EPOCObstruccin crnica y progresiva de las vas areas que se
manifiesta por disminucin en el flujo espiratorio y retardado en la
espiracin forzada la obstruccin al flujo de aire es irreversible y
lentamente progresiva. Esta obstruccin es producida por una
combinacin variable de enfisema y alteraciones inespecficas de las
vas areas perifricas. La bronquitis crnica acompaada de obstruccin
al flujo de irreversible del adulto completan las enfermedades que
se describen con la denominacin EPOC.El enfisema es un concepto
anatomopatologico caracterizado por la destruccin progresiva de los
septos alveolares con formacin de sacos o bullas donde el aire
queda acumulado sin que pueda realizarse adecuadamente el
intercambio gaseoso. As mismo es la dilatacin anormal y permanente
de los espacios areos respiratorios distales a los bronquiolos
terminales cuando se acompaa de destruccin de sus paredes y no
presenta fibrosis evidente. La localizacin del enfisema en el
ancino pulmonar es la base de su clasificacin en tres tipos
anatmicos: enfisema acinar proximal, enfisema pancinar, y enfisema
acinar distal. El enfisema acinar proximal afecta la porcin central
del lobulillo secundario y se localiza preferencialmente en los
segmentos apical y posterior de los lbulos superiores y en el
segmento superior de los lbulos inferiores. El enfisema panacinar
compromete de manera uniforme la totalidad del ancino pulmonar. El
enfisema panacinar localizado en lass bases frecuente en las
personas de edad y puede ser asintomtico.La bronquitis crnica se
caracteriza por la hipersecrecin de moco debida a la hiperplasia de
clulas caliciformes y las glndulas mucosas de las vas areas
centrales y se define en trminos clnicos como la presencia de tos y
expectoracin casi todos los das durante tres o ms meses al ao por
dos o mas aos consecutivos siempre y cuando no sean producidos por
alguna otra enfermedad. La inflamacin de las vas areas perifricas
que se caracteriza en una etapa inicial por aumento en el nmero de
macrfagos alveolares pigmentados e infiltracin por clulas
mononucleares y ms tarde por hiperplasia de las clulas productoras
de moco (clulas caliciformes), hipertrofia del musculo liso ,
fibrosis , distorsin y estenosis de los bronquiolos perifricos, es
el mecanismo responsable de la alteracin obstructiva en las etapas
iniciales de la EPOC.En etapas posteriores se presenta destruccin
de los tabiques alveolares por enfisema, con lo cual disminuye la
estabilidad de la va areas perifricas que se colapsan precozmente
durante la espiracin. La hipertrofia de las glndulas submucosas de
la trquea y los bronquios centrales es responsable de la
hipersecrecin crnica d moco, la inflamacin de las vas areas
centrales puedes acompaarse de hiperreactividad bronquial y
broncoespasmo.La obstruccin inicial de las vas areas perifricas y
el colapso espiratorio que se presenta cuando hay perdida del
retroceso elstico por enfisema, son responsables del aumento de la
resistencia de las vas areas y de la funcin del VEF. Las lesiones
de las vas areas perifricas y de los tabiques alveolares alteran la
relacin ventilacin / perfusin que tiene como consecuencia el
aumento del espacio muerto en las zonas excesivamente ventiladas
para el nivel de perfusin y el aumento del corto circuito de
derecha a izquierda en las zonas poco ventiladas con relacin a la
perfusin.
ETIOLOGIAEl cigarrillo es el factor de riesgo ms importante para
el desarrollo de EPOC que aumenta con el nmero de cigarrillos que
se han fumado, la exposicin ocupacional a polvo inorgnico, humo y
gases se han relacionado con la bronquitis crnica y puede aumentar
la tasa de disminucin anual de la funcin pulmonar, se ha demostrado
que en los mineros de carbn , los trabajadores de la construccin
que manejan cemento , los obreros metalrgicos expuestos a altas
temperaturas, los trabajadores del transporte, almacenamiento, y
manejo de cereales en la industria del algodn y en la fbrica del
papel tienen riesgo de contraer EPOC. La neumopatia por humo de lea
podra ser una forma de EPOC ocupacional. La deficiencia severa de
la protena srica, llamada anti tripsina alfa-1 o inhibidor alfa -1
de la proteasa es un factor de riesgo claramente demostrado en
estudios de poblacin en los cuales se encontr que en los adultos
jvenes con deficiencia severa, se poda encontrar enfisema a una
edad temprana.
Cuadro clnicoEstudios longitudinales de la funcin pulmonar han
mostrado que una persona normal, no fumadora el VEF , disminuye a
partir de los 30 aos un promedio de 25 a 30 ml por ao. En 10% a 20%
de los fumadores presentan una perdida acelerada mayor a 50 a 90ml.
La historia clnica debe documentar en trminos cuantitativos la
intensidad del consumo de cigarrillo.El paciente con EPOC leve
puede ser asintomtico o presentar sntomas pocos llamativos como tos
matinal (tos del fumador), infecciones respiratorias frecuentes y
disnea con el ejercicio vigoroso o el trabajo manual.En el paciente
con EPOC moderado puede presentar las diferentes caractersticas:
tos y expectoracin crnicas; el esputo puede ser mucoide pero en los
grandes fumadores puede tener una coloracin marron y en las
exacerbaciones infecciones, purulento. Una cantidad excesiva de
esputo purulento sugiere la presencia de bronquiectasis. Con
frecuencia se encuentra una expectoracin hemoptica disnea al subir
una cuesta o escalera, o al realizar trabajo fsico puede haber
sibilancias durante el ejercicio. Aumento de la intensidad de los
sntomas durante las exacerbaciones infecciosasEn el paciente con
EPOC avanzada, la intensidad de la disnea aumenta a mediad que la
enfermedad se desarrolla llegando a comprometer las actividades de
la vida diaria. Los cuadros clsicos de soplador rosado (paciente
sin cianosis pero con prdida de peso y disnea severa y el abotagado
azul paciente ciantico y obeso que tolera la disnea pero desarrolla
hipoxemia precoz a menudo con hipercapnia e hipertensin pulmonar,
cor pulmonale y edema perifrico.En el paciente con EPOC severa se
encuentran los siguientes sntomas: Signos de hiperinflacin: aumento
del dimetro AP del torax , disminucin de la distancia entre el
cartlago cricoides y el manubrio del esternn , desplazamiento
vertical de los diafragmas y disminucin de su motilidad , perdida
de la matidez cardiaca y descenso del hgado. Prdida de peso
Cianosis central Signos de hipercapnia: asterixis , pulso salton,
somnolencia y confusin Signos de hipertensin pulmonar, cor
pulmonale e insuficiencia derecha , la pulsacin epigstrica indica
hipertrofia del ventrculo derecho y cor pulmonale y la dilatacin de
las venas del cuello y el soplo sistlico paraesternal,
insuficiencia tricspide. Edema perifricoExacerbacionesLas causas ms
frecuentes son infecciones virales, bacterianas,neumona, consumo
excesivo de cigarrillos, inhalacin de sustancias toxicas,
contaminacin ambiental entre otros se puede observar estos
episodios por: presencia de taquicardia, taquipnea, cianosis, uso
de msculos accesorios, presencia de signos de disfuncin o fatiga de
los msculos respiratorios.DiagnosticoEspirmetria En esta prueba
indolora un tcnico le pedir que respire profundo y que sople luego
con la mayor fuerza posible por un tubo que est conectado a un
aparato pequeo. El aparato se llama espirmetro.El espirmetro mide
la cantidad de aire que usted exhala o saca de los pulmones y la
rapidez con que lo hace.El diagnstico de la EPOC requiere la
demostracin objetiva de obstruccin de las vas areas por medio de la
espirometria. La demostracin de un VEF anormal 3cm del espacio
retroesternal.Las bullas se presentan como reas de radiolucencia
con ausencia de sombras vasculares delimitadas por lneas arqueadas
de apariencia filiforme y mas de 1cm de dimetro
Tratamiento:Prevencin : suspensin del cigarrillo; dejar el
cigarrillo en el paciente con EPOC severa no restablece la funcin
perdida pero si disminuye la intensidad de los sntomas
especialmente la tos y la expectoracin.Control de la contaminacin;
descartar factores de riesgo a nivel laboral, y domiciliario
VacunacinSe recomienda la vacunacin anual de vacunas polivalentes
contra la influenza, que se ha demostrado puede disminuir
significativamente la incidencia y severidad de las exacerbaciones.
Asi mismo la vacuna contra el neumococo, que debe repetirse cada 5
a 10 aos.Farmacolgico:Broncodilatadores los broncodilatadores
agonistas beta-2 de accin rpida, salbutamol,terbutalina y fenoterol
son los preferidos para el control de los sntomas . las dosis til
(2 a 4) inhalaciones por sesin mximo 16 al dia, pueden causar los
siguientes efectos , vasodilatacin perifrica, taquicardia refleja,
temblor, palpitaciones, insomnio, cefalea, reflujo gastroesofgico y
calambres y a dosis muy altas hipopotasemia y
arritmias.Corticoesteroides:La accin antiinflamatoria de los
corticoesteroides es de gran utilidad en el tratamiento del asma,
donde la obstruccin al flujodel aire se relaciona claramente con el
grado de obstruccin de la via area, la administracin de
corticoesteroides por inhalacin beclomentosa , budesonida,
fluticasona.Antibiticos:Puede controlar la intensidad y la duracin
de las exacerbaciones infecciosas definidas por el aumento en el
volumen o purulencia del esputo. Los patgenos mas frecuentes son
haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, moraxella
catarrhalis y los antibiticos de primera eleccin son ampicilina,
amoxicilina, trimetropin sulfametazol o tetraciclina,
ciproflaxina.Mucoliticos y antioxidantesAdministracin de N-acetil
cistena puede reducir el volumen y la viscosidad del esputo y
disminuir la frecuencia de las exacerbaciones agudaAdministracin de
oxigeno Durante 15 horas al dia , mejora la supervivencia a los 5
aos, disminuye la eritrocitosis , previenen la progresin de la
hipertensin pulmonar y mejora la funcin neurosicologica.Tratamiento
quirrgico:La reseccin de bullas gigantes se emplea para el control
de neumotrax recurrente, ciruga de reduccin de volumen
pulmonar.
ANEXOS
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS Auscultar los sonidos
respiratorios cada 1-4h. Monitorizar los patrones respiratorios
incluyendo; frecuencia, profundidad y esfuerzo. Colocar al usuario
de manera que se optimice su respiracin. Monitorizar los valores de
los gases en sangre y niveles de saturacin de oxigeno. Ayudar al
usuario a respirar profundamente y a toser de manera efectiva.
Ayudar a limpiar secreciones de la faringe ofreciendo pauelos o
succionando suavemente la orofaringe si procede. La presencia de
crepitaciones al final de la inspiracin indica lquidos en las vas
areas, sibilancias obstruccin. Con secreciones la frecuencia
respiratoria aumenta. La posicin permite la expansin pulmonar. Una
saturacin de O a 90%, una presin parcial de O inferior a 80 indica
problemas de oxigenacin importante. Puede ayudar a incrementar la
eliminacin de esputo y reducir los espasmo de tos. Eliminacin de
secreciones.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO Monitorizar la frecuencia,
profundidad y esfuerzos respiratorios; incluyendo el uso de msculos
accesorios, aleteo nasal y patrones respiratorios normales.
Monitorizar el comportamiento del usuario y su estado mental para
determinar el comienzo de la agitacin, confusin y letargo. Observar
para detectar cianosis en piel. Dar vuelta al usuario cada 2 horas,
monitorizar saturacin y si baja volver a colocar en decbito supino
y valorar el estado de oxigenacin. Administrar oxigeno humificado
por medio de un dispositivo apropiado (cnula o mascarilla). Valorar
el estado nutricional. Puede haber hipoxia. Los cambios de conducta
y estado mental pueden ser signos tempranos del deterioro del
intercambio gaseoso. La cianosis central de la lengua y la membrana
mucosa es indicativa de hipoxia grava. Prevenir complicaciones de
inmovilidad. El aumento de la somnolencia esta provocado por la
retencin de CO. Las perdida de masa corporal hace que se dae el
diafragma provocando un fallo respiratorio.
BibliografaNeumologa Jairo H. Roa Buitrago M.D:
TRATADO DE MEDICINA INTERNAharvey, johns, owens ,22 edicion
,volumen 1 pagina.
Fisiopatologa y patologa general bsicas para ciencias de la
salud Juan Pastrano y Gonzalo Garcia de Casasola Sanchez
