Enfermedad trofoblastica gestacional

Enfermedad

Trofoblástica

Gestacional

Claudia Martos SánchezEstudiante de Medicina humana

GinecologíaUPAO – 2015 II

Dr. Ravelo PeláezDocente

Grupo heterogéneo de lesiones interrelacionadas causadas por una proliferación anómala del trofoblasto, que pueden ser benignas o malignas.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Revista Española de Patología Vol. 35 Nro 2.

Claudia Evelyn Martos Sánchez

Enfermedad del Trofoblasto

Benignas Malignas (NTG)

Mola Parcial

Mola Completa

Mola Hidatiforme

Gestacional (ETG)

Mola InvasivaCoriocarcinoma

Tumor Trofoblástico

del sitio placentario

Tumor Trofoblástico

Epiteloide

No Gestacional

Productores de hCGCoriocarci

noma Ovárico

Coriocarcinoma

Testicular

Tumores de células gemrinales


ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

FACTORES DE RIESGO

• Edad materna: extremos superior e inferior.

• Antecedentes obstétricos: embarazos fallidos, mola previa

• Nutricionales y socioeconómicos.

• factores genéticos

EPIDEMIOLOGIA

• 1/1000 partos.• Incidencia Mola

completa: 86%• Incidencia Mola parcial:

14%



MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)


Anormalidades de vellosidades coriónicas

Proliferación trofoblástica

Edema del estroma velloso

Si hay o no feto o elementos embrionarios

MOLA HIDATIFORME


• Es la forma mas frecuente de ETG.• 80 a 85 % de los casos.• Ocurre en embarazos genéticamente anormales.• Compuesta de 2 entidades cromosómica, clínica e

histopatológicamente diferentes: mola completa y mola parcial o incompleta.

MOLA HIDATIFORME


MOLA HIDATIFORME COMPLETA



Estudios citogenéticos:Cariotipo 46XX :90 %Cariotipo 46xy: 10%

Los cromosomas molares son de origen paterno

Mecanismos: Haploidia o dispermia.


MOLA HIDATIFORME COMPLETA (microscopía)


Tamaño varía

Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso

Ausencia de vasos

sanguíneos en las

vellosidades edematosas

hiperplasia del epitelio

trofoblástico en grado variable

Ausencia de tejido fetal y

amniòtico



MOLA HIDATIFORME COMPLETA (macroscopía)


CUADRO CLÍNICO

Hemorragia vaginal (84%).

Tamaño uterino excesivo

Hiperemesis gravídica.

Preeclampsia de aparición precoz.

Hipertiroidismo

Quistes ováricos tecaluteínicos

MOLA HIDATIFORME COMPLETA: clínica


• Invasión uterina local 15 %• Metástasis 4 %.• Signos de proliferación trofoblástica exagerada:• 1. Concentración de GCh > 100000 mUI/ml• 2. aumento excesivo del tamaño uterino• 3. quistes tecaluteínicos de 6cm de diámetro.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA : evolución natural


MOLA HIDATIFORME COMPLETA : diagnóstico ecográfico

-Técnica fiable y sensible.-Patrón vesicular característico.


MOLA HIDATIFORME COMPLETA : quistes luteínicos

• Superficie lisa, amarillenta, revestido de células luteínicas

• 25-60% de los casos

• Tamaño varía desde microscópicos hasta 10 cm o más de diámetro• Por hiperestimulación de elementos luteínicos debido a las grandes cantidades de

b-hCG secretada por las células trofoblásticas en proliferación.• Pueden presentar torsión, infarto y hemorragia


MOLA HIDATIFORME PARCIAL O INCOMPLETA



• Cariotipo triploide ( 69 cromosoma)• El juego extra de cromosomas se deriva del padre



Vellosidades de tamaño variable normales y

con degeneración hidrópica e hiperplasia focal de trofoblastos.

Tejidos fetales identificados

Presentes con células sanguíneas fetales

Riesgo de coriocarcinoma es 1,8%


MOLA HIDATIFORME PARCIAL O INCOMPLETA (microscopía)


MOLA HIDATIFORME PARCIAL O INCOMPLETA (macroscopía)


MOLA HIDATIFORME PARCIAL O INCOMPLETA : clínica

• Aborto diferido o incompleto


• Normalmente no metastásico el tumor persistente. ( 2 a 4 % y para remisión quimioterapia)

MOLA HIDATIFORME PARCIAL O INCOMPLETA : clínica


DIAGNÒSTICO DE MOLA HIDATIFORME


MOLA HIDATIFORME : diagnóstico B-hCG

ENFERMEDAD TROFOBLÀSTICA GESTACIONAL


MOLA HIDATIFORME : diagnóstico ecográfico transvaginal

-VPP: 90%“Panal de abejas”“Tormenta de nieve”



MOLA HIDATIFORME : diagnóstico ecográfico transvaginal

MOLA HIDATIFORME PARCIAL


MOLA HIDATIFORME : diagnóstico histopatológico


VELLOSIDADES CORIALES MOLA COMPLETA MOLA INCOMPLETA

Degeneración hidrópica Intensa y generalizada. Grado variable, focalizada.

Vesículas Grandes, de tamaño uniforme.

Tamaño variable.

Epitelio coriónico Intensa hiperplasia y displasia. NO anaplasia.

Menor grado de hiperplasia. NO anaplasia.

Patrón histológico Conservado. Conservado.

Vascularización Ausente. Muerte precoz del embrión, es

reabsorbido.

Presente en cierto grado. Permite cierto desarrollo

del embrión.

MOLA HIDATIFORME : diagnóstico histopatológico


• Citrometria de Flujo o de imagen automatizada para conocer ploidia celular.

• Técnicas de inmunotinción, para resaltar células que son de origen paterno puro, de las que tienen origen paterno y materno

MOLA HIDATIFORME : determinación de la ploidía: citrometría


• 2 fases– Evacuación inmediata– Evaluación subsiguiente• Para evaluar proliferación trofoblástica o

cambios cancerosos persistentes

MOLA HIDATIFORME : Tratamiento


Corregir anemia, prevenir infección y tener a disposición exámenes de laboratorio.

Evacuación con aspiración al vacío. Posteriormente administrar oxitocina.

Gestación molar parcial: terminación medicamentosa.

Histerectomía: En multíparas, mujeres mayores, útero sangrante, mola repetida, perforación y rotura uterina.

Quistes tecoluteínicos: No extirparse



Legrado por aspiración Más indicado

Histerectomía

Si la mujer no desea procrear más se prefiere la

histerectomía al legrado por aspiración

Método lógico en mujer de 40 años o más porque este

grupo como mínimo presenta 33% neoplasia trofoblástica gestacional

No elimina la posibilidad de enfermedad, pero la reduce



TRATAMIENTO: CONTROL POST-EVACUACIÓN

Titulaciones de B-HCG

• Semanalmente hasta obtener 3 valores consecutivos normales.

• Luego trimestral hasta completar 1 año.

Control ginecológico y ecográfico

• Precisar dimensiones uterinas, masas anexiales, metástasis y metástasis.

• A las 2 semanas de evacuación y luego trimestralmente.

Rx torácica

• Cada 2-4 meses


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

• Se administrará metotrexato y ácido fólico los dos primeros meses de control en los siguientes casos:

Curva de regresión

anormal de HCG:Mástasis Dx histológico de

Coriocarcinoma

Hemorragia uterina

persistente

Estabilización durante 3 o más semanas seguidas.

Aumento de título durante 2 o más semanas.

Descenso lento que llega a lo normal.


Mortalidad ha disminuido por el

diagnóstico expedito y al tratamiento apropiado

Aún la evacuación temprana no ha

disminuido el riesgo de 20%

neoplasia trofoblástica gestacional

MOLA HIDATIFORME : pronóstico


Evitar embarazo por 6 meses como mínimo• Usar anticonceptivos hormonales• Estrógeno, progestágeno y medroxiprogesterona

Medir cada 2 semanas niveles séricos de hCG• Para detectar neoplasia trofoblástica• Deben disminuir poco a poco hasta no ser detectables

Nivel sérico de hCG• Si incrementan o la fase de estabilización es duradera se busca neoplasia

trofoblástica• El incremento indica que hay proliferación trofoblástica muy

probablemente maligna, salvo que la mujer esté embarazada de nuevo

Normalización de hCG• se mide cada mes por 6 meses

MOLA HIDATIFORME : vigilancia del embarazo molar


Neoplasia Trofoblásti

ca Gestaciona

l

Luis Renato Mejía RodríguezEstudiante de Medicina humana

GinecologíaUPAO – 2015 II

Dr. Ravelo PeláezDocente

Luis Renato Mejía Rodríguez


Entidades patológicas que se caracterizan por

invasión agresiva del endometrio y del

miometrio por células

trofoblásticas, con o sin capacidad metastásica.

Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)

Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) = Tumor Trofoblástico Gestacional o del embarazo(TTG o TTE)


NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA

GESTACIONAL

MOLA INVASORA

(Corioadenoma Destruens)CORIOCARCINO

MA(CORIOEPITELIO

MA)TUMOR

TROFOBLÁSTICO DEL SITIO

PLACENTARIOTUMOR

TROFOBLÁSTICO EPITELOIDE


Clasificación histológica

Neoplasia trofoblástica no metastásica

Circunscrita al útero, pero con capacidad de invasión local (No Metastásica)Invade al miometrio, perfora pared del útero para alcanzar los anexos, parametrio y la serosa pélvica

Puede diseminarse a la vagina, con marcada orientación en penetrar a los vasos sanguíneos

Extensiones más distantes son excepcionales

Luis Renato Mejía RodríguezMOLA INVASORA(Corioadenoma

Destruens)

Antecedente obstétricoEmbarazo molar (75%)Embarazo normal, ectópico o aborto (25%)

ANATOMÍA

PATOLÓGICA

Corioadenoma destruens, por supuesta analogía de las vellosidades coriónicas con glándulas.Posee mismas características que mola hidatiforme:

Puede ser completa o parcial.Se preserva el patrón histológico de las vellosidades coriales, pero con mayores signos de hiperplasia y displasia


Destruens)

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico de la mola hidatiforme, agregada la perforación, no siempre identificable al examen clínicoEs un diagnóstico histológico, que se hace después de evacuar una mola aparentemente benigna, después de lo cual el útero no evoluciona bien, se mantiene grande, persiste hemorragia vaginal y títulos de HCG se mantienen altosNecesario repetir el Legrado uterino y recién establecer diagnóstico al realizar examen histopatológico


Destruens)

TR

ATA

MIE

NT

OQUIMIOTERAPIA: cuando hay evidencias de perforación o hemorragia grave, tratamiento conservador, con metotrexato y ácido fólico o metotrexato y actinomicinaHISTERECTOMÍA: cuando hay signos de perforación, hemorragia profusa, masas irregulares en superficie del útero

CONTROL POSTERIOR.


Destrusens)


CORIOCARCINOMA

Neoplasia muy maligna del trofoblasto, compuesto por células del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, con gran capacidad de invasión y de provocar metástasis rápidas y difusas que se extienden fuera del útero (pulmones, vagina, vulva, cerebro, hígado).

Invade la pared uterina no sólo a través de los elementos vasculares sino también a través de las células musculares, destruyendo todos los tejidos, provocando necrosis, coagulación y hemorragia.

METASTÁSICO


CORIOCARCINOMA Epidemiología

• El coriocarcinoma es una complicación rara del embarazo.

• Incidencia de 1/50.000 en países occidentales, con mayor prevalencia en países asiáticos [1]

CO

RIO

CA

RC

INO

MA

Antecedente obstétrico [2]

Embarazo Molar (60%)

Aborto/Aborto espontáneo (30%)

Embarazo no molar o ectópico (10%)

[1] M.J. Seckl et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Annals of Oncology. 2013:24(6); vi39–vi50 [2] H.Y.S. Ngan et al. Trophoblastic disease . International Journal of Gynecology & Obstetrics 119S2 (2012) S130–S136[3] Hoffman et al. Williams Gynecoogy. McGrawHill . Second edition. 2012.

• Cuando se dessarrolla en embarazos no molares [3]

2/3 son embarazos a término1/3 en abortos espontáneos o interrupción de un embarazo

Hertig at al. (1956) – Continuo evolutivo: Mola parcial Mola completa Mola invasiva Coriocarcinoma


CORIOCARCINOMA Anatomía

Patológica



Patológica

Este tumor maligno en extremo está formado por láminas de células anaplásicas del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto con presencia importante de hemorragia, necrosis e invasión vascular.


A diferencia de la enfermedad molar, sin embargo, no existen vellosidades coriónicas.


Patológica



Patológica

Macroscópicamente: Tumor necrohemorrágico grande, infiltrante del endometrio y miometrio uterino.

Microscópicamente: Poblaciones celulares dismórficas

(hiperplásicas y anaplásicas) de cito y sincitiotrofoblasto.

Se parece a la implantación temprana del blastocisto.

Anillos de sincitiotrofoblasto rodeando a núcleos de citotrofoblasto, y los espacios intervellosos.

Vía hematógena invaden en un 90% pulmones.

Otros sitios de metástasis son, vagina y vulva, hígado, cerebro, riñones, TGI,

Por definición, los tumores conteniendo alguna estructura de vellosidad coriónica, incluso si es metastásico, se considera mola hidatiforme y no coriocarcinoma

Strayer DS, Rubin E. Rubin’s Pathology Clinicopathologic Foundations of Medicine. Wolters Kluwer. Seventh Edition. 2015



Patológica



Patológica



Patológica

NTG puede producir 4 patrones pulmonares:1. Patrón alveolar difuso

(Tormenta de nieve)2. Condensaciones redondeadas

aisladas (Bala de cañón)3. Derrame pleural4. Patrón embolico provocado por

oclusión arterial



Patológica



Patológica

Pacientes con NTG persistente:

1. Historia clínica y exploración física completa.

2. Determinación de la concentración sérica de hCG.

3. Estudios de función hepática, tiroidea y renal.

4. Medida de leucocitos y plaquetas.

Búsqueda de metástasis:5. Rx de tórax o TC6. Ecografia o TC

abdominopelvica.7. TC o RM craneales.


CORIOCARCINOMA Diagnóstico


Enfermedad MetastásicaManifestaciones dependen del sitio de metástasis

Pulmones: Hemoptisis, tos no productiva, dolor torácico, o disnea.

Masa vaginal: Hemorragia vaginal o descarga parecida a pus, al examen se encuentra una masa tumoral en vagina

Cerebro: Cefalea, vómitos, mareos, convulsiones, hemiparesia.

TGI: Obstrucción intestinal

Hígado: Abdomen agudo, ictericia, falla hepática.

Riñón: Dolor lumbar, IRA.




Pacientes con un embarazo molar evacuado, o un embarazo ectópico, aborto, o un embarazo normal a término o pretérmino y presenten:

Sangrado uterino irregular Quistes tecaluteínicos Subinvolución uterina o crecimiento

asimétrico Concentraciones de hCG persistentemente

elevadas

Los sitios de infiltración tumoral pueden infectarse

Una perforación uterina o hemorragia muy profusa puede conducir a un shock hipovolémico

Diagnóstico definitivo lo da la histopatología

Enfermedad No Metastásica


Para definir si la entidad es una mola hidatidiforme o una neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), lo cual implica enfoques completamente diferentes, se usan los criterios de la FIGO:



CORIOCARCINOMA Estadiaje



Una vez que se define que se trata de una NTG, se debe clasificar si es de buen o de mal pronóstico, a fin de definir el tipo de quimioterapia que debe recibir; para esto usamos los criterios de Hammond o los de la OMS




Aunque las pacientes con enfermedad en etapa I pocas veces tienen calificación de alto riesgo, aquéllas en etapa IV siempre tienen una evaluación de probabilidad elevada. Las personas con diagnóstico de NTG en etapas I, II y III, según el sistema de la FIGO, tienen una tasa de supervivencia cercana a 100% (Lurian, 2010).



CORIOCARCINOMA Tratamiento

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN:

QUIMIOTERAPIA

Metrotexato Actinomicina DCiclofosfamida

VincristinaEtopósidoCisplatino

Fármaco de elección es metotrexato. Su dosificación y esquema dependerá de la etapa clínica del diagnóstico



Fármaco de elección es metotrexato. Su dosificación y esquema dependerá de la etapa clínica del diagnóstico

Tian H. Cronstein BN.Understanding the Mechanisms of Action of Methotrexate. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(3):168-73

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO PARA NTG

ESTADIO I

Inicial Mono quimioterapia

Resistente

Poliquimioterapia

Histerectomía con QT adyuvante

Resección local

Infusión pélvica.

ESTADIO II Y III

RIESGO BAJO

Inicial Mono quimioterapia

Resistente Poliquimioterapia

RIESGO ALTO

Inicial Poliquimioterapia

Resistente Poliquimioterapia de segunda línea

ESTADIO IV

Inicial Poliquimioterapia

Cerebro Radioterapia completa

Hígado Resección para tratar complicaciones

Resistente Poliquimioterapia de segunda línea.Infusión por arteria hepática.





Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R. First Line chemotherapy for low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 1. Art. No: CD007102.



Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 2. Art. No: CD005196.



Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 2. Art. No: CD005196.





TRAS EL PRIMER TRATAMIENTO:1.Se suspenden los ciclos de QT mientras

hCG siga disminuyendo progresivamente.2.Ciclos adicionales de MQT no se

administran con intervalo predeterminado.

SE DARA SEGUNDO CICLO DE QT EN LOS SGTES CASOS:

3.Si hCG alcanza un estado estacionario (>3 sem consecutivas) o aumenta.

4.Si hCG no disminuye hasta 18 días de haber terminado el primer tto.



Tumor sumamente raro(<1%)Enfermedad neoplásica

derivada del trofoblasto intermedio que se origina en el

lugar de implantación, compuesta por células

mononucleares y trofoblásticas intermedias sin vellosidades

coriónicasTendencia de invasión local, crece

en el interior del miometrio y hacia

la cavidad endometrial de forma polipoide

Generadas usualmente luego de una gestación

normal

Escaza capacidad metastásica, con mortalidad del 15

al 20%

Su histoquímica revela gran cantidad de

lactógeno placentario y niveles de hCG no

tan elevados, y el uso de beta-hCG libre (>30% de la hCG

total)


TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP)

INIC

IO- Luego de un parto, menos frecuente después de un aborto o mola hidatiforme.

- El Hpl seriado es marcador útil para su seguimiento.

- Parcialmente resistente a quimioterapia, tratamiento de elección es histerectomía.

DX

y T

TO

- Ecografía, determinación de beta-HCG.

- Estudio anatomohistológico y HPL.

- Histerectomía es tratamiento de elección en enfermedad metastásica ya que son quimiorresistentes.

- Peor pronóstico, usar QT enérgica (EMA-EP)

-- Se puede usar RT

CIR

UG

ÍA

Linfadenectomía pélvica, ya que pueden propagarse a través del sistema linfático.

- Tasa de supervivencia para pacientes con enfermedad no metastásica tratados con histerectomía es del 100%


TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP)

Tumor extremadamente raroNeoplasia derivada del

trofoblasto intermedio de tipo coriónico, que se

localiza e el endometrio, miometrio, segmento

uterino inferior y cérvixEn microscopía se presenta como un

tumor bien circunscrito (nodular, no infiltrativo), con vasos sanguíneos

presentes a nivel central, rodeados por

extensas áreas de necrosis.

Parecido al TSSP, de células más pequeñas y

menor pleomorfismo

Muestra bajo pero claro potencial maligno, aunque mayoría de

casos presenta curso benigno, 15 – 25%

desarrolla metástasis o recidivas, asociadas a

mal pronóstico,

Presenta niveles

séricos de beta-HCG levemente elevados

En mujeres de edad reproductiva, con

antecedente de un parto, aborto o mola y rara vez en mujeres

menopáusicas

Tratamiento igual que en TTSP, histerectomía electiva debido a una

presumible resistencia a QT


TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELOIDE (TTE)


GRACIAS POR SU ATENCION

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