Az endokrin lelet interpretációja

Toldy Erzsébet

Vas Megye Vas Megye éés Szombathely MJV Markusovszky Ks Szombathely MJV Markusovszky Kóórhrh ááza za KK öözponti Laboratzponti Laboratóórium, rium,

PTE ETK DMI Gyakorlati Diagnosztikai TanszPTE ETK DMI Gyakorlati Diagnosztikai Tansz éék, k,

Szombathelyi KSzombathelyi Kéépzpzéési Ksi Köözpontzpont

Endokrin betegsEndokrin betegséégek laboratgek laboratóóriumi diagnosztikriumi diagnosztikáája kja kööteleztelezıı, szinten tart, szinten tartóótovtováábbkbbkéépzpzéés, Rendezs, Rendezıı: PTE, OTK, LMI P: PTE, OTK, LMI Péécs,cs,2009. okt2009. októóber 5ber 5--8.8.

SzervezSzervezıık: Prof. Dr. Kovk: Prof. Dr. Kov áács L. G., Prof. Dr. cs L. G., Prof. Dr. LudLud áányny AndreaAndrea

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a

hormonvizsgálatok terén

� A referencia tartományok

- funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák

� Szabad hormonszintek korlátai

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a

hormonvizsgálatok terén

� A referencia tartományok

- funkcionális szenzitivitásés az ezzel összefüggı antitest interferenciák

-szabad hormonszintek korlátai

Referencia tartomány alkalmazása

• A mért eredmény összevetése a referencia értékekkel.• Egy lelet önmagában nem használható, ha annak a referencia tartománya nincs korrektmódonmegállapítva.

Korrekt mód?

Referens populációnak minden tagja egészséges

Nem érvényes a „normál érték” fogalma

Hibája: sokkal precízebb, mint amit a valóságban mond.

A „ normnormááll” szó értelme Valóságos tartalma- statisztikai:

normál eloszlás Gauss-eloszlás, log-normál

- epidemiológiai: mindenki 100% gyakori 95%

- klinikai: egészséges nem patológiás

AAz abszolz abszolúútt referenciareferencia tartomtartom áánynyt torzt torz ííttóó(CV) (CV) komponensekomponensekk

Egyeden belüli =Egyeden belüli =

Plusz egyedek között =

Plusz analitikai =

Referencia tartományt a 95%-os konfidencia

intervallumnál adjuk meg.

-2,5% -2,5%Percentilis: 2,5% 97,5%

+ preanalitikai , CVpre

Preanalitikai hiba a minta tPreanalitikai hiba a minta t áárolrol áása sorsa sor áánnA plazma A plazma reninrenin aktivitaktivit áás s éés a s a reninrenin szintek szintek vvááltozltoz áása a fagyasztsa a fagyaszt áásos eltartsos eltart áás sors sor áánn

-32*

-15,2*

-9,4*

-35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10

2.hét

5.hét

7.hét

koncentráció változás %

PRA Renin

N=36

MM óódszerfdszerfüüggggıı vvááltozltozáás az ACTH szintekben s az ACTH szintekben a fagyaszta fagyasztáásos tsos táárolrol áás sors soráánn

N.S. p<0,05

0

5

10

15

20

25

30

ECLMA CLMA

AC

TH s

zint

(pg

/ml)

Friss minta2. hét

p < 0,001

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

ECLMA

CLMA

immunreaktivitás változás %

152 Vas megyei egészséges véradó TSH értékeinek hisztogramja

TSH (mU/L)

Ese

tszá

m

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

3,3

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

0

5

10

15

20

25

30

352,5%: 0,34 mU/L

97,5%: 4,33 mU/L

TSH a legfontosabb teszt a pm. diagnosztikában – de…. hol van a referencia tartománya?

Horváth D

. és mtsai: M

arkusovszky Pályázat, 2009

ECLMA (ABBOTT, ARCHITECT)

9 assay TSH referencia tartományaSpencer,AACC, Expert Access, 2009

Spencer,AACC, Expert Access, 2009

Egyetlen TSH módszer 30 laboratórium által interpre tálva

10% - SAJÁT REF. TARTOMÁNY

30% - Gyártó által javasolt REF. TARTOMÁNY

60% - „felvett” REF. TARTOMÁNY-?

TSH a legkorábban jelez: különösen kritikus a cutoff-érték az enyhe diszfunkciók felismerésekor

Hypothyreosiskialakulása

Hypethyreosiskialakulása

Subklinikus SubklinikusManifest Manifest

TSH referencia tartomány TSH referencia tartomány

Hónap / évSpencer,AACC, Expert Access, 2009

Mi az oka annak, hogy nincs egység a cut off érték?

A TSH fels ı cut off értéke a módszerek fejlıdésével csökkent 40 év alatt

Imm

uno-assay

Immunometrikus assayelterjedése

Szenzitívebb tesztek thyreoid antitest

Új Guideline

Spencer,AACC, Expert Access, 2009

Három guideline-AACE, 0,3-3; -NACB: 2,5-3, Gravidákra1.trim.:<2,5 3. trim.: <3

TSH felsı cut off: etnikum és életkor

A terhes nık pajzsmirigy-hormoneredményeinek megítélése: változások a pm. fiziológiájában

• A plazma volumen ���� : 2600 ml � 3500 ml� A T4 és T3 pool mérete �

• Renális Jód-clearence���� � RAIU/24 h �• Plazma Jód ���� ���� placentális Jód transport����� Jódhiányos anyában T4 �, TSH � � golyvaképzıdés

• Szérum TBG ���� � TT4 �, TT3 �• A placenta 3’ dejodinase aktivítása����

���� rT3 ������������ amnion folyadékban, indirekt jodid forrás, felgyorsul a T4→T3 degradációja és produkciója.

• A hCG TSH agonista hatása az elsı trimeszterben� fT4 �, fT3 �, TSH �, letompul a hypothalamo-hypophysealis-thyreoid tengely

Az anyai pajzsmirigy mAz anyai pajzsmirigy mőőkkööddééssééneknekhipotetikus modellje a terhesshipotetikus modellje a terhesséég sorg soráánn

TTTT44

FTFT4 4 ((equilibriumequilibrium ))

AlkalmazkodAlkalmazkod áási fsi f ááziszis In vivo In vivo equilibriumequilibrium

„„ PTSPTS”” = HCG= HCG

FTFT44 (in vivo)(in vivo)

PITUITER KontrollPITUITER Kontroll

3. trimester3. trimester2. trimester2. trimester1. trimester1. trimester

TBGTBG

TSHTSH

PLACENTA KontrollPLACENTA Kontroll

GesztGesztáácicióós ids idıı

placentalisthyroid stimulator

Steady state20. hét

Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the preg nant patient www.thyroidmanager . com updated August 2008

TSH referencia tartományok a három trimesterben:343 kínai egészséges terhesben 63 nem terhes kontrollhoz

viszonyítva Panesar et al:Ref. intervall in thyroid hormons in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem 38:329, 2001

A TSH A TSH éés az fT3 s az fT3 szignifikszignifikáánsan magasabb nsan magasabb

a a TPOTPO--AbAb pozitpozitíív v terhesekben, mterhesekben, mííg a g a szabad T4szabad T4--ben nem ben nem

taltalááltak jelentltak jelentııs elts eltéérr ééstst

Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importanceof using gestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology(2007) 157 509–514

TSH

**p<0,001

0

0,25

0,5

0,75

1

1,25

1,5

TgAb pozitív TgAb negatív

mU

/l

Szabad T3

p<0,05**

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

TgAb pozitív TgAb negatív

pmo

l/l

TSH

0

1

2

3

4

5

1. trimester 2. trimester 3. trimester Nem gravid

mU

/l

2,5 percentilis 97,5 percentilis

Szabad T4

0

5

10

15

20

25

30

35

1.trimester

2.trimester

3.trimester

Nemgravid

pmol/l

Szabad T3

0

2

4

6

8

10

12

1.trimester

2.trimester

3.trimester

Nemgravid

pmol/l

1 812 svájci egészséges, TPO-negatív gravida PM hormon referencia értékei

Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid funct ion during pregnancy: the importance of usinggestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509–514

Kontroll

A nem terhes referencia tartomA nem terhes referencia tartomáányok nyok hasznhasznáálatakor tlatakor t éévesen diagnosztizvesen diagnosztizáált terhesek lt terhesek

elelııfordulfordul áási gyakorissi gyakorisáága: ~17%ga: ~17%

Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid funct ion during pregnancy: the importance of usinggestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509–514

0

2

4

6

8

10

12

TSH Free T4 Free T3A d

iszf

unkc

ió h

ely

tele

n m

eg

ítélé

séne

k %

-os

elı

ford

ulá

sa

1. trimester 2. trimester 3. trimester

N=2 250

A dohányzás megváltoztatja az anya és a magzat pajzsmirigy funkcióját

Shields B. et al: Brief report, Journal of Clin Endocrinol & Metab 94. 2009.

TSH

p<0,001

p<0,05

00,2

0,40,6

0,81

1,21,4

1,61,8

2

1. trimester N=1428 2. trimester N=927

mU

/l

Dohányzó Nem dohányzóSzabad-T3

p<0,001

p<0,001

0

1

2

3

4

5

1. trimester N=1428 2. trimester N=927

pmo

l/l

A szabad T4-ben nem találtak szignifikáns eltérést

Összefüggés a hormonok intra-individuálisvariációi és a populációs referencia tartomá ny

közöttI. Nincs jelentıs eltérés az intra-

individuális variabilitásban a populációs értékekhez képest

-alimentalis állapottól függı-testhelyzetfüggı-napszakfüggı-stress hormonok és egyéb szteroidok

II. Jelentısen kisebb az intraindividuális variabilitás a populációs értékekhez képest pl. pajzsmirigy tesztek

A pajzsmirigy teszteknek nagyon csekély az egyeden belüli variabilitása szemben a populációs

referencia tartománnyal

Az abnormális változás a referencia tartományon belül:• Mi legyen a terápiás konzekvencia ennél a betegnél?• Nevezhetjük szubklinikus hypothyreoidnak, annak ellenére, hogy a populácios rangenbelül van? • Mi az a TSH szint, amelyiknél szubsztitúciót kezdjünk?

A TSH referencia tartománya valójában páciens specifikus

• A laboratóriumi leleten feltüntetett ref. tartomány: referens populáció érték: 0,4-4,5 vagy ajánlásokból átvett: 0,3-3,0 mU/l

• Individuális tartomány, sokkal szőkebb:±0,5 mIU/l 1 éves idıszakon át

• A specifikus körülmények szabják meg a TSH célértéket L-T4 kezelés esetén:

- Gravidánál szempontok: gestatios hét, kezelt hypothyreosis

- Hypothyreosis substitucio: életkor, óhajtott terhesség,- Pm. carcinoma suppressios terápia-rizikófüggı célértékek:

<0,01-0,5 mI/l

Kémia: 191 aminosav (22 Kd) nem glikált, két disulfid híd.

Homologia: PRL, Placentális fehérjék: pl. HPL, GH-V �Standardizáció: rhGH (IS 88/624; IS 98/574) 22 KdHypophysis kivonat: IS 80/505-GH izoformokkeveréke

�Specificitás: módszerfüggı antitestek�Szenzitivitás: immunkémiai elv (RIA, IRMA)

Módszerfüggı referencia tartományok specifikus interakciók : GH

GH-szintek az OGT-tesztsorán három GH módszerrel mérve: mindegyik az IS 98/574 WHO preparátumra

standardizált

Arafat A. M. et al: Growth Hormone Response during Oral Glucose Tolerance Test: The Impact of Assay Method on the Estimation ofReference Values in Patients with Acromegaly and in Healthy Controls, and the Role of Gender, Age, and Body Mass Index

J Clin Endocrinol Metab, April 2008, 93(4):1254–1262

Egészséges önkéntesek Acromegal-remissioban Acromegal-aktívIGF-1: normál

N=18N=28N=213

Legalacsonyabb GH szintek az OGTT során, különbözı módszerrel mérve

Ara

fat A

. M. e

t al:

Gro

wth

Hor

mon

eR

espo

nse

durin

gO

ralG

luco

seT

oler

ance

Tes

t: T

he Im

pact

of A

ssay

Met

hod

onth

eE

stim

atio

nof

Ref

erenc

eV

alue

sin

Pat

ient

sw

ithA

crom

egal

yan

d in

Hea

lthy

Con

trol

s, a

ndth

eRol

eof

Gen

der,

Age

, an

d B

ody

Mas

sIn

dex

J C

linE

ndoc

rinol

Met

ab, A

pril

2008

, 93(

4):1

254–

1262

GH ng/ml

Mátrix hatás és antitest specificitás

22 KDa 20 KDa

Várt GH szintek ng/ml

Mátrix hatás Antitest specificitása a

22 KDa GH detektálhatóság 20KDa GH izoform iránt

Arafat A. M. et al: Growth Hormone Response during Oral Glucose Tolerance Test: The Impact of Assay Method on the Estimation of Reference Values in Patients withAcromegaly and in Healthy Controls, and the Role of Gender, Age, and Body Mass Index J Clin Endocrinol Metab, April 2008, 93(4):1254–1262

Eltérı módszerek, eltérı referencia tartományok: hiba a tankönyvi referencia értékek figyelembevétele a módszer

ismerete nélkül

0

100

200

300

400

500

600

0 - 2 0 - 5 6 - 8 9 - 11 12 - 14 15 - 17

Korcsoportok (év)

IGF

-1 R

efer

enci

a ta

rtom

ányo

k (n

g/m

l) RIA CLMA IRMA ELISA

A módszerek mérési tartománya véges

PAOLO MARZULLO P et al.: Usefulness of Different Biochemical Markers of the Insulin-Like Growth Factor (IGF) Fam ily inDiagnosing Growth Hormone Excess and Deficiency in Adults, J. Clin Endocrin & Metab, 2001; 86: 3001-5.

Az assay mérési tartománya

Kontroll

Acromegalia aktív

Acromegal remis.

GH-hiány

Életkor: <30 év >50 év

Életkor- és alkat-függı referencia tartomány az IGF-1 példáján

Tanner st.

IGF

-1 M

ediá

n (n

g/m

l)

050

100150200250300350400450500

0-2 2-4 4-8 8-10 >10

I. I. I. I. I. II. III. IV.

Normál magasság Alkatilag alacsony növéső:32%-ban ref. tart. alatti szintek

évÉletkor

Leletértelmezés: IGF-1 szinteket befolyásolófiziológiás faktorok

• Táplálts ág: protein, zsír ↑↑↑↑ magas szénhidrát bevitel ↓↓↓↓ pozitívkorreláció az IGF-1 és a Ca, Fe, K, Mg, Niacin, P, Zn, Riboflavin (B2 vit.) + thiamin (B1 vit.)

• Malnutrici ó: IGF-1 ↓↓↓↓ hGH ↑↑↑↑Divatos fogyókúrák!

• Obesitas: GH ↓↓↓↓ - a pulsatilitás foka csökken, amely inverzül korrelál a zsírtömeggel (BMI). Alkalmazkodási mechanizmus (leptin).A GH- IGF-1 axis megv áltoz ása reverzibilis , ha testsúlycsökkenés van.Totál IGF-1 ↓↓↓↓, szabad IgF-1 ↑↑↑↑

• Menstru áció, terhess ég, ösztrog én:ösztrogén hatásra ↑↑↑↑ hGH ↑↑↑↑placenta: somatotropin hatása

• Diabetes: I-es típus: rosszul kezelt diabetesben IGF-1 ↓II-es típus IGF-1normál: inverz kapcsolat IGF-1– glükóz szintek

• Máj: IGF-1↓↓↓↓ SeIGF-1szint már 4 nap alkoholmegvonás után 40 %-al nı.

• Krónikus vesebetegség:az IGF-1 biológiai aktivitása (bioavailability) csökkent, annak

ellenére,

hogy normál v. emelkedett az IGF-1–szint.

• Pajzsmirigy és adrenális betegségek:HypothyreosisbanIGF-1↓↓↓↓Hyperthyregsisban norm. v. ↑↑↑↑Nagy dózisú glucocorticoid: Total IGF-1 ↑↑↑↑ , Biológiailag aktív ↓↓↓↓Cushing s.: GH ↓↓↓↓ szupprimált, de azIGF-1nem mindig alacsony

• Súlyos betegségek:immunrendszer aktiváció⇒ IGF-1↓Férfiaknál kifejezettebb, mint nıknél.

IGF-1 szinteket befolyásoló afiziológiás faktorok

Életévekre meghatározott referencia tartomány szükséges továbbá: DHEA-SO4

Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

Nyolc világcég által gyártott pm.-antitestet kimutatómódszer: antitest-pozitivitást eldöntı cut-off értékei

*Nincs specifikálva a standardizációja

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a

hormonvizsgálatok terén

� A referencia tartományok

- funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák

�Hormonkötı fehérjék in vivo és in vitro interakciói

-szabad hormonszintek korlátai

A TgAb interferencia a Tg IMA alkalmazásakor: tévesen alacsony Tg

Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

A TgAb pozitiv DTC-ésesetek elırehaldottabb stádiumuak

Összefüggés a kórszövettani lelelek és a TgAb pozitivitás között

A TgAb szint változás: helyettesítı tumormarker

TgAb –módszerek pozitivitásának összehasonlítása 42 antitest pozitív szérumban

Amikor a nagyon alacsony koncentrációviszonyok fontosak a döntéshozatalban: a funkcionális szezitivítás a

döntı, kerüljük tesztek konfúz nevezéktanát

Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

TSH

A Tg assay funkcionális szenzitivitásának (FS) meghatározási protokollja

NACB GUIDELINES 20 és 44Baloch et al Thyroid 13: 57-67, 2003

Definició:FS= az a Tg szint, amelyet a módszerrel mérni lehet 20%-os inter-assay CV%-al(standardizáció: CRM-457)

Kikötések, restrikciók az FS meghatározásakor:•Csak Tg-Ab-t nem tartalmazó humán szérum poolhasználható• Kinikailag releváns idıtartományban (6-12 hónap)• Két gyártási számú reagenst és két kalibrátort kell használni.

Tg-assay funkcionális szenzitivitás és generációszerinti nevezéktanuk Spencer szerint

Legtöbb jelenlegi IMA módszer

Néhány módszer

Jövı módszere

A jelenlegi rutinban alkalmazott Tg módszerek funkcionális

szenzitivitása között 10-20-szoros a különbség

Funkcionális szenzitivitás

2. Generációs Tg assay minimalizálja a drága rhTSH-tesztés maximalizálja a sorozatos Tg szintek klinikai értékét

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a

hormonvizsgálatok terén

� A referencia tartományok

- funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák

� Szabad hormonszintek korlátai

A laboratóriumi lelet csak megbecsült szabad hormonszintrıl vall - nem abszolút érték!

A rutin fT 4 módszerek köt ıfehérje függ ık, ezért csak „becsült” értékek

Spencer,AACC, Expert Access, 2009

Klinikai szituációk, amikor változnak a pajzsmirigy köt ıfehérjék

Spe

ncer

,AA

CC

, Exp

ertA

cces

s, 7

/8/2

009

TBG ⇑⇑⇑⇑ TBG ⇓⇓⇓⇓ Alb. PreAlb⇓⇓⇓⇓

Totál T4 és fT4 változások Nonthyroidal illness-ben:Equilibrium Dializis⇔ Rutin

fT4 szintek között

Az alacsony albuminszintőNTI betegekszérumához

albumint adva:Equilibrium Dializis⇔ Rutin

fT4 szintek között

Spencer C. ,AACC, Expert Access, 7/8/2009

A rutin fT4 módszereket úgy fejlesztették ki, hogy legyızzék a gyakoribb fehérjefrakció rendellenességeket, cserében viszont az albuminkötıdésnek és a

szenzitivitásnak ártanak.

Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the preg nant patientswww.thyroidmanager. com

updated August 2008

Equilibriumdialízis: -40%

Nem terhes ref. tartomány

Szabad T4 értékek egészséges nem terhes és

terhes nıkben 10 módszerrel mérve

9. hónapban lévı terhes értékek (N=29)

Rutinban alkalmazott immuno-assay: -17-34% (Sapin: Clin.Lab. 50: 581, 2004)

Guideline 2007.

NE TEDD

- hogy irodalmi adatokból kivett referencia tartományokat alkalmazol, eltérı laboratóriumi módszerekre.

- semmilyen ref. tartományt se alkalmazz mechanikusan

- izoláltan egyetlen szabad hormonszintbıl ne ítéld meg a diszfunkciót.

TEHETED, hogy ..Klinikusokkal közösen meghatározod a módszeredre a saját populációs referencia tartományt.

TEDD• A laboratóriumi leleten feltüntetett referencia érték eredetét tudatosítod a klinikai szakemberekkel.

• Pontosan ismerd a módszer analitikai bizonytalanságát a referencia tartomány körül.

• A legjobb, ha a beteg hormonértékét egy korábban mért értékhez hasonlítod, feltéve, ha ugyanazon módszerrel mérik következetesen. • Ha a lelet nem illeszkedik a klinikai képbe elıször az invitro pre-, post és analitikai hibákat zárd ki, azután kérdezz rá az in vivo interakciók lehetıségekre.• Az alacsony értékek esetében pontosan ismerd a módszered funkcionális szenzitivitását.

„ A modern orvosi együttmőködésben két veszedelmes résztvevı van, az egyik az a laboratóriumi klinikai kémikus, aki keveset tud az orvoslásról,a másik az a gyógyító orvos, aki a laboratóriumi eredmények értékelésérıl tud keveset. ”

The American Journal of Digestive Diseases.