Envejecimiento y Cambios en Medicamentos1

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Envejecimiento y cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos

Dra. Rosa Casimiro Lau

DEPARTAMENTO MEDICINA-HOSPITAL III

EsSalud-Chimbote-RAAN

Prescripción de medicamentos en el adulto mayor



Contenido

Generalidades1

Farmacocinética2

Farmacodinamia3

Consideraciones para la prescripciónen Geriatría4


Generalidades

�La prescripción en los adultos mayores presentamúltiples riesgos

CARACTERÍSTICAS DEL ANCIANO

�POBLACION HETEROGENEA� Por edad

� Patología previa

� Por estado funcional

�POLIPATOLOGIA� Consulta ambulatoria: 3.5 patologías (promedio)

� Internación: 5 a 6 patologías (promedio)

� FACTORES SUBYACENTES� Reacciones adversas a medicamentos

� Interacciones medicamentosas

� Incumplimiento de la prescripción

� Automedicación


CARACTERISITICAS DEL ANCIANO

�Iatrogenia

�Problemas de

comunicación

�Disminución de

la capacidad de

adaptación

�Disminución de las

reservas funcionales


CARACTERÍSTICAS DEL ANCIANO QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CARACTERÍSTICAS

FUNCIONESFISIOLÓGICAS

BAJA ADAPTACIÓNDE RÉGIMEN

TERAPEÚTICO

INTELECTUAL Y SENSORIAL

POLIPATOLOGÍA

ALTERACIÓN FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

POLIFARMACIANRO. FÁRMACOS

DEL EFECTO

TERAPEÚTICO

POTENCIALINTERACCIONES

FARMACOLÓGICAS

POTENCIAL Y REALDE LA INCIDENCIA DEEFECTOS ADVERSOS

LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO


�PUEDEN ALTERAR LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA, MÁS AÚN SI SE TRATA DE UN ANCIANO FRÁGIL

�DICHOS CAMBIOS DEBEN SER TENIDOS EN CUENTA EN EL MOMENTO DE INDICAR Y/O RETIRAR UN FÁRMACO; Y REEVALUADOS CUANDO SE ALTERA EL ESTADO DEL PACIENTE CON SITUACIONES QUE PUEDEN ACENTUAR LAS CONSECUENCIAS DE DICHOS CAMBIOS (NIVEL DE HIDRATACIÓN, NUTRICIÓN, PATOLOGÍAS ASOCIADAS).

Generalidades

Cambios propios del envejecimiento

�Digestivo

�Renal�Cardiovascular

�Muscular

�Neurológico

�Alteración en la Farmacocinética y Farmacodinamia de los medicamentos


Cambios a nivel Digestivo

�Reflujo Gastro-esofágico�Aumento del número de lesiones gástricas por

fármacos�Mayor riesgo de esofagitis por comprimidos

debido al retraso en el tránsito�Mayor riesgo de enfermedades ulcerosas

pépticas�Enlentecimiento gástrico: anorexia, pérdida de

peso, distensión gástrica


Cambios a nivel Digestivo

�Desnutrición y diarrea: Malabsorción�Estreñimiento

�Incontinencia fecal�Mayor intolerancia a la glucosa�Acciones enzimáticas de fase 1 se reducen en

forma progresiva

�Acciones enzimáticas de fase 2 se modifican muy levemente

�Acumulación de los metabolitos activos de algunos fármacos


Cambios a nivel Renal

�Flujo renal disminuye: 600 ml/min a los 80 años.

�Disminución de la tasa de filtrado glomerular

�Disminución en el aclaramiento de creatinina

�Menores niveles de renina reducción del nivel plasmático de aldosterona


Cambios a nivel Renal: Consecuencias

� Disminución de la función renal en situaciones de sobrecarga: enfermedad, uso de medicamentos u otras condiciones

� Dificultad en la capacidad de concentración de orina: mayor tendencia a la deshidratación (hipernatrémica)

� Disminución de renina y aldosterona: hiperpotasemia, acidosis

� Mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y crónica

� Mayor tendencia a infecciones urinarias

� Incontinencia urinaria� Procesos obstructivos


Cambios a nivel Cardiovascular

�Disminución de la capacidad de reserva del corazón ante situaciones: enfermedad, estréss, medicamentos

�Mayor incidencia de hipertensión e hipotensión

�Problemas aterotrombóticos

�Aparición de arritmias

�Aumento en la incidencia de Insuficiencia cardíaca en > 75 a.

�Estenosis valvular aórtica

�AnemiaDra. Rosa Casimiro Lau

Cambios a nivel muscular

�Movimiento más lento e inestable

�Fatiga con mayor facilidad

�Sarcopenia: disminución en la fuerza, aumento en la resistencia


Cambios en el Sistema Nervioso

�Disminución en la percepción, memoria y pensamiento

�Agudeza visual y amplitud del campo visual disminuyen

�Disminución de la secreción lagrimal

�Alteración de la movilidad y el equilibrio

�Flujo sanguíneo cerebral disminuye


Antes de prescribir …..


Farmacocinética

�Absorción.

�Distribución.

�Metabolismo.

�Excreción.


BIODISPONIBILIDAD

�La fracción del medicamento que alcanza la circulación sistémica del paciente. Dicho de otra manera: es el porcentaje de fármaco que aparece en plasma.

�La administración de un fármaco por vía intravenosa presentaría la mayor biodisponibilidad posible, por lo que se considera la unidad (o el 100%).

�


BIODISPONIBILIDAD

ABSORCIABSORCIÓÓNNBIODISPO-NIBILIDAD

↑↑ pH gpH gáástricostrico

↓↓ motilidadmotilidad

GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

POCO AFECTADAPOCO AFECTADALA ABSORCILA ABSORCIÓÓN PASIVA SE N PASIVA SE AFECTA MENOS QUE LA ACTIVAAFECTA MENOS QUE LA ACTIVA

↑↑ Grasa corporalGrasa corporal PERCUTANEAPERCUTANEADROGAS LIPOSOLUBLES SE DROGAS LIPOSOLUBLES SE ABSORBEN COMO EL JOVEN ABSORBEN COMO EL JOVEN (estradiol, (estradiol, fetanylfetanyl))DROGAS HIDROSOLUBLES SEDROGAS HIDROSOLUBLES SEABSORBEN MENOS EN EL ANCIANOABSORBEN MENOS EN EL ANCIANO(hidrocortisona)(hidrocortisona)

↓↓ Masa muscularMasa muscular

↓↓ PerfusiPerfusióón regionaln regionalI/MI/M: PUEDE SER M: PUEDE SER MÁÁS IRREGULARS IRREGULAREN EL ANCIANOEN EL ANCIANO

EFECTO 1er EFECTO 1er PASOPASO

↓↓ MetabolismoMetabolismo

Fase IFase I

AUMENTA LA BIODISPONIBILIDADAUMENTA LA BIODISPONIBILIDADDE DROGAS CON EFECTO 1er.DE DROGAS CON EFECTO 1er.PASO (PASO (propanololpropanolol, CA), CA)

DISTRIBUCIÓN

PUEDE AFECTARSE DE MANERA SIGNIFICATIVA CON LA EDAD

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

�COMPOSICIÓN CORPORAL

�UNIÓN A LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

�FLUJO SANGUÍNEO PARENQUIMATOSO

DISTRIBUCIÓN

COMPOSICIÓN CORPORALAUMENTO RELATIVO DE LA GRASA CORPORAL:HOMBRES JOVENES 18-20 %MUJERES JÓVENES 26-33 %HOMBRES ANCIANOS 36-38 %MUJERES ANCIANAS 38-45 %DISMINUCIÓN DE LA MASA MAGRAPESO CORPORAL:

JÓVENES 19 %ANCIANOS 12 %

DISMINUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTALPESO CORPORAL:

JÓVENES 61 %ANCIANOS 53 %

UNIÓN A LA PROTEÍNAS PLASMÁTICASALBUMINEMIA:PUEDE DISMINUIR LEVEMENTE, PERO ES SIGNIFICATIVO EN ELCURSO DE PATOLOGÍASAGREGADASMAYOR POTENCIAL DEINTERACCIONES Y TOXICIDADCON DROGAS CON GRAN U.P.P.(digoxina, warfarina, fenitoína,hormonas tiroideas, ácidovalproico).Alfa 1 Glicoproteína Ácida tiendea aumentar en el envejecimiento,sin significación conocida.

CONSECUENCIAS

� DROGAS HIDROSOLUBLES:

Al tener un volumen de distribución menor, necesitan una dosis de carga más baja para llegar a niveles plasmáticos requeridos.EJEMPLOS: aminoglucósidos, digoxina, etanol, fenitoína, meperidina, teofilina

� DROGAS LIPOSOLUBLES:Al tener un mayor volumen de distribución en el tejidoadiposo (tejido de depósito) pueden tener un retardoen su eliminación. EJEMPLOS: diazepam, salicilatos, thiopental

� El intervalo de la dosis debe de ser mayor

METABOLISMO

� EL CLEARANCE HEPÁTICODEPENDE DE:

�FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO ( 65 años y más puede ser hasta un 40 % menor que en joven)

�ACTIVIDAD DE LOS SISTEMAS ENZIMÁTICOS

� METABOLISMO FASE IComprende reacciones de oxidación, reducción e hidrólisis. Es catalizado principalmente por el sistema del CITOCROMO P 450.

� METABOLISMO FASE IIComprende reacciones de glucoronoconjugación,acetilación y sulfatación.

LOS EFECTOS DE LA EDAD SOBRE EL METABOLISMO HEPÁTICO SON VARIABLES.LOS PASOS METABÓLICOS FASE I SON MÁS FACTIBLES DE DECLINAR CON EL TRANSCURSO DELOS AÑOS QUE LOS DE FASE II.

DEPENDEN TAMBIÉN DE FACTORES GENÉTICOS.


EFECTOS DE LOS CAMBIOS METABÓLICOS

EFECTOS DE LA DECLINACIÓN METABÓLICA FASE I� Alargamiento de la vida media de las drogas que utilizan

esta vía con la consiguiente acumulación de droga activa.

� Aumento de la concentración en sangre de drogas con 1er. paso hepático.

� Disminución del efecto de las prodrogas que requieren del metabolismo hepático para ser drogas activas.

� EJEMPLOS: calcio antagonistas, diazepam, fentanilo, ibuprofeno, meperidina, propanolol, teofilina, warfarina

EFECTOS DE LA DECLINACIÓN METABÓLICA FASE II� La metabolización de drogas que utilizan esta vía está

poco alterada con la edad.� EJEMPLOS: oxazepam, lorazepam

ELIMINACIÓN RENAL

DISMINUCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR

DISMINUCIÓN DEL FLUJO PLASMÁTICO RENAL

DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN TUBULAR

CLEARANCE RENAL: puede declinar hasta un 50 % de los 25

a los 85 años, a pesar que la creatinina sérica puede

permanecer inalterada debido a la disminución de la masa

muscular.

UN TERCIO DE LOS ANCIANOS PUEDEN MANTENER UN

CLEARANCE DE CREATININA SIMILAR A LA POBLACIÓN

JOVEN.

CONSECUENCIAS DE LA DISMINUCIÓN DEL

CLEARANCE RENAL:

Se prolonga la vida media de las drogas de excreción renal.

Los niveles séricos de estas drogas aumentan.

Tiene mayor importancia en drogas con estrecho margen

terapéutico (digoxina, aminoglucósidos).

REQUIERE DISMINUIR LA DOSIS DE MANTENIMIENTO Y

AUMENTAR EL INTERVALO DE DOSIS.

ELIMINACIÓN RENAL


FARMACODINAMIA

�La Farmacodinámica, incluye el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas, así como el de sus mecanismos de acción.

�Si comparamos con la farmacocinetica, podemos decir que esta incluye lo que el organismo le hace a la droga,en cambio la farmacodinamia,estudia el efecto del farmacosobre el organismo.


FARMACODINAMIA

El envejecimiento se acompaña de una modificación de la sensibilidad a numerosos fármacos.- Estos cambios varían con la droga estudiada.- Las manifestaciones clínicas son más frecuentes en

mayores de 70 – 75 años.

MECANISMOS PROPUESTOS:� alteración de la función de los receptores (en número y

afinidad) � alteración de la acción post-receptor.� disminución de la capacidad funcional de órganos y

sistemas.� disminución de la reserva homeostática.

MAYORMAYORSENSIBILIDADSENSIBILIDAD

MENORMENORSENSIBILIDADSENSIBILIDAD

AnticoagulantesAnticoagulantesBenzodiazepinasBenzodiazepinasBarbitBarbitúúricosricosNeurolNeuroléépticospticosHormonas tiroideasHormonas tiroideas

Drogas con efectosDrogas con efectosbetabeta--adrenadrenéérgicosrgicos

FARMACODINAMIA


POLIPATOLOGÍA

� LOS ANCIANOS PRESENTAN UN PROMEDIO DE 3 A 5 PATOLOGÍAS.

� EL 80 % DE LOS ANCIANOS PRESENTAN PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

JERARQUÍA EN LA TOMA DE DECISIONES� PATOLOGÍA CON RIESGO VITAL Y/O FUNCIONAL� CALIDAD DE VIDA� RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO� RELACIÓN COSTO/BENEFICIO

POLIFARMACIA

USO EXCESIVO E INNECESARIO DE MEDICAMENTOSLos ancianos consumen en promedio 3 veces más medicamentos que los jóvenesPREDISPONE:Aumento potencial de interaccionesCon 2 drogas es 6%Con 5 drogas es 50%Con 8 drogas es 100%

DEBEMOS TOMAR EN CUENTA EL CONSUMO DE ALCOHOL, HIERBAS TABACO Y JUGO DE TORONJA AUMENTO DE R.A.M. INCUMPLIMIENTO ERRORES DE CUMPLIMIENTO

POLIFARMACIA: CAUSAS

� Falta de evaluación geriátrico-gerontológica adecuada

� Tres o más enfermedades crónicas que afectan más de un órgano o sistema

� Prescripción ilógica o ineficaz

� Múltiples prescriptores con inadecuada comunicación

� Falla en establecer la duración de la terapéutica

� Falla en descontinuar drogas innecesarias o inefectivas

� Inadecuada educación del paciente y sus familiares o cuidadores

� Automedicación (drogas de venta libre, hierbas, etc)

� Mala salud autopercibida

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

� LAS R.A.M. AUMENTAN CON LA EDAD Y EL NÚMERO DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS

� EL RIESGO DE R.A.M. EN LOS ANCIANOS ES DEL 10 AL 25 % (dos a tres veces más que a los 30 años)

� SON FUENTES DE INTERNACIÓN (3 – 10 %) Y DE MAYOR MORBI/MORTALIDAD.

� EL 22 % DE LAS R.A.M. SE DEBERÍAN A INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. PRESCRIPCIONES

FACTORES PREDISPONENTES� CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS Y

FARMACODINÁMICOS DEL ENVEJECIMIENTO.� POLIPATOLOGIA� POLIFARMACIA� POBRE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO (40 %)� POBRE SUPERVISIÓN� FALLA EN EL AJUSTE PERIÓDICO DE LAS

PRESCRIPCIONES

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

DEFINICIÓN:

SE DENOMINA INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA A LA MODIFICACIÓN DE LOS EFECTOS DE UN FÁRMACO CAUSADO POR LA ADMINISTRACIÓN CONJUNTAS DE OTRAS SUSTANCIAS:

� FÁRMACOS� ALIMENTOS� HIERBAS (productos naturales).

LA INTERACCIÓN PUEDE TENER SIGNIFICACIÓN CLÍNICA TANTO AL ADICIONAR COMO AL RETIRAR UNA DE ESTAS SUSTANCIAS.

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CONSECUENCIAS SOBRE:• EL PACIENTE:

– FAVORABLES

– DESFAVORABLES

• EL FARMACO:- AUMENTA LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA…

AUMENTO TOXICIDAD - DISMINUYE LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …. ↓

DISMINUCION EFECTOS

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES

SON VARIOS Y PUEDEN ASOCIARSE

I – FARMACÉUTICAS O INCOMPATIBILIDADES DEBIDAS A REACCIONES QUÍMICAS ENTRE FÁRMACOS PREVIAS A SU ADMINISTRACION.

II – FARMACOCINÉTICAS:SE PUEDEN DAR: - ABSORCIÓN- DISTRIBUCIÓN- METABOLISMO: inductores o inhibidores enzimáticos

III – FARMACODINÁMICAS: SUMA O POTENCIACIÓNANTAGONISMO

FÁRMACOS CON MAYOR RIESGO DE INTERACCIONES EN EL ANCIANO

� ÍNDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO� AMINOGLUCÓSIDOS, DIGOXINA, WARFARINA

� VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN:� Los ancianos tienen un menor volumen de distribución

para fármacos hidrosolubles� AMINOGLUCÓSIDOS, DIGOXINA, FENITOÍNA.,

ETANOL,TEOFILINA

� ALTO PORCENTAJE DE UNIÓN PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: principalmente a la albúmina

� ACIDO VALPROICO, A.I.N.E.S., FENITOINA, HORMONAS TIROIDEAS, WARFARINA


VIDA MEDIA LARGA Y FORMAS GALÉNICAS DE

ACCIÓN PROLONGADA

CLORTALIDONA, DIAZEPAM, AMLODIPINA

METABOLITOS DE VIDA MEDIA LARGA:

MEPERIDINA, PROPOXIFENO

INDUCCIÓN O INHIBICIÓN ENZIMÁTICA

METABOLIZACIÓN DE FASE I DISMINUIDA

LOS QUE ALTERAN LA FUNCIÓN RENAL

DISMINUIDA EN EL ANCIANO

FÁRMACOS CON MAYOR RIESGO DE INTERACCIONES EN EL ANCIANO

FÁRMACOS QUE ALTERAN ELMETABOLISMO DE OTROS

INDUCCIÓON ENZIMÁTICA(citocromo P 450,isoenzimas, aumentan elmetabolismo y por endedisminuyen los efectosfarmacológicos).ALCOHOL (ingesta crónica)CARBAMAZEPINACARNE ASADA AL CARBÓNCORTICOIDESFENITOINAFENOBARBITALFUMADORRIFAMPICINA

INHIBICION ENZIMÁTICA(citocromo P450, isoenzimas, disminuyen el metabolismo)

� AUMENTAN LOS EFECTOS FARMACOLÓGICOS

� MAYOR� BIODISPONIBILIDAD DE LOS

FÁRMACOS QUE TIENEN UN 1er. PASO HEPÁTICO IMPORTANTE

� DISMINUCIÓN DE LOS EFECTOS DE LAS PRODROGAS

EL METABOLISMO DE FASE I DECLINA CON LA EDADEL METABOLISMO DE FASE I DECLINA CON LA EDAD

PRINCIPALES INHIBIDORES ENZIMÁTICOS

ACIDO VALPROICOAMIODARONABUPROPION

CIPROFLOXACINADILTIAZEM

ERITROMICINAISONIACIDA

I.S.R.S. (Citalopram con menor efecto)ITRACONAZOL

JUGO DE POMELOKETOCONAZOLVERAPAMILO

INTERACCIONES ENTRE LOS ALIMENTOS Y LOS FÁRMACOS

� INHIBEN LA ABSORCIÓN, FORMANDO COMPUESTOS (quelantes) QUE SE DEPOSITAN A NIVEL INTESTINAL. (tetraciclinas y quinolonas con leche o cationes divalentes (Fe, Mg, Zinc)

� DIFICULTAN LA ABSORCIÓN DEL FÁRMACO, DISMINUYENDO LA BIODISPONIBILIDAD DEL MISMO, RETARDAN EL TIEMPO EN OBTENER LOS VALORES DE CONCENTRACIÓN MÁXIMA EN EL ORGANISMO. (azitromicina, ampicilina).

� ALIMENTOS RICOS EN GRASAS AUMENTAN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS (griseofulvina, teofilina A.S., para este caso pueden alcanzarse niveles séricos tóxicos)

�ALIMENTOS RICOS EN VITAMINA K, NO SE DEBEN ADMINISTAR CON WARFARINA. (coliflor, té verde, hígado, espinaca, brócoli, coles, nabos).

�ALIMENTOS RICOS EN TIRAMINA, ES BIEN CONOCIDA SU INTERACCION CON LOS I.M.A.O. (quesos fermentados, vino tinto, pescados ahumados, algunas cervezas)

�EL JUGO DE TORONJA AUMENTA LA CONCENTRACION SERICA DE NIFEDIPINO CICLOSPORINA, ERITROMICINA, KETOCONAZOL, ITRACONAZOL.

�BEBIDAS CON CAFEINA, (te, café, mate, etc) CON TEOFILINA

INTERACCIONES ENTRE LOS ALIMENTOS Y LOS FÁRMACOS

HIERBAS MEDICINALES

INTERACCIONES� DIENTE DE LEÓN: potencia la actividad de los diuréticos.� ALFALFA: tiene acción hipoglicemiante.� AJO: potencia la acción de la warfarina, .� GINKGO: potencia la acción de la warfarina,aas,

clopidrogel, insulina, hipoglicemiantes.� SEN: potencia la acción de los laxantes y aumenta sus

efectos adversos.� ALOE: digitálicos, corticoides, diuréticos� BELLADONA: digitálicos� TÉ: disminuye absorción del Fe. Aumenta toxicidad de

digitálicos, aumenta excitabilidad de IMAOs, ISRS. Aumenta acción de AINES. Elevado contenido de vitamina K

� EUCALIPTO: ansiolíticos

HIERBAS MEDICINALES

� Falta de regulación de la producción.� No cuentan con las características exigidas a los

medicamentos: estudios de calidad, eficacia, seguridad.� Son fuentes de interacciones con medicamentos, por lo que

el médico tratante debe interrogar al paciente sobre la ingesta concomitante .

� Son causa de automedicación.� Su uso sin la consulta médica puede retrasar un

tratamiento médica necesario.� En los pacientes portadores de afecciones serias (diabetes,

hipertensión, insuficienca hepática, renal (en los ancianos), insuficiencia cardíaca congestiva) las interacciones pueden ser de mayor entidad.

� Se describen interacciones que afectan a todos los sistemas (piel, aparato circulatorio, S.N.C., aparato digestivo, etc.)

MITO: TODO LO NATURAL ES BENEFICIOSOVARIAS HIERBAS MEDICINALES POSEEN EFECTOS TOXICOS

RECONOCIDOS

TERAPEUTICA GERIATRICA

� LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS EN EL ANCIANO DEBEN SER INDIVIDUALIZADAS EN BASE A UNA “EVALUACIÓN GERIATRÍCA-GERONTOLÓGICA EXHAUSTIVA”.

� NO SE EXCLUYE NINGUNA MEDIDA TERAPÉUTICA POR LA EDAD



�Preguntas???


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