Tratamiento de la artrosis de retro y medio pie

Dr José Dionisio Palacios Barajas

Asesores: Dr Angel Arnaud Dr Jorge Elizondo

Artritis •   Es un término que se utiliza para

designar la existencia de inflamación en una articulación.

• Destrucción del cartílago articular • ¼ Población dolor en los pies

Causas de artritis • Osteoartrosis más común • Artrosis postraumática • Artritis seronegativa (psoriasis,

espondilitis) • Artritis inflamatoria • Secundaria a cristales • Artritis séptica

Historia • 3300 B.C. – Otzi ice man, Los Alpes • Tratamiento medicinal

–  Sauce llorón – corteza (salicina)

• 1897 - Felix Hoffmann y Arthur Eichengrun purificaron el ácido acetilsalicilico

Historia clínica •  Dolor (Horario) •  Actividades •  Número de

articulaciones •  Traumatismos

•  Exploración física –  Alineación –  Deformidades –  Crepitación –  inestabilidad –  Tejidos blandos

Valoración radiográfica •  Disminución del

espacio articular •  Esclerosis subcondral •  Quistes subcondrales •  Osteofitos •  Cuerpos libres •  Alineación RX AP, lateral y oblicua EN APOYO

•  Rx Broden

•  Ángulo de Meary –  4° Normal

•  Ángulo de cobertura escafoastragalino –  Mayor de 7° -

subluxación lateral

Tratamiento conservador • Disminución de peso • Modificación de actividades • Calzado especial • Rehabilitación

Tratamiento conservador • AAINES – primera línea •  Infiltraciones con

corticoesteroides ???? – Cada 3 meses –  Efectos secundarios – Artritis séptica 1 de cada 3,000 a 50,000

• En la actualidad no existen medicamentos que detengan o reparen el cartílago articular.

•  Indicación quirúrgica – dolor que no responde a medicamentos o a estabilización con ortesis.

Tratamiento inicial Indicaciones quirúrgicas • Deformidades elásticas • Corregir deformidad • Balancear tejidos blandos

• Ejemplo ITTP, Enf de Charcot Marie Tooth y otras

Anatomía y regiones del pie

Artrodesis •  Artrodesis (fusiòn)

–  In situ –  Correctiva

•  Se debe tomar en cuenta la alineación de lado sano

•  Rótula – punto de referencia

Consideraciones técnicas •  Valorar articulación

proximal y distal (valgo y varo)

•  Artrodesis aumentan estrés en articulaciones anexas

Consideraciones: Tejidos blandos

•  Poco tejido adiposo

•  Colgajo de espesor completo para evitar desvascularización

•  Identificar zonas nerviosas y prevenir atrapamientos

Principios quirúrgicos Artrodesis •  Abordaje planeado

•  Superficie articular

•  Fijación interna rígida

•  Retropie alineado y pie plantígrado

Complicaciones •  Infección

•  Falta de cobertura

•  Neuroma

•  No unión

•  Mala alineación

Artrosis del Retropie

Artritis degenerativa del Retropie

• Subastragalina –  Inversión - estabiliza la articulación

transversa del tarso (de puntas) –  Eversión absorbe choques

• Dolor al deambular en superficies irregulares (seno del tarso)

Artrosis Subastragalina • Fractura de astrágalo 50 a 100% con

artrosis secundaria • 60% requerirán artrodesis • Fracturas de calcàneo

– 73% Sanders IV y 23% Sanders II

Artrodesis subastragalina Indicaciones

•  Postraumática

•  Artritis reumatoide

•  Artrosis primaria

•  Coalisión astrágalo calcanea irresecable (40%)

•  Desbalance muscular

•  Insuficiencia del tibial posterior

•  Pérdida de la función de m. peroneos

Técnica quirúrgica

Artroscopia subastragalina •  Menos

complicaciones en heridas

•  Alto riesgo de lesión neurovascular

•  Pocos cirujanos capacitados

Complicaciones de la artrodesis subastragalina

•  No unión 15% •  Mala alineación en

varo •  Valgo excesivo –

pinzamiento de peroneos (abordaje medial)

•  Atrapamiento del N. Sural

•  Pérdida de altura del calcáneo

Consideraciones especiales •  AR – subluxación de

la articulación subastragalina (reposicionar el calcáneo)

•  Deformidades

postraumáticas

Artrodesis subastragalina Limitación de rangos del movimiento

– Pérdida de 14% de movimiento en el plano sagital.

– Articulación transversa del tarso – perdida del 60% de abducción y aducción comparado con contralateral.

Artrodesis calcaneocuboidea • 33 a 76% artrosis postraumática

posterior a fractura de calcáneo

• Sin embargo, las fracturas que solo involucran la articulación calcáneo cuboidea son asintomáticas

Artrodesis escafoastragalina Indicaciones •  Artrosis primaria •  Artritis reumatoide

•  Postraumática •  Insuficiencia del

tibial posterior

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica

Complicaciones •  No unión –

avascularidad de astrágalo. Dificultad para remover cartílago

•  Mala alineación del retro y antepie

•  Deformidad en pie plano

Artrodesis astrágalo escafoidea

• Artrosis aislada, artrosis reumatoide, pes planus valgus

• Limita 8% de la función la articulación subastragalina

• Similar a la doble artrodesis

Artrodesis escafoastragalina •  Biomecánicamente –

evita la rotación del escafoides sobre la cabeza del astrágalo (inversión y eversión)

•  Artrodesis aislada con buenos resultados en pacientes con baja demanda (AR)

•  Alta demanda – se recomienda artrodesis calcaneocubiodea o subastragalina. Mejor estabilidad.

Doble artrodesis •  Descrita por

DuVries •  Fusión

–  Escafoastragalina –  Calcaneocuboidea

•  Principio biomecánico –  Limitan el

movimiento de la subastragalina

•  Misma restricción que triple artrodesis

•  Menos invasiva

Doble artrodesis •  Indicaciones

–  Mala alineación de la articulación de Chopart

–  Insuficiencia de tibial posterior – no candidatos a reconstrucción ni artrodesis subastragalina

•  Antepie en varo >15° y abduccion

•  Artritis reumatoide •  Colapso de medio

pie postraumático

Doble artrodesis modificada •  Pacientes jóvenes

muy activos •  Artrodesis de

escafoastragalina + subastragalina

•  Reduce el estrés en la fusión y preserva movilidad en el borde lateral.

•  Mejor propiocepción

Triple artrodesis •  Procedimiento de

salvamento •  Indicaciones –

artrosis de retropie, AR, insuficiencia del tibial posterior

•  Artosis tibio astragalina y tarso metatarsiana en 58% pacientes a 21 años

Triple artrodesis •  Inicialmente

tratamiento para deformidades secundarias a poliomielitis

•  Artrosis postraumática

•  AR •  Insuficiencia del

tibial posterior

Triple Artrodesis Indicaciones •  Artrosis

subastragalina + escafoastragalina + calcaneocuboidea

•  Inestabilidad del retropie

•  Coalisión calcaneoescafoidea sintomática (post resección)

•  Pacientes jóvenes – férula OTP o fusión menos restrictiva

Posición de 3 artrodesis

•  Retropie - 5° valgo

•  Articulación transversa del tarso – 0 a 5 grados de abducción

•  Antepie - <10° de valgo

Abordaje medial para triple artrodesis

•  Piel de cara lateral del pie comprometida

•  Retropie valgo

Complicaciones de triple artrodesis

•  No unión

Escafoastragalina

•  2 fusiones de 3, usualmente la no unión es asintomática

•  Sintomática – injerto de hueso

•  Mala alineación –revisión de artrodesis

Limitación del rango del movimiento

• Artrodesis subastragalina –  Escafoastragalina a 26% –  Calcaneocuboidea a 56%

•  Escafoastragalina –  Subastragalina a 9% (2°)

• Calcaneocuboidea –  Escafoastragalina a 67% –  Subastragalina a 92%

. Artrosis escafocuneiforme •  Postraumático •  Colapso de medio pie

en insuficiencia del tendón del tibial posterior

•  AR •  Inestabilidad y

supinación de antepie secundario a ITTP – artrodesis escafocuneiforme -1er MTT

•  Respeta movilidad de retropie y corrige antepie

•  Fusión debe incluir: –  Escafoides y 1 a 3

cuña

•  No se debe fusionar articulación intercuneiforme

•  En tratamiento para ITTP –  Osteotomía para

medialización de calcáneo

–  Elongación de columna lateral

–  Reconstrucción de TTP con tendón de flexor largo

–  Elongación de tendón de aquiles

Referencias •  Surgical Exposures in Orthopaedics: The

Anatomic Approach, 4th Edition. Hoppenfeld, Stanley; deBoer, Piet; Buckley, Richard. Copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins. Chapter 12 – The ankle and foot

•  Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th edCopyright © 2007 Mosby, An Imprint of Elsevier Part XIX – The foot and ankle

•  Surgery of the Foot and Ankle, 8th Edition. Michael J. Coughlin, MD, Roger A. Mann, MD and Charles L. Saltzman, MD. Chapter 19 and 20