EPILEPSZIA

Fekete István

DE OEC Neurológiai Klinika

Debrecen, 2012. november 20.

Az epilepszia, a soknevű kór

• Epilambano, Epilambanein, Epilepsia

(megragadni, fogva tartani,

összecsomagolni)

• Morbus Sacer (szent, átkozott)

Morbus Lunaticus, Daemonicus (égi,

démoni holdkóros,)

• Eskór, nehézkór, ördöggörcs,

rossznyavalya, nyavalyatörés

„Egy nem-emberi sikoly”

Hercules Socrates

Nagy Sándor I. (Nagy) Péter cár

Julius Caesar Bonaperte Napoleon

Moliere Lord Byron

Richelieu IX. Pius

Alfred Nobel Vincent van Gogh

Gustave Flaubert Helmholtz

Fjodor Mihajlovics Dosztojevszkij

Az epilepszia mint betegség

Mindazon tünetegyüttesek összefoglaló

neve, amelyekre jellemző:

• klinikailag rohamszerű tünetek,

• a spontán, stereotip módon visszatérés,

• a hirtelen kezdet és elmúlás,

• az EEG-ben epileptiformis jelek.

Epilepsziás roham, alkalmi roham,

epilepszia betegség, halmozott rohamok,

status epilepticus, epilepszia syndromák

Történelmi adatok I.

Indiai orvoslás, védikus kor (i.e. 4500-

1500), Ayurvédikus irodalom, Charaka

Samhita (i.e. 400: „apasmara” =

eszméletvesztés: tünetek, diagnosis,

kezelés leírása

Babilóniai táblák (i.e. 2000).

természetfeletti erők (lelkek, istenek:

általában gonosz, ördögi erők)

Az epilepszia epidemiológiája

1. Az összpopulációban:

férfi/nő: 1,1/1,7

prevalencia: 0,3-0,6-1,0 %

incidencia: 0,4-0,7-1,00 ‰.

legalább 1 roham az életben: 8 %

2. Gyermekkorban: prevalencia: >1,0 %

Az epilepszia pathophysiológiája

Az epileptogenezis a tanulási mechanizmusokat

használja fel.

De: kontroll nélküli, egyidejű

hyperexcitabilitás jellemzi a neuronok

működését. Ez irreverzibilis változásokat idéz

elő a sejt működésében: az izgalmi állapot

fennmarad, állandósul.

„A tanulás lehetőségéért bűnhődünk”.

Az epilepsziás rohamok egyszerűsített

osztályozása

Alkalmi roham

Symptomás epilepszia

Idiopathiás epilepszia

Az epilepszia tünettana I.

(Rohamklasszifikáció alapján)

1. Parciális (fokális, lokális) rohamok

1.1. Egyszerű parciális rohamok

• motoros tünetekkel

• szomatoszenzoros vagy speciális

szenzoros tünetekkel

• vegetatív tünetekkel

• psychés tünetekkel

1.2. Komplex parciális rohamok

• egyszerű parciális kezdet,

amelyet tudatvesztés követ

– csak tudatvesztéssel

– automatizmusokkal

• kezdeti tudatvesztéssel

– csak tudatvesztéssel

– automatizmusokkal

Az epilepszia tünettana II.

(Rohamklasszifikáció alapján)

Az epilepszia tünettana III.

(Rohamklasszifikáció alapján)

1.3. Parciális rohamok másodlagos

generalizációval

• egyszerű parciális rohamok

• komplex parciális rohamok

• egyszerű komplex rohamok

Az epilepszia tünettana IV.

(Rohamklasszifikáció alapján)

2. Generalizált rohamok

• absence rohamok (típusos, atípusos)

• myoclonus rohamok

• clonusos rohamok

• tónusos rohamok

• tónusos-clonusos rohamok

• tónusvesztéses (asztatikus) rohamok

3. Nem osztályozható rohamok

Biológiai eseményekhez kapcsolódó

(alkalmi) epilepsziás rohamok

• Lázas görcsök

• Provokáló tényezők (alkohol, drog)

jelenlétéhez, biológiai krízisállapothoz

(eclampsia, nem ketotikus hyperglycaemia,

egyéb belbetegség) kapcsolódó rohamok

• Izolált rohamok, izolált status epilepticus

Reflex epilepszia

Különböző stimulosok triggerelik:

fotoszenzitív epilepszia, videó játékok,

disco, hang, étkezési, bizonyos mozgások,

bizonyos specifikus témára gondolás stb.

Az epilepszia etiológiája

1. Genetikai tényezők

2. Fertőzések

3. Cranio-cerebrális traumák

4. Cerebrovascularis betegségek

5. Agydaganatok

6. SM és heredodegeneratív kórképek

7. Metabolikus és toxikus ártalmak

Epileptogén agyi fejlődési

rendellenességek

1. Migrációs és gyrificatiós zavarok

2. Neuro-ectodermalis dysplasiák

Sclerosis tuberosa, Sturge-Weber

syndroma, Neurofibromatosis

Epilepsziás rohamot provokáló

gyógyszerek

1. Terápiás szerként adva:

Penicillin (it!), isoniazid, aminophyllin,

theophyllin, antidepresszánsok

phenothiazinok, antidiabetikumok,

antihisztaminok

2. Drog abusus: cocain, amphetamin, cannibis

3. Megvonási rohamok: antiepileptikumok,

baclofen, opiátok

Az epilepszia diagnózisa II.

1. Részletes auto- és

heteroanamnesis, megfigyelés.

2. Laboratóriumi vizsgálatok, EKG

(Holter), sz. sz.: Doppler (supra-

aorticus, szív: TTE, TEE), liquor,

toxikológiai vizsgálat, gyógyszer

monitorozás

3. EEG: rutin, alvásmegvonás,

fotostimuláció, HV, sphenoidális

elvezetés, Holter EEG, videó-EEG

(split screen)

Az epilepszia diagnózisa III.

4. Strukturális képalkotó eljárások Koponya Rtg: intracraniális meszesedés,

csontos fejlődési rendellenességek

Koponya MRI: epilepsziában elsőként választandó, mert finom strukturális változások csak ezzel láthatók.

Koponya CT: ha nincs MRI, vagy agyvérzés, (tumor) gyanú

Cerebralis angiographia (DSA): érmalformáció, aneurysma

Az epilepszia diagnózisa VI.

5. Funkcionális képalkotó eljárások (nem adnak strukturális információt a

rohammal kapcsolatban)

SPECT: ictálisan: az epileptogén fókusznak megfelelően: hyperperfúzió,

PET: interictálisan: hypoperfúzió, hypometabolizmus, receptor vizsgálatok

6. Neuropsychológiai, psychiátriai

vizsgálatok

7. Genetikai vizsgálatok

„Régi” és „új” antiepileptikumok

„Régi AE” „Új AE” Phenobarbiatal Oxcarbazepin

Primidon Vigabatrin

Phenytoin Lamotrigin

Diazepam Gabapentin

Ethosuximid Felbamat

Carbamazepin Zonisamid

Sultiam Topiramat

Clonazepam Tiagabil

Clobazam Levetiracetam

Natrium –valproat Lacosamide

Javaslat az antiepileptikumok választására

A./ Első választandó szerek:

carbamazepin (fokális epilepsziában),

lamotrigin (fokális epilepsziában),

valproát (generalizált vagy nem-kategorizálható epilepsziában)

Javaslat az antiepileptikumok választására

B. „A” csoportbeli szerekkel nem kezelhető (azokra nem reagáló,

ill. mellékhatások miatt azokat nem toleráló) betegeknél

használatos szerek:

valproát, lamotrigin,

levetiracetam, karbamazepin,

oxcarbazepin, topiramat,

klobazam, fenitoin,

zonisamid

Javaslat az antiepileptikumok választására

C. Speciális helyzetekben és ritka epilepszia szindrómákban első választandóként is használható szerek:

Polirezisztens epilepsziában (A és B csoportban 1-1 gyógyszerre

rezisztens): gabapentin, klonazepam, fenitoin, fenobarbitál, pregabalin, vigabatrin, acetazolamid, tiagabin, felbamat, primidon, sulthiam

Fogamzó képes nőknél: lamotrigin vagy levetiracetam is

bármelyik epilepszia szindrómában (ilyenkor valproát adása nem ajánlott).

Javaslat az antiepileptikumok választására

Időskori epilepszia (> 60 év), polimorbiditás, gyógyszerinterakció veszélye, öröklött metabolikus betegség: lamotrigin, levetiracetam, gabapentin, valproát

West szindróma: vigabatrin, ACTH

Absence epilepszia: succinimid származékok

Mioklónusokkal járó epilepsziában: levetiracetam klonazepam,

Az epilepszia kezelése „tizenéves

korban”

Gyakori „trigger”: alvás megvonás, fotoszenzitívitás („disco”), drogok és alkohol (megvonásuk), nagy stressz szituáció

Lamotrigin javasolt elsőként (széles spectrum, jól tolerált, nincs hormonalis interakció, nem teratogen)

Contraceptív szerek + AE, felvilágosítás: mellékhatások, prognózis, gyógyszer-elhagyás következményei

Az antiepileptikumok okozta

nőgyógyászati eltérések I.

Menstruációs cikluszavar (2-3x);

Polycystás ovarium syndroma (valproat; 2-4x): petefészek daganatra hajlamosít, eltűnhet ha VPA helyett LTG-t adtak

Meddőség:

(reproduktív endocrin zavarok, anovulációs menstruációs ciklus, polycystás ovariumok, sexualis dysfunkció),

Az antiepileptikumok okozta

nőgyógyászati eltérések II.

Testsúlynövekedés (valproat, vigabatrin,

carbamazepin, gabapentin; VLP, VGB

Testsúlycsökkenés: felbamat, topiramat

(30-70 %)

Spontán ab.

Javaslat az epilepszia kezelésére

idős korban

Monoterápia

alacsonyabb kezdeti dózis, lassú titrálás

ha lehetséges, kerüljük a polyterápiát

a gyógyszerbevétel száma a lehető legritkább legyen

a roham típustól függően a kevésbé toxikus AE-t

válasszunk

egyszerű, világos utasításokat adjunk (compliance)

Az antiepileptikum elhagyása

2 éves rohammentes periódus után, ha kicsi a roham

visszatérés valószínűsége

Az epilepszia műtéti kezelése

Az epilepsziás betegek 15-20 %-ában

(gyógyszer rezisztencia) műtét szükséges

lehet.

Az epilepszia műtéti kezelése

MRI (funkcionalis), SPECT, PET vizsgálat

Neuropsychológiai vizsgálatok (memória,

IQ, személyiség, Wada teszt stb.)

Műtéti eljárások I.

Laesionectomia (dysplasia, ganglioma,

vascularis anomaliák, posttraumás heg,

migratiós zavar)

Lokális resectio (amygdalo-hippocampectomia

mesialis-temporalis sclerosis)

Lobectomia (elülső temporalis, multilobularis resectio

Műtéti eljárások II.

Hemisphaerectomia, hemisphaerotomia

Callosotomia (elülső egyharmad, vagy

teljes)

Multiplex subpialis transsectio (cortico-

corticalis alámetszés)