Encefalopa*a  hepá.ca  

Dr.  Eduardo  Vázquez  Mora  

Introducción  

Complicación  y  una  de  las  manifestaciones  más  debilitantes  de  la  cirrosis    Deterioro  cogni8vo  

§  Demanda  más  gasto  hospitalario  § Mayor  deterioro  de  los  cuidadores  

Definición  

“Disfunción  cogni8va  causada  por  insuficiencia  hepá8ca  y/o  corto  circuitos  portosistemicos,  manifestándose  con  un  amplio  espectro  de  

anormalidades  neurológicas  o  psiquiátricas,  que  van  desde  el  rango  subclínico  hasta  el  coma  “  

Patogénesis  

Cerebro  – Alteración  osmó8ca  con  inflamación  de  astrocitos  –   Alteración  de  comunicación  astroci8ca-­‐nueuronal,  astrocito  –  célula  endotelial  

– Alteraciones  neuroquímicas  en  destoxificación  de  amonio  en  los  astrocitos  

Epidemiología  Incidencia  al  momento  del  diagnós8co  de  cirrosis    

§  10-­‐14%  §  16-­‐21%  en  pacientes  descompensados  §  10-­‐50%  en  TIPS    

30-­‐40%  De  los  cirró8cos  la  presentarán    20-­‐80%  Presentan  encefalopaUa  mínima  

Riesgo  del  primer  episodio  de  EncefalopaUa  hepá8ca    

5-­‐25%                                                        40%  riesgo  de  recurrir    110,000  hospitalizados    en  EUA                                                  

                                                                                                         México  

 

Encefalopa*a  hepá.ca    

Presentación  clínica  

Mínima  §  Pruebas  psicométricas  §  Atención  § Memoria  §  Volocidad  psicomotora  §  Habilidad  visual    

Escala  de  gravedad  de  West  Haven  

Clasificaciones  

1.-­‐  Enfermedad  subyacente  Tipo  A:    Secundaria  a  falla  hepá8ca  aguda  Tipo  B:    Bypass  o  derivación  porto  sistemica  Tipo  C:    Cirrosis  

Clasificaciones  2.-­‐  Curso  

Episódica  Recurrente  

Episodios  que  ocurren  en  intervalo  de  6  meses  

Persistente  Comportamiento  alterado  con  exacerbaciones    

3.-­‐  Deacuerdo  a  sus  factores  precipitantes  

§ No  precipitada  

§ Precipitada  Infecciones  Cons8pación    Hemorragia  gastrointes8nal  U8lización  de  diuré8cos  Desequilibrio  hidroelectrolí8co  Otros  factores  indefinidos      

Clasificaciones  

Diagnós.co  diferencial  Estado  confusional  agudo  

•  Diabetes                (hipoglicemia,cetoacidosis,  estado  

hiperosmolar)  •  Alcohol              (intoxicación,  abs8nencia,  Wernicke)  •  Drogas              (benzodiazepinas,  neurolép8cos,  

opioides)  •  Neuroinfección  •  Desequilibrio  Hidroelectrolí8co  •  Alteraciones    psiquiátricas  

Otras  

•  Demencias  

•  Lesiones  cerebrales    •  Apnea  obstruc8va  del  

sueño  

Diagnós.co  diferencial  Estado  confusional  agudo  

•  Diabetes                (hipoglicemia,cetoacidosis,  estado  hiperosmolar)  •  Alcohol              (intoxicación,  abs8nencia,  Wernicke)  •  Drogas              (benzodiazepinas,  neurolép8cos,  opioides)  •  Neuroinfección  •  Desequilibrio  Hidroelectrolí8co  •  Alteraciones    psiquiátricas  

Diagnós.co  

Escala  de  West  Haven  Niveles  de  amonio  no  son  diagnós8cos  y  no  son  directamente  proporcionales  a  la  severidad  de  la  encefalopaUa      

Tratamiento  

Medidas  generales  §  Un  episodio  de  encefalopaUa  hepá8ca  debe  ser  tratado  ac8vamente  

§  Profilaxis  secundaria  después  de  un  episodio  de  encefalopaUa  hepá8ca  es  recomendable  

§  Profilaxis  primaria  no  es  recomendable,  excepto  que  el  paciente  tenga  factores  de  riesgo  

§  EncefalopaUa  intratable  recurrente  junto  con  falla  hepá8ca  es  indicación  de  trasplante    

Tratamiento  específico    

Cuatro  puntos  • Iniciar  tratamiento  en  pacientes  con  estado  mental  alterado  • Buscar  causas  alterna8vas  de  deterioro  cogni8vo  • Iden8ficar  factores  precipitantes  y  corregirlos  • Iniciar  terapia  empírica  

Disacáridos  no  absorbibles  

Lactulosa  §  Efecto  prebió8co    Promueve  crecimiento  de  microorganismos  benéficos  en  el  intes8no  

§  Acidificación  de  las  heces  §  25  ml  cada  una  a  dos  horas  hasta  lograr  dos  o  tres  movimientos  intes8nales  Ajustarlo    

Lactosa  en  enemas  §  200  mg  en  1000  cc    

An.bió.cos  

Rifaximina  400  mg  VO  cada  8  hrs    

•  Metronidazol  500  mg  VO  cada  8  hrs    

L-­‐  orni.na  L-­‐  aspartato  

Intravenoso  §  Diluida  en  solución  glucosada  al  5%  §  No  más  de  6  ampolletas  en  500  ml  de  solución  §  2  a  4  ámpulas  al  día  §  Coma  

•  8  ampolletas  en  6  horas  •  4  ampolletas  en  4  horas  •  Repe8r  úl8ma  por  dos  veces  más  para  completar  20  ámpulas  

Flumazenil    

§  Poco  uso  § Mejoría  transitoria  sin  mejoría  en  la  recuperación  en  general  o  la  sobrevida  

§  Uso  en  situaciones  limítrofres  §  Confirmar  reversión  

Nutrición  

La  modulación  del  metabolismo  del  nitrogeno  es  crucial  para  el  manejo  de  todos  los  grados  de  encefalopaUa  hepá8ca      

§  75%  malnutridos  §  Pérdida  de  masa  muscular  

         Factor  de  riesgo  para  encefalopa*a  

Ingesta  energé8ca  diaria  35-­‐40  kcal/kg  de  peso  ideal  

Ingesta  diaria  de  proteínas  1.2  a  1.5  g/kg/día  

Comidas  pequeñas  durante  el  día  con  colación  nocturna  y  suplementos  nutricionales.  

Nutrición  

Resumen  

1.  Disminución  reversible  en  la  función  neuronal  secundario  a  patología  hepá8ca  crónica  

2.  Alteración  osmó8ca  de  astrocitos  3.  Varios  8pos  y  factores  precipitantes  4.  Escala  de  West  Haven  5.  Lactulosa,  enemas,  an8bió8cos,  L-­‐orni8na  L-­‐

aspartato  (LOLA)    6.  Nutrición