ALUMNA: GUILLERMO VILLEDA MICHELLEGRUPO: 1471PROFA.: DRA. MARÍA ERÉNDIRA ITAMI SORDO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MÉDICO CIRUJANOSISTEMA UROGENITAL

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

CONCEPTO

Hiperplasia de diferentes tipos del epitelio trofoblástico (corion fetal)

Suele tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiológico

• Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales• Escasez o ausencia de

vasos sanguíneos• Edema del Estroma• Proliferación del

Trofoblasto

• Producción hormonal placentaria (β-hCG)• Invasión tisular y

vascular• Migración a distancia

por vía hemática

EPIDEMIOLOGIA

Países Asiáticos:•Es más frecuente (1/200 embarazos)•Mayor capacidad de malignización

Países occidentales:•Hay menor frecuencia (1/1500 embarazos)•Sólo 5-10% presentarán enfermedad trofoblástica persistente o malignización

Latinoamérica:•Frecuencia de 4,6/1000 embarazos•Causas relacionadas con dieta pobre en proteínas

Tasa internacional•Va desde 1/500-600 embarazos en la India hasta 1/ 50.000 embarazos en México, Paraguay y Suecia.

•Diferencias probablemente por diferencias en la metodología

ETIOLOGÍA

Edad

• >40 años = ↑ incidencia 5 veces

• <20 años = ↓ frecuencia

Repetición

• Mola siguiente embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2%

• Tercer embarazo ascienden al 25%.

• Embarazo gemelar

Menor incidencia de malignizaciones y menos metástasis.

PATOGENIA

Hay varias teorías que intentan explicar el origen de la ETG

Fallo en la Angiogénesis

Fetal

• Fallo en la formación de los vasos sanguíneos fetales Acumulación de líquido en la placenta

• Las vellosidades no pierden su función y vitalidad, pues dependen de la circulación materna

Hiperplasia del

Trofoblasto

• Hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionaría y atrofiaría los vasos vellositarios

CLASIFICACIONESOMS (1983) Histológica FIGO (1997) AJCC1(American Joint Committee on

Cancer)

Mola Hidatiforme Completa o Clásica Incompleta o Parcial

Mola Hidatiforme Completa o Clásica Incompleta o Parcial

Estadio 0: Embarazo molar

E.0a: No existen factores de riesgo (FG)

E.0b: 1 FR E.0c: 2 o más FR

Estadio I: T1 M0 E-Ia: no FR E-Ib: 1 FR E-Ic: 2 o más FR

Mola invasora (Corioadenoma destruens)

Tumor Trofoblástico Gestacional

Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor del lecho

placentario

Estadío I: Lesión limitada al útero

E.Ia: no FR E.Ib: 1 FR E.Ic: 2 o más FR

Estadio II: T2 M0

Coriocarcinoma (carcinoma trofoblástico gestacional)

Estadio II: Lesión extendida fuera del útero, pero confinada a la pelvis o vagina

Estadio III 2: Cualquier T y M1a

Tumor Trofoblástico del sitio de implantación placentaria

Estadio III: Lesión que afecta a los pulmones

Estadio IV2: Cualquier T y M1b

Estadio IV: Cualquier metástasis (Hepática, cerebral, etc)

1 Basado en la Clasificación TNM T= Tumor primario;

Tx: No evidencia de tumor primarioT1: Tumor en úteroT2: Tumor en genitales

M= Metástasis Mx: No evidencia de metástasisM1: Metástasis en pulmónM2: Metástasis en otros órganos distintos al pulmón)

2 Al hacer referencia a la existencia de factores de riesgo, se consideran los siguientes: Niveles de β-hCG pretratamiento >40 000 mUI/ml en plasma Último embarazo hace más de 4 meses Metástasis hepáticas o cerebrales Fracaso de quimioterapia previa Antecedente de embarazo a término

Estadios Evolutivos de la ETG

Estadío

Ubicación del Tumor

I Pacientes con valores de β hCG elevados y tumor sólo en el útero

II Pacientes con Metástasis en vagina y/o Pelvis

III Metástasis a Pulmón

IV Metástasis a Cerebro, Hígado, Riñón o Tracto Gastrointestinal

Según su relación con el embarazo

Según su comportamiento clínico Según el grado de riesgo

1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional que deriva de la existencia previa de un embarazo :

-Mola hidatidiforme-Mola invasiva-Coricarcinoma

1. Enfermedad Trofoblástica Benigna:

-Mola hidatidiforme-Degeneración molar de la placenta, mola transicional-Vellosidades hidrópicas en óvulo embrionado

1. De bajo riesgo, buen pronóstico:

-Titulo de gonadotropinas coriónicas de 100 000 UI en orina o de 40 000 IU en sangre-Síntomas de menos de cuatro meses de duración-Sin metástasis hepáticas o cerebrales

2. Enfermedad Trofoblástica no gestacional que deriva de tumores de ovario

2. Enfermedad Trofoblástica Maligna no metatásica:

-Mola Persistente-Mola invasora-Coriocarcinoma-Metatásica

2. De alto riesgo, mal pronóstico:

-Titulo de gonadotropinas coriónicas mayor de 100 000 UI en orina o de 40 000 en sangre-Síntomas de más de cuatro meses de duraciónMetástasis renales, cerebrales o rectales-Posparto de término

CLASIFICACIONES

Enfermedad trofoblástica benigna: No invasiva ni neoplásica, puede producir una degeneración maligna.

Enfermedad trofoblástica maligna: Puede aparecer tras una mola, un aborto o un embarazo a término y raramente es primario. Puede ser o no metastásica, la primera manifestación metastásica puede ser en vagina o pulmón, pelvis, riñón, intestino, cerebro e hígado.

MOLA HIDATIFORME

Placenta anormal no invasora que se caracteriza macroscópicamente por cambios hidrópicos de la estroma vellositaria y proliferación Trofoblástica

Existen dos tipos de mola, desde el punto de vista anatomopatológico como genético: la completa y la incompleta o parcial

Placenta normal

MOLA COMPLETA

Cariotipo

46 XX, 46 XY (90%)

Origen

-Fecundación de un óvulo anucleado y la posterior duplicación del haplotipo de origen paterno (la variante YY no es viable)-Fecundación de un óvulo anucleado por dos espermatozoides

Características

-Ausencia de embrión y falta de eritrocitos fetales en el interior de las vellosidades hiperplasia generalizada y edema-Tienen potencial maligno-Masa intrauterina mayor > 300g.-Apariencia vesiculosa universal (racimo de uvas)

MOLA PARCIAL

Cariotipo: casi siempre triploide: 69XXY, 69XXX ó 92 XXXY

Presenta vellosidades coriónicas normales e hidrópicas con hiperplasia trofoblástica focal (edema de vellosidades) (sincitiotrofoblasto)Proliferación trofoblástica local

Existencia actual o pasada de embrión (90% con anomalías) o una vesícula gestacional desprovista de contenido, además de eritroblastos embrionarios

Menores tasas de β-hCG y de malignización

COMPARACIÓN MOLA COMPLETA/INCOMPLETA

MOLA COMPLETA MOLA INCOMPLETA

Tejido fetal o embrionario

Ausente Presente

Edema de Vellosidades

Extensa Focal

Hiperplasia Trofoblástica

Extensa Focal

Forme de las vellosidades

Ausente Presente

Inclusiones Trofoblásticas

Ausente Presente

Cariotipo 46 XX (90%); 46XY (10%)

Tripoide (69 XXY)

MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS)

Invasión miometrial por parte del tejido trofoblástico molar

Se preserva la estructura de la vellosidad y pudiendo llegar hasta la serosa uterina con riesgo de perforación (Casi siempre una mola hidatiforme completa)

CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)

•Metástasis más frecuente a Pulmones, Hígado, Tracto gastrointestinal, Sistema nervioso central

Cáncer agresivo de la placenta

•1/20 000 embarazos, se presenta en pacientes durante el periodo reproductivo y en sus extremos.

•Pacientes con nivel socioeconómico bajo (deficiencia de carotenos)

•Más frecuente en grupo sanguíneo A

Incidencia

•En el 50% de los casos en los que aparece un Coriocarcinoma, la mujer había sufrido una mola.

Crecimiento invasivo en el que no se reconoce la estructura vellositaria

•Masa única, blanda y hemorrágica, o como múltiples nódulos con características similares

•Contornos imprecisos y esta porción más periférica se puede encontrar un tumor de color gris pálido o blanquecino

•Las porciones centrales suelen presentar necrosis hemorrágica masiva

Características morfológicas

•Sincitiotrofoblasto íntimamente relacionado con el citotrofoblasto sin la formación de vellosidades placentarias definitivas

•Capas trofoblásticas dispuestas en columnas, separadas por lagunas de sangre coagulada que suelen invadir el tejido muscular. Las vellosidades están casi siempre ausentes y a menudo se aprecian zonas de necrosis y hemorragia.

Características Histopatológicas

Expresan βhCG y lactógeno placentario humano (HPL)

CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)

Citio y Sincitiotrofoblastos normales

CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)

Etiología

Mola Hidatiforme 50%Aborto Espontáneo 20%Embarazo ectópico 2%

Embarazo normal a término 23-30%

Causas Precedentes

Coriocarcinoma de Placenta

Coriocarcinomas raros:-En lugares primarios además de la placenta -Coriocarcinoma masculino: Células germinales del testículo.

Niveles de hCG

Aumentados

Sangrado Vaginal

Disnea Hemoptisis

Rx: Infiltrados en los

pulmones

Dolor en el pecho

En hombres se presenta como un neoplasma testicular.

CORIOCARCINOMA (CARCINOMA TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL)

Cuadro Clínico

-Proliferación neoplásica del trofoblasto intermedio-Intervalo largo entre el embarazo y el momento de aparición del tumor

-Puede ocupar endometrio y miometrio, lugar donde estuvo inserto el lecho placentario.-Metástasis tardía a pulmón, hígado y cerebro-Mayor resistencia a Quimioterapia

MACROSCOPICAMENTE:•Aumento del volumen uterino , afectando el miometrio en forma de masas, amarillenta o rojiza•Crecimiento polipoide

HISTOPATOLÓGICAMENTE:• Las células trofoblásticas redondeadas (pueden ser ovoides, poliédricas o fusiformes) están mezcladas con las células multinucleadas, parecidas a las del sitio de implantación.

• Se disponen en cordones o islotes, infiltrados en el miometrio.• Ausencia de necrosis hemorrágica.

TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA(TROFOBLASTO EXTRAVELLOSITARIO –CÉLULAS X-)

CUADRO CLÍNICO

Primera mitad de

la gestació

n

Sangrado Vaginal (90-100%) de color rojizo-negruzco

Ausencia de latido cardíaco fetal (100% en mola completa)

Volumen uterino excesivo (60%)

Signos de toxemia: Hiperémesis (30%) y preeclampsia precoz (20%)

Signos de Hipertiroidismo (20%)

El único signo diagnóstico seguro, aunque excepcional, es la EXPULSIÓN DE VESÍCULAS

Tumor Trofoblástico del

sitio de implantación

placentaria

Exámenes de Laboratorio y Gabinete

Dia

gn

óst

ico

Titulación de Gonadotropina coriónica

Mayor a las 100 000 UI en orina en la primera

determinación obtenida, valores que siguen una curva

ascendente

Determinación de la fracción beta de

gonadotropina coriónica

Después de la evacuación uterina, persiste por arriba de

los valores normales.

Placa simple de abdomen

Si no se identifican estructuras óseas fetales en pacientes con

amenorreas >16 semanas

Cuando el tamaño del útero es mayor que la edad gestacional

Ecosonografía o Ultrasonografía

DOPPLER: Cuando no se identifica la frecuencia cardíaca fetal o el soplo

placentario

MODO B DE ULTRASONIDO: Cuando no se identifican

estructuras ni movimientos fetales o de corazón fetal

TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN PLACENTARIA(TROFOBLASTO EXTRAVELLOSITARIO –CÉLULAS X-)

Si los valores de la Gonadotropina

surgen negativos…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Entidades aumenten el

tamaño uterino con amenorrea

• Embarazo múltiple• Miomatosis y embarazo• Embarazo de mayor edad por error en la fecha de la

última menstruación• Patología tumoral anexial que haga difícil la

identificación precisa del tamaño uterino

Depende también si hay o no metástasis

•Obstrucción biliar•Coriocarcinoma ovárico•Cáncer de vejiga•Tumores cerebrales•Accidentes cerebrovasculares•Tumores uroteliales de la pelvis renal y uréteres•Tumores de células germinales secretoras de hCG•Cistitis hemorrágica no infecciosa•Nefrolitiasis

Complicaciones

Hemorragia uterina

importante

Estado anémico con todas sus

consecuencias

Deshidratación

Síntomas neurovegetativos

exacerbados

Ataque al estado general

Enfermedad Trofoblástica Persistente

A las 6 semanas postevacuación hay

Subinvolución uterina

Hemorragia uterina

Titulación de Gonadotropinas

coriónicas superiores a las cifras normales

Fracción beta de las gonadotropinas

coriónicas superiores a los valores

normales

Presencia de tejido trofoblástico, ya sea

benigno o Coriocarcinoma

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

Si 30 días después de haber evacuado la mola hay su involución uterina, sangrado genital o ambos, se practica un segundo legrado y se envía a estudio histopatológico

Valores positivos de gonadotropinas coriónicas postevacuación

-Quimioterapia: Metotrexato. 5mg x 5 días (2.5 mg cada 12 hr), con un intervalo de reposo de cinco días. -Se deben completar 3-5 periodos hasta lograr la remisión de las cifras de βhCG si los valores de la titulación son negativos-Se deben realizar exámenes de laboratorio al inicio de cada periodo de administración, y cada 3 días durante la quimioterapia

-Cuenta leucocitaria por debajo de 2000/mm3 -Plaquetas por debajo de 20000 -Pruebas de funcionamiento hepático están gravemente alteradas.

Si hay

Tx

Debe suspenderse

si

No se considera el Tx quirúrgico radical El manejo indicado es la histerectomía abdominal total sin

salpingooforectomía bilateral (mujeres mayores a 35 años, con maternidad satisfecha)

TRATAMIENTO DE LA ETG

Valoración general Legrado por aspiración

Mola expulsada espontáneamente: legrar (bajo protección antibiótica)

Mola retenida: inducción de expulsión colocación intracervical de gel PGE2 y/o estimulación oxitócica legrado aspirativo

Laparotomía exploradora: Manifestaciones de irritación peritoneal o alteraciones en órganos pélvicos vecinos al útero sospecha de una mola invasora

Material obtenido laboratorio de anatomía patológica para su estudio

PRONÓSTICO Frecuencia de un embarazo

molar 1/240 embarazos normales y una mola invasiva 1/250 embarazos molares

El pronostico de esta patología se puede establecer como bueno entre el 97-98% de los casos.

Coriocarcinoma, el tratamiento oportuno con quimioterapia proporciona curación en el 100% de los casos, su eficacia disminuye si el tratamiento se inicia en forma tardía.

CONTROL

1er mes: Determinación semanal de gonadotropinas coriónicas. Se esperan valores negativos de 4-6 semanas postevacuación

Resultados negativos en la titulación de gonadotropina coriónica determinación mensual de valores de la fracción beta, observándose la curva de producción hasta obtener valores negativos, hasta un año postevacuación fuera de peligro

Administrar medidas anticonceptivas

“No son los golpesni las caídas las quehacen fracasar alhombre; sino su faltade voluntad paralevantarse y seguiradelante…

…caer está permitido. ¡Levantarse es obligatorio!”

¡Gracias!

BIBLIOGRAFÍA

Carrera J.M. “Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus”. Elsevier España, 2006, pp. 158-160

Grases P.J. “Patología ginecológica: Bases para el diagnóstico morfológico” Elsevier España, 2003, pp. 567-575

Mendoza, A.I. “Enfermedad trofoblástica” en “Gineco Obstetricia Guía”. México, Edit. El Manual Moderno, 1992. pp. 152-160

Antología Obstetricia II “Enfermedad Trofoblástica”, México, D.F., ENEO 2001, pp. 49-56

http://www.docstoc.com/docs/14546615/Enfermedad-Trofoblastica-Gestacional