Enfermedad trofoblastica 1

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

DR. CAIN CALVA ZARATE RESIDENTE 1 GRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 09 – JULIO - 2009

HOSPITAL DE GINECO-PEDIATRIA N.2 IMSS, HERMOSILLO, SONORA.

ASPECTOS CLÌNICOS - SEGUIMIENTO

ESTADISTICASESTADISTICAS

SUDESTE ASIATICO ; (INDONESIA)1 DE 85 EMB.SUDESTE ASIATICO ; (INDONESIA)1 DE 85 EMB.

EUROPA Y E.U. ; 1 DE 2000 EMB.EUROPA Y E.U. ; 1 DE 2000 EMB.

MEXICO ; 1 EMBARAZO MOLAR POR CADA 521 EMB.MEXICO ; 1 EMBARAZO MOLAR POR CADA 521 EMB.

CORIOCARCINOMA EN MEXICO; 1 DE 10,000 EMBCORIOCARCINOMA EN MEXICO; 1 DE 10,000 EMB

PARK W.CHORIOCARCINOMA. A STUDY OF ITS PATHOLOGY. PHILADELPHIA: DAVIS 2001

Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica GestacionalGestacional

VARIEDAD DE VARIEDAD DE ENFERMEDADES ENFERMEDADES INTERRELACIONADASINTERRELACIONADAS

METODO DE ORIENTACIÒN METODO DE ORIENTACIÒN CLÌNICACLÌNICA

VARIEDAD VARIEDAD HISTOPATOLOGICAHISTOPATOLOGICA

TX TX CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

MOLA : PARCIALMOLA : PARCIAL COMPLETACOMPLETA

PRODUCCIÒN DE hGCHPRODUCCIÒN DE hGCH

VALORACIÒN CRÌTICAVALORACIÒN CRÌTICA

TX INNECESARIOTX INNECESARIO

REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

CLASIFICACIÒN OMSCLASIFICACIÒN OMS

NEOPLASIAS MALIGNASNEOPLASIAS MALIGNAS: : CORIOCARCINOMACORIOCARCINOMA TUMORES TROFOBLASTICOS DEL SITIO PLAC.TUMORES TROFOBLASTICOS DEL SITIO PLAC.

TUMORES TROFOLBASTICOS EPITELIOIDESTUMORES TROFOLBASTICOS EPITELIOIDES

MALFORMACION DE VELLOSIDADES CORIONICAS:MALFORMACION DE VELLOSIDADES CORIONICAS: MOLAS HIDATIFORMES;MOLAS HIDATIFORMES; PARCIALPARCIAL TOTALTOTAL INVASIVAINVASIVA

NEOPLASIAS BENIGNAS:NEOPLASIAS BENIGNAS: INVASION EXAGERADA DEL SITIO PLACENTARIOINVASION EXAGERADA DEL SITIO PLACENTARIO NODULO DEL SITIO PLACENTARIONODULO DEL SITIO PLACENTARIO


ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL

CLASIFICACION (Clínica )

BENIGNA MALIGNA

Mola Hidatiforme Degeneración molar Mola persistente Degeneración hidrópica Mola invasora Coriocarcinoma

METASTASICA Bajo riesgo Alto riesgo


Clasificación Clasificación Variedad de la EnfermedadVariedad de la Enfermedad

T U M O R T R O F O B L A S T I C OD E L S I T I O P L A C E N T A R I O

C O R I O C A R C I N O M A

C O M P L E T A I N C O M P L E T A ( P A R C I A L )

M O L A I N V A S O R A

M O L A P E R S I S T E N T E

M O L A H I D A T I F O R M E


CITOGENETICACITOGENETICA

Mola hidatiforme completa: Cr. 46 XX. Ovulo sin Cr. Fecundado por 1 o 2 espermatozoides Duplicación de una célula germinal.

Mola hidatiforme Incompleta (Parcial) Ovulo activo fecundado por 2 espermatozoides Cr. 66 XXY.


CLASIFICACION CELULAR CLASIFICACION CELULAR

Mola Hidatiforme

Mola Invasora

(conocida como coriadenoma dextruens)

Coriocarcinoma

Tumor Trofoblastico en el sitio placentario


Clasificación Clasificación

BenignaBenigna

• Mola hidatiforme 80 %Mola hidatiforme 80 %• Mola invMola invasora asora (Coriadenoma de(Coriadenoma dexxtruens) 1truens) 15%5%..• Coriocarcinoma. 2-5%Coriocarcinoma. 2-5%


Clasificación Clasificación

M alignaM aligna • No metastásicaNo metastásica

Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de cualquier Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de cualquier factor de riesgo.factor de riesgo.

• Mestastásica.Mestastásica. Mal pronóstico, alto riesgo; presencia de cualquier Mal pronóstico, alto riesgo; presencia de cualquier

factor de riesgo:factor de riesgo:• hhGC, preGC, pre tratamiento de 40,000 mUl/mtratamiento de 40,000 mUl/mll..• Duración > 4 mesesDuración > 4 meses• Mets. encefálicas y hepáticas.Mets. encefálicas y hepáticas.• Fracaso de la quimioterapia previa.Fracaso de la quimioterapia previa.• Antecedente de embarazo de término.Antecedente de embarazo de término.


SISTEMA DE PUNTUACIÒN FIGO 2000SISTEMA DE PUNTUACIÒN FIGO 2000PUNTUACIÒN 0 1 2 4PUNTUACIÒN 0 1 2 4

EDAD 39 39EDAD 39 39 EMB. PREVIO MH ABORTO A TEMB. PREVIO MH ABORTO A T

PERIODO INTERGENESICO 4 4 - 6 6 – 12 12PERIODO INTERGENESICO 4 4 - 6 6 – 12 12

HGC ( mu/ml) PRE TX 1OOO 1000-10000 10000-100000 100000 HGC ( mu/ml) PRE TX 1OOO 1000-10000 10000-100000 100000

TAMAÑO DEL TUMOR 3-5 5 TAMAÑO DEL TUMOR 3-5 5 SITIO METASTASIS SITIO METASTASIS BAZO/RIÑON GI CEREBROBAZO/RIÑON GI CEREBRO

NUMERO DE METASTASIS 0 1-4 4-8 8NUMERO DE METASTASIS 0 1-4 4-8 8QUIMIOTX 1 FARMACO 2 ó MAS FARMACOS QUIMIOTX 1 FARMACO 2 ó MAS FARMACOS

0 – 6 : BAJO RIESGO7 ò MAS: ALTO RIESGO


Factores de riesgoFactores de riesgo

Grupos sanguíneosGrupos sanguíneos Edad reproductiva extrema < 20 Edad reproductiva extrema < 20 ó ó > 40 > 40 añosaños..

Estado socioeconómico bajo.Estado socioeconómico bajo.

Dieta baja en proteínas y ácido fólico.Dieta baja en proteínas y ácido fólico. Factores genéticos.Factores genéticos. Mola previaMola previa

ConsanguinidadConsanguinidad Enfermedades viralesEnfermedades virales Uso de anticonceptivosUso de anticonceptivos

HORMONAL CONTRACEPTION AND TROPHOBLASTIC SQUELAE AFTER HIDATIDIFORM MOLE (A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY ). AM J OBSTET GYNECOL 2002;187-217

ClasificaciónClasificación citogenéticacitogenética

C O M P L E T A P A R C I A L

M O L A H I D A T I D I F O R M E

MOLA HIDATIFORMEMOLA HIDATIFORME

1.1. PARCIAL Y COMPLETA; FORMAS MAS COMUNESPARCIAL Y COMPLETA; FORMAS MAS COMUNES2.2. VELLOSIDADES CRECIDAS, EDEMATOSAS, VESICULARESVELLOSIDADES CRECIDAS, EDEMATOSAS, VESICULARES

MOLA COMPLETA; MOLA COMPLETA;

- “ “ CONJUNTO DE UVAS “CONJUNTO DE UVAS “- VELLOSIDADES DE APROX. 1.5 CM DE DIAMETROVELLOSIDADES DE APROX. 1.5 CM DE DIAMETRO- USG: “TORMENTA DE NIEVE”USG: “TORMENTA DE NIEVE”- DX TEMPRANO; 8 – 9 SDG x USGDX TEMPRANO; 8 – 9 SDG x USG- MENOS MOLAS COMPLETAS ó DESARROLLADASMENOS MOLAS COMPLETAS ó DESARROLLADAS

MICROSCOPICAMENTEMICROSCOPICAMENTE; ; VELLOSIDADES CRECIDAS, EDEMATOSAS, PROLIVELLOSIDADES CRECIDAS, EDEMATOSAS, PROLIFERACION DEL TROFOBLASTO.FERACION DEL TROFOBLASTO.


Características Características citogenetica citogenetica

MOLA PARCIALMOLA PARCIAL

Características Características citogenética citogenética

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS PARCIALPARCIALCCariotipoariotipo 6666,, XXX oXXX o 66, XXY 66, XXY

PatolPatologíaogíaFeto Feto A menudo presentesA menudo presentesAmnios y glóbulosAmnios y glóbulos A menudo A menudo

presentespresentes rojos fetalesrojos fetalesEdema vellositarioEdema vellositario Variable, focalVariable, focalProliferación trofoblásticaProliferación trofoblástica Var, focal levVar, focal leve a moderadae a moderada

Presentación clínicaPresentación clínicaDiagnóstico Diagnóstico HMRHMRTamaño uterinoTamaño uterino Pequeño Para la EGPequeño Para la EGComplicacionesComplicaciones RarasRarasEnfermedad post molarEnfermedad post molar > 5-10%> 5-10%


Características Características citogenetica citogenetica

Mola completaMola completa

CCariotipoariotipo 46;XX46;XX 46, xy46, xy

PatolPatologíaogíaFeto Feto AusenteAusenteAmnios y glóbulosAmnios y glóbulos AusentesAusentes rojos fetalesrojos fetalesEdema vellositarioEdema vellositario DifusoDifusoProliferación trofoblásticaProliferación trofoblástica Var. levVar. levee--

gravegravePresentación clínicaPresentación clínicaDiagnóstico Diagnóstico Gestación molarGestación molarTamaño uterinoTamaño uterino 50% < 50% <

que FUMque FUMComplicacionesComplicaciones

Frecuentes.Frecuentes.Enfermedad post molarEnfermedad post molar 20%20%

MOLA COMPLETA


Coriadenoma deCoriadenoma de xx truenstruens ..MOLA INVASORAMOLA INVASORA

La mola La mola hidatiforme que invade el miometrio desde hidatiforme que invade el miometrio desde focal hasta parcial.focal hasta parcial.

Alteraciòn de la respuesta inmunológica del huésped Alteraciòn de la respuesta inmunológica del huésped hacia el trofoblasto o un potencial maligno desde su hacia el trofoblasto o un potencial maligno desde su origen. origen.

La proximidad a vasos sanguíneos facilita su La proximidad a vasos sanguíneos facilita su progreso a metástasis. progreso a metástasis.

Una variedad maligna. Una variedad maligna.


TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO

PLACENTARIO PLACENTARIO Variante de la ETG

Se presenta después de cualquier tipo de Embarazo.

Es una proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de inserción placentaria. Determina una hemorragia uterina anormal y subinvolución uterina

Producción excesiva de HLP (Lactogeno Placentario)

Tx. Histerectomía.REX C. BENTLEY DEPARTAMENT OF PATHOLOGY , DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NORTH CAROLINA

Coriocarcinoma.Coriocarcinoma.

Tumor altamente maligno, epitelial puro. Tumor altamente maligno, epitelial puro. Derivado de una proliferación incontrolada de células Derivado de una proliferación incontrolada de células

trofoblasticas. Consecutivo a:trofoblasticas. Consecutivo a: • Una mola Hidatiforme 50 % de los casos Una mola Hidatiforme 50 % de los casos • A un Aborto 25 % A un Aborto 25 % • Embarazo Normal 22 % Embarazo Normal 22 % • Embarazo Ectópico 3 %Embarazo Ectópico 3 %

METASTASIS;METASTASIS; pulmón, vagina, cerebro, riñón, hígado, bazo, pulmón, vagina, cerebro, riñón, hígado, bazo,

intestinos y vulva. intestinos y vulva.


PanoramaPanorama clínico clínicoSíntomas y SignosSíntomas y Signos

Hemorragia genital Hemorragia genital 91 % 91 %

Hiperémesis gravídica Hiperémesis gravídica

40%40% Síndrome hipertensivo del embarazo precoz Síndrome hipertensivo del embarazo precoz

20%20% Síndrome hipertiroideo. Síndrome hipertiroideo.

77- 10 - 10 % de los casos. % de los casos. Palidez Palidez

PALMER JR. ADVANCES IN THE EPIDEMIOLOGY OF GESTACIONAL TROFOBLASTIC DISEASE. JR REPROD MED. 1994 ;39:155

Cuadro clínicoCuadro clínico

CrecimientoCrecimiento uterino mayor al esperado uterino mayor al esperado EEdema y hemorragia. dema y hemorragia.

Tumores ováricos bilaterales Tumores ováricos bilaterales Se producen en un Se producen en un 25 a 50 25 a 50 % de los casos.% de los casos. quistes tecaluteínicos quistes tecaluteínicos Expulsión de vesículas por la vagina Expulsión de vesículas por la vagina Ausencia de latidos cardiofetales Ausencia de latidos cardiofetales Hemorragia persistente del puerperio (posparto o Hemorragia persistente del puerperio (posparto o

post aborto) post aborto)

Embolia pulmonar trofoblástica Embolia pulmonar trofoblástica


Expulsiòn de vesículasExpulsiòn de vesículas

Quistes tecaluteinicosQuistes tecaluteinicos

QUISTES TECALUTEINICOSQUISTES TECALUTEINICOS

25 – 30 %25 – 30 %

DE HGCH DE 100000DE HGCH DE 100000

HIPERESTIMULACIÓN HIPERESTIMULACIÓN OVARICAOVARICA

DOLOR DOLOR

COMPRESIÒN COMPRESIÒN

ASPIRACIÒN PERCUTANEAASPIRACIÒN PERCUTANEA

RIESGO DE ETG POS MOLARRIESGO DE ETG POS MOLAR

30% CRECIMIENTO COMO 30% CRECIMIENTO COMO RESPUESTA A HGCHRESPUESTA A HGCH

REGRESIÒN; 8 SEMREGRESIÒN; 8 SEM

MOTNZ FJ, SCHLAERTH JB, MORROW CP, THE NATURAL HISTORY OF TEHCALUTEIN CYSTS. 2005; 72-247

ESQUEMA INICIAL DE ABORDAJEESQUEMA INICIAL DE ABORDAJEDE ETGDE ETG

INTERROGATORIO Y EF COMPLETAINTERROGATORIO Y EF COMPLETA CUANTIFICACION DE hGCHCUANTIFICACION DE hGCH BH COMPLETABH COMPLETA PFH COMPLETASPFH COMPLETAS TIPIFICACION Y ESTUDIOTIPIFICACION Y ESTUDIO PRUEBAS DE FUNCION RENALPRUEBAS DE FUNCION RENAL TOMOGRAFIA COMPUTARIZADATOMOGRAFIA COMPUTARIZADA RESONANCIA MAGNETICA CON EPRESONANCIA MAGNETICA CON EP


Diagnóstico Diagnóstico

n Cuadro clínicoCuadro clínicon ParaclínicosParaclínicos

• hhGC elevaGC elevadas. Subunidad B en orina de 24 hrs. No ha das. Subunidad B en orina de 24 hrs. No ha demostrado valor tanto para dx. ò pronostico. demostrado valor tanto para dx. ò pronostico. Revisión de Llaca y Fernández la cuantificación de Revisión de Llaca y Fernández la cuantificación de hGC- 72 % casos normal. Importante en el hGC- 72 % casos normal. Importante en el seguimiento. seguimiento.

• USGUSG: : imagen en copos de nieve imagen en copos de nieve o en panal de abejas. o en panal de abejas.

• La confirmación : La confirmación : estudestudio histopatológicoio histopatológico


CURVA DE PRODUCCION DE HGCHCURVA DE PRODUCCION DE HGCH

SEMANAS DE EMBARAZO RANGO m UI/mlSEMANAS DE EMBARAZO RANGO m UI/ml 3 – 4 9 – 1303 – 4 9 – 130 4 – 5 75 – 2 6004 – 5 75 – 2 600 5 – 6 850 – 20 8005 – 6 850 – 20 800 6 – 7 4 000 – 100 2006 – 7 4 000 – 100 200 7 – 12 11 500 – 289 0007 – 12 11 500 – 289 000 12 – 16 18 300 – 137 00012 – 16 18 300 – 137 000 16 – 29 1 400 – 53 00016 – 29 1 400 – 53 000 29 – 41 940 – 60 00029 – 41 940 – 60 000


HORMONA GONADOTROPINAHORMONA GONADOTROPINACORIONICA HUMANACORIONICA HUMANA

HGCH SIMPLE ò NORMALHGCH SIMPLE ò NORMAL

HGCH HIPERGLUCOSILADAHGCH HIPERGLUCOSILADA

HGCH MELLADAHGCH MELLADA

HGCH CARENTE DE PEPTIDO C TERMINALHGCH CARENTE DE PEPTIDO C TERMINAL

SUB UNIDAD B LIBRESUB UNIDAD B LIBRE

FRAGMENTO CENTRAL BETA EN ORINAFRAGMENTO CENTRAL BETA EN ORINA


SEGUIMIENTO……………SEGUIMIENTO……………

1.1. Cuantificación de hGCH a las 48 hr y semanal hasta Cuantificación de hGCH a las 48 hr y semanal hasta obtener 3 cuantificaciones en limites normales.obtener 3 cuantificaciones en limites normales.

3.3. Cuantificación cada 2 semanas por 3 meses.Cuantificación cada 2 semanas por 3 meses.

6.6. Cuantificación cada mes de 6 – 12 meses.Cuantificación cada mes de 6 – 12 meses.

8.8. Rx de tórax pre y post evacuación.Rx de tórax pre y post evacuación.

10.10. Anticoncepción hormonal.Anticoncepción hormonal.


DiagnósticoDiagnóstico por USG por USG



Imagen “en panal de abejas”.

DiagnósticoDiagnóstico por biopsia por biopsia

NIDOS DE TROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTICO

DiagnósticoDiagnóstico por biopsia por biopsia

PARED DE QUISTE TECALUTEINICO

ABORDAJE TERAPEUTICOABORDAJE TERAPEUTICO

MEDICOMEDICO

QUIRURGICOQUIRURGICO

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO

HospitalizaciónHospitalización: : medidas generales.medidas generales.

• InducInducción del trabajo de aborto con:ción del trabajo de aborto con: oxitocina, PG. oxitocina, PG.

• Con Con dilatación cervicaldilatación cervical..

• LULUI convencionalI convencional o o por por aspiraciónaspiración..


ALGORTIMOS PARA ETGALGORTIMOS PARA ETG

ComplicacionesComplicaciones

HemorragiaHemorragia Ruptura uterinaRuptura uterina Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar InfecciónInfección Torsión de los quistesTorsión de los quistes Coriadenoma deCoriadenoma dexxtruenstruens CoriocarcinomaCoriocarcinoma Enfermedad trofoblástica Enfermedad trofoblástica

persistente.persistente.


Pulmón 18 81.81Hígado 13 59.09Cerebro 9 40.91Riñón 9 40.91Vagina-vulva 7 31.81Bazo 6 27.27Ganglios linfáticos 5 22.73Tracto gastrointestinal 4 18.18Tiroides 2 9.09Suprarrenal 2 9.09Ovario 1 4.54Páncreas 1 4.54

SITIOS DE MATASTASISSITIOS DE MATASTASIS


METASTASISMETASTASIS



DX ETG MALIGNA POR CUANTIFICACIÓN DE DX ETG MALIGNA POR CUANTIFICACIÓN DE hGCH SÈRICA hGCH SÈRICA (FIGO) POST LUI(FIGO) POST LUI

HGC CRECIENTE ( HGC CRECIENTE ( 20%20% EN EN 3 TITULACIONES 3 TITULACIONES CONSECUTIVAS SEMANALES CONSECUTIVAS SEMANALES

HGC EN MESETA ( HGC EN MESETA ( 10%10% EN EN

3 TITULACIONES 3 TITULACIONES CONSECUTIVAS SEMANALESCONSECUTIVAS SEMANALES

HCG HCG 20,000 UI20,000 UI , 4 , 4 SEMANAS DESPUES DE LA SEMANAS DESPUES DE LA EVACUACIÒN UTERINAEVACUACIÒN UTERINA

PERSISTENCIA DE HGC 6 PERSISTENCIA DE HGC 6 SEMANAS POST EVACUACIÒNSEMANAS POST EVACUACIÒN

STATING SISTEM OF THE INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS WITH THE SCORING SISTEM OF THE WHO FOR TROPHOBLASTIC NEOPLASIA

EMBARAZO POST QUIMIOTERAPIAEMBARAZO POST QUIMIOTERAPIAPOR ETGM DE BAJO RIESGO POR ETGM DE BAJO RIESGO

NO EFECTO LESIVO NO EFECTO LESIVO ALGUNO DESPUES DE ALGUNO DESPUES DE QXTX.QXTX.

SOLO 3% DE PACIENTE NO SOLO 3% DE PACIENTE NO PUDIERON EMBARAZARSEPUDIERON EMBARAZARSE

POST QXTX.POST QXTX.

NO EN RIESGOS DEL NO EN RIESGOS DEL DESARROLLO FETALDESARROLLO FETAL

NO INTENTAR EMBARAZO NO INTENTAR EMBARAZO EN LOS PROX. 6 MESESEN LOS PROX. 6 MESES

EMBARAZO EMBARAZO

DESPUES DE 12 DESPUES DE 12

MESESMESES

PREGNANCY AFTTER CYTOTOXIC CHEMOTHERAPY FOR GESTACIONAL TROPHOBLASTIC TUMORS, RUSTIN GJ, BOTH M, DENT J, BR MED 1984; 288:103

EMBARAZO GELEMAREMBARAZO GELEMAR

EMBARAZO GELEMAR EMBARAZO GELEMAR

COMENTARIOS……………………..COMENTARIOS……………………..

Gracias…………………..

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Enfermedad trofoblastica 1