Alteraciones Neurológicas y Enfermedades Neurodegenerativas

Unidad 4. Alteraciones Neurológicas y Enfermedades Neurodegenerativas

4.1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

De acuerdo a

4.2 ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES

4.3 TUMORES

4.4 EPILEPSIA

4.5 ALTERACIONES NEUROENDÓCRINAS

4.6 ENVEJECIMIENTO NORMAL Y PATOLÓGICO

4.7 DEMENCIAS

4.8 ESQUIZOFRENIA

4.5. Alteraciones neuroendócrinas.

4.6. Envejecimiento normal y patológico.

4.7. Demencias. (rains 383)

4.8. Esquizofrenia.

4.8. Esquizofrenia.

La esquizofrenia es un condición complicada y como lo dice Rains en su libro de Neuropsicología humana, la esquizofrenia es un grupo de trastornos.

Dentro del funcionamiento neuropsicológico de la esquizofrenia podemos mencionar el deterioro de la atención, las personas con este padecimiento tienen un pobre rendimiento en los test de función cognitiva. Existe evidencia de que la esquizofrenia puede causar deterioro específico en las medidas de función del lóbulo temporal y prefrontal. Se ha tratado de relacionar subtipos de esquizofrenia a patrones de funcionamiento neuropsicológico no han sido exitosos.

Rains describe una hipótesis del hemisferio izquierdo, la cual fue realilzada por Flor-Henry y que no dice que la esquizofrenia puede estar causada por una anormalidad del hemisferio izquierdo, mientras que los trastornos del estado de ánimo están asociados con anormalidades del hemisferio derecho. El hemisferio que está relacionado con el habla es el que tendría que ver en mucho con este deterioro de la lógica y las alucinaicones auditivas verbales y de la misma habla, las cuales muchos pacientes con esquizofrenia padecen. A pesar de la cierta lógica con que es planteada esta hipótesis, existe

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evidencia que contradice a sus aseveraciones, por ejemplo rara vez los síntomas ezquisofrénicos se presentan después de lesiones lateralizadas a alguno de los hemisferios.

Existe otra teoría que habla de que la esquizofrenia puede deberse a una anomalía en la corteza prefrontal, muchas de las anormalidades conductuales en la esquizofrenia resultan de una interrupción en el proceso por medio del cual el conocimiento de representaciones regula la conducta, este proceso esta realcionado directamente la corteza prefrontal. Esta hipótesis es congruente con cierta evidencia en donde se ha mostrado que la dopamina tiene que ver con este trastorno y se puede inferir que esta corteza cerebral donde es la parte del cerebro en donde mayor cantidad de dopamina hay, esté relacionada íntimamente con la esquizofrenia.

Existe evidencia que las personas con esquizofrenia pueden presentar una alargamiento de los ventrículos laterales, la naturaleza y ubicación precisas del daño estructural que causa el alargamiento ventricular no es clara, aunque se presume que refleja una pérdida celular en áreas extensas del telencéfalo.

Muchos pacientes con este padecimiento presentan también atrofia cortical, pero no se presenta en todos los casos

Hemos visto que hay hipótesis sobre en qué parte de nuestro cerebro podemos encontrar la lesión o la anormalidad en los pacientes con esquizofrenia, pero tendremos que esperar un poco más para esclarecer este tema ya que no hay nada concluyente, dada esta información yo puedo concluir que la esquizofrenia es un padecimiento que puede ver con una o varias partes de anomalías en nuestra estructura cerebral, podemos tal vez hablar de varios tipos de esquizofrenia como algunos lo mencionan.

4.7. Demencias. (rains 383)

Existen diferentes demencias que afectan principalmente la corteza cerebral. Éstas incluyen la enfermedad de Pick, la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob y la enfermedad de Alzheimer.

Farmacocinética. Para que un fármaco tenga efecto tiene que poder alcanzar sus lugares de acción, para ello, las moléculas que componen al fármaco han de penetrar en el organismo y alcanzar el torrente circulatorio para ser transportados hasta el órgano (u órganos) en los que actuarán. Una vez allí, deben abandonar la circulación sanguínea y contactar con las moléculas con las que interaccionan, para el caso de los psicofármacos, esto equivale a decir que dichas moléculas han de penetrar en el sistema nervioso central, aunque es importante mencionar que algunos fármacos que modifican el comportamiento ejercen sus acciones a través del sistema nervioso periférico. Las moléculas de estos fármacos deben cruzar varias barreras para penetrar en el organismo y encontrar su camino hasta sus lugares de acción. Algunas de estas moléculas cruzan éstas barreras con facilidad y rapidez. Otras lo hacen muy lentamente. Una vez que estas moléculas han penetrado en el

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organismo, comienzan a ser metabolizadas –descompuestas por la acción de enzimas—y excretadas en la orina. Con el paso del tiempo, las moléculas desaparecen o son transformadas en fragmentos inactivos. El proceso por el cual las drogas se absorben, se distribuyen por el organismo, se metabolizan y se excretan se denomina genéricamente farmacocinética (literalmente, <<desplazamiento de un fármaco>>).

Vías de Administración. Para que un fármaco pueda alcanzar los lugares en donde ejercerán su acción, es indispensable que primero ingrese al organismo, y para ello es importante conocer las vías que se pueden utilizar para administrar un fármaco. Los fármacos pueden administrarse mediante inyección intravenosa, , peritoneal, intramuscular o subcutánea; pueden también administrarse por vía oral, sublingual o rectal, por inhalación o tópicamente (sobre la piel o las mucosas); también mediante inyección cerebral o endocerebroventricular. Los fármacos liposolubles atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, mientras que los que no lo son lo hacen lentamente o no la atraviesan. El curso temporal de las diferentes vías de administración es distinto. Una vez que las moléculas alcanzan la sangre pueden unirse a la albúmina o depositarse en el tejido adiposo, el músculo o el hueso. Finalmente, los fármacos desaparecen del organismo. Algunos son inactivados por enzimas, especialmente en el hígado, mientras que otros sencillamente son excretados.

Curva Dosis-Respuesta. Las curvas de dosis y respuesta representa la eficacia de un fármaco. Dichas curvas relacionan las cantidad administrada (generalmente en miligramos por kilogramo de peso corporal) con el efecto resultante. La mayoría de los fármacos tienen más de un lugar de acción, y por lo tanto más de un efecto. La seguridad de un fármaco se mide mediante la diferencia entre la dosis de un fármaco que produce el efecto deseado y la que produce efectos tóxicos secundarios. Los fármacos varían en su eficacia debido a la naturaleza de lis lugares de actuación y la afinidad existente entre las moléculas del fármaco y dichos lugares de acción.

La administración repetida de un fármaco puede causar tolerancia, que induce con frecuencia síntomas de abstinencia o sensibilización. La tolerancia puede originarse por una disminución de la afinidad de un fármaco por sus receptores, por una disminución en el número de éstos o por un desacoplamiento de los receptores y las vías bioquímicas que ellos controlan. También se puede desarrollar o no tolerancia a algunos de los efectos de un fármaco o bien inducirse sensibilización.

Farmacodinamia. La Farmacodinamia comprende el estudio de los mecanismos de acción de las drogas y de los efectos bioquímicos, fisiológicos o directamente farmacológicos que desarrollan las drogas. El mecanismo de acción de las drogas se analiza a nivel molecular y la Farmacodinamia comprende el estudio de como una molécula de una droga o sus metabolitos interactúan con otras moléculas originando una respuesta (acción farmacológica). En farmacodinamia es fundamental el concepto de receptor farmacológico, estructura que ha sido plenamente identificada para numerosas drogas. Sin embargo los receptores no son las únicas estructuras que tienen que ver con el mecanismo de acción de las drogas. Los fármacos pueden también actuar por otros mecanismos, por ej. interacciones con enzimas, o a través de sus propiedades fisicoquímicas.

Receptor Farmacológico. La gran mayoría de los fármacos cumplen su mecanismo de acción a través de la interacción con los receptores de fármacos. Estas estructuras son moléculas, generalmente proteicas, que se encuentran ubicadas en las células y que son estructuralmente específicas para un autacoide o una droga cuya estructura química sea similar al mismo. La molécula de la droga que luego de los procesos de absorción y distribución llega al espacio intersticial tiene afinidad por estas

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macromoléculas receptoras y por ello se unen formando un complejo fármaco-receptor. Las uniones químicas de las drogas con el receptor son generalmente lábiles y reversibles. Los receptores pueden estar ubicados en la membrana celular o intracelularmente.

Afinidad. La capacidad de unión o fijación del fármaco al receptor está determinada por la afinidad.

Eficacia. La capacidad para producir la acción fisio-farmacológica después de la fijación o unión del fármaco se expresa como eficacia o actividad intrínseca.

Cuando como consecuencia de la unión del fármaco con el receptor se generan algunos de los mecanismos descriptos y se crea un estímulo se dice que el fármaco posee afinidad y eficacia o actividad intrínseca. Tanto la afinidad como la eficacia están determinadas por las propiedades moleculares de la droga, pero en general las características estructurales químicas que determinan la eficacia o actividad intrínseca son diferentes de las que determinan la eficacia por el receptor. Es por eso que un fármaco puede poseer afinidad pero carecer de actividad específica.

2. PRINCIPALES GRUPOS DE PSICOFÁRMACOS

La Psicofarmacología, disciplina científica recientemente desarrollada (últimos 30 años), comprende la acción de una serie de sustancias químicas, la mayoría de ellas de origen sintético, productos de la investigación farmacológica básica, que son capaces de influenciar las funciones psíquicas superiores del Sistema Nervioso Central.

Hasta mediados de la década de los 50´s, el tratamiento efectivo de las enfermedades psiquiátricas graves, las psicosis, por ejemplo, se realizaba en condiciones sumamente desfavorables, ante la falta de drogas realmente activas, contra estos padecimientos. Solamente se contaba con medios terapéuticos como la psicoterapia, de utilidad relativa en los estados neuróticos, o la terapia convulsivante, llevada a cabo a través de la utilización de drogas como el pentilentetrazol (cardiazol), el shock insulínico, o la corriente eléctrica (terapia electroconvulsivante). Esta forma de tratamiento psiquiátrico tiene aún importantes aplicaciones cuando el diagnóstico y la indicación, son correctas.

Antes de 1950 se contaba también con medios terapéuticos de muy dudosa eficacia como el aislamiento, la hidroterapia o cierta cirugía cerebral, como la lobotomía prefrontal. Los hipnóticos y sedativos, particularmente los bromuros y barbitúricos eran también utilizados para el tratamiento de los síndromes ansiosos y el insomnio, pero su acción inespecífica no mejoraba el cuadro psiquiátrico.

El advenimiento de las fenotiazinas en el tratamiento de graves psicosis, como la esquizofrenia o el síndrome maníaco- depresivo, a partir de 1952, revolucionó el campo de la terapéutica e inauguró partir de esos años la era de la psicofarmacología. El impacto causado por la introducción de la clorpromazina en psiquiatría, puede compararse con el descubrimiento de la penicilina para la medicina clínica.

Para el estudio de las psicodrogas es necesario establecer una clasificación que ordene y facilite su comprensión. En tal sentido, se postuló una clasificación general, la Clasificación de Delay, aceptada por el Comité de Expertos de la OMS en 1967, con modificaciones resultantes del avance del conocimiento psicofarmacológico en los últimos años. En la clasificación mencionada solo se incluyen los verdaderos psicofármacos o drogas psicofarmacológicas que son aquellas drogas o fármacos que

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afectan o interfieren con los procesos psíquicos y que son de utilidad en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas.

I) NEUROLÉPTICOS (Tranquilizantes mayores, atarácticos o antipsicóticos):

a. Tricíclicos: Fenotiazinas, Tioxantenos, Dibenzodiacepinas

b. Butirofenona y derivados

c. Difenilbutilpiperidinas

d. Alcaloides de la Rauwolfia Serpentina: Reserpina

e. Benzamidas sustituidas: Sulpirida y Remoxipride

f. Derivados Benzisoxazol: Risperidona

II) ANSIOLÍTICOS (Tranquilizantes menores o antineuróticos):

a. Benzodiacepinas

III) ANTIDEPRESIVOS (Timolépticos o energizantes psíquicos):

a. Inhibidores de la MAO

b. Dibenzoacepinas o antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos

c. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina: Fluoxetina

d. Sales de Litio

IV) PSICOESTIMULANTES (Psicoanalépticos, estimulantes psicomotores o aminas despertadoras):

a. Anfetaminas (derivados fenilisopropilamina)

b. Xantinas

c. Misceláneas: metilfenidato, centrofenox ina, pipradol, dimetilaminoetanol)

d. Simpaticomiméticos anorexígenos

e. Cocaína

V) ALUCINÓGENOS (Psicodislépticos, psicotomiméticos, psicodélicos):

a. LSD (dietilamina del ácido lisérgico)

b. Mezcalina

c. Psilocibina

d. Bufotenina

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e. Dimetiltriptofán (DMT).

f. Tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol

Los agentes neurolépticos y ansiolíticos (tranquilizantes mayores y menores) son incluidos como drogas psicolépticas en la clasificación de Delay, juntamente con los timolépticos, psicoanalépticos, y psicodislépticos, que figura en la sinonimia que se especifica con la presente clasificación.

Como puede inferirse, la clasificación de psicofármacos que se aconseja, se basa en el uso clínico psiquiátrico predominante, dejando de lado clasificaciones basadas en la fórmula estructural, caracteres bioquímicos, etc. Tampoco se incluyen en la clasificación a los hipnóticos y sedativos, los estimulantes del SNC (estricnina y analépticos), los antiepilépticos, los antipakinsonianos, los hipnoanalgésicos, los anestésicos generales, etc., que son drogas que afectan marcadamente importantes funciones del SNC, pero no afectan o lo hacen en forma poco evidente, la esfera psíquica del paciente o su actividad intelectual y no tienen utilidad específica en el tratamiento de las afecciones psiquiátricas.

Otra clasificación que puede ser de utilidad a la hora de utilizar estos fármacos es su Clasificación de acuerdo a su Acción Terapéutica:

ANTIPÁNICOS . Se utilizan en el tratamiento del Trastorno de Pánico con o sin Agorafobia:

1. Benzodiazepínicos: 1.1. Clonazepam (Klonopin, Rivotril, Ravotril, Clonagin, Diocam) 1.2. Alprazolam (Xanax, Trankimazin, Alplax, Prinox)

2. Antidepresivos Antipánicos

2.1 Tricíclicos 2.1.1 Imipramina (Tofranil) 2.1.2 Clorimipramina (Anafranil)

2.2 ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) 2.2.1 Fluoxetina (Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax, Flutin) 2.2.2 Paroxetina (Paxil, Aropax, Motivan, Frosinor, Seroxat) 2.2.3 Sertralina (Zoloft, Aremis, Besitran, Atruline, Lustral) 2.2.4 Fluvoxamina (Luvox, Dumirox) 2.2.5 Citalopram <>(Celexa, Seropram, Prisdal) 2.2.6 Escitalopram (Cipralex, Esertia, <>Lexapro, Meridian, Ipran)

2.3 IRSN (Inhibidores Duales, de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) 2.3.1 Venlafaxina XR (Effexor XR, Vandral Retard, Dobupal Retard, Elafax XR)

2.4 IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa A-B) 2.4.1 Tranilcipromina (Parnate, Cuait D, Stelapar, Implicane) 2.4.2 Fenelzina

ANOREXÍGENOS . Se utilizan en el tratamiento de la Obesidad:

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1. Mazindol (Afilan, Dimagrir, Fastin, Ilezol, Liofindol, Obendol, Samonter, Sanorex, Solucaps, Tenorac) 2. Sibutramina (Aderan, Adisar, Ectiva, Meridia, Mesura, Raductil, Reductil, Reduten, Sacietyl)3. Rimonabant (Acomplia)

ANSIOLÍTICOS . Se utilizan en el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad primarios y secundarios:

1. Benzodiazepinas

1.1 De Acción Prolongada 1.1.1 Clonazepam (Klonopin, Rivotril, Ravotril, Clonagin, Diocam) 1.1.2 Clobazepam (Karidium, Urbadan) 1.1.3 Clorazepato (Tranxilium, Dorken, Moderane, Tencilan, Tranxilium, Justum) 1.1.4 Diazepam (Valium, Alboral, Aneural, Ansium, Diaceplex, Dipaz, Drenian, Dipezona, Lembrol, Plidan, Saromet, Tepazepam) 1.1.5 Ketazolam

1.2 De Acción Intermedia 1.2.1 Alprazolam (Xanax, Trankimazin, Alplax, Prinox) 1.2.2 Bromazepam (Lexotanil, Lexatin, Atemperator, Creosedin, Octanyl, Neurozepam, Sedatus) 1.2.3 Lorazepam (Ativan, Trapax, Orfidal, Reposepam, Emotival, Aplacasse, Sidenar, Sedatival, Kalmalin) 1.3 De Acción Corta 1.3.1 Loprazolam 1.3.2 Oxazepam (Serax, Suxidina) 1.3.3 Temazepam 2. No Benzodiazepínicos

2.1. Azapironas 2.1.1 Buspirona (Buspar, Bespar, Ansial, Nerbet, Narol, Paxon, Neurosine, Tutran) 2.1.2 Gepirona 2.1.3 Isapirona 2.1.4 Tandospirona

2.2. Antidepresivos con efecto ansiolítico 2.2.1 Venlafaxina XR (Effexor XR, Vandral Retard, Dobupal Retard, Elafax XR) 2.2.2 Escitalopram <>(Cipralex, Esertia, <>Lexapro, Meridian, Ipran) 2.2.3 Paroxetina (Paxil, Aropax, Motivan, Frosinor, Seroxat) 2.2.4 Duloxetina (Cymbalta, Duxetin)

2.3. Otros 2.3.1 Pregabalina (Lyrica, Plénica)

ANTIDEPRESIVOS . Se utilizan en el tratamiento de la Depresión Mayor, Distimia y otras Depresiones:

Los antidepresivos son psicofármacos que no solo se utilizan en el tratamiento de la Depresión sino

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que además, algunos de ellos, están tambien indicados en el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Pánico, Ansiedad Social, Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC), Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) y Trastornos Alimentarios.

Clasificación:

1. Tricíclicos 1.1 Imipramina (Tofranil) 1.2 Clomipramina (Anafranil) 1.3 Desipramina (Nebril, Norpramine) 1.4 Amitriptilina (Elavil, Tryptanol, Tryptizol, Deprelio, Uxen, Anapsique) 1.5 Nortriptilina (Ateben, Karile) 1.6 Trimipramina (Surmontil)

2. Tetracíclicos 2.1 Trazodone (Deprax, Desyrel, Taxagon, Trazolan, Trazonil) 2.2 Amoxapina (Asedin, Demolox) 2.3 Mianserina (Lerivon, Lantanon) 2.4 Mirtazapina (Remeron, Vastat) 2.5 Nefazodona (Serzone, Deprefax) 2.6 Maprotilina (Ludiomil

3. ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) 3.1 Fluoxetina (Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax, Flutin) 3.2 Paroxetina (Paxil, Aropax, Motivan, Frosinor, Seroxat) 3.3 Sertralina (Zoloft, Aremis, Besitran, Atruline, Lustral) 3.4 Fluvoxamina (Luvox, Dumirox) 3.5 Citalopram<> (Celexa, Seropram, Prisdal) 3.6. Escitalopram (Cipralex, Esertia, <>Lexapro, Meridian, Ipran) 4. ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina) 4.1 Amineptino (Survector) 5. ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina) 5.1 Reboxetina (Prolift, Irenor) 5.2 Oxaprotilina

6. ISRNS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina) 6.1 Venlafaxina (Effexor, Vandral, Dobupal, Elafax) 6.2 Milnacipran (Ixel, Dalcipran) 6.3 Duloxetina (Cymbalta, Duxetin) 6.4 Desvenlafaxina (Pristiq)

7. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Dopamina 7.1 Bupropion (Wellbutrin, Odranal) 7.2 Nomifesín

8. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Serotonina y Dopamina 8.1 Banzinaprina

9. IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa A y B)

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9.1 Tranilcipromina (Parnate, Cuait D, Stelapar, Implicane) 9.2 Fenelzina

10. RIMA (Reversibles Inhibidores de la Recaptación de la MAO A) 10.1 Moclobemida (Aurorix, Manerix) 10.2 Taloxotona (Humoryl) 10.3 Brofaromina

11. IMAO-B (Inhibidor de la Monoaminoxidasa B) 11.1 Selegilina (Eldepryl, Brintenal, Jumex) 12. Melatoninérgico e Inhibidor de los receptores Serotoninérgicos 5-HT2C: 12.1 Agomelatina (Valdoxan) 13. Otros 13.1 Litoxetina 13.2 Tianeptina (Stablon)

ANTIFÓBICOS . Se utilizan en tratamientos del Trastorno por Ansiedad Social (Fobia Social):

1. Benzodiazepínicos 1.1 Clonazepam (Klonopin, Rivotril, Ravotril, Clonagin, Diocam) 1.2 Alprazolam (Xanax, Trankimazin, Alplax, Prinox)

2. Antidepresivos Antifobia Social

2.1 ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) 2.1.1 Fluoxetina (Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax, Flutin) 2.1.2 Sertralina (Zoloft, Aremis, Besitran, Atruline, Lustral) 2.1.3 Paroxetina (Paxil, Aropax, Motivan, Frosinor, Seroxat) 2.1.4 Fluvoxamina (Luvox, Dumirox)

2.2 IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) 2.2.1 Venlafaxina XR (Effexor XR, Elafax XR) 2.3 IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa A-B) 2.3.1 Tranilcipromina (Parnate, Cuait D, Stelapar, Implicane) 2.3.2 Fenelzina

2.4 RIMA (Reversible Inhibidor de la MAO-A) 2.4.1 Moclobemida (Aurorix, Manerix) 2.4.2 Brofaromine

2.5 Beta Bloqueantes 2.5.1 Atenolol (Atenolol, Myocord, Prenormine) 2.5.2 Propanolol (Inderal, Propayerst, Pirimetam)

2.6 Otros 2.6.1 Buspirona (Ansial, Bespar, Buspar, Narol, Neurosine, Paxon)

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ANTIAGAROFÓBICOS . Se utilizan en el tratamiento de la Agorafobia con o sin Crisis de Pánico:

1. Benzodiazepínicos 1.1 Clonazepam (Klonopin, Rivotril, Ravotril, Clonagin, Diocam) 1.2 Alprazolam (Xanax, Trankimazin, Alplax, Prinox)

2. Antidepresivos Antiagarofóbicos

2.1 Tricíclicos 2.1.1 Imipramina (Tofranil) 2.1.2 Clorimipramina (Anafranil)

2.2 ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) 2.2.1 Fluoxetina (Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax, Flutin) 2.2.2 Paroxetina (Paxil, Aropax, Motivan, Frosinor, Seroxat) 2.2.3 Sertralina (Zoloft, Aremis, Besitran, Atruline, Lustral) 2.2.4 Fluvoxamina (Luvox, Dumirox) 2.2.5 Citalopram <>(Celexa, Seropram, Prisdal) 2.2.6 Escitalopram (Lexapro, Cipralex)

2.3 IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa A-B) 2.3.1 Tranilcipromina (Parnate, Cuait D, Stelapar, Implicane) 2.3.2 Fenelzina

ANTICÍCLICOS O ESTABILIZANTES DEL ESTADO DE ÁNIMO . Se utilizan en el tratamiento de los Trastornos Bipolares:

1. Metales 1.1 Carbonato de Litio (Plenur, Ceglution, Lithium, Eskalith, Lithonate, Lithotab, Lithiun, Theralite)

2. Anticonvulsivantes o Antiepilépticos 2.1 Carbamazepina (Tegretol, Carbamazepine, Carbatrol, Epital, Atretol) 2.2 Divalproato (Valcote, Depakine) 2.3 Lamotrigina (Lamictal, Crisomet, Labileno) 2.4 Gabapentín (Neurontin) 2.5 Oxacarbamazepina (Trileptal) 2.6. Topiramato (Topamax)

ANTIDEMENCIALES . Se utilizan en el tratamiento de la Demencia de tipo Alzheimer:

1. Donepezilo (Aricept, Eranz, Evimal, Valpex) 2. Galantamina (Numencial, Reminyl ) 3. Memantina (Akatinol, Axura, Carrier, Ebixa) 4. Rivastigmina (Exelon, Prometax, Remizeral )

ANTIOBSESIVOS-COMPULSIVOS. Se utilizan en el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo:

Los siguientes antidepresivos han demostrado eficacia en estudios controlados para el tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo:

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1. Tricíclicos 1.1 Clorimipramina (Anafranil) 2. ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) 2.1 Fluoxetina (Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax, Flutin) 2.2 Paroxetina (Paxil, Aropax, Motivan, Frosinor, Seroxat) 2.3 Sertralina (Zoloft, Aremis, Besitran, Atruline, Lustral) 2.4 Fluvoxamina (Luvox, Dumirox)

ANTIPSICÓTICOS O NEUROLÉPTICOS . Se utilizan en el tratamiento de las Psicosis:

1. Atípícos o duales (5-HT y DA) 1. Aripiprazol (Abilify, Abiligize, Irazem) 2. Clozapina (Lapenax, Leponex) 3. Iloperidona (Falapt) 4. Lurasidona (Latuda) 5. Olanzapina (Zyprexa, Midax) 6. Paliperidona (Invega) 7. Quetiapina (Seroquel) 8. Risperidona (Risperdal, Risperin) 9. Sertindol (Serlect, Serdolect) 10. Ziprasidona (Zeldox) 2. Fenotiazinas 1. Acepromazina 2. Butilpiperazina 3. Ciamepromazina 4. Clorpromazina 5. Dixirazina 6. Flufenazina 7. Levomepreomazina 8. Mesoridazina 9. Metoxipromazina 10. Oxalflumazina 11. Perfenazina 12. Pipotiazina 13. Proclorperazina 14. Promazina 15. Prometazina 16. Properciazina 17. Propiomazina 18. Tioproperazina 19. Tioridazina 20. Trifluoperazina 3. Butirofenonas 1. Benperidol 2. Bromperidol 3. Droperidol

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4. Fluanizona 5. Haloperidol (Haldol, Halopidol) 6. Lemperona 7. Pipaperona 8. Trifluoperidol 4. Ortopramidas 1. Amisulprida 2. Prosulprida 3. Remoxiprida 4. Sulpirida 5. Sultoprida 6. Tiaprida 5. Difenilbutilpiperidínicos 1. Carpipramina 2 Fluspirileno 3. Penfluridol 4. Pimozida 6. Tioxantenos 1. Clopentixol 2. Cloroprotixeno 3. Flupentixol 4. Tiotixeno 5. Zuclopentixol

7. Dibenzotiazepínicos 1. Clotiapina 2. Metiapina 3. Octoclotepina 8. Otros, de primera generación 1. Loxapina 2. Perlapina 3. Fluperlapina 4. Molindona 5. Oxypertina 6. Butaclamol

HIPNÓTICOS . Se utilizan en el tratamiento del Insomnio:

1. Benzodiazepínicos 1.1 Estazolam 1.2 Lormetazepam 1.3 Midazolam (Versed, Dormicum) 1.4 Triazolam 1.5 Flunitrazepam (Rohipnol, Rohypnol) 1.6 Nitrazepam

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1.7 Flurazepam (Dalmane, Somlan)

2. Ciclopirrolonas 2.1 Zopiclona (Datolan, Insomnium, Cronus, Foltran, Novidorm Z) 2.2 Eszopiclona (Lunesta, Inductal) 3. Imidazopirindas 3.1 Zolpidem (Ambien, Dalparan, Somit, Stilnox, Durnit) 4. Pirazolopirimidinas 4.1 Zaleplon (Sonata, Hegon, Hipnodem) 5. Agonistas de Receptores Melatonínicos 5.1 Ramelteon (Rozerem) 5.2. Melatonina (Melatol)

PSICOESTIMULANTES . Se utilizan en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (ADDH) y la Narcolepsia:

1. Armodafinilo (Nuvigil) 2. Atomoxetina (Strattera, Recit) 3. Dextroanfetamina (Dexedrin) 4. Lisdexamfetamina (Vyvanse) 5. Metanfetamina (Desoxin) 6. Metilfenidato (Ritalin, Ritalina, Concerta, Rubifen, Ritrocel, Aradix) 7. Modafinilo (Provigil, Modiodal, Vigicer)

Como podemos observar, existe un gran arsenal de fármacos que son de gran utilidad en el tratamiento de transtornos mentales diversos, muchos de ellos pueden usarse en más de un padecimiento de tipo mental, sin embargo, la dosificación puede variar dependiendo del trastorno, de ahí, que es relevante conocer cómo funcionan, cuáles son sus efectos beneficos pero también cuáles son sus posibles efectos secundarios y contraindicaciones.

3. MECANISMOS DE ACCIÓN, EFECTOS Y CONSECUENCIAS DE LOS PSICOFÁRMACOS

Los Psicofármacos han acompañado al hombre desde los inicios de la civilización, quizás debido a que desde que pensamos nos hemos empeñado en descubrir que es la Mente, como funciona, y como podemos alterar su funcionamiento. Quizás el primer psicofármaco que se fabricó fue el alcohol, debido a que las frutas, al fermentarse producen alcohol. De ahí en adelante sólo fue cuestión de aumentar su potencia.

Gran parte del temor que producen los Psicofármacos deriva del hecho de ser llamados Drogas, en realidad Droga es todo compuesto de origen exógeno (externo), que se usa para producir un cambio en el estado de funcionamiento del organismo; de acuerdo a esto todos los medicamentos son Drogas. El conocimiento que en los últimos años hemos adquirido sobre el funcionamiento del Cerebro nos permite tener un excelente margen de seguridad en el uso de los Psicofármacos. Por supuesto, como todas las Drogas, los Psicofármacos pueden tener efectos secundarios, hay

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medicamentos de uso en otras Especialidades Médicas con un potencial de letalidad muchas veces superior al de cualquier Psicofármaco. Por supuesto que éstos medicamentos, indicados por un profesional de la salud, conllevan riesgos mínimos, lo mismo sucede con los Psicofármacos si son recetados por un Psiquiatra.

En términos generales, puede considerarse psicofármaco a toda substancia capaz de modificar la actividad mental de los seres vivos superiores; de esta manera, el tabaco, el alcohol, la cocaína, la mescalina, etc., pueden ser conceptualizados como tales. En sentido restringido, es toda droga empleada con el propósito de influir sobre la conducta anormal y restaurar el equilibrio emocional y físico desde el punto de vista médico. Como ya se mencionó anteriormente, de acuerdo a sus propiedades terapéuticas, los psicofármacos se clasifican desde la perspectiva clínica en: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, sales de litio, anticonvulsivantes, nootrópicos e hipnóticos. A continuación se explican las indicaciones, mecanismo de acción y efectos colaterales de éstos grupos de Psicofármacos:

ANTIPSICÓTICOS

Los antipsicóticos se conocen también con los nombres de neurolépticos, tranquilizantes mayores o ataráxicos.

Clasificación.- Una clasificación aceptada está basada en la estructura química de la molécula:

1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina)

2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)

3. Benzamidas (sulpiríde)

4. Dibenzodiazepinas (clozapina)

Otra clasificación más reciente los divide en antipsicóticos típicos y antipsicóticos atípicos. Estos últimos son áquellos que conservan las propiedades antipsicóticas pero carecen de los efectos extrapiramidales y neuroendocrinos de los anteriores (p.ej. clozapina).

Indicaciones.- Los antipsicóticos están indicados principalmente en las siguientes condiciones: esquizofrenia, manía, depresión psicótica, síndrome orgánico-cerebral, enfermedad de los tics, corea de Huntington, náuseas e hipo.

Mecanismo de Acción.- El mecanismo de acción más significativo es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos post-sinápticos. Recientemente en vista de la amplitud del espectro de la actividad clínica de los antipsicóticos atípicos, hay un creciente interés por el mecanismo de acción de estos fármacos a nivel del sistema serotoninérgico. Las evidencias señalan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos ofrece claras ventajas terapéuticas.

Efectos Colaterales.- Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo para el grupo. Los más frecuentes o de mayor significación clínica son los siguientes:

- Anticolinérgicos. Se derivan de las acciones antimuscarínicas, siendo los más comunes: sequedad de boca, constipación, visión borrosa y retención urinaria. Son molestos pero no requieren la

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interrupción del tratamiento en la amplia mayoría de los casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o antecedentes de glaucona e hipertrofia prostática. Está descrita la emergencia de un síndrome caracterizado por alucinaciones, incoherencia, confusión y desorientación en relación con los efectos atropínicos. El médico debe estar alerta para evitar considerarlo un empeoramiento de la psicosis y abstenerse de aumentar la dosis del antipsicótico.

- Extrapiramidales. Ocurren en orden cronológico con incidencia muy variable. La semiología permite reconocer los síndromes típicos como la distonía aguda, disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy mortificantes para el paciente pero de relativa fácil resolución reduciendo la dosis o agregando biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La disquinesia tardía constituye una complicación severa por sus características de resistencia al tratamiento y mal pronóstico, por lo que debe intentarse su prevención evitando el uso incorrecto de los neurolépticos y estando atentos a las primeras manifestaciones cuando el daño todavía puede ser reversible.

- Hipotalámicos. Los antipsicóticos influyen sobre el funcionamiento del sistema límbico en general y del hipotálamo en particular, provocando algunas reacciones entre las que se encuentran la amenorrea, galactorrea, poiquilotermia, trastornos de la libido, alteraciones en el apetito y peso corporal.

- Otros. Estos fármacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren sobredosis, pero se han descrito casos de muerte súbita de etiopatogenia incierta. Por otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atención del médico como la hipotensión ortostática, cambios en la conducción cardíaca, disminución del umbral para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina conlleva un riesgo aumentado de granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por ello es mandatorio realizar seguimientos hematológicos semanales durante los primeros meses del tratamiento. El síndrome neuroléptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis, mutismo, rigidez) es una complicación sumamente peligrosa como respuesta al bloqueo dopaminérgico de los antipsicóticos y precipitado por el aumento rápido de la dosis. El tratamiento debe ser enérgico, suspendiéndose el neuroléptico y adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas.

ANTIDEPRESIVOS

Para designar a los fármacos antidepresivos también se utilizan los términos timoanaléptico o timerético.

Clasificación.- De manera semejante a los antipsicóticos, la clasificación de los antidepresivos es insastifactoria. La más útil toma como base el mecanismo de acción de estos fármacos (sólo se incluye a los que están disponibles en el país).

1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).

2. Inhibidores no específicos de la recaptación de aminas (amitriptilina, clorimipramina, trimipramina, maprotilina).

3. Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina).

4. Miscelánea (trazodona, mianserina, viloxazina).

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Indicaciones.- Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresión unipolar, fase depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pánico, trastorno fóbico, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nervosa y bulimia.

Mecanismo de Acción.- Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los neurotrans-misores en el espacio sináptico al impedir la degradación enzimática. Los inhibidores de la recaptación de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las vesículas sinápticas. Al actuar selectivamente, tienen una acción farmacológica más limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales favorable. En contraposición, otros antidepresivos interactúan con varias aminas de manera no específica.

De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de acción de ciertos antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clínica ni en una respuesta más homogénea en un subgrupo de pacientes.

El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestación de los efectos farmacológicos sobre la recaptación in vitro (minutos) y el que toma la manifestación de los efectos clínicos in vivo (días), ha conducido a los investigadores a enfatizar los cambios que se generan a nivel de los receptores pre y post-sinápticos.

Efectos Colaterales.- Las crisis hipertensivas características de los antiguos inhibidores de la monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generación de inhibidores reversibles de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha aumentado notablemente para los pacientes evitando las restricciones dietéticas, incluso.

Los antidepresivos que bloquean la recaptación de los neurotransmisores de manera no específica ejercen poderosos efectos anticolinérgicos, por lo que debe tenerse cuidado con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prostática. También las acciones sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas en los enfermos con cardiopatía.

El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administración a pacientes con potencialidad suicida exige ponderación. Un paciente que ha ingerido una sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco tiempo después desarrollar un cuadro completo de intoxicación (taquicardia, hipotensión, retardo en la conducción aurículo-ventricular, arritmias cardíacas, mioclonía, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodiálisis no sirve, puede ser necesaria la respiración asistida, desfibrilación cardíaca o instalación de un marcapaso.

Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generación (p.ej. fluoxetina, paroxetina. mianserina, trazodona), están libres de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de efectos colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrán ser evaluados con más precisión a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina pueden ocasionar insomnio, intranquilidad, cefalea y trastornos gastro-intestinales.

En el caso de trazodona, la sedación y el enlentecimiento cognoscitivo son los efectos colaterales que más limitan su empleo. También se ha observado agravamiento de arritmias en pacientes con enfermedades de la conducción cardiaca. Priapismo es la reacción adversa más impresionante con este fármaco. Aunque la incidencia es rara (1 en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata a

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tiempo, puede conducir a impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie de publicaciones sobre la presentación de discracias sanguíneas con mianserina que merecen un seguimiento en la literatura.

Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de síntomas psicóticos o maníacos en pacientes predispuestos, lo cual no hace más que subrayar el valor que tiene un diagnóstico acertado en la práctica médica moderna. En tales casos, la medicación debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un antipsicótico.

ANSIOLÍTICOS

Los ansiolíticos reciben también los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o hipnosedantes.

Clasificación.- Muchos fármacos gozan de propiedades ansiolíticas (p.ej. barbitúricos, antihistamínicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus márgenes de eficacia y seguridad. En la década pasada fue sintetizada la buspirona, una azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacológico que la distinguen de las benzodiacepinas. En el Perú existe además de una larga lista de benzodiacepinas, algunas con varios nombres comerciales.

Indicaciones.- Las indicaciones más importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico), ansiedad secundaria a condiciones médicas e insomnio. También están indicadas en el manejo de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algún grado de miorrelajación. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada o en situaciones en las que estén contraindicadas o no sea recomendable el uso de las benzodiacepinas.

Mecanismo de Acción.- Para explicar los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta las interacciones complejas entre el receptor gabaérgico y el receptor benzo-diacepínico, que resulta en la facilitación de la acción del gaba y un flujo incrementado de iones cloro a través de las membranas neuronales.

La buspirona normaliza la neurotransmisión serotoninérgica a través de su unión con los receptores 5HT1A a nivel pre y postsináptico; asímismo, interactúa con receptores dopaminérgicos presinápticos.

Efectos Colaterales.- La reacción secundaria más común de las benzodiacepinas es la sedación, particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel adecuado de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia anterógrada. Dos problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que abusan de drogas también abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia física a niveles de dosis altas y terapéuticas. Sin embargo, aunque se desarrolle dependencia fisiológica, la gran mayoría de pacientes no tiende a elevar la dosis ni a usar estos fármacos con propósitos hedónicos.

Se ha demostrado la aparición de signos de abstinencia cuando se administran dosis elevadas durante largos períodos (varios meses).

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Incluso si las dosis usadas están en el rango considerado terapéutico, los pacientes con historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas.

El fenómeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis terapéuticas de benzodiacepinas incluye síntomas y signos de ansiedad, insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones.

La buspirona está libre de producir abuso o dependencia, así como carece de efectos sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales más frecuentes son cefalea y vértigo.

SALES DE LITIO

El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, pero en cantidad mínima en los tejidos biológicos. Desde la década de los años 40 ha ido ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina. Es comercializado en la forma de carbonato de litio, aunque otras sales han sido utilizadas ocasionalmente.

Indicaciones.- El litio está indicado para el control del episodio maníaco y para el tratamiento profiláctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayoría de los estudios se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del trastorno bipolar durante el primer año de su administración, en comparación con el placebo.

Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad fronterizo y la fármacodependencia.

Mecanismo de Acción.- No existe un mecanismo de acción único que haya sido aceptado para explicar todos los efectos terapéuticos del litio. Las áreas de investigación se concentran en la actividad del litio sobre los neurotransmisores, las membranas celulares, los electrolitos y las enzimas. La evidencia clínica sugiere que los efectos del litio sobre ambos polos de la enfermedad afectiva (manía y depresión) involucran mecanismos similares, de allí que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador" del humor. A través de su acción sobre el sistema fosfoinositide y las proteínas-G, el litio influyendo en este sistema de segundo mensajero podría bloquear las oscilaciones de los sistemas monoaminérgicos y colinérgicos hacia estados de hiper-actividad.

Efectos Colaterales.- Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben señalarse los siguientes: temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las primeras semanas. Luego, leucocitosis, disminución de la capacidad renal para concentrar la orina e hipotiroidismo. No se han descrito fenómenos de tolerancia o dependencia. El litio es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se producen efectos tóxicos como apatía, debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia, vómito y diarrea severa. Si no se descontinúa la medicación y se toma las medidas de sostén respectivas sobrevienen el coma y la muerte.

ANTICONVULSIVANTES

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El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del humor no muestren una buena respuesta al litio ha obligado a los clínicos e investigadores a buscar otras alternativas. En este sentido, dos fármacos antiepilépticos, la carbamazepina y el ácido valproico, han mostrado actividad terapéutica en la etapa aguda y profiláctica de los pacientes bipolares, reduciendo el número de episodios maníacos y depresivos o atenuando su intensidad. Las dosis terapéuticas usuales de carbamazepina varía entre 1200 y 1600 mg/día con el fin de lograr un rango sérico de 8 a 12 mg/L.

Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visión borrosa, disartria y ataxia. De mayor gravedad es la inhibición de la médula ósea. Es necesario mantener un control hematológico y hepático adecuados durante el tratamiento.

La carbamazepina también se ha ensayado con relativo éxito en pacientes psicóticos con sintomatología agresiva asociándola con el tratamiento antipsicótico convencional.

Otro anticonvulsivo, el clonazepam, está indicado en el manejo del trastorno de pánico a dosis de 2 a 3 mg/día en la mayor parte de los pacientes.

FÁRMACOS GERIÁTRICOS

Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los síntomas relacionados con trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnésicas y cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categoría se encuentran los "tónicos cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrópicos o estimulantes metabólicos . La amplia prescripción de estos fármacos contrasta significativamente con la ausencia de evidencias científicas sólidas que justifiquen su uso clínico. A la mayoría de ellos se les adscriben múltiples mecanismos de acción por lo que no debe esperarse que beneficien a todos los pacientes y mucho menos una aceptable especificidad. Por otro lado, no están exentos de efectos colaterales y su costo es alto. Es evidente que, en la medida que tanto el médico cuanto el paciente crean en las bondades de estos fármacos, se distraerán los esfuerzos para llegar a un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

La experiencia clínica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el área de los nootrópicos. En conjunto, parecen producir algún grado de activación conductual pero con escasa repercusión en las funciones cognoscitivas. Las investigaciones con estos fármacos muestran una tendencia favorable cuando se realizan en pocos pacientes, pero se diluye cuando la muestra aumenta de tamaño. Los neuropéptidos y psicoestimulantes han mostrado actividades positivas sobre la memoria y aprendizaje en numerosos experimentos animales, pero han sido inefectivos en estudios llevados a cabo en pacientes con demencia.

Referencias Bibliográficas:

1.- Carlson, Neil R. Fisiología de la Conducta . España: Edit. Pearson; 2007

2.-http://psiquiatriavirtual.net/index.php?option=com_content&view=article&id=19:los-psicofarmacos&catid=20:tratamientos-&Itemid=4

3.- http://www.psicoargentinos.com.ar/psicofarmaco.html

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4.- http://www.med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen5/1_psicofarm.pdf

5.- http://psicofarmacologia.info/basesfarmacologia.html

6.- http://www.eutimia.com/psicofarmacos/index.htm

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