Encuentro Regional del Cono Sur de APAL 22 al 25 abril de ... · (X Curso Intensivo-Interactivo de Psicofarmacología Clínica) 2000 Tener una menor incidencia de efectos secundarios

Viernes 25 abril 2009

de 14.30 a 16.30 hs.

Sala Vélez Sársfield

SHERATON HOTEL

MAR DEL PLATA

Julio Moizeszowicz Director Docente

F. de Docencia e Investigación Psicofarmacológica (FundoPsi), Ex Profesor de Salud Mental Facultad de Medicina (UBA)

¿Se puede lograr la adherencia

en el Trastorno Bipolar?

S I M

P O

S I O

“Optimización de recursos: Dual, Bipolar, Esquizofrenia”

XXV Congreso Argentino de Psiquiatría “La Salud Mental: Un problema de Salud Pública.

Crisis en la Prevención, el Diagnóstico, y la Terapéutica”

Encuentro Regional del Cono Sur de APAL

22 al 25 abril de 2009 - Sheraton Hotel - Mar del Plata

Con el auspicio de la Asociación

Mundial de Psiquiatría

Co-organizado con la Asociación de

Psiquiatras de Neuquén

Definición.

Adherencia.

Factores asociados a la mala

adherencia.

Consecuencias del

incumplimiento terapéutico.

Estrategias terapéuticas para

mejorar la adherencia.

OBJETIVOS

1 |

2 |

3 |

4 |

5 |

TRASTORNO

BIPOLAR

Definición. 1 |

Sabaté, 2003; De Geest & Sabaté, 2003; Myers & Midence, 1998

Cumplimiento

Grado en el que el paciente cumple las

instrucciones y sigue las prescripciones

del profesional de la salud.

Adherencia

Actitud colaboradora y compromiso

voluntario por parte del paciente con el

objetivo de conseguir el resultado

terapéutico deseado.

DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA

• Duración

• Complejidad

• Gravedad

• Tiempo de evolución

• Tratamientos previos

• Características sociodemográficas

• Características personalidad

• Variables psicosociales

• Genértica

I

DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA

• Tipo concreto de patología

• Perfil sintomatológico

• Dosificación

• Tipo de tratamiento

• Tolerabilidad - Toxicidad

¿Cuatro

por día

Todos los

días? y …

¿adiós a

mis altas

y bajas?

...si

las

toma.

..

II

Sabate et al., 2003; Kaplan and Sadock 2007; Demyteare et al., 2000; Lacro et al., 2002; Rubio et al., 2003

FALTA DE ADHERENCIA EN CLINICA MÉDICA

Asma

Trastorno Personalidad

Epilepsia

Hipertensión

Trast. Médico Crónico

Diabetes

60 - 80 %

75 %

60 %

50 - 60 %

50 %

20 - 50 %

Olanzapina (n:330)

Perfenazina (n:257)

Risperidona (n:333)

Quetiapina (n:329)

Ziprasidona (n:183)

ABANDONO DE TRATAMIENTO

ATÍPICOS vs. CONVENCIONAL (Análisis de Kaplan-Meier)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0 3 6 9 12 15 18

PROPORCIÓN DE PAC. SIN EVENTOS Cualquier causa

2006

MESES

Enfermedad de Darier:

Autosómica dominante

(queratización

tegumentaria patológica)

AA AA

AA AA AA AA

Adherencia en el Trastorno Bipolar

2 |

MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

SEGÚN PSIQUIATRAS Y PACIENTES

En un estudio realizado, mediante

cuestionarios ad-hoc a:

Los psiquiatras, en

general, infravaloran

el problema y la

magnitud del

cumplimiento.

131 Psiquiatras

Mala adherencia 6 %

34 % no toman 1 o más dosis en los últimos 10 días

20 % olvidan toda la dosis de un día, al menos 1/10 días

2,5 % olvidan todas las dosis durante 10 días

Baldessarini et al., 2008

79%: TB-I 21%: TB-II

429 pacientes TB (62% mujeres)

Mala adherencia 34%

Elevadas tasas de incumplimiento en TB

Lingam & Scott, 2002

Perlich, 2004

Keck et al., 1996 (mes previo hospitalización)

Rango diferentes estudios: 20 - 66 %

41 %

42 %

64 %

Mantere et al., 2008

CAPACIDAD DE DETECTAR

SÍNTOMAS PRODRÓMICOS

Enseñar a los pacientes a detectar los

síntomas prodrómicos de descompensación

es importante

En un estudio realizado con 191 pacientes con TB I y II

- 45% de TB I

- 50.0% de TB II

Tardaron 30 días en avisar de sus síntomas

“......La velocidad mental se

vuelve demasiado rápida

y abrumadora, y una

increíble confusión

sustituye a la claridad... la

locura esculpe su propia

realidad”...

Resiliencia

Capacidad para hacer frente

a la adversidad de la vida,

adaptarse recuperarse,

superarla e inclusive ser

transformado por ella y

resultar favorecido

Factores asociados a

la mala adherencia. 3 |

• Falta de insight

• Comorbilidad con Trastornos de personalidad

• Gravedad de la psicopatología (psicosis)

IDENTIFICACIÓN FACTORES

DE MALA ADHERENCIA

• Abuso de

sustancias

• “Homeless”

I

IDENTIFICACIÓN FACTORES

DE MALA ADHERENCIA

II

• Edad joven

• Single (solteros, separados)

• Raza no caucásica

• Efectos secundarios

• Problemas en la alianza terapéutica

Baldessarini et al., 2008

OTROS FACTORES ASOCIADOS A LA MALA ADHERENCIA

§Comorbilidad con TOC

§Dependencia alcohol

§No remisión completa actual

§Efectos secundarios anticolinérgicos

§Manía o hipomanía reciente

§Quejas cognitivas por tratamiento

§Efectos secundarios como queja prioritaria

§Alto número de síntomas afectivos

§Edad joven

7,24

4,89

4,12

3,84

2,77

2,59

1,90

1.10

1.03

0,034

0,001

0,007

0,013

0,046

0,012

0,009

0,004

0,003

OR Valor p

Colom et al., 2000

Mala adherencia en en pacientes eutímicos

Adherencia al tratamiento en pacientes

bipolares eutímicos (n: 200)

Buena 60 %

Mala (13 %)

Parcial 27 %

40% de los pacientes

Bipolares eutímicos no

presentaron buena

adherencia

Estabilizadores: Litio y Anticonvulsivantes

49 % con mala adherencia

Efectividad tratamiento escasa o nula

Adherencia Completa

(54,1%)

Adherencia Parcial

(24,5%)

Adherencia Nula

(21,4%)

Mala adherencia en pacientes medicados (vía oral)

Sajatovic, “Self reported medicacion...” Psychiatric Services 2006; 57: 56-62

Antipsicóticos (vía oral)

A. Parcial (21,8%)

A. Nula (28,7%)

50,5 % con mala adherencia

Menores de 60 años

A. Completa (49,5%)

A. Completa (61%)

A. Parcial (19%)

A. Nula (20%)

Mayores de 60 años

39 % con mala adherencia

Mala adherencia en pacientes medicados

Consecuencias del

incumplimiento

terapéutico en TB

4 |


CONSECUENCIAS DE LA

FALTA DE ADHERENCIA

§ Recaída

§ Rehospitalización

§ Peor evolución

§ Comorbilidad

§ Suicidios

§ Deterioro cognitivo

§ Pérdida de eficacia de los tratamientos

Aspectos clínicos

Scott & Pope, 2002

CONSECUENCIAS DE LA MALA ADHERENCIA

Recaídas: Rehospitalización

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

TA

SA

AC

UM

ULA

TIV

A

RECAÍDAS: TIEMPO PARA SER REHOSPITALIZADOS (DIAS)

0 100 200 300 400 500

Buena adherencia

Mala Adherencia

1

Moorhead et al., 2007

CONSECUENCIAS DE LA MALA ADHERENCIA Funcionalidad cognitiva y adherencia al tto. en TB

3

Regiones de pérdida de materia gris, superiores en bipolares que en controles.

El gradiente de color representa el

valor del estadístico T

Pacientes bipolares mostraron

disminución

en la densidad de hipocampo, fusiforme

y sustancia cerebelosa en cuatro años,

14

12

10

8

6

4

2

0

0

2 6 4 8 10

Control

Bipolar

GANGLIOS BASALES EN TB

Pacientes bipolares mostraron

diferencias en los ganglios de la

base (estriado) en comparación con

normales

“Imaging basal ganglia function“, Brooks, J Anatomy 2000;196: 543-554

Movimientos nuevos de dedos de la mano

Núcleo Caudado DLPFC (Dorsal Prefrontal Cortex)

Incororación de nuevos movimientos (dedos): activación loop cortico-subcortical (ganglios de la base)

Movimientos ya conocidos: activación frontal (se toca una tecla ante nuevos estímulos)

RM

N e

sp

ec

tro

sc

óp

ica

Movimientos conocidos de dedos de la mano

Martinez-Aran et al., 2007

Pacientes eutímicos bipolares (n=77)


Memoria verbal y funcionalidad 3

CVLT FREE DELAYED RECALL

0 16 14 12 10 8 6 4 2

100

30

90

80

70

60

50

40

GLOBAL ASSESSMENT OF

FUNCTIONING (GAF)

Correlación entre

función cognitiva y

funcionamiento

psicosocial:

A mayor deterioro

cognitivo, peor

funcionamiento, y

viceversa

1American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000; 2González-Pinto et al., 2006

RIESGO DE SUICIDIO EN PACIENTES

CON TB-I ADHERENCIA A LARGO PLAZO, EN

TRATAMIENTO CON LITIO2

Aproximadamente del 10% al 15%

de los pacientes con Trastorno Bipolar

no tratados llevan a cabo el suicidio1


Riesgo de suicidio 5

Intento de Suicidio antes del tto.

Baja adherencia al tratamiento

Más episodios depresivos

Edad joven

13,9

10,8

1,30

1,06

0,006

0,016

0,038

0,048

OR Valor p

Estrategias terapéuticas

para mejorar adherencia

en TB. 5 |


PREGUNTA Resultados de la encuesta a 600 psiquiatras. (X Curso Intensivo-Interactivo de Psicofarmacología Clínica)

2000

Tener una menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.

2

Ser potentes antagonistas de los receptores D4.

3

No producir hiperprolactinemia. 4

Ser simultáneamente agonista 5-HT2 y bloqueantes D2.

5

www.fundopsi.com.ar

Tener una estructura química similar. 1

Señale cuál de la siguiente característica

define un Antipsicótico Atípico:

RESPUESTA Resultados de la encuesta a 600 psiquiatras. (X Curso Intensivo-Interactivo de Psicofarmacología Clínica)

2000

Tener una menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.

2

Ser potentes antagonistas de los receptores D4.

3

No producir hiperprolactinemia. 4

www.fundopsi.com.ar

Tener una estructura química similar. 1

Señale cuál de la siguiente característica

define un Antipsicótico Atípico:

75,9 %

20,2 %

3 %

0,9 %

2 Tener una menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.

Ser simultáneamente agonista 5-HT2 y bloqueantes D2.

5 5

Bloqueo de DA2 por AA

Efecto antimaníaco

Ocupació

n D

2 (

%)

100

80

60

40

20

0

0 50 100 150 200 250

Concentración sérica AA

Extrapiramid.

Haloperidol

AA

“A Positron Emission Tomography study...”Kapur, 2000; 57: 553-559; Mamo, “A differnet effect of ...”, A J Psychiatry 2007; 164: 1411-1417

Ocupació

n 5

-HT2 (

%) 100

80

60

40

20

0

0 50 100 150 200 250 300

Concentración sérica del AA

5-HT2a

Bloqueo 5-HT2 DA (en c. frontal: e. antidepresivo)

“A Positron Emission Tomography study...”Kapur, 2000; 57: 553-559; Mamo, “A differnet effect of ...”, A J Psychiatry 2007; 164: 1411-1417

0 100 200 300 400 500

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Control p = 0.044

% P

AC

IEN

TE

S E

N R

EM

ISIÓ

N

Reinares et al., 2008

Tiempo hasta la próxima recaída con familiares en

terapia de psicoeducación

Psicoeducación

TIEMPO

La psicoeducación familiar permite prevenir

recaídas en los pacientes, especialmente de tipo maníaco

430 Bipolares (seguidos de 1997-2000, Serv.

de Veteranos)

MEDIDAS PSICOFARMACOLÓGICAS

Falta de adhesión al tratamiento fueron: edad

menor, minorías étnicas, drogadicción y

personas sin hogar.

51,9 % se adhirió completamente a las

medicaciones antipsicóticas (más con abuso de

sustancias y PTSD).

90 días

24 %

22 %

A. Convencionales

A. Atípicos

180 días

14 %

20 %

+270 días

44 %

40 %

Sajatovic, “Self reported medicacion...” Psychiatric Services 2006; 57: 56-62

0 16 SEMANAS 52 68

ESTABILIZACIÓN PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA

PRE

TRATAMIENTO

(n:313)

SIN REMISIÓN (n:70)

Open Ri LD + TU

DOBLE CIEGO / PREVENCIÓN DE RECAÍDA (n:139)

Risperidona Iny. LD + TU vs.

Placebo + TU Risperidona

Iny. LD (25 - 37,5 -

50 mg

2 semanas) + TU

FASE

ABIERTA

(n:275)

Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual

Vs.

Placebo + Tratamiento Usual

Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”

Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany



Bipolar (%) Tipo I Tipo II

Edad de comienzo años (DS)

Nº episodios (últimos 12 meses)

Episodio más reciente (%) Depresivo Maníaco Mixto Hipomaníaco

Tiempo transcurrido del episodio más reciente (semanas)

90,3 9,7

28.2(8,4)

5,6

40,3 44,4 6,9 8,3

7,1

88,1 11,9

25,2 (9,0)

5,3

23,9 58,2 6,0 11,9

7,1

Fase Doble Ciego

Ri-LD+TU (n=72)

Placebo+TU (n=67)


Vs.


Fase Doble Ciego

Ri-LD+TU (n=72)

Placebo+TU (n=67)


Vs.


Medicaciones

Ninguna

1 Medicación

2 Medicaciones

3 Medicaciones

Estabilizadores del ánimo

Antidepresivos

6%

49%

33%

12%

90%

31%

3%

52%

36%

10%

95%

20%



0

2

4

6

8

10

14

12

0 4 8 12 16 22 28 34 42 48 54 60 68

SEMANAS

PU

NTA

JE

DE

LA

E.

DE

YO

UN

G

Fase abierta Fase doble ciego

Placebo + Tto Usual (n:65)

Risperidona Iny. LD + Tto Usual (n:68)

**

*

*

**

** **


Vs.






SEMANAS

PR

OP

OR

CIO

N D

E P

AC

IEN

TE

S

SIN

RE

CA

IDA

0 6 12 18 26 32 38 44 52

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Placebo + Tto. Usual (n:67)

(n:68)

Risperidona Iny. LD +

Tratamiento Usual


Vs.



Vs.


% de

Recaída

Risperidona Iny. LD

+ Trat. Usual

Placebo

+ Trat. Usual

TOTAL 22 % 48 %

Manía

Depresión

Mixto

7 %

12 %

3 %

21 %

21 %

6 %

23,6%

19,4%

11,1%

6,9%

6,9%

16,4%

23,9%

6%

1,5%

0%



Efectos

secundarios

Risperidona Iny. LD

+Tratamiento Usual

72 pac. (%)

Placebo

+Tratamiento Usual

67 pac. (%)


Vs.


Temblores

Insomnio

Rigidez muscular

Aumento de peso

Hipoquinesia




Efectos

secundarios

Risperidona Iny. LD

+Tratamiento Usual

72 pac. (%)

Temblores

Insomnio

Rigidez muscular

Aumento de peso

Hipoquinesia

23,6%

19,4%

11,1%

6,9%

6,9%

Efectos

terapéuticos

a largo plazo

• Mejor adherencia

• Menores recaídas

• Mejor calidad

de vida

n: 29

n: 21 a 2 años

Basal

Históri

co

Risperidona

Inyectable LD

(12- 36 meses)

p <

Hospitalizacion/paciente 2.24 1 < 0.006

Tiempo de hospitalización (días) 46 15 < 0.001

Tiempo a recaída (días) 262 527 < 0.0001

Intentos suicidas 24% 17% < 0,688

Episodios

hetero-agresividad

76% 28% < 0.0001

Risperidona inyectable

de Duración Prolongada

Pacientes con

mala adherencia

Pacientes con

parcial adherencia

Pacientes con

factores de riesgo

de cumplimiento

13

%

27%

60% Pacientes

Eutímicos

Vieta, E.:“A long term prospective study on the

outcome of bipolar ...”,

World J Biological Psychiatry 2008; 9 (3): 219-224

Conclusiones

¿ Se puede lograr la adherencia

en el Trastorno Bipolar ?

C O N C L U S I O N E S

La falta de conciencia de enfermedad y/o de

necesidad de tratamiento es un hecho

frecuente en los pacientes bipolares, que

producen una mala adherencia al tratamiento.

El cumplimiento inadecuado tiene

repercusiones importantes: recaídas,

hospitalizaciones, deterioro cognitivo, suicidio,

deterioro familiar, social y laboral.

I

Es recomendable implementar medidas

terapéuticas a mejorar la adherencia

(psicoeducativas y psicofarmacológicas).

¿ Se puede lograr la adherencia

en el Trastorno Bipolar ?

C O N C L U S I O N E S

El uso de un antipsicótico inyectable de

larga duración presenta una ventana para la

mejoría en el largo plazo.

II

Viernes 25 abril 2009

de 14.30 a 16.30 hs.

Sala Vélez Sársfield

SHERATON HOTEL

MAR DEL PLATA

Julio Moizeszowicz Director Docente

F. de Docencia e Investigación Psicofarmacológica (FundoPsi), Ex Profesor de Salud Mental Facultad de Medicina (UBA)

S I M

P O

S I O

“Optimización de recursos: Dual, Bipolar, Esquizofrenia”

XXV Congreso Argentino de Psiquiatría “La Salud Mental: Un problema de Salud Pública.

Crisis en la Prevención, el Diagnóstico, y la Terapéutica”

Encuentro Regional del Cono Sur de APAL

22 al 25 abril de 2009 - Sheraton Hotel - Mar del Plata

Con el auspicio de la Asociación

Mundial de Psiquiatría

Co-organizado con la Asociación de

Psiquiatras de Neuquén

MUCHAS GRACIAS

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Encuentro Regional del Cono Sur de APAL 22 al 25 abril de ... · (X Curso Intensivo-Interactivo de Psicofarmacología Clínica) 2000 Tener una menor incidencia de efectos secundarios