Osteoarthritis Lapsus

8/18/2019 Osteoarthritis Lapsus

http://slidepdf.com/reader/full/osteoarthritis-lapsus 1/28

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. NMS

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No. Rekam Medik : 675756

!l MRS : "4#"6#$"%5

II. RIWAYAT PENYAKIT

&eluhan Utama : Nyeri pan!!ul kiri

'namnesis : (ialami se)ak %" tahun yan! lalu dan mem*erat se)ak $

tahun terakhir se+ara perlahan,lahan- terutama saat *er)alan-

naik tan!!a dan pada posisi )on!kok. Nyeri aalnya

dirasakan pada kedua pan!!ul. Nyeri *erkuran! den!an

istirahat. Pasien masih *isa *er)alan namun harus

men!!unakan ton!kat dan alat *antu *er)alan.

Riayat otal /ip 'rthroplasty o0 Ri!ht /ip 1$4 Septem*er

$"%42

Riayat /ipertensi tidak ada.

Riayat (ia*etes Mellitus tidak ada.

Riayat trauma tidak ada.

Riayat 'sma 3ronkhial ada.

III. PEMERIKSAAN FISIS

&eadaan Umum : ii *aik#omposmentis 1S %52

anda ital:

ekanan (arah : %$"#8" mm/!

Pernapasan : %8 #menit

Nadi : 79 #menit

1



Suhu : 6.9o 1aksilla2

Status Lokalis

Regio hi si!ist"a

;ook : (e0ormitas 1<2- edema 1,2- hematoma 1,2.

=eel : Nyeri tekan 1<2- suhu sama den!an sekitar

R>M : erak akti0 hip )oint: =lei "?,%%"?- @kstensi "?- '*duksi

"?,4"?- 'dduksi %"?

N( : Sensi*ilitas *aik. Pulsasi dari arteri dorsalis pedis

tera*a.R A $ detik.

I#. $AM%ARAN KLINIS

$a&'a" (. Posisi a!te"io" kaki ki"i se)aktu asie! 'e"'a"i!g

2



$a&'a" *. Foto ke+ua ekst"e&itas 'a)ah

#. PEMERIKSAAN PENUN,AN$

-i a. RADIOLO$I

Foto Pel/is AP0late"al *10(10*1(2

Foto Fe&u" Si!ist"a AP0late"al *30120*1(4

3



Kesan:

• >steoarthritis hip )oint sinistra den!an su*luksasi +aput 0emur ke

+raniolateral

1i2 *. FOTO KONTROL -POST OPERASI

Foto Pel/is AP 140150*1(4

Foto Fe&u" Si!ist"a AP0late"al 140150*1(4

4



-ii LA%ORATORIUM -2050*1(4

Test 6asil

B3 %4.7 %"#mm

R3 ."5 %"6#mm

/3 8.9 !#d;

/ $6.5 C

P; $6 %"#mm

#3 7D""E#D""E

P#'P %".4#$6.$

FNR %.""

#II. RESUME

Perempuan- 49 tahun datan! den!an keluhan utama nyeri pan!!ul kiri

dialami se)ak %" tahun yan! lalu dan mem*erat se)ak $ tahun terakhir se+ara

perlahan,lahan- terutama saat *er)alan- naik tan!!a dan pada posisi )on!kok.

5



Nyeri aalnya dirasakan pada kedua pan!!ul. Nyeri *erkuran! den!an

istirahat. Pasien masih *isa *er)alan namun harus men!!unakan ton!kat dan

alat *antu *er)alan. Riayat otal /ip 'rthroplasty o0 Ri!ht /ip 1$4

Septem*er $"%42.

(ari pemeriksaan 0isis re!io hip sinistra didapati de0ormitas 1<2- nyeri tekan

1<2 - R>M: erak akti0 hip )oint =lei "?,%%"?- @kstensi "?- '*duksi "?,4"?-

'dduksi %"?. N(: Sensi*ilitas *aik- pulsasi dari arteri dorsalis pedis

tera*a.R A $ detik. (ari pemeriksaan radiolo!i- 0oto pelGis 'P dan 0oto

0emur sinistra 'P#lateral tampak osteoarthritis hip )oint sinistra den!an

su*luksasi +aput 0emur ke +raniolateral.

#III. DIA$NOSIS

>steoarthritis o0 le0t hip

I7. PENATALAKSANAAN

'nal!etik

Ren+ana otal hip arthroplasty o0 le0t hip

OSTEOART6RITIS

I. DEFINISI

6



>steoartritis 1>'2 adalah !an!!uan sendi sinoGial yan! *ersi0at

kronis disertai kerusakan tulan! raan sendi *erupa perlunakan pro!resi0

dan disinte!rasi- disertai pertum*uhan *aru tulan! raan sendi dan tulan!

pada tepi sendi yan! dise*ut osteo0it- pem*entukan kista dan sklerosis

pada su*+hondral tulan!- sinoGitis rin!an dan kapsul 0i*rosis.

Se)umlah 0aktor risiko yan! diketahui selain dari usia termasuk

0aktor keturunan- malalignment dari permukaan artikulasi- o*esitas-

penyakit meta*olik- dan trauma sendi. Selain itu- ada *er*a!ai 0aktor

sekunder yan! mempen!aruhi kema)uan !an!!uan terse*ut yaitu den!an

depositas kalsium yan! men!andun! kristal di dalam sendi peru*ahan

iskemik 1terutama pada oran! tua2 yan! men!aki*atkan daerah

osteonekrosis pada tulan! su*+hondral- penampilan ketidaksta*ilan sendi-

dan e0ek dari o*at anti,in0lamasi yan! *erkepan)an!an.

>' serin! terlokalisasi hanya pada satu *a!ian dari sendi dan le*ih

serin! dikaitkan den!an *e*an yan! a*normal di*andin! den!an

pen!!unaan yan! *erupa !esekan. >' menin!kat seirin! den!an proses

penuaan dan terutama pada usia diatas 5" tahun- menye*a*kan hilan!nya

0un!si sendi se+ara pro!resi0- tapi meskipun *enar *aha preGalensi >'

menin!kat se)a)ar den!an penin!katan usia tapi itu *ukan *a!ian dari

penuaan normal. San!at sedikit yan! diketahui tentan! penye*a* >'- dan

*anyak hipotesis men!enai pato!enesis yan! telah diusulkan dari aktu ke

aktu.

>' menyeran! sendi,sendi tertentu. Sendi yan! serin! terkena

meliputi tulan! *elakan! pada *a!ian serGikal dan lum*osakral-

pin!!ul- lutut- dan sendi phalan!eal metatarsal. (i tan!an- >' )u!a

serin! ter)adi pada sendi interphalan!eal distal dan proksimal dan

pan!kal i*u )ari. 3iasanya sendi,sendi yan! tidak rentan terkena >'

adalah per!elan!an tan!an- siku- dan per!elan!an kaki. er)adinya

>' pada sendi,sendi yan! telah dise*utkan di atas dimun!kinkan

7



karena sendi, sendi terse*ut mendapat *e*an yan! +ukup *erat dari

aktiGitas sehari,hari seperti meme!an!#men!!en!!am *enda yan! +ukup

*erat 1memun!kinkan >' ter)adi di dasar i*u )ari2- *er)alan

1memun!kinkan >' di lutut dan pin!!ul2- dan lain se*a!ainya.

Sendi pan!!ul adalah salah satu situs yan! palin! umum dari >'-

meskipun pada *e*erapa populasi 1misalnya '0rika Ne!ro

dan ina selatan2 sendi ini tampaknya se+ara khusus

ke*al terhadap penyakit ini. Fni mun!kin hanya karena

kondisi predisposisi tertentu 1displasia a+eta*ular-

Penyakit Perthes -slipped epiphysis2 menun)ukkan insiden ke)adian

di0erensial yan! sama pada populasi ini. (imana ada penye*a* yan!

mendasari )elas istilah Hosteoarthritis sekunderH diterapkan.

Pasien ini serin! dalam dekade keti!a atau keempat dan penampakan dari

sendi men+erminkan kelainan se*elumnya. (en!an demikian di daerah

dimana dislokasi kon!enital dan displasia a+eta*ular yan! umum

1misalnya di selatan @ropa2- anita le*ih serin! terkena daripada laki,laki- pin!!ul mun!kin satu,satunya sendi yan! terkena dan

su*luksasi lateral adalah umum.

3ila tidak ada penye*a* )elas- istilah

H>steoarthritis primerH di!unakan. /al ini sekaran! diper+aya *aha

*ahkan dalam kasus ini ada *e*erapa !an!!uan se*elumnya

yan! menye*a*kan kerusakan tulan! raan artikular dan

kelainan halus sedan! di+ari pada pasien yan! akan

dinyatakan masuk dalam kate!ori HutamaH. (alam hal

pan!!ul- perhatian khusus telah di*erikan kepada 0aktor anatomi dan

mekanik yan! mempen!aruhi kon!ruensi sendi dan predisposisi tu*rukan

pada =emoro,a+eta*ular dan erosi permukaan artikular.

II. ANATOMI DAN FISIOLO$I

8



am*ar % I am*ar menun)ukkan komponen sendi synoGial.

'rtikular kartila!o

ulan! raan hialin- seperti mutiara yan! li+in yan! meliputi u)un!

tulan! di setiap sendi- yan! amat disesuaikan untuk menampun! *e*an

dan perpindahan dari satu se!men tulan! ke tulan! yan! lain. /al ini

menin!katkan luas permukaan artikular dan mem*antu untuk

menin!katkan kemampuan adaptasi dan sta*ilitas- peru*ahan *entuk di

*aah *e*an den!an mendistri*usikan kekuatan tekanan se+ara luas ke

tulan! su*artikular dan ditutupi oleh +airan sinoGial- itu le*ih li+in dari

*ahan *uatan manusia- mem*eri ketahanan resistensi !esekan san!at

sedikit untuk !erakan dan permukaan melun+ur. Jarin!an ikat ini memiliki

matriks seperti !el yan! terdiri dari su*stansi dasar proteo!likan yan!

tertanam pada )arin!an kola!en arsitektur terstruktur dan ham*uran sel

khusus- kondrosit yan! *ertan!!un! )aa* untuk memproduksi semua

komponen struktural )arin!an. Fa memiliki kandun!an air yan! tin!!i 16",

8" C2- se*a!ian *esar yan! dapat ditukarkan den!an +airan sinoGial.

9



&ondrosit dari tulan! raan hialin deasa memiliki sedikit

kapasitas untuk pem*elahan sel in GiGo dan kerusakan lan!sun! pada

permukaan artikular sulit diper*aiki- atau diper*aiki hanya den!an

0i*rokartila!o. =akta *aha pemakaian normal ke!iatan yan! meli*atkan

aktiGitas sendi setiap hari tidak men!aki*atkan de!radasi permukaan

artikular adalah karena mekanisme pelumas yan! san!at e0ekti0 yan!

di*erikan oleh +airan sinoGial. (alam arti lain- meskipun- kondrosit dalam

per*aikan- pada tahap aal dari de!radasi kartila!o- konstituen molekul

matriks akan diisi ulan! oleh penin!katan aktiGitas kondrosit.

Proteo!likan ada terutama dalam *entuk a!!rekan- molekul

a!re!asi *esar den!an inti protein yan! diatur hin!!a %"" kondroitin sul0at

dan keratansulphate!ly+osamino!ly+ans 1's2. Ratusan molekul

a!!rekan terkait- pada !ilirannya- untuk rantai hyalurinate *er+a*an!

pan)an! 1/yaluronan2- untuk mem*entuk se*uah molekul yan! le*ih *esar

den!an *erat molekul le*ih dari %"" )uta dalton. Makromolekul yan!

*er+as ne!ati0 ini *ertan!!un! )aa* untuk kekakuan dan pe!as dariartikular +artila!o. &omponen 0i*rilar tulan! raan artikular ini terdiri

terutama dari kola!en tipe FF. &elompokan kola!en disusun dalam pola

terstruktur- se)a)ar den!an permukaan artikular di ona super0isial dan

te!ak lurus ke permukaan di lapisan yan! le*ih dalam di mana mereka

)an!kar tulan! raan artikular ke tulan! su*+hondral.

=un!si utama a!!rekan adalah untuk menyerap peru*ahan *e*an

dan men!uran!i de0ormasi- sedan!kan )arin!an kola!en *erupaya

men!atasi terhadap kekuatan tarik. 'da interaksi yan! +ukup antara

molekul masin!,masin! komponen dan antara molekul dari komponen

yan! *er*eda dari tulan! raan- )ika link terse*ut terde!radasi atau rusak-

tulan! raan akan +enderun! terurai. /al ini ter)adi se)a)ar den!an

penuaan- tapi )auh le*ih *anyak pada kasus patolo!is yan! menye*a*kan

osteoarthritis. Proteo!likan memiliki a0initas yan! kuat terhadap air-

10



men!aki*atkan )arin!an kola!en men!alami te!an!an tarik yan! +ukup

*esar.

(en!an pemuatan *e*an- de0ormasi tulan! raan dan air perlahan,

lahan diperas ke permukaan di mana ia mem*antu untuk mem*entuk

se*uah 0ilm pelumas. &etika pemuatan *erhenti- +airan permukaan

meresap kem*ali ke tulan! raan sampai ke titik di mana tekanan

pem*en!kakan di tulan! raan yan! seim*an! den!an kekuatan tarik dari

+olla!en terse*ut. Selama )arin!an meme!an! dan proteo!likan tetap utuh-

tulan! raan mempertahankan kompresi*ilitas dan elastisitas. Jika

)arin!an kola!en rusak atau ter!an!!u- matriks men)adi ter!enan! dan

lem*ut- diikuti oleh hilan!nya proteo!likan- kerusakan sel dan mem*elah

1H0i*rilasiH2 dari tulan! raan artikular. Masalah *erlan)ut den!an kondrosit

yan! rusak mulai melepaskan matri,de!radasi enim.

&apsul dan ;i!amen

Jarin!an lunak yan! menutupi sendi terdiri dari kapsul 0i*rosa

den!an kondensasi kukuh di permukaannya- li!amen yan! *ersama,sama

den!an otot atasnya- mem*antu untuk mem*erikan sta*ilitas. ;i!amen

*er)alan dari satu tulan! yan! lain adalah inelastis dan memiliki pan)an!

tetap. idak men!herankan- karena itu- mereka *erada di *aah dera)at

yan! *er*eda dari kete!an!an di posisi yan! *er*eda dari sendi. &etika

sendi men!asumsikan posisi di mana li!amen sepenuhnya te!an!- mereka

mem*erikan sta*ilitas maksimum dan dapat men)a!a sendi Hterkun+iH

*ahkan tanpa *antuan dari ototI *ila kuran! ken+an! mereka men!iinkan

tin!kat relaksasi dalam sendi- dan *ila ter)adi pere!an!an yan! mele*ihi

atau ro*ek- sendi men)adi tidak sta*il.

&elon!!aran li!amen non,patolo!is adalah si0at diariskan yan!

menak)u*kan 1dan kadan!,kadan! aneh2 oleh pemain akro*atik- sta*ilitas

11



dipertahan oleh kekuatan otot yan! san!at *erkem*an! dan tulan! raan

artikular tidak seharusnya rusak.

Fn0lamasi atau sendi yan! terluka perlu *elat harus selalu diadakan

di posisi di mana li!amen sepenuhnya ken+an!- )ika li!amen mem*entuk

0i*rosa dan memperpendek dalam posisi HrelaksasiH mun!kin mem*utuhkan

*e*erapa *ulan untuk mendapatkan kem*ali !erakan pasi0 sesudahnya.

SinoGium dan +airan synoGial

Permukaan interior kapsul dilapisi oleh selaput tipis- sinoGium-

yan! kaya den!an pem*uluh darah- lim0atik dan sara0. Fni mem*erikan

lapisan yan! tidak melen!ket untuk permukaan artikular dan men!hasilkan

+airan sinoGial- plasma kental dialysate laced yan! di+ampur den!an

hyaluronan. airan ini memelihara tulan! raan artikular aGaskular-

memainkan peran pentin! dalam men!uran!i !esekan selama !erakan dan

memiliki si0at perekat sedikit yan! mem*antu dalam men)a!a sta*ilitassendi.

(alam kehidupan normal Golume +airan sinoGial dalam sendi

tertentu tetap +ukup konstan- tanpa men!hitun! !erakan. &etika sendi

terluka +airan menin!kat 1seperti di )arin!an ikat memar atau edema2 dan

ini mun+ul se*a!ai e0usi sendi. SinoGium )u!a tar!et )arin!an pada in0eksi

sendi dan !an!!uan autoimun seperti rheumatoid arthritis.

;u*rikan sendi

&oe0isien !esekan pada sendi yan! normal adalah san!at rendah ,

salah satu alasan men!apa- pem*atasan trauma atau penyakit- ada sedikit

per*edaan dalam )umlah keausan pada permukaan artikular antara oran!

deasa muda dan oran! tua. Permukaan li+in luar *iasa tulan! raan yan!

dihasilkan oleh kom*inasi yan! san!at e0isien oleh sistem lu*rikan.

12



;apisan lu*rikan di permukaan dimediasi oleh se*a!ian *esar-

0raksi !likoprotein larut air- lu*ri+in- dalam +airan sinoGial kental. Setiap

lapisan molekul menempel setiap permukaan artikular- dan ini melun+ur

pada satu sama lain den!an +ara yan! telah disamakan den!an permukaan

*er!ulir pada ballbearings miniskul. Fni adalah yan! palin! e0ekti0 pada

titik,titik kontak lan!sun!.

=ilm +airan lu*rikasi disediakan oleh mekanisme hidrodinamik

di)elaskan se*elumnya 1lihat di *aah artikular tulan! raan2. Selama

!erakan dan +airan pemuatan diperas keluar dari tulan! raan yan! kaya

proteo!likan dan mem*entuk H*antalH tipis di mana kontak tidak merata-

kemudian merem*es kem*ali ke tulan! raan saat pemuatan *erhenti.

Pelumasan antara lipatan sinoGial disediakan oleh molekul hyalurinate

dalam +airan sinoGial.

III. ETIOLO$I

=rekuensi >' menin!kat sesuai den!an usia. ulan! raan

menun)ukkan pen!uran!an selularitas- *erkuran!nya konsentrasi

proteo!likan- hilan!nya elastisitas dan penurunan kekuatan pada usia

lan)ut. Peru*ahan pro!resi0 yan! terkait den!an kerusakan klinis dan

radiolo!i ter*atas untuk sendi tertentu- dan daerah tertentu dari sendi

terse*ut- sementara daerah lain menun)ukkan sedikit atau tidak ada

peru*ahan seirin! *ertam*ahnya usia 13yer et al.-%97"2. Peru*ahan utama

dalam matriks tulan! raan dapat 1se+ara teoritis2 melemahkan struktur

dan den!an demikian menye*a*kan rentan terhadap kerusakan tulan!

raan- penyakit deposisi kristal dan o+hronosis adalah +ontoh terkenal.

ulan! raan artikular dapat rusak oleh trauma atau !an!!uan

in0lamasi se*elumnya. @nim yan! dikeluarkan oleh sel sinoGial dan

leukosit dapat menye*a*kan pen+u+ian proteo!likan dari matriks- dan

sinoGial yan! diturunkan interleukin,% 1F;,%2 dapat menekan sintesis

13



proteo!likan. Fni dapat men)elaskan mun+ulnya >' sekunder pada pasien

den!an penyakit reumatoid arthritis.

(alam ke*anyakan kasus penye*a* pemi+u >' adalah penin!katan

stres mekanik di *e*erapa *a!ian dari permukaan artikular. /al ini

mun!kin dise*a*kan oleh penin!katan *e*an 1misalnya de0ormitas yan!

mempen!aruhi sistem tuas sekitar sendi2 atau pen!uran!an *idan! kontak

artikular 1misalnya ketidaksta*ilan sendi2. &edua 0aktor *eroperasi di

de0ormitas Garus lutut dan a+eta*ular displasia , prekursor umum >'.

Peru*ahan tulan! su*+hondral )u!a dapat menin!katkan konsentrasite!an!an di tulan! raan di atasnya- *aik den!an men!u*ah *entuk

permukaan artikular atau den!an penin!katan kepadatan tulan! 1misalnya

penyem*uhan patah tulan!2 yan! men!uran!i e0ek shock-absorbing pada

mendukun! tulan! +an+ellous.

(ari !aris di atas itu harus )elas *aha pem*a!ian osteoarthritis

men)adi HprimerH 1ketika tidak ada 0aktor yan! )elas2 dan HsekunderH 1ketika

men!ikuti kelainan yan! di*uktikan2 atau arti0isial.

I#. PATO$ENESIS

Pada saat mor0olo!i tulan! raan masih utuh- peru*ahan palin!

aal adalah penin!katan kadar air tulan! raan dan matriks proteo!likan

mudah ter!an!!u. Pada tahap kemudian ada kehilan!an proteo!likan dan

ke+a+atan mun+ul di tulan! raan. ulan! raan men)adi kuran! kaku-

kerusakan sekunder untuk kondrosit dapat menye*a*kan pelepasan enim

sel dan kerusakan matriks lan)ut. (e0ormasi kartila!o )u!a dapat

menam*ah stres pada )arin!an kola!en- sehin!!a memperkuat peru*ahan

dalam siklus yan! men!arah ke kerusakan )arin!an.

14



ulan! raan artikular memiliki peran pentin! dalam

mendistri*usikan dan men!hilan!kan kekuatan yan! *erhu*un!an den!an

sendi pemuatan. &etika kehilan!an inte!ritas kekuatan ini semakin

terkonsentrasi di tulan! su*+hondral. /asilnya- 0okal tra*ekular de!enerasi

dan pem*entukan kista- serta penin!katan Gaskularisasi dan sklerosis

reakti0 di ona pem*e*anan maksimal.

ulan! raan artikular men)adi lem*ut dan *er0i*rilasi

sedan!kan tulan! yan! men)adi dasar menun)ukkan pem*entukan kista

dan sklerosis. Peru*ahan ini palin! menon)ol di daerah pem*e*anan

maksimal 1terutama *a!ian atas sendi2I di mar!in sendi ada karakteristik

osteo0it. /ipertro0i sinoGial adalah umum dan kapsuler 0i*rosis dapat

men)elaskan kekakuan sendi.

&adan!,kadan! kerusakan artikular *erlan!sun! san!at +epat-

den!an erosi kepala 0emoralis atau a+eta*ulum 1atau keduanya2- kadan!,

kadan! ter)adi per0orasi pan!!ul. /al ini *isa dise*a*kan oleh deposisi

kalsium kristal dasar pada sendi.

15



am*ar $. am*ar menun)ukkan per*edaan antara sendi normal dan

peru*ahan pada sendi penderita >steoarthritis.

#. PATOFISIOLO$I KARTILA$O 6YALINE

&artila!o /yaline adalah )arin!an elastis yan! 95 persen terdiri

dari air dan matrik ekstra selular- 5 persen sel kondrosit. =un!sinya

se*a!ai penyan!!a atau sho+k *reaker- )u!a se*a!ai pelumas- sehin!!a

tidak menim*ulkan nyeri pada saat per!erakan sendi.

'pa*ila kerusakan )arin!an raan sendi le*ih +epat dari

kemampuannya untuk memper*aiki diri- maka ter)adi penipisan dan

kehilan!an pelumas sehin!!a kedua tulan! akan *ersentuhan. Fnilah yan!

menye*a*kan rasa nyeri pada sendi lutut.

Setelah ter)adi kerusakan tulan! raan- sendi dan tulan! ikut

*eru*ah. Pada permukaan sendi yan! sudah aus ter)adilah pen!apuran.

aitu tum*uhnya tulan! *aru yan! merupakan mekanisme pertahanan

tu*uh untuk men)adikan sendi kem*ali sta*il- tapi hal ini )ustru mem*uat

sendi kaku.

Sendi yan! serin! men)adi sasaran penyakit ini adalah sendi yan!

serin! di!unakan se*a!ai penopan! tu*uh seperti lutut- tulan! *elakan!-

pan!!ul- dan )u!a pada sendi tan!an#kaki. Jika tidak dio*ati sakit akan *ertam*ah dan tidak *isa *er)alan. Selain itu- tulan! *isa men!alami

peru*ahan *entuk atau de0ormity *ersi0at permanen. 3en!kok pada kaki

*isa ke dalam maupun keluar. (ampak kelainan ini mun+ul perlahan %"

tahun kemudian untuk itu perlu aspada.

#I. PRE#ALENSI

16



>steoarthritis adalah yan! palin! umum dari semua penyakit sendi.

Fni adalah !an!!uan yan! *enar,*enar uniGersal- mempen!aruhi kedua

)enis kelamin dan semua ras. ;aporan dari tin!kat preGalensi *erGariasi-

ter!antun! pada metode eGaluasi. Studi otopsi menun)ukkan peru*ahan

>' di semua di atas usia 65 tahun. SurGei radio!ra0i menun)ukkan *aha

preGalensi menin!kat dari % persen di *aah usia " tahun untuk le*ih dari

5" persen pada oran! di atas usia 6". >steoarthritis dari sendi )ari san!at

umum ter)adi pada anita lan)ut usia- yan! mempen!aruhi le*ih dari 7"

persen dari mereka le*ih dari 7" tahun. Pria dan anita sama,sama

mun!kin untuk ter)adi >'- tetapi le*ih *anyak sendi yan! terli*at pada

anita di*andin!kan pada pria.

>steoarthritis adalah )auh le*ih serin! di *e*erapa sendi 1)ari,)ari-

pin!!ul- lutut dan tulan! *elakan!2 *er*andin! dari sendi lainnya 1siku-

per!elan!an tan!an dan per!elan!an kaki2. /al ini mun!kin hanya

men+erminkan 0akta *aha *e*erapa sendi le*ih rentan terhadap

predisposisi kelainan dari yan! lain. Pen)elasan serupa dapat men)elaskan per*edaan !eo!ra0is dan etnis tertentu dalam preGalensi. Misalnya- rasio

perempuan,ke,laki,laki untuk >' pan!!ul adalah sekitar %: % di @ropa

Utara- tetapi le*ih dekat $: % di @ropa selatan di mana ada insiden tin!!i

a+eta*ular displasia pada anak perempuan. 3ahkan le*ih men+olok adalah

tidak adanya Girtual >' pan!!ul pada oran! kulit hitam ina dan '0rika

Selatan 1/oa!land et al- %97I. Solomon- %9762- ini mun!kin hanya karena

!an!!uan predisposisi seperti perpindahan perkem*an!an pin!!ul-

penyakit Perthes Hdan slipped 0emoral epiphysis )aran! ter)adi pada

populasi ini. 3aha mereka tidak memiliki ketahanan yan! melekat pada

>' ditun)ukkan oleh 0akta *aha mereka serin! men!em*an!kan kondisi

sendi lain- misalnya lutut.

#II. FAKTOR RESIKO

17



an!!uan displasia sendi seperti a+eta*ular displasia *aaan dan

penyakit Perthes Hpertanda yan! le*ih *esar dari risiko normal >' di

kemudian hari. /al ini tidak mudah untuk mendeteksi dera)at displasia

rin!an dan memerlukan studi yan! teliti supaya tidak ada yan! dileatkan.

=raktur trauma yan! meli*atkan permukaan artikular merupakan

prekursor )elas >' sekunder- demikian )u!a luka ke+il yan! men!hasilkan

ketidaksta*ilan sendi. Penelitian telah menun)ukkan *aha de0ormitas

sudut moderat ti*ia 1hin!!a %5 dera)at2 tidak *erhu*un!an den!an

penin!katan risiko >' 1Mer+hant dan (iet- %9892. /al ini *erlaku untuk

patah tulan! perten!ahan porosI malunion dekat sendi )u!a *isa

menye*a*kan rentan terhadap >' sekunder.

Peker)aan adalah *ukti yan! *aik antara hu*un!an >' dan

peker)aan tertentu yan! menye*a*kan stres yan! *erulan!- misalnya >'

lutut pada peker)a yan! terli*at dalam ke!iatan lutut lentur 1=elson- %99%2-

>' di tun!kai atas pada oran! yan! *eker)a den!an alat *erat *er!etar

1S+huma+her et al.- %97$2 dan >' tan!an di pa*rik kapas peker)a

1;aren+e- %96%2. ;e*ih kontroGersial adalah hu*un!an >' untuk

ke!iatan olahra!a. Petin)u tentu rentan untuk men!em*an!kan >' dari

tan!an tapi ini mun!kin karena trauma. /al yan! sama *erlaku untuk

pemain den!an >' lutut dan pit+her *is*ol den!an >' *ahu. 3ukti yan!

le*ih meyakinkan dari hu*un!an penye*a* *erasal dari studi ter*aru yan!

menun)ukkan penin!katan yan! si!ni0ikan dalam risiko pin!!ul dan lutut

>' pada atlet 1/arris et al- %994I. &ulkala et al.- %9942.

&epadatan tulan! telah lama diketahui *aha anita den!an patah

tulan! leher 0emur )aran! memiliki >' pin!!ul. /u*un!an ne!ati0 antara

>' dan osteoporosis ter+ermin dalam studi ter*aru yan! telah

menun)ukkan penin!katan yan! si!ni0ikan dalam kepadatan mineral

tulan! pada oran! den!an >' di*andin!kan den!an mereka yan! tidak

1/annan et al- %99$I. /art et al.- %9942. Namun- tidak semudah se*a!ai

18



se*a* dan aki*at- kepadatan tulan! ditentukan oleh *er*a!ai 0aktor

!enetik- hormonal dan meta*olisme yan! )u!a dapat mempen!aruhi

meta*olisme tulan! raan se+ara independen .

>*esitas menye*a*kan predisposisi >' mun!kin *enar ,

setidaknya se*a!ian. 'sosiasi ini le*ih dekat pada anita di*andin!kan

pada pria dan karena itu 1seperti kepadatan tulan!2 itu mun!kin

men+erminkan endokrin atau meta*olik 0aktor lain dalam pato!enesis >'.

Riayat keluar!a anita yan! i*unya umum >' le*ih mun!kin

untuk men!em*an!kan kondisi yan! sama. Penye*a* tertentu yan!

*ertan!!un! )aa* untuk ini tidak diketahui 1lihat pada etiolo!i2.

#III. $E,ALA KLINIS

Pasien *iasanya datan! setelah usia perten!ahan. &eterli*atan

sendi di ikuti *e*erapa pola yan! *er*eda- !e)ala *erupa keluhan pada

sendi weightbearing atau pada sendi yan! men!alami kelainanse*elumnya 1misalnya *aaan displasia- osteonekrosis atau 0raktur intra,

artikular2. Riayat keluar!a serin! ditemukan pada pasien den!an >'

poliartikular.

Nyeri adalah !e)ala yan! *iasanya terse*ar luas dan menin!kat

perlahan,lahan selama *er*ulan,*ulan atau *ertahun,tahun. /al ini

diper*uruk oleh ke!iatan yan! *ertena!a dan diperin!an den!an istirahat.

Pada tahap akhir pasien mun!kin men!alami rasa sakit di tempat tidur

pada malam hari. 'da *e*erapa kemun!kinan penye*a* nyeri- peradan!an

sinoGial rin!an- kapsul 0i*rosis den!an rasa sakit pada pere!an!an )arin!an

yan! menyusutI kelelahan ototI dan- mun!kin yan! palin! pentin! dari

semua- tekanan tulan! karena kema+etan pem*uluh darah dan hipertensi

intraosseous.

19



&ekakuan khas ter)adi setelah periode tidak akti0- tapi den!an

*er)alannya aktu men)adi konstan dan pro!resi0. Pem*en!kakan

mun!kin intermiten 1menun)ukkan e0usi2 atau terus,menerus 1den!an

kapsul pene*alan atau osteo0it *esar2. (e0ormitas mun!kin hasil dari

kapsuler kontraktur atau ketidaksta*ilan sendi- tetapi menyadari *aha

de0ormitas mun!kin se*enarnya telah mendahului dan *erkontri*usi pada

tim*ulnya >'.

/ilan!nya 0un!si- meskipun *ukan yan! palin! dramatis- serin!

men)adi !e)ala yan! palin! menyedihkan. lemas- kesulitan dalam menaiki

tan!!a- pem*atasan )arak *er)alan kaki- atau ketidakmampuan pro!resi0

untuk melakukan tu!as sehari,hari atau menikmati rekreasi akhirnya dapat

mendoron! pasien untuk men+ari *antuan.

Nyeri dirasakan di selan!kan!an tetapi dapat menye*ar ke lutut.

3iasanya itu ter)adi setelah periode aktiGitas tapi kemudian

le*ih konstan dan kadan!,kadan! men!!an!!u tidur. &ekakuan

pada aalnya diperhatikan terutama setelah istirahatI kemudian

menin!kat se+ara pro!resi0 sampai memakai kaus kaki dan

sepatu men)adi sulit. Pin+an! serin! melihat pada aal dan pasien

mun!kin *erpikir kaki semakin pendek. Pasien *iasanya *u!ar dan le*ih

dari 5" tahun- tapi sekunder >' dapat ter)adi pada usia " atau *ahkan $"

tahun. 'da kemun!kinan terdapat pin+an! yan! )elas- ke+uali dalam kasus

aal- terdapat positi0 rendelen*ur! si!n. &aki yan! terkena *iasanya

terletak di rotasi eksternal dan adduksi- sehin!!a tampak pendekI hampir

selalu ada *e*erapa 0leksi menetap- meskipun ini hanya dapat

diun!kapkan den!an u)i homas. Pen!e+ilan otot terdeteksi tapi )aran! ada

yan! parah. ekanan yan! mendalam dapat menim*ulkan nyeri- dan

trokanter mayor terlekat a!ak tin!!i dan posterior.

I7. MANIFESTASI KLINIS

20



Pem*en!kakan sendi mun!kin hal pertama ter)adi di sendi peri0er

1terutama )ari- per!elan!an tan!an- lutut dan kaki2. Fni mun!kin

dise*a*kan oleh e0usi- tapi sulit 1H*erton)olH2 di sekitar mar!in dari

interphalan!eal distal- yan! pertama metatarsophalan!eal atau lutut sendi

*isa sama )elas.

Riayat *ekas luka menun)ukkan kelainan se*elumnya- dan atro0i

otot menun)ukkan dis0un!si lama. (e0ormitas mudah terlihat di sendi

terkena 1lutut atau i*u )ari kaki metatarsophalan!eal sendi2- tetapi kelainan

pin!!ul dapat ditutupi oleh penyesuaian postural dari pan!!ul dan tulan!

*elakan!. Nyeri lokal adalah umum- dan +airan sendi super0i+ial-

pene*alan sinoGial atau osteo0it dapat dirasakan. erakan ter*atas di

*e*erapa arah- dan kadan!,kadan! dikaitkan den!an nyeri pada !erak

ekstrim. &repitus mun!kin dirasakan pada sendi 1palin! )elas di lutut2

selama !erakan pasi0. &etidaksta*ilan umum dalam tahap akhir dari

kerusakan artikular- tetapi dapat dideteksi le*ih aal den!an tes khusus.

&etidaksta*ilan dapat dise*a*kan oleh hilan!nya tulan! raan dan tulan!-asimetris kapsuler kontraktur dan # atau kelemahan otot.

Sendi lain harus selalu diperiksaI mereka mun!kin menun)ukkan

tanda,tanda !an!!uan yan! le*ih umum. /al ini )u!a mem*antu untuk

men!etahui apakah masalah di sendi lain menam*ah kesulitan dalam

keluhannya 1misalnya tulan! *elakan! lum*ar kaku atau lutut tidak sta*il

sehin!!a le*ih sulit untuk men!atasi !erakan ter*atas di osteoarthritis

pan!!ul2.

erakan- alaupun serin! tidak terasa sakit *ila dalam !erakan

ter*atas- di*atasiI rotasi internal- a*duksi dan ekstensi *iasanya yan!

pertama kali terpen!aruh dan palin! parah.

=un!si dalam ke!iatan sehari,hari harus dinilai. Penampilan K,ray

tidak selalu *erkorelasi den!an *aik dera)at nyeri atau kapasitas 0un!sional

yan! se*enarnya pasien. (apatkah pasien den!an en+ok lutut *er)alan naik

21



dan turun tan!!a- atau *erdiri den!an mudah dari kursiL 'pakah dia

lemasL 'tau men!!unakan ton!katL.

7. RADIOLO$I

am*aran pada K,ray *e!itu khas sehin!!a pen+itraan lain )aran!

diperlukan untuk penilaian klinis *iasa. anda,tanda kardinal adalah

hilan!nya tulan! raan se+ara asimetris 1penyempitan Hruan! sendiH2-

sklerosis tulan! su*+hondral di *aah daerah yan! kehilan!an tulan!raan- kista dekat den!an permukaan artikular- osteo0it pada pin!!ir sendi

dan renoGasi dari u)un! tulan! di kedua sisi sendi. =itur akhir mun!kin

termasuk perpindahan sendi dan kerusakan tulan!.

Pada K,ray- tanda aal adalah ruan! sendi menyempit- *iasanya

maksimal di ilayah penopan! *erat tu*uh *a!ian superior tetapi

kadan!,kadan! mempen!aruhi seluruh sendi. &emudian tanda,tanda

sklerosis su*artikular- pem*entukan kista dan osteo0it.

3entuk kepala 0emoralis atau a+eta*ulum dapat mem*erikan

petun)uk untuk kondisi yan! mendasarinya 1misalnya penyakit PerthesD

tua atau in0lamasi arthritis se*elumnya2. &asus *ilateral

kadan!,kadan! menun)ukkan 0itur dari displasia umum.

dan MRF lan)utan kadan!,kadan! diperlukan untuk

men)elaskan masalah tertentu- misalnya deteksi dini 0raktur

osteo+artila!inous- edema tulan! atau nekrosis aGaskular. Metode ini )u!a

di!unakan untuk dera)at keparahan dalam u)i klinis.

7I. DIA$NOSIS %ANDIN$

>steonekrosis- 'Gas+ular nekrosis HidiopatikH menye*a*kan nyeri

sendi dan e0usi lokal. 'al dia!nosis di*uat oleh MRF. &emudian

22



penampilan ,ray *iasanya pato!nomonik- namun- setelah kerusakan

tulan! ter)adi peru*ahan ,ray *isa salah *a!i >'. &ardinal mem*edakan

0itur adalah *aha dalam osteonekrosis Hruan! sendiH 1tulan! raan

artikular2 dipertahankan dalam men!hadapi kehan+uran tulan! pro!resi0

dan de0ormitas- sedan!kan di >' artikular kehilan!an tulan! raan

mendahului kerusakan tulan!.

'rthropathies in0lamasi arthritis rheumatoid- ankylosin!

spondylitis dan penyakit Reiter mun!kin dimulai pada satu atau dua sendi

*esar. Se)arah pendek dan ada tanda,tanda lokal peradan!an. Sinar,K

menun)ukkan arthritis terutama atro0i atau erosi0.

Poliartritis dari 0in!ers Polyarti+ular >' mun!kin mem*in!un!kan

den!an !an!!uan lain yan! mempen!aruhi sendi )ari. Pen!amatan

menun)ukkan *e*erapa 0itur yan! mem*edakan. Nodal >' mempen!aruhi

terutama sendi distal- rheumatoid arthritis sendi proksimal. Psoriati+

arthritis adalah arthropathy murni destrukti0 dan tidak ada HnodeH

interphalan!eal. out topha+eous dapat menye*a*kan )ari *erton)ol-

namun tom*ol,tom*olnya adalah tophi- tidak osteo0it. Sinar,K akan

menun)ukkan per*edaan.

7II. PENATALAKSANAAN

Pen!elolaan >' ter!antun! pada sendi yan! terli*at- tahap

!an!!uan- tin!kat keparahan !e)ala- usia pasien dan ke*utuhan

0un!sionalnya. i!a pen!amatan harus diin!at: 1%2 !e)ala khas tim*ul,

ten!!elam- dan rasa sakit dapat mereda se+ara spontan untuk aktu yan!

lamaI 1$2 *e*erapa *entuk >' kuran! menyakitkan den!an *erlalunya

aktu dan pasien mun!kin perlu tidak le*ih dari )aminan dan resep untuk

23



o*at pen!hilan! rasa sakitI 12 di ekstrim lainnya-hasil 1dari ,ray serial2

*aha pasien memiliki tipe pro!resi0 >' dapat men)amin se*uah lan!kah

aal untuk *edah rekonstruksi se*elum kehilan!an tulan! kompromi hasil

operasi apapun.

Penatalaksanaan aal

Prinsip,prinsip terse*ut adalah: 1%2 men)a!a !erakan dan kekuatan

ototI 1$2 melindun!i sendi dari Hkele*ihanHI 12 men!uran!i rasa sakitI dan

142 modi0ikasi aktiGitas sehari,hari.

Pen!o*atan dalam kasus aal adalah terapi 0isik- yan! harus

diarahkan untuk mempertahankan mo*ilitas sendi dan menin!katkan

kekuatan otot. Pro!ram ini dapat men+akup latihan aero*ik- tetapi

peraatan harus dilakukan untuk men!hindari ke!iatan yan!

menin!katkan dampak pem*e*anan. ;an!kah,lan!kah lain- seperti pi)at

dan aplikasi kehan!atan- dapat men!uran!i rasa sakit tapi per*aikanhanyalah sementara dan pen!o*atan harus diulan!.

Pasien dian)urkan untuk men!!unakan ton!kat dan men+o*a untuk

melestarikan !erakan dan sta*ilitas den!an latihan non-weightbearing .

Pada aal kasus 0isioterapi 1termasuk manipulasi2 mun!kin dapat

men!hilan!kan rasa sakit untuk aktu yan! lama. &e!iatan disesuaikan

sehin!!a dapat men!uran!i stres pada pin!!ul.

Men!uran!i *e*an sendi dari *e*an yan! *erle*ihan dapat

memperlam*at kadar kehilan!an tulan! raan. /al ini )u!a e0ekti0 dalam

men!uran!i rasa sakit. indakan *iasa seperti penurunan *erat *adan

untuk pasien o*esitas- memakai sepatu menyerap !on+an!an- men!hindari

ke!iatan seperti naik tan!!a dan men!!unakan ton!kat adalah mem*antu

'nal!esik dan o*at anti,in0lamasi dapat mem*antu- dan

kehan!atan dapat menenan!kan. 'nal!esik o*at adalah pentin!- tetapi

tidak semua pasien mem*utuhkannya sepan)an! aktu. Jika lan!kah,

24



lan!kah lain tidak mem*erikan per*aikan !e)ala- pasien dapat menan!!api

anal!esik sederhana seperti parasetamol. Jika ini !a!al untuk men!ontrol

rasa sakit- persiapan non,steroid anti,in0lamasi mun!kin le*ih *aik.

Penatalaksanaan intermediate

(e*ridement sendi 1pen!an!katan loose bodies- ta! tulan! raan-

osteo0it atau a+eta*ular yan! ro*ek atau la*rum !lenoid2 dapat

mem*erikan *e*erapa per*aikan. /al ini dapat dilakukan *aik den!an

artroskopi atau den!an operasi ter*uka.

Jika !am*ar radio!ra0i yan! tepat menun)ukkan *aha !e)ala

dise*a*kan kele*ihan artikular lokal yan! tim*ul dari malali!nment sendi

1misalnya Garus de0ormitas lutut2 atau ke!an)ilan 1misalnya a+eta*ular dan

kepala 0emoral displasia2- osteotomy korekti0 dapat men+e!ah atau

perkem*an!an penundaan kerusakan tulan! raan.

Penatalaksanaan lan)ut

&erusakan sendi yan! pro!resi0- den!an menin!katnya rasa sakit-

ketidaksta*ilan dan de0ormitas 1terutama dari salah satu sendi *erat tu*uh2-

*iasanya mem*utuhkan *edah rekonstruksi.

Fndikasi untuk operasi adalah 1%2 penin!katan nyeri se+ara

pro!resi0- 1$2 parahnya pem*atasan ke!iatan- 12 de0ormitas yan! )elas dan

142 hilan!nya !erakan se+ara pro!resi0 1terutama a*duksi2- *ersama,sama

den!an 152 tanda,tanda ,ray dari kerusakan sendi.

i!a )enis operasi telah- diselen!!arakan pada aktu yan! *er*eda:

osteotomy penataan kem*ali- artroplasti dan arthrodesis. Penataan kem*ali

osteotomy se+ara luas di!unakan hin!!a operasi pen!!antian sendi

di!unakan di tahun %97",an. Per*aikan dalam teknik- peran!kat 0iksasi

dan instrumentasi menye*a*kan hasil yan! dapat diterima dari operasi di

25



pin!!ul dan lutut- memastikan *aha pendekatan ini *elum sepenuhnya

ditin!!alkan. i*ialis tin!!i osteotomy masih dian!!ap se*a!ai alternati0

untuk pen!!antian sendi parsial untuk >',unikompartemen lutut- dan

osteotomy 0emoralis intertro+hanteri+ kadan!,kadan! le*ih disukai untuk

pasien muda den!an lokal >' pin!!ul. >perasi ini harus dilakukan

sementara sendi masih sta*il dan mo*ile dan ,ray menun)ukkan *aha

se*a!ian *esar dari permukaan artikular 1pada radio!ra0i Hruan! sendiH2

masih utuh. Nyeri serin! dramatis dan dian!!ap *erasal 1%2 dekompresi

Gaskular dari tulan! su*+hondral- dan 1$2 redistri*usi kekuatan

pem*e*anan terhadap *a!ian sendi yan! kuran! rusak. Setelah *e*an

redistri*usi- 0i*ro+artila!e dapat tum*uh untuk menutupi tulan! terkena.

Pada pasien yan! le*ih muda- terutama mereka den!an *e*erapa

pelestarian tulan! raan artikular- osteotomy penataan kem*ali

intertro+hanteri+ dapat dipertim*an!kan. Jika dilakukan le*ih aal- dapat

men+e!ah atau menunda kehan+uran tulan! raan le*ih lan)ut- dan )ika

operasi ini )u!a diren+anakan den!an *aik- itu tidak men!halan!i

pen!!antian sendi kemudian.

Joint repla+ement 1pen!!antian sendi2- dalam satu *entuk atau lain-

adalah saat ini prosedur pilihan untuk >' pada pasien den!an !e)ala yan!

tak tertahankan- ditandai hilan!nya 0un!si dan parahnya keter*atasan

ke!iatan sehari,hari. Untuk >' pan!!ul dan lutut pada pasien seten!ah

*aya dan le*ih tua- total )oint repla+ement oleh teknik modern men)an)ikan

per*aikan yan! *erlan!sun! selama %5 tahun atau le*ih. >perasi serupa

untuk *ahu- siku dan per!elan!an kaki kuran! *erhasil tetapi teknik

mem*aik dari tahun ke tahun. Namun- operasi pen!!antian sendi san!at

ter!antun! pada kemampuan teknis- desain implan- instrumentasi yan!

tepat dan peraatan pas+a operasi , persyaratan yan! tidak selalu dapat

terpenuhi- atau mun!kin tidak e0ekti0 *iaya- di semua *a!ian dunia. (alam

kasus yan! *iasa , seoran! pasien *erusia di atas 6" tahun den!an riayat

nyeri yan! lama dan penin!katkan ketidakmampuan untuk *er)alan-

26



operasi yan! dia)ukan adalah pen!!antian sendi total. Pada usia antara 4"

dan 6" tahun ini masih operasi ter*aik )ika kerusakan dari sendi parah.

(alam *e*erapa tahun terakhir osteo+hondroplasty telah

mendapatkan perhatian setelah disadari *aha >' HprimerH atau HidiopatikD

pin!!ul serin! dikaitkan den!an malposisi atau malcongruency dari sendi

ball-and-socket .

'rthrodesis masih pilihan yan! a)ar )ika kekakuan diterima dan

sendi tetan!!a tidak terli*at. /al ini kemun!kinan *esar *erlaku untuk

sendi ke+il yan! rentan terhadap >'- misalnya karpal dan tarsal sendi dan

sendi i*u kaki metatarsophalan!eal. 'rthrodesis pin!!ul adalah solusi

praktis untuk oran! deasa muda den!an kehan+uran )elas dari suatu

sendi- dan terutama ketika kondisi untuk *edah rekonstruksi +an!!ih

kuran! dari ideal. Jika di)alankan den!an *aik- operasi men)amin

ke*e*asan dari rasa sakit dan sta*ilitas permanen- meskipun memiliki

keru!ian yaitu mo*ilitas ter*atas dan si!ni0ikan ke)adian sakit pun!!un!

nantinya- serta de0ormitas dan ketidaknyamanan pada sendi terdekat

lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

%. Nalya!am S. >steoarthritis. Fn: Solomon ;. Apley’s System of Orthopaedics

and Fractures. Ninth edition. U&: $"%". p.85,%""- 5$$,5$4

$. hompson- John . ;e! and &nee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy

!th"dition.Philadelphia: Saunders @lseGier. $"%".p. %%,%$$.

27



. Snell RS. he ;oer ;im*. Clinically Anatomy by #egions $th "dition. Ne

ork: ;ippin+ott Billiams BilkinsI p. 595,6.4. Miller M(- hompson SR- /art J'. #e%iew of Orthopaedics & th "dition.

PhiladelphiaI Saunder @lseGier. $"%$. p. %5,6.

5. =au+i- 'nthony S- et al. $"%$. >steoarthritis. (alam : /arrisonDs

Prin+iples >0 Fnternal Medi+ine @i!hteenth @dition. he M+ra,/ill

ompanies.

Documents

Osteoarthritis Lapsus