ENFERMEDAD VASCULAR

PERIFÉRICA

Abordaje clínico del paciente

claudicante

Mónica HeinzmannANGIOLOGÍA / MEDICINA VASCULAR

SANATORIO ALLENDE - CÓRDOBA

UNIVERSIDAD

AUSTRAL

ENFERMEDAD VASCULAR

PERIFÉRICA

‘‘incluye diversas entidades que llevan a la progresiva estenosis, oclusión, o dilataciónaneurismática de la aorta y sus ramas no coronarias, incluyendo: carótidas, arterias de miembros superiores, viscerales y de los miembros inferiores”.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005

Guidelines for the management of patients with peripheral arterial

disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):

. J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-192

EVP / EVMI: Prevalencia

En Argentina:

Hombres mayores de 70 años:

• con HTA y tabaquismo: sup al 90%,

• diabetes tipo 2 y dislipidemia cercanas al 50%.(*) Registro Col Arg Cirujanos CV y endovasculares

En poblaciones grales. con ITB: Inf. a 0.9

- 20% mayores de 55 años

- sup. 29 % de los adultos > 70 años

Datos pronósticos

en EVP

Pac con ITB / INDICE TOBILLO BRAZO

Anormal: Inf erior a 0,9:

• A 5 años : 20% : IAM o ACV

• Mortalidad: 10 - 15 % ( vs 5% pobl. ref.)

Weitz JI, Circulation 1996

Sigvant B. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016

Causas de muerte en pacientes con claudicación (en % a 10 a.)

9

11

25

55

cardíaca

cerebral

otras vas.

no vasc.

EVP: PronósticoRegistro REACH: Pac c Enfermedad coronaria / EVP/FR

para atero: incidencia de muerte CV, IAM, ACV y hospitalización por eventos a 1 año:

- 5,3% para pacientes con FR únicamente.

- 12,6%, 21,1% y 26,3%. para pacientes con EVP.

En 19.867 pacientes ( 8 trials randomizados) sometidos a

intervención percutánea coronaria, mortalidad a 1 a.

- 2.1% en quienes tenían solo enf. coronaria.

- 5% en los pac con EVP (p<0.001) Saw J, et al. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a pooled analysis of

mortality in eight large randomized percutaneous coronary intervention trials.

J Am Coll Cardiol 2006;48:1567-72

• Qué paciente tenemos? :

Alguien con un Problema local…

…En el contexto de un

paciente globalmente enfermo.

ENFERMEDAD VASCULAR

PERIFÉRICA: EVP

• Definición Objetiva: ITB (ABI) < 0,90

S: 95% con lesiones en Arteriografía

S: 75% - E: 86% - Diag: EVP( Can J Cardiol 2013)

Quiénes tienen riesgo de EVP? ➢Menores de 50. a con DBT o manifestación de

aterosclerosis

➢ Factores de riesgo conocidos para Ateroesclerosis:

Tabaquismo, HTA, HLP, hiperhomocisteinemia

➢ Pers. Entre 50 y 69 a. fumadores o con historia de DBT

➢Mayores de 70 años

➢ Síntomas en los MMII con el ejercicio (sugestivos de

claudicación) o dolor de reposo

➢ Pulsos anormales en MMII

➢Ateroesclerosis conocida en otros territorios: coronaria,

carotídea, renal

EVP: Recomendaciones:

a quiénes evaluar?

• 1 o más de los sig

✓ Dolor en MII con ejercicio,

✓ dolor en MII en reposo,

✓heridas o úlceras que no curan ,

✓ mayores de 65 a.

✓mayores de 50 a con Hx de DBT o tabaquismo*

*2016 Updated Recommendation PAD AHA ACC Guidelines

Recomendaciones:

a quiénes evaluar?

✓ Síntomas sugestivos de EVP

✓ Diabéticos, o con lesiones que tardan en curar

en piernas o pies.

✓ dolor en MII no explicable por otras causas,

✓ quienes deben ser intervenidos con cirugía en

MII o pies.

NICE UK.LL PAD. Pathways update Oct 2014

OBJETIVO: Identificación

temprana:

• Personas con EVP asintomática en MII deben

identificarse por Examen clínico y/o

medición de ITB para ofrecer/ prescribir

intervenciones terapéuticas destinadas a

disminuir el riesgo de IAM, ACV o muerte

Enfermedad vascular periférica

Espectro clínico:

– Asintomáticos

Claudicación intermitente

Isquemia crónica

– Isquemia aguda - (oclusión arterial

aguda)

SÍNTOMAS

The Walking and Leg Circulation Study:

19.8%. Asintomáticos (hasta 50% otras series)

28.5% Dolor atípico

32.6% Claudicación intermitente clásica

19.1%. Dolor de reposo

McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. The ankle brachial

index is associated with leg function and physical activity:

the Walking and Leg Circulation Study. Ann Intern Med. 2002;136:873-83.

Enfermedad Vascular periféricaEstadíos Clínicos (Fontaine)

• I: Asintomático

• II: Claudicación intermitente (A-B)

• III: Dolor en reposo

• IV: Lesiones: Ulceración , Gangrena

Cómo interrogar?:

➢Cualquier limitación o malestar en el ejercicio ( marcha)

en los MMII. o historia de deterioro de la marcha.

➢Características: fatiga, dolor, adormecimiento, calambre,

endurecimiento,

➢Donde? cadera, muslo, pierna, pie.

➢Historia de heridas o úlceras que tardaron en curar o no

curaron

➢Dolor en reposo localizado en piernas o pies, y su

cambio al bajar la pierna o levantarse.

Claudicación intermitente

➢ Características del dolor

➢ Localización

➢ Inducido por ejercicio

➢ Distancia recorrida

➢ Alivio en reposo

Claudicación: Diagnóstico diferencialCausas vasculares No Vasculares

Arterioesclerosis VS:

• Embolia arterial

• Tromboangeitis (TAO)

• Enf.quística adventicial/

aneurisma Poplíteo

• Sindrome de atrapamiento

• Abuso de ergotamínicos

• Flegmasia cerúlea dolens

(gangrena venosa)

• Claudicación neurogénica

(psuedoclaudicación)

– Compresión radicular

(hernia discal)

– Canal lumbar estrecho

• Artritis/ osteoartrosis

• Sme.compartimental

crónico (atletas)

• Sme. Mc Ardle / otros

metabólicos

Metodología de estudio:• Medición de Presiones: Indice Tobillo-Brazo(ABI)

• Treadmill test (test de ejercicio)

– Objetiva distancia de claudicación (ACD) y descenso de Presiones con ejercicio. Positivo: >20%

– Diagnóstico diferencial (ej:Pseudoclaudicación)

• Ecografía Doppler: Diagnóstico y seguimiento post intervención clínica, endovascular o cirugía.

• Angio RNM / TAC MC ( localización de lesiones y grado de estenosis, decisión tto .(IC)

• Arteriografía: si se requiere tratamiento Intervencionista, en especial infrapoplíteo

•

Si se diagnostica EVP MI:

• Evaluar presencia de Aneurisma de Aorta

(novedad ESC Guidelines 2017)

- Evaluar otros territorios vasculares:

coronario, carotídeo.

Las imágenes deben ser siempre analizadas junto

con los aspectos clínicos y los estudios

funcionales antes de tomar decisiones

Índices de perfusión

- En reposo: ITB

- Después del ejercicio.

Indice Tobillo/Brazo

• * ITB :

- no compresible valor sup a 1.40,

- normal 1.00 to 1.40,

- borderline 0.91 to 0.99, y

- anormal 0.90 o inferior.

ITB sup a 1,4: determinar Indice DEDO Brazo

*PAD AHA ACC Guidelines rev 2016 – ESC 2017

¿En qué consiste?

Se determina el índice tobillo/brazo en la mejor arteria distal de cada miembro antes y después de caminar en condiciones predeterminadas.

El índice puede disminuir hasta un 10 % y debe recuperarse enseguida.

Si hay Lesiones arteriales significativas.:

El índice disminuye >20% y se recupera lentamente.

¿Qué utilidad tiene?

Es el test más sensible y específico para el diagnóstico diferencial de las arteriopatías y para la evaluación de la

perfusión global de los miembros

TEST DE EJERCICIOEl paciente caminó durante 3 minutos a 3,2 km/h sobre una pendiente de 12º.

Un minuto después de comenzada la marcha refirió dolor en la pantorrilla derecha que

lo obligó a detenerse.

Test de Ejercicio

s/s0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

minutos (*)

Indic

es

(#)

Pierna Derecha Pierna Izquierda

TEST DE EJERCICIOEl paciente caminó durante 5 minutos a 3,2 km/h sobre una pendiente de 12º.

A los dos minutos notó “pesadez y adormecimiento” en ambos MMII en toda su

extensión, que empeoraron hasta el fin del estudio.

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

minutos (*)

Test de Ejercicio

Pierna Derecha Pierna Izquierda

Enfermedad vascular periférica

Manejo terapéutico TMO/BMT

➢Modificación de los factores de riesgo

➢Ejercicio

➢Terapéutica antitrombótica

➢Hipolipemiantes.

Terapéutica de eficacia limitada :

Agentes vasoactivos y hemorreológicos

– Indicaciones: - quienes no se benefician o no pueden

hacer ejercicio - quienes no son candidatos p/

tratamiento invasivo

Tratamiento: Control de Factores

de riesgo: (PAD ESC Guidelines 2017)

- Dieta saludable y actividad física

- Hipolipemiantes: estatinas: LDL< 70 o <

50% Col LDL basal

- Hipotensores: PA inf 140/90

- Control de Diabetes: HBGlic < 6,5%

- Tratamiento del tabaquismo (farmacológico)

- Antiagregantes en PAD sintomáticos o c

Enferm. vascular (CHD/CVD) concomitante,

Pac c Claudicación intermitente.

RECOMENDACIONES(PAD ESC Guidelines 2017 : The news: )

• Indicación de estatinas (I –A)

• Programa supervisado de ejercicio (I-A)

• Si no es posible, indicar programa no

supervisado (I- C)

• Clopidogrel preferido sobre AAS ( IIb)

Enfermedad Vascular Periférica:

Terapéutica

RECOMENDACIONES:

- Ejercicio

• Un programa de ejercicio de la marcha

(preferiblemente supervisado) debe ser siempre

considerado como parte fundamental del

tratamiento de pacientes con claudicación

intermitente.

• 35-45 min, 3 v/ sem por al menos 12 sem

Enfermedad vascular periférica

Tratamiento: Ejercicio

➢Ventajas: - Costo-efectivo.

- Mejora la performance metabólica (glúcidos, lípidos, consumo O2,etc.)

- Mejora la calidad de vida.

➢Resultados en pacientes con claudicación:

• 179% incremento en distancia inicial

• 122% máxima distancia en Treadmill (ADC)

Meta-análisis JAMA 1995 Gardner AW

Exercise rehabilitation program for the treatment of claudication

Ejercicio/ revascularización EV

The Claudication: Exercise Versus Endoluminal

Revascularization (CLEVER Study) 111 p AO-IL.

- A 6 m: Ejercicio mejor: Distancia Claudicación

R.E.: mejor: Tiempo p Claudicación

- A 18 m: Ejercicio Vs ER. : No dif en tiempo de

aparición de síntomas.

• El ejercicio supervisado promueve un mejor

desempeño ergométrico que el intervencionismo

o el cilostazol..

Conclusiones. • La EVP es altamente prevalente, aunque muchos pacientes

permanecen asintomáticos.

• La EVP se asocia con alto riesgo de morbi - mortalidad,

enfermedad coronaria y enfermedad cerebro-vascular.

• En TODOS los casos, se debe investigar y controlar los

factores de riesgo c TMO: disminuye la mortalidad a

mediano y largo plazo. EVALUAR otros territorios

- El ejercicio supervisado mejora la distancia de claudicación

y la calidad de vida. bajo costo-beneficio.

- Es aconsejable el manejo y seguimiento por médicos

especialistas y el trabajo de un Equipo de Salud Vascular /

Vascular Team

EVP: Claudicación, manejoPAD ESC Guidelines 2017

REVASCULARIZACION(PAD ESC Guidelines 2017)

Endovascular p Lesiones cortas. Inf 5 cm

Endovascular p Lesiones cortas. Inf 25 cm

The COMPASS trial (Cardiovascular Outcomes

for People Using Anticoagulation Strategies) NEJM 2017

• Inclusion criteria:

Atherosclerosis in ≥2 vascular beds or two additional risk

factors (current smoking, diabetes, renal insufficiency, heart

failure, or nonlacunar ischemic stroke ≥1 month)

• Major bleeding occurred in 3.1% of patients in the

rivaroxaban plus aspirin group versus 1.9% of patients in

the aspirin alone group

Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients

With Peripheral Artery Disease: The COMPASS Trial.

• J Am Coll Cardiol 2018 May 22;71(20):.

FOURIER

• Cardiovascular death, MI, stroke,

hospitalization for unstable angina, or

coronary revascularization: 12.6% of the

evolocumab group versus 14.6% of the

placebo group (p < 0.0001)

• Any serious adverse event: 24.8% with

evolocumab versus 24.7% with placebo

Trial design: Patients with established cardiovascular disease on statin therapy were

randomized to evolocumab 140 mg subcutaneous every 2 weeks or 420 mg monthly (n =

13,784) versus placebo every 2 weeks (n = 13,780).

Results

Conclusions

• Among patients with elevated cardiovascular

risk on statin therapy, evolocumab versus

placebo was effective at reducing adverse

cardiovascular events

• Serious adverse events were similar between

treatment groups

Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2017;Mar 17:[Epub]

Evolocumab Placebo

%

(p < 0.0001)

12.6

14.6