Empresa Pública Hospital de Poniente ¿Cómo y cuando finalizar … · Ø Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid American… Pain Society. 2002 Ø The Management of Persistent Pain in

Empresa Pública Hospital de Poniente

¿Cómo y cuando finalizar el tratamiento con opioides?


“El trabajo consiste en formularse preguntas, tantas como se puedan, y hacer frente a la falta de

respuestas precisas con una cierta humildad” Arthur Miller


1998 solo 3.474 españoles traspasaban la frontera de los 100 años.

1 enero de este año son 15.413 los españoles centenarios

la prevalencia del dolor crónico está en población con edad superior a los 70 años llega al 70%.

Soares K, Sola I, Aromataris E, Tornero J, Pérez C, Margarit C et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Spain. 2010. [Disponible a: http://www.systematic-reviews.com/.Accés: 15 de maig de 2015]. Catala E, Reig E, Artes M, et al. Prevalence of pain in the Spanish population: Telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain 2002;6:133-40. Langley PC, Ruiz-Iban MA, Molina JT, et al. The prevalence, correlates and treatment of pain in Spain. J Med Econ 2011;14:367-80.


El consumo de opioides en España ha pasado de 7,25 DHD en el año 2008 a 13,31 DHD en el año 2015 lo que

supone un incremento del 83,59%.

Informe de Utilización de Medicamentos, Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad. Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios. 21-II-2017

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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

13.31

DHD 7,25

En España en 2016 hubo 36 millones de prescripciones de opioides


Paone D, Tuazon E, Kattan J, Nolan ML, O'Brien DB, Dowell D, Farley TA, Kunins HV; Decrease in rate of opioid analgesic overdose deaths - Staten Island, New York City, 2011-2013 Morb Mortal Wkly Rep. 2015 May 15;64(18):491-4.

2000-2011 aumentó 435%, muertes opioides Staten Island, de 2.0 a 10.7 por cada 100.000

LOS OPIOIDES ENTRAN CON FUERZA EN

ESPAÑA Tu madre también se

droga (pero con receta)


Kissin I. Long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain: unproven efficacy and neglected safety? J Pain Res. 2013; 4, 6:513-529. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, Day R, McLachlan AJ. Efficacy, tolerability, and dose-dependent effects of opioid analgesics for low back pain: a

systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;176;958-68 Birke H, Ekholm O, Sjøgren P, Kurita GP,Højsted. Long-term opioid therapy in Denmark: A disappointing journey. Eur J Pain. 2017 Oct;21(9):1516-1527 Noble M, Tregear SJ, Treadwell JR, Schoelles K. Long-Term Opioid Therapy for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of

Efficacy and Safety. J Pain Symptom Manage. 2008;35:214-28. Chou R y als. Tratamiento a largo plazo del dolor crónico con opioides: certeza sobre sus riesgos e incerteza sobre su efectividad; Ann Intern Med .2015;

162(4):276-86 Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, Coates VH, Wiffen PJ, Akafomo C et al. Long-term opioid management for chronic noncancer pain (review). Cochrane

Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD006605 Celaya C, Malón M. Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. Nov-Dic 2014. Vol 22

Nº 5

Ø  La escasez de estudios que existe sobre la utilización de opioides a largo plazo en pacientes con dolor crónico no oncológico

Ø  La mayoría presenta importantes limitaciones :

ü  La mayoría son observacionales y de corta duración (menor 12 semanas). ü  La rigidez de los criterios de inclusión en los ensayos hace que sus

resultados sean poco aplicables al perfil de pacientes tratados habitualmente en las consultas.

ü  Miden variables como la reducción e intensidad del dolor y excluyen la medición de variables como la mejoría funcional y la calidad de vida.

ü  Existe un elevado porcentaje de abandonos por efectos adversos o ineficacia del tratamiento.

ü  No hay datos consistentes de eficacia y seguridad a largo plazo


Ø  La prescripción de opioides en España ha crecido espectacularmente en la última década también en las Unidades del Dolor

Ø  La utilidad de los opioides potentes parece contrastada en el alivio del dolor oncológico, aún está sujeta a algunas controversias en el alivio del DCNO

Ø  En un 95% los pacientes que son atendidos en unidades del dolor presentan DCNO

Ballantyne JC, Shin NS. Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008;24:469-78. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006;174(11):1589-94. Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD004959. DOI: 10.1002/14651858.CD004959.pub4


Ø  Assessment and Management of pain… Registered Nurses Association of Ontario. 2002

Ø  Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid American… Pain Society. 2002 Ø  The Management of Persistent Pain in older persons… American

Geriatrics Society. 2002 Ø  VA/Dod Clinical Practice Guideline Veterans Health Administration, for

the Management of Opiod Therapy for Chronic Pain… Department of Defense. 2003

Ø  Opioid Guidelines in the Management of Chronic non-Cancer Pain… American Society of Interventional Pain Physicians. 2006

ü  En pacientes con DCNO no existen evidencias del beneficio a largo plazo de los opioides, tanto en la evolución del dolor como en la funcionalidad

ü  Los riesgos potenciales del uso de opioides están claramente demostrados, incluyendo trastorno de consumo, sobredosis y accidentes de tráfico

ü  Existe abundantes evidencias que sugieren beneficios con terapias no farmacológicas y de fármacos no opioides.

Català E, Ferrándiz M. Lorente L, Landaluce Z, Genové M. Uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Recomendaciones basadas en las guías de práctica clínica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:283-289 Reuben DB, Alvanzo AA, Ashikaga T, Bogat GA, Callahan CM, Ruffing V, Steffens DC. National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop: the role of opioids in the treatment of chronic pain. Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):295-300


Cuandosuspendereltratamiento?(I)Ø  La duración del tratamiento no está establecida. Ø  Cuanto más larga sea en el tiempo mayor será la indicación de

monitorización y reevaluación continua con el fin de garantizar un balance riesgo/beneficio favorable.

Ø  Generalmente está aceptado que se debe suspender el tratamiento con opioides en los siguientes casos: ü  Cuando no haya alivio del dolor o éste sea escaso ü  Cuando la causa del dolor se haya resuelto por otros mecanismos ü  Cuando exista una intolerancia a los efectos adversos ü  Uso indebido, abuso o conductas aberrantes ü  Aparezcan complicaciones médicas: hipogonadismo, fracturas, HIO… ü  Cuando el propio paciente prefiera dejar el tratamiento.

Kahan M, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Srivastava A; National Opioid Use Guideline Group. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1269-76 López-Pérez F J, Mínguez A, Vicario E, Pastor A, Sanfeliu J, Ortega MP. Experiencia clínica en cambio de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Farm Hosp. 2014;38(5):411-417


Ø  No todo es tan sencillo a la hora de decidir la retirada de opioides.

ü  Los abandonos del tratamiento son bastante frecuentes. Los índices de abandono fueron muy altos debido principalmente a los efectos adversos (32,5% en tratamientos orales y 17,5% en transdérmicos) y a un insuficiente alivio del dolor (11,8% en tratamientos orales y 5,8% en transdérmicos). (1)

ü  Determinar la falta de eficacia: La falta de respuesta se define como la dificultad a documentar una mejora de la funcionalidad estando el paciente en tratamiento con altas dosis de opioides aunque el tratamiento alivie el dolor (2)

ü  Estudios observacionales han demostrado que los pacientes que continúan con dolor intenso a pesar de recibir dosis altas de opioides experimentan, paradójicamente, una reducción del dolor y mejora del estado de ánimo con la disminución de las dosis de opioides (3)

ü  Existirán pocos casos en los que la retirada esté indicada. A pesar de que los motivos para la interrupción de la terapia con opioides están consensuados, no existe ninguna estrategia validada para la retirada del tratamiento opioide (4)

1.- Noble M, Tregear SJ, Treadwell JR, Schoelles K. Long-Term Opioid Therapy for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy and Safety. J Pain Symptom Manage. 2008;35:214-28. 2.-. Kahan M, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Srivastava A; National Opioid Use Guideline Group. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1269-76 3.- Opioides en el manejo del dolor. El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia. ESKUALDEKO FARMAKOTERAPI INFORMAZIOA INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMARCA. VOL 22. Nº 5. 2014 4.- López-Pérez F J, Mínguez A, Vicario E, Pastor A, Sanfeliu J, Ortega MP. Experiencia clínica en cambio de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Farm Hosp. 2014;38(5):411-417

1.-

Cuandosuspendereltratamiento?(II)


Cuandosuspendereltratamiento?(III)Ø  Hay autores que aconsejan otras opciones ante un control inadecuado

del dolor con opioides ü  Uso de coadyuvantes y tratamiento multidisciplinar: Se deben integrar

terapias cognitivo-conductuales y de rehabilitación funcional que contribuyan o se vean afectadas por el DCNO. Es más probable que la terapia sea más efectiva como parte de un tratamiento multidisciplinar.

ü  Cambio de vía: Cuando cambiamos de vía oral a transdérmica o a infusión intratecal. Aunque estudios de eficacia y seguridad demuestran una mejora del tratamiento del DCNO, hay pocos estudios sobre la reducción de los efectos adversos cuando se realiza este cambio.

Vissers ZCP, Besse K, Hans G, Devulder J, Morlion B. Opioid rotation in the management of chronic pain: where is the evidence? Pain practice, Volume 10, Issue 2, 2010 85-93 Trescot A, Boswell MV, Atluri SL, Hansen HC, Deer TR, Abdi S, Jasper JF, Singh V, Jordan AE, Johnson BW, Cicala R, Dunbar E, Helm II S, Varley K, Suchdev PK, Swicegood JR, Calodney A, Ogoke BA, Stephen Minore W, Manchikanti L. Opioid Guidelines in the Management of Chronic Non-Cancer Pain Pain Physician. 2006;9:1-40 Actualización: Pain Physician 2008: Opioids Special Issue: 11:S5-S62


Ø  Pero antes de la retirada del opioide nos podemos encontrar con dos nuevas opciones : ü  La mal llamada rotación de opioides, es decir, cambio de opioides. (1,2) ü  Combinación de opioides. Clínicamente se ha apreciado que, en lo que

se refiere a tolerabilidad y respuesta al alivio del dolor, los pacientes pueden responder mejor a un opioide agonista µ que a otro. (3,4)

Cuandosuspendereltratamiento?(IV)

1.- Clifford Gevirtz. Opioid rotation: Methods and Cautions. Topics in Pain Management vol 27, n.10 May 2012 2.- Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain: Rationale and clinical aspects. Cancer. 1999;86:1856–66. 3.- Mercadante S. Opioid combination: Rationale and posible clinical applications. Annals of Palliative Medicine 2013;2(4):189-96. 4.- Salvador E, Aliaga L. Combinación de opioides. Rev Soc Esp Dolor. 2016; 23(3): 159-163


Ø  La suspensión del tratamiento se tiene que hacer de forma gradual para evitar un síndrome de abstinencia siguiendo las recomendaciones siguientes ü  La reducción de la dosis diaria puede oscilar del 10% de la dosis total diaria

cada 1-4 semanas ü  Reducciones menores de un 10% por semana, que es un punto de partida

razonable para comenzar, pueden ser apropiadas y mejor toleradas, especialmente para pacientes que llevan tomando opioides mucho tiempo (años).

ü  Se recomienda retirar de forma más lenta en los pacientes que presenten ansiedad ante la retirada, los dependientes de los opioides o los pacientes con trastornos cardiorespiratorios

ü  Cuando se consigue la reducción de un tercio de la dosis, la frecuencia de la retirada se tiene que disminuir a la mitad

ü  La dosis se tendría que mantener o aumentar si el paciente experimenta un síndrome de retirada intensa o un empeoramiento del dolor y el humor

ü  Se recomienda soporte psicológico

Stannard C. Opioids in the UK: what’s the problem? BMJ 2013; 347: f5108–f5108. ¿Están cambiando las pautas de utilización de analgésicos opioides? Butlletí d,información terapéutica. Vol 26. Num 6, 2015. Kahan M, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Srivastava A; National Opioid Use Guideline Group. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1269-76

Cómore6rarlosopioides?


Perohastacuándosepuedemantenereltratamientoconopiodes?

Ø  Poca o escasa literatura hay al respecto. La mayoría de los estudios con opioides potentes son de corta duración.

Ø  Tormo J, Marín L, González M, Ruiz M, . Robles J y Vivar M. Prescripción de opioides mayores en pacientes con dolor no oncológico: descripción de sus características en una zona de salud de atención primaria. Rev Soc Esp Dolor 2017; 24(1): 19-26 ü  167 pacientes: 84,4% DCNO ü  La duración media de los tratamientos fue de 555 días ü  La prescripción se realizó por el médico de familia en el 32 % de los casos ü  La dosis máxima prescrita de opioide mayor, en equivalente de morfina mg/

día, no superaba los 100 mg en el 70 % ü  En el 4 % de los casos se superaba la dosis de 200 mg en equivalente de

morfina ü  El 70 % de los pacientes tomaba concomitantemente fármacos del grupo de

benzodiacepinas (17 % de las muertes asociadas al mal uso de opioides )(1)

1.-Warner M, Chen LH, Makuc DM. Increase in fatal poisonings involving opioid analgesics in the United States, 1999-2006. NCHS Data Brief 2009:1-8.

Empresa Pública Hospital de Poniente Ø  Tormo J, Marín L, González M, Ruiz M, . Robles J y Vivar M. Prescripción

de opioides mayores en pacientes con dolor no oncológico: descripción de sus características en una zona de salud de atención primaria. Rev Soc Esp Dolor 2017; 24(1): 19-26 ü  En el 11 % de los pacientes estaba consignada la presencia de efectos

secundarios ü  Los pacientes con efectos secundarios habían recibido, significativamente, una

dosis máxima de opioide más elevada que los que no presentaban iatrogenia. ü  La causa más frecuente de la prescripción era el dolor provocado por patología

de la columna lumbar (22 %), seguida por artrosis generalizada ü  La dosis media de opioides prescrita, en equivalente de morfina en mg y día

(82 mg), es inferior en este estudio a lo publicado (150 mg) (1) ü  4 % de los tratamientos supera los 200 mg en equivalentes de morfina y día,

cifra que se recomienda no sobrepasar (los pacientes con dosis > 100 mg de morfina/día o equivalente tienen un riesgo 9 veces mayor de adicción que los que reciben 20 mg/día) (2)

ü  70 % de las prescripciones tenía una dosis inferior a los 100 mg de morfina de dosis diaria equivalente; dosis superiores parecen relacionarse con un mayor riesgo de sobredosis y muerte (3)

ü  En ninguna historia clínica constaba por escrito el consentimiento del paciente para su uso. Solo en un caso se registró escala EVA

1.- International Narcotics Control Board; World Health Organization population data By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2014. Disponible en: http://www.painpolicy.wisc.edu/sites/www. painpolicy.wisc.edu/files/country_files/morphine_equivalence/spain_me.pdf 2.-National Opioid Use Guideline Group (NOUGG). Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic NonCancer Pain 2010. Disponible en: http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/opioid_guideline_part_a_ v4_5.pdf. 3.-.- Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, Banta-Green CJ, Merrill JO, Sullivan MD, et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose: A cohort study. Ann Intern Med 2010; 152:8592. DOI: 10.7326/0003-4819-152-2-201001190-00006.


Ø  La duración media de los tratamientos (555 días), supera la del trabajo de Reid y cols. en población con edad a partir de 65 años, que era de 388 días. (1)

Ø  En un reciente estudio poblacional realizado en Noruega se relata que el 24 % de los pacientes con opioides seguía con el tratamiento cinco años después de iniciado (2)

Ø  En uno similar llevado a cabo en Suecia, el 27 % seguía con el tratamiento a los tres años de iniciado. (3)

1.-Reid MC, Henderson CR Jr, Papaleontiou M, Amanfo L, Olkhovskaya Y, Moore AA, et al. Characteristics of older adults receiving opioids in primary care: Treatment duration and outcomes. Pain Med 2010; 11(7):1063-71. DOI: 10.1111/j.1526-4637.2010.00883.x. 2.- Fredheim OM, Borchgrevink PC, Mahic M, Skurtveit S. A pharmacoepidemiological cohort study of subjects starting strong opioids for nonmalignant pain: a study from the Norwegian Prescription Database. Pain 2013;154(11):248793. DOI: 10.1016/j.pain.2013.07.033. 22. 3.- Gustavsson A, Bjorkman J, Ljungcrantz C, Rhodin A, Rivano-Fischer M, Sjolund KF, et al. Pharmaceutical treatment patterns for patients with a diagnosis related to chronic pain initiating a slow-release strong opioid treatment in Sweden. Pain 2012;153(12):2325-31. DOI: 10.1016/j. pain.2012.07.011


Ø  O'Brien T, Christrup LL, Drewes AM, Fallon MT, Kress HG, McQuay HJ, Mikus G, Morlion BJ, Perez-Cajaraville J, Pogatzki-Zahn E, Varrassi G, Wells JC. European Pain Federation position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. Eur J Pain. 2017 Jan;21(1):3-19.

ü  Los pacientes en tratamiento con opioides a largo plazo deben mantenerse

bajo estrecha vigilancia clínica. ü  En todo momento, la dosis de opioides se mantiene al nivel mínimo que logra

el resultado deseado ü  Los efectos secundarios deben ser mantenidos bajo revisión ü  El tratamiento a largo plazo con opioides de hasta 6 meses beneficia

aproximadamente al 25% de los pacientes con dolor ü  Después de 6 meses de terapia opioide, una reducción de la dosis debe

considerarse y discutirse con el paciente ü  Valorar respuesta a tratamientos no farmacológicos ü  Discontinuación de la terapia con opioides debe considerarse si los objetivos

individuales del tratamiento no se cumplen ü  Una dificultad puede surgir cuando el clínico decide que se requiere

suspender los opioides, pero el paciente no está de acuerdo y busca continuar la terapia

ü  El médico es el prescriptor responsable y debe estar completamente convencido de que la prescripción o retirada de opioide es correcta

ü  Explicación respetuosa al paciente que las recetas de opioides deben ser retiradas.


Ideasclavescomoresumen

Ø  La duración del tratamiento no está establecida Ø  El tratamiento con opioides mayores en DCNO sigue siendo

controvertido. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables

Ø  No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo

morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor Ø  Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o

equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis

Ø  Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual


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