Acil Endoskopik Girişimler ve PEG uygulaması

Dr Hakan Yanarİstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Acil endoskopi girişimleri

• Gastroskopik

• Kolonoskopik

• ERCP

• İntraoperatif endoskopi

• Nekrotizan pankreatit (Transgastrik ve retroperitoneal endoskopik nekrozektomi)

• Stent

• PEG

Gastroskopik

• GIS kanaması: P.ülser ve tümörler, eroziv gastrit, özofagus varis kanamaları, Mallory- Weis, Dieulafoy lezyonu

• Yabancı cisim çıkarılması:

• Koroziv yanıklar:

Üst GIS kanaması nedenleri

VARİS DIŞI KANAMALAR PORTAL HİPERTANSİF KANAMA

Peptik ülser kanaması %30-50 Gastroözofageal varisler >%90

Mallory-Weis yırtıkları %15-20 Hipertansif portal gastropati <%5

Gastrit ve duodenitler %5-10 İzole gastrik varisler Nadir

Özofajit %5-10

AV malformasyonlar %5

Tümörler %2

Diğer %5

Ferguson CB ve ark. Gastroenrerol North Am 34:607-621,2005

Peptik ülser hastalığında endoskopik bulguların Forrest sınıflaması ve tekrar kanama riski

KLASİFİKASYON TEKRAR KANAMA RİSKİ

Grade: Ia Aktif, pulsatik kanama Yüksek

Grade: Ib Aktif sızıntı tarzı kanama Yüksek

Grade: IIa Kanamayan görünen damar Yüksek

Grade:IIb Yapışık pıhtı Orta

Grade:IIc Üzeri siyah lekeli ülser Düşük

Grade:III Temiz, kanamayan ülser zemini Düşük

Forrest I a

Forrest Ib

Forrest IIaKanamayan görünen damar

Forrest IIbYapışık pıhtı

Forrest IIcÜzeri siyah lekeli ülser

Forrest IIITemiz, kanamayan ülser zemini

Forrest III

Eroziv gastrit

NSAİ Eroziv gastrit

Mide korpus tm

Mallory-Weis

Aortoduodenal fistül

Marjinal ülser

Dieulofoy lezyonu band ligasyonu

Özofagus varisleri

Fundus Varisi

Endoskopik Yöntemler

• İnjeksiyon tedavisi ile injeksiyon tedavisi + hemoklip uygulaması

• Hemostaz sağlama ve tekrar kanama açısından anlamlı farklılık yok.

Endoskopik Yöntemler• Endoskopik injeksiyon tedavisi ile laser

fotokoagülasyon karşılaştırılması

• Genel olarak etkinlik aynı

• Aktif kanamada laser

• Kanamayan görünür damarda injeksiyon daha etkili

Endoskopik Yöntemler

• İnjeksiyon tedavisinde volüm ne olmalı?

• >13 ml injeksiyon = yüksek volüm

• Yüksek riskli ülserlerde yüksek volüm SF + Adrenalin injeksiyonu daha etkili

Endoskopik Hemostaz Komplikasyonları

• Perforasyon (% 1-2)

• Endoskopiye yönelik diğer komplikasyonlar

Laser

• Nd:YAG (Neodymium yttrium aluminium garnet) Laser

• Argon Laser (APC değil!!)

• Kanama odağının 2-3 mm uzağından başlanıp çepeçevre uygulanır.

• Alet protatif değil, fiyatı çok yüksek, tecrübeli ellerde değilse komplikasyon riski yüksek.

Heater Probe

• Taşınabilir alet• Kanayan lezyona bastırılır,

total 120J (4 X 30J) olarak enerji uygulanır.

• Ülser dışı lezyonlarda daha düşük basınç ve daha düşük enerji seviyesi kullanılır.

İnjeksiyon

• Serum Fizyolojik (Tamponad!)• 1:10.000 – 1:100.000 Adrenalin

– Bir seferde en fazla 20 ml– Tromboza yol açmaz!

• Mutlak alkol (%98)– Her bir injeksiyon 0.1-0.4ml– Toplam en fazla 2 ml

• Ethanolamine, Polidocanol,…

İnjeksiyon

Mide tm kanaması

Mide anjiodisplazi

Hemoclip

APC

• Yüzeyel fibrotik olmayan lezyonlarda sızıntı tarzı kanamalarda tercih edilir

• Düşük debili argon akımı kullanılmalıdır

• Perforasyon!

Argon perop

YABANCI CİSİMLER

Özofagus yabancı cisim

Özofagus yabancı cisim

Özofagus yabancı cisim

Koroziv özofajit/ Modifiye Di Costanzo sınıflaması

Grade 0 Endoskopik hasar yok

Grade 1 Ödem, eritem ve/veya eksuda

Grade 2 Orta derece ülserasyon ve/veya hemoroji

Grade 3 Yaygın ülserasyon ve/veya hemoroji

J. Di Costanzo ve ark. Gut 1980,21: 370–375

Koroziv özofajit

Kolonoskopi

• Kanamalar: Divertikül, polipler, tümörler, anjiodisplazi

• Gluteal- retroperitoneal penetran travma

• Volvulus-detorsiyon

• AMİO-stent

Alt GIS kanaması nedenleri

KOLON KANAMASI % İNCE BARSAK KANAMASI

Divertiküler hastalık 30-40 Anjiodisplazi

İskemi 5-10 Erozyon ve ülserler(K, NSAİ)

Anorektal hastalık 5-15 Crohn hastalığı

Neoplazi 5-10 Meckel divertikülü

İnfeksiyöz kolit 3-8 Neoplazi

Post polipektomi 3-7 Aortoenterik fistül

İnflamatuvar barsak hast. 3-4

Anjiodisplazi 3

Radyasyon koliti 1-3

Diğer 1-5

Bilinmeyen 10-25

Strate LL ve ark. Gastroenrerol North Am 34:643-664,2005

Divertikül kanaması

ITP

Anjiodisplazi

Anjiodisplazi

Travma

Travmatik kolon yaralanması

Anastomoz kaçağı-fibrin glue

Volvulus

Kolon Tm

ERCP

• Akut biliyer pankreatit

• Kolestatik sarılık

• Kolanjit

• Safra yolu yaralanması

• Pankreas travması

• Pankreatik psödokist drenajı

• Transgastrik ve retroperitoneal nekrozektomi

Minimal İnvaziv Cerrahi – Transgastrik Nekrozektomi

Minimal İnvaziv Cerrahi – Transmural Nekrozektomi

Transgastrik nekrozektomi video

Minimal İnvaziv Cerrahi – Retroperitoneal Nekrozektomi

Minimal İnvaziv Cerrahi – Retroperitoneal Nekrozektomi

Retroperitoneal nekrozektomi video

Stent

Kolonik Stent

Duodenal stent

İntraoperatif endoskopi

PEG - İndikasyonları

• Yutma problemleri(nörolojik, nöromusküler, tıkayıcı tümörler)

• NG tüpe bağlı aspirasyon

• Gastrik dekompresyon

PEG - Kontrendikasyonları

• Anterior duvarın karın duvarına getirilememesi (Subtotal gastrektomi, asit, hepatomegali)

• Ciddi obezite• İnce barsak fistülü• İnfiltratif mide hastalıkları• Tıkayıcı özofagus tm• Düzeltilemeyen koagülopati

PEG - Teknik

• Pull yöntemi (Gauderer & Ponsky, 1980)

• Push yöntemi (Russell)

PEG Video

Teşekkürler