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Salta, 2012
Enfermedad Vascular Periférica:
Aspectos Clínicos
Dr. Ignacio Bluro
Jefe Sección Angiología Clínica y Eco Doppler Vascular Servicio de Cardiología
Hospital Italiano de Buenos Aires
Salta, 2012
Todas las diapositivas cuentan con sus respectivas citas
Asesor Médico de Boston Scientific
Conflictos de interés
Salta, 2012
Cuál es la prevalencia de Enfermedad Vascular Periférica
en pacientes mayores de 65 años?
A.- 5 %
B.- 10 %
C.- 20 %
D.- 30 %
Salta, 2012
Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros
Inferiores
Sanos
48%
Enf. Coronaria o CV
24%
EVP
13%
EVP + CV
16%
JAMA 2001; 286: 1317
Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT
29% de los
paciente tenían
EVP
Salta, 2012
Control
48%
Enf. Coronaria o CV
24%
EVP
7%
EVP + CV
10%
JAMA 2001; 286: 1317
Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT
17% de los pacientes tienen EVP no
diagnosticada
Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros
Inferiores
Salta, 2012
El conocimiento de la EVP por los médicos es relativamente bajo
JAMA 2001;286:1317–1324.
PARTNERS, PAD Awareness
83
49
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Conocimiento delos pacientes
Conocimiento de
los médicos
Pacie
nte
s (
%)
Salta, 2012
Presentación Clínica de la EVP
50% asintomático
35 % Sintomas Atípicos
15 % Sintomas típicos
1-2% isquemia crítica
Salta, 2012
Prevalencia de EVP en pacientes con SCA.Hospital Italiano de Buenos Aires
5 % AAA
28% Enf. Art
de M. Inf.
5 % Est Carot.
Bluro I. y col. En prensa
n= 70 SCA
SCA ST = 20
SCA sin ST = 50
Edad 67 13
Masc 71 %
Salta, 2012
5 % AAA
28% Enf. Art
de M. Inf.
5 % Est Carot.
Bluro I. y col. En prensa
7 %
Claudic. Itte.
Prevalencia de EVP en pacientes con SCA.Hospital Italiano de Buenos Aires
Salta, 2012
Ateromatosis carotidea
no significativa
Bluro I. y col. En prensa
7 %
Claudic. Itte.
Prevalencia de EVP en pacientes con SCA.Hospital Italiano de Buenos Aires
72 % de los pacientes tenía
ateromatosis antes de infartarse.
Salta, 2012
Riesgo de Complicaciones post SCA
-1 0 4
n = 70 SCA
2
Bluro I. y col. En prensa
Salta, 2012
2 Mensajes:
Alta prevalencia de EVP no diagnosticada
Nos perdemos la oportunidad de tratar a los pacientes
antes del evento
Salta, 2012
Tasa de Eventos en pacientes con ateromatosis estable en
función de la cantidad de lechos vasculares afectados
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(%)
Un lecho vascular Poli-Vascular
JAMA 2010;304: 1350-57
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total
Salta, 2012
0
1
2
3
4
5
6
IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte CV Evento Total
Enf. Cronaria
Eur Heart J 2009; 30:2318-26
EVP.
Tasa
de
even
tos
por
100 p
aci
ente
s /a
ño
Tasa de Eventos según lecho afectado
Salta, 2012
Pronóstico de ptes con EVP
años6 9 12 15 180 3
100
60
80
Ptes con EVP40
20
Control
Mort
alid
ad a
5 a
ño
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ACE Ca mama EVP Ca colon Ca pulmon
Mort
alid
ad
Arch Intern Med 2003: 163; 884
Salta, 2012
Sindromes Clínicos
EVP
Claudicación Intermitente
Isquemia Crítica
Isquemia Aguda
Isquemia Silente
Angina Crónica Estable
Isquemia con VI Severo
IAM
Salta, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Angina Claudicación
Revascularización Revascularización
IAM Ulcera / grangrena
Muerte Amputación
Salta, 2012
Sexo masculino (vs. femenino)
Hiperhomocisteinemia
Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)
1 2 3 4
Edad (por cada 10 años)
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensión
Dislipemia
Proteína C-reactiva (PCR)
Odds ratio
Insuficiencia renal
Determinar factores de Riesgo
Salta, 2012
Progresión de EVP
0 1.0 3 61 2 4 5 0 1.0 3 61 2 4 5
TBQ
Pack years x 10
Diabetes
HTA sistólica
Col total / HDL
Estatinas
AAS
Circulation. 2006;113:2623-2629
Grandes Vasos Pequeños Vasos
Salta, 2012
2.- Deteriminar Síntomas
Interrogatorio / Cuestionarios.
J Clin Epidemiol. 1992;10:1101-9.
Sensibilidad 91% - Especificidad 99%
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
La evaluación de dificultad en la marcha, claudicación o dolor isquémico está recomendada en todos los adultos >50 años con FRC y en todos los > de 70 años
Salta, 2012
3.- Examen físico
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Salta, 2012
1 2 3 4
Diabetes
Tabaquismo
Odds ratio
Eco Doppler color
Indice Tobillo Brazo
Salta, 2012
Indice Tobillo Brazo
•Diagnosticar
•Estratificar severidad de enfermedad
•Determinar conducta
•Información estandarizada para seguimiento
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
En todos los pacientes con síntomas de claudicación intermitente debe realizarse un ITB.
Salta, 2012
Usando el ITB
ITB derecho
80/160=0.50
TAS braquial160 mm Hg
TAs TP 120 mm Hg
TAs TA 80 mm Hg
TAS braquial150 mm Hg
TAs TP 40 mm Hg
TAs TA 80 mm Hg
ITB izquierdo
120/160=0.75
Mayor TAs
braquial
Mayor TAs en
TP o TA
ITB
(Normal >0.90)
Salta, 2012
Valores de Referencia
2 Limitaciones
Calcifiación arterial: falsamente
normal
En ptes con enf. aorto iliaca aislada
el ITB puede alterarse solo ante
ejercicio.
1.0-1.3
0.9-1.0
0.4-0.9
<0.4
>1.3
= Normal
= Límite
= Enf. Moderada
= Enf. Severa
= No compresible
Salta, 2012
ITB y mortalidad total
N=5748; seguimiento medio 11.1 años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<0.61
(n=156)
0.61-0.70
(n=141)
0.71-0.80
(n=186)
0.81-0.90
(n=310)
0.91-1.00
(n=709)
1.01-1.10
(n=1750)
1.11-1.20
(n=1578)
1.21-1.30
(n=696)
1.31-1.40
(n=156)
>1.40
(n=66)
ITB basal
Mort
alid
ad t
ota
l (%
)
Circulation. 2006;113:388-393.
Salta, 2012
Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9 (Suppl 1):1–128, CAPRIE Trial
Relación inversa entre ITB y eventos CV
ITB como predictor de muerte y eventos CV a 3 años
RR aumenta 10.2% por
cada 0.1 caida de ITB
1
1.5
2
2.5
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
ITB
Rie
sg
o R
ela
tivo
Salta, 2012
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Identificar sitio y severidad de la estenosis, decidir conductas terapéuticas.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Seguimiento de by pass periféricos, especialmente los venosos.
Aorto Iliaco
S 86% ; E 97%
Femoro popliteo
S 80% ; E 98%Br J Surg 1996;83:404
Eco- Doppler
Salta, 2012
Cuándo realizar una arteriografía…?
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Se recomiendo su ralización cuando se planea un procedimiento de revascularización.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Se recomiendo controlar la función renal previo y posteriormente a la realización de un estudio invasivo
Realizar hemograma con recuento de eosinófilos pre y post arteriografía. En caso de aumento pensar en ateromembolia
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Salta, 2012
Sindromes Clínicos
EVP
Claudicación Intermitente
Isquemia Crítica
Isquemia Aguda Siempre
Siempre
Nunca
Cuando Revascularizar?
Cuándo Revascularizar ?
Salta, 2012
Formas de Presentación Clínica
Isquemia Crítica
Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante
Salta, 2012
Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf
Ulcera / grangrena
Amputación
Isquemia Subclínica crónica
Isquemia crítica
Claudicación
Isquemia crítica
Palpación / ITB / Doppler
Salta, 2012
Isquemia Crítica
Dolor en reposo
TA tobillo > 40mm Hg
Pérdida de tejido
TA tobillo < 40mm Hg
Bajo Riesgo Alto Riesgo
73% amputados al año sin revascularización
95% amputados al año sin revascularización
Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:578–582.
Salta, 2012
Isquemia crítica
El tratamiento endovascular debe ser considerado en primer lugar
ESC 2011
Revascularizar siempre que sea posible
2005
AHA / ESC
Salta, 2012
Sindromes Clínicos
EVP
Claudicación Intermitente
Isquemia Crítica
Isquemia Aguda Disminución súbita de perfusión menor a 2 semanas
Salta, 2012
Isquemia Aguda de Miembros Inferiores
Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010
Salta, 2012
Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010
Isquemia Aguda de Miembros Inferiores
Determinación de Vitalidad del Miembro
Salta, 2012
Objetivos Terapéuticos
Prevenir Eventos
Cardiovasculares
Mejorar Sintomatología
Prevenir la pérdida del miembro
Salta, 2012
Conclusiones
EVP
Claudicación Intermitente
Isquemia Crítica
Isquemia Aguda
La EVP es una patología de alta prevalencia con un alto riesgo de eventos por lo que se deben alcanzar objetivos propios de los pacientes en prevención secundaria
La revascularización es primordial, eligiendo el método que menos riesgo implique para el paciente.
Es fundamental determinar la viabilidad del miembro y revascularizar en forma perentoria.
