güncel gastroenteroloji

242

16/4

Endoskopik Submukozal Diseksiyon veEndoskopik Submukozal CerrahiyeGüncel Bir Bakış ve Güney Kore GözlemleriCem CENGİZ

TOBB ETÜ Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Ankara

“Gangnam style”!..

Türkiye’de de fenomen haline gelen bu popüler şarkı aslındaGüney Kore’deki dinamizmin ve özgünlüğün bir yansıması...

Güney Kore 50 milyonluk nüfusu ve Ege bölgesi büyüklü-ğünde yüz ölçümü ile son 60 yılda kendine özgü koşullarıiçinde hayret ve ilham verici gelişmelerin yaşandığı modernbir ülke. İngilizce bilen nüfusun oldukça yetersiz olmasınarağmen ve geleneksel yemek yeme alışkanlıkları ve mutfağıile bize benzeyen ataerkil davranış kalıplarını devam ettir-mekle beraber dünyaya sözde değil özde entegre olmuş birülke Güney Kore. Bu entegrasyon ve gelişmede ABD, Japon-ya ve Çin’in desteği ve etkileri olmakla birlikte Güney Korehalkının ilerleme ve kalkınma çabası en büyük itici gücü oluş-turuyor. Ülkedeki sürekli dinamizm ve daha yeniyi, iyiyi ya-ratma çabası her alanda olduğu gibi sağlık alanında da kendi-ni gösteriyor. Bir yandan Amerika, Japonya ve Çin’deki geliş-meler izlenirken bir yandan da ihtiyaç duyulan malzeme veekipmanın Kore’ye özgün ve fonksiyonel olarak üretimi hız-la gerçekleştirilebiliyor.

Bu yazıda, güncel endoskopik submukozal diseksiyon (ESD)ve endoskopik submukozal cerrahi uygulamaları ile Ege Üni-versitesi Gastroenteroloji Kliniği’nden Dr. İlker Turan ile bir-likte, kısa süre önce Seul’deki Soonchunhyang (SCH) Üni-versitesi Tıp Fakültesi hastanesindeki gözlem ve deneyimle-rimizi özetleyeceğim.

GÜNEY KORE’DE ESD

Erken mide kanserinde ESD

Gastrik kanser prevalansının yüksek olması nedeniyle başla-tılan kitlesel tarama programı ile 40 yaşından itibaren her ikiyılda bir yapılan gastroskopik tarama sayesinde Güney Ko-re’de erken gastrik kanser (EGK) tanısı artmıştır. EGK’in stan-dard cerrahi tedavisi D2 lenf nodu diseksiyonu ile birlikte ra-dikal gastrektomidir. Ancak, EGK hastalarının 5 yıllık sağkalı-mının %93-98’e ulaşması, organ fonksiyonunun korunmasıve radikal cerrahinin yol açtığı dumping sendromu, reflüözofajit, beslenme yetersizliği ve kilo kaybı gibi komplikas-yonların azaltılarak yaşam kalitesinin idamesine daha fazla il-gi çekmiştir. 2001 yılında Japon Gastrik Kanser Birliği tarafın-dan kabul edilmiş kılavuzlara göre endoskopik mukozalrezeksiyon (EMR), 2 cm’den küçük kabarık veya 1 cm ve al-tındaki deprese, “ülsersiz”, iyi diferansiye EGK’de majör birtedavi yöntemi olmuştur. Ancak, klinik gözlemler bu EMR en-dikasyonlarının çok katı olduğunu ve gereksiz cerrahiye yolaçtığını göstermiştir. ESD ise ülsere olanlar da dahil olmaküzere 2 cm’den büyük, lenf nodu metastazı olmayan, T1N0EGK’lerin en blok rezeksiyonuna imkan sağlamıştır (Şekil 1).Çeşitli çalışmalarda (1-4) endikasyonlar dahilindeki ESD’ninterapötik ve uzun dönem sonuçlarının kabul edilebilir oldu-ğu gösterilmiştir. En blok ve komplet rezeksiyon (patolojikinceleme sonrası) oranları, değişik çalışmalarda-hasta grubu-

GG 243

na ve kliniğin deneyimine bağlı olarak-%90’lara kadar çık-maktadır. Bu şekilde ESD, organ koruyucu, yaşam kalitesiniartıran ve tümörün en blok rezeksiyonuna imkan tanıyan birteknik olarak başta Japonya olmak üzere Güney Kore’de dekabul görmüştür. Güney Kore’de EGK’de ilk ESD işlemi, git-tiğimiz SCH Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bölümü Direktö-rü Prof. Joo Young Cho tarafından 1999 yılında yapılmıştır.

Ancak, ESD gibi komplike bir işleme karar vermede doğruhasta seçimi büyük önem taşımaktadır. Bu konuda en önem-li kriter lenf nodu metastazı olup olmadığının tespitidir. Ha-len evrelemede kullanılan endoskopik ultrason, BT ve PETgibi yöntemler lenf nodu metastazının doğru tanısında yeter-

sizdir. Araştırılan çeşitli parametrelerden ülserasyon, tümörçapı, invazyon derinliği ve diferansiyasyon derecesinin lenfnodu metastazı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca, Prof.Cho ve ark.’nın 2010 yılında yayınladıkları makalelerinde be-lirttikleri üzere EGK’de küratif ESD için bağımsız faktörler, 3cm’den büyük tümör, ülserasyon ve histolojik tiptir (5). Di-ğer bir değişle, 3 cm’den büyük, ülsere ve difüz tip tümörler-de ESD teknik olarak zor olup küratif rezeksiyon oranı dü-şüktür. Küratif rezeksiyon, tümör çıkartıldıktan sonraki pato-lojik incelemede, lateral ve vertikal sınırlarda tümör izlenme-mesi, muskularis mukozadan ölçülen invazyon derinliğinin500 μm’den az olması ve lenfovasküler invazyon olmamasışeklinde tanımlanmıştır. Çalışmalardan gelen dataların artma-sı ile ESD kılavuzları üzerinde tartışma devam etmektedir vehenüz kesinlik kazanmamıştır. Ancak, şimdilerde kullanılangenişletilmiş endikasyonlar Tablo 1’de gösterilmektedir.

Üst gastrointestinal traktusta bir başka ESD endikasyonu dasubmukozal tümörlerdir. Bazı kriterler dahilinde özofagus,mide ve duodenumun submukozal tümörlerinin tedavisindede ESD uygulanabilir. Endoskopik ultrason ile incelemedemuskularis mukoza veya submukozaya sınırlı 2 cm’den bü-yük, hipoekoik, sınırları belirgin olan lezyonlar veya musku-laris propriaya uzanan, sesil, hipoekoik, belirgin sınırlı olan-

fiekil 1. ESD basamaklar›

244 ARALIK 2012

lar için ESD yapılabilir. Ayrıca, EGK’de olduğu gibi erken özo-fageal kanserde de teknik olarak daha zor olmakla beraberESD yapılabilmektedir.

EGK’de ESD’nin bazı sınırlamaları da vardır: 1. Kanser, SM1tabakasından daha derine inmiş ise ilave gastrektomi gerekir.2. Lokal rezeksiyon, invazyon derinliği, lenfovasküler invaz-yon ve lenf nodu metastazının kesin tespitinde cerrahidendaha az duyarlı olabilir. Ancak, submukozal kanserde lenf no-du metastazı %20’nin altında olduğu için iyi bir hasta seçimiile lenf nodu diseksiyonundan kaçınılabilir. Bununla birlikte,özellikle büyük, submukozal invazyonu olan, kötü diferansi-ye ve ülsere tümörler lenf nodu mikrometastazı yönündenrisklidir ve ESD için kontrendike olabilirler.

EGK’de ESD’nin komplikasyonları kanama ve perforasyon-dur. Prof. Cho ve ark’nın yukarıda sözü edilen çalışmasındakan transfüzyonu gerektiren veya hemoglobinde 2 g/dL dü-şüşe neden olan kanama oranı tüm hasta grubunda %19.3 veperforasyon oranı ise %8’dir. SCH hastanesi endoskopi ünite-sindeki ilk haftamızda, Prof. Cho’nun, halen prostat cerrahi-sinde kullanılmakta olan Thulium lazer ile ilk gastrik ESD uy-gulamalarını izleme şansımız oldu. Prof. Cho’nun belirttiğiüzere, lazer ESD standard diatermi yöntemine göre daha azkanamaya neden olan ve uygulaması endoskopist için dahakolay bir yöntem olarak gelecek vaad ediyor; ancak cihazınoldukça pahalı olduğunu belirtmek gerekir.

Sonuç olarak, lenf nodu metastazı olmayan EGK’de ESD,özellikle Güney Kore ve Japonya’da sıklıkla uygulanan biryöntem olup doğru endikasyonların ve global kılavuzlarınbelirlenebilmesi için çok merkezli prospektif çalışmalar ge-reklidir. Bu çalışmalar Güney Kore’de 11’den fazla üniversitehastanesini kapsayacak şekilde gündemdedir.

Kolon ESD

Üst gastrointestinal ESD’ye göre daha yeni ve henüz stan-dard terapötik bir method olarak kabul edilmemesine rağ-men, bazı yeni alet ve ekipmanın-özellikle karbondioksit ve-ren cihazların ve yeni bıçakların-geliştirilmesi ile birlikte gü-

venilir şekilde uygulanabilirliği özellikle Japonya ve GüneyKore’de hızla artmaktadır.

İki santimetreden büyük “lateral spreading tümörlerin”(LST) piecemeal EMR (PEMR) ile “en bloc” çıkartılması güç-tür. Çeşitli çalışmalarda 2 cm’den büyük kolon polip veLST’lerin standard snare polipektomi ve piecemeal EMR son-rası rekürensi %2.7-14.3 arasında verilmektedir. KolorektalESD Standardizasyon Çalışma Grubu’nun verdiği endikas-yonlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Temel olarak, kolorektalESD, 2 cm’den büyük, endoskopik tedavinin uygun olduğuve snare EMR ile en blok rezeksiyonun zor olacağı tümörler

• Ülser olmayan iyi veya orta diferansiye mukozal kanser, tm çap› önemli de¤il

• Ülseri olan iyi veya orta diferansiye mukozal kanser ≤3 cm

• Minimal submukozal invaziv (500 μm) iyi veya orta diferansiye kanser ≤3 cm

Tablo 1. EGK’de geniflletilmifl ESD endikasyon kriterleri

• ≥2 cm LST; özellikle pseudodepressed tip

• Submukozal infiltrasyon olma ihtimali olan lezyonlar

• Tip VI pit paterni olan tümörler

• Malign oldu¤undan flüphelenilen büyük kabar›k lezyonlar

• Önceden al›nm›fl biyopsi nedeniyle fibrotik olan mukozallezyonlar

• Ülseratif kolitteki sporadik tümörler

• Endoskopik rezeksiyon sonras› lokal rezidüel erken kanser

Tablo 2. Kolorektal ESD endikasyonlar›

ve erken kolorektal kanserde endikedir. Bu tümörler, non-granüler ve özellikle pseudodepressed tip LST, submukozalinfiltrasyonu olması muhtemel lezyonlar, tip V pit paterniolan tümörler ve malign olduğundan şüphelenilen büyük ka-barık lezyonlardır. Bu nedenle, doğru endikasyonun belirlen-mesinde diğer bir değişle adenomun kanser içeren adenomveya kanserden ayrımında, indigo carmine boyamasını daiçeren standard iyi bir endoskopik gözlem yanında magnifi-kasyon ile Kudo klasifikasyonuna göre pit paternin ve NBI ilevasküler paternin değerlendirilmesi uygun yöntemdir.

Yakın zamanda Japonya’da 13 merkezde yapılan bir çalışma-nın sonuçlarına göre kolon ESD’nin komplet en bloc rezek-siyon ve perforasyon oranları sırasıyla ortalama %82.8 (%61-98.2) ve %4.7 (%1.4-8.2) bulunmuştur (6). Perforasyonlar kü-çük olduğu için ilave cerrahi nadiren gerekli olmuş ve çoğuolguda klip ve konservatif tedavi yeterli olmuştur. Postopera-tif kanama ise ortalama %1.5 (%0.5-9.5) olguda görülmüştür.Bununla birlikte, kolon ESD özellikle şiddetli fibrozis ve yer-leşim yönünden zorlu olgularda (sağ kolon) oldukça güç birişlem olup en uygun tedavinin (piecemeal EMR, ESD, cerra-hi) seçiminde endoskopik değerlendirme ile beraber endos-kopistin becerisi ve işlemin tahmini süresi de göz önündebulundurulmalıdır (Şekil 2).

ESD işlemi sonrası endoskopistin işi henüz bitmemiştir. Doğ-ru patolojik yoruma yardımcı olmak için çıkartılan spesimenoral tarafı renkli iğne ile işaretlenip fikse edildikten sonra yi-ne endoskopist tarafından stereoskopi ile incelenir ve lateralsınırların tümör yönünden temiz olup olmadığına karar veri-

lir. Takiben spesimen üzerinde kesim yönü özel bir görüntüanaliz programı ile bilgisayara aktarılarak patoloğa gönderilir.Kesim yönünün bilinmesi lateral sınırların durumunun doğ-ru olarak yorumlanmasında patoloğa yardımcı olur. Patolog 2mm aralıklı seri kesitlerle submukozal invazyon derinliğini,lenfovasküler invazyon ve vertikal ve lateral rezeksiyon sınır-larında tümör olup olmadığını belirler. Gittiğimiz SCH Tıp Fa-kültesi Hastanesi’nde Prof. Cho tarafından yıllar önce kurul-muş olan bu sistem ile endoskopistler ve konunun uzmanıpatologlar düzenli ortak toplantılarda riskli olguları tartışarakgereğinde ilave ESD, endoskopik tam kat rezeksiyon (EFTR)veya cerrahi tedaviye karar verirler.

ESD’ye Hazırlık

- Endoskopik manipulasyon becerisi

- Endoskop/kolonoskop seçimi

- Yüksek frekans jeneratörü (Erbe VIO 300D gibi)

- Endoknives (endoskopik bıçaklar)

- CO2 ünitesi

- Waterjet sistemi

- Endoskopik silikon başlıklar

- Uygun enjeksiyon iğneleri

- Submukozal enjeksiyon solüsyonu (%0.4 hyaluronik asid,indigo carmine)

- Hemostaz (hot forceps koagülasyonu, bıçakla koagülas-yon)

- Perforasyon klipleri

fiekil 2. LST’de tedavi yöntemleri

EEMMRR,, PPEEMMRRKüçük lezyonlarda kolay ve güvenilir teknik

Büyük lezyonda daha fazla lokal rekürens

Yüksek en blok rezeksiyon oran›

Yüksek komplikasyon oran›

Zaman al›c›, ekipman gerektiren, zor ifllem

LLSSTTDo¤ru endikasyon

Do¤ru yönetimPEMR, ESD, Cerrahi

EESSDD

GG 245

246 ARALIK 2012

ENDOSKOPİK TAM KAT REZEKSİYON VE HIBRID NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY(NOTES)

Nonküratif ESD sonrası ilave tedavi stratejileri henüz netleş-memiştir. ESD’nin daha fazla genişletilmesi zor olabilir. Budurumda aslında bir çeşit hibrid NOTES (laparoskopi yardı-mı ile yapılan NOTES) olan EFTR ve eş zamanlı laparoskopiklenf nodu diseksiyonunun (LLND) uygunabilirliği SCH hasta-nesinde yapılan bir çalışma ile araştırılmıştır (7). EFTR işle-minde standard ESD metoduna ek olarak insizyon hattı üze-rinde oluşturulan bir delikten laparoskopi kılavuzluğu ile to-tal çevrenin %50-75’ine tam kat gastrik rezeksiyon yapılır. La-paroskopik nihai rezeksiyon ve spesimenin laparoskopik yol-dan çıkartılması, laparoskopik ve/veya OTSC gibi bir sistemile endoskopik olarak gastrik kapama ve laparoskopik bölge-sel lenf nodu diseksiyonu ile işlem tamamlanır. Yeni yayınla-nan çalışmanın hasta grubu olarak diferansiye, <5 cm, mu-kozal/submukozal veya undiferansiye, <3 cm, mukozal/sub-mukozal kanseri olan veya önceki ESD ile komplet rezeksi-yon yapılan ama invazyon derinliği SM1’den derin olan ve gö-

rüntüleme yöntemlerinde LN metastazı olmayan olgular se-çilmiştir. Toplam 20 hastanın 5’inde gastrektomiye dönülmüşolup bunların 3’ünde neden çıkartılan parçanın büyük olma-sı nedeniyle mide şeklinin bozulması; diğerinde, kapamasonrası mide duvarında iskemi ve bir diğerinde ise postope-ratif kaçaktır. Bunun dışında, ortalama 14 aylık endoskopikve BT takibinde rekürens izlenmemiştir. Kısa dönem sonuç-ları iyi olup teknik olarak uygulanabilir bir yöntemdir. Avan-tajı, minimal gastrik rezeksiyon ve lenf nodu metastazını da-ha doğru tespit etmektir. Ancak, peritoneal tümör yayılımıpotansiyel bir risk olup endikasyon kriterlerinin (tümör çapı,lokasyonu) ve uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesigereklidir.

EFTR özellikle intralüminal gelişen gastrik submukozal tü-mörlerin endoskopik tedavisinde de kullanılmıştır. Bu konu-da öncülüğü SCH Üniversitesi Tıp Fakültesinden Dr. Suck-HoLee yapmış olup ilk olarak Sumiyama tarafından özofagustatanımlanan “submukozal tünel” tekniğini EFTR’na uyarlaya-rak EUS ile muskularis propriadan köken alan 16 mm çapın-da, hipoekoik, heterojen subepiteliyal tümörü (SET) sadecebilinçli sedasyon altında en blok çıkartmıştır (Resim 1) (8).

Resim 1. Subepiteliyal tümörün endoskopik tam kat rezeksiyonu. A) Korpus distalinde SET. B) ESD ile submukozal tüneloluflturulmas›. C) Submukozal tünelde görüntülenen SET. D) Tümör etraf›nda tam kat insizyon. E) Seromuskulertabakan›n tam kat diseksiyonu. F) Tümörün snare rezeksiyonu (Clin Endosc 2012;45:4-10).

Submukozal tünel metodunda lezyon proksimalinden yapı-lan transvers mukozal bir kesi ile girilerek yaklaşık 4-5 cmuzunluğunda submukozal tünel ile SET’e ulaşılır. Uygun en-doskopik bıçakla tümörün 3/4 çevresi diseke edilir ve takibensnare polipektomi ile çıkartılır. Tünelin mukozal girişi endos-kopik kliplerle kapatılarak işlem tamamlanır. Sonuçta bu yön-tem, 3. tabakadan orijin alanlar da dahil olmak üzere seçilmişSET’lerde laparoskopik rezeksiyona minimal invaziv bir alter-natiftir.

PURE NOTES, SUBMUKOZAL ENDOSKOPİVE ENDOSKOPİK SUBMUKOZAL CERRAHİ

Batı ülkelerinde NOTES, öncelikli olarak “scarless surgery”amacıyla, intraabdominal organ rezeksiyonu için cerrahlarcauygulanan transvajinal hibrid NOTES iken doğuda ve özellik-le Japonya, Güney Kore ve Çin’de ise periton boşluğununeksplorasyonu ve intraluminal tümörlerin EFTR’u veya aka-lazyada endoskopik miyotomi amacıyla endoskopistler tara-fından uygulanan “pure NOTES”; yani laparoskopik yardımagerek olmadan yapılan NOTES’dur (Tablo 3). Pure NOTESiçin periton boşluğuna kolay erişim ve komplet gastrik kapa-ma şarttır. Yukarıda sözü edilen submukozal tünel tekniği ileyapılan submukozal endoskopi, kontaminasyonu önlemesi,

giriş yerinin basit ve hızlı kapatılması nedeniyle pure NOTESiçin de güvenilir bir erişim ve kapama yöntemidir.

Submukozal endoskopi ile transgastrik peritoneoskopinin(TGP) insandaki ilk uygulamasını yine SCH Tıp Fakültesin-den Suck-Ho Lee ve arkadaşları etyolojisi bilinmeyen asitiolan bir hastada gerçekleştirmişlerdir (Resim 2) (9). Bilinçlisedasyon ile endoskopi ünitesinde yapılan işlem sırasında in-traperitoneal nodüllerden komplikasyon olmadan forcepsbiyopsileri almışlardır. Kitano ve ark. ise bir pankreas kanseriolgusunda preoperatif evreleme için aynı yöntemi kullanmışve karaciğer ve periton metastazı olmadığının doğrulanmasıile hasta standard açık operasyona alınmıştır (10).

Yakın zamanlarda uygulanmaya başlanan bir başka submuko-zal endoskopi yöntemi, akalazyada peroral endoskopik miyo-tomidir (POEM). İlk olarak Japonya’dan İnoue ve ark.’nın (11)uyguladığı bu yöntemde genel anestezi altında uzun bir sub-mukozal özofageal tünel oluşturularak kardiyaya 2 cm girilir.Sirküler adaleye miyotomi yapıldıktan sonra tünelin girişi en-doskopik kliplerle kapatılır (Şekil 3). SCH Hastanesinde bulun-duğumuz süre içinde gerek Prof. Cho’nun, gerekse katıldığı-mız ‘Uluslararası Masterlar Girişimsel Endoskopi Konferan-sı’nda Çin’den gelen Prof. Zhou’nun yaptığı POEM işlemleriniyakından izleme fırsatımız oldu. Prof. Zhou Ağustos 2010-Ni-san 2012 arasında toplam 353 hastaya POEM yapmış oldukçatecrübeli bir endoskopist. Daha önce çeşitli akalazya tedavilerialmış olanlar da dahil olmak üzere 346 (%98) hastada işlem ba-şarılı olmuş ve hastaların manometri ölçümlerinde anlamlı ba-sınç düşmesi ve disfaji skorunda anlamlı ve hızlı iyileşme izlen-miştir. Ancak POEM, çeşitli komplikasyonları olan, tecrübe veteknik beceri gerektiren bir uygulama olup rekürens yönün-den uzun dönem sonuçlarının laparoskopik Heller miyotomiile karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi beklenmektedir.

• EGK’in EFTR’u

• SET’lerin EFTR’u

• Diagnostik TGP

• Akalazyada POEM

• Submukozal endoskopik biyopsi

• Refrakter özofageal striktürde endoskopik striktürotomi

Tablo 3. Güney Kore’de pure NOTES, ESD ve ESCuygulamalar›

Resim 2. Peroral transgastrik peritoneoskopi. A) Serum fizyolojik ile submukozal enjeksiyon sonras› mukozal insizyon.B) ESD ile uzun ve dar bir submukozal tünel oluflturulmas›. C) Seromuskuler tabakada ufak bir delik aç›ld›ktan sonra ba-lon dilatasyonu. D) Endoskop ile periton bofllu¤una girilerek peritondaki metastatik nodüllerden forceps biyopsi al›n-mas› (Clin Endosc 2012;45:4-10).

GG 247

248 ARALIK 2012

Endoskopik submukozal cerrahi (ESC) terimi submukozal en-doskopi tekniğinin kullanıldığı yukarıda ayrıntılarından sözedilen TGP, SET’lerde EFTR ve POEM gibi yeni gelişmekte olanişlemleri kapsamaktadır. Gelecekte NOTES ekipmanlarının da-ha kullanışlı hale gelmesi ile bu işlemlerin submukozal endos-kopi ile bilinçli sedasyon altında, ameliyathane dışında, mezen-ter iskemi, intraperitoneal kanama ve lezyonların tanı ve teda-visi de dahil olmak üzere daha güvenli ve kolay kullanılabilece-ği düşünülmektedir. Halen intraperitoneal hemoraji ve komşuorgan yaralanması en önemli muhtemel komplikasyonlardır.

SONUÇ

ESD ve ESC Japonya, Kore ve Çin’de hızlı yol almaktadır. Bukonudaki son yayınlara bakıldığında batı ülkelerinde de ilkuygulamaların ve küçük serilerin oluştuğu görülmektedir. Buterapötik işlemlerin öğrenilerek Türkiye koşullarına ve gerek-

sinimlerine uygun olanların daha fazla merkezde uygulanabil-mesi faydalı olacaktır. Bu süreçte Güney Kore’li dostlarımızınkatkısının devam edeceğini umuyor ve başta Prof. Joo YoungCho ve Dr. Gene Hyun Bok olmak üzere bizi SCH hastanesin-de dostça karşılayan, öğrenmemizde yardımlarını esirgeme-yen ve kaldığımız sürece yakından ilgilenen tüm meslektaşla-rımıza içten teşekkürlerimizi sunuyoruz. Bu yakın dostluk veilişkimizin ileriki yıllarda artarak devam etmesi en büyük dile-ğimizdir. Ayrıca, sağlık sektörünün içinde bulunduğu ekono-mik zorluklara rağmen bizi bu eğitim sürecinde maddi ve ma-nevi olarak teşvik edip yol gösteren Prof. Ali Özden ve genelsekreteri olduğu Türk Gastroenteroloji Vakfına teşekkürü birborç biliriz. Son olarak, ziyaret etme imkanımız olan Busankentinde, Birleşmiş Milletler Anma Mezarlığındaki Kore TürkŞehitliği’nde yatan 462 şehitimize ve tüm Kore şehitlerine Al-lah’tan rahmet diler en derin şükranlarımızı sunarız.

fiekil 3. Peroral endoskopik miyotomi. A) Submukozal alana girifl. B) Submukozal tünel oluflturulmas›. C) 10 cm uzunlu-¤unda endoskopik miyotomi. D) Longitudinal kas tabakas› sa¤lam kalacak flekilde sirküler kas liflerinin uzat›lm›fl endos-kopik miyotomisi. E) Mukozal giriflin endokliplerle kapat›lmas› (Inoue et al. Endoscopy 2010;42:265-271).

KAYNAKLAR1. Yamaguchi N, Isomoto H, Fukuda E, Ikeda K, et al. Clinical outcomes of

endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer by indicati-on criteria. Digestion 2009;80:173-81.

2. Goto O, Fujishiro M, Kodashima S, Ono S, et al. Outcomes of endosco-pic submucosal dissection for early gastrşc cancer with special refenceto validation with curability criteria. Endoscopy 2009;41:118-22.

3. Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N, Fukuda E, et al. Endoscopic sub-mucosal dissection for early gastric cancer: a large scale feasibilitystudy. Gut 2009;58:331-6.

4. Chung IK, Lee JH, Lee SH, Kim SJ, et al. Therapeutic outcomes in 1000of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Kore-an ESD Study Group multicenter study. Gastrointest Endosc2009;69:1228-35.

5. Lee TH, Cho JY, Chang YW, Kim JO, et al. Appropriate indications forendoscopic submucosal dissection of early gastric cancer according totumor size and histologic type.Gastrointest Endosc 2010;71:920-6.

6. Tanaka S, Terasaki M, Kanao H, Oka S, et al. Current status and futureperspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tu-mors. Dig Endosc 2012;24(Suppl. 1):73-9.

7. Cho WY, Kim YJ, Cho JY, Bok GH, et al. Hybrid natural orifice translu-minal endoscopic surgery: endoscopic full-thickness resection of earlygastric cancer and laparoscopic regional lymph node dissection—14human cases. Endoscopy 2011;43:134-9.

8. Lee CK, Lee SH, Chung IK, et al. Endoscopic full-thickness resection ofa gastric subepithelial tumor by using the submucosal tunnel techniqu-e with the patient under conscious sedation (with video). GastrointestEndosc 2012;75:457-9.

9. Lee CK, Lee SH, Chung IK, et al. Human diagnostic transgastric perito-neoscopy with the submucosal tunnel technique performed with thepatient under conscious sedation (with video). Gastrointest Endosc2010;72:889-91.

10. Kitano S, Yasuda K, Shibata K, et al. Natural orifice translumenal endos-copic surgery for preoperative staging in a pancreatic cancer patient.Dig Endosc 2008;20:198-202.

11. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, et al. Peroral endoscopic myo-tomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010;42:265-71.

GG 249