Estimulación Cognitiva y Rehabilitación Neuropsicológica

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Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica

Estimulacióncognitiva

y rehabilitación neuropsicológica

Elena Muñoz Marrón (coordinadora)

Juan Luis Blázquez AlisenteNekane Galparsoro Izagirre

Begoña González Rodríguez Genny Lubrini

José Antonio Periáñez MoralesMarcos Ríos Lago

Ignacio Sánchez CubilloJavier Tirapu Ustárroz

Amaia Zulaica Cardoso

Diseño de la coleccion: Editorial UOC

Primera edición: octubre de 2009

© Juan Luis Blázquez Alisente, Nekane Galparsoro Izagirre, Begoña González Rodríguez, GennyLubrini, Elena Muñoz Marrón, José Periáñez Morales, Marcos Ríos Lago, Ignacio Sánchez-Cubillo, Javier Tirapu Ustárroz, Amaia Zulaica Cardoso, del texto

© Imagen de la cubierta: Istockphoto© Editorial UOC, de esta edición

Rambla del Poblenou 156, 08018 Barcelonawww.editorialuoc.com

Realización editorial: Carrera edició, S.L.Impresión:

ISBN: 978-84-9788-862-2Depósito legal B.

Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño general y la cubierta, puede ser copiada,reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste eléctrico,químico, mecánico, óptico, grabación fotocopia, o cualquier otro, sin la previa autorización escritade los titulares del copyright.

Coordinadora

Elena Muñoz MarrónDoctora en Psicología por la Universidad Complutense de Madrid y Magister enNeuropsicología por la misma universidad. En la actualidad es profesora del área dePsicología Básica de la Universitat Oberta de Catalunya. Su labor investigadora estácentrada en el estudio de las alteraciones cerebrales y su repercusión a nivel cognitivo.

Autores

Juan Luis Blázquez AlisenteLicenciado en Psicología por la Universidad de Deusto (Vizcaya), trabaja comoneuropsicólogo en la Unidad de Daño cerebral del Hospital Beata María Ana de Madridy está especializado en Psicoterapia Gestalt.

Nekane Galparsoro IzagirreLicenciada en Logopedia, trabaja en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital AitaMenni de Bilbao.

Begoña González Rodríguez Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Madrid y Magister enNeuropsicología por la Universidad Complutense de Madrid. Desempeña su laborprofesional como neuropsicóloga en la Unidad de Daño cerebral del Hospital BeataMaría Ana de Madrid y es consultora en la UOC de la asignatura Psicología de laatención y la memoria.

Genny LubriniTrabaja como neuropsicóloga clínica en la Unidad de Neuroinmunología Clínica yEsclerosis Múltiple del Hospital Universitario La Paz de Madrid y colabora comoinvestigadora en la Unidad de Investigación Proyecto Alzheimer (UIPA) de FundaciónCIEN-Fundación Reina Sofía de Madrid.

José Antonio Periáñez MoralesDoctor en Psicología. Prof. Visitante en el Dpto. de Psicología Básica II (ProcesosCognitivos) de la Universidad Complutense de Madrid. Su línea de trabajo consiste enarmonizar la investigación básica sobre las bases neurofisiológicas del controlatencional mediante electroencefalograma, magnetoencefalografía y resonanciamagnética con la aplicación de estos hallazgos a la evaluación de pacientesneurológicos y psiquiátricos.

Marcos Ríos Lago Doctor en Psicología. Profesor del Departamento de Psicología Básica II (UNED).Neuropsicólogo en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana (Madrid).Investigador de la Unidad de Investigación del Proyecto Alzheimer (Fundación CIEN-Fundación Reina Sofía). Desarrolla su actividad investigadora empleando

fundamentalmente técnicas de neuroimagen para el estudio del control atencional, lavelocidad de procesamiento y la plasticidad cerebral. Es autor de diversas obrasnacionales e internacionales acerca de las técnicas de neuroimagen, las lesionescerebrales y los procesos cognitivos.

Ignacio Sánchez CubilloNeuropsicólogo por la Universidad Complutense de Madrid y logopeda por laUniversidad de Vic, desarrolla su labor profesional como neuropsicólogo en la Unidadde Daño Cerebral del Hospital Aita Menni de Bilbao.

Javier Tirapu UstárrozNeuropsicólogo clínico de la Unidad de Daño Cerebral de la Clínica Ubarmin dePamplona, Navarra. Compagina con su labor clínica con tareas docentes einvestigadoras, centradas principalmente en el estudio de las funciones ejecutivas.

Amaia Zulaica CardosoNeuropsicóloga del Centro Care Iza para personas discapacitadas y la Unidad deMemoria de la Fundación Matia de San Sebastián. Se dedica a la valoración eintervención de personas con alteraciones cognitivas.

© Editorial UOC 6 Estimulación y cognición

Índice

Capítulo I. Introducción a la estimulación cognitiva y la rehabilitación neuropsicológica

1. Concepto de estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2. Objetivos de la estimulación cognitiva y la rehabilitaciónneuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3. Enfoques en rehabilitación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174. Notas sobre las bases biológicas de la intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185. Restauración y reentrenamiento de la función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206. Compensación de la función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

6.1. Entrenamiento en habilidades específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226.2. Entrenamiento en estrategias metacognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.3. Uso de ayudas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.4. Modificación del entorno y acomodación de las tareas . . . . . . . . . . . . . . . . 24

7. Factores implicados en la toma de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257.1. Aspectos neurológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257.2. Estado neuropsicológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267.3. Factores psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267.4. Estado de la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

8. Consideraciones finales en estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

9. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Capítulo II. Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológicade la atención

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352. Definición, clasificación y aspectos fundamentales

de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

© Editorial UOC 7 Índice

2.2. Modelos cognitivos y neuroanatómicos de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . 362.3. Una visión pragmática sobre los componentes

y redes atencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413. Alteraciones de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3.1 Alteraciones de la alerta y la atención focalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.2 Alteraciones de la vigilancia y la atención sostenida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3 Alteraciones de la atención selectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.4. Alteraciones de la atención alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.5. Alteraciones de la atención dividida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463.6. Alteraciones de la velocidad de procesamiento

de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463.7. Heminegligencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4. Evaluación de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.1. Tests y pruebas de evaluación estandarizadas

para la evaluación de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.2. Evaluación del componente de arousal de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . 504.3. Evaluación del componente de orientación de la atención . . . . . . . . . . . 514.4. Evaluación del componente ejecutivo de la atención

y la velocidad de procesamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535. Estrategias generales para la estimulación de la atención . . . . . . . . . . . . . . . 56

5.1. Estimulación y entrenamiento directo de los procesos atencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

5.2. Efectividad y generalización de los resultados de la intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

6. Tareas específicas para la estimulación y rehabilitación de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Capítulo III. Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la memoria

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812. Modelos teóricos y clasificación de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

2.1. Modelo multialmacén de Atkinson y Shifrin (1968): Clasificación por sistemas de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

2.2. Modelo de niveles de procesamiento de Craik y Lokhart (1972):Clasificación en función del nivel de procesamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

2.3. Modelo de memoria operativa de Baddeley y Hitch (1974): Cambio del concepto de memoria a corto plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85


2.4. Clasificación en función de la intencionalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862.5. Clasificación en función del tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3. Bases neuroanatómicas de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.1. Sistema límbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.2. Diencéfalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.3. Cortex cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.4. Ganglios basales y cerebelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

4. Alteraciones de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934.1. Amnesias persistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964.2. Amnesias transitorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5. Evaluación de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005.1. Escalas breves de rastreo cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005.2. Pruebas específicas de evaluación de

los diferentes sistemas de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015.3. Baterías generales de evaluación de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045.4. Cuestionarios de valoración subjetiva de quejas

de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056. Estrategias generales para la estimulación de la memoria . . . . . . . . . . . . . . 106

6.1. Principios básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066.2. Estrategias de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

7. Tareas específicas para la estimulación y rehabilitación de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087.1. Estimulación de la memoria sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087.2. Estimulación de la memoria a corto plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107.3. Estimulación de la memoria operativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147.4. Estimulación de la memoria a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Capítulo IV. Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la percepción

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312. Definición y bases fisiológicas

del procesamiento perceptivo visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332.1. Bases fisiológicas de la percepción visual

o cómo recibimos la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333. Modelos cognitivos de la percepción visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

3.1. Modelo de reconocimiento de objetos de Warrington y Taylor (1973) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137


3.2. Teoría computacional de Marr (1982) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383.3. odelo cognoscitivo de Humphreys y Riddoch (1987) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393.4. Modelo de integración de características de Treisman (1987) . . . . . . . . . 139

4. Alteraciones de la percepción visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1404.1. Dificultades visoespaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414.2. Dificultades visoperceptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424.3. Agnosias visuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

5. Evaluación de las alteraciones de la percepción o agnosias . . . . . . . . . . . . 1446. Estrategias generales de rehabilitación de

las alteraciones perceptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467. Tareas específicas para la estimulación

y rehabilitación de las gnosias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467.1. Estimulación de la atención y las capacidades visuoespaciales . . . . . . . 1477.2. Estimulación del reconocimiento de objetos y rostros . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

CAPÍTULO V. Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica las praxias

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1632. Bases neuroanatómicas del procesamiento motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1643. Modelos cognitivos de la acción motora voluntaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

3.1. Modelo multicomponencial complejo de Rothis, Ochipa y Heilman (1991) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

3.2. Modelo comparado de Jeannerod (1997) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1684. Alteraciones del movimiento voluntario o apraxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

4.1. Clases de apraxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695. Valoración del movimiento voluntario o praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

5.1. Pruebas estandarizadas de evaluación de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1715.2. Valoración objetiva de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

6. Estrategias generales para la estimulación de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . 1737. Tareas específicas para la estimulación y rehabilitación

de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1747.1. Apraxia ideomotora e ideatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1757.2 Apraxia constructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1777.3. Apraxia para la marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1837.4. Apraxia bucofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184


Capítulo VI. Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica del lenguaje

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1892. Definición, clasificación y aspectos fundamentales del lenguaje . . . . . 190

2.1. Comprensión oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1932.2. Expresión oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1942.3. Lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1952.4. Escritura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

3. Bases neuroanatómicas del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1963.1. Producción del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1963.2. Comprensión del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1983.3. Estructuras extracorticales implicadas en el lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993.4. Especialización hemisférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

4. Alteraciones del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2024.1. Modelo clásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2034.2. Modelo cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

5. Evaluación del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2075.1. La evaluación desde la metodología clásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2085.2. La evaluación desde la metodología cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

6. Estrategias generales para la estimulación del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2126.1. Recomendaciones prácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2126.2. Material indicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

7. Tareas específicas para la estimulación y rehabilitación del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Capítulo VII. Estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2332. Definición y aspectos fundamentales de

las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2353. Alteraciones de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2374. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2385. Modelos de funciones ejecutivas y sus implicaciones

en la rehabilitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2415.1. Modelos de memoria de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2415.2. Modelos de Cohen y Grafman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242


5.3. Modelo de Norman y Shallice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2445.4. Hipótesis del marcador somático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

6. Evaluación de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2487. La rehabilitación de las funciones ejecutivas:

consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2518. Estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . 255

8.1. El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

8.2. Técnicas y programas para el tratamiento de los déficit ejecutivos y resolución de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

8.3. Tareas específicas para la estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

9. Efectividad de la rehabilitación de funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . 27910. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289


Capítulo I

Introducción a la estimulación cognitiva y la rehabilitación neuropsicológica

Genny Lubrini, José A. Periañez y Marcos Ríos-Lago

1. Concepto de estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica

El término estimulación cognitiva hace referencia a todas aquellas actividadesdirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo general o alguno de sus procesos y com-ponentes (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, cálculo, etc.), ya seaésta en sujetos sanos o en pacientes con algún tipo de lesión en el sistema nerviosocentral. Ahora bien, en algunos contextos se usa el término rehabilitación, que va másallá e implica el restablecimiento de la situación de los pacientes al grado de funcio-namiento más alto posible a nivel físico, psicológico y de adaptación social. Estoincluye poner todos los medios posibles para reducir el impacto de las condicionesque son discapacitantes y para permitir a los pacientes alcanzar un nivel óptimo deintegración social (WHO, 2001).

Existe cierta tendencia a equiparar el concepto de rehabilitación neuropsicológi-ca con el de estimulación cognitiva. Sin embargo, el concepto de rehabilitación neu-ropsicológica es más amplio e incluye diferentes tipos de intervención, que se pue-den encuadrar en cuatro grandes grupos: rehabilitación cognitiva (que implica tambiénestimulación cognitiva), modificación de conducta, intervención con familias y rea-daptación vocacional o profesional.

La rehabilitación neuropsicológica abarca cualquier estrategia de intervenciónque tenga como objetivo permitir a los pacientes que han sufrido una lesión cere-bral, y a sus familiares, reducir las alteraciones cognitivas y conductuales, manejarestas dificultades y reducir su impacto en la vida cotidiana. Dicho de otro modo,la rehabilitación neuropsicológica comprende un sistema de actividades terapéuti-cas, basado en las relaciones cerebro-conducta, dirigido a alcanzar cambios funcio-nales mediante:

© Editorial UOC 13 Estim. cog. y rehabilitación neuropsicológica

– El restablecimiento o refuerzo de patrones de conducta y de actividad cogni-tiva previamente aprendidos.

– El establecimiento de nuevos patrones de actividad cognitiva, por medio de estra-tegias sustitutorias.

– La introducción de nuevos patrones de actividad gracias a mecanismos com-pensatorios internos o externos.

– La ayuda al paciente y a su familia para adaptarse a la nueva condición de dis-capacidad y mejorar el funcionamiento global.

Todos estos aspectos recogen algunas características que vale la pena poner de relie-ve. La rehabilitación neuropsicológica implica el esfuerzo de un “equipo terapéutico”en el que están implicados diferentes participantes: los pacientes, que han de estar moti-vados y tener una cierta conciencia de sus dificultades; los familiares, que han deimplicarse en el proceso rehabilitador, y los terapeutas que aportan el conocimientoy la experiencia y ayudan en el proceso de toma de decisiones (Anderson, Winocury Palmer, 2003). De este modo, la rehabilitación neuropsicológica ha de ser concebi-da como un proceso interactivo. McLellan (1991) propuso que la rehabilitación noes algo que los terapeutas hacen o dan a los pacientes; no es como la cirugía o elsuministro de medicamentos, sino un proceso dinámico, que incluye tanto a la per-sona con deficiencias como al equipo terapéutico, familiares y miembros de la comu-nidad cercana. De esta forma la rehabilitación neuropsicológica es un proceso que poseecaracterísticas similares a cualquier intervención psicoterapéutica en la cual el pacien-te trabajará de forma conjunta con el especialista para restablecer o aliviar las dificul-tades que surgen como producto de una alteración cerebral.

Es interesante considerar la rehabilitación neuropsicológica a la luz de las conse-cuencias del daño cerebral, tal y como las describe la Organización Mundial de la Salud(WHO, 2001). El término discapacidad hace referencia a los aspectos negativos dela interacción entre un individuo con una condición de salud determinada y los fac-tores contextuales (ambientales y personales), expresando los aspectos negativos dela interacción entre un individuo con problemas de salud y su entorno físico y social.

Este término genérico engloba los siguientes componentes: – Deficiencia (nivel orgánico). Implica problemas en las funciones fisiológicas

o en las estructuras corporales de una persona. Dichos problemas pueden con-sistir en una pérdida, defecto o anomalía de la función, o cualquier otra des-viación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida. En elcaso del cerebro, se refiere al daño en las estructuras cerebrales o en los proce-sos neuropsicológicos que éstas sustentan.

– Discapacidad-limitaciones de actividad (nivel personal). Engloba las dificul-tades que un individuo puede tener para llevar a cabo actividades de carácter


cotidiano. Estas dificultades pueden aparecer como una alteración cualitativao cuantitativa en la manera en que la persona desempeña la actividad en com-paración con otras que no tienen un problema de salud similar. Mientras queel concepto de deficiencia responde a nociones biológicas, la discapacidadrefleja las perturbaciones en el rendimiento funcional del individuo.

– Minusvalía-restricciones en la participación (nivel social). Refleja los proble-mas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vita-les, tales como relaciones interpersonales, empleo, etc., en el contexto real enel que viven. La presencia de una restricción en la participación viene deter-minada por la comparación de la participación de la persona con discapacidadcon la participación de una persona sin discapacidad en una situación análo-ga o comparable.

La adopción de esta distinción supone importantes implicaciones para el desarro-llo de la rehabilitación de las personas con daño cerebral. Por una parte pone en evi-dencia que las diferentes secuelas del daño cerebral (físicas, cognitivas, emociona-les y sociales) no pueden ser estudiadas como problemas aislados, sino que exigenuna actividad coordinada de los diferentes profesionales de la rehabilitación. Por otrolado, resalta la necesidad de acercarse a modelos de rehabilitación basados en unaperspectiva integral, que tenga en consideración no sólo las deficiencias, sino tam-bién el carácter psicosocial de la discapacidad y las consecuencias a largo plazo queconlleva.

Una vez establecidos los conceptos de estimulación y rehabilitación, y habien-do profundizado en el término y repercusiones de la discapacidad, nos centraremosen comprender cuáles son los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica y abor-daremos los diferentes enfoques existentes. Así, en el presente capítulo se revisaránlos principales enfoques empleados en rehabilitación neuropsicológica y se estudia-rán los fundamentos biológicos en las que se apoyan este tipo de intervenciones. Elconocimiento de los substratos neuroanatómicos y funcionales de la rehabilitaciónnos ayuda a comprender porqué nuestras intervenciones tienen sentido, pero almismo tiempo nos habla de los límites de esta rehabilitación, algo que debemosconocer para diseñar programas de intervención adecuados. A continuación revisa-remos las estrategias principales de intervención y se discutirán algunos de los fac-tores implicados en la toma de decisiones sobre las estrategias más adecuadas encada caso.


2. Objetivos de la estimulación cognitiva y la rehabilitación neuropsicológica

La rehabilitación neuropsicológica es un proceso a través del cual los pacientes condaño cerebral trabajan junto con profesionales del servicio de salud para remediar o ali-viar los déficit cognitivos que surgen tras una afección neurológica. Las metas básicasde la intervención se pueden resumir en dos grandes objetivos (Wilson, 1991):

– Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria. – Reducir el nivel en que estas deficiencias impiden el funcionamiento adecua-

do del individuo en su entorno social.

Estos objetivos globales pueden detallarse en cuatro objetivos específicos: a) Asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización.b) Favorecer la estimulación de las funciones cognitivas superiores.c) Acompañar a al persona en la toma de conciencia de sus dificultades.d) Acompañar a la persona y a sus allegados en el trabajo de elaborar un nuevo

proyecto de vida.

A la luz de cuanto se ha descrito hasta el momento, es fácil entender que la reha-bilitación neuropsicológica no se puede reducir a una intervención específica sobrelos diferentes procesos cognitivos de forma aislada. Históricamente la rehabilitaciónneuropsicológica fue considerada como la restauración de las funciones cognitivas alte-radas tras un daño cerebral, poniendo el énfasis en reparar el déficit causado por eldaño en las estructuras cerebrales. Sin embargo, las perspectivas actuales atribuyenimportancia no sólo a la restauración del déficit cognitivo sino también a la dismi-nución de los problemas particulares causados por éste, y al impacto que tales alte-raciones tienen en la participación social y en la calidad de vida del sujeto.

Además, los pacientes con daño cerebral rara vez poseen déficit cognitivos exclu-sivamente. No sólo parecen mostrar perfiles que comprenden numerosas y diversasalteraciones cognitivas, sino también problemas emocionales, sociales y conductua-les que tienden a afectar un gran numero de habilidades adaptativas, tales como lacapacidad de autocuidado, de mantener relaciones sociales, de tener éxito académi-co o conseguir un trabajo. Por este motivo, el término rehabilitación neuropsicoló-gica no ha de limitarse a la “rehabilitación cognitiva”, ya que el concepto es másamplio e implica la rehabilitación integral de sujetos que no presenten déficit cogni-tivos exclusivamente. En cada momento, el objetivo debe de ser la rehabilitación depacientes con alteraciones cognitivas, no la rehabilitación de las funciones cogniti-vas per se. Es decir, el centro de atención y el interés ha de ponerse en el paciente, tra-


tando a la persona en sus circunstancias. Así, las preguntas que los profesionales dela rehabilitación se tienen planteen a la hora de planificar un programa de interven-ción deben incluir las siguientes (Halligan & Wade, 2006):

– ¿Cuáles son los déficit cognitivos?– ¿De qué manera éstos causan los problemas del paciente?– ¿Qué factores influyen en dichos problemas?– ¿Qué se puede hacer para mejorar el problema?

Nunca hay que olvidar que el objetivo último de la rehabilitación es facilitar laejecución de diferentes actividades de la vida cotidiana en áreas como la académica,vocacional, social y recreativa (Anderson, Winocur y Palmer, 2003).

3. Enfoques en rehabilitación neuropsicológica

Los primeros trabajos centrados en la rehabilitación de pacientes con lesionescerebrales consideraban que el tratamiento debía ir dirigido a la restauración de la fun-ción alterada. Sin embargo, también proponían enseñar al paciente estrategias com-pensatorias que le permitieran realizar diferentes actividades funcionales en la vidacotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill, 1947). Esta idea continúa siendode plena actualidad.

Tradicionalmente se han distinguido tres posibles abordajes en rehabilitaciónneuropsicológica:

a) Restauración de las funciones alteradas, interviniendo directamente sobre ellascon el fin de que alcancen un rendimiento lo más normalizado posible.

b) Compensación de las funciones, dirigida a facilitar la rehabilitación de activi-dades funcionales, mediante estrategias alternativas o ayudas externas quereduzcan la necesidad de requisitos cognitivos.

c) Sustitución de la función, dirigida a mejorar el rendimiento de la función alte-rada a través de la utilización y optimización de los sistemas cognitivos con-servados. La sustitución puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para rea-lizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevados dentro del mismosistema funcional) o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear otros sis-temas funcionales) diferentes al dañado.

Sin embargo, muchos autores prefieren reducirlo a dos: restauración de la funcióny compensación de la función. Así, la pregunta que nos debemos hacer ante un


paciente es: ¿debemos ayudar al paciente a recuperar la capacidad perdida, tal y comolo hacía antes, o debemos ayudarle a compensar el déficit en esa capacidad median-te el uso de otros procesos? La solución a esta pregunta es de una gran importanciaclínica, ya que el tratamiento que realizaremos será claramente distinto. La distinciónentre reentrenamiento de la función y compensación de la función es relevante pordiferentes motivos. Por un lado, el tipo de actividades que se realizan para restaurarla función suelen ser muy artificiales y es preciso demostrar que los avances conse-guidos en la consulta son generalizables a diferentes actividades de la vida diaria. Porotro lado, el tipo de ejercicios que ponen énfasis en la compensación eliminan estepaso previo, yendo directamente a entrenar diferentes habilidades importantes parael paciente en el contexto de su vida cotidiana.

También es de un gran calado teórico el estudio de los mecanismos subyacen-tes implicados en la recuperación, ya que son claramente diferentes. La velocidady los mecanismos implicados en la reparación neuronal dependen del tamaño ylocalización de la lesión, pero también del tamaño del circuito afectado por la lesión,del grado de conectividad dentro de la red y de la experiencia (Robertson y Murre,1999). Así, una pequeña región lesionada que afecta levemente a la conectividad enuna red amplia, es posible que se recupere de forma espontánea sin un beneficio clarode un proceso rehabilitador. Ahora bien, si la lesión muestra un tamaño moderadoy afecta en mayor medida a la conectividad de la red, quizá sea precisa la participa-ción de mecanismos restauradores, tales como la arborización dendrítica y la rege-neración de sinapsis. Finalmente, la recuperación de la función después de unagrave lesión que afecta a toda la red probablemente sólo pueda darse a través de meca-nismos compensatorios, tales como la sustitución de la función (Anderson, Winocury Palmer, 2003).

4. Notas sobre las bases biológicas de la intervención

Durante siglos, el Sistema Nervioso Central (en adelante SNC) fue considerado comouna estructura inmutable e irreparable desde el punto de vista funcional y anatómi-co, así como un sistema terminado y definitivo una vez finalizado el desarrollo embrio-nario. Actualmente estas concepciones han cambiado y las nuevas ideas sólo puedenser entendidas a través de una adecuada comprensión del concepto de neuroplasti-cidad, entendiendo por plasticidad la posibilidad de transformación.

Cuando se habla de plasticidad cerebral se hace referencia a las posibilidades deadaptación funcional del SNC para minimizar los efectos de las alteraciones estruc-


turales y funcionales, sea cual sea la causa originaria. La plasticidad cerebral permitela adaptación a circunstancias cambiantes, incluyendo ambientes anormales y dañosproducidos por agresiones al tejido cerebral. Ello es posible gracias a la capacidad decambio que tiene el sistema nervioso por influencias endógenas y exógenas.

Los fenómenos que suceden y demuestran esta neuroplasticidad son, entre otros,la sustitución de las sinapsis que se han destruido de modo natural, la aparición y des-aparición de contactos sinápticos, el aumento o disminución de la eficacia de lassinapsis, el incremento o reducción de dendritas, la reactividad de los astrocitos y laglía, la reparación constante de pequeñas lesiones mediante sinaptogénesis reactiva,etc. Todo ello puede contribuir notablemente a la recuperación de funciones afecta-das por una lesión, lo que se pone especialmente en evidencia durante el proceso derecuperación espontánea que se observa después de una lesión cerebral. Esta recupe-ración se debe a mecanismos adaptativos que desarrolla el cerebro días después de dichalesión y va a depender de la edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel inte-lectual premórbido, la etiología de la lesión (vascular, traumática, tumoral o dege-nerativa), el tiempo transcurrido desde su aparición y la magnitud y extensión de lalesión, entre otras variables.

Gracias a diferentes avances en la tecnología que permite estudiar estos mecanis-mos de plasticidad cerebral, se ha alcanzado un acuerdo entre los investigadores enafirmar que existen, al menos, tres procesos diferenciados (Grady y Kapur, 2001):

– Reorganización de las interacciones funcionales entre diferentes áreas o gruposneuronales dentro de una red neuronal preexistente. Existen circuitos redun-dantes que permiten esta reorganización interna de la red. Este fenómeno esta-ría relacionado principalmente con los enfoques restauradores de la rehabili-tación.

– Incorporación de nuevas áreas a la red previa establecida. Este mecanismoimplica el aprendizaje y el uso de estrategias, lo que conlleva la incorporaciónde áreas ajenas a la red, así como la colaboración entre diferentes procesos cog-nitivos.

– Plasticidad neuronal en áreas adyacentes a la región dañada.

Si bien el SNC es capaz, espontáneamente, de poner en marcha los procesos neu-roplásticos, esta recuperación espontánea tiene sus límites por lo que, desde el exte-rior, puede ser posible estimular y modular estos procesos. Existe una variada gamade agentes que pueden modificar, de alguna manera, los procesos de neuroplastici-dad, entre los que podemos mencionar los factores neurotróficos, los relacionados conel soporte metabólico y los factores de tipo ambiental.

Con respecto a la neuroplasticidad a partir de factores ambientales es fundamen-tal referirse al concepto de estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica.


En la actualidad la neuroplasticidad es considerada el fundamento biológico en el quese sustenta la rehabilitación de funciones cognitivas perdidas causadas por un lesióncerebral. El entrenamiento o la estimulación de la actividad sirven para la creaciónde nuevas vías de funcionamiento en el cerebro dañado, ya que la experiencia y elaprendizaje modifican y posibilitan la aparición de nuevas sinapsis en el cerebro(Weiller & Rijntjes, 1999). Resultados científicamente verificables han demostrado quecon la aplicación de determinados programas de rehabilitación neuropsicológica selogran cambios favorables en los procesos cognitivos afectados (Cappa et al., 2005;Cicerone, 2006; Schmitter-Edgecombe, Fahy, Whelan y Long, 1995; Sohlberg y Mateer,2001). Esta plasticidad cerebral permite una reestructuración funcional del sistema daña-do y de otras áreas no afectadas por la lesión, de modo que éstas puedan asumir par-cialmente tales funciones. Esta concepción neuroplástica del SNC nos conduce a labúsqueda constante de formas de estimular cambios plásticos que permitan la restau-ración de funciones alteradas.

5. Restauración y reentrenamiento de la función

Los programas de restauración de la función (también llamados de reentrena-miento o estimulación de la función) normalmente implican la práctica de ejerciciosdiseñados para fortalecer algunos procesos básicos, tales como atención, memoria, per-cepción, funciones ejecutivas, etc. (Sohlberg y Mateer, 2001). El fundamento teóricosobre el que se basa este tipo de intervención reside en la concepción de que la esti-mulación de los distintos componentes de los procesos cognitivos conducirá a un mejorprocesamiento y a una automatización de dichos procesos, mostrando, así, un mejorrendimiento (Mateer, Sohlberg y Youngman, 1990; Ríos, Muñoz-Céspedes y Paul,2007; Sohlberg, Mc Laughlin, Pavese, Heidrich y Posner, 2000). La restauración de lafunción requiere que el paciente realice una serie de ejercicios, más o menos repeti-tivos, en los que se vea directamente implicada la función alterada, bajo el supuestode que la red neural que participa en su ejecución estará siendo entrenada, facilitan-do, acelerando y dirigiendo la recuperación neuronal y los mecanismos de recupera-ción espontánea, promoviendo la plasticidad neuronal e incluso la regeneración deneuronas (Anderson, Winocur y Palmer, 2003).

La estimulación de la función implica mecanismos de “abajo-arriba”, de modoque los estímulos externos o los procesos de bajo nivel son los que arrastran hacia larecuperación de los procesos de alto nivel. Así, este tipo de entrenamientos suelecomenzar con tareas sencillas que se van complicando a medida que el paciente pro-


gresa. Se trata de un enfoque claramente basado en el déficit y ha de ser orientadomediante modelos teóricos que ofrezcan un esquema de actuación. En estos casos, úni-camente basándonos en modelos teóricos adecuados estaremos en condiciones de saberqué componentes han de ser tratados mediante ejercicios específicos.

Este nivel de estimulación puede estar indicado con el objetivo de evitar las cone-xiones desadaptativas (o indeseables, como aquellas que llevan a fenómenos comoel “miembro fantasma” (Ramachandran y Rogers-Ramachandran, 2000)).

Ahora bien, de acuerdo con Cicerone (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000;Cicerone, Levin, Malec, Stuss y Whyte, 2006), la ejercitación de funciones cognitivasrequiere la incorporación de un feedback permanente al paciente, el uso de refuerzose incluso la compensación de la función con el objetivo de ser plenamente efectiva.

6. Compensación de la función

Los enfoques compensatorios asumen que el tratamiento induce la sustitución dela función por medio de una reorganización funcional. Es decir, que las regiones intac-tas del cerebro asumen la función de aquellas dañadas de modo compensatorio (Anderson,Winocur y Palmer, 2003). Desde un punto de vista teórico, en las intervenciones quetratan de compensar la función afectada son los mecanismos de “arriba-abajo” los quefacilitan la recuperación de los mecanismos más básicos de la cognición.

Las estrategias compensatorias van dirigidas a que el paciente aprenda o reapren-da a realizar actividades funcionales significativas para su vida cotidiana. De estemodo, los pacientes pueden aprender a realizar dichas actividades aunque la funciónalterada no mejore de forma específica. Dicho de otro modo, se ponen en marcha otrosprocesos cognitivos distintos de los afectados para compensar sus déficit. Se trata dedesarrollar una nueva conducta o una nueva habilidad que sustituya a la que se haperdido o es deficitaria. Por ejemplo, a un estudiante que muestra numerosas dis-tracciones se le entrena para que, al ponerse a estudiar, elimine todos los objetos dela mesa que puedan captar su atención. También, a un paciente que tiene dificulta-des de memoria verbal, se le pueden enseñar estrategias de tipo visual para mejorarsu rendimiento mnésico. E incluso en el caso de un paciente que presente gravesdificultades de memoria episódica es posible enseñarle a utilizar una agenda. Con ellono se “recupera” su atención o su memoria, pero sí se minimiza el impacto de esasdificultades en su vida cotidiana.

La compensación de la función requiere, por un lado, la descripción de la natu-raleza de las dificultades, pero también de todos aquellos factores que influyen sobre


ellas y las formas que existen para modificarlos. Esto incluye modificaciones en el entor-no, aprendizaje de estrategias, utilización de ayudas externas, etc.

Algunos de los abordajes compensatorios más frecuentes son: – Entrenamiento en habilidades específicas. – Entrenamiento en estrategias metacognitivas para manejar las dificultades

atencionales.– Entrenamiento en ayudas externas para compensación de los déficits.– Modificación del entorno y acomodación/ajuste de las tareas.

Veamos a continuación cada uno de ellos.

6.1. Entrenamiento en habilidades específicas

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la práctica de una determina-da tarea por parte de los pacientes hace que su ejecución mejore de forma progresi-va. La práctica específica hace que los pacientes con daño cerebral mejoren el rendi-miento en diferentes tareas funcionales (Park y Barbuto, 2005; Park e Ingles, 2001).Diversos trabajos muestran evidencias sobre la capacidad de los pacientes para apren-der habilidades y tareas específicas tales como conducir (Kewman et al., 1985), habi-lidades académicas (Glang et al., 1992) y actividades vocacionales (von Cramon yMathes-Von Cramon, 1994). Así, el objetivo de entrenar en determinadas habilida-des específicas es ayudar al paciente a aprender o reaprender habilidades funcional-mente importantes.

Como aspecto positivo destaca que el paciente puede recuperar la capacidad pararealizar determinadas habilidades (las que han sido entrenadas), aunque estos efec-tos pueden ser pequeños y específicos para las tareas entrenadas, no existiendo gene-ralización alguna a otras habilidades.

El entrenamiento en “acciones naturales” (naturalistic actions) implica la detecciónde secuencias efectivas para la realización de conductas complejas. Así, por ejemplo,preparar un sándwich implicaría unas 6 acciones diferentes. El modo adecuado de ense-ñar al paciente a realizarlo sería actuar como modelo y dar simultáneamente instruc-ciones verbales de cómo realizarlo, empleando el control verbal de la conducta (Luria,1963; Park y Barbuto, 2005). Los pacientes más graves no suelen beneficiarse del con-trol verbal de la conducta, siendo necesario en esos casos emplear un modelado sininstrucciones verbales (Green, Rich y Park, 2003). Este hecho puede deberse a que pro-cesar información verbal y visual requiere muchos recursos atencionales y de memo-ria operativa (bufer episódico).


6.2. Entrenamiento en estrategias metacognitivas

Aquí se incluyen un conjunto de herramientas cognitivas y conductuales cuyo obje-tivo es que el paciente interiorice una serie de estrategias útiles para controlar y super-visar su conducta (Cicerone, 2002; Sohlberg y Mateer, 2001). Un buen ejemplo de elloes el entrenamiento en autoinstrucciones verbales de Meichembaum (1977) que seemplea con frecuencia y principalmente en dificultades de tipo ejecutivo (Butler yCopeland, 2002; Fasotti, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000; Webster y Scott, 1988; Wilsony Robertson, 1992). En el campo de la neuropsicología, este tipo de intervencionesya fueron propuestas por Luria, que lo denominó “control verbal de la conducta” (Luria,1963; Luria, Naydin, Tsvetkova y Vinarskaya, 1969).

Mediante estas estrategias los pacientes pueden controlar su conducta a través deuna serie de frases o autoinstrucciones que se repiten a sí mismos de forma subvocal.Por ejemplo, un paciente que se distrae puede pensar “debo estar pendiente de lo quese dice, no de mis pensamientos”. En general, se suele comenzar con modelado,pasando a que el paciente verbalice y escriba las instrucciones. Poco a poco se vapracticando en contextos con un mayor número de distractores, practicando al prin-cipio con órdenes muy sencillas y aumentando la dificultad. Otros ejemplos delempleo de estrategias metacognitivas pueden encontrarse en el estudio de Wilson yRobertson (1992), que intentaron reducir el número de errores que cometían lospacientes mientras leían, o en el de Butler y Copeland (2002), los cuales usaron estra-tegias metacognitivas que clasificaban en “preparatorias”, “durante la tarea” y “pos-teriores a la tarea” en combinación con el entrenamiento directo en atención.

No obstante, este tipo de intervención tiene algunas limitaciones en cuanto al tipode pacientes que se pueden beneficiar del uso de estrategias (Ríos, Muñoz-Céspedesy Paul, 2007). El aprendizaje de estrategias requiere la capacidad del sujeto para reco-nocer e iniciar su utilización en el entorno, así como un funcionamiento cognitivomínimamente preservado. A pesar de ello, Von Cramon et al. (1991) utilizaron un pro-grama de solución de problemas en pacientes con daño cerebral grave y mostraronque, como grupo, los pacientes con traumatismos craneoencefálicos eran capaces dedefinir el problema, generar alternativas y comprobar sus resultados.

6.3. Uso de ayudas externas

El objetivo de las ayudas externas es reducir la participación de los procesos cog-nitivos afectados en la realización de tareas o actividades cotidianas. Implica el usode dispositivos o herramientas que ayuden al paciente a estructurar la informacióny a iniciar actividades previamente planeadas, como calendarios, agendas (electróni-


cas o tradicionales), listas (para compras, tareas pendientes, etc.), grabadoras de voz,relojes con alarmas, buscadores de llaves, etc.

Pero de nuevo, no todas las ayudas externas son útiles para cualquier paciente,por lo que es necesaria una evaluación de las necesidades del paciente y de sus posi-bilidades, teniendo en cuenta capacidades cognitivas, posibilidades físicas, uso espon-táneo de estrategias compensatorias, preferencias personales, posibilidades económi-cas, apoyo disponible, entorno, etc. Una vez seleccionado el sistema concreto espreciso el entrenamiento del paciente en su uso, para lo cual es necesario el empleode instrucciones sistemáticas, la incorporación de los cuidadores en el uso de la herra-mienta y la supervisión del uso de la ayuda (Donaghy y Williams, 1998; Sohlberg,Mateer, Penkman, Glang y Todis, 1998; Wilson, Emslie, Quirk y Evans, 2001).

6.4. Modificación del entorno y acomodación de las tareas

La adaptación de la tarea o el entorno tiene como objetivo facilitar la realizaciónde las tareas al paciente, eliminando barreras y posibles distractores, aportando cla-ves para realizar la tarea, guiándole en el proceso de la actividad, etc. En este caso, nose trata exclusivamente de señar al paciente el camino para llegar a su destino median-te flechas o el etiquetado de los armarios –dos de las modificaciones del entorno másfrecuentes– sino que existen múltiples modificaciones que pueden ser empleadaspara facilitar la vida de los pacientes, como por ejemplo, minimizar las posibles inte-rrupciones, organizar listas con los pasos a seguir, utilizar sistemas de clasificación,fijar lugares para dejar mensajes, etc. En muchos casos, todo ello se consigue mejo-rando la estructura de las tareas, e incluso reduciendo la presión del tiempo.

El empleo de estas modificaciones requiere la evaluación del paciente y de suentorno. En este sentido, hay que estudiar los diferentes “lugares” y los diferentes“momentos”, ya que estas estrategias pueden ser utilizadas únicamente en determi-nadas situaciones, haciendo hincapié en aquellas que sean de especial importanciapara el paciente.

Quienes rodean al paciente (familia, cuidadores, amigos, profesores, compañerosde trabajo, etc.) pueden ajustar el tipo de oraciones que emplean, las expectativas, pue-den ofrecen ayudas para realizar la tarea, pueden colaborar en la modificación del entor-no, etc. Por ejemplo, en el caso de niños en edad escolar, los profesores pueden esta-blecer descansos especiales para mantener la atención de estos niños en un nivelóptimo, permitir el uso de tapones para evitar distracciones, eliminar papeles y dis-tractores de la mesa (control de estímulos), sentarles lejos de posibles distractores(ventanas, puertas, relojes, etc.), anotar pautas en pequeñas tarjetas para facilitar latarea, etc. Existen ocasiones en las que es imposible modificar el entorno, por ejem-


plo, cuando se sale a cenar o de compras. En esos casos se debe seleccionar el contex-to que ofrezca un ambiente más apropiado a las necesidades del paciente, como porejemplo acudir a tiendas pequeñas en lugar de a grandes centros comerciales, o ir apequeños restaurantes en lugar de a cafeterías ruidosas.

7. Factores implicados en la toma de decisiones

En general, la elección de un tipo de intervención viene determinada por el tipode paciente, su edad, la fase del proceso, la localización de la lesión, la etiología de lamisma, el estado cognitivo general, la respuesta a las intervenciones anteriores eincluso variables como la accesibilidad a los recursos. No todos los factores han sidoinvestigados con la misma profundidad, y mucho menos las posibles interaccionesentre ellos. En cualquier caso, vale la pena nombrar algunas de las variables másimportantes que debemos considerar en el proceso de toma de decisiones.

7.1. Aspectos neurológicos

La gravedad de la lesión, su localización y la etiología de la misma son factoresdeterminantes en la toma de decisiones. Cabe señalar la importancia de la localiza-ción de la lesión, ya que ésta determinará en gran medida el pronóstico del pacien-te. La etiología de la lesión marcará la evolución de la enfermedad y tendrá una graninfluencia en el alcance de la lesión determinando su globalidad o especificidad asícomo el grado de plasticidad que puedan mostrar las regiones afectadas.

La gravedad de la lesión ha sido investigada como marcador de pronóstico conmedidas como la Escala de Coma de Glasgow (Jennett, Teasdale, Braakman, Minder-houd y Knill-Jones, 1976) o la duración de la Amnesia Postraumática (Levin,O’Donnell y Grossman, 1979) en pacientes con traumatismo craneoencefálico. En otraspatologías la gravedad de la lesión viene determinada por el tiempo de evolución, taly como ocurre en las enfermedades degenerativas y las demencias. La fase del proce-so de evolución en la que se encuentra el sujeto es otro factor que puede inclinar haciauno u otro tipo de intervención. Así, la implementación de estrategias restauradorastendrá más sentido al principio, cuando todavía se dan los procesos de plasticidad neu-ronal, mientras que en fases más avanzadas la compensación de la función alteraday el manejo de las variables ambientales tendrán mayor probabilidad de éxito. De estemodo, los enfoques restauradores están más indicados para pacientes leves, con lesio-


nes más o menos locales y con poco tiempo de evolución. Por el contrario, un pacien-te grave, con muchos años de evolución, se beneficiará más de un tratamiento de cortecompensador.

7.2. Estado neuropsicológico

Antes de todo proceso rehabilitador es preciso realizar una evaluación exhausti-va del estado cognitivo del paciente, en el cual se estudien las alteraciones del pacien-te y también los procesos cognitivos conservados, ya que sobre ellos se sustentará elprograma de tratamiento. En lo referente a la capacidad cognitiva, existen algunas alte-raciones que dificultan en gran medida el tratamiento del paciente. Por ejemplo, lasalteraciones en la capacidad para mantener la atención largos periodos de tiempo(atención sostenida) dificultan el buen aprovechamiento de las sesiones de rehabili-tación. Otras alteraciones, como las que afectan a la memoria, van a condicionar eltipo de herramientas compensatorias que pueden ser empleadas. Como ya se ha seña-lado, es de particular importancia la falta de conciencia de las dificultades que puedamostrar el paciente, puesto que la presencia de ese déficit hará que el paciente no veala necesidad del tratamiento rehabilitador, mostrando un gran desinterés por la reha-bilitación, sin implicarse en las sesiones y con escaso uso de las herramientas y estra-tegias compensatorias que se le proporcionen.

Como norma general, los pacientes más graves, con poca iniciativa, escasa con-ciencia de enfermedad o con muy alto grado de dependencia, se beneficiarán más,al menos inicialmente, de estrategias basadas en la manipulación del ambiente, imple-mentación de rutinas y, en general, de abordajes que exijan menos control volunta-rio por parte del paciente. Por el contrario, en el trabajo con aquellos en los que seevidencia un mejor funcionamiento y una mayor conciencia de enfermedad, puederesultar más conveniente el uso de estrategias restauradoras. A modo de resumen,podría decirse que, cuanto mayor es la gravedad del paciente, más probable es que lasestrategias compensatorias le proporcionen beneficios.

7.3. Factores psicosociales

También los factores psicosociales pueden afectar al proceso de toma de decisio-nes. De entre ellos destaca, sin duda, la situación familiar, que ha sido señalado comouno de los mejores marcadores de pronóstico en los pacientes con daño cerebral(Adams et al., 1998; Dywan y Segalowitz, 1996; Lezak, 1988; Sander et al., 1997). Porello, la implicación de la familia en el proceso terapéutico, en el establecimiento de


objetivos y en el consenso del modo de abordaje es un aspecto que no debe ser olvi-dado. Es importante que las familias participen en la rehabilitación como coterapeu-tas. Son ellos quienes pasan más horas con el paciente y su implicación permiteextender las pautas de intervención al domicilio del enfermo.

Al mismo tiempo, la familia también padece las consecuencias de la enferme-dad, siendo necesario su propio tratamiento. Es fundamental que las familias re-ciban información sobre el cerebro, cómo funciona y cómo se lesiona. El des-conocimiento de las consecuencias de la lesión y de la evolución de los pacientesgenera situaciones de incertidumbre, desesperanza, ansiedad, etc., condicionandola participación de los familiares. Sin embargo, implicando a los familiares en larehabilitación, proporcionándoles información y ayudándoles a resolver los pro-blemas que irán surgiendo, facilitaremos su bienestar. Este bienestar es imprescin-dible para que ellos puedan tratar al familiar afectado por la lesión del modo másadecuado.

7.4. Estado de la investigación

Por último, el estado de la investigación en el tema que nos ocupa también puedeayudarnos a tomar decisiones sobre el mejor tratamiento. A pesar de que los estudiosactuales son claramente insuficientes y poco satisfactorios, lo cierto es que es impor-tante probar que la rehabilitación neuropsicológica es efectiva, tanto en el nivel delas alteraciones como en el nivel de la participación, ya sea mediante enfoques res-tauradores o compensatorios. Del mismo modo que la medicina basada en la evi-dencia ha propuesto estándares y protocolos para el uso de fármacos y de cirugía, espreciso incorporar las evidencias científicas a la práctica clínica en el ámbito de la reha-bilitación neuropsicológica.

Existen dificultades metodológicas que condicionan el número y calidad de losestudios realizados sobre efectividad. Gran parte de los estudios se llevan a cabo conpequeños grupos de pacientes o mediante trabajos de caso único. Además, muchostrabajos se centran en los cambios producidos en las alteraciones, pero no investiganla modificación en la participación, que realmente nos permitiría ver los posiblescambios en la vida cotidiana del paciente. Incluso aquellos estudios que han sidometodológicamente bien realizados, presentan un número de variables estudiadases relativamente pequeño y suelen centrarse en un tipo de intervención específica.Sin embargo, la rehabilitación de pacientes con lesión cerebral es multifactorial, lasintervenciones son complejas y abarcan diferentes áreas de la vida del paciente, porlo que los resultados de las investigaciones no siempre son aplicables de maneradirecta en el contexto clínico.


Según Halligan y Wade (2006), podemos hacernos las siguientes preguntas paradecidir si nos resultará útil un tratamiento que la literatura científica dice que es efec-tivo:

– ¿Es nuestro paciente similar a los del estudio?– ¿Es posible ese tratamiento en nuestro entorno?– ¿Cuáles son los riesgos y beneficios para el paciente?– ¿Cuáles son los valores y expectativas de nuestro paciente? – ¿Encajan con nuestro tratamiento o existen tratamientos alternativos?

Como resumen, veamos ejemplos de cómo ha de enfocarse la rehabilitación endos pacientes con características diferentes:

a) Un paciente con baja conciencia de enfermedad y alta dependencia del entor-no:

– Crear un entorno estructurado.– Introducir claves en el entorno.– Establecer rutinas.– Basarse, principalmente, en la intervención conductual.

b) Cierta conciencia de las dificultades y buena capacidad de “auto-regulación”:– Entrenar el proceso alterado específicamente.– Enseñar a compensar de forma activa.– Usar la auto-regulación y estrategias meta-cognitivas.– Predominio de intervención cognitivo-conductual.

8. Consideraciones finales en rehabilitación neuropsicológica

Tal y como se ha comentado, la elección del enfoque de rehabilitación depende-rá del tipo de paciente, de la fase en la que se encuentre dentro del proceso de recu-peración, de la respuesta a las intervenciones, de la accesibilidad a determinadosrecursos y del estado cognitivo general. Además, en el momento de diseñar cualquierprograma de rehabilitación es conveniente tener en consideración algunas caracte-rísticas generales que parecen asociarse con mejores resultados.

– Importancia de los modelos teóricos como referencia: la idea general que caracteri-za la relación entre la neuropsicología cognitiva y la rehabilitación es que noes posible intervenir sobre un proceso alterado sin poseer un conocimientoadecuado del funcionamiento del mismo. Comprender un proceso implica


poder describir cuales son los componentes del sistema cognitivo en cuestiónque se han quedado inalterados y cuales han sido dañados. Este tipo de explo-ración no puede ser conducida en ausencia de un modelo teórico que especi-fique los componentes relevantes del proceso. Cuando el objetivo del procesode rehabilitación es la restauración de las funciones alteradas, el empleo de losmodelos teóricos sobre el procesamiento normal se hace esencial: si los mode-los teóricos permiten identificar al detalle cuáles son los componentes daña-dos, el tratamiento puede ser centrado y dirigido a esos componentes especí-ficos. La ausencia de un modelo teórico de referencia dificulta o impide laprogramación de tratamientos de restauración, ya que lo que necesita ser res-taurado no ha sido ni siquiera identificado.

– Necesidad de adopción de una perspectiva transdisciplinar y múltiple: el trabajoen el proceso de recuperación exige colaboración e interacción profesional.Así, mediante este principio se promueve la unión del trabajo desempeñado pordiferentes figuras profesionales, asumiendo el concepto de trabajo transdisci-plinar, que supone un conjunto de aportaciones y tratamientos particulares conunos mismos objetivos en beneficio del individuo.

– Establecimiento de un orden de prioridades: es necesaria una evaluación neurop-sicológica exhaustiva que permita establecer, por un lado, cuáles son los pro-blemas cognitivos y emocionales sobre los que es necesario intervenir, y por otraparte, en qué orden proceder. En este sentido, en necesario tener en cuenta quelos avances en algunos componentes son la condición previa para abordarotras alteraciones más complejas. Así, por ejemplo, la mejoría de los procesosatencionales ha de ser un objetivo prioritario en las fases iniciales de trata-miento, ya que la atención puede ser concebida como un prerrequisito nece-sario para la ejecución de cualquier otra tarea (y dentro del dominio de la aten-ción, será imposible abordar, por ejemplo, los problemas de atención alternantesin haber previamente trabajado la capacidad del sujeto para sostener su aten-ción). El desarrollo de este principio sugiere la necesidad de graduar el trabajorehabilitador, fijándose objetivos por etapas y metas finales, basando el progre-so en pequeños logros, evitando los retrocesos y aproximando al paciente deforma paulatina a los fines programados.

– Comienzo de la intervención de forma precoz: aunque el debate existe, predomi-nan claramente los postulados a favor de una rehabilitación de inicio precoz.La implementación de programas de rehabilitación neuropsicológica en lasfases iniciales aumenta las posibilidades de recuperación funcional de las per-


sonas con una lesión cerebral, quizá guiando el proceso de recuperación espon-tánea. Existen algunos estudios que sugieren que el entrenamiento de la fun-ción durante la fase aguda tras una lesión cerebral adquirida tiene un escasoimpacto sobre la mejoría del paciente (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000).De igual forma, no parece haberse logrado un acuerdo en cuanto al momentoa partir del cual, aunque la recuperación siga siendo posible, decae la relacióncoste-beneficio de la rehabilitación, proponiéndose periodos que van desdelos 9 meses a partir de la lesión (Machuca et al., 2003) hasta los 2 años (Wordet al., 1999).

– Empleo de tiempo suficiente de tratamiento: uno de los múltiples factores quedeterminan la eficacia de un programa de rehabilitación es la duración delmismo. El número de sesiones que se planifica debe ser suficiente para poderpermitir al sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizar-los a las situaciones de la vida cotidiana. Este puede ser un proceso lento ycostoso y tanto el paciente como sus familiares han de tener conciencia deello.

– Centrarse en la discapacidad más que en los déficit: la rehabilitación neuropsico-lógica ha de tener como objetivo último restablecer a la persona para su ade-cuada inserción en la vida autónoma e independiente y la integración social.Cuando esto no sea posible, la intervención tiene que perseguir el acceso de losafectados a recursos que garanticen la mejor calidad de vida posible (centro dedía, centros ocupacionales, hogares tutelados, talleres protegidos, etc.). Estosignifica tener en consideración no sólo los problemas cognitivos y conductua-les de los sujetos, sino también, y sobre todo, su repercusión en la vida cotidia-na desde un punto de vista funcional y social. Bajo ningún concepto el esfuer-zo rehabilitador ha de limitarse a la mejoría de las puntuaciones de los pacientesen determinadas pruebas neuropsicológicas.

– Habilidades conservadas como base del tratamiento: es imprescindible establecercon cierta claridad no sólo cuáles son las dificultades sobre las que hay que inter-venir, sino también cuáles son las habilidades que se mantienen conservadas.Éstas desempeñarán un papel fundamental en el proceso de rehabilitación,sobre todo si la estrategia de intervención que se decide emplear es la sustitu-ción de la función afectada. Si por ejemplo, un sujeto presenta un problemaespecífico de memoria verbal, uno de los objetivos prioritarios del tratamien-to podrá ser la potenciación de la capacidad de memoria visual si ésta se man-tiene inalterada.


– Consideración de los cambios emocionales y de comportamiento: si pretendemos unarehabilitación eficaz no deben ser pasadas por alto las características de perso-nalidad previas y los posibles trastornos emocionales (ansiedad, depresión,etc.) o conductuales (apatía, impulsividad, agresividad…) que con frecuenciaacompañan a los pacientes con daño cerebral. Tradicionalmente, estas altera-ciones se han considerado consecuencia del impacto psicológico que la lesiónprovoca en el paciente. Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas emo-cionales encuentran sus causas directamente en la lesión cerebral y en las alte-raciones neuroquímicas asociadas. En cualquier caso, representan un elemen-to de crucial importancia que no puede ser ignorado, ya que su adecuadomanejo determina en gran medida el éxito de la rehabilitación.

– Diseño de un programa de rehabilitación individualizado: el principio de individua-lidad exige ser comprensivos y flexibles; debemos ajustar nuestra intervencióna las características específicas de cada caso. Hay un conjunto enorme de varia-bles que nos obliga a idear diseños de tratamiento personalizados: la historiay las características socioculturales y personales del afectado, el tipo de lesión,la etiología de la misma, la gravedad, la presencia de deterioro físico, la comor-bilidad, la disponibilidad económica y de tiempo, el apoyo familiar, etc.

– Motivación y colaboración para el tratamiento: a lo largo de toda la rehabilita-ción gran parte del trabajo ha de dirigirse a motivar e implicar el paciente enel proceso terapéutico. Como hemos señalado anteriormente, uno de los obje-tivos principales del trabajo rehabilitador es ayudar a aprender de nuevo y a reco-brar la autonomía e independencia personales perdidas a raíz del trauma. Lograrautonomía e independencia exige un fuerte compromiso personal en la recu-peración. Esto puede plantear la necesidad de conseguir que el paciente desarro-lle una adecuada conciencia de su enfermedad ya que sin ella algunos pacien-tes se resisten a colaborar en las tareas de rehabilitación porque no comprendenla finalidad de las intervenciones. A pesar de la importancia que la concienciadel déficit adquiere para el programa global de rehabilitación, en cada caso yen cada momento es necesario valorar si es beneficioso que el paciente se “decuenta” de sus dificultades, teniendo en consideración el coste emocional queeso puede conllevar. Algunos autores señalan que es posible que los pacientesempleen estrategias y recursos para paliar sus dificultades aún sin tener una con-ciencia de ello.

– Sencillez, ecología y pragmatismo: este principio requiere emplear en el progra-ma de tratamiento neuropsicológico todo aquello que sea familiar para el


paciente, integrando en el programa elementos y contenidos extraídos de sucontexto cotidiano. Es importante tomar en consideración las ideas y los prin-cipios que argumentan y defienden el interés ecológico de los métodos y téc-nicas de rehabilitación neuropsicológica. Para ello es imprescindible conocerel contexto de la vida del sujeto y sus necesidades básicas, e incluso si fuese nece-sario, evaluar y rehabilitar allí donde se desarrolla su vida. El principio de prag-matismo implica intentar emplear en la práctica rehabilitadora lo más senci-llo y accesible posible, evitando introducir elementos nuevos o lejanos a lacomprensión del sujeto y de su familia.

– Creatividad: el diseño y la creación de programas de rehabilitación neuropsico-lógica exige una orientación creativa a los profesionales. Los terapeutas han derevisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos con el fin de dibu-jar programas y técnicas adecuadas a los diversos problemas y situaciones, a lanaturaleza del déficit y a los objetivos de recuperación de cada uno de lospacientes. La investigación y la creatividad sobre modos y aplicación de técni-cas debería ser inagotable.

9. Conclusiones

A modo de conclusión podemos parafrasear a G. Thibault (1993) cuando señalaque los terapeutas “debemos decidir qué enfoque, de entre todo el abanico, es el másapropiado para un paciente en particular, en una fase del trastorno específica, con unasituación única y personal, edad, entorno... Incluso cuándo se ha iniciado la rehabi-litación…”. Ahora bien, esta elección ha de estar basada en dos pilares básicos que hande ser combinados (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stussy Whyte, 2006): la mejor evidencia científica disponible y la experiencia y el juicioclínico.

Desde un punto de vista práctico es deseable que un equipo multidisciplinar tratede alcanzar estos objetivos con el paciente. Es cierto que existe un cierto “integris-mo/egocentrismo científico y gremial”, que hace que pensemos que la disciplina a laque nosotros pertenecemos (ya sea ésta la psicología, la terapia ocupacional, la logo-pedia, la fisioterapia, o diversos campos de la medicina implicados en la rehabilita-ción de pacientes) sea indispensable para llevar a cabo el programa de rehabilitación.Es cierto que todas las disciplinas son necesarias, pero ninguna de ellas es suficientepara alcanzar los objetivos establecidos. Por tanto, la colaboración cercana entre dife-


rentes profesionales es deseable y necesaria si se quiere llegar a buen puerto en elproceso rehabilitador.

Para concluir, vale la pena recordar los 13 “Principios de rehabilitación” que pro-pone Prigatano (1999) y que serán incluidos, de manera más o menos explícita, enlos diferentes capítulos del presente libro:

1. El clínico debe comenzar la intervención centrándose en la experiencia sub-jetiva y fenomenológica del paciente, para reducir sus frustraciones y confu-sión y para implicarle en el proceso de rehabilitación.

2. La sintomatología del paciente es una mezcla de características cognitivas yde personalidad premórbidas, junto con los cambios neuropsicológicos pro-ducidos por el accidente y la patología cerebral.

3. La rehabilitación neuropsicológica se dirige tanto a las alteraciones cerebra-les superiores como al manejo de las situaciones sociales interpersonales.

4. La rehabilitación neuropsicológica ayuda al paciente a observar su propiaconducta y a aprender sobre los efectos directos e indirectos del daño cere-bral. Esto ayuda a manejar mejor las reacciones catastróficas y a la elecciónde objetivos y metas.

5. No conocemos completamente las relaciones entre cognición, personalidad,emoción… Todo ello afecta a la rehabilitación neuropsicológica.

6. Sabemos poco sobre el reentrenamiento de la función cognitiva, ya que la natu-raleza de estas funciones no es bien conocida. Sin embargo, podemos esta-blecer algunas “guías” de tratamiento.

7. La intervención psicoterapéutica es, a menudo, parte importante de la reha-bilitación neuropsicológica. Ayuda al paciente y a la familia a manejar las pér-didas. Es un proceso altamente individualizado.

8. El trabajo con estos pacientes produce reacciones emocionales tanto en la fami-lia como en los terapeutas. Es importante un adecuado manejo de estas emo-ciones, ya que influyen en el tratamiento del paciente.

9. Cada programa de rehabilitación ha de ser dinámico, con un cambio cons-tante, un desarrollo permanente, un inagotable esfuerzo creativo y una revi-sión permanente de la literatura científica.

10. Los fallos en la identificación de pacientes susceptibles de ser tratados con éxitocrea desconfianza y falta de credibilidad en la profesión.

11. Las alteraciones en la conciencia del déficit no se consideran lo suficiente, nose entienden bien y se subestiman.

12. Una planificación competente e innovadora se centra en la adecuada com-prensión de los mecanismos de recuperación y los modelos de funciona-miento y patrones de deterioro.


13. La rehabilitación de los pacientes requiere el uso de evidencias científicas yfenomenológicas. Ambos son necesarios para maximizar la recuperación yadaptación del paciente.


Capítulo II

Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la atención

Genny Lubrini, José A. Periañez y Marcos Ríos-Lago

1. Introducción

De entre todos los procesos cognitivos que tienen lugar en el cerebro humano,quizá, la atención sea uno de los que ocupa un lugar más central. Cuando los mecanis-mos atencionales resultan alterados como consecuencia de lesiones estructurales del sis-tema nervioso, o bien a consecuencia de alteraciones funcionales como aquellas liga-das a determinadas patologías psiquiátricas, la integridad de otros procesos cognitivos,tales como la percepción, la memoria o el lenguaje, puede resultar también comprome-tida. Sin duda, la atención supone un prerrequisito funcional para el desempeño de lamayoría de actividades de nuestra vida cotidiana. A la hora de abordar el estudio de laatención existen al menos dos problemas fundamentales: el conceptual y el funcional.Por un lado, la atención es un constructo multifacético y no unitario que a menudo seutiliza para describir fenómenos muy diversos que comprenden desde mecanismosautomáticos, hasta los aspectos más controlados del procesamiento de la información,por lo que se hace difícil su operativización. El segundo problema viene marcado tantopor la dificultad experimental como aplicada de desligar la atención del resto de pro-cesos con los que interactúa, como también por los problemas a la hora de establecerlímites entre diferentes mecanismos atencionales que interactúan entre sí.

La confluencia de estas dos circunstancias ha tenido repercusiones históricasdirectas sobre los intentos de integrar en una visión unitaria la gran dispersión exis-tente en este campo de estudio. A día de hoy hemos de reconocer que no existe niuna definición única ni tampoco una teoría que pueda aunar todos los datos dispo-nibles. Desde una perspectiva pragmática distintas áreas de investigación en psicolo-gía y neurociencia cognitiva han tratado de fraccionar este constructo en sus compo-nentes más simples para, así, simplificar la labor de comprensión de sus propiedadesy relaciones mutuas.

© Editorial UOC 35 Rehabilitación neuropsicológica de la atención

En el presente capítulo se abordarán los problemas en relación al concepto de aten-ción desde una perspectiva que trata de integrar información procedente de distintosámbitos de investigación básica y clínica en neuropsicología y en neurociencia cogni-tiva. La descripción de los distintos modelos teóricos y clínicos sobre la estructura cog-nitiva y neuroanatómica de la atención nos permitirá aproximarnos al modo en quedichos procesos componentes pueden ser evaluados para, en última estancia, proponerdistintas estrategias de estimulación derivadas de los modelos mencionados.

2. Definición, clasificación y aspectos fundamentales de la atención

2.1. Definición

El establecimiento de definiciones y clasificaciones de la atención resulta especial-mente difícil al considerar las tareas de la vida cotidiana en que dichos procesos estánimplicados y sus diferentes concepciones se entremezclan. Sin embargo, desde queWilliam James en 1890 abordara el problema de la definición de la atención, y hastael momento actual, el intensivo trabajo experimental realizado desde distintos cam-pos de la psicología cognitiva, la neuropsicología y, de forma más reciente, desde elcampo interdisciplinar que representa la moderna neurociencia cognitiva, se hanproporcionado importantes fuentes de “luz” al cada vez menos oscuro campo de lainvestigación sobre atención.

A modo de ejemplo cabría señalar que, en su reciente trabajo de revisión, Ríos yPeriáñez han definido la atención de forma amplia como “la habilidad mental de gene-rar y mantener un estado de activación tal que permita un adecuado procesamientode la información. La atención permite la selección de información específica entremúltiples fuentes disponibles. Ello incluye estimulación interna y externa, memorias,pensamientos e incluso acciones motoras. En este sentido la atención debe ser con-siderada como un complejo sistema de sub-procesos especializados que proporcionanprecisión, velocidad y continuidad a la conducta” (Ríos y Periáñez, en prensa).

2.2. Modelos cognitivos y neuroanatómicos de la atención

Una vez centrado nuestro objeto de estudio, en la siguiente sección se revisaránlas aportaciones de los tres de los modelos cognitivos y neuroanatómicos de la aten-ción que han gozado de mayor repercusión en neuropsicología y neurociencia cog-


nitiva. En particular, tanto el modelo de Posner y Petersen (1990) como el de Normany Shallice (1986) se han construido sobre la base de datos de sujetos normales ypacientes con lesiones cerebrales. En este sentido, modelos como el de Miller (Miller,2000), posteriormente Miller y Cohen (Miller y Cohen, 2001), o los más recientes mode-los de control atencional de Corbetta y Shulman (2002) o Koechlin y Summerfield(2007), pueden ser considerados como reelaboraciones modernas y extensiones de estosmodelos clásicos, en los que se incorporan los datos procedentes de la investigaciónanimal y humana mediante las modernas técnicas de registro fisiológico y de neuroi-magen funcional. Estos modelos han sentado las bases de muchas de las líneas de inves-tigación actuales sobre los correlatos de activación cerebral de los procesos de con-trol, y de muchas de las pruebas de evaluación empleadas en la clínica para la valoraciónde estos aspectos de la cognición humana.

2.2.1. Las tres redes atencionales de Posner y Petersen (1990)

En el modelo de atención de Posner y Petersen (1990), recientemente actualiza-do (Fernández-Duque y Posner, 2001), los autores proponen la existencia de tres redesneurales, anatómica y funcionalmente independientes, responsables de los procesosatencionales. A pesar de su independencia anatómica y funcional, estas redes inter-actuarían durante la respuesta a estímulos. Dos de estas redes, la red de vigilancia yred ejecutiva, se encontrarían anatómicamente distribuidas por el córtex cerebralanterior, mientras que la tercera, la red de orientación de la atención, estaría distri-buída por las regiones posteriores de la corteza cerebral.

En primer lugar, la red de orientación estaría implicada en la selección de la infor-mación sensorial y sustentaría la atención visoespacial. Las tareas empleadas para laevaluación funcional de esta red implican, preferentemente, la búsqueda de un estí-mulo particular en una escena con distractores (tareas de búsqueda visual, del inglésvisual search tasks), o bien la señalización de una localización espacial a la que el suje-to deberá atender con posterioridad (tareas de orientación encubierta, del inglés covertorienting tasks). Las áreas cerebrales implicadas en esta red serían el córtex parietal, elgiro precentral, la corteza oculomotora frontal, los colículos superiores y el tálamo.Los autores señalan que los cambios exógenos (espaciales) en la orientación de aten-ción, promoverían la activación de esta red de orientación.

En segundo lugar, la red de vigilancia cumple la función de generar y mantenerel estado de alerta de los individuos y, por lo tanto, sustenta el aspecto que podemosdenominar “atención sostenida”. Las tareas que demandan dicha vigilancia, como lastareas de ejecución continua, se asume que incrementan la activación de una redfronto-parietal derecha. Los datos clínicos sugieren, asimismo, que las lesiones fron-tales derechas alteran la habilidad de los pacientes para mantener de forma volunta-


ria la atención y las lesiones parietales derechas alteran las funciones de alerta y orien-tación.

Por último, la red ejecutiva desempeña su papel en tareas de cambio, controlinhibitorio, resolución de conflictos, detección de errores y localización de recursosatencionales. Participa en la planificación, el procesamiento de estímulos novedososy en la ejecución de nuevas conductas. Los estudios de neuroimagen han mostradola activación de una extensa red de áreas cerebrales entre las que destacarían el cín-gulo anterior y el área motora suplementaria, el córtex orbitofrontal, el córtex prefron-tal dorsolateral y ciertas porciones de los ganglios basales y el tálamo.

Pese a que la aparición en los últimos años de nuevas evidencias neurofisiológi-cas y de neuroimagen ha permitido delimitar con mayor precisión la localización delos componentes atencionales propuestos, esta concepción tripartita ha tenido granrepercusión en muchos de los modelos explicativos de la atención desarrollados conposterioridad.

2.2.2. Modelo de atención para la acción (ATA) de Norman y Shallice (1986)

Uno de los esquemas teóricos más citados para describir y explicar los procesosde control de la atención es, seguramente, el modelo propuesto por Norman y Shallice


Figura 1. Redes atencionales de Posner y Petersen (1990).

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(1986). Frente a modelos como el de Posner y Petersen (1990), centrado en los meca-nismos de atención para la percepción, los autores de este modelo tratan de dar cuen-ta de la conducta dirigida a metas, el control de la acción y el afrontamiento de situa-ciones novedosas. El modelo consta de tres subcomponentes: (1) los esquemas deacción, (2) el dirimidor de conflictos y (3) el sistema atencional supervisor (del inglésaction schemas, contention scheduling y supervisory attentional system o SAS). En el cora-zón del modelo ATA reside la noción de unidad de control de esquema o de represen-taciones de las respuestas. Estos conceptos designan unidades que controlan accio-nes sobreaprendidas específicas y que pueden corresponder tanto a movimientosexplícitos, como a la activación de representaciones a largo plazo que guían la con-ducta voluntaria. Las unidades de control de esquema reciben entradas (inputs) pro-cedentes de fuentes tanto internas como externas al organismo. En algunas ocasio-nes, denominadas de conflicto cognitivo, muchos esquemas pueden ser activadossimultáneamente y es necesario un proceso de control que asegure que se seleccionala unidad apropiada. Norman y Shallice (1986) postularon dos tipos de procesos deselección o de control. En primer lugar, existe un tipo de proceso de selección deno-minado dirimidor de conflictos que actúa de modo pasivo, y que realiza la funciónde activar aquel conjunto de esquemas que satisface de modo más eficaz las deman-das de tareas familiares o sencillas. Los esquemas activados podrían competir entresí, o con algún otro esquema, especialmente cuando dos unidades de control sonincompatibles, puesto que el modelo propone que sólo puede llevarse a cabo uno delos esquemas (o bien varios esquemas compatibles entre sí). En segundo lugar, cuan-do la competición de esquemas no resuelve el conflicto por sí misma, se requerirá lapuesta en marcha de un segundo mecanismo de selección denominado SistemaAtencional Supervisor (SAS). Según estos autores, el SAS es esencial para asegurar laflexibilidad de la conducta, pues su función consiste en responder ante situacionesnovedosas o altamente complejas donde la selección de esquemas no es suficiente parasatisfacer las demandas de la tarea. Este proceso trabaja de forma más lenta y demanera consciente, alterando la probabilidad de que ciertos esquemas sean seleccio-nados (a través de procesos de activación/inhibición) en función de las demandas dela situación, o priorizando unos objetivos sobre otros. A diferencia del dirimidor deconflictos, el SAS tiene acceso a las representaciones del ambiente y a las metas de lapersona (Norman y Shallice, 1986).

Este modelo se abordará de nuevo, desde una visión complementaria, en el capí-tulo VII Estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas.

Pese a que en este apartado no se profundizará en otras propuestas de reciente apa-rición que extienden los principios delineados en los modelos originales de los mode-los mencionados, (como por ejemplo la teoría Integradora de la función del córtexprefrontal de Miller y Cohen (2001) o el modelo de control prefrontal en cascada de


Koechlin y Summerfield (2007), conviene indicar que las ideas de Norman y Shallice(1986) sentaron las bases de muchas de estas explicaciones modernas y aún hoymuestran gran capacidad para acomodar datos experimentales de diferentes ámbitos.

2.2.3. Modelo de control de la atención de Corbetta y Shulman (2002)

El modelo de control atencional de Corbetta y colaboradores (Corbetta y Shulman,2002; Shulman, Astafiev, y Corbetta, 2004) puede considerarse en buena medidaheredero de algunos de los conceptos y paradigmas experimentales manejados por losmodelos de Posner y Petersen (1990) y Mesulam (1990). La aportación fundamentalde estos autores ha consistido en la incorporación de los resultados de la neurofisio-logía animal y de la neuroimagen funcional en humanos a la noción de redes aten-cionales distribuidas pero en interacción. Estos autores proponen la existencia dedos redes cerebrales, parcialmente independientes, que desempeñan dos tipos de fun-ciones diferentes y complementarias a la vez en el control de la atención. Uno de esossistemas integraría partes de la corteza intraparietal y del surco frontal superior, yestaría implicado en los mecanismos de selección de estímulos y respuestas en virtudde las metas del individuo y de manera voluntaria (sistema de arriba-abajo o top-down). El otro sistema, que incluye el córtex témporo-parietal y la corteza frontalinferior, lateralizado en el hemisferio derecho, estaría especializado en la detecciónde estímulos conductualmente relevantes y, en particular, aquellos salientes, inespe-rados o novedosos. Este sistema ventral fronto-parietal interactuaría con la red dor-sal fronto-parietal a modo de “cortocircuito”, redirigiendo la atención a los eventosnovedosos.

De este modo, la extensa red fronto-parietal dorsal, y en particular estructuras comoel surco intraparietal (SIP) y los campos oculares frontales (FEF), tendría la función degenerar sets atencionales (entendidos como la selección de estímulos-respuestas diri-gidos por las metas) y aplicar dichos sets durante el procesamiento de los estímulos.Este sistema correspondería, según los mismos autores, a los componentes parietal yfrontal de las redes atencionales del modelo de Mesulam (1990), y se extiende a tra-vés de los FEF para implementar la función de “orientación” postulada en el sistemaatencional posterior del modelo de Posner y Petersen (1990). En resumen, este siste-ma sería el responsable del establecimiento de conexiones entre la información sen-sorial relevante y las representaciones motoras adecuadas.

El segundo sistema, fronto-parietal ventral, y en particular estructuras como la unióntémporo-parietal (UTP) y el córtex prefrontal ventral (CPV), tendría la función dedetectar estímulos conductualmente relevantes y funcionaría como un mecanismode alerta o como un mecanismo de “cortocircuito” del primer sistema, cuando dichosestímulos son detectados fuera del foco de procesamiento. Mientras la interacción entre


el surco intraparietal y la unión témporo-parietal sería responsable de la generaciónde la interrupción del procesamiento, el componente prefrontal ventral sería respon-sable de la evaluación de la novedad de los estímulos. En contra de lo que ocurre enla red fronto-parietal dorsal, esta red no participaría de la generación o el manteni-miento de los sets atencionales.

2.3. Una visión pragmática sobre los componentes y redes atencionales

Tal y como se ha visto en los apartados anteriores, diversas líneas de investigaciónen animales y en sujetos humanos sanos y con lesión cerebral, así como mediante elempleo de las modernas técnicas de medición de la actividad cerebral, han descrito laexistencia de circuitos cerebrales parcialmente segregados que estarían implicados enel desempeño de diferentes procesos atencionales. A modo de conclusión didáctica cabríaseñalar que actualmente existe un relativo acuerdo en señalar la existencia de, almenos, tres sistemas funcionales de la atención que actuarían con relativa indepen-dencia, aunque de forma coordinada. La neurociencia cognitiva actual ha denomina-do a estas redes atencionales como red de alerta, red de orientación y red ejecutiva.

En primer lugar, el componente de alerta desempeñaría la función de incre-mentar y mantener el estado de activación en preparación para la aparición de un estí-mulo inminente. Esta capacidad es considerada la base sobre la que descansan elresto de mecanismos atencionales. Los términos arousal, vigilancia y atención soste-nida han sido usados con frecuencia de manera intercambiable para definir la “aten-ción a largo plazo”. Sin embargo, y como se reafirmará en secciones sucesivas, recien-tes hallazgos parecen indicar la presencia de disociaciones neuroanatómicas, e inclusoneuroquímicas, entre los circuitos neurales que subyacen a estas habilidades.


Figura 2. Modelo neuroanatómico del control atencional de Corbetta y Shulman (2002).

En segundo lugar, el denominado componente de orientación es el más estudia-do de las diferentes redes atencionales. Implica la habilidad de seleccionar informa-ción específica de entre múltiples estímulos o características atendidas. En este sen-tido, una de las habilidades de selección que parece ocupar un papel de relevanciacentral en nuestro sistema de procesamiento, y cuya independencia neurofuncionalha sido ampliamente documentada, es la capacidad para orientar la atención hacialocalizaciones particulares en el espacio en detrimento de otras.

El tercer componente, el componente ejecutivo, constituye un tipo de atenciónque se pone en marcha en situaciones que implican planificación o toma de decisio-nes no automáticas, detección de errores, respuestas nuevas o no consolidadas y ensituaciones categorizadas como difíciles o potencialmente peligrosas. La atenciónejecutiva implica un procesamiento costoso y de tipo controlado en tareas en que lasrespuestas no están completamente determinadas por los estímulos del ambiente.De acuerdo con esta amplia definición debe señalarse que parecen existir evidenciasde que la atención ejecutiva no es en sí misma un constructo o red neural unitaria,sino un conjunto de operaciones componentes que a menudo interactúan a lo largode redes cerebrales segregadas y ampliamente distribuidas por las cortezas anterioresy posteriores del cerebro (Periáñez, Ríos Lago, Barceló, Madrid y Ruz, 2008; Ríos yPeriáñez, en prensa).

3. Alteraciones de la atención

A la hora de describir de forma sistemática algunas de las principales alteracionesde la atención, resulta de especial utilidad hacer referencia a los modelos teóricosderivados de la investigación clínica. En este sentido, el modelo de Sohlberg y Mateer(1987 y 1989) ofrece una visón ‘funcional’ de la atención inspirado, en buena medi-da, por la observación directa de los déficit de los pacientes y de las quejas subjetivasde estos. Estas autoras señalan que, desde el punto de vista rehabilitador, el modelomás adecuado es aquél que mejor puede caracterizar la naturaleza de las alteraciones,los componentes conservados de la atención y su impacto en la vida cotidiana, pues-to que permitirá la organización de una intervención efectiva. Este modelo se haaplicado a la evaluación y tratamiento de las alteraciones producidas por el dañocerebral y sirve como marco teórico para el desarrollo de distintos materiales y pro-gramas diseñados para la rehabilitación de estos pacientes. Más que una explicacióndel funcionamiento real de los procesos atencionales, este modelo ha mostrado unautilidad heurística, y describe con claridad aspectos fenomenológicos de los procesos


atencionales. El modelo es jerárquico y asume que cada nivel atencional requiere elcorrecto funcionamiento del nivel anterior. A su vez, la noción de jerarquía implicala asunción de que cada componente es más complejo que el que lo precede. El mode-lo propone seis componentes, los cuales se describen en la Tabla 1.

A continuación describiremos algunos de los déficit neuropsicológicos asociadosa la alteración de cada uno de estos componentes. Asimismo, mencionaremos lasdificultades en la velocidad de procesamiento por su relación directa con el correctofuncionamiento de la atención, así como la heminegligencia por ser uno de los sín-dromes cuya nuclearidad se centra en la alteración de determinados mecanismosatencionales.


Arousal Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta. Implica la capacidad deseguir estímulos u órdenes. Es la activación general del organismo.

Atención focal Habilidad para enfocar la atención a un estímulo determinado. No se valorael tiempo de fijación al estímulo. Se suele recuperar en las fases iniciales trasun traumatismo craneoencefálico. Al principio puede responderseexclusivamente a estímulos internos (dolor, temperatura, etc.)

Atención sostenida Capacidad de mantener una respuesta de forma consistente durante unperiodo de tiempo prolongado. Se divide en dos subcomponentes: 1) sehabla de vigilancia cuando la tarea es de detección y de concentracióncuando se refiere a otras tareas cognitivas, y 2) noción de control mental omemoria operativa, en tareas que implican el mantenimiento y manipulaciónde información de forma activa en la mente.

Atención selectiva Capacidad para seleccionar, de entre varias posibles, la información relevantea procesar o el esquema de acción apropiado, inhibiendo la atención a unosestímulos mientras se atiende a otros. Los pacientes con alteraciones en estenivel sufren numerosas distracciones, ya sea por estímulos externos ointernos.

Atención alternante Capacidad que permite cambiar el foco de atención entre tareas que implicanrequerimientos cognitivos diferentes, controlando qué información esprocesada en cada momento. Las alteraciones de este nivel impiden alpaciente cambiar rápidamente y de forma fluida entre tareas.

Atención dividida Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo. Es la capacidad derealizar la selección de más de una información a la vez o de más de unproceso o esquema de acción simultáneamente. Es el proceso que permitedistribuir los recursos atencionales a diferentes tareas o requisitos de unamisma tarea. Puede requerir el cambio rápido entre tareas o la ejecución deforma automática de alguna de ellas.

Tabla 1. Modelo clínico de la atención (Sohlberg y Mateer, 1987, 1989).

3.1. Alteraciones de la alerta y la atención focalizada

Como hemos venido mencionando, la alerta hace referencia a una función basal.Puede ser desencadenada por un estímulo interno o externo y se acompaña de res-puestas fisiológicas, tales como cambios en la tasa cardíaca, en la conductancia de lapiel, en el tamaño de la pupila y, por supuesto, en la actividad cerebral. Las alteracio-nes de este sistema de alerta varían desde el coma hasta el estado de respuesta nor-mal en la vigilia, pasando por la desorientación, la baja respuesta a la estimulación,la ausencia de reflejos de orientación, la somnolencia, etc.

3.2. Alteraciones de la vigilancia y la atención sostenida

En general, las personas sin lesión cerebral no muestran dificultades de atenciónsostenida en tareas interesantes y con dificultad moderada, mientras que se puede obser-var una cierta fatiga en tareas monótonas y muy exigentes (en cuanto a la dificultady a la alta tasa de estimulación). Por el contrario, los pacientes con alteraciones cere-brales pueden mostrar una dificultad marcada en mantener la atención en una tareaque implique un periodo de tiempo prolongado. Se cansan con facilidad y requierenperiodos de descanso.

Conviene distinguir entre los términos vigilancia y atención sostenida. Por unlado, la vigilancia hace referencia al proceso que se pone en marcha para detectar estí-mulos de escasa aparición, difíciles de discriminar y en tareas monótonas y de muy largaduración. La mayoría de pacientes con lesión cerebral no muestra importantes dificul-tades en la realización de este tipo de tareas. Además, en la vida cotidiana, el impactode esta dificultad no es muy marcado, ya que el tipo de tareas que ponen en marchaestos mecanismos no es frecuente en la vida diaria. Estas situaciones de vigilancia difie-ren claramente de aquéllas que se caracterizan por una alta tasa de estimulación, querequieren una mayor demanda de recuerdo para el paciente, y que podemos encuadrardentro de la denominada atención sostenida. Éstas sí tienen un impacto en la vida dia-ria de los pacientes, ya que la alta tasa de estimulación es la norma en el entorno enque vivimos. Incluso en tareas de corta duración (pocos minutos), pero con una altatasa de presentación de estímulos, la disminución del rendimiento es muy marcada.

3.3. Alteraciones de la atención selectiva

Clínicamente, estas alteraciones pueden manifestarse de dos formas diferentes.Por un lado, una atención guiada en exceso por la estimulación externa lleva a un


aumento de la distractibilidad, típica en pacientes con lesión frontal. Podría decir-se que estos pacientes viven guiados por la estimulación externa, sin capacidad paraseleccionar adecuadamente qué estímulos o metas son las apropiadas en cada situa-ción: allá donde haya un estímulo con capacidad para atraer su atención, irá suconducta. El caso extremo de alteración son las llamadas conductas de utilización(consistentes en usar repetidamente, de manera impulsiva y sin ninguna finalidad,los objetos que tiene delante aunque sea inapropiada o innecesaria dicha utilizaciónen ese momento). Un ejemplo de estas conductas de utilización sería la de un pacien-te que comienza a peinarse en presencia de un cepillo de pelo sin que tal acción hayasido decidida de forma intencional por el sujeto o indicada por el evaluador.

Por otra parte, las dificultades de atención selectiva pueden manifestarsemediante una conducta rígida, inflexible o perseverativa. Tanto las alteraciones delcomponente ejecutivo de la atención como las del componente de orientaciónpueden estar en la base de las manifestaciones clínicas de la atención selectivadescritas.

3.4. Alteraciones de la atención alternante

Las alteraciones de atención alternante consisten en la incapacidad para cambiarel foco atencional entre atributos de la estimulación atendidos, tareas o metas deacción, y es una de las alteraciones neuropsicológicas más frecuentes. Muchos pacien-tes tienen dificultades para abandonar momentáneamente una tarea, realizar otraacción, y volver a la tarea que habían abandonado justo donde lo dejaron. Se mani-fiesta en aquellos pacientes con dificultades para adaptar su conducta a las necesi-dades cambiantes del entorno, en aquellas situaciones en las que hay que reorien-tar las metas y los patrones de acción cuando el modo activo de actuación no llevaa la consecución del objetivo. Muriel Lezak señaló que los problemas en este com-ponente implican un rastreo defectuoso del entorno y dificultades para cambiar laatención de un lugar a otro (Lezak, 1983). Por otro lado, la rigidez conceptual deri-vada de las alteraciones de atención alternante conlleva abordajes rígidos en la com-prensión y solución de problemas. Dicho de otro modo, aparece una dificultad parasituar la atención fuera de los propios pensamientos, donde queda fijada, por lo quelos pacientes muestran una conducta estereotipada, perseverativa y poco adaptati-va. Por lo tanto, parece que también es necesaria la participación de múltiples pro-cesos cognitivos (como la memoria operativa) para el correcto funcionamiento deesta capacidad.


3.5. Alteraciones de la atención dividida

Las situaciones cotidianas que requieren dividir la atención son la norma, no laexcepción. Las dificultades para realizar simultáneamente varias tareas constituyenuno de los principales problemas en pacientes con lesión cerebral y condiciona, engran medida, la readaptación laboral y la reincorporación a la vida cotidiana. Tareasque antes eran automáticas para el paciente, deben ser realizadas de manera contro-lada, lo cual limita considerablemente la velocidad y la eficacia de la ejecución.Algunos autores dudan de la existencia de una habilidad específica para dividir laatención. Por el contrario, postulan que se trata de una capacidad de atención alter-nante muy rápida entre varias tareas. Recientemente algunos modelos teóricos sobreel control cognitivo han señalado que las situaciones “multitarea” podrían requerirun nivel de control atencional incluso superior al control necesario para el cambiode tarea. Este nivel se ha denominado control de binding, e implicaría la capacidadde retomar, en el punto adecuado, una actividad dada cuando ésta ha sido interrum-pida por una segunda tarea. A este respecto resulta relevante de cara a la labor clíni-ca discriminar en cada paciente si las dificultades observadas se deben a una limita-ción en la capacidad de procesamiento o se pueden explicar por una reducción de laflexibilidad cognitiva.

3.6. Alteraciones de la velocidad de procesamiento de información

En este apartado conviene recordar que, tal y como ha sido demostrado por diver-sos autores, la lentitud en el procesamiento de la información subyace a la explica-ción de muchas de las dificultades atencionales que muestran los pacientes en los testsde evaluación neuropsicológica que tienen en cuenta el tiempo de ejecución (p.ej.Stroop, TMT; Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes, 2004). Es la labor del neuropsicólo-go separar qué parte de las alteraciones del paciente se deben a la lentitud y qué partees consecuencia de la alteración específica de un componente atencional. Sólo si serealiza esta disociación se podrán seleccionar adecuadamente los objetivos del trata-miento. Si un paciente presenta dificultades en la velocidad de procesamiento exclu-sivamente, no será necesario focalizar los objetivos del tratamiento en entrenar un com-ponente atencional (ya que puede funcionar correctamente). Por el contrario, habráque llevar a cabo, por ejemplo, un programa de manejo de la presión del tiempo, ovalorar la capacidad de recuperación de la velocidad perdida. Por último, la lentitudpuede ser una expresión de una reducción en la alerta tónica, pero también puede deber-se a una alteración más específica para un proceso cognitivo y estar vinculada sólocon él. Así, por ejemplo, muchos pacientes con traumatismo craneoencefálico pue-


den mostrar tiempos de reacción muy rápidos en tareas de detección de estímulos,pero estos tiempos aumentan considerablemente cuando es necesaria la toma dedecisiones (y la participación, por ejemplo, de los lóbulos frontales).

3.7. Heminegligencia

La heminegligencia, también llamada hemi-inatención o heminegligencia uni-lateral izquierda, es un síndrome en el que el paciente ignora o no presta atención ala región del espacio contralateral a la lesión. En principio, la parte no atendida delespacio es aquélla que se define con referencia a la línea media del cuerpo y se extien-de hacia el lado izquierdo del paciente. Sin embargo, cada vez existe mayor consen-so en señalar que el auténtico déficit no versa sobre el hemicampo izquierdo, sino sobrela mitad izquierda de cualquiera que sea el objeto de la atención. No se trata de unproblema sensorial ni perceptivo, sino de un déficit atencional genuino. En funciónde la gravedad de los síntomas, el paciente puede no comer la parte izquierda del plato,vestir sólo la mitad derecha de su cuerpo, golpearse contra diferentes objetos situa-dos en el hemicampo izquierdo, leer sólo la mitad derecha de las páginas o las pala-bras (con lo que esto implica para la comprensión de textos) e, incluso, en los casosmás graves, los pacientes pueden negar que la parte izquierda de su propio cuerpo lespertenece. Los pacientes presentan evidencias de heminegligencia izquierda inclusoen tareas de imaginación (al solicitar a los sujetos que imaginen un lugar bien cono-cido de su ciudad los pacientes sólo describen el lado derecho del lugar, y pasan a des-cribir de forma correcta el lado previamente ignorado al situarse en el extremo opues-to de dicho lugar). El predominio de las heminegligencias izquierdas (por lesiónderecha) es claramente superior al de las alteraciones en el hemicampo derecho (porlo que también se conoce como heminegligencia unilateral izquierda). Este síndro-me atencional se observa en pacientes que han tenido una lesión en el giro supramar-ginal derecho, y se extiende hacia áreas subcorticales. Sin embargo, también se ha des-crito asociado a lesiones en regiones frontales, los ganglios basales y el tálamo. Porúltimo, vale la pena señalar que la heminegligencia cursa generalmente con falta deconciencia del déficit (anosognosia). Este hecho tiende a dificultar el tratamiento yha de ser un objetivo primordial en la planificación de los programas de rehabilita-ción.


4. Evaluación de la atención

Dada la diversidad de los procesos atencionales, y dados los problemas concep-tuales y funcionales planteados en los apartados precedentes, una evaluación de la aten-ción que pretenda ser exhaustiva requiere del empleo de diversos procedimientos ala luz de un modelo teórico de referencia. En este sentido, y pese a la gran utilidadde pruebas psicométricas estandarizadas durante las fases iniciales de la evaluación,la comprensión de las dificultades atencionales de los pacientes será un proceso queimplique: a) la formulación de hipótesis de trabajo sobre la base de los modelos deprocesamiento atencional y b) el análisis de los resultados y la elaboración de con-clusiones desde una perspectiva funcional que excede en la mayoría de los casos lainformación directa facilitada por la evaluación cuantitativa. En este sentido, seránecesario el empleo de pruebas estandarizadas de evaluación, tareas atencionalesespecíficas dirigidas a la evaluación de sub-procesos atencionales, evaluación de otrosprocesos cognitivos que podrían dar cuenta de manera alternativa de las dificultadesatencionales del paciente, recopilación de información por entrevista y observacióndirecta del tipo de dificultades del paciente en tareas de la vida cotidiana.

En esta sección se revisarán, en primer lugar, algunas de las principales pruebasde evaluación psicométrica de la atención y procedimientos estandarizados quepodrían ser relevantes de cara a una exploración inicial de las dificultades atenciona-les de los pacientes. En segundo lugar, se mencionarán algunos procedimientos de eva-luación más específicos dirigidos a la evaluación de sub-componentes particularesde la función atencional a partir de la clasificación de los tipos de atención presen-tada en apartados precedentes.

4.1. Tests y pruebas de evaluación estandarizadas para la evaluación de la atención

Con el objetivo de facilitar el proceso de evaluación de la atención, se sugiere ele-gir un protocolo de evaluación relativamente amplio. La elección de dicho protoco-lo debe proporcionar un esquema claro que oriente el proceso rehabilitador. En estesentido, de nuevo el modelo de Sohlberg y Mateer (1987; Sohlberg, Mateer y Stuss,1993), elaborado a partir de la observación de pacientes con daño cerebral en distin-tos niveles de recuperación, aporta un claro esquema que se muestra útil para el tra-bajo en la clínica. En cuanto a la elección del protocolo de evaluación, las limitacio-nes del tiempo de evaluación pueden obligar a establecer prioridades y seleccionardeterminadas hipótesis sobre las alteraciones del paciente que deben ser contrastadas.


La evaluación clínica de la atención normalmente se realiza a partir de cinco fuentesfundamentales de información:

– Entrevista con el paciente.– Entrevista con los familiares próximos.– Observación directa de la conducta del paciente.– Uso de escalas y cuestionarios que contengan ítems atencionales.– Tests neuropsicológicos diseñados específicamente para la evaluación de la

atención (ver Tabla 2).


Alerta • Escala de coma de Glasgow (Teasdale y Jennett, 1974)• Test de orientación y amnesia de Galveston (Levin, O’Donnell y

Grossman, 1979)• Escala de amnesia postraumática de Westmead (Shores et al., 1986)

Atención sostenida/ • Tareas de cancelación (ej. d2 test)vigilancia • Test de ejecución continua (Continuous performance test-CPT)

Atención selectiva • Test de Stroop (Puntuación color, puntuación palabra) (Golden, 1994)• Test de atención breve (Schretlen, PAR.Inc)

Atención alternante • Trail Making Test (forma B) (Reitan, 1992)

Atención dividida • Tareas de escucha dicótica• Test PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) (Gronwall, 1977)

Atención ejecutiva • Tareas de las torres (Londres, Hanoi, Toronto)• Test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST) (Heaton, Chelune,

Talley, Kay y Curtiss, 1993)• Test de los seis elementos• Trail Making Test (puntuación B-A) (Reitan, 1992)• Test de Stroop (Puntuación color-palabra e Interferencia) (Golden, 1994)

Baterías de • Test for Attentional performance (Zimmermann y Fimm, 1993)evaluación • Test de atención cotidiana (Robertson, Ward, Ridgeway y Nimmo-

Smith, 1994)

Escalas de observación/ • The Trauma complaints List (Van Zomeren y Van der Burg, 1985)cuestionarios • Rating Scale of Attentional Behaviour (Ponsford y Kinsella, 1991)

Velocidad de • Factor de velocidad de proceso del WAIS III (Wechsler, 1999)procesamiento • Test de Stroop (Puntuación color y puntuación palabra) (Golden, 1994)

• Trail Making Test (forma A) (Reitan, 1992)• Finger Tapping Test (Spreen y Strauss, 1998)

Heminegligencia • Bisección de líneas• Tareas de cancelación• Tareas de lectura• Observación• Dibujo de un reloj, una casa o una flor

Tabla 2. Pruebas de evaluación estandarizadas de la atención.

Componente Pruebas de evaluación

La información sobre la repercusión de los déficit en la vida cotidiana debe tener-se especialmente en cuenta, ya que puede modificar sensiblemente la interpretaciónde los resultados obtenidos en la evaluación y el posterior tratamiento. Finalmente,se deben incluir en la evaluación otro tipo de pruebas que, aun no siendo psicomé-tricas, evalúen la adaptación del sujeto en contextos ecológicamente válidos y gene-ralizables a la vida real. En esta línea, se puede mencionar el test de atención cotidia-na (Test of Everyday Attention; Robertson et al., 1994), basado en un escenario imaginadode vacaciones en una ciudad en el que se solicita al sujeto la realización de varias tareascotidianas, tales como, por ejemplo, buscar en un mapa de la ciudad diferentes estí-mulos (símbolos de restaurantes) que deben ser localizados en un tiempo determina-do (dos minutos).

4.2. Evaluación del componente de arousal de la atención

De las tres redes atencionales descritas por los modelos neurofuncionales referi-dos con anterioridad, el arousal representa el tipo más básico, en el sentido de quedependen de su integridad tanto la eficacia de los procesos atencionales más comple-jos o de alto nivel como la capacidad cognitiva general de los individuos.

4.2.1. Medidas del estado de arousal

El aurousal puede ser operativizado en términos del grado de sincronización/desin-cronización de la actividad eléctrica cerebral medida mediante el electroencefalogra-ma (EEG). En general, cuando el estado de arousal se incrementa, puede observarsemayor grado de desincronización en el EEG, esto es, menores amplitudes y ritmos cere-brales más rápidos. En neuropsicología, y en la práctica clínica, la alerta ha sido tam-bién medida mediante distintas escalas conductuales y tareas. Entre los procedimien-tos más frecuentes para la evaluación de la alerta tras el daño cerebral destacan la escalade coma de Glasgow o Glasgow Coma Scale, GCS (Teasdale y Jennett, 1974), el TestGalveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) (Levin et al., 1979), la WestmeadPostraumatic Amnesia Scale (Shores et al., 1986) o la sub-escala Control Mental de laWechsler Memory Scale (WMS; Wechsler, 1945).

4.2.2. Tareas de vigilancia

Como se comentó anteriormente, las tareas de vigilancia implican la detecciónde estímulos con una baja tasa de aparición en contextos monótonos de larga dura-ción. De forma prototípica las tareas de vigilancia, o también de “detección”, evalúan


la rapidez con la que los sujetos pueden responder o detectar ciertas señales visualeso auditivas en un contexto aburrido o monótono.

Un ejemplo cotidiano de tarea de vigilancia podría ser la desempeñada por un guar-dia de seguridad nocturno, que debe permanecer mirando de forma constante lasimágenes de las cámaras de vigilancia del edificio que custodia. En circunstanciasnormales, la ocurrencia de incidencias en esta situación constituye un evento cuyaprobabilidad de aparición es baja a lo largo de los prolongados periodos de tiempoen los que el vigilante debe mantener este estado atencional.

4.2.3.Tareas de atención sostenida

Las tareas de atención sostenida implican responder a estímulos con alta tasa deaparición, de modo que los sujetos deben tratar de permanecer respondiendo al estí-mulo señalado como objetivo de forma monótona. En el caso de las tareas de aten-ción sostenida, la duración de la tarea no es el factor determinante. La tarea desem-peñada por un operario de una cadena de producción alimenticia en la que debensepararse piezas de fruta de acuerdo a su tamaño, constituiría un buen ejemplo de tareade atención sostenida. Bajo esta circunstancia, la tasa de estimulación (de apariciónde frutas de uno y otro tamaño) es elevada y continua, y la dificultad radica en el man-tenimiento de una ejecución eficaz a lo largo del tiempo durante el que se realiza latarea.

En el contexto clínico es relativamente frecuente el empleo de diferentes versio-nes de las tareas de ejecución continua (Continuous Performance Test, Symbol DigitModality Tests-SDMT). Un ejemplo de tarea de ejecución continua desarrollada y bare-mada para población infantil española, empleada tanto en contextos experimenta-les como clínicos, es la CSAT (Continuous Sustained Atenttion Task), en la que se pidea los sujetos que respondan si la aparición de un número determinado fue precedi-do de otro número especifico en el ensayo anterior (Servera y Llabrés, 2004).

4.3. Evaluación del componente de orientación de la atención

Como ya hemos señalado, el componente denominado orientación es el másestudiado de las diferentes redes atencionales. Implica por un lado, la habilidad deseleccionar información específica de entre múltiples estímulos o características aten-didas y por otro la orientación de la atención hacia localizaciones particulares en elespacio en detrimento de otras.


4.3.1. Paradigmas oddball

El paradigma oddball constituye un ejemplo clásico de tarea de atención selecti-va. Los sujetos son instruidos para responder o ignorar estímulos presentados deforma secuencial en el centro de una pantalla. Los criterios de selección y respuestaa estímulos suelen definirse en términos de sus características perceptivas (p. ej. el color,la forma o el tamaño de los estímulos). En este contexto de tarea, se denomina estí-mulos objetivo o targets a los estímulos infrecuentes que deben ser respondidos. Porcontra, los estímulos estándar son aquellos frecuentes que deben ser ignorados. Enfunción de los objetivos de la evaluación, también es posible la inclusión de otrotipo de estímulos de baja frecuencia o distractores cuya similitud con el objetivo y losestímulos estándar puede ser manipulada. En este sentido los estímulos distractoresdenominados “novedosos” constituyen un tipo especial de evento, cuyas caracterís-ticas físicas distan de forma clara del resto de estímulos y cuyo procesamiento se haasociado a la activación de la red ejecutiva (flexibilidad cognitiva). Se sabe que los tiem-pos de reacción a los estímulos objetivo aumenta tras las presentación de un distrac-tor o un estímulo novedoso, y la evaluación de los cambios en dicho tiempo de reac-ción podría suponer un marcador de evolución de las capacidades de atención selectivade un paciente durante un proceso de tratamiento.

4.3.2.Tareas de orientación espacial

En las tareas de orientación espacial, la presencia de señales espaciales (por ejem-plo flases de luz en una posición del espacio atendido o flechas señalando una posi-ción) dirigen la atención del observador hacia la localización donde con mayor pro-babilidad aparecerá el estímulo objetivo al que se debe responder. El proceso deseñalización puede llevarse a cabo mediante estímulos visuales o auditivos. En los deno-minados ensayos “válidos” la señal y el estímulo objetivo aparecen en la misma loca-lización. En los ensayos “inválidos” la posición señalada y la posición del objetivo nose corresponden. Los tiempos de reacción de la condición válida son substraídos dela condición inválida para la obtención de una puntuación de eficiencia de la reorien-tación espacial de la atención. A su vez, la comparación entre estas dos condicionesy aquéllas en las que no aparecen señales suele mostrar el beneficio de saber conantelación la localización que debe ser atendida.

4.3.3. Tareas de búsqueda visual

Buscar un objeto de interés en una escena desordenada con muchos objetos cons-tituye una tarea atencional básica de nuestra vida cotidiana. Los paradigmas de bús-


queda visual representan otra de las maneras de estudiar la orientación bajo circuns-tancias menos restrictivas que las mencionadas en apartados anteriores. En concreto,en estas tareas los sujetos deben buscar un objeto previamente definido como estímu-lo diana en una pantalla en la que simultáneamente aparecen muchos distractores. Lasinstrucciones habituales suelen demandar la pulsación de un botón en caso de que elestímulo diana este presente, y la de otro en caso de que el estímulo diana esté ausen-te. Los resultados conductuales más sólidos indican que cuando el objeto diana difie-re de los distractores en una única característica (es decir, lo que define a la diana essu color rojo, siendo el resto de características idénticas), el mayor o menor númerode distractores presentes en la escena no afecta a la ejecución de los sujetos. Sin embar-go, cuando los estímulos diana son definidos en función de dos o más características,los tiempos de reacción aumentan progresivamente con el incremento del número dedistractores presentes. A nivel práctico podría señalarse que, dado el aparente carác-ter automático de la búsqueda visual en circunstancias de búsqueda simple, parece quedichas tareas podrían ser mas apropiadas para la exploración de factores como la velo-cidad de procesamiento, mientras que las tareas de búsqueda que implican variascaracterísticas podrían ser especialmente útiles para estudiar la capacidad de atenderde forma serial a los diferentes elementos que configuran la tarea.

4.4. Evaluación del componente ejecutivo de la atención y la velocidad de procesamiento

Existen diferentes propuestas teóricas respecto a cuál es el número mínimo dedimensiones relativamente independientes que deben ser tenidas en cuenta a la horade evaluar el componente ejecutivo de la atención. Una de ellas deriva del empleo dela metodología del análisis factorial aplicado sobre los resultados de ejecución de pacien-tes con traumatismo craneoencefálico y sujetos normales en diferentes pruebas clási-cas de control atencional (p. ej., Stroop, TMT, WCST). En el modelo que se describe acontinuación, los autores proponen una organización de los sub-procesos de atenciónejecutiva de cuatro componentes. Estos sub-procesos darían cuenta de los mecanismossubyacentes a la ejecución de tareas de control atencional clásicas (Ríos et al., 2004):

– Velocidad de procesamiento.– Control de la interferencia.– Flexibilidad cognitiva.– Memoria operativa.

La principal repercusión de esta propuesta, dada la relativa independencia deestos cuatro componentes, es que una evaluación neuropsicológica que pretenda


explorar el rendimiento de la atención ejecutiva de un sujeto debería incluir, al menos,una puntuación sensible a cada uno de dichos componentes. A continuación se des-criben con más detalle cada uno de los factores mencionados y algunas de las pun-tuaciones de los tests atencionales que mejor representan a cada factor.

4.4.1. Control de la interferencia e inhibición

Se trata de un mecanismo cognitivo que permite el control de la tendencia de res-puestas automáticas o sobreaprendidas. Reflejan el funcionamiento de este mecanis-mo la puntuación de interferencia y la puntuación en la condición color-palabra delStroop (ver una descripción detallada sobre otros mecanismos de inhibición motoray conductual en el capítulo VII de este volumen titulado Estimulación cognitiva y reha-bilitación neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas).

4.4.2. Flexibilidad cognitiva

Requiere la habilidad para cambiar el foco de atención de un set atencional, o con-junto de atributos atendidos, a otro distinto. Esta capacidad está en la base de la fle-


Figura 3. El modelo factorial del control atencional de Ríos, Periáñez y Muñoz-Céspedes (2004)propone la existencia de tres componentes de control atencional (flexibilidad cognitiva, control dela interferencia y memoria operativa) y un cuarto componente mediador de la ejecución (veloci-dad de procesamiento de la información).

xibilidad cognitiva entendida como capacidad de modificar y adaptar la atención yla conducta en respuesta a los cambios producidos en el entorno. Es el componenteatencional más ejecutivo, y algunos de los marcadores neuropsicológicos más aludi-dos en relación a esta habilidad son los Errores Perseverativos y las RespuestasPerseverativas del WCST o la puntuación B-A del TMT.

4.4.3. Memoria Operativa

Hace referencia al mantenimiento de la información que ha sido procesada en losinstantes anteriores, o recuperada de la memoria a largo plazo, pero ya no se encuen-tra disponible en el entorno. Implica también la capacidad para manipular esta infor-mación. Habilidades como el cambio de tarea están estrechamente vinculadas a la capa-cidad de Memoria Operativa en la medida en que alternar la atención entre dosconjuntos de propiedades atendidas implica la capacidad de mantener dicha infor-mación. Algunas de las puntuaciones relacionadas con esta habilidad son los Erroresno Perseverativos del WCST, la puntuación en el TMT-B, la puntuación Dígitos Directosdel WAIS-III para evaluar la capacidad de mantenimiento o la puntuación DígitosInversos del WAIS-III para evaluar la capacidad de manipular información en laMemoria Operativa (ver en este volumen el capítulo III sobre estimulación de lamemoria para una descripción detallada).

4.4.4. Velocidad de Procesamiento

Aunque como ya se ha señalado no constituye una función atencional per se,generalmente se considera que es un factor modulador del rendimiento atencional.Existen evidencias de que las dificultades de velocidad de procesamiento puedentener lugar en diferentes fases del procesamiento de la información (fases percepti-vas versus fases motoras). Por tanto, la evaluación de la velocidad de procesamientodeberá considerar un número amplio de dominios cognitivos. Algunas de las puntua-ciones de pruebas neuropsicológicas estandarizadas y de tareas experimentales podríanser la puntuación en la condición palabra y la condición color del Stroop, la puntua-ción TMT-A, la velocidad de respuesta en el test de golpeteo o Finger Tapping Test, lavelocidad de respuesta en la prueba Clave de Números del WAIS-III o el Tiempo dereacción en tareas de búsqueda visual simple o de una sola característica.


5. Estrategias generales para la estimulación de la atención

5.1. Estimulación y entrenamiento directo de los procesos atencionales

Como hemos venido mencionando, los diferentes aspectos de la atención descri-tos pueden ser concebidos como el substrato básico necesario para la ejecución de cual-quier tarea, por lo que su rehabilitación debe constituir un elemento indispensableen cualquier programa de tratamiento que tenga como objetivo facilitar la reincor-poración de los pacientes a las diferentes actividades cotidianas, sociales y laborales(Baddeley y Della Sala, 1998; Shallice y Burgess, 1991). En los años 80, Ben-Yishay ysus colaboradores (Ben Yishay, Piasetsky y Rattok, 1987) fueron los primeros en des-arrollar una serie de ejercicios específicos para el reentrenamiento de las capacidadesatencionales. Actualmente, la importancia de la recuperación de la atención es amplia-mente reconocida. El nivel de dificultad que los pacientes encuentran en la ejecuciónde tareas que requieren atención parece ser un factor predictor de la posibilidad devolver al trabajo y a realizar otras actividades funcionales significativas. Las alteracio-nes de la atención generan mucha discapacidad en actividades de la vida diaria, porlo que su evaluación debe proporcionar bases explicativas y estrategias de utilidad parael desarrollo de programas de rehabilitación cognitiva (Ríos y Muñoz-Céspedes, 2004).

En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica de la atención es fácil distin-guir entre las diferentes tipos de intervención: restauración, sustitución y compensa-ción de la función dañada. Sin embargo, muchos autores prefieren reducirlo a dos:restauración y compensación de la función. Cada una de estas orientaciones asumediferentes principios en relación con los mecanismos neurales que subyacen a loscambios cognitivos.

Nos detendremos en la descripción del primer enfoque, el que se dirige a la res-tauración de la función dañada. El objetivo prioritario es mejorar la función pormedio del tratamiento de los déficit subyacentes a través de actividades sistemáticas.Se intentan reforzar estas habilidades en base al ejercicio y la práctica repetida, bajoel supuesto de que la red neural implicada en su ejecución estaría siendo entrenaday se facilitaría así el crecimiento axonal. Las tareas mediadas por esos circuitos seríanentonces ejecutadas de una forma similar a la que utilizan las personas sin daño cere-bral.

Dentro de este mismo enfoque podemos distinguir entre dos posturas diferentessobre el tipo de intervención a realizar: uno dirigido a componentes específicos yotro más generalizado o inespecífico. Los defensores de la aproximación inespecífi-ca proponen un tratamiento en el que no se consideran los diferentes mecanismos


atencionales de forma específica. Los primeros intentos de entrenamiento de las difi-cultades atencionales después de daño cerebral eran globales y no requerían un diag-nóstico muy diferenciada, ya que se basaban en el supuesto de que la atención es unafunción unitaria. En este sentido, se han propuesto, por ejemplo, tareas de tiempode reacción simples o complejas, tareas de decisión con comparación entre confi-guraciones, ejercicios de emparejamiento dígito/símbolo, distintas versiones del testde Stroop y tareas de atención dividida.

La otra propuesta consiste en trabajar aquellos aspectos alterados de forma espe-cífica, partiendo del principio según el cual, para que haya mejoría, es necesario abor-dar los componentes específicos de la atención a través de entrenamientos específi-cos. La aceptación de la posibilidad de distinguir entre componentes de la atenciónha sido incorporada en muchos programas de entrenamiento (p. ej. Sohlberg y Mateer,1987), en los cuales las tareas que se proponen requieren diferentes tipos de atención.Desde este enfoque, se pueden destacar dos procedimientos estructurados: el AttentionProcess Training (APT) y el Modelo de Rehabilitación de la Atención (ORM).

El programa Attention Process Training, de Sohlberg y Mateer, consta de un con-junto de ejercicios dirigidos a rehabilitar la atención sostenida, selectiva, alternantey dividida, ordenados jerárquicamente por su nivel de dificultad (Sohlberg y Mateer,1987). En una de las tareas más sencillas que incluye el programa se requiere a los par-ticipantes que presionen un timbre todas las veces que escuchen el número 3. En unnivel más avanzado se encuentran tareas en las que, por ejemplo, se presentan a lossujetos diferentes meses del año, de uno en uno, y se les requiere que presionen untimbre siempre y cuando el mes recién presentado sea el mismo que el mes apareci-do inmediatamente antes.

El Modelo de Rehabilitación de la Orientación (ORM) de Ben-Yishay, también sedesarrolla dentro del planteamiento específico del entrenamiento de la atención (BenYishay et al., 1987). Tanto la aproximación teórica como el manejo práctico del pro-grama se basan en el modelo de atención propuesto por Posner y Petersen (1990). Elentrenamiento pretende abordar las dificultades atencionales siguiendo un ordenhipotéticamente jerárquico e intentando conseguir cinco objetivos diferentes: la pri-mera fase del programa persigue el aumento del nivel de alerta del paciente; a conti-nuación se emplean ejercicios con tiempos de reacción, con la intención de mejorarla velocidad de procesamiento; el control atencional y la conciencia sobre los proce-sos de atención son los objetivos de la tercera etapa; por último, en la siguiente fasese enseña a los sujetos a mantener la atención internamente a través de ejercicios deestimación del tiempo. La última meta se orienta a la interiorización de lo aprendi-do y al control atencional.

En nuestro país se encuentran comercializados programas de ordenador que inclu-yen módulos dedicados a la estimulación de la atención. Un ejemplo es el programa


Gradior, un software que recoge tareas específicas para la atención focalizada, soste-nida y selectiva. Por ejemplo, la prueba del cazador consiste en señalar con el dedotodos aquellos animales que aparezcan en la pantalla; la dificultad está en función deltiempo en que el estímulo se queda disponible en el monitor.

Como hemos señalado anteriormente, un enfoque alternativo a la rehabilita-ción de la atención a través de estimulación (inespecífica o específica) es la com-pensación, estrategia que pretende paliar las dificultades del paciente. La compen-sación de los déficit atencionales es un tipo de intervención que abarca diferentesestrategias de tratamiento: entrenamiento de habilidades atencionales específicas,aprendizaje de estrategias metacognitivas para gestionar las dificultades atencio-nales, modificación del entorno y utilización de ayudas externas; todos ellos sonabordajes dirigidos a minimizar los déficit. No nos detendremos en el análisis deta-llado de cada una de estas estrategias, pero su simple denominación nos obliga aenfrentarnos a una de las clásicas cuestiones que se plantean a la hora de hablar sobrerehabilitación neuropsicológica: ¿cuál es el mejor modo de proceder en la rehabi-litación de los procesos cognitivos como la atención? La respuesta no puede másque ser el resultado de un estudio atento de cada paciente, en el que son diferen-tes los factores que un buen profesional tendría que tener en consideración: depen-diendo del tipo de paciente, la fase del proceso de recuperación, el estado cogniti-vo general del paciente y la respuesta a la intervención, la elección del enfoque seinclinará hacia uno u otro lado.

5.2. Efectividad y generalización de los resultados de la intervención

Los pocos estudios de investigación existentes sobre la eficacia de los distintos tiposde intervención dirigidos a las dificultades atencionales han llegado a conclusionesdivergentes. Los resultados obtenidos varían entre la ausencia de cualquier tipo de efec-to positivo sobre la ejecución en tareas que requieren atención y la presencia de mejo-rías significativas. A pesar de estos inconvenientes, dichos estudios han permitido extraeralgunas conclusiones de importancia para la estimulación y la rehabilitación.

En general, los resultados más favorables parecen derivar de los estudios queemplean un proceso de estimulación secuencial y jerárquico dirigido a mecanismosatencionales específicos (Leclercq y Sturm, 2002; Park e Ingles, 2001), frente a lasintervenciones “no focalizadas”. Sin embargo, parece que la superioridad de los entre-namientos específicos sólo resulta evidente si éste tiene lugar durante la fase post-agudade la recuperación (Cicerone et al., 2000). Por último, cabe señalar que los mayoresbeneficios del entrenamiento de la atención se obtienen para tareas más complejas


que requieren atención selectiva o dividida, frente a las de vigilancia y de tiempo dereacción (Sturm y Willmes, 1991; Sturm et al., 1997).

Otro aspecto ampliamente indagado en los estudios sobre efectividad de la reha-bilitación es la generalización de los aprendizajes a tareas que no han sido directamen-te entrenadas y que requieren, para su correcta ejecución, bien capacidades atencio-nales, bien otras habilidades cognitivas. Algunos autores señalan una mejoríasignificativa y generalizada (Sturm et al., 1997; Gray et al., 1992), otros aportan datosen contra (Ponsford y Kinsella, 1992). Sin embargo, el objetivo principal de la reha-bilitación no puede ser otro que la mejoría del paciente en el funcionamiento coti-diano. La existencia de efectos favorables de los tratamientos sobre la vida cotidianade los pacientes ha sido objeto de un número limitado de estudios (Ben-Yishay et al.,1987; Sohlberg y Mateer, 1989). La aparente falta de interés por este crucial aspectose puede en parte atribuir a la escasa disponibilidad de instrumentos fiables y válidospara valorar las capacidades atencionales en la vida diaria, lo que es indispensable paraexcluir la posibilidad de que la mejoría observada en los pacientes esté relacionadasolamente con la ejecución en los test empleados en la evaluación neuropsicológica.Además, la gran mayoría de las situaciones de la vida cotidiana se caracteriza porrequerir un conjunto de múltiples capacidades atencionales que dificulta o impide dis-tinguir déficit específicos en las actividades cotidianas. Sin embargo, esto no impli-ca que no sea necesario intentar desenredar los componentes atencionales y buscardificultades específicas en los pacientes para poder dirigirse a ellas con métodos tera-péuticos concretos, lo que hace el trabajo de los profesionales de la rehabilitación tantocomplejo cuanto apasionante.

6. Estimulación y rehabilitación de la atención

TAREA 1: EJERCICIO DE CANCELACIÓN

Material: Láminas con diferentes letras, números o símbolos.Instrucciones: La tarea consiste en requerir al paciente una respuesta consistenteante estímulos presentados visualmente. Se proporciona al sujeto una hoja en la queaparecen estímulos que pueden ser diferentes letras, números o símbolos. La instruc-ción es que el participante vaya tachando o marcando sólo un determinado estímu-lo, por ejemplo todas las “R” o todos los “4” que aparecen en un conjunto de letrasy de números, respectivamente. La dificultad de la tarea puede aumentar en funciónde varios factores:


– Número de estímulos que debe buscar: se puede pedir al sujeto que busque unsólo estímulo (“Tache todas las “R” que encuentre”) o varios a la vez (“Tachetodas las “R” y todas las “S” que encuentre). En este segundo caso, por ejem-plo, se añadiría complejidad a la tarea asignando a cada estímulo un color dife-rente (“Tache todas las “R” con el lápiz de color rojo y las “S” con el de colorverde”). Dependiendo de los recursos cognitivos del sujeto y del objetivo prio-ritario del entrenamiento se decidirá si dejar disponibles o no las instruccionesde la tarea durante su ejecución, requiriendo o no una implicación de la capa-cidad de memoria operativa. Otra variante posible es indicar al paciente que tachetodas las “R” y las “S” pero sólo cuando aparecen consecutivamente (véaseFigura 4.)

Ejemplo:– Forma de distribución de los estímulos en la hoja de trabajo: se puede facilitar

la tarea de búsqueda del sujeto presentando las letras o los números ordenadosen filas paralelas, como si constituyeran un texto. Se instruirá al sujeto para que


Figura 4. Ejemplo de tarea de cancelación de letras. El sujeto debe buscar y tachar todas las letras“A” y todas las letras “R” pero sólo cuando aparecen consecutivamente, como se indica en el recua-dro que aparece en la parte superior de la hoja de trabajo.

empiece por la primera fila, vaya procediendo en la búsqueda de izquierda a dere-cha, para luego pasar a la segunda fila y así sucesivamente. Al contrario, la dis-tribución aleatoria de los estímulos en la hoja de trabajo requiere, para que nohaya errores de omisión, cierta capacidad de rastreo visual planificado y orga-nizado (véase Figura 5).

– Tiempo requerido para ejecutar la tarea: se puede permitir que sea el pacienteel que determine el ritmo de ejecución de la tarea o requerirle que complete laactividad en un intervalo determinado de tiempo. En este segundo caso, y dis-minuyendo gradualmente la amplitud del intervalo de tiempo a lo largo del entre-namiento, se trabajaría también la velocidad de procesamiento de la informa-ción del paciente.

– Presencia de estímulos distractores: las tareas de cancelación se pueden diseñarde tal forma que el paciente tenga que buscar y atender a determinados estímu-los presentados entre otros que, por su semejanza visual con los estímulosdiana, constituyen una distracción (recordad Figura 5). Así, una ejecución libre


Figura 5. Ejemplo de tarea de cancelación de símbolos en la que la identificación de los estímu-los diana es dificultada por la presencia de símbolos distractores. Además la distribución de los sím-bolos en la hoja de trabajo es desordenada.

de errores y de omisiones dependería en gran medida de la capacidad de aten-ción selectiva del sujeto. Otra posibilidad es colocar encima de la hoja de tra-bajo un dibujo (líneas rectas, onduladas, cuadriculadas…) que también actua-ría como distractor, dificultando la tarea de búsqueda (véase Figura 6).

Variantes:– Las tareas de cancelación que se han descrito hasta el momento implican pro-

cesos como la atención sostenida, el rastreo visual, la atención selectiva, lamemoria de trabajo y la velocidad de procesamiento. Aportando algunas modi-ficaciones, es posible emplear los ejercicios de cancelación también para entre-nar la atención alternante; un ejemplo de instrucción podría ser el siguiente:“Tache todas las letras “R” y las letras “S” pero de forma alterna. Empiece porla letra “R”; cuando escuche la palabra “cambio” tendrá que dejar de buscar las“R” y empezar a tachar las “S” y así sucesivamente”.


Figura 6. Ejemplo de tarea de cancelación de números con distractores: la presencia del dibujode las líneas onduladas dificulta la búsqueda y la identificación de los estímulos diana representa-dos por los números “2” y “3” presentados consecutivamente.

– Las tareas de cancelación pueden constituir también parte de un ejercicio diri-gido principalmente a entrenar la atención dividida: se puede, por ejemplo,pedir al sujeto que tache todos los números “4” que aparezcan en una hoja y, almismo tiempo, que atienda a una serie de estímulos verbales, por ejemplo, res-pondiendo con un golpe en la mesa todas las veces que escuche la palabra “casa”.

TAREA 2: EJERCICIO DE BÚSQUEDA DE SÍMBOLOS/DIBUJOS

Material: Lámina con símbolos y dibujos con números asignados y la misma lámi-na sin los números.Instrucciones: Se proporciona al sujeto una hoja en la que aparecen en la parte supe-rior unos símbolos o unos dibujos a los que se ha asignado un número (Figura 7). Acontinuación el sujeto encuentra los mismos símbolos o dibujos pero sin el númerocorrespondiente. La tarea consiste en verificar el número asignado a cada estímulo yescribirlo en la casilla correspondiente. La dificultad de la tarea puede aumentar enfunción de varios factores: (a) Semejanza entre los símbolos o dibujos, lo que puederequerir en mayor o menor medida la implicación, además de la capacidad de aten-ción sostenida, de procesos de atención selectiva, necesarios para diferenciar el estí-mulo a atender de los distractores, y (b) presencia o no de un intervalo de tiempo paracompletar la ejecución de la tarea.

Ejemplos:


Figura 7. Ejemplo de tarea de búsqueda de símbolos. El sujeto tiene que asignar a cada símboloel número correspondiente y escribirlo en la casilla adecuada.

Variantes:Modificando ligeramente las instrucciones, es posible aumentar la implicación en

la tarea de los procesos de memoria operativa. Se puede pedir al sujeto que procedaen la tarea de asignación de los números correspondientes a los símbolos o dibujosconsiderando dos o más estímulos simultáneamente, en lugar de por separado.Considerando el ejemplo representado en la figura 8, se podría requerir al sujeto queidentifique los números correspondientes a los primeros tres dibujos (teléfono, caba-llo y cesta de fruta) y que en un segundo momento, manteniendo la información acti-va en su memoria de trabajo, los apunte en las casillas adecuadas.

TAREA 3: SOPA DE LETRAS

Material: Lámina cuadriculada que contiene una letra en cada una de las celdas.Instrucciones: La tarea consiste en encontrar una serie de palabras inmersas en unconjunto de letras desordenadas. Es un ejercicio útil para el entrenamiento de la aten-ción sostenida, la atención selectiva y para el rastreo visual, ya que es necesario pro-ceder con cierto orden en la búsqueda de las letras que constituyen las palabras clave,evitando dejar espacios inexplorados.


Figura 8. Ejemplo de tarea de búsqueda de dibujos. El sujeto tiene que asignar a cada dibujo elnúmero correspondiente y escribirlo en la casilla adecuada.


Ejemplo:

Variantes:Las sopas de letras son tareas a las que se puede acceder fácilmente, ya que apare-

cen en numerosas publicaciones, tanto en las específicas de pasatiempos como en lasque recogen los ejercicios de rehabilitación neuropsicológica. Sin embargo, existenprogramas de ordenador que ofrecen una serie de ventajas, puesto que permiten crearsopas de letras personalizadas, con la posibilidad de elegir las palabras a buscar. De talforma, se puede implicar al paciente en la preparación de la misma tarea, pidiéndoleque genere cierto número de palabras relacionadas con un tema determinado, comopor ejemplo el deporte (véase figura 9). Así, se implicaría en la tarea, además de en losprocesos atencionales, la capacidad de fluidez verbal y de generación de ideas.

TAREA 4: EJERCICIO DE LECTURA

Material: Lámina en la que aparece un texto cuyas filas tienen un número asignado.La lámina presenta una línea roja vertical en su lado izquierdo.


Figura 9. Ejemplo de sopa de letras temática. Se requiere al sujeto que busque las siguientes pala-bras que indican diferentes tipos de deporte: ajedrez, atletismo, baloncesto, balonmano, boxeo,ciclismo, escalada, esquí, fútbol, judo, golf, natación, pelota, remo, rugby, tenis, vela, waterpolo.

Instrucciones: Esta tarea está diseñada para el entrenamiento de la lectura en pacien-tes con dificultades de búsqueda visual y heminegligencia. Se presenta al sujeto untexto en el que aparecen unos números al principio y al final de cada línea. El núme-ro con el que termina cada fila es el mismo con el que empieza la fila siguiente: así,los números constituyen una guía que permite al sujeto proceder de forma ordena-da en la lectura, atendiendo a todas las palabras de izquierda a derecha y pasando deuna fila a la consecutiva. En la parte izquierda del texto aparece una línea roja verti-cal muy llamativa con la función de atraer la atención del paciente hacia el lado quesuele desatender (véase figura 10.).

Ejemplo:

Variantes: Gradualmente se pueden ir retirando algunas de las ayudas; una posible secuen-

cia de pasos jerarquizados es la detallada a continuación.– Retirar números de la parte derecha: cuando el sujeto llega al final de cada

línea tiene que buscar el número consecutivo, correspondiente a la fila sucesi-va del texto, entre los números situados en el lado izquierdo.


Figura 10. Ejercicio de lectura para el entrenamiento de la atención espacial y el rastreo visual. Losnúmeros que aparecen en azul constituyen una guía que permite al sujeto leer todas las palabrasprocediendo de izquierda a derecha y pasando de una fila a la siguiente. La línea roja verticalatrae la atención del sujeto hacia el lado izquierdo.

– Retirar números de la parte izquierda: para pasar correctamente de una fila ala siguiente el sujeto utilizará como referencia la línea roja vertical.

– Retirar la línea roja vertical.– Cambiar el orden de las líneas del texto: cuando el sujeto llega al final de cada

línea tiene que buscar, entre todas las líneas sucesivas, la que mejor se empa-reja, fijándose en las primeras palabras de cada una.

TAREA 5: FORMAR PALABRAS CON LETRAS

Material: Para la ejecución de esta tarea es necesaria la pantalla de un ordenador.Instrucciones: En esta tarea aparece una serie de letras localizadas en diferentes pun-tos de la pantalla de un ordenador y de forma consecutiva (figura 11). Cuando elmonitor se pone de color negro el paciente tiene que decir la palabra que resulta dela unión de las letras captadas singularmente. En una tarea que se puede emplearpara trabajar el rastreo visual ya que, para llegar a formar la palabra, es necesarioatender a todos los estímulos que van apareciendo en la parte superior de la panta-lla, inferior, izquierda y derecha. Hay variables que se pueden modificar y que nos per-miten adaptar la tarea lo mejor posible a cada paciente.

– Velocidad de presentación de los estímulos: así se decidirá si permitir que seael sujeto mismo a establecer su propio ritmo de ejecución, o si fijar desde el exte-rior un intervalo de tiempo determinado entre la presentación de los estímu-los. En este segundo caso, se puede ir incrementando gradualmente el ritmo deaparición de las letras si el aumento de la velocidad de procesamiento de la infor-mación constituye uno de los objetivos del entrenamiento. Si lo que se propo-ne el tratamiento es mejorar la capacidad de memoria de trabajo, será más útilaumentar el intervalo de tiempo entre la aparición de una letra y la siguiente,para que el sujeto se esfuerce en mantener la información activa en su memo-ria con el fin de formular la palabra.

– Longitud de la palabra: a medida que va aumentando el número de estímulos,mayor es la demanda de la tarea desde el punto de vista atencional en sus dife-rentes componentes.


Ejemplo:

Variantes:En lugar que letras, se pueden presentar palabras consecutivas que forman frases

(Véase figura 12).


Figura 11. Formación de palabras con letras. La tarea consiste en identificar la palabra resultadode la unión de las letras que aparecen en la pantalla de un ordenador de forma consecutiva. Losestímulos están localizados en diferentes puntos del monitor. Es posible manipular la amplituddel intervalo de tiempo entre la presentación de las letras.

Figura 12. Formación de frases con palabras. La tarea consiste en identificar la frase resultado dela unión de las palabras que aparecen en la pantalla de un ordenador de forma consecutiva. Losestímulos están localizados en diferentes puntos del monitor.

TAREA 6: EJERCICIO DE RASTREO Y BÚSQUEDA VISUAL

Material: Para la ejecución de esta tarea es necesaria la pantalla de un ordenador.Instrucciones: En esta tarea aparece en la pantalla de un ordenador un cuadradodividido en filas y columnas; cada celda está ocupada por un circulito blanco que con-tiene una letra (véase figura 13.). Los circulitos blancos, empezando por el primeroarriba a la izquierda y consecutivamente de izquierda a derecha o de arriba a abajo,se vuelven rojos durante un intervalo de tiempo determinado. El sujeto tiene que nom-brar la letra correspondiente al circulito que cambia de color. En una tarea que se empleaprincipalmente para entrenar el rastreo y la búsqueda visual. Es posible modificar elintervalo de tiempo entre la aparición de los estímulos diana.

Ejemplo:

Variantes:– Empleando la misma cuadrícula descrita anteriormente, se puede modificar

ligeramente la tarea de modo que los circulitos rojos aparezcan en posicionesaleatorias en lugar que obedecer al orden de las filas y de las columnas. Elpaciente tendrá que rastrear la cuadrícula, identificar la posición del estímuloy nombrar la letra correspondiente.

– Otra variante posible es pedir al sujeto que, una vez que hay localizado el cir-culito rojo, vaya encontrando en la cuadrícula todos los circulitos blancos quecontienen la misma letra.


Figura 13. Ejercicio de rastreo y búsqueda visual. Los circulitos que componen la cuadrícula se vanponiendo de color rojo (gris oscuro en la figura) o, de uno en uno y durante un determinadointervalo de tiempo. Se pide al sujeto que localice el estímulo que cambia de color y que nombrela letra correspondiente.

– Es posible añadir otra variable que puede incrementar las demandas de la tareadesde el punto de vista de la capacidad de memoria operativa: a diferencia delo que ocurre en los ejercicios anteriores, se puede modificar la tarea de modoque los circulitos se puedan volver de cualquier color. El paciente, además delocalizar los estímulos y de nombrar la letra correspondiente, tendrá que iden-tificar sus colores.

TAREA 7: EJERCICIO DE BÚSQUEDA DE DIFERENCIA

Material: Lámina en la que aparecen dos dibujos parecidos pero que se diferencianen algún aspecto.Instrucciones: Se presentan al sujeto dos figuras parecidas pero no iguales; la tareaconsiste en encontrar los detalles por los que se diferencian (figura 14). Los procesosque se pueden ver implicados en este tipo de ejercicio son la atención sostenida, labúsqueda y el rastreo visual, la atención selectiva (porque hay que buscar y encon-trar los detalles entre una serie de estímulos irrelevantes y distractores) y la memoriade trabajo (el componente visual de la memoria de trabajo permite la confrontaciónentre dos figuras, manteniendo activas las informaciones sobre una de ellas mientrasse está mirando la otra).

Ejemplo:


Figura 14. Ejemplo de ejercicio de búsqueda de diferencias entre dos imágenes. Extraída de http://www.zaragoza.es/ciudad/policia/juegos/Ciclo_2/2_1a_EncuentralasDiferencias.htm

Variantes:– Para agilizar la búsqueda y el rastreo visual, resulta útil proporcionar al sujeto

las imágenes a confrontar divididas en cuadrículas numeradas. La instrucciónque se proporciona al paciente es que vaya procediendo de forma ordenada enla comparación, empezando por detectar las diferencias entre las secciones nº 1(arriba a la izquierda) de las dos figuras, pasando luego a considerar las seccio-nes nº 2 y así sucesivamente.

– En lugar de pedir al sujeto que encuentre las diferencias entre dos imágenes, sele puede requerir que busque entre una serie de figuras diferentes pero pareci-das la o las que son exactamente iguales a una imagen modelo. La figura 15 mues-tra un ejemplo de este tipo de tarea. La complejidad del ejercicio dependerá dela cantidad y del grado de semejanza entre las imágenes a confrontar.

TAREA 8: EJERCICIO DE ATENCIÓN ALTERNANTE

Material: Lámina en la que aparecen, distribuidos de forma desordenada, unos cír-culos y unos cuadrados, cada uno de los cuales contiene un número.Instrucciones: La tarea consiste en unir los números en orden creciente, empezan-do por el número 1, alternando círculos y cuadrados. Así el número 1 enmarcado en


Figura 15. Ejemplo de ejercicio de búsqueda de imágenes iguales a una figura modelo que apa-rece enmarcada en la parte superior de la hoja. Extraida de http://surmagico.cl/el_color_de_las_mariposas.htm


un círculo se unirá al número 2 enmarcado en un cuadrado. El número 3 tendrá queaparecer en un círculo y así sucesivamente.

Una buena ejecución en esta tarea requiere cierta capacidad de atención sosteni-da, atención alternante y memoria de trabajo.

Ejemplo:

Variantes: – Son numerosas las variantes que se pueden idear a partir de este tipo de tarea.

La dificultad puede aumentar en función del número de secuencias que hay quealternar y de la longitud de las mismas. En el ejemplo que se representa en lafigura 16 se pide al sujeto que alterne entre dos tipos de figuras, círculos y cua-drados. La figura 17 representa una tarea en la que se requiere al sujeto que vayaalternando dos tipos de secuencias: número y círculo, color rojo y azul del cír-culo. Así la secuencia final sería: número 1, círculo rojo, número dos, círculoazul, número 3, círculo rojo, etc.

– La complejidad aumenta si se añade una tercera secuencia a alternar: círculo ycuadrado. En este caso el número 1 se uniría al círculo rojo, el 2 al cuadrado azul,el 3 al círculo rojo, etc. (véase figura 18).


Figura 16. Ejercicio de atención alternante. La tarea consiste en unir los números en orden cre-ciente, empezando por el 1, alternando un círculo y un cuadrado.


Figura 17. Ejercicio de atención alternante. La tarea consiste en unir de forma alterna los núme-ros (en orden creciente, empezando por el 1) y los círculos (alternando el color rojo y el azul).En la imagen el rojo está representado por un gris intenso y el azul por uno más suave.

Figura 18. Ejercicio de atención alternante. La tarea consiste en unir de forma alterna los núme-ros (en orden creciente, empezando por el 1) y las figuras (alternando color rojo-color azul y cír-culo-cuadrado).En la imagen el rojo está representado por un gris intenso y el azul por uno más suave.

– También se puede jugar con la longitud de las secuencias, aumentando la impli-cación de la memoria de trabajo en la ejecución de la tarea: una posibilidad seríaalternar entre número y circulito, pero respetando siempre un orden determi-nado en cuanto al color de los segundos, por ejemplo rojo, azul y verde (lasecuencia sería: número 1, círculo rojo, número 2, círculo azul, número 3, cír-culo verde, número 4, círculo rojo etc.).

TAREA 9: EJERCICIOS DE INTERRUPCIÓN VERBAL DURANTE LA LECTURA

Material: Lámina con un texto y hoja de anotaciones.Instrucciones: Se proporciona al sujeto un texto interesante para él, como un artí-culo de revista o de periódico, indicándole que lo lea y que, sucesivamente, tendráque contestar a una serie de preguntas de comprensión. Durante la lectura, aleatoria-mente, se le van dando instrucciones sobre tareas a realizar que deberá ir apuntandoen una hoja de nota y que tendrá que ejecutar a una hora determinada (por ejemplose puede indicar al sujeto que a las 11.20 salga del despacho y que vaya a pedir unlibro en el despacho de al lado). La lectura se irá entonces interrumpiendo todas lasveces que el paciente tenga que llevar a cabo una de las actividades que se le requie-ren.

La tarea se propone entrenar la capacidad de prestar atención contemporáneamen-te (se requiere atención dividida: el sujeto ha de leer y comprender el texto y, almismo tiempo, estar pendiente del tiempo y de las tareas que ha de realizar) y de formaalterna (se requiere atención alternante: el paciente ha de tener la capacidad de osci-lar entre la lectura del texto y la ejecución de las tareas) a múltiples estímulos.

Además de las capacidades atencionales, la tarea permite valorar la calidad del pro-cesamiento de la información escrita (a través de las preguntas de comprensión lec-tora) y la capacidad de memoria prospectiva.

La dificultad de la tarea aumentará en función de la complejidad del pasaje aleer, del número, el grado de detalle y la velocidad de presentación de las instruccio-nes.

TAREA 10: LABERINTO DE FIGURAS

Material: Lámina con un laberinto constituido por figuras de diferente forma y color.Instrucciones: La tarea consiste en descubrir el camino que une el punto de partida,representado por el cuadradito de color negro situado en la base del laberinto (indi-cado con el número 1), con el punto de llegada constituido por otro cuadradito rojoque aparece en la parte central (número 2). Para ello hay que unir las diferentes figu-ras respetando dos reglas que se van alternando: 1) se puede emparejar una figura con


otra que tenga la misma forma pero diferente color; 2) se puede emparejar una figu-ra con otra que sea del mismo color pero que tenga diferente forma (véase figura 19).

Son múltiples los procesos atencionales que están implicados en esta tarea: aten-ción sostenida, alternante (porque hay que proceder respetando dos reglas de formaalterna) y control atencional (son numerosos los estímulos distractores que hay queignorar ya que las figuras del laberinto están rodeadas por otras que tienen la mismaforma, el mismo color o ambas cosas; en cada momento es necesario saber cuál es laregla que hay que respetar y elegir la dirección adecuada). En algunas ocasiones hayvarias posibilidades de emparejamiento entre las figuras por lo que se requiere tam-bién cierta capacidad de planificación y de búsqueda de alternativas.

Ejemplo:

TAREA 11: IDENTIFICACIÓN DE NÚMEROS

Material: Para la ejecución de esta tarea es necesaria la pantalla de un ordenador.Instrucciones: En esta tarea aparecen en la pantalla de un ordenador, uno detrás deotro, unos números de diferentes colores y la letra A, que constituye el final de la secuen-cia. El sujeto ha de decir cuál es el número de color verde que ha aparecido inmedia-tamente antes de la letra A (véase figura 20).


Figura 19. Laberinto de figuras. La tarea consiste en encontrar un camino que una el punto departida (número 1) con el punto de llegada (número 2); para ello hay que emparejar las figuras enfunción de sus colores y formas, respetando dos reglas que se van alternando.

Atención sostenida, selectiva y memoria de trabajo son los procesos implicadosen la ejecución de este ejercicio. La dificultad varía en función de la longitud de lasecuencia de estímulos (cuantos más números constituyen la secuencia, mayor es lademanda de atención sostenida) y del intervalo de tiempo entre la presentación deun número y el siguiente.

Ejemplo:

Variantes: – Se puede incrementar la demanda cognitiva de la tarea, sobre todo en cuanto

a memoria de trabajo, pidiendo al sujeto que identifique los dos números ante-riores a la letra A, o el número verde y el número rojo que aparezcan inmedia-tamente antes de la letra A.

– Otra posibilidad es insertar la aparición entre los números de otra letra, comopor ejemplo la B. Una posible instrucción sería la siguiente: “Diga cuál es el núme-ro que aparece inmediatamente después de la letra B e inmediatamente antesde la letra A”.


Figura 20. Identificación de números. En la pantalla de un ordenador aparecen de forma conse-cutiva unos números de diferente color. Cuando aparece la letra A, que determina el final de lasecuencia de estímulos, el sujeto ha de decir cuál es el número de color verde (gris claro en la ima-gen) presentado inmediatamente antes de la letra A.

La figura 21 representa un ejemplo de tarea en la que, además de los números yde la letra A, se presentan unas imágenes que constituyen los estímulos distractores.Las instrucciones pueden ser las mismas que se han descrito en los ejemplos anterio-res pero la demanda de la tarea aumenta, sobre todo en cuanto a atención selectiva.

TAREA 12: LETRAS, NÚMEROS Y DIBUJOS

Material: Para la ejecución de esta tarea es necesaria la pantalla de un ordenador.Instrucciones: En esta tarea aparecen en la pantalla de un ordenador, una sucesiónde números y letras. Cada uno de ellos se presenta acompañado por un dibujo dife-rente (figura 20). Se indica al sujeto que diga una letra cualquiera todas las veces queaparezca un número, un número cualquiera todas las veces que aparezca una letra yademás que de un golpe en la mesa cuando vea en la pantalla un dibujo específico.Es conveniente llegar a proponer al sujeto este tipo de tarea, en la que están implica-dos los procesos atencionales de más alto nivel ya que se requiere atender a múltiplesestímulos contemporáneamente, de forma gradual. Un ejemplo de ejercicios jerarqui-zados podría ser el siguiente:


Figura 21. Identificación de números con distractores. En la pantalla de un ordenador aparecende forma consecutiva unos números de diferente color y unas imágenes que constituyen los estí-mulos distractores. Cuando aparece la letra A, el sujeto ha de decir, por ejemplo, cual es el núme-ro de color verde presentado inmediatamente antes de la letra A.

– Presentación de una serie de letras: el sujeto ha de decir un número cualquiera.– Presentación de una serie de números: el sujeto ha de decir una letra cualquiera.– Presentación de letras y números: el sujeto ha de decir un número cuando apa-

rezca una letra y una letra cuando aparezca un número.– Presentación de una serie de dibujos diferentes sucesivamente: el sujeto ha de

dar un golpe en la mesa todas las veces que aparezca en la pantalla un deter-minado dibujo.

– Presentación de letras, números y dibujos con la instrucción descrita anterior-mente.

Ejemplo:

TAREA 13: EJERCICIO DE ATENCIÓN DIVIDIDA

Material: Una baraja de cartas y una lámina en la que aparecen grupos de letras des-ordenadas que formas palabras.Instrucciones: En esta tarea el sujeto tiene que clasificar una baraja de cartas en fun-


Figura 22. Letras, números y dibujos. En la pantalla de un ordenador aparecen, singularmente yde forma consecutiva, unos números y unas letras. Cada número y cada letra se presentan acom-pañados por un dibujo. Se requiere al sujeto que diga un número cualquiera todas las veces quevea una letra, una letra cualquiera todas la veces que vea un número y que de un golpe en la mesacuando aparezca el dibujo por ejemplo de una casa.

ción del valor y, simultáneamente, escuchar una presentación verbal de 4 letras que,ordenadas, forman una palabra. El sujeto deberá formular la palabra mientras orde-na las cartas.

La dificultad de la tarea aumenta en función de la longitud de las palabras estí-mulo (cuantas más letras, mayores demandas de memoria de trabajo), de la rapidezcon la que se presentan al sujeto las diferentes letras y de la velocidad que se puederequerir en la ejecución de la tarea de clasificación de cartas.

Ejemplo:Secuencias de letras que, ordenadas, forman una palabra:

O-Z-A-L LAZOA-Y-R-O RAYOA-C-A-M CAMA A-T-A-B BATAS-A-B-O-L BOLSA D-A-L-C-O CALDOE-D-I-O-M MEDIOS-A-O-C-S COSASR-O-E-B-S SOBRE


Capítulo III

Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la memoria

Elena Muñoz Marrón, Begona González Rodríguez

1. Introducción

La memoria “es el proceso cognitivo a través del cual se codifica, almacena yrecupera una información determinada o un suceso concreto. Es el proceso psicoló-gico que nos permite aprender” (González Rodríguez y Muñoz Marrón, 2008). Peroel concepto de memoria no es un concepto unitario, sino que existen diferentes tiposo clases de memoria, las cuales han sido descritas a lo largo de los años a partir de lainvestigación básica y de la experiencia clínica.

Además, podemos distinguir diferentes etapas dentro del proceso de memoria, pues-to que el procesamiento de la información y su posterior almacenamiento requiereuna serie de fases previas a la consolidación permanente. No podemos obviar delproceso la última fase, la recuperación, necesaria para acceder a la información guar-dada.

Las fases del proceso de memoria se pueden dividir en tres:a) Codificación: transformación de la estimulación sensorial en diferentes códi-

gos de almacenamiento, con el fin de poder almacenar la información recibi-da. Este proceso puede ser consciente o inconsciente.

b) Almacenamiento o consolidación: resultado de la elaboración de la informa-ción previamente codificada con el objetivo de crear un registro temporal opermanente de la información.

c) Recuperación: acceso y evocación verbal o procedimental de la informaciónalmacenada previamente.

Una vez que tenemos claros estos conceptos básicos, estamos en disposición deprofundizar en diferentes aspectos de uno de los procesos cognitivos más importan-tes: la memoria.

© Editorial UOC 81 Rehabilitación neuropsicológica de la memoria

El objetivo de este capítulo es profundizar en todos aquellos aspectos relevantesdel proceso de memoria que son necesarios dominar con el fin de poder llevar a cabouna intervención eficaz dirigida a la estimulación o rehabilitación de dicha funcióncognitiva. Con esta meta en la cabeza, repasaremos la definición y las fases de lamemoria, así como la clasificación de la misma y los modelos teóricos que avalan estasclasificaciones. Posteriormente abordaremos la bases neuroanatómicas que sustentanel proceso, lo que nos facilitará la comprensión de las diferentes alteraciones dememoria que pueden aparecer como consecuencia de un funcionamiento anómalodel cerebro. Además, también nos centraremos en conocer cuáles son los diversosmétodos que podemos utilizar para evaluar la memoria y qué instrumentos estanda-rizados existen para dicho fin. Por último, nos adentraremos en la estimulación cog-nitiva y la rehabilitación neuropsicológica de la memoria. Como en el resto de los capí-tulos, ofrecemos una serie de ejercicios prácticos con el objetivo de sentar las basespara que vuestra creatividad y conocimiento experto pueda construir a partir de ellasun programa motivador y eficaz de estimulación de la memoria.

2. Modelos teóricos y clasificación de la memoria

En el presente apartado haremos un breve repaso de los principales modelos teó-ricos y de las clasificaciones que a partir de ellos se han realizado.

2.1. Modelo multialmacén de Atkinson y Shifrin (1968):Clasificación por sistemas de memoria

Según estos autores, la memoria está constituida por tres almacenes: la memoriasensorial, el almacén a corto plazo y el almacén a largo plazo (ver figura 1), cada unode los cuales posee unas características diferenciadas y unas reglas específicas de fun-cionamiento. La capacidad de almacenamiento de cada almacén, la persistencia tem-poral de la información y el tipo de procesamiento que realizan son diferentes.


Figura 1. Representación esquemática del Modelo multialmacén de Atkinson y Shiffrin (1968).(Modificado de González Rodríguez y Muñoz Marrón, 2008).

A partir de este modelo se realizó una de las clasificaciones más útiles a la horade evaluar las capacidades mnésicas alteradas y preservadas de una persona, y poder,así, elaborar un programa de intervención eficaz.

a) Memoria sensorial (MS): registro mnésico de gran capacidad, pero en el cualel mantenimiento de la información es de muy escasa duración (en torno a los250 milisegundos). La memoria sensorial está fuera del control voluntario delsujeto, siendo su funcionamiento automático y espontáneo, es decir, sin media-ción de la conciencia. Los autores la dividen en memoria icónica (para mate-rial visual) y memoria ecoica (para material auditivo). La información reteni-da en la memoria sensorial puede perderse por decaimiento o pordesplazamiento -en el cual las representaciones formadas son sustituidas porotras nuevas- o puede ser transferida a la memoria a corto plazo.

b) Memoria a corto plazo (MCP): este sistema de memoria posee una capacidadlimitada y la permanencia de la información es breve, aunque mayor que enla memoria sensorial (en torno a 20 segundos). Es un almacén transitorio y decodificación rápida, en el cual la información es analizada, interpretada yorganizada para su posterior almacenamiento en la memoria a largo plazo.

c) Memoria a largo plazo (MLP): La información transferida desde los otros sis-temas es almacenada en la MLP. Ésta constituye un depósito permanente enel cual se retiene el conocimiento que se ha ido acumulando a lo largo de lavida; es una gran “base de datos”. Su capacidad de almacenamiento es ilimi-tada y la persistencia de la información en este almacén también lo es. La MLPse divide en dos grandes subsistemas: memoria declarativa y memoria proce-dimental o no declarativa.

– Memoria declarativa: se refiere al conocimiento general y personal almace-nado. Está formada por contenidos adquiridos de manera consciente quepueden ser representados con palabras y que son fácilmente expresados yevaluados en humanos mediante el lenguaje. A su vez, la memoria decla-rativa se divide en memoria semántica (información de carácter general des-ligada del contexto, como por ejemplo qué es una mesa, cuántas patastiene una araña o cuál es la capital de Francia) y memoria episódica (suje-ta a parámetros espacio-temporales, como por ejemplo, qué hicimos eldomingo pasado por la tarde).

En la Tabla 1 se exponen las principales diferencias que existen entre la memo-ria semántica y la memoria episódica.


– Memoria procedimental: esta memoria recoge y almacena la informaciónrelacionada con procedimientos y habilidades motoras y repertorios con-ductuales. Es la memoria de cómo se hacen las cosas y sin ella no se podríarecordar cómo se monta en bicicleta, cómo se conduce un coche, cómo sehace una cama o cómo se prepara un café.

Existen un gran número de diferencias entre la memoria declarativa y la memo-ria procedimental. Una de ellas hace referencia a la posibilidad de verbalizar su con-tenido. La información recogida en la memoria declarativa es fácilmente expresableverbalmente (se puede explicar verbalmente quién era el rey Salomón), pero el con-tenido de la memoria procedimental resulta casi imposible de verbalizar, puesto queresulta harto complicado explicar cómo se juega al tenis, mientras que es muy fácilde expresar mediante acciones o comportamientos. Mientras que la memoria decla-rativa es flexible y modificable, la memoria procedimental tiene un carácter rígido einflexible, lo que hace muy difícil modificar un repertorio conductual ya estableci-do. Esta rigidez se debe al difícil control consciente de los procedimientos, los cualesnormalmente son activados de manera automática ante las demandas de la tarea yson difíciles de modificar o dirigir voluntariamente una vez puestos en marcha. Otradiferencia relevante entre estos dos tipos de MLP es la resistencia al olvido. La memo-ria declarativa es muy vulnerable a él, mientras que la procedimental es muy resisten-te al olvido y, normalmente, se encuentra más preservada en estados patológicos aso-ciados a la vejez.


Contenidos conceptuales y su relaciónConocimientos generales con validez

independiente del suceso en el que se utilicen

Organización de contenidos según criterios conceptuales

Puede manejar información que no se haaprendido explícitamente pero que seencuentra implícita en sus contenidos

Baja vulnerabilidad al olvido

Contenidos de eventos,sucesos o episodios

Organización de contenidos según criteriosespacio-temporales

Eventos codificados explícitamente

Alta vulnerabilidad al olvido

Tabla 1. Diferencias entre memoria semántica y episódica.(modificado de González Rodríguez y Muñoz Marrón, 2008).

Memoria semántica Memoria episódica

2.2. Modelo de niveles de procesamiento de Craik y Lokhart (1972):Clasificación en función del nivel de procesamiento

Fergus Craik y Robert Lokhart consideran que existe un único almacén de memo-ria en el cual existen diferentes niveles de procesamiento; así, la capacidad de recuer-do depende de la profundidad con la que se haya procesado la información. Segúnestos autores, la memoria es producto de las actividades de procesamiento que son apli-cadas a la información (por lo que es un proceso activo) y la manera en que se proce-se el material determinará la eficacia del almacenamiento, el acceso y la recuperaciónde este, tanto a corto como a largo plazo. Por lo tanto, existen diferentes niveles de pro-cesamiento dentro de un continuo que va desde el procesamiento más superficial al másprofundo. Este modelo distingue dos niveles de procesamiento principales:

– Procesamiento Tipo I: procesamiento superficial del estímulo, basado en unprocesamiento repetitivo de la información sin la realización de ningún aná-lisis más profundo.

– Procesamiento Tipo II: procesamiento de carácter más profundo y elaborado,realizado a través de un análisis semántico y estableciendo relaciones entre elmaterial nuevo y el que ya se posee.

La idea principal del modelo es que cuanto mayor sea la profundidad de procesa-miento de la información, mejor serán la retención y el recuerdo posterior de la misma.

2.3. Modelo de memoria operativa de Baddeley y Hitch (1974):Cambio del concepto de memoria a corto plazo

Este modelo surgió debido a las limitaciones del constructo de memoria a cortoplazo del modelo de Atkinson y Shiffrin.


Información fácilmente expresableverbalmente

Alta flexibilidad y modificabilidad

Fácil control consciente

Alta vulnerabilidad al olvido

Información difícilmente expresableverbalmente

Baja flexibilidad y modificabilidad

Difícil control consciente

Baja vulnerabilidad al olvido

Tabla 2. Diferencias entre memoria declarativa y procedimental.

Memoria declarativa Memoria procedimental

Alan Baddeley y Graham Hitch (1974) propusieron un nuevo concepto de memo-ria a corto plazo, la memoria operativa, compuesta por tres subsistemas organizadosjerárquicamente: bucle fonológico o lazo articulatorio, agenda visuoespacial y ejecu-tivo central, siendo este último el situado en la posición jerárquica más alta, contro-lando la memoria operativa.

– Bucle fonológico o lazo articulatorio: almacén temporal responsable del manteni-miento y la manipulación de información verbal. Está formado por un alma-cén fonológico (que mantiene la información verbal durante un periodo detiempo de 1 ó 2 segundos) y un procesador de control articulatorio (que pro-cesa el material del almacén fonológico mediante la repetición subvocal). El buclefonológico interviene en la práctica totalidad de las tareas relacionadas con ellenguaje, por lo que es fundamental en el aprendizaje de la lectura y escritura,la adquisición de vocabulario, el aprendizaje de idiomas, etc.

– Agenda visuoespacial: procesador analógico encargado del almacenamiento tem-poral y la manipulación de la información visual y espacial. Está compuesta porun sistema de almacenamiento de material visuoespacial y un mecanismo de repa-so de dicho material para prolongar el tiempo de almacenamiento. Este subsis-tema interviene en la orientación geográfica, la localización espacial de los obje-tos, la planificación de tareas espaciales, la planificación de actos motores, etc.

– Ejecutivo central: es el centro de control de todo el sistema de memoria opera-tiva. Planifica, organiza y controla el funcionamiento y las actividades que rea-lizan los otros dos subsistemas.

2.4. Clasificación en función de la intencionalidad

La distinción de la memoria explícita e implícita hace referencia a dos formas deadquisición de la memoria y a dos modos de acceso, recuperación y expresión de lainformación almacenada.


Figura 2. Representación esquemática del modelo de memoria operativa de Baddeley y Hitch(1974). (Modificado de González Rodríguez y Muñoz Marrón, 2008).

a) Memoria implícita: almacenamiento y/o recuperación no intencional o incons-ciente de la información. El sujeto no recuerda haber aprendido algo que pos-teriormente demuestra que sí sabe. Es un tipo de memoria independiente dela voluntad y de la conciencia del sujeto en todas sus fases. Las estructuras neu-roanatómicas en las que se apoya son más antiguas filogenéticamente hablan-do que las que subyacen a la memoria explícita, lo que la hace más resistentefrente a alteraciones que cursan con déficit de memoria.

b) Memoria explícita: almacenamiento y/o recuperación consciente de la informa-ción. La característica fundamental de la memoria explícita es su caráctervoluntario y consciente, es decir, el sujeto tiene intención de recordar el mate-rial que se presenta y también tiene intención de recuperarlo.

Existen diferencias considerables entre la memoria explícita y la memoria implí-cita. Una de ellas hace referencia al grado de vulnerabilidad frente al envejecimien-to normal y a estado patológicos. La memoria explícita es muy vulnerable a ambos,mientras que la memoria implícita es muy resistente al deterioro, pudiendo perma-necer preservada incluso en estadios avanzados de enfermedades degenerativas. Encuanto al efecto que tiene el paso del tiempo sobre la memoria, es importante seña-lar que el aumento en el intervalo de tiempo transcurrido entre la presentación de lainformación y el momento en el cual hay que recordarla afecta notablemente a lamemoria explícita, siendo peor el rendimiento cuanto mayor es el intervalo tempo-ral. Por el contrario, la memoria implícita no parece verse afectada por ello, o almenos no en la misma medida.

2.5. Clasificación en función del tiempo

La memoria también puede ser dividida en memoria prospectiva y retrospectiva,en función de si la información que se debe recuperar hace referencia a un hecho pasa-do o futuro.

a) Memoria prospectiva: hace referencia a la memoria de las actividades o planesde acción que deben ser llevadas a cabo en un futuro próximo o lejano.Recordar que se tiene cita con el médico el lunes a las 10h, que a las 20h hayque llamar a un familiar o que el día 15 de Julio es el cumpleaños de tu novioson ejemplos de este tipo de memoria. La memoria prospectiva implica elrecuerdo del momento y la situación concretos en los cuales debe llevarse a cabola actividad, además del recuerdo de la actividad en sí. La cantidad de infor-mación retenida es baja y es muy vulnerable al olvido.

b) Memoria retrospectiva: se refiere al recuerdo de acciones o acontecimientos que


han sucedido en el pasado. Al igual que la memoria prospectiva, implica elrecuerdo del momento y situación concretos en los que se desarrolló el acon-tecimiento. La cantidad de información recogida en la memoria retrospecti-va es enorme, muy superior a la de la memoria prospectiva, siendo, además,menos vulnerable al olvido.

3. Bases neuroanatómicas de la memoria

La memoria es un proceso cognitivo complejo en el cual están implicadas diver-sas regiones cerebrales, las cuales llevan siendo estudiadas desde las primeras décadasdel siglo pasado. El surgimiento de técnicas de neuroimágen, tales como la resonan-cia magnética funcional, el PET, el SPECT o la magnetoencefalografía, ha posibilita-do que el conocimiento acerca del funcionamiento cerebral en procesos de memoriase amplíe enormemente.

3.1. Sistema límbico

El sistema límbico esta constituido por un conjunto de áreas cerebrales localiza-das en la cara medial del lóbulo temporal. Posee una amplia red de interconexionesy recibe aferencias de la corteza de asociación, siendo su eferencia principal la que seproyecta hacia el córtex prefrontal y al hipotálamo.

Dentro del sistema límbico, el hipocampo es la estructura cerebral más directamen-te relacionada con el proceso de memoria, jugando un papel determinante en la adqui-sición de nueva información. Interviene tanto en la codificación como en la consolida-ción del material y permite que la información almacenada en la memoria a corto plazose transfiera al almacén a largo plazo. Por lo tanto, sin la intervención del hipocampoel almacenamiento a largo plazo de la información no sería posible. Además, parece tenertambién relevancia en la formación de representaciones espaciales, lo que ha sido com-probado con experimentos con ratones sometidos a tareas de orientación espacial.

Las cortezas entorrinal, perririnal y parahipocámpica están estrechamente ligadasal hipocampo, puesto que poseen aferencias y eferencias con el mismo, siendo elcórtex entorrinal la principal vía de entrada y de salida del hipocampo. Para compren-der estas relaciones y entender cómo funciona el proceso de memoria es necesario poseeruna visión global de la implicación de cada una de las estructuras vistas hasta ahora,así como de sus relaciones (ver figura 3).


El proceso de memoria comienza con el procesamiento en una o más de las áreasde asociación heteromodal del córtex cerebral, las cuales codifican e integran informa-ción de todas las modalidades sensoriales. La información aquí sintetizada es transpor-tada a la corteza parahipocámpica y a la corteza perirrinal, pasando posteriormente ala corteza entorrinal. De la corteza entorrinal se proyecta, a través de la vía perforan-te, a la circunvolución dentada, y de ahí al hipocampo y al subículo. Finalmente, esdevuelta a la corteza entorrinal. Desde aquí, la información viaja de vuelta hacia la cor-teza parahipocampal y la corteza perirrinal, para finalizar en las áreas de asociación poli-modal del córtex cerebral en las que se originó el proceso. El córtex entorrinal poseeuna doble función en el proceso de memorización, puesto que constituye la principalvía de entrada y de salida del hipocampo, de forma que tanto la información que llegadesde las cortezas de asociación como la que se dirige a ellas pasan inevitablemente porel córtex entorrinal. Por tanto, parece lógico que las alteraciones mnésicas causadas porlesiones en el córtex entorrinal sean especialmente graves, y que dichas alteracionesno se limiten a una única modalidad sensorial, sino que las abarque todas. Además,desde la formación hipocámpica también se envía información, a través del fórnix, alhipotálamo. Posteriormente, la información es remitida al tálamo, desde donde esenviada a la corteza cerebral para ser almacenada finalmente.

Es necesario hacer hincapié en la función que cumplen estas estructuras tempo-rales mediales, puesto que, aunque son necesarias para el almacenamiento a largo plazo,es en las regiones de la corteza en las cuales la información se procesó por primera


Figura 3. Representación esquemática de las principales estructuras e interconexiones cerebralesimplicadas en el proceso de memoria. (Modificado de González Rodríguez y Muñoz Marrón, 2008).

vez en las que se almacena de manera definitiva. Además de estar implicadas en la adqui-sición de nueva información, la mayor parte de estas regiones también intervienenen los procesos de recuperación de la misma.

Otra de las estructuras que componen el sistema límbico y que está implicada enla memoria es la amígdala, principalmente implicada en el procesamiento del signi-ficado emocional de las experiencias y en el almacenamiento de los aspectos emocio-nales de la memoria. Aunque la amígdala no interviene en el almacenamiento de infor-mación objetiva, es determinante en el procesamiento de los componentes relacionadoscon la emoción, desempeñando un papel fundamental en este aspecto. Por otro lado,la amígdala juega un papel fundamental en este tipo de memoria, junto con los gan-glios basales y el cerebelo.

La mayor parte de las estructuras límbicas implicadas en la memoria puedenobservarse claramente en un corte medial del cerebro (Figura 4).

3.2. Diencéfalo

Las principales estructuras diencefálicas relacionadas con la memoria son losnúcleos dorsomedial y anterior del tálamo y los cuerpos mamilares del hipotálamo.El diencéfalo interviene junto con el sistema límbico, como hemos descrito anterior-mente, en el almacenamiento a largo plazo de material declarativo. Los axones delfornix (una de las principales vías de salida del hipocampo) se proyectan en su mayo-


Figura 4. Corte medial del cerebro en el que pueden observarse la mayoría de las estructurasimplicadas en el proceso de memoria.

ría hacia los cuerpos mamilares del hipotálamo; posteriormente la información se diri-ge al núcleo anterior del tálamo y de ahí a la corteza cerebral. Tanto los cuerposmamilares del hipotálamo como los núcleos dorsomedial y anterior del tálamo par-ticipan en la codificación y consolidación de la información en la memoria a largoplazo declarativa, y no parecen intervenir en la memoria no declarativa o procedimen-tal. Por lo tanto, son necesarios tanto los sistemas situados en la cara medial del lóbu-lo temporal y como el sistema diencefálico para formar nuevas memorias declarati-vas a largo plazo.

Podemos destacar el papel del núcleo dorsomedial del tálamo en la activación o“encendido” del recuerdo (recuperación de la información). Además, este núcleointerviene en el proceso de consolidación de la información, principalmente episó-dica (dadas sus conexiones con el córtex prefrontal), por lo que su lesión provoca difi-cultades para almacenar información nueva, así como para recuperar la almacenadapreviamente. Por otro lado, el núcleo anterior del tálamo también está implicado enla codificación y consolidación de la información en la memoria a largo plazo, prin-cipalmente semántica, aunque no posee un papel tan relevante en la recuperación.Las lesiones en este núcleo provocan principalmente amnesia anterógrada.

3.3. Córtex cerebral

Los recuerdos son almacenados en forma de huellas mnésicas, constituidas porredes neuronales distribuidas por el córtex cerebral. Aunque es en el sistema límbicodónde se llevan a cabo los procesos de transferencia de la información para su pos-terior almacenamiento a largo plazo, es en la corteza dónde se produce el almacena-miento permanente. Es fundamental conocer las diversas funciones en las que secentran las diferentes regiones del córtex cerebral. La corteza posterior o postrolán-dica está principalmente dedicada al procesamiento de la percepción y por lo tantojuega un papel determinante en el almacenamiento de todos aquellos recuerdos quese adquieren por cualquiera de nuestros sentidos. Por su parte, el córtex frontal oprerolándico se encarga del procesamiento y representación de las acciones motoras,el razonamiento y la producción del lenguaje. Los lóbulos de los que se conoce másclaramente su implicación en los procesos de memoria son el lóbulo temporal y el lóbu-lo frontal (fundamentalmente el córtex prefrontal). En concreto, el córtex temporal(excluyendo las regiones mediales que constituyen el sistema límbico) parece jugarun papel muy importante en el mantenimiento de la memoria a largo plazo, puestoque las lesiones que le comprometen se manifiestan con amnesia retrógrada. Asimismo,existe especialización hemisférica, estando el hemisferio derecho más relacionadocon material no verbal y el izquierdo con material de carácter verbal. Además de su


implicación en el almacenamiento del conocimiento semántico, el córtex parietal, sobretodo del hemisferio derecho, parece estar implicado en el recuerdo de la disposiciónespacial de objetos y personas.

3.4. Ganglios basales y cerebelo

Los ganglios basales y el cerebelo constituyen dos estructuras determinantes enla formación de hábitos, la adquisición de habilidades y destrezas, el aprendizaje porcondicionamiento y la memoria procedimental. Por el contrario, parece que no inter-vienen de manera decisiva en la memoria declarativa. Los ganglios basales tienenuna especial implicación en la formación de hábitos, puesto que facilitan la forma-ción de la relación entre un objeto determinado y una respuesta motora asociada.Además, el establecimiento de dicha asociación es inconsciente, por lo que los gan-glios basales también están implicados en la facilitación o priming. En seres humanos,los estudios realizados con pacientes con enfermedades del sistema nervioso centralhan proporcionado información acerca de las funciones de las diferentes áreas cere-brales. Un ejemplo lo constituye la enfermedad de Huntington.

El cerebelo es una estructura cuya función principal es la coordinación y el apren-dizaje motor. En lo que se refiere a la memoria, el cerebelo interviene en el aprendi-zaje por condicionamiento clásico y en la adquisición de habilidades sensoriomoto-ras, jugando un papel destacado en la memoria implícita.


Sistema límbico • Formación hipocámpica: hipocampo, circunvolución dentada y subículo• Estructuras parahipocámpicas: corteza perirrinal, corteza parahipocámpica

y corteza entorrinal• Amígdala

Diencéfalo • Núcleo dorsomedial del tálamo• Núcleo anterior del tálamo• Cuerpos mamilares del hipotálamo

Córtex cerebral • Córtex parieto-temporo-occipital• Córtex frontal

Ganglios basales y cerebelo

Tabla 3. Estructuras cerebrales implicadas en los procesos de memoria.

4. Alteraciones de la memoria

Las alteraciones de memoria suponen una dificultad para codificar nueva infor-mación y/o para recordar sucesos ocurridos previamente. Así, las amnesias se definencomo una incapacidad para codificar y registrar nueva información, así como para recor-dar sucesos ocurridos previamente. La causa subyacente a esta afectación es funda-mentalmente orgánica, derivada de un daño cerebral consecuencia de traumatismocraneoencefálico, enfermedades infecciosas, infartos cerebrales, hemorragias, ano-xias, enfermedades degenerativas, tumores cerebrales o cualquier enfermedad queafecte al sistema nervioso central.

La consideración de la existencia de múltiples sistemas de memoria, todos ellosinterrelacionados y en constante interacción pero independientes unos de otros, nospermitirá clarificar de que forma pueden alterarse de forma selectiva cada uno deellos. Así, podremos definir que tipo de alteraciones presenta una persona en funciónde los sistemas de memoria disfuncionales.

La división más clásica de alteraciones mnésicas se ha realizado teniendo en cuen-ta el periodo temporal afectado. De esta forma podemos distinguir entre amnesia ante-rógrada y amnesia retrógrada.

La amnesia anterógrada se define como una incapacidad para fijar nuevos datoso sucesos ocurridos tras la aparición de una lesión cerebral, la cual, como hemoscomentado anteriormente, generalmente es de carácter orgánico (traumatismos,tumores, infartos cerebrales etc…). Esta afectación supone una incapacidad para recor-dar los acontecimientos inmediatos, si bien puede mantenerse un recuerdo intactode aquellos sucesos previos a la lesión. El caso más clásico en el que se puede obser-var esta afectación es el de un hombre llamado H.M., que padecía epilepsia, al cualse le intervino quirúrgicamente con la finalidad de eliminar el foco epiléptico. Comoconsecuencia de ello, se le extrajo buena parte del hipocampo junto con una peque-ña área medial del lóbulo temporal de ambos hemisferios (corteza, la amígdala sub-yacente y los dos tercios anteriores del hipocampo). Las consecuencias de ello puedeanalizarse en el siguiente fragmento:

“Después de la operación, H.M. conservó intactos todos sus recuerdos anteriores,pero todo lo vivido desde entonces no ha quedado registrado en su cerebro. Hoy día,40 años después, H.M. sigue creyendo que tiene 20 años. Cuando se le enseña una foto-grafía de sí mismo en la actualidad, el paciente no se reconoce (…). Si una persona entraen su habitación, H.M. habla con él y adquiere cierta confianza, pero si sale y vuelvea entrar al cabo de unos segundos, el paciente le hablará como si nunca le hubiera vistoantes. Debido a su incapacidad para recordar lo que acaba de suceder, el paciente H.M.ha pasado años haciendo el mismo rompecabezas, día tras día, y leyendo las mismas


revistas sin que sus contenidos le resulten familiares. H.M. vive enteramente conrecuerdos a corto plazo de unos pocos segundos de duración y olvida al instante lo queacaba de ocurrir. A veces, mientras realizaba las pruebas neuropsicológicas, el pacien-te atisbaba durante un instante lo que le estaba sucediendo: “Es como el despertar deun sueño –explicaba– simplemente no recuerdo”.

Accesible en: http://neurociencias.udea.edu.co/neuroanatomia/casoHM.htm1

La amnesia retrograda abarca toda aquella información ocurrida previamente ala lesión causante del déficit mnésico. En este caso, existe una incapacidad para evo-car o recordar cualquier información o suceso acontecido antes de la lesión. El olvi-do de estos episodios sigue un orden temporal que, según la ley de Ribot, afecta enmayor medida a los acontecimientos más próximos a la lesión y menos a los más ale-jados. De esta forma, el momento de la lesión y los días inmediatamente anterioresserán los más afectados, mientras que los más lejanos al momento actual, como puedeser la niñez, permanecerán conservados. El grado temporal de afectación, así comoel grado de recuperación, será variable en función de la severidad de la lesión y de lasestructuras implicadas, cuya recuperación, en caso de que se produzca, seguirá un pro-ceso también determinado por la ley de Ribot: recuperación desde los momentosmás lejanos a la lesión hasta los más cercanos, tal como muestra la figura 5.

Para ilustrar las consecuencias de la amnesia retrógrada, podéis analizar el casoexpuesto a continuación sobre las consecuencias que un accidente cerebrovascular tuvoen una persona llamada G.R:

“GR, amaneció un día en estado de confusión mental, sin poder mover el brazo dere-cho y con dificultades al hablar. Este paciente no recordaba nada concreto de su pasa-


1. Para quienes les guste el cine, y crean que constituye una buena herramienta de aprendizaje, pue-den analizar las películas Memento (Christopher Nolan, 2000) y Sé quien eres (Patricia Ferreira, 2000).Los siguientes links facilitan más información sobre estas películas: http://es.wikipedia.org/wiki/Mementohttp://es.youtube.com/watch?v=-LhtkbtVkfkhttp://www.sequieneres.com/pelicula.html

Figura 5. Representación esquemática de la Ley de Ribot: evolución de la pérdida y recuperacióndel recuerdo.

do y él mismo tenía duda acerca de su propia identidad. Los médicos hallaron que GRhabía sufrido una apoplejía que había dañado su tálamo izquierdo, parte esencial deldiencéfalo para la memoria autobiográfica. Aunque era capaz de reconocer a sus fami-liares, era incapaz de recordar nada en relación a ellos, a su trabajo, o a cualquier epi-sodio de su vida, lo que hace suponer que GR padecía “amnesia retrógrada”; (...). A par-tir del accidente cerebral, GR se sumió en una depresión que lo llevó a dejar su trabajode artista porque, como decía él, “ya no tenía un yo que expresar”. No tenía ningúnrecuerdo de su pasado, con lo que era no sólo incapaz de expresar cualquier aspectode sí mismo, sino que no conseguía dotar de significado a su vida en el presente, mer-mando asimismo la posibilidad de pensar acerca del futuro. Se pasaba el día durmien-do y sumido en un estado de apatía permanente”. Prol, F.(2007).2

A continuación pasaremos a describir las diferentes causas que producen trastor-nos de memoria, todas ellas clasificadas en función de la persistencia del déficit y dela patología que la originó.

Como se puede ver, las amnesias pueden tener un carácter persistente, en aque-llos déficit mnésicos cuya severidad y alcance de la lesión es tal que el pronóstico derecuperación de la función mnésica es negativo, o transitorio, aquellas alteracionesque surgen en el momento en el que se produce la lesión pero que, tras la resoluciónde la patología causante, tienden a remitir en un periodo variable de tiempo.


2. En la película Sé quien eres (Patricia Ferreira, 2000), anteriormente citada en nota a pié dela página anterior como ejemplo de amnesia anterógrada, también se puede analizar laamnesia retrógrada.

Amnesias persistentes • Extirpación quirúrgica de áreas cerebrales temporales mediales (caso H. M.)

• Amnesia diencefálica (Síndrome de Korsakoff )

• Lesiones talámicas (caso N. A.)

• Encefalitis herpética

• Anoxia cerebral por parada cardiaca

• Hemorragias cerebrales

• Infartos cerebrales (arteria cerebral posterior)

• Tumores alrededor del tercer ventrículo

Amnesias transitorias • Amnesia por traumatismo craneoencefálico (TCE): Amnesia postraumática

• Amnesia por terapia electroconvulsiva (TEC)

• Amnesia global transitoria (AGT)

Tabla 4. Clasificación de las amnesias: Persistentes y Transitorias. (Extraído de Junqué y Barroso, 1994).

4.1. Amnesias persistentes

– Amnesia por extirpación quirúrgica de áreas cerebrales temporales mediales: sólo endos ocasiones se ha realizado la extirpación de estas áreas, debido a la observa-ción de las importantes consecuencias que dicha intervención tenía en lascapacidades mnésicas y funcionales de la persona. Los casos fueron descritosen 1958 y 1973. Uno de ellos, el caso más estudiado (H.M., citado anteriormen-te) mostró una amnesia anterógrada caracterizada por una severa dificultadpara establecer nuevas huellas de memoria y, por tanto, para almacenar nue-vos recuerdos o experiencias. Además manifestaba una pequeña amnesia retró-grada que abarcaba varios años previos a la lesión, pero con el resto de viven-cias previas intactas. H.M. mostraba un rendimiento normalizado en memoriaa corto plazo y memoria procedimental, llegando incluso a adquirir nuevashabilidades de tipo motor tras la intervención.

– Amnesia diencefálica (Síndrome de Korsakoff): para analizar la relevancia de lasestructuras diencefálicas sobre la memoria, tradicionalmente se ha recurrido aldenominado Síndrome de Korsakoff. Este síndrome se produce como consecuen-cia de alcoholismo crónico o, de forma menos frecuente, debido a la malnu-trición. Las consecuencias a nivel cerebral son una afectación en estructuras dien-cefálicas (cuerpos mamilares del hipotálamo y otras áreas del cerebro, y encasos aislados afectación de los núcleos dorsomediales del tálamo) debido aun déficit de tiamina (vitamina B1).Las consecuencias de dicha afectación fueun síndrome amnésico global con amnesia anterógrada y retrógrada, lo que supo-ne una dificultad para almacenar nueva información y hacer nuevos aprendi-zajes, así como para recordar los sucesos previos. Como sintomatología añadi-da en estos casos también se ha observado fabulación y falta de conciencia delos déficit.

– Amnesia talámica: para ilustrar el siguiente tipo de amnesia recurriremos alfamoso caso descrito en la literatura y conocido como N.A. Esta persona sufrióun accidente, mientras practicaba esgrima, que lesionó el núcleo dorsomedialdel tálamo izquierdo, produciéndose posteriormente una recuperación aparen-temente normal. Este hombre era incapaz de retener información más allá deunos pocos minutos, presentando una amnesia anterógrada severa y retrógra-da que abarcaba el año anterior a la lesión, existiendo un conocimiento plena-mente conservado respecto a los años anteriores. No existían fabulaciones y suconciencia de los déficit era acorde a la situación. De nuevo, en este caso vol-vemos a encontrarnos con una afectación relacionada con el aprendizaje de nuevainformación, así como amnesia retrógrada, aunque con una afectación menor.En las siguientes líneas es posible analizar las consecuencias de este caso.


“Una vez al Dr. Wickelgren estudiando los problemas de memoria de NA en elInstituto Tecnológico de Massachusetts le paso la siguiente anécdota con NA. Yohabía entrado en un pequeño cuarto de descanso del Dpto. de Psicología del MIT,con NA. La conversación fue aproximadamente así: N.A escucho mi nombre, dijoWickelgren es un nombre alemán, no es así?. Yo le dije: no irlandés; no escandina-vo; si, es escandinavo. Después de tener unos 5 minutos de conversación con él, mefui a mi oficina durante otros 5 minutos aproximadamente. Cuando regrese memiró como si nunca me hubiese visto en su vida y nos presentaron de nuevo.Entonces me dijo: Wickelgren es un nombre alemán, no es así?: Yo le dije: noIrlandés; no escandinavo; Si. Exactamente la misma secuencia anterior. Aunque lasconversaciones con NA parecían ser perfectamente normales, cuando ocurría algoque interrumpía la continuidad de la sesión, todo parecía comenzar de nuevo comoni nada hubiese ocurrido antes.(…) Cuando a NA se le hicieron tests de memoria paralos nombres de los programas de televisión de los años 50 (25 años atrás), su evoca-ción era normal, estaba por debajo de lo normal para los de los años 60 (15 años atrás)y era muy mala para los de los 70, a pesar de que N. A pasaba bastante tiempo vien-do televisión“.

Accesible en: http://neurociencias.udea.edu.co/neuroanatomia/casoHM.htm

– Encefalitis herpética: la encefalitis puede provocar una necrosis temporal medialbilateral y de la cara orbital de los lóbulos frontales. Las consecuencias inme-diatas suponen déficit de inatención, desorientación temporo-espacial y pérdi-da de conciencia de longitud y severidad variable, que puede abarcar desdeescasos minutos hasta el coma. Posteriormente puede observarse una amnesiasimilar al caso H.M. definido previamente (amnesia anterógrada y retrógradavariable). Las secuelas presentadas tras este cuadro pueden variar desde obser-varse una amnesia anterógrada y retrógrada permanente sin evolución alguna,hasta una recuperación progresiva de ambos tipos de amnesia, alcanzando enalgunos caso la normalidad (González Rodríguez y Muñoz Marrón, 2008)

– Anoxia cerebral por parada cardiaca: la anoxia cerebral se caracteriza por la ausen-cia de oxigeno al tejido nervioso, provocando una interrupción de las funcio-nes energéticas de la membrana, dando lugar, entre otras alteraciones, a lamuerte neuronal con el consiguiente daño cerebral de las áreas afectadas. Lasregiones más sensibles a las consecuencias de una anoxia suelen ser las locali-zadas en regiones hipocámpicas; de ahí las importantes consecuencias que seevidencian a nivel mnésico. Las principales causas asociadas a la presencia deanoxia son las paradas cardiorrespiratorias y ahogamientos. Una vez superadala fase aguda, la principal secuela suele ser una amnesia de gravedad variable,pudiendo llegar a constituir una amnesia anterógrada completa con nula capa-cidad de codificación de nueva información (González Rodríguez y MuñozMarrón, 2008).


– Hemorragias cerebrales: supone la presencia de sangrado en el interior del parén-quima cerebral como consecuencia de la rotura de un vaso. Constituye unapatología de múltiples causas. Entre las más frecuentes se pueden citar la hiper-tensión arterial, que provoca un aumento de presión de las paredes arterialeshasta romperlas, los traumatismos craneoencefálicos, las malformaciones arte-riovenosas o los tumores cerebrales. Las consecuencias cognitivas de las hemo-rragias cerebrales variarán en función de la arteria cerebral afectada.

– Infartos cerebrales (arteria cerebral posterior): se presenta ante la obstrucción deuna arteria cerebral, dando lugar a una disminución o ausencia de flujo sanguí-neo en determinadas regiones cerebrales y provocando muerte neuronal. Entrelas causas principales están la arteriosclerosis y la formación de émbolos que pro-vocan la obstrucción arterial. La presencia de amnesia seguida de un infarto cere-bral suele ir asociada a lesiones en la arteria cerebral posterior, afectando así alas regiones mediales del lóbulo temporal (fornix e hipocampo). Las consecuen-cias clínicas en relación a la memoria serán amnesias graves en aquellos casosde infartos bilaterales, si bien, es posible que estos infartos no se produzcan deforma completa, dando lugar a efectos menos severos, como en el caso de laamnesia global transitoria. Finalmente, cuando los infartos de la arteria cere-bral posterior son unilaterales, la afectación mnésica variará en función de quela localización de la lesión sea derecha (mayor afectación de la modalidadvisual) o izquierda (mayor afectación de la memoria verbal).

– Tumores alrededor del tercer ventrículo: se pueden distinguir varios tipos de tumo-res con origen en el tercer ventrículo; entre ellos se pueden citar el quiste coloi-de, el craneofaringioma y el adenoma hipofisiario. Este tipo de tumores son delenta progresión y dada su localización los síntomas principales están asocia-dos a cuadros confusionales y alteraciones mnésicas. La sintomatología de lostumores dependerá en gran medida de su localización. Por un lado, se obser-varán alteraciones asociadas a la localización del tumor, por otro las asociadasa áreas contralaterales a su localización (en caso de que se produzca efectomasa) y finalmente sintomatología de tipo difuso provocando por una afecta-ción cerebral general.

4.2. Amnesias transitorias

– Amnesia postraumática (APT): la APT constituye un periodo de alteración gene-ral del funcionamiento cerebral después de recuperar la conciencia tras unalesión cerebral traumática, siendo una de las consecuencias más frecuentes trasun traumatismo craneoencefálico. El tiempo de APT ha sido utilizado como uno


de los índices de valoración de la gravedad de la lesión, y abarca desde menosde 5 minutos (muy leve) hasta más de 4 semanas (extremadamente grave), talcomo se detalla en la tabla 5. Durante el periodo de APT los síntomas caracte-rísticos son desorientación en las tres esferas (personal, espacial y temporal), défi-cit atencionales, agitación, confusión, alteraciones conductuales (desinhibi-ción, agresividad), amnesia retrógrada (que abarca desde minutos antes de lalesión hasta años) y amnesia anterógrada El periodo de APT finaliza cuandose normaliza la capacidad para retener información ocurrida a lo largo del día,pudiendo mantenerse déficit residuales ligados a la lesión, los cuales depende-rán de la gravedad inicial de ésta.

– Amnesia por terapia electroconvulsiva (TEC): la principal aplicación de este tra-tamiento es en el trastorno depresivo, la manía y la esquizofrenia, cuando eltratamiento farmacológico no consigue mejorar el cuadro. A pesar de lo quepueda pensarse, no existen grandes contraindicaciones para la TEC, pero serequiere una valoración específica del paciente al que se recomienda dichoprocedimiento por los efectos secundarios asociados. Entre ellos, y haciendo hin-capié en los procesos mnésicos, tras la TEC se observa un periodo de amnesiaanterógrada y retrógrada. Aunque los síntomas derivados del tratamiento tien-den a desaparecer posteriormente, en algunos casos pueden persistir dificulta-des en el aprendizaje y en la codificación de nueva información, estando pre-sente durante un periodo que puede abarcar hasta 6 meses posteriores altratamiento.

– Amnesia global transitoria (AGT): hace referencia a un periodo temporal deamnesia anterógrada severa y retrógrada de carácter breve durante el cual la per-sona es incapaz de retener nueva información. Comprende un periodo de tiem-po que oscila entre unas horas de duración hasta días en los casos más extre-mos. El resto de capacidades cognitivas y la conciencia de la situación se


< 5 minutos Muy leve

5-60 minutos Leve

1-24 horas Moderado

1-7 días Grave

1-4 semanas Muy grave

Más de 4 semanas Extremadamente grave

Tabla 5. Duración de la APT y estimación de la gravedad de la lesión (Russell, 1932).

Duración de la APT Estimación de la gravedad de la lesión

mantienen preservadas durante el transcurso de este periodo. Las causas respon-sables de estos episodios de amnesia son de carácter vascular; asociadas a ata-ques isquémicos transitorios en el territorio vertebrobasilar.

5. Evaluación de la memoria

El principal objetivo de la evaluación de la memoria es analizar y describir el fun-cionamiento de cada uno de los sistemas de memoria, la experiencia subjetiva de lapersona afectada en relación a los déficits y el modo en que interfiere en un funcio-namiento diario. Para poder hacer una valoración objetiva y exahustiva de todosellos es importante tener un conocimiento de la organización de estos sistemas yestructuras implicados para poder seleccionar los instrumentos de valoración másadecuados.

Es importante recordar que, de forma previa a una valoración neuropsicológica,se deberá haber realizado un examen exhaustivo de la historia clínica del paciente yde los datos de neuroimagen que existan, ya que pueden ofrecernos valiosa informa-ción sobre el curso de la enfermedad, diagnósticos previos, inicio del proceso, evolu-ción, complicaciones y tratamientos recibidos hasta el momento. Del mismo modo,es importante realizar una entrevista con el propio paciente y sus familiares, que pue-den informarnos de las quejas y manifestaciones cotidianas problemáticas existentes,así como sobre la conciencia del problema.

Para el estudio de los instrumentos de valoración disponibles, se han organizadotodos ellos en función de su grado de profundidad de análisis, para lo cual hemos esta-blecido las siguientes categorías: escalas breves de rastreo cognitivo, pruebas especí-ficas de evaluación de los diferentes tipos de memoria, baterías generales de evalua-ción de la memoria y cuestionarios de valoración subjetiva de quejas de memoria.

5.1. Escalas breves de rastreo cognitivo

Constituyen tests de aplicación breve (entre 5 y 30 minutos), formados por unavariedad de ítems relacionados con diferentes funciones intelectuales. Este tipo de esca-las hace un rastreo rápido de todas las funciones cognitivas, quedándose escaso en lamayoría de ellas. De forma específica no se dispone de este tipo de test únicamentepara el rendimiento mnésico, sin embargo todos ellos incluyen pruebas relacionadascon esta capacidad. Lo más habitual es, en función de los resultados, optar por reali-


zar una valoración más exhaustiva. Entre las principales escalas de rastreo cognitivopodemos citar las siguientes:

– MMSE (Folstein, Folstein, y Mchugh, 1975).– Miniexamen cognitivo: Adaptación española de MMSE (Lobo, Escolar y Seva-

Díaz, 1979).– Short Portable Mental Status Questionnaire (Pfeiffer, 1975).– East Boston Memory Test (Albert y Scherr, 1991).– Mental State Questionnaire (Kahn et al., 1960).– Information-Concentration-Memory Test (Blessed y Roth, 1968).

La mayoría de estas escalas incluyen una pequeña prueba que permite valoraralgunos sistemas de memoria de forma superficial y rápida.

5.2. Pruebas específicas de evaluación de los diferentes sistemas de memoria

En este apartado veremos pruebas diseñadas específicamente para valorar siste-mas concretos de memoria. Para una mayor comprensión de la finalidad de cadauno de los instrumentos de valoración, los hemos agrupado en función del sistemade memoria que evalúan.

5.2.1. Memoria a corto plazo y memoria operativa

Las pruebas diseñadas para valorar estos sistemas de memoria tratan de medir laamplitud máxima de memoria (también denominada span) que la persona es capazde alcanzar. Para ello se utilizan unidades de información presentadas de forma serial,en las cuales el sujeto debe ser capaz de repetir con la mayor exactitud posible loescuchado o visto previamente. Se utilizan diferentes tipos de material, tales como letras,números, dibujos, ubicaciones espaciales, etc. Entre los instrumentos de mayor uti-lidad se encuentran la subescala de dígitos directos, dígitos inversos y letras y núme-ros de la Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler III (Wechsler, 1999), inclui-das todas ellas en un índice específico a partir del cual podemos obtener una puntuaciónglobal denominada Índice de Memoria de trabajo. Estas pruebas, por si solas, soncapaces de proporcionarnos valiosa información, tanto dígitos directos para valorarla amplitud de memoria a corto plazo, como dígitos inversos y letras y números parala memoria operativa. En la modalidad visual existe la subescala de secuencias visuoes-paciales, además de idénticas versiones a las previamente citadas (dígitos y letras y núme-ros), pertenecientes a la Escala de Memoria para Adultos de Weschler III (Weschler,


1997). A continuación se presentan ver dos ejemplos de tareas que valoran la memo-ria a corto plazo y la memoria operativa, respectivamente.

“A continuación voy a decir una secuencia de números que deberás repetir de formainmediata y en el mismo orden que los has escuchado: 4-7-2-5-1.”

“A continuación voy a decir una secuencia de números que deberás repetir de formainversa a como los has escuchado: por ejemplo si digo 1-4-2-7, la respuesta correc-ta sería: 7-2-4-1.”

5.2.2. Memoria a largo plazo episódica

Es importante atender a varios aspectos cuando nos dispongamos a valorar estesistema: la modalidad de presentación de la información (verbal o visual), las diferen-tes fases de la memoria (codificación, almacenamiento y recuperación) y las estrate-gias utilizadas. Cada uno de ellos puede alterarse de forma específica, dando lugar amanifestaciones diferentes, determinando esto los objetivos y estrategias utilizadas enel plan de rehabilitación. El tipo de tareas utilizadas incluyen la presentación de unainformación al sujeto en modalidad verbal y visual (historias y dibujos) para, poste-riormente, y de forma inmediata, pedirle al sujeto que la reproduzca. Tras un inter-valo de tiempo de 30 minutos, se le vuelve a solicitar que nos narre o dibuje la infor-mación previamente aprendida. Entre las pruebas específicas más difundidas diseñadaspara tal fin se encuentran los subtest de textos I y II, reproducción visual I y II, esce-nas I y II (todas ellas incluidas en la Escala de Memoria para Adultos de Weschler III;Weschler, 1997), figura compleja de Rey (Rey, 1975), en la cual se debe copiar undibujo complejo y posteriormente reproducir de memoria con la mayor cantidadposible de detalles y el Test de retención visual de Benton (Benton, 1988).

Para poner a prueba este tipo de valoración proponemos que se realice el siguien-te ejercicio, con una segunda persona, siguiendo las instrucciones descritas a conti-nuación:

Te voy a contar una historia; cuando termine deberás repetir lo que has escucha-do con la mayor cantidad de detalles que seas capaz:

Ana fue con su hija de 2 años, Marta, a comprar a la frutería. Por el camino obser-varon un incidente en el que un hombre de mediana edad, robaba un bolso marróna una chica joven. Decidieron ir a denunciar los hechos a la comisaría de la calleOrense. El comisario tomó nota de la información y Ana y Marta pudieron irse a rea-lizar las compras previstas

Registrad la información que es capaz de recordar la persona a la que se ha leído


la historia, y tras un intervalo de 20 o 30 minutos, pedid que repita la historia pre-viamente contada.

Analizad la información codificada a corto y a largo plazo, valorando la exacti-tud de los datos y la pérdida o mantenimiento de información a largo plazo.

5.2.3. Memoria a largo plazo semántica

Gracias a la memoria semántica, sin referentes espacio-temporales, somos capa-ces de almacenar gran cantidad de información a lo largo de los años. Entre los ins-trumentos de valoración disponibles para analizar este almacén, disponemos de la subes-cala de Información (de la Escala de Inteligencia para Adultos Weschler III; Weschler,1999). Esta tarea está formada por una serie de preguntas de cultura general organi-zadas en un orden de dificultad creciente desde el ítem más sencillo ¿Qué es un ter-mómetro?, hasta el de mayor complejidad ¿Quién escribió Fausto? Esta prueba, influi-da en gran medida por el nivel cultural previo, permite valorar el mantenimiento dela información semántica en este almacén tras la aparición de una lesión o procesodegenerativo. Entre otras pruebas de podemos citar el Test de denominación de Boston(Goodglass y Kaplan, 1986), que permite valorar la capacidad de acceso al léxico fren-te a diferentes elementos presentados visualmente, así como el conocimiento de su usoy contextualización; la escala de vocabulario (incluida en la Escala de Inteligencia paraAdultos Weschler III; Weschler, 1999), la cual permite valorar el conocimiento dedeterminadas palabras a partir de la definición proporcionada por el paciente; el Testde caras y lugares (McCarthy y Hodges, 1996) y la presentación visual de personajesfamosos, que permiten valorar el reconocimiento de lugares simbólicos y caras famo-sas familiares y su asociación semántica (nombre, actividad laboral, edad actual, etc.).

5.2.4. Memoria procedimental

Implicada en la ejecución de hábitos, tareas automáticas y aprendizajes implíci-tos, la memoria procedimental, carece de referentes espacio-temporales de su adqui-sición y su ejecución. El aprendizaje de procedimientos suele ser adquirido de formano consciente (aprendizaje implícito) y entre los ejemplos más cotidianos están la con-ducción, montar en bici, escribir, lavarnos los dientes, atarnos los cordones de los zapa-tos, cortar un filete, etc. La valoración del aprendizaje implícito se puede realizar a par-tir de varios instrumentos que valoran el aprendizaje de una habilidad a través desucesivos ensayos. Algunas de estas pruebas son los Test de las torres (la torre deHanoi o la torre de Londres), la lectura repetida en espejo y los laberintos repetidosde Porteus (Conners, 1998). Es esperable que tras la repetición de estas pruebas en variasocasiones, se produzca un aprendizaje de las habilidades aplicadas en su ejecución,


lo que se reflejará en un menor tiempo y mayor eficacia en la ejecución (menornúmero de ensayos). Otra alternativa para la valoración de los hábitos preservados yafectados en el paciente, es la administración de escalas funcionales relacionadas conactividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Entre ellas podemos citar:

– El Índice de Katz (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson, y Jaffe, 1963).– El Índice de Barthel (Malhoney y Barthel, 1965).– La Escala de Valoración de Incapacidad Física y Mental de la Cruz Roja (Salgado

y Guillén, 1972).

Todas ellas han sido diseñadas para valorar los cambios en las primeras fases dedemencia, así como los beneficios terapéuticos alcanzados y que pueden reflejarse enuna mejoría funcional. Para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria dis-ponemos del Índice de Lawton y Brody (Lawton y Brody, 1969), prueba que valorasituaciones cotidianas de la vida diaria (uso de cubiertos, preparación de comidas, usode dinero, uso de transporte público), cada uno puntuados desde 0 (dependenciamáxima) hasta 8 (máxima indepenencia); la Functional Assessment Staging (FAST)(Reisberg, 1988), específica para valorar el estadio funcional dentro de un procesodemencial, y de forma específica en la demencia tipo Alzheimer; y la Rapid DisabilityRating Scale-2 (Monllau et al., 2006), formado por 18 preguntas divididas en tres gru-pos: actividades cotidianas (8 ítems), grado de incapacidad (7 ítems) y grado de pro-blemas especiales (3 ítems). La puntuación oscila entre 1 (nada dependiente) hasta 4(totalmente dependiente).

5.3. Baterías generales de evaluación de la memoria

Las baterías generales están compuestas por un conjunto de pruebas agrupadascon la finalidad de conseguir una valoración completa de la función mnésica.

5.3.1. Escala de memoria Weschler III (Weschler, 1997)

Batería compuesta por 11 test (6 principales y 5 opcionales) que permite valorarlos diferentes sistemas de memoria en las modalidades verbal y visual. A través de estaprueba se pueden valorar: memoria a corto plazo (verbal y visual), memoria operati-va, memoria episódica verbal y visual (codificación y recuperación), recuperaciónpor reconocimiento y capacidad de aprendizaje (verbal y visual). Las pruebas estánordenadas en ocho índices principales (índice de memoria auditivo inmediato, visualinmediato, memoria inmediata, auditivo demorado, visual demorado, reconocimien-to auditivo demorado, memoria demorada y memoria de trabajo), relacionados con


el funcionamiento general de la memoria, más cuatro índices adicionales, relaciona-dos con procesos auditivos, que hacen referencia al rendimiento mnésico cuando losestímulos son presentados de forma auditiva.

5.3.2. Test conductual de memoria Rivermead (Wilson y Baddeley, 1985)

Este test incluye un conjunto de pruebas diseñadas para valorar el rendimientomnésico a partir de tareas ecológicas, es decir, de la vida cotidiana. Consta de 12pruebas y permite su aplicación repetida, ya que incluye cuatro versiones paralelas paraevitar el aprendizaje de las pruebas. Entre los aspectos de memoria valorados se inclu-yen: memoria episódica verbal, memoria episódica visual, memoria de caras, empa-rejamiento cara-nombre, memoria espacial y memoria prospectiva.

5.4. Cuestionarios de valoración subjetiva de quejas de memoria

Para valorar la metamemoria, o percepción que la persona tiene sobre su propiofuncionamiento mnésico, existen diferentes cuestionarios en los cuales se describensituaciones cotidianas de olvidos. Formado por un listado de preguntas administra-das, tanto a la persona afectada como a su familiar, permite analizar las quejas másfrecuentes en su vida cotidiana. Suelen administrarse a un familiar cercano, tienecomo objetivo valorar la conciencia del problema de la persona afectada, al conside-rar a su familiar como un informador “objetivo”.

Entre los cuestionarios más utilizados podemos citar el Cuestionario de fallos dememoria (Sunderland y Baddeley, 1983), el Cuestionario de olvidos cotidianos (Benedety Seisdedos, 1996), el Cuestionario de funcionamiento de memoria (Gilewski y Schaie,1990), el Cuestionario de metamemoria para adultos (Dixon y Hertzog, 1988). En elejemplo siguiente podéis observar el tipo de problemas que se analiza a través deestos cuestionarios (extraído del Cuestionario de fallos de memoria (Sunderland yBaddeley, 1983):

– Señalar con una cruz con que frecuencia le ocurren los siguientes fallos dememoria (0= Nunca o rara vez, 1= algunas o pocas veces, 2= muchas veces).

– Olvidar dónde ha puesto alguna cosa. Perder cosas por la casa.– Tener dificultades para seguir una historia por televisión.– Olvidar detalles importantes de lo que hizo o le ocurrió el día anterior.


6. Estrategias generales para la estimulación de la memoria

6.1. Principios básicos

En este apartado intentaremos delimitar los principios más básicos, pero impres-cindibles, de cara al diseño y establecimiento de un programa de estimulación de lamemoria, así como las estrategias generales para lograr una mejora significativa. Parapoder llevar a cabo un programa eficaz de estimulación y rehabilitación de la memo-ria es fundamental:

– Conocer del funcionamiento mnésico normal con base en los modelos teóri-cos más relevantes.

– Analizar la historia clínica y evolución de la sintomatología mediante entrevis-ta con la familia, el paciente y evaluaciones cognitivas previas.

– Evaluar exhaustiva y objetivamente cada uno de los sistemas y subsistemas dememoria, con el fin de establecer el rendimiento actual y poder compararlo conlos cambios a lo largo del tiempo.

– Realizar una valoración cognitiva general que permita analizar las capacidadesalteradas y preservadas que pudieran influir en el rendimiento mnésico.

– Llevar a cabo una evaluación de los aspectos emocionales y de la conciencia dela situación actual.

– Analizar el tipo de intervención que se llevará a cabo en función de la severi-dad de los déficit y del pronóstico de recuperación (reestructuración, compen-sación, sustitución).

– Establecer los objetivos iniciales de intervención y conseguir el compromisopaciente-terapeuta. Los objetivos de intervención deberán tener un compo-nente funcional y ser consensuados con la persona afectada.

– Valorar los progresos y la generalización obtenidos tras un tiempo variable deintervención, con el fin de comprobar objetivamente las mejoras y renovar losobjetivos de intervención.

6.2. Estrategias de memoria

Las estrategias de memoria engloban un conjunto de operaciones cognitivas uti-lizadas para facilitar y mejorar el rendimiento y eficacia en las distintas fases de la memo-ria (codificación, almacenamiento y recuperación). Los déficit mnésicos pueden deber-se al fallo en diferentes fases del proceso de memorización, es decir, durante lacodificación, durante el almacenamiento o a la hora de la recuperación. Para estimu-lar el funcionamiento de estas fases, diversos autores han diseñado estrategias de


memoria que inciden en cada uno de los estadios que sigue el proceso de recuerdo.A pesar de existir diversas clasificaciones, la más extendida es aquella basada en el nivelde procesamiento de la información.

Tal y como hemos visto, la hipótesis de los niveles de procesamiento, formuladapor F. Craik y R. Lockahart en 1972 (ver apartado 2 sobre modelos teóricos y clasifi-cación de la memoria), demostró la relevancia que los procesos de codificación tie-nen en la memoria humana (Craik y Lockhart, 1972).

Según estos autores son los procesos realizados durante la codificación los respon-sables de la creación de huellas más o menos estables y duraderas, por lo que el ren-dimiento en tareas de recuerdo y reconocimiento será significativamente mayor cuan-do durante la codificación se ha llevado a cabo un tipo de procesamiento profundofrente a uno de carácter superficial. Basándonos en este modelo, definiremos las prin-cipales estrategias utilizadas para mejorar los procesos de codificación y recupera-ción, y para ello las presentaremos de menor a mayor grado de profundidad del pro-cesamiento:

– Estrategias de repetición: Constituyen las estrategias de elaboración de informa-ción más superficial; mejoran el almacenamiento de información, aunque noson loas estrategias más eficaces. Están formadas por tareas como la copia, elrepaso de algún tema, la repetición mental, el subrayado etc.

– Estrategias de centralización: Consisten en extraer la información fundamentalcon el fin de reducir el material a almacenar. Supone sintetizar la informaciónque será almacenada definitivamente, lo que facilita el proceso de aprendiza-je. Para ello es importante hacer una lectura global de la información generaly, posteriormente, sustraer los datos relevantes. Ejemplos de estas estrategias sonla realización de resúmenes y esquemas.

– Estrategias de organización: Se basan en la realización de una modificación ointegración de la información que se debe recordar en unidades más pequeñaspero con un significado que facilita la retención. Entre las estrategias de orga-nización podemos distinguir el agrupamiento, la categorización y la jerarqui-zación.

– Estrategias de elaboración: Consiste en asociar la nueva información que se pre-tende almacenar con datos ya conocidos de los que dispone la persona. Con ellofavorecemos el aumento de significado de la información a retener y, por tanto,su almacenamiento. Ejemplos de este tipo de estrategias lo constituyen la ela-boración de analogías o metáforas que permitan comparar e integrar ambas infor-maciones.


7. Ejercicios prácticos para la estimulación de la memoria

En este apartado ofrecemos una serie de tareas a través de las cuales pretendemosanimaros a que diseñéis vosotros múltiples y variados ejercicios de utilizad en la esti-mulación y rehabilitación de la memoria. Es fundamental a la hora de elaborar las tare-as conocer en profundidad las bases teóricas del funcionamiento de la memoria. Conestos conocimientos y la creatividad, la eficacia en el diseño de ejercicios de rehabi-litación está plenamente garantizada.

7.1. Estimulación de la memoria sensorial

TAREA 1: IDENTIFICAR EL NÚMERO DE ELEMENTOS QUE FORMAN UNA FIGURA GEOMÉTRICA

Material: Láminas en las que se representan figuras geométricas de diferente comple-jidad compuestas por cubos. Instrucciones: Se le muestran al paciente las láminas de una en una durante un tiem-po limitado (el tiempo variará en función de la dificultad y de las capacidades del suje-to) y se le dan las siguientes instrucciones: “Te voy a enseñar unas láminas. En cadauna de ellas hay una figura formada por varios cubos geométricos. Tu tarea consisteen decirme cuántos cubos forman la figura, teniendo en cuenta aquellos que no pue-des ver directamente”.

Ejemplo:


Figura 6. Forma geométrica sencilla. Figura 7. Forma geométrica compleja.

Variantes:– Las formas geométricas pueden variar en el grado de dificultad por el número

de cubos que forman la figura, por el número de cubos que no son directa-mente visibles y se deben inferir y por el grado de rotación de las figuras.

TAREA 2: CONTAR CANICAS

Material: Canicas de colores y tablero cuyos laterales tengan una barrera para evitarla caída de las canicas al suelo.Instrucciones: Se tiran dentro del tablero un número determinado de canicas, y enel instante en el que las canicas tocan el tablero el paciente debe decir cuántas creeque hay. Las instrucciones son: “Ahora voy a tirar unas canicas dentro de este table-ro. En cuanto las tire quiero que me digas cuantas canicas crees que hay, sin esperara que las canicas se paren.” Se debe hacer hincapié en que hay que contestar en el perio-do de tiempo más breve posible.

Ejemplo:

Variantes:– En lugar de tirar canicas se puede tirar cualquier otro objeto que al lanzarlo no

tenga movimiento: monedas, figuritas de objetos de plástico, caramelos, ceri-llas…, lo que facilitará la tarea.


Figura 8. Fotografía de la tarea de contar canicas.

– Se puede modificar el grado de complejidad de la tarea en función del número deelementos que se lanzan, el tamaño de los mismos, si se quedan estáticos o no, etc.

– Podemos presentar una lámina en la que aparezcan diferentes puntos, dibujos,figuras geométricas, letras, etc. distribuidas por toda la lámina, y que, en un golpede vista, el sujeto diga cuántos elementos hay en la lámina. La dificultad de latarea varía, de nuevo, en función del número, tamaño y características senso-riales de los estímulos, la distribución de los mismos, el tamaño de la lámina,el tiempo de presentación, etc.

7.2. Estimulación de la memoria a corto plazo

Las tareas que proponemos para estimular la memoria a corto plazo pueden apli-carse para estimular la memoria a largo plazo aumentando el tiempo de demora entrela presentación de estímulos y el recuerdo.

TAREA 3: RECUERDO SERIAL DE OBJETOS

Material: Objetos reales de pequeño tamaño (llaves, teléfono, reloj, cuchara, etc.). Instrucciones: Se colocan en fila diferentes objetos y se le dan al sujeto las siguien-tes instrucciones: “Voy a mostrarte una serie de objetos. Debes intentar recordarlosen el mismo orden en el que los he colocado. Después los retiraré y debes repetir, enel mismo orden, los objetos que te he mostrado”.

Ejemplo:


Figura 9. Presentación serial de objetos.

Variantes:– La tarea puede variar su dificultad en función del número de objetos que se pre-

sentan, la familiaridad de los mismos, el tiempo de presentación, si se colocantodo s a la vez o de uno en uno retirando el anterior, etc.

– Pueden presentarse fotografías o dibujos de objetos en lugar de objetos reales.– Los estímulos no tienen porqué ser visuales; pueden ser olores, sonidos, colo-

res, etc.– Puede hacerse la tarea presentando todos los objetos, posteriormente extraer algu-

no y demandar al paciente que diga cuál es el que falta. Puede extraerse másde un objeto, lo que aumenta el grado de dificultad.

– Otra opción es, tras la presentación de los objetos, dar los objetos desordena-dos al paciente para que los ordene tal y como se presentaron.

TAREA 4: RECUERDO DE LOS COLORES DE DIFERENTES DIBUJOS DEOBJETOS O FIGURAS GEOMÉTRICAS

Material: Lámina con diferentes figuras geométricas u objetos coloreados con dife-rentes colores.Instrucciones: Se presentan las láminas de una en una y se deja que el sujeto las exa-mine durante un periodo de tiempo determinado. Se le dan las siguientes instruccio-nes: “En esta lámina hay varios dibujos coloreados de diferentes colores. Intenta recor-dar de qué color están coloreados cada uno de ellos, porque luego deberás decírmelo”.

Ejemplo:

Variantes:– La dificultad de la tarea varía en función del número de objetos, de la familia-

ridad de los mismos, del tiempo de presentación, etc. En el caso de que se pre-senten dibujos de objetos reales la dificultad de la tarea se ve influida por el gradode congruencia del color del objeto (por ejemplo, es más fácil recordar unamanzana roja que una manzana azul).


Figura 10. Lámina de figuras geométricas de diferentes colores.

TAREA 5: DESCRIPCIÓN DE UNA FOTOGRAFÍA O DIBUJO

Material: Fotografía o dibujo en la que aparezcan diferentes elementos. Instrucciones: Se le presenta al paciente la fotografía o el dibujo durante un periodode tiempo limitado (por ejemplo, un minuto) y posteriormente se le retira. Se le danlas siguientes instrucciones: “Voy a enseñarte una fotografía; quiero que la miresdetenidamente durante un minuto. Luego la retiraré y deberás describírmela con lamayor cantidad de detalles posible.”

Ejemplo:

Variantes:– En lugar de pedirle al paciente que describa la imagen se le pueden hacer pre-

guntas al paciente acerca del estímulo. Por ejemplo: “¿En la fotografía había algúnhombre?, ¿Era una fotografía de un playa o de montaña?, ¿Cuántas sillas apa-recen en la fotografía?”. Para facilitar la tarea se pueden realizar preguntas condiferentes alternativas en lugar de preguntas de respuesta abierta.


Figura 11. Fotografía para su posterior descripción.

– Se puede presentar la fotografía o dibujo, tras un tiempo de exposición se le reti-ra, y acto seguido se le presenta la misma fotografía o dibujo con algún elemen-to extraído. El sujeto debe averiguar qué elemento o elementos han cambiadode una fotografía a otra.

– Puede convertirse en una tarea de reconocimiento en la cual el paciente debadecidir entre varias imágenes cuál era la que se le había mostrado con anterio-ridad.

TAREA 6: RECUERDO DE INFORMACIÓN LIGADA A UNA PERSONA

Material: Fotografía de una persona acompañada de información relacionada con ella. Instrucciones: Se le muestra al paciente una fotografía de una persona y se le da, ver-balmente, información acerca de ella, junto con las siguientes instrucciones. “Voy aenseñarte una fotografía de una persona y te voy a decir algunas cosas sobre ella; porejemplo, como se llama, cuál es su profesión, dónde ha nacido, cuál es su edad, etc.Cuando termine de darte la información, deberás repetirme todo lo recuerdes que tehe dicho de esa persona”.

Ejemplo:


Figura 12. Ejemplo de fotografía de una persona con información personal ligada.

NOMBRE: CarlosPROFESIÓN: Operador de cámaraEDAD: 31 añosLUGAR DE NACIMIENTO: La HabanaLUGAR DE RESIDENCIA: BarcelonaESTADO CIVIL: Soltero

Variantes:– En lugar de una persona, la fotografía puede mostrar un lugar al que se asocie

información relevante. Por ejemplo, una fotografía de un jardín con informa-ción asociada de este tipo: “Este es el jardín de la casa de la familia Bundo. Enesa familia son cuatro miembros, el padre, la madre y dos hijos, los dos mayo-res de 30 años, además de un perro negro. En este jardín organizan comidas alaire libre cuando hace buen tiempo, etc.”

– Para reducir el grado de dificultad se pueden proporcionar pistas, hacer pregun-tas a las que el paciente deba responder si o no, o preguntas de reconocimien-to, en las que el sujeto tenga que elegir entre varias opciones de respuesta.

7.3. Estimulación de la memoria operativa

TAREA 7: RECUERDO MENTAL DE DIFERENTES PROPIEDADES DE LAS LETRAS DEL ABECEDARIO

Material: Ninguno. Instrucciones: Antes de realizar esta tarea debemos estar seguros de que el pacienteconoce el abecedario. El paciente debe imaginar las letras del abecedario mentalmen-te y responder preguntas planteadas por el profesional. Se le dan las siguientes ins-trucciones: “Me gustaría que imaginaras mentalmente las letras del abecedario, por-que voy a hacerte algunas preguntas sobre ellas”.

Ejemplos:“¿Qué letras del abecedario tienen ángulos rectos?”

Respuesta correcta: E, F, H, L, etc. “¿Qué letras del abecedario tienen medias lunas en su forma?” Respuesta correcta: B, C, D, etc.

Variantes:– Si el paciente no conoce el abecedario pueden emplearse como estímulos los

números del 1 al 20, los meses del año, los días de la semana, o cualquier otrolistado de cosas que el paciente tenga automatizado, adecuando las preguntasal tipo de información con la que se trabaje.


TAREA 8: ORDENAR CORRECTAMENTE REFRANES, FRASES O PALABRAS

Material: Láminas con refranes o frases cuyas palabras están desordenadas o palabrascuyas letras están desordenadas. Instrucciones: Se le dan las láminas al sujeto (podrá tenerlas delante durante el tiem-po que dure la tarea) junto con las siguientes instrucciones: “En esta lámina hay unosrefranes desordenados. Tú debes ordenar correctamente las palabras para que el refrántenga sentido y decirme cómo es el refrán realmente”. La dificultad de la tarea puedevariar en función de la familiaridad del refrán, el número de palabras que lo formen,la complejidad gramatical del refrán, etc.

Ejemplos:1. arrima buen a quien sombra árbol se buena cobija le.Respuesta correcta: A quien buen árbol se arrima buena sombra le cobija.2. se sobrino mi Iván llama.Respuesta correcta: Mi sobrino se llama Iván

Variantes:– En lugar de refranes o frases el estímulo pueden ser palabras cuyas letras están

desordenadas.Ejemplos:

CAOF ⇒ FOCAAEMTNL ⇒ MANTEL

– Se pueden presentar las palabras en cartulinas independientes para que elpaciente pueda moverlas con libertad, lo que resta dificultad a la tarea.

TAREA 9: ORDENAR ALFABÉTICAMENTE PALABRAS

Material: Listado de frases ordenadas en función del grado de dificultad. Instrucciones: El profesional leerá verbalmente cada una de las frases sin que elpaciente pueda verlas. Se le dan las siguientes instrucciones: “A continuación voy aleerte una frase y tu tarea consiste en ordenar alfabéticamente las palabras de lafrase que te voy a decir. Así, la primera palabra será la que empiece por la primeraletra del abecedario y así sucesivamente. Ten en cuenta que la frase resultante no ten-drá ningún significado lógico”. Es conveniente poner un ejemplo que permita unamejor comprensión del ejercicio. “Por ejemplo si yo te digo el vestido es azul, ¿Quédeberás decir tú?”. El paciente deberá responder verbalmente: azul el es vestido. Antesde comenzar la tarea debemos asegurarnos de que el paciente conoce perfectamen-te el abecedario.


Ejemplo:El gato negro.Vivo en una casa grande.Mi hermano es muy guapo.Cuando llueve hay que llevar paraguas.Me voy de viaje a Roma hoy a las seis de la tarde.

Variantes:– La tarea puede consistir en ordenar mentalmente y por orden alfabético un

listado de palabras.– Para facilitar la tarea se le pueden dejar presentes las frases al paciente.

TAREA 10: DELETREAR PALABRAS EN ORDEN DIRECTO E INVERSO

Material: Listado de palabras ordenadas en función de la complejidad de las mis-mas.Instrucciones:Forma A:

Se le dan al paciente las siguientes instrucciones: “Te voy decir una palabra, y tutarea será decirme de forma ordenada las letras de la palabra que yo he dicho, esdecir, deletrear la palabra”. Conviene hacer una prueba que permita una mejor com-prensión del ejercicio. “Por ejemplo si yo te digo casa ¿Qué tendrás que responder-me?” El paciente deberá responder: c-a-s-a.Forma B:

Se le dan al paciente las siguientes instrucciones: “Ahora te voy decir una palabratambién, pero esta vez tu tarea consiste en decirme las letras de la palabra que yo hedicho, pero al revés, es decir desde la última a la primera”. De nuevo, debemos ofre-cer un ejemplo que permita una mejor comprensión del ejercicio. “Por ejemplo si yote digo barco ¿Qué tendrás que responderme?” El paciente deberá responder o-c-r-a-b.

Ejemplo:Palabras con diferente complejidad debido a su ortografía, número de letras que

la componen familiaridad, etc.: suelo, manta, vasija, chorizo, avestruz, trabalenguas,horóscopo…

TAREA 11: REALIZAR OPERACIONES ARITMÉTICAS MENTALMENTE

Material: Láminas para el profesional con diferentes operaciones aritméticas de dife-rente complejidad.


Instrucciones: El profesional lee al paciente en voz alta las operaciones aritméticaspara que el paciente vaya realizando mentalmente dichas operaciones. Las instruc-ciones son las siguientes: “Voy a decirte una operación aritmética y tú debes hacerlamentalmente. No puedes tomar notas, ni usar calculadora. Tienes que hacerla men-talmente”.

Ejemplos:4 + 8 = 112 x 15 = 3012 + 4 – 6 = 10

Variantes:– En operaciones aritméticas con más de dos elementos, estos se pueden presen-

tar de secuencial, de forma que se van ofreciendo los números uno por uno yel paciente va realizando los cálculos oportunos.

– En operaciones de gran dificultad para el paciente puede permitirse el uso delápiz y papel, para progresivamente ir retirando esta ayuda.

7.4. Estimulación de la memoria a largo plazo

7.4.1. Estimulación de la memoria a largo plazo verbal

TAREA 12: IDENTIFICAR PERSONAJES FAMOSOS

Material: Listado de personajes famosos.Instrucciones: “Ahora yo voy a pensar en un personaje famoso que seguro que tú cono-ces. Puede ser un actor, un cantante, un político, etc. Tú tendrás que adivinar en quépersonaje estoy pensando a partir de preguntas a las que solo podré responder Si oNO. Debes estar muy atento porque no puedes repetir preguntas. Además, debes acor-darte de todas mis respuestas porque te ayudarán a averiguar la respuesta”

Ejemplo:Fidel CastroJulio IglesiasJavier BardemWoody Allen

Variantes:– El material que el paciente debe adivinar pueden ser objetos.


– La tarea se facilitará presentando al paciente varios objetos o imágenes de per-sonajes famosos para que el paciente adivine en cuál estamos pensando. Por ejem-plo colocamos en la mesa: un reloj, un rotulador, una libreta, un bolígrafo,unas llaves y un vaso. El profesional piensa en uno de esos objetos y el pacien-te debe averiguar de qué objeto se trata.

– Se pueden establecer un número máximo de preguntas para adivinar el obje-to o personaje.

TAREA 13: RECORDAR PARES ASOCIADOS

Material: Listado de palabras asociadas con colores.Instrucciones: Se le dan al paciente las siguientes instrucciones: “Ahora, voy a leer-te una serie de palabras y cada una de ellas va asociada a un color. Tienes que memo-rizarlas porque cuando termine de leerte la lista completa te diré una palabra y metendrás que decir el color con el que te dije que iba asociada dicha palabra”. El pro-fesional lee la lista en voz alta a un ritmo de un par por segundo. Cuando se ha ter-minado de leer completa la lista se pregunta por los colores asociados a cada una delas palabras: “¿Con qué color iba asociada la palabra…?

Ejemplo:Mesa VerdeSobrina RosaCoche BlancoBarco AzulCanción Rojo

Variantes:– Se puede ofrecer al paciente la lista de los colores para que únicamente tenga

que recordar con qué palabra iban asociados.– Los pares de palabras pueden presentarse como material escrito en lugar de

oralmente.– Se pueden dar estrategias al sujeto para mejorar la memorización, como por ejem-

plo: “Imagínate un coche de color blanco que va por la carretera”.– Pueden presentarse dos listas por separado para que sea él quien decida cómo

las asocia y luego las recuerde.– Las listas de palabras no tienen porque ser de objetos y de colores, pueden ser

de cualquier otra cosa (nombres propios, nombres de frutas, profesiones…).


TAREA 14: COMPLETAR PALABRAS DE UN TEXTO LEÍDO PREVIAMENTE

Material: Textos de diferente dificultad en función de la longitud, complejidad de sucontenido y temática. En la segunda parte de la tarea algunas palabras del mismo textohan sido borradas. Instrucciones: Se presenta el texto completo al paciente y se le dice: “Quiero que tra-tes de leer este texto con mucha atención porque después yo borrare algunas de laspalabras que aparecen y tú deberás completar el texto con esas palabras”

Ejemplo:Parte I

Quiero habitar en el amor, no buscarlo, no peregrinarlo, no comprarlo, lo quie-ro con llave que me permita entrar, no quiero inventármelo, ni crearlo, quiero viviren él como en mi casa, que me arrope, que me cuide, que me dé cobijo, no quiero iral mercado de ofertas y demandas, ni buscar en la basura ni en las estrellas, no quie-ro perseguirlo con anzuelos baratos ni caros, no quiero perseguirlo, ni siquiera quie-ro encontrarlo, lo que quiero es habitarlo, como habito mi cuerpo, mi alma, mi cora-zón.

(J. L. Blázquez Alisente)Parte II

Quiero habitar en el ________, no buscarlo, no peregrinarlo, no __________, loquiero con ________ que me permita entrar, no quiero ____________, ni crearlo, quie-ro _______ en él como en mi _________, que me arrope, que me cuide, que me dé_________, no quiero ir al mercado de __________ y demandas, ni ___________ en labasura ni en las ______________, no quiero perseguirlo con ___________ baratos nicaros, no quiero perseguirlo, ni siquiera quiero ________________, lo que quiero es_____________, como habito mi _________, mi alma, mi __________ …

(J. L. Blázquez Alisente).

Solución: amor, comprarlo, llave, inventármelo, vivir, casa, cobijo, ofertas, buscar,estrellas, anzuelos, encontrarlo, habitarlo, cuerpo, corazón.

Variantes:– El material estimular no tiene por qué ser un texto de este tipo, pueden ser

canciones populares, refranes poco conocidos, etc.– La dificultad de la tarea varía en función de la longitud del texto y de la canti-

dad de palabras omitidas en la segunda parte.


TAREA 15: APRENDIZAJE DE PALABRAS CON RELACIÓN SEMÁNTICA Y CATEGORIZACIÓN DE LAS MISMAS

Material: Listado de palabras pertenecientes a diferentes grupos semánticos. Instrucciones: Se le dan al paciente las siguientes instrucciones: “A continuaciónvoy a decirte una serie de palabras y tú debes intentar recordar la mayor cantidad posi-ble de ellas. Si no las recuerdas todas la primera vez no te preocupes porque volveréa repetírtelas tantas veces necesites”. Se lee la lista completa y se le dice: “Ahora dimetodas aquellas palabras que recuerdes. ¿Preparado? Cuando quieras”. El profesionalregistra la respuesta en una tabla similar a la que aparece en el ejemplo. Si el sujetono ha sido capaz de retener toda la lista de palabras se le vuelve a leer y se repite elmismo procedimiento. El listado de palabras se repite tantas veces como sea necesa-rio hasta que el paciente se lo aprenda completo o bien se haya repetido un máximode 6 ensayos. Una vez aquí, solicitamos al paciente que intente recordar la mayor can-tidad posible de palabras en función de varios grupos semánticos. “Ahora vas a inten-tar recordar la mayor cantidad posible de palabras que pudiéramos incluir en el grupoprofesiones. ¿Preparado? Cuando quieras”. Las respuestas se registran en una tablasimilar a la ofrecida en el ejemplo. Se repite el mismo procedimiento con lel resto decategorías.

Transcurrido un tiempo variable entre 20 y 30 minutos volvemos a solicitar alpaciente que nos repita la mayor cantidad posible de palabras. “¿Recuerdas las pala-bras que te has aprendido antes? Quiero que intentes recordar la mayor cantidadposible de ellas. ¿Preparado? Cuando quieras”. Las palabras se registran en una tablasimilar a la ofrecida en el ejemplo. En esta fase podremos observar si la estrategia deaprendizaje de categorización ha sido interiorizada y aplicada posteriormente para obte-ner mayor rendimiento en el recuerdo.

Ejemplo:Psicólogo Fresa BarcloPera Médico CocheGeógrafo Moto PiñaManzana Profesor CamiónBicicleta Melón Albañil


Recuerdo a corto plazo

Recuerdo a largo plazo

Variantes:– La dificultad de la tarea varía en función del número de palabras que incluya

el listado, la concreción o abstracción de las palabras, etc.– En aquellos casos dónde no existe una iniciativa espontánea de uso de estrate-

gias de aprendizaje, se puede ofrecer la instrucción de la agrupación por cate-gorías en el primer momento del proceso de codificación.

TAREA 16: RECORDAR LISTA DE PALABRAS TRAS ESCRIBIR SU ANTÓNIMO

Material: Listado de palabras de extensión y abstracción variable.Instrucciones: Se le da al paciente una lista de palabras junto con las siguientes ins-trucciones: “En esta hoja tienes una lista de palabras. Tu tarea consiste en escribir allado de cada una de ellas su antónimo, es decir, una palabra que signifique lo con-trario”. No se le advierte de que posteriormente se le preguntará el listado presenta-do, porque se trata de una prueba de memoria implícita. Cuando termina de escribir


Intento 1 Intento 2 Intento 3 Intento 4 Intento 5 Intento 6 Medios transpo. Frutas Profesiones

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- - -

los antónimos se le retira la lista y se le pregunta: “¿Recuerdas las palabras que apa-recían en el listado?, ¿podrías decírmelas?”.

Ejemplo:GordoGuapoAltoCalorRespuesta correcta:

El sujeto deberá escribir al lado de cada palabra: flaco, feo, bajo, frío.

Variantes:– Puede advertírsele al paciente que posteriormente se le preguntará la lista de pala-

bras (memoria explícita).– Se le puede solicitar al paciente que recuerde los antónimos que escribió, ade-

más de las palabras del listado.– Se le puede pedir al sujeto que escriba un sinónimo en lugar de un antónimo.

TAREA 17: ASOCIACIÓN DE FECHAS Y HECHOS HISTÓRICOS RELEVANTES

Material: Lámina en la cual aparecen diferentes hechos ocurridos a lo largo de lahistoria y las fechas en los que tuvieron lugar.Instrucciones: Se dan al paciente las fechas y los hechos históricos y se le dice: “Aquítienes diferentes hechos históricos y diferentes fechas. Tu tarea consiste en empare-jar las fechas y los acontecimientos. Si no recuerdas el año en el que ocurrieron, debe-rás intentar deducir de forma lógica las fechas en función de la comparación con elresto de episodios ¿Preparado?”

Ejemplo:Listado de años: 1936, 1975, 1978, 1981, 2003.Listado de hechos: – Inicio de la guerra civil española.– Atentado en el tren de Madrid el 11-M. – Aprobación de la Constitución española.– Intento de Golpe de estado por Tejero.– Muere Francisco Franco.Respuestas correctas:


– Inicio de la guerra civil española (1936).– Atentado en el tren de Madrid el 11-M (2003). – Aprobación de la Constitución española (1978).– Intento de Golpe de estado por Tejero (1981).– Muere Francisco Franco (1975).

TAREA 18: RECUERDO ACUMULATIVO DE INFORMACIÓN PRODUCIDA POR EL SUJETO

Material: Ninguno.Instrucciones: Las instrucciones son las siguientes: “Ahora voy a darte una consig-na, y tu deberás decirme todas las palabras que se te ocurran con ella. Debes decirmela primera que se te ocurra; luego debes decirme de nuevo esta y otra más; luego laprimera, la segunda y otra más y así sucesivamente. Te voy a poner yo un ejemplo:tienes que decir todas las frutas que se te ocurran. Tú deberías decirme: Pera. Pera ymanzana. Pera, manzana y plátano, y así ir añadiendo cada vez una más”.

Ejemplos:Consigna: Películas en blanco y negro: Respuestas:

Casablanca.Casablanca, El tercer hombre.Casablanca, El tercer hombre, Con faldas y a lo loco,

Etc.Variantes:

– La tarea la pueden realizar dos o más personas, de manera que cada uno digalas respuestas de los anteriores participantes, en orden, y añada al final una res-puesta nueva. Esto permite hacerlo en grupo con varios pacientes o entre elpaciente y el terapeuta.

– El propio paciente puede ser quien elija la consigna, lo que asegura que elija untema de interés para él.

TAREA 19: CONSTRUIR UNA HISTORIA A PARTIR DE UNAS PALABRASDADAS Y RECUERDO POSTERIOR

Material: Tarjetas con palabras o dibujos.Instrucciones: Se le dan al paciente tres tarjetas con tres palabras escritas (o tres dibu-jos) y a partir de ellas debe construir una pequeña historia que deberá repetir después.Se le dice: “Voy a enseñarte tres palabras (tres dibujos) y tú debes inventarte una


pequeña historia que contenga las tres. Además, debes intentar recordarla, porque luegome la tendrás que contar de nuevo”. Se le muestran las tres palabras (o dibujos) y sele dejan visibles hasta que construye la historia. Después se le retiran las tarjetas y sele solicita que repita la historia que se inventó.

Ejemplo:

Variantes:– Además de demandar al paciente que recuerde la historia se le puede pedir que

recuerde cuáles eran las tres palabras que se le dijeron.– Para dificultar la tarea el número de palabras debe ir en aumento.– Las palabras pueden proporcionarse oralmente, de modo que deba memori-

zarlas para construir la frase.– El sujeto puede escribir la historia en lugar de contarla verbalmente, lo que

facilitará el recuerdo posterior.

7.4.2. Estimulación de la memoria a largo plazo visual

TAREA 20: RECUERDO ESPACIAL DE OBJETOS

Material: Lámina con diferente número de dibujos. Instrucciones: Se presenta al paciente la lámina con dibujos y se le dice: “En estalámina aparecen unos dibujos, en diferentes lugares de la lámina. Debes tratar de rete-ner dónde está cada una de ellas porque luego te pediré que lo recuerdes. ¿Preparado?”Una vez administrada la parte de recuerdo, se retira la lámina con los dibujos y sesustituye por una lámina con una cuadrícula en la que el sujeto debe colocar los dibu-jos.


Figura 13. Ejemplo de dibujos a partir de los cuales se ha de crear una historia.

Ejemplo:


Figura 14. Lámina con dibujos y plantilla para el recuerdo espacial de los mismos.

Variantes:– La dificultad varía en función del número de dibujos, la familiaridad de los

mismos, el tiempo que se deje la lámina para memorizarla, etc.

TAREA 21: RECUERDO DE CORTOMETRAJES

Material: Cortometraje y reproductor.Instrucciones: Se proyecta el cortometraje, dándole previamente al paciente lassiguientes instrucciones: “Voy a ponerte un cortometraje de cine para que lo veas.Quiero que prestes mucha atención e intentes recordar todo lo que puedas, porqueluego deberás hacerme un resumen”. Tras la proyección del corto se le pide al sujetoque haga un resumen de él verbalmente o escrito.

Variantes:– En lugar de cortometrajes pueden ser anuncios, que son más breves, lo cual faci-

lita la tarea. También puede realizarse la tarea con películas, de mayor exten-sión y que implican una mayor capacidad de memoria.

– En lugar de un resumen del corto se pueden hacer preguntas concretas acercadel mismo. Las preguntas pueden ser de respuesta abierta, con varias alterna-tivas de respuesta, de verdadero/falso…

TAREA 22: ASOCIACIÓN DE ROSTROS Y DATOS PERSONALES

Material: Lámina con rostros no familiares con información asociada a cada uno deellos. Aparece el nombre y el lugar de nacimiento de cada uno. Instrucciones:Parte I:Se presenta la lámina con los rostros y nombres. “Como ves en esta lámina aparecenlas caras de varias personas, debajo de cada una de ellas aparece su nombre. Debes inten-tar recordar el nombre de cada uno de estos personajes. Para ello dispones de 5 minu-tos. ¿Preparado?”. Una vez transcurrido el tiempo, se retiran las etiquetas dónde seindican los nombres y se le dice al paciente: “Ahora quiero que intentes recordar elnombre de cada una de las personas. ¿Preparado?”. Parte II: Se repite el mismo procedimiento que en la fase I pero utilizando las etiquetas de lugarde nacimiento.

Ejemplo:



Figura 15. Ejemplo de plantilla para el recuerdo inmediato de nombres y lugares de nacimiento.

Variantes:– En la fase de recuperación de información puede utilizarse la ayuda de las eti-

quetas y que el paciente las coloque en el lugar que corresponda. Con estopodremos comprobar si el recuerdo mejora a través del reconocimiento o si porel contrario, no es suficiente para acceder al recuerdo.

TAREA 23: RECONOCIMIENTO DE ROSTROS

Material: Lámina en la que aparecen los rostros del ejercicio anterior junto con otrosque no se han mostrado.Instrucciones: Se le dan las siguientes instrucciones: “En la siguiente lámina podrásver las caras de varias personas, y quiero que me digas cuales de ellas has visto antesy cuales no. ¿Preparado?

Ejemplo:


Figura 16. Tarea de reconocimiento de caras.

Variantes:– La dificultad del ejercicio puede graduarse en función del número de distrac-

tores en la prueba de reconocimiento.– Las características de los distractores pueden variar, de tal forma que guarden

mayor o menor similitud con los rostros a identificar.– Los rostros a identificar pueden variar en alguna característica (peinado, ropa,

expresión gestual etc.…) en la prueba de reconocimiento, de tal forma queaumente la dificultad en la identificación.


Capítulo IV

Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de la percepción

Juan Luis Blázquez Alisente, Amaia Zulaica Cardoso

1. Introducción

–¿Qué es esto? –pregunté mientras sostenía un guante.–¿Puedo examinarlo?–me preguntó. Y quitándomelo, siguió:–Una superficie continua –dijo finalmente–, doblada hacia dentro de sí mismo. Parecetener –dudó– cinco salientes, sí, esa es la palabra.–Sí –dije cautelosamente–. Me has dado una descripción. Ahora dime lo que es.–¿Algún tipo de recipiente?–Sí… ¿Qué contendría?–…Hay muchas posibilidades. Podría ser un monedero.

(Sacks, 2004)

Parece sencillo reconocer el mundo que nos rodea, sin embargo, cuando apare-cen alteraciones cerebrales, son frecuentes los problemas de reconocimiento como elmostrado por Oliver Sacks en el párrafo inicial. Sin embargo, todo lo que somoscapaces de percibir del mundo que nos rodea y todo lo que podemos realizar en él,lo hacemos a través de nuestros órganos de los sentidos. Todo es inicialmente infor-mación sensorial y es nuestro cerebro el que realiza un proceso de codificación de todolo que nuestros órganos de los sentidos captan (Mora, 2007). Uno de los objetivos dela percepción es la de informarnos sobre las propiedades del entorno que son impor-tantes para nosotros. Hagamos lo que hagamos debemos ser capaces de percibir lo quehay fuera. Muchas de las cosas obvias son en realidad muy complejas y, en muchoscasos, no se comprenden bien.

El estudio de la percepción se ha abordado principalmente desde dos enfoques:el fisiológico y el psicofísico que estudia los mecanismos internos de los sistemas

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perceptivos, que van, en el caso de la visión, desde la formación de la imagen enla retina hasta los impulsos eléctricos que llegan al cerebro y cómo son procesadospor éste. Este enfoque enfatiza la relación entre el estímulo y la activación neuro-nal. Buena parte de las investigaciones sobre este vínculo se ha centrado en la acti-vidad del córtex cerebral, esa capa de dos milímetros de espesor que cubre la super-ficie del cerebro y que contiene la maquinaria implicada en la percepción y otrasfunciones, como el lenguaje, el pensamiento o la acción motora. El enfoque psico-físico, estudia la relación existente entre el estímulo y la percepción, y ha desarro-llado un conjunto de métodos para medir la respuesta conductual al estímulo per-ceptivo. Por ejemplo, medir la mínima cantidad de presión en la piel que dé lugara la sensación de ser tocado o la máxima cantidad de luz que puede ser absorbidapor el ojo humano.

Uno de los objetivos de este capítulo es abordar los procesos que subyacen a nues-tras percepciones con el fin de describir la manera en la que la percepción transfor-ma la información obtenida hasta convertirla en una experiencia consciente y signi-ficativa. Nos centraremos en la percepción visual, puesto que la visión es el sentidomás usado por el nombre en su relación con el mundo y con sus semejantes.

Es interesante conocer cómo usamos la cognición para entender qué está sucedien-do a nuestro alrededor. Continuamente recibimos información de nuestro entorno,pero ¿qué hacemos con esta información una vez que la hemos recibido? ¿Qué ocu-rre en nuestra mente? A estas preguntas se responde desde la perspectiva de la psico-logía cognitiva, la cual intenta delimitar y comprender el lenguaje del cerebro. Desdeeste enfoque es tan importante tener en cuenta la perspectiva fisiológica, el conoci-miento y funcionamiento del cerebro, como la perspectiva psicofísica, es decir, cómorespondemos ante los estímulos. La respuesta que da la psicología cognitiva es quelos fenómenos mentales son causados por procesos que tienen lugar en el cerebro anivel neuronal e intenta explicarlos mediante el procesamiento de la información(manipulación de signos mediante reglas), llenando así, el vacío entre cerebro ymente, como señala Searle (Searle, 1985):

“Los fenómenos mentales, todos los fenómenos mentales, ya sean conscientes o

inconscientes, visuales o auditivos, dolores, cosquillas, picazones, pensamientos, toda

nuestra vida mental, están efectivamente causados por procesos que acaecen en el

cerebro.”


2. Definición y bases fisiológicas del procesamiento perceptivo visual

Por percepción entendemos la manera cómo se interpreta y se comprende lainformación que se ha captado a través de los sentidos. Para comprender los proce-sos perceptivos vamos a considerar tres aspectos que nos ayudarán a entenderlos(Banyard et al., 1995); en primer lugar, cómo recibimos la información; en segundolugar, cómo agrupamos la información para determinar lo que representa; y por últi-mo, cómo combinamos toda esta información con nuestro conocimiento previo paraque nos resulte comprensible. Intentaremos dar respuesta a estas tres fases en losapartados siguientes.

2.1. Bases fisiológicas de la percepción visual o como recibimos la información

Toda la información la recibimos a través de los sentidos. Tenemos por un ladolos cinco sentidos para recibir información del mundo exterior: vista, oído, tacto,gusto y olfato. Y por otro, y a veces olvidado, pero no por ello menos importante, elsentido que capta información procedente del interior de nuestro organismo, el sen-tido cenestésico, que nos permiten sentir nuestras articulaciones y nuestros múscu-los. Antes de dotar de significado al mundo, como ya hemos mencionado, el primerpaso es captar la información que nos rodea a través de nuestros sentidos. Por ello laprimera función que debe realizar el sistema nervioso es la de transformar la energíadel ambiente (física) en energía eléctrica, realizándose esta tarea en los receptoressensoriales mediante el proceso de transducción.

2.1.1. Sistema visual

Los tres componentes principales del sistema visual son el ojo, el núcleo genicu-lado lateral del tálamo y el área receptora visual del lóbulo occipital, también deno-minada córtex estriado. El proceso perceptivo comienza en la retina, donde se formauna imagen. La luz es absorbida por pigmentos visuales situados en los segmentos exte-riores de los conos y bastones, y las reacciones químicas que se producen en estos seg-mentos convierten la luz en señales eléctricas, llegando hasta las células gangliona-res. El núcleo geniculado lateral, recibe información de la retina para transmitirla alcórtex, pero también recibe información del propio córtex, por lo que se cree que unade las funciones del núcleo geniculado lateral es la de regular la información neuro-


nal que se trasmite desde la retina al córtex además de organizar la información quele llega. Algunas áreas del córtex estriado están especializadas en la percepción del colory otras en la orientación y la forma. Después de que la información llegue al córtexestriado (V1) desde el tálamo continúa su trayectoria por vías diferentes hacia otrasáreas (córtex extraestriado).

2.1.2. Distintos componentes de la percepción visual. Canales segregadospara el color, la forma y el movimiento.

Uno de los resultados principales de los estudios realizados en torno al córtexextraestriado es la demostración de que ciertas áreas corticales procesan informaciónacerca de características visuales concretas. El estudio de las consecuencias de laslesiones cerebrales focales en el cerebro humano ha documentado la presencia desegregación de los sistemas visuales. Así, en neuropsicología humana es corrienteobservar la pérdida de la percepción del color que contrasta con la conservación dela percepción de la forma. De manera que tenemos el córtex temporal medial (TM)para percibir el movimiento (Newsome y Paré, 1988) y el córtex inferotemporal (IT),para la forma, situado en la vía ventral. Es esta vía la que responde a formas comple-jas y caras. Además, existe un centro especializado en la percepción del color en la cir-cunvolución fusiforme.

El comportamiento de la paciente D.F., un caso de Milnes y Goodale (Milner yGoodale, 1995); es un buen ejemplo de la forma en la que se ha aplicado el enfoqueneuropsicológico para estudiar el procesamiento visual. Se trata de una mujer de 34años de edad que sufrió una lesión en la vía central (ver párrafo siguiente) comoconsecuencia de una intoxicación por monóxido de carbono causada por un escapede gas. El accidente dejó a esta mujer con buena visión del color, pero le produjo agno-sia visual para las formas. Era incapaz de reconocer formas geométricas simples y tam-bién incapaz de identificar objetos a través de imágenes visuales. Por ejemplo iden-tificaba un destornillador como un utensilio largo, negro y delgado, aun cuandosabía lo que era un destornillador, como lo demostraba al identificarlo por el tacto.Por otro lado se observa que no tenía dificultades para realizar ajustes de orientación.

Las vías de información del qué y del dónde

En la década de los 80 Ungerleider y Mishkin describieron dos mecanismos dife-renciados funcional y anatómicamente en el procesamiento visoperceptivo: unoencargado de la percepción de los objetos y otro relacionado con la detección deseñales (Farah, 2000; Marshall y Fink, 2000; Wilson, Clare, Young, y Hodges, 1997).La red encargada de analizar cuestiones relacionadas con la pregunta ¿qué vemos? se


denomina ruta ventral, y se encuentra localizada en el lóbulo temporal. Por otrolado, la ruta dorsal se dirige al lóbulo parietal, y es responsable del análisis espacial.Por lo tanto, esta última permitirá el control de la dirección de los movimientos enel momento de alcanzar los objetos en el espacio, siendo necesaria la asociación delprocesamiento motor y la coordinación de los movimientos con nuestras intencio-nes (Humphreys, Duncan, y Treisman, 2000; Luria, 1977). Esta ruta cerebral se acti-varía respondiendo a la pregunta ¿dónde miramos? (Ver figura 1). Resumiendo, anivel perceptivo visual tenemos corticalmente dos vías principales: la vía del qué(identificación de objetos y personal) y la vía del dónde (identificación espacial oposicional).

Hemos visto que la percepción de cualquier estímulo activa numerosas áreas dis-tintas del cerebro. Por ejemplo, imaginaos que estamos mirando un coche en movi-miento por la ventana, mientras leemos este texto. Tenemos unas células sensibles alas formas que se activan en el córtex inferotemporal, otras células sensibles al movi-


Figura 1. Imagen del córtex en la que se muestran las vías que van del área receptora primaria,en el lóbulo occipital, hasta el lóbulo parietal (vía del “dónde”) y hacia el lóbulo temporal (vía del“qué”).

VÍA DEL ¿DÓNDE?

VÍA DEL ¿QUÉ?

Color

Forma

INPUT DEINFORMACION

Profundidad

DirecciónPosición

miento de coche, que se activan en el córtex temporal medial y otras células sensi-bles al color, que se activan en el área de la circunvolución fusiforme (todas ellas que-dan reflejadas en la figura 1). Sin embargo, aunque la forma del coche, su movimien-to y su color produzcan activación en áreas corticales diferentes, no tenemospercepciones separadas de forma, movimiento y color, sino que tenemos una percep-ción integrada. Esto plantea una pregunta importante ¿cómo se combinan las distin-tas cualidades? El problema relativo a la combinación de la información recibe elnombre de problema de la integración. La comprensión de la integración es, aúnhoy en día, un difícil reto científico complejo de entender. La idea que más se apro-xima a su explicación es la de la sincronización, que mantiene que las respuestas queestán sincronizadas indican la presencia de un objeto complejo.1

3. Modelos cognitivos de la percepción visual

En este apartado describiremos los modelos teóricos más importantes a partir delos cuales podemos entender las fases que sigue el procesamiento visual hasta alcan-zar el reconocimiento de los objetos. Entre ellos citaremos:

– Modelo de reconocimiento de objetos Warrington y Taylor (1973).– Teoría computacional de Marr (1982)– El modelo cognoscitivo de Humphreys y Riddoch (1987)– Modelo de integración de características de Tresiman. (1987).


1. Para profundizar en este tema se puede consultar el artículo de Engel, Koning, Kreiter, Schillen,y Singer, 1992.

Figura 2. Diagrama esquemático del sistema visual.

La perspectiva actual de los modelos de percepción visual se centra en el proce-samiento de la información que se produce entre el análisis de las característicasvisuales de los objetos y la identificación o reconocimiento de los objetos, constitu-yendo un procesamiento de abajo-arriba cuando el análisis comienza en el análisisperceptivo externo, y un procesamiento de arriba- abajo cuando el proceso empiezaen los niveles superiores de integración cortical.

3.1. Modelo de reconocimiento de objetos Warrington y Taylor (1973)

Una de las investigaciones más importantes, relacionada con la capacidad deidentificar los objetos, fue la realizada por Warrington y Taylor (1973). Estos autoresexaminaron la capacidad para percibir la constancia del objeto; esto es la capacidadde identificar un objeto independientemente de las diferentes orientaciones quetenga, la distancia y las condiciones de luminosidad en que se presente. Su investi-gación requería que los sujetos realizaran una prueba de “perspectivas inusuales”.Con sus conclusiones desarrollaron uno de los primeros modelos modelo de recono-cimiento de objetos (ver figura 3).

La primera fase del modelo implica un análisis visual y se realiza de igual mane-ra en ambos hemisferios. La siguiente fase se denomina categorización perceptiva yrepresenta a aquellos procesos que posibilitan la constancia del objeto, de manera quecuando vemos un objeto desde dos perspectivas distintas somos conscientes de queen realidad se trata de dos representaciones del mismo objeto. Tras la categorizaciónperceptiva viene la categorización semántica, momento en el que se produce la atri-bución de significado al objeto.


Figura 3. Modelo de Warrington y Taylor (1973)

3.2. Teoría computacional de Marr (1982)

El modelo perceptivo de Marr (1982) defiende la hipótesis de la sucesión, a par-tir de la vista de un objeto, de un esbozo primario, un esbozo en dos dimensiones ymedia (2-1/2D) en el que se muestra un volumen desde el único punto de vista delsujeto y, por último, la representación en tres dimensiones (3D), independiente delpunto de vista del sujeto, que permite una representación episódica del objeto, es decir,relacionada con el objeto en sí mismo y con la posibilidad de reconocerlo cuando sepresenta bajo diferentes ángulos. Esta aptitud estaría abolida en el déficit de catego-rización perceptiva. Tras alcanzar esta representación en 3D únicamente faltaría iden-tificar el objeto, acceder a las representaciones almacenadas en memoria (bajo formasde representaciones prototípicas o pictógenas) que permitirán el reconocimiento, enel cual participan las informaciones ofrecidas por la memoria semántica sobre losatributos del objeto y la red asociativa de la cual forma parte.

Este enfoque recibe el nombre de modelo computacional porque trata del siste-ma visual como si fuera un ordenador que se hubiera programado para percibir obje-tos. Tal y como se puede apreciar en la figura 4, el punto de partida para la percep-ción de los objetos es la imagen del objeto en la retina. Este análisis recibe el nombrede esbozo primitivo, que determina un conjunto de características básicas (círculos,líneas) y está encargado de determinar los bordes y las características elementales delobjeto. Pero nosotros no somos conscientes de este primer esbozo; para que se pro-duzca una percepción consciente, es preciso procesar la información contenida en elesbozo primitivo. Una vez procesado el primer esbozo se genera una representaciónde las superficies y diseños del objeto, que Marr denominó esbozo en 2-1/2 D, y estainformación se transforma a continuación en la representación tridimensional quevemos realmente (Marr, 1982).


Figura 4. Modelo computacional de Marr (Marr, 1982)

3.3 Modelo cognoscitivo de Humphreys y Riddoch (1987)

Este modelo, cuya representación gráfica se refleja en la figura 5, postula queexiste una etapa de sensorial previa a dos tipos de análisis: uno local (de los detalles)y otro global (de la forma). La siguiente etapa permitiría la integración de la percep-ción en un conjunto, con la segregación de la figura del fondo y la elaboración de unarepresentación dependiente del punto de vista del sujeto que puede considerarsecomo la analogía del esbozo de 2-1/2D del modelo de Marr. La siguiente etapa per-mite una representación estable, centrada en el sujeto, tridimensional (similar a la repre-sentación en 3D del modelo anterior), para posteriormente llegar al reconocimientode la forma, gracias al almacén de las representaciones estructurales en memoria. Laúltima etapa es la semántica, la cual permite, a partir de las representaciones alma-cenadas, acceder al sistema semántico.

3.4. Modelo de integración de características de Tresiman (1987).

Treisman afirma en esta teoría que la percepción de los objetos se produce deacuerdo con la secuencia de etapas que se muestra en la figura 6.


Figura 5. Paralelismo entre los modelos de Marr y de Humphreys y Riddoch (Gil, 1999).

En la primera etapa, denominada etapa preatencional, el sistema analiza la ima-gen y determina la existencia de las características que forman las unidades básicasde la percepción (ejemplos; color, movimiento). En la segunda etapa, denominada etapade atención focalizada, las características se combinan para dar lugar a la percepcióndel objeto. Después, este objeto se comparara con la información que hay en la memo-ria para reconocerlo.

El modelo de Treisman nos proporciona no sólo la percepción del objeto comotal, sino también su reconocimiento, lo que implica un aprendizaje previo y un alma-cenamiento de los objetos y sus características en la memoria. Es aquí donde llega-mos al tercer nivel, el cual es necesario para comprender el proceso perceptivo: elreconocimiento del objeto.

4. Alteraciones de la percepción visual

Como ya se ha comentado el córtex temporal inferior es parte de un sistema quese origina en el córtex estriado occipital y es necesario para el reconocimiento delos objetos, la ruta o vía del “qué”, mientras el que el córtex parietal posterior es partede un sistema que se origina también en el estriado occipital y es necesario para apreciar la localización y la relación espacial entre los objetos, la ruta o vía del“dónde”. Desde este punto de vista podemos distinguir las dificultades perceptivasen dos líneas, una referente al espacio y la otra en relación al reconocimiento delobjeto.


Figura 6. Modelo de integración de características de Tresiman (1987).

4.1. Dificultades visoespaciales

Las dificultades visoespaciales pueden afectar a la localización visual de obje-tos, a la capacidad de búsqueda visual, al rastreo visual y a un conjunto de habili-dades visoperceptivas o visoconstructivas (De Renzi, 1997) implicadas en múltiplesactividades de la vida diaria. Por ejemplo, lesiones en el córtex parietal derecho pro-vocan problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales (Rizzo yVecera, 2002), lo que comúnmente se denomina heminegligencia o negligencia delcampo visual izquierdo (Culham y Kanwisher, 2001), consistente en no atender ellado izquierdo del cuerpo y del entorno. En cambio, el daño parietal bilateral suelemostrar dificultades más graves en la percepción del espacio, como dificultades paradiscriminar la profundidad. Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan enactividades que requieren o exigen una adecuada percepción del espacio o guíavisual (localización y alcance, horizontalidad de la lectura, bajar escaleras, guiarse porun camino…).

En general los problemas relacionados con las dificultades visoespaciales sondebidos a la pérdida de referencias espaciales ya sea por problemas de pérdida delcampo visual, por problemas perceptivos (agnosias), por problemas atencionales opor dificultades de planificación vasomotora, y provocan una ineficaz búsqueda deinformación. El procesamiento visoespacial depende de un conjunto de procesosdiferentes y las dificultades pueden estar causadas por deficiencia de cualquiera deellos. Dos son los aspectos del procesamiento espacial que se han estudiado princi-palmente (Zihl, 2000b): uno, las dificultades en localizar objetos simples en el espa-cio, que denominaremos problemas de localización espacial y dos, desórdenes delprocesamiento espacial en tareas más complejas, que denominaremos de análisisespacial.

– Alteraciones en la localización: dificultades para localizar puntos en el espacioque pueden estar confinadas a medio campo visual. Los desórdenes en la loca-lización visual se denominan desorientación visual. Otro tipo de dificultades sonde coordinación visomotora, que consiste en errores en la localización, que pue-den darse en pacientes sin problemas de desorientación visual, debido a difi-cultades en la integración de información sobre la localización de un estímu-lo y la información somatosensorial acerca de la posición de su mano o su brazo.Esta incapacidad de alcanzar objetos mediante la guía visual se denomina ata-xia óptica.

– Alteraciones en el análisis espacial: el análisis espacial está implicado en tare-as más complejas, y sus alteraciones provocan dificultades en la organizaciónespacial de la escritura, dificultades en la copia de patrones, el dibujo, laorientación, la búsqueda de objetos, etc. Una de las metas del estudio del


procesamiento espacial es el establecimiento de un síndrome de déficit cog-nitivo lateralizado en el hemisferio derecho, llamado heminegligencia espa-cial. Clásicamente los pacientes que presentan heminegligencia niegan sudéficit motor o sensorial, tienden a vestirse sólo la mitad del cuerpo y comerla mitad de la comida del plato. Los pacientes no atienden a las preguntas quese realizan desde el hemicuerpo que neglige y no dirigen la mirada hacia eselado. La negligencia no es un déficit de la percepción espacial en sí, sino desu representación interna. Así, por ejemplo, si se pide a los pacientes que seimaginen una plaza de una famosa ciudad desde la perspectiva de una deter-minada calle, se observa que los pacientes con lesiones parietales derechas danmenos detalles del hemicuerpo izquierdo; sin embargo, cuando se les pide queimaginen la misma plaza desde la perspectiva de una calle opuesta, evocanmenos detalles de su actual lado izquierdo. Los pacientes mejoran su evoca-ción de los detalles de la izquierda si se les hace volver la cabeza o los ojoshacia ese lado.

4.2. Dificultades visoperceptivas

Ya hemos visto que la percepción o gnosias son procesos de reconocimiento delos estímulos gracias a la función integradora de las áreas de asociación del cerebro,en colaboración con diversas estructuras corticales y subcorticales. Así, la lesión de lasáreas asociativas puede impedir la atribución de significado a los estímulos sensoria-les, provocando agnosias.

Se puede definir la agnosia como una alteración caracterizada por la incapa-cidad para reconocer estímulos familiares y atribuirles significado. Las agnosias impi-den la interpretación correcta del significado de los estímulos, pero no se debena déficit sensoriales, si no que están causadas por lesión de áreas asociativas del córtex cerebral. La lesión de otras áreas cerebrales, como el tálamo, o de fibrasconectivas, como el cuerpo calloso y fascículos de asociación intracorticales, tam-bién puede provocar agnosias. Puede haber agnosias unimodales o polimodales,según afecten a una o varias modalidades sensoriales. Las agnosias pueden presen-tarse de modo aislado o acompañadas de otros trastornos neurológicos (Portellano,2005).


4.3. Agnosias visuales

4.3.1. Agnosia para los objetos

Incapacidad para reconocer objetos y dibujos presentados en la modalidad visual,existiendo dificultades para la denominación, el recuerdo o la descripción de su sig-nificado, a pesar de que está preservada la capacidad para reconocerlos a través de otramodalidad sensorial. La clasificación más frecuente de las agnosias visuales diferen-cia dos modalidades: aperceptivas y asociativas.

– Las agnosias aperceptivas se caracterizan por la incapacidad de percibir y darsignificado a una imagen, impidiendo el reconocimiento de figuras geométri-cas, caras u objetos.

– En las agnosias asociativas, en las que puede estar preservada la capacidad percep-tiva, existe una dificultad para atribuir un significado a los estímulos visuales.

Según lo que podemos deducir hasta ahora, tenemos tres tipos de dificultades rela-cionadas con el reconocimiento de los objetos. Primero, puede haber dificultades enel nivel de la discriminación de atributos sensoriales, es decir dificultades a nivel sen-sorial, que no seria propiamente una agnosia. Segundo, tenemos dificultades en el reco-nocimiento debido a dificultades en la dimensión perceptiva, teniendo en cuentauna adecuada discriminación sensorial. Y el tercer tipo de déficit aparecería a la horade asignar significado a una estructura perceptiva.

4.3.2. Agnosia para las caras o prosopagnosia

Consiste en la incapacidad para reconocer caras familiares e incluso la propiacara en el espejo o en fotografías. A veces los sujetos pueden identificar los rasgos indi-viduales del rostro, pero son incapaces de reconocer la cara como perteneciente a unfamiliar o a un amigo, siendo conscientes de su incapacidad, pudiendo llegar a reco-nocer un rostro conocido basándose en otros códigos sensoriales como la voz, eltacto, la vestimenta.

Existen diferentes variantes de la prosopagnosia, como son: dificultad para elreconocimiento de caras conocidas, incapacidad para reconocer el propio rostro anteel espejo (siendo esta una variante de mayor gravedad), azoognosia, consistente enla incapacidad para reconocer animales de compañía (o distinguir los de una mismaespecie entre si), dificultad para reconocer una determinada categoría de objetos,marcas comerciales o logotipos previamente conocidos, etc.


4.3.3. Agnosia para los colores

El deterioro del reconocimiento del color puede tomar tres formas distintas: acro-matopsia, anomia del color y agnosia del color. La acromatopsia es la incapacidad paradistinguir distintos colores, y afecta a todo el espectro de colores. Todos los coloresaparecen menos brillantes y en casos más graves hay una ausencia total de color. La ano-mia al color consiste en una incapacidad para nombrar los colores, y generalmente estáasociada a otros síntomas afásicos. Por último, la agnosia del color es la incapacidad paraasociar colores particulares con objetos, u objetos particulares con colores.

5. Evaluación de las alteraciones de la percepción o agnosias

Para evaluar adecuadamente las capacidades perceptivas es necesario conocer lacadena de eventos que van desde el estímulo sensorial hasta el reconocimiento delestímulo con significado, de modo que debemos tener en cuenta primero que lossujetos no tengan déficit sensorial y, si lo tienen, valorarlo en nuestra evaluación.

De manera general, para evaluar la percepción se suele pedir al sujeto que iden-tifique objetos mediante el sentido correspondiente. Por ejemplo, que identifiqueobjetos reales, dibujos o fotografías, así como objetos en movimiento, caras, que rela-cione colores con formas, que identifique figuras superpuestas, etc.

De forma general existen dos baterías específicas para la valoración de las praxiasy las gnosias: Visual Object and Space Perception Test (VOSP) (Warrington y James,1991) y Birmingham Object Recognition Battery (BORB), (Riddoch y Hamphreys, 1993),que detallamos a continuación:

– Visual Object and Space Perception Test (VOSP) (Warrington y James, 1991). Esuna batería dirigida a la valoración de la percepción de los objetos y del espa-cio, minimizando la implicación de otras funciones cognitivas. Compuestopor ocho subtest, valora diferentes aspectos del funcionamiento perceptivo ymotor: identificación de formas, discriminación de formas familiares-no fami-liares, identificación de objetos en el espacio. Cada uno de estos test ha sidovalidado y estandarizado por el departamento de Psicología de Londres, diri-gido por Elizabeth Warrington.

– Birmingham Object Recognition Battery (BORB), (Riddoch y Hamphreys, 1993).Esta batería, formada por un conjunto de pruebas estandarizadas dirigidas a laevaluación neuropsicológica de los trastornos perceptivos, está basada en dife-rentes pruebas desarrolladas en la literatura de la neuropsicología cognitiva. Se


evalúan diferentes aspectos de la percepción visual desde los componentesmás básicos (características básicas, tales como orientación, longitud, posicióny tamaño de objeto), hasta los procesos intermedios visuales (por ejemplo, laadecuación de diferentes objetos en el espacio), el acceso al reconocimiento per-ceptivo-semántico acerca de los objetos (object decision), el acceso a la semán-tica del conocimiento (función asociativa) y el acceso a los nombres de obje-to (fotografías para denominar).

– Test de Ishihara (Ishihara, 1917). Evalúa la percepción del color. Este proceso tam-bién se puede valorar a través de una prueba elaborada por Damasio et al.(Damasio, McKee y Damasio, 1979), en la que se presentan dibujos coloreadoserróneamente (por ejemplo, un kiwi de color naranja) y dibujos en blanco ynegro que se deben rellenar con su color adecuado. No es una prueba de per-cepción sensorial, ya que implica un conocimiento del objeto y un procesamien-to de la información.

– Test de las figuras de Gollin (Gollin, 1960). Evalúa gnosis aperceptivas. Constade 20 ítems, y cada ítem está formado por una serie de dibujos que en un prin-cipio muestran sólo algunas características de la forma del objeto.Secuencialmente (cinco fases) la forma se va completando, hasta que final-mente aparece completa.

– Test de reconocimiento de objetos (Warrington y Taylor, 1973). También evalúa agno-sias aperceptivas, a partir de la capacidad de percibir objetos en condiciones dis-torsionadas.

– Test de figuras solapadas (Popelreuter, 1917). Como las dos pruebas anteriores,evalúa gnosias aperceptivas. Fue desarrollado para valorar las alteraciones cere-brales de los soldados durante la Primera Guerra Mundial. Originalmente se pre-senta una serie de figuras superpuestas y el sujeto debe identificar cada una deesas figuras. Posteriormente, Gainotin et al (Gainotti, DÉrme, y De Bonis,1989) elaboraron una prueba semejante de seis ítems en la que los estímulossuperpuestos se presentan aisladamente junto a estímulos distractores, y elsujeto debe señalar los que se encuentran dentro del grupo de estímulos super-puestos.

– Benton Facial Recognition Test (Benton, Hamsler, y Varney, 1978). Constituye unaprueba diseñada con la finalidad de valorar la habilidad para el reconocimien-to de rostros. El test permite una aplicación breve consistente en 27 ítems y unaversión extendida de 54. En cada ítem se presenta al sujeto un rostro que debe-rá observar y posteriormente intentar reconocer entre 6 rostros diferentes. Enlos seis ítems iniciales el rostro diana y uno de los posteriormente presentadosson exactamente iguales; más adelante varía la posición de la cara que el suje-to memoriza y que debe reconocer, a pesar de ser la misma persona.


– Prueba de caras y lugares (McCarthy, Evans, y Hodges, 1996). Esta prueba estádiseñada para valorar la identificación y reconocimiento de rostros familiares.Además, permite valorar la identificación de lugares representativos y de per-sonajes famosos de carácter general.

6. Estrategias generales de rehabilitación de las alteraciones perceptivas

Para estimular la restauración de las dificultades de funciones perceptivas es con-veniente tener en cuenta lo siguiente:

– Utilizar de manera gradual la complejidad de los estímulos comenzando conestímulos muy simples y aumentando la complejidad de los mismos y la can-tidad de ellos. Posteriormente los estímulos deberán ser menos familiares, cam-biando las características de los colores, posiciones inusuales, etc.

– Lentificar o aumentar el tiempo de exposición de los estímulos según los obje-tivos que se pretendan conseguir y según la capacidad del paciente, funda-mentalmente relacionado con la ejecución de tareas/acciones complejas. Esposible dividirla en pasos más simples. Tanto para motivar al paciente y quela tarea no sea ni lo suficientemente fácil, ni lo suficientemente difícil, asícomo, para desarrollar una ejecución lo suficientemente eficaz.

– Degradar la información sensorial, eliminando características del objeto parahacer más difícil el reconocimiento.

– Reducir de la cantidad de información, ya que puede ser un obstáculo el exce-so de información, por lo que se recomiendan estímulos simples e incremen-tar poco a poco la dificultad. Se recomienda también simplificar y jerarquizarla información que se quiera trabajar.

7. Estimulación y rehabilitación de las gnosias

Dividiremos este apartado en dos partes. Por un lado abordaremos los problemasperceptivo-atencionales y visuoespaciales y por otro los problemas visoperceptivos ode reconocimiento.


7.1. Estimulación de la atención y las capacidades visuoespaciales

En este apartado nos centraremos en tareas encaminadas a ejercitar la percep-ción mediante estímulos visuales de carácter auditivo y corporal. Las tareas tienen comoobjetivo discriminar e identificar los estímulos presentados mediante la estimula-ción directa o mediante el empeño de alguna estrategia. No es posible separar la aten-ción de la percepción, por lo que muchas de las tareas aquí descritas ejercitan la aten-ción, y, en ocasiones, otras capacidades cognitivas, dada la estrecha relación existenteentre todos los procesos cognitivos.

TAREA 1. RASTREO VISUAL MEDIANTE LA LECTURA DE NÚMEROS

Material: Lámina con 12 casillas numeradas del 1 al 12.Instrucciones: Se presenta la plantilla al paciente y se le dan las siguientes instruc-ciones “Fíjate bien en esta lámina, deberás ir contando siguiendo el orden numéricode menor a mayor, es decir, del 1 hasta el 12”.

Variantes:– Los estímulos pueden ser letras o estímulos de cualquier otra modalidad (ani-

males, frutas, formas geométricas…), en lugar de números. – Podemos aumentar la dificultad del ejercicio con mayor número de cuadricu-

las y, por lo tanto, de estímulos.


TAREA 2: RASTREO VISUAL

Material: Lámina con doce letras, en la cual están repetidas todas ellas dos o tresveces como máximo.Instrucciones: Se le muestra la lámina al paciente dándole las siguientes instruccio-nes: “Señala en la lámina dónde hay una letra L igual a la que esta señalada en rojo”.Realizar esta instrucción con todas las letras.

Variantes:– Es posible graduar la dificultad de la tarea aumentando el número de estímu-

los en la plantilla.– De nuevo, los estímulos pueden ser de diferente tipo: números, formas geomé-

tricas, dibujos de animales, etc. De hecho, incluso puede tratarse de objetos rea-les colocados sobre una mesa.

TAREA 3: TRAZADO DE LÍNEAS

Material: Lámina con una línea vertical a la izquierda y un punto o una cruz a laderecha.Instrucciones: Una vez que se le ha dado la lámina al paciente, se le dan las siguien-tes instrucciones: “En este ejercicio tu tarea consiste en trazar líneas desde el signo (+)hasta la línea de la izquierda, de la manera más recta posible”. El profesional puede


realizar la primera línea a modo de ejemplo si lo considera necesario. Con esta tareatambién estimulamos, en cierta medida, las praxias.

TAREA 4: LOCALIZACIÓN ESPACIAL

Material: Dos láminas con una cuadrícula; en una de ellas la cuadricula está nume-rada del 1 al 30 y en la otra aparece un número determinado de puntos (cuantos máspuntos haya más difícil será la tarea). Instrucciones: Se presenta la lámina en la que aparecen los puntos y se le dan lassiguientes instrucciones: “Te voy a enseñar una cuadricula en la que aparece un punto(dos, tres…). Fíjate bien e intenta recordar el lugar en el que está”. Posteriormente sele presenta la cuadrícula numerada, sin retirarle la primera lámina y se le pregunta:“Ahora quiero que me digas qué número está en la casilla que corresponde al punto”.


Variantes:– Dificultar la tarea con mayor cantidad de puntos.– Si se le retira la lámina de puntos antes de mostrarle la de números, se conver-

tirá en una tarea de memoria.

TAREA 5: CONCEPTOS ESPACIALES

Material: Láminas con símbolos u objetos localizados en diferentes posiciones.Instrucciones: Se muestra la lámina y se dan las siguientes instrucciones: “En esta tareadeberás indicar la posición en la que se encuentra el punto azul. Debes utilizar tér-minos como arriba, abajo, izquierda, derecha, etc.”

Variantes:– Es posible hacer este ejercicio en ámbitos más ecológicos y con diferentes obje-

tos: habitación, en la calle, sobre el propio cuerpo, etc.

TAREA 6: LABERINTOS

Materia: Lámina de respuesta con un laberinto y un lapicero para la realización dela tarea.Instrucciones: “Debes intentar llegar hasta el centro del laberinto, comenzando enel lugar donde indica la flecha negra. No podrás atravesar las líneas continuas. Tratade no equivocarte de camino para no tener que retroceder.”


Variantes:– Aumento en la complejidad y número de líneas del laberinto.– Si hacemos hincapié en la planificación previa del recorrido del laberinto esta-

remos potenciando, además de la percepción y la praxia, la memoria operati-va y las funciones ejecutivas.

TAREA 7: COPIA DE FIGURAS

Material: Lámina con figuras y espacios en blanco en los cuales se copiarán.Instrucciones: Se le da la lámina al sujeto y se le dice: “Si te fijas en la siguiente lámi-na aparecen una serie de figuras. Tu tarea consiste en copiar debajo del modelo, y dela forma más exacta posible, todas las figuras”.


TAREA 8: COMPARACIÓN DE FORMAS GEOMÉTRICAS

Material: Lámina de ensayo y respuesta con figuras geométricas y un lapicero paracontestar. Instrucciones: Tras proporcionarle la lámina se le dan las siguientes instrucciones:“Observa las dos primeras columnas de la izquierda; hay dos figuras en cada fila.Quiero que compruebes si alguna de las dos figuras está en la línea de la derecha. Sies así, debes rodear el sí; pero si ninguna de las dos figuras está en la línea de la dere-cha, debes rodear el no”.

Variantes:– Graduar la dificultad de la tareas aumentando el número de estímulos, la simi-

litud de los mismo y reduciendo el tiempo de ejecución (ejemplo, realizar latarea en 30 segundos).

TAREA 9: COMPARACIÓN DE FIGURAS GEOMÉTRICAS

Material: Láminas en las que aparecen dos figuras geométricas, en ocasiones igualesy en ocasiones diferentes.Instrucciones: Tras presentar la lámina al paciente se le dice: “En las siguientes lámi-nas aparecerán dos figuras geométricas. Tu tarea consiste en decirme lo más rápida-mente posible si son iguales o diferentes”.


Variantes:– Podemos dificultar la tarea con figuras geométricas más complejas, con presión

del tiempo, aumentando la similitud, etc.– Los estímulos pueden ser fotografías o dibujos de objetos o cualquier otro estí-

mulo diferente de formas geométricas.

7.2. Estimulación del reconocimiento de objetos y caras

Una vez que se han descartado los problemas perceptivos debidos a alteracio-nes de la atención y los problemas visuoespaciales, podemos pasar a estimular el reco-nocimiento de objetos, dibujos, rostros, etc. La percepción puede ser estimuladamediante estímulos visuales, auditivos, olfativos, corporales…, siendo lo más fre-cuente hacerlo con los primeros, dada la relevancia de la percepción visual en loshumanos.

Entre las tareas que se pueden realizar con el fin de estimular y rehabilitar lascapacidades visuoperceptivas podemos señalar las siguientes:

– Asociación objeto–imagen: para las personas que presentan déficit en el reco-nocimiento de objetos pero no imágenes o al contrario.

– Reconocimiento por deducción: reconocimiento a partir del análisis de lascaracterísticas esenciales del objeto. El terapeuta ayudará al paciente a travésde claves.

– Categorización visual: el paciente deberá asignar cada uno de los objetos a unacategoría semántica concreta. Además, se puede llevar a cabo a través de ima-ginería visual, en la cual el sujeto debe imaginarse el objeto en lugar de iden-tificar un objeto presente. Cuando existe una dificultad para imaginar los obje-tos, la imaginería debe complementarse con descripciones verbales aportadaspor el profesional.

– Constancia perceptiva: reconocimiento del mismo estímulo presentado endiferentes posiciones, variaciones, de manera incompleta, etc.

– Velocidad de reconocimiento: se deben diseñar tareas con el fin de aumentarla velocidad de la toma de decisiones perceptivas.


– Asociación objeto–color: se puede realizar a través de la clasificación o del colo-reado de objetos.

– Reconocimiento de rostros: se puede estimular el reconocimiento de rostros através del análisis de rasgos, análisis visual de caricaturas y fotografías, descrip-ción de características familiares, interpretación de la mímica facial, procesa-miento de fotografías familiares, etc.

7.2.1. Ejercicios específicos de reconocimiento de objetos

TAREA 10: DESCRIPCIÓN DE UNA ESCENA

Material: Diferentes fotografías en las que se representan diferentes escenas. Instrucciones: Se le presenta la fotografía al sujeto y se le dan las siguientes instruc-ciones: “Intenta describirme esta imagen de la forma más exacta posible, detallandotodo lo que ves en esta fotografía”. El profesional puede realizar preguntas al sujetocon el fin de estimular la respuesta. Por ejemplo: “¿Dónde puede estar hecha?, ¿Cuántaspersonas salen?, etc.”

Variantes:– Utilizar espacios reales, como por ejemplo en una habitación, en la calle, en el

supermercado...– Utilizar espacios desde muy familiares hasta poco familiares o desconocidos.


TAREA 11: IDENTIFICACIÓN DE OBJETOS POR ORDEN VERBAL

Material: Lámina con dibujos o fotografías de objetos.Instrucciones: “Voy a nombrar una serie de objetos; algunos están en la lámina quete muestro y otros no. Quiero me indiques los que están en la fotografía. Silla ¿estáen la lámina?; gafas, plato, piedra, etc.”

Variantes:– Como en otros muchos casos, se puede realizar la tarea en más ecológicos: en

el salón de casa, en el despacho, en un parque…

TAREA 12: IDENTIFICACIÓN VISUAL DE OBJETOS

Material: Objetos reales y fotografías de los mismosobjetos reales.Instrucciones: Colocar los objetos en un lado de lamesa y las fotos extendidas en otro lado de la mesa. Sedan las siguientes instrucciones: “En la mesa tienesdiferentes objetos. También puedes ver una serie defotografías de objetos. Tu tarea consiste en ir cogien-do cada uno de los objetos y decirme si aparece enalguna de las fotografías”.


Variantes:– Graduar la complejidad de la instrucción: “Te voy a mostrar una serie de obje-

tos, algunos están en la fotografía y otros no. Los que estén en alguna fototendrás que cogerlos”.

– Podemos dificultar la tarea poniendo objetos que cumplen la misma funciónpero que poseen un aspecto físico diferente, por ejemplo, dos rotuladores dediferente forma y color, dos tazas de café diferentes, o, como se puede ver enel ejemplo, relojes con diferente formato o en diferente posición.

TAREA 13: DESCRIPCIÓN Y RECONOCIMIENTOS DE OBJETOS

Materia: Lámina con una fotografía o dibujo de un objeto.Instrucciones: “Observa la siguiente fotografía. Describe lo que ves lo más detallada-mente posible”. Se puede ayudar al paciente realizando preguntas orientativas: “¿Quécaracterísticas tiene?, ¿para que puede servir?, ¿qué crees que es?”.


Variantes:– Se pueden emplear objetos reales en lugar de fotografías o dibujos.– Utilizar objetos desde muy familiares a poco familiares, para graduar, así, la difi-

cultad de la tarea.

TAREA 14: CONSTANCIA PERCEPTIVA. RECONOCIMIENTO DE OBJETOSEN POSICIONES INUSUALES

Material: Láminas con diferentes fotografías de un mismo objeto desde diferentes pers-pectivas.Instrucciones: Se le muestran al sujeto las fotografías y se le dan las siguientes ins-trucciones: “Te voy a presentar un objeto en diferentes posiciones, algunas poco habi-tuales. Cuando sepas de qué objeto se trata, dímelo.”Ejemplo:

Variantes:– De nuevo, la tarea se puede realizar con objetos cotidianos reales colocados en

posiciones inusuales.


TAREA 15: RECONOCIMIENTO DE OBJETOS DEGRADADOS

Material: Láminas con fotografías o dibujos de objetos con diferente grado de niti-dez o detalle.Instrucciones: Se le muestran al paciente las fotografías, comenzando por la másdegradada, y se le dan las siguientes instrucciones: “Fíjate en las fotografías que verása continuación. Todas representan el mismo objeto. En cuanto reconozcas de qué setrata dímelo”. Ejemplo:


7.2.2. Reconocimiento de rostros

TAREA 16: DESCRIPCIÓN DE CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE UN ROSTRO

Material: Láminas con fotografías de rostros.Instrucciones: Mostrándole las fotografías al pacien-te se le dice: “Fíjate en los rostros que veras a conti-nuación. Quiero que analices todos los detalles y losvayas describiendo uno por uno. Cómo tiene el pelo,los ojos, la nariz, etc.”.


Variantes:– Se puede realizar la tarea con características especiales de parientes, amigos, cono-

cidos o personas famosas para que sea más motivante para el paciente.

TAREA 17: RECONOCIMIENTO DE ROSTROS

Material: Láminas con las fotografías de la tarea anterior y fotografías nuevas. Instrucciones: Las instrucciones son las siguiente: “Ahora te voy a presentar cuatrorostros diferentes, tendrás que indicarme cuál de los cuatro rostros has visto en el ejer-cicio anterior”.


Variantes:– Se puede llevar a cabo la tarea con personas reales, de manera que el sujeto deba

identificar un rostro entre un conjunto de personas.


Capítulo V

Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica las praxias

Juan Luis Blázquez Alisente, Amaia Zulaica Cardoso

1. Introducción

En su sentido más amplio, el término motor comprende todas las formas de res-puesta activa que emite el organismo. Los movimientos que realiza la musculaturaesquelética reciben el nombre de actividad motora somática, y esta actividad compren-de tanto el movimiento voluntario en sí mismo como los sistemas cerebrales quegarantizan su adecuada coordinación (Bhatnagar y Andy, 1996). La acción motora somá-tica, como el desarrollo de un gesto, puede descomponerse en tres etapas: planifica-ción, programación y ejecución motora. Sólo esta última etapa es directamente obser-vable e introduce una modificación del entorno. Para tener la capacidad de actuar ennuestro entorno es necesaria la noción de plan de acción en función de un objetivo(primera etapa), que exprese las intenciones del individuo. Y, en efecto, una acciónpara cumplirse necesita la puesta en juego de diversas estructuras neuronales queintervienen en las etapas de planificación y control motor. Dentro de este marco deacción voluntaria, la noción de representación ocupa un lugar central en los mode-los del control de la acción, tratándose de un concepto utilizado para designar elcontenido mental ligado al objetivo y a las consecuencias de una acción, así como alas operaciones neuronales que se supone que tienen lugar antes y durante su ejecu-ción.

Intentad explicar una acción voluntaria sin emplear el concepto de planifica-ción. ¿Para qué actuaríamos? ¿Sería necesaria una acción voluntaria o sólo con refle-jos automáticos ya podríamos desenvolvernos en el mundo?

Tenemos que tener en cuenta, además, que para el buen desarrollo de una acción,el sujeto debe procesar dos categorías de información perceptiva: la información acer-ca del espacio externo, como por ejemplo información visual, auditiva, etc., y que actúaa la vez como disparador y como guía de la acción motora en el entorno; y dos, la infor-

© Editorial UOC 163 Rehabilitación neuropsicológica de las praxias

mación acerca del espacio del propio cuerpo, que nos proporciona un conocimien-to de nuestra posición en referencia al espacio externo, así como la posición de nues-tro cuerpo antes, durante y después de la ejecución de la acción. Además, para laproducción eficaz se deben satisfacer condiciones de tonicidad y postura (Banyard etal., 1995).

2. Bases neuroanatómicas del procesamiento motor

Las respuestas motoras empiezan en la médula espinal como reflejos simples,mientras que los centros motores superiores participan en la regulación de los movi-mientos modulados y habilidosos, pudiendo iniciar, inhibir o facilitar funcionesmotoras del tronco cerebral y la médula espinal, por lo que regulan parcialmentetoda la conducta motora.

Los impulsos responsables de iniciar los movimientos voluntarios empiezan enla corteza motora primaria, induciendo la contracción de músculos específicos, y sonresponsables de la manipulación de distintos patrones motores habilidosos, comobailar, correr o hablar. Además de la activación de las neuronas motoras inferiores, lacorteza motora, junto con la corteza premotora, prefrontal, sensitiva y asociativa,lleva a cabo la programación y organización secuencial de cada actividad motora(Bhatnagar y Andy, 1996). Podéis ver en las figuras 1 y 2 la representación en la cor-teza cerebral de las áreas implicadas en el procesamiento motor.


Figura 1. Vista lateral de diferentes áreas cerebrales ampliadas en el procesamiento motor.

Los elementos nerviosos relacionados con el movimiento están organizados demanera jerárquica: médula espinal, tronco cerebral, ganglios basales, cerebelo y cor-teza. Las etapas iniciales de la organización de la acción están relacionadas con la cor-teza premotora, el cerebelo lateral, el lóbulo parietal inferior y la corteza cingular ante-rior. El control de la actividad motora voluntaria está representado por el sistemanervioso piramidal, que es el encargado de la realización de los actos motores que seinician de un modo consciente y deliberado. Por su parte, el sistema extrapiramidales responsable del control y ajuste de los movimientos inconscientes y automáticos.

El lóbulo de la corteza cerebral fundamentalmente encargado de controlar lamayoría de las funciones motoras de nuestro organismo, y también del control de lasconductas complejas, es el lóbulo frontal. Para ello, a su vez, el lóbulo frontal seencuentra dividido en diferentes áreas, cada una de las cuales se encarga de procesarun determinado tipo de información (Leon-Carrión, Barroso y Martín, 1997). Así,podemos diferenciar, en el lóbulo frontal, tres áreas de tipo motor. La primera seencuentra localizada en la corteza motora primaria (M1) y es contralateral, es decir,la mitad derecha domina el hemicuerpo izquierdo y viceversa. Controla los múscu-los específicos de todo el cuerpo, especialmente los encargados de movimientos finos,como los dedos, los labios y la boca. La segunda se denomina corteza premotora, ydesarrolla movimientos musculares complejos, como masticación, deglución, etc.Aquí es donde se crea la integración temporal del movimiento, e inhibe o modula estruc-turas motrices profundas e incluye el área motora suplementaria. La tercera área esla corteza prefrontal. Ésta es considerada las más compleja y la que marca la diferen-cia entre los animales y el ser humano. Entre otros aspectos, se encarga de regular fun-ciones que tienen que ver con el mantenimiento de la vigilancia y la atención, y los


Figura 2. Vista sagitomedial de la corteza motora primaria y la corteza premotora.

relacionados con aspectos volitivos, como iniciación y expresión verbal o la forma-ción de planes, asegurando el control de la propia conducta.

3. Modelos cognitivos de la acción motora voluntaria

Los modelos explicativos del procesamiento motor voluntario han ido evolucio-nando a partir de los procesos propuestos por Liepmann (1900) hasta el momentoactual. Los modelos actuales añaden nuevas características, las cuales complementanlos descubrimientos anteriores y nos permiten tener una mejor comprensión de laacción motora voluntaria.

Los principales modelos cognitivos que intentan explicar la acción motora volun-taria son:

– Modelo multicomponecial de Rothi, Ochipa y Heilman (1991).– Modelo comparado de Jeannerod (1997).

Los modelos del procesamiento del movimiento se empezaron a desarrollar trasla observación de las dificultades de la actividad gestual que aparecen tras lesiones endeterminadas zonas cerebrales, trastorno denominado apraxia. Descrita por Liepmannen 1900 (Rothi y Heileman, 1997) a partir de las observaciones de su paciente, elseñor T, la apraxia es descrita como un desorden de programación motora. Una pri-mera observación fue la incapacidad del señor T para realizar movimientos con la manoderecha, en todas las modalidades, frente a la capacidad del mismo paciente pararealizar movimientos corporales como “caminar hacia la ventana”, así como pararealizar correctamente los movimientos con la mano izquierda y para leer y escribir,lo cual impedía interpretar los desórdenes del movimiento con la mano derechacomo el resultado de una “asimbolia” y sugiere que los desórdenes se explican por unafalla en la planificación motora. Sus agudas observaciones clínicas en este pacientele permitieron describir las disociaciones observadas en las tareas, los tipos de error,las dificultades de coordinación bimanual y las disociaciones en la conservación y alte-ración de habilidades. La conclusión más relevante de sus aportaciones fue que losmovimientos planeados, voluntarios, tienen una representación cerebral, la cualpuede verse selectivamente comprometida por lesión cerebral.

La realización de un movimiento intencional supone, según Liepmann, tres eta-pas (Gil, 1999):

– Un proyecto ideatorio, que necesita la representación mental del acto que sedesea realizar, además de la sucesión de gestos necesarios para su ejecución. Sualteración define la apraxia ideatoria.


– La transmisión de este proyecto a la zona motora, en la cual se activan los engra-mas cinéticos correspondientes a cada hemicuerpo en las representacionesmentales del movimiento. La incapacidad a este nivel define la apraxia ideo-motora.

– Actividades musculares elementales constitutivas del movimiento o melodí-as cinéticas, cuya desorganización, relacionada con lesión en el centro motoro con sus conexiones con el centro motor, produce apraxia motora.

3.1. Modelo multicomponencial complejo de Rothi, Ochipa y Heilman (1991)

Los modelos cognoscitivos actuales acerca de la planificación de movimientos, con-servan los tres componentes básicos de procesamiento propuestos por Liepmann,pero se insertan en un modelo multicomponencial significativamente más complejo.

El modelo cognitivo neuropsicológico de Rothi, Ochipa y Heilman (1991), cuyocomponente central es el sistema semántico, se ilustra en la figura 3.

En este modelo se distinguen las múltiples conexiones existentes entre la acciónmotora y el reconocimiento de objetos, teniendo en cuenta que los gestos pueden rea-lizarse a partir del reconocimiento de un objeto, por medio de una instrucción ver-bal o por imitación.


Figura 3. Modelo multicomponencial complejo de Rothi, Ochipa y Heilman, (1991).

3.2. Modelo comparado de Jeannerod (1997)

Jeannerod (Jeannerod, 1997) recoge un modelo que se basa en el postulado deque un sistema intencional genera por defecto una expectativa o predicción. Para ello,el sistema utiliza la información almacenada y las pistas internas, hasta que el acto motorse empareja con la predicción creada; cuando ambos son iguales la representaciónmotora se almacena y se refuerza. Si la acción generada no se asemeja a la esperada,el comparador sigue activo mientras se hacen los ajustes necesarios. Los sistemas com-pradores se basan en un modelo interno que calcula la posición de un objeto, y estaposición es comparada con la posición actual de nuestra mano para alcanzarlo. Cuandoexiste diferencia entre el modelo interno y la posición real de la mano se genera el movi-miento, mientras que si la diferencia es cero, el movimiento se detiene puesto que seha alcanzado la meta. Puede verse en el modelo representado en la figura 4.

Una de las características principales de este modelo es su organización jerárqui-ca. Ella indica que la acción que se realiza debe estar almacenada en un nivel supe-rior, y que durante la activación inicial de la información no puede saltarse ningúnpaso. Los esquemas iniciales, los componentes de los esquemas y los esquemas moto-res representan diferentes aspectos de la misma acción. También es un modelo queresalta el aspecto distribuido de las representaciones motoras, teniendo, por tanto, unfuncionamiento en paralelo en todos los niveles de procesamiento, permitiendo lacorrección de uno de los aspectos de la acción con el sistema en su conjunto. (Calvo-Merino, 2009)


Figura 4. Modelo cognitivo de la acción motora voluntaria. (Jeannerod, 1997).

4. Alteraciones del movimiento voluntario o apraxias

Liepman (1900), al realizar investigaciones sistemáticas con sus pacientes, esta-bleció el síndrome de apraxia como una entidad clínica propia, diferente de los pro-blemas perceptivos de lenguaje, de pensamiento, etc., y dijo que las dificultadespueden estar en cualquiera de los pasos implicados en la acción voluntaria. Las pra-xias fueron definidas por este autor como la sucesión de movimientos coordina-dos para la consecución de un fin, lo que también se puede describir como habi-lidad para ejecutar acciones motoras aprendidas. Su alteración supone un trastornoen la actividad gestual, ya se trate de movimientos destinados a un fin o de la manipulación real o por mímica de objetos, y no se explica ni por una lesión motora, ni por una lesión sensitiva, ni por una alteración intelectual(Dejerine, 1914).

4.1. Clases de apraxias

En todo programa motor o praxia puede distinguirse varios componentes, el sis-tema conceptual, el sistema de producción y la acción propia. El sistema conceptualse refiere al conocimiento sobre la utilización y el funcionamiento de objetos, uten-silios y herramientas (praxia ideatoria). El sistema de producción, responsable de lle-var a cabo el programa motor y encargado de almacenar y realizar la representaciónsensoriomotora necesaria para ejercer la actividad motriz, incluye los programas deacción de las habilidades motoras, así como los mecanismos para trasladar estos pro-gramas a la actividad motora (praxia ideomotora) (Portellano, 2005). Cuando el pro-grama motor está alterado en alguno de sus componentes se produce la denomina-da apraxia, que puede ser de varios tipos.

4.1.1. Apraxia ideomotora

Afecta a los gestos simples que no implican la manipulación de objetos reales, porlo que no suele aparecer en la vida cotidiana. Por lo tanto, se detecta en el examenclínico a través de la valoración de gestos sin significado o arbitrarios (como hacer dosaros entrelazado entre el pulgar y el índice, dibujar un circulo en el aire, etc.) o ges-tos significativos, que tienen una intención comunicativa, como decir adiós con lamano, indicar que alguien se calle, etc. Estos son gestos expresivos, con intención comu-nicativa, cuando se dirigen al cuerpo son reflexivos (como beber un vaso de agua), ycuando no se dirigen al cuerpo son no reflexivos, como por ejemplo quitar el tapón


de una botella de vino (Gil, 1999). Las alteraciones ideomotoras se expresan por la inca-pacidad de realizar cualquier esbozo gestual, por la realización de movimientos inadap-tados (parapraxias), por perseveraciones de un mismo gesto y, a veces, por tentativasvanas de autocorrección (Rothi y Heileman, 1997).

4.1.2. Apraxia ideatoria

Describe la incapacidad para manipular objetos incluyendo una secuencia de ges-tos, como por ejemplo doblar una hoja y meterla en un sobre. En la apraxia ideato-ria se ven gestos inapropiados, incoherentes y desorganizados.

4.1.3. Apraxia constructiva

Designa la alteración de construir, es decir, juntar elementos de dos o tres planosdel espacio, como puede ser dibujar un jardín o la construcción de maquetas. Se rela-ciona el manejo de datos visoespaciales y visoperceptivos ordenados en un proyectoque se crea gracias a la actividad motora.

4.1.4. Apraxia de la marcha

Designa la incapacidad de disponer convenientemente los miembros inferiores,por lo que el sujeto no puede avanzar sus miembros inferiores alternativamente, o lohace de manera rudimentaria con tendencia a la retropulsión. También recibe elnombre de ataxia frontal.

4.1.5. Apraxia bucofacial

Designa la incapacidad para la realización de la expresión facial (implicando a boca,lenguaje, carrillos, respiración) y se manifiesta en la imposibilidad de generar volun-tariamente movimientos con fin no lingüístico, tales como soplar o sacar la lengua.Suele ir acompañada de la suspensión del lenguaje, de afasia global o de la desinte-gración fonética característica de la afasia de Broca.

4.1.6. Otras apraxias.

– Apraxia del vestido. Se trata de un tipo particular de apraxia reflexiva, pero queconcierne solamente a la actividad del vestido. El sujeto contempla su vesti-do, lo gira, puede ponerse con muchos errores una manga… Pero ponerse unpantalón o los zapatos ofrece grandes obstáculos.


– Apraxia óptica. Se caracteriza por la apraxia ocular que impide la realización demovimientos de búsqueda visual guiados por la mano.

– Apraxia callosa. Es una forma de hemiapraxia producida por callosotomía.Afecta a la mano izquierda, impidiendo la ejecución de actividades motorasmediante orden verbal, ya que la ausencia de cuerpo calloso le impide alhemisferio izquierdo trasmitir al derecho las órdenes adecuadas para quemueva la mano izquierda.

5. Valoración del movimiento voluntario o praxias

Tradicionalmente, estas capacidades se evalúan solicitando al paciente que des-arrolle gestos o acciones como respuesta a órdenes verbales, por imitación, o a travésde la utilización de objetos cotidianos.

5.1. Pruebas estandarizadas de evaluación de las praxias

De modo genérico, podemos señalar algunas pruebas estandarizadas dirigidas ala valoración de las praxias, entre ellas podemos citar:

– Test de evaluación de praxias de Florida (Rothi y Heilman, 1984). Este test estáformado por diferentes pruebas en las que el sujeto debe realizar una serie degestos a la orden y por imitación.

– Test de discriminación de gestos (Heilman et al., 1982). Dirigido a valorar la dis-criminación entre gestos correctos e incorrectos y la comprensión e identifi-cación de los gestos realizados por el examinador.

– Test de comprensión de gestos (Lennox et al., 1988) y Prueba de reconocimien-to de pantomimas de Benton (Benton et al., 1983). Ambas pruebas permitenvalorar la identificación del gesto realizado por el evaluador.

5.2. Valoración objetiva de las praxias

Además, existen otro tipo de pruebas que, aunque no están estandarizadas, per-miten realizar una valoración objetiva de las habilidades práxicas. Con el fin de mos-trar una organización clara, consideramos que es interesante hacer una clasificaciónde las praxias junto con la valoración más adecuada de cada una de ellas.


5.2.1. Praxias ideomotoras

La praxia ideomotora se relaciona con el gesto simple. Los problemas se eviden-cian en la ejecución de actos motores voluntarios, sobre todo cuando se le pide al suje-to que realice la acción sin el objeto presente. El paciente apráxico muestra dificul-tad para llevar a cabo correctamente el movimiento requerido, para plasmar el gestodeseado en un programa motor preciso, aunque el plan ideativo de las actividades com-plejas se encuentra conservado. Las actividades sólo están alteradas a nivel de susfragmentos, no en la armonía de su totalidad. Para su valoración existe un test espe-cífico, el test de evaluación de apraxias de Florida (Rothi y Heilman, 1984), que inte-gra pruebas de gestos a la orden y por imitación. Otras pruebas no estandarizadas con-sisten en gestos simbólicos tradicionales (señal de la cruz, saludo militar, despedir, gestode despedida), gestos expresivos (amenaza, sensación de frío), gestos descriptivossobre el propio cuerpo (peinarse, fumar), gestos descriptivos de utilización de unobjeto (afilar un lápiz, encender una cerilla, martillo), o gestos con las manos (A.Luria, 1973).

5.2.2. Praxias ideatorias

La praxia ideatoria se relaciona con la ejecución de movimientos proposititos,de actos complejos. El paciente apráxico parece tener el plan ideatorio desordena-do, mientras que los movimientos aislados se encuentran intactos. Muestra dificul-tad para realizar correctamente una secuencia de movimientos y tiene alterada lacapacidad para hilar movimientos, aunque conozca el correcto orden. Implicaimposibilidad para usar objetos, con aparición de gestos inapropiados, incoheren-tes y desorganizados (Alexander, Friedman, Loverso y Fisher, 1992; Azcoaga, Fainstein,Ferreres et al., 1983). El paciente sabe y describe correctamente el uso de un deter-minado objeto, pero tiene dificultad al hacerlo. Por ejemplo, en los movimientosnecesarios para beber café de una taza, desde servir azúcar hasta llevarse la taza alos labios, el paciente puede realizar los movimientos de forma individual, pero elorden no es el adecuado. Entre las pruebas destinadas a valorar esta capacidad pode-mos citar el test de discriminación de gestos (Heilman, Weisbuch, Blair y Graf,1982), que permite valorar la discriminación entre movimientos correctos o inco-rrectos y la comprensión e identificación del gesto realizado por el examinador.Otra prueba interesante es el test de comprensión de gestos (Lennox, Lowe, Morrell,Landon y Mayer, 1988), que permite valorar la comprensión del gesto realizadopor el examinador. También cabe citar la prueba de reconocimiento de pantomimasde Benton (Benton, Hamsler, Varney y Spreen, 1978). Entre las pruebas no estan-darizadas podemos sugerir la utilización de un objeto en interacción con el propio


cuerpo (peinarse, lavarse los dientes), la utilización de un objeto sin relación conel propio cuerpo (plegar un papel, moler café), la utilización conjunta de dos obje-tos (clavar un clavo, encender una cerilla), actos que necesitan la asociación demovimientos más complejos respecto a tres o más objetos (llenar un vaso de aguade una botella taponada, encender un cigarro), o una descripción detallada de actosmás complejos (poner un coche en marcha, hacer una tortilla). Una prueba que sepuede utilizar para valorar tanto uno como otro tipo de praxis gestual es el testcuantificable de apraxia ideomotora e ideatoria (modificado de Western ApraxiaBattery; Kertesz y Poole, 1974).

5.2.3. Praxias constructivas

Implica la capacidad para planificar los gestos que permiten obtener un pro-ducto a partir de elementos de distinta naturaleza. El paciente apráxico presentauna desintegración de los gestos normales implicados en dibujar un objeto (espon-táneamente o ajustándose a un modelo), en construir cubos con palillos, en construir rompecabezas o modelar con barro (Barraquer Bordas, 1974). La apraxiaconstructiva es la forma más frecuente de apraxia. Hay diferentes grados: enlen-tecimiento, dificultad para reproducir un dibujo en perspectiva (tres dimensio-nes) junto con una buena ejecución de dibujos planos, dificultad en actividadesconstructivas que exigen cierta elaboración (dibujo espontáneo o reproducciónde figuras sencillas), fracaso en la ejecución de figuras sencillas, incapacidad paratrazar la menor forma (no se intenta nada o se garabatea torpemente). Para suvaloración podemos echar mano del Test Gestáltico Visomotor de Bender (Bender,1938), el Test de la Figura Compleja de Rey (Osterrieth, 1944), la prueba de reali-zación de dibujos a la orden y la copia del programa integrado de exploraciónneuropsicológica (Test Barcelona), la subescala de cubos del WAIS-III, o la subes-cala de rompecabezas del WAIS-III.

6. Estrategias generales para la estimulación de las praxias

A través de la estimulación de las praxias se pretende mejorar la capacidad de lapersona para representar, simbolizar y ejecutar tanto movimientos aislados comosecuenciados, de diferente nivel de complejidad.

Además de las recomendaciones expresadas en el resto de los capítulos del pre-sente manual, muchas de las cuales pueden ser extrapoladas a la estimulación y reha-


bilitación del resto de las funciones cognitivas, es fundamental hacer, de maneraespecífica, las siguientes recomendaciones:

– Es fundamental conocer el funcionamiento motor normal y alterado y evaluaren profundidad la alteración que existe del mismo y la evolución que dichaalteración ha seguido.

– Una vez puesto en marcha el programa de intervención se han de valorar losprogresos y la generalización de los resultados, con el fin de ir adaptando elplan de trabajo y maximizar así la eficacia de la intervención.

– Los estímulos empleados en la estimulación y las respuestas de ejecucióndemandados al paciente deben tener una dificultad creciente, de modo que secomience con estímulos sencillos (objetos familiares, dibujos simples, etc.) ycon actos motores simples (levantar una mano, gestos familiares como salu-dar, etc.) y se vaya aumentando la complejidad en ambos casos.

– En relación a las praxias constructivas y con la finalidad de modelar la accióndel sujeto, inicialmente se puede realizar las acciones por imitación o directa-mente el terapeuta guiándole en la acción, para posteriormente pasar a guiarverbalmente, minimizando las ayudas hasta que se logre la autonomía de laacción.

– Se debe tener en cuenta que los tiempos de reacción en la ejecución de las tare-as pueden verse lentificados por los problemas motores.

– En ocasiones será necesario el empleo de formas alternativas de respuesta porparte del sujeto, debido a la dificultad que puede presentar a la hora de seña-lar estímulos, aprehender objetos, realizar determinados movimientos, etc.

7. Tareas específicas para la estimulación y rehabilitación de las praxias

En este apartado veremos una serie de actividades destinadas a estimular y reha-bilitar diferentes habilidades motoras. El objetivo principal es optimizar la motrici-dad fina (como requisito previo para la motricidad intencional), favorecer la produc-ción de actos motores voluntarios, mantener la mecánica de la escritura y favorecerlas habilidades viso-constructivas. A continuación veremos posibles tareas ordenadasen función de la alteración a la que se dirigen.


7.1. Apraxia ideomotora e ideatoria

TAREA 1: RECONOCIMIENTO DE OBJETOS, SU UTILIDAD Y MANIPULACIÓN DEELLOS CON UN FIN.

Material: Objetos de uso cotidiano. Instrucciones: “Te voy a entregar varios objetos para que realices las siguientes tareas quete voy a pedir”Ejemplo: Se le entregan los siguientes objetos: unas tijeras, un compás, una barra delabios y un globo y se le pide al paciente que realice las siguientes actividades segúnel objeto presentado:

– Cortar la imagen de esta cartulina.– Hacer un círculo con el compás.– Pintarte los labios.– Hinchar un globo.

Variantes: También se le puede pedir directamente al paciente que utilice los obje-tos presentados sin decirle de antemano cual es la tarea que debe realizar.

TAREA 2: IMITACIÓN GESTOS INTRANSITIVOS (SIN SIGNIFICADO).

Instrucciones: Se le pedirá al sujeto que realice los mismos movimientos que reali-za el profesional: “Quiero que hagas los mismos gestos que yo”Ejemplo:

– Poner la mano derecha sobre la cabeza.– Entrelazar las manos.– Poner el dedo índice de la mano izquierda sobre el hombro derecho.

Variantes: Se puede realizar la misma tarea dándole solo al paciente las órdenes ver-bales, sin imitación.

TAREA 3: IMITACIÓN O EJECUCIÓN A LA ORDEN DE GESTOS FAMILIARES.

Instrucciones: Se coloca al paciente en frente del profesional y se le dan las siguien-tes instrucciones: “Fíjate bien en los gestos que hago. Quiero que intentes hacer los mismos.”Ejemplo: Realizar los siguientes gestos:

– Decir adiós/saludar.– Decir/dar a entender que alguien está loco.– Ponerse crema en la cara.– Afeitarse.– Lavarse los dientes.– Beber un vaso de agua.


Variantes: También se puede realizar el ejercicio a través de órdenes verbales sin imi-tación del terapeuta pidiéndole que realice mediante mímica las siguientes acciones:

– Lávate el pelo– Dale la vuelta a una tortilla– Corta un trozo de carne– Abre una botella y sirve una copa– Acuna un bebé– Para un taxi

TAREA 4: VERBALIZACIÓN DE ACTOS COMPLEJOS QUE SE DEBEN LLEVAR ACABO ANTE DIFERENTES SITUACIONES, SEPARANDO VERBALMENTELOS MOVIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR.

Instrucciones: Se le dice al paciente que se le va a decir una acción que debe realizarcon objetos imaginarios, y se le explica que debe ir narrando en voz alta los pasos queva dando hasta llegar a la consecución de la tarea.Ejemplo:

– Escribir una carta.– Preparar un vaso de leche con chocolate.– Freír un huevo.

Variantes: En lugar de con objetos imaginarios podemos facilitar la tarea proporcio-nándole objetos reales para que realiza la acción.

TAREA 5: ORGANIZACIÓN DE LA SECUENCIA LÓGICA DE MOVIMIENTOS A PARTIR DE TARJETAS EN LAS QUE APAREZCAN DIBUJADOS O FOTOGRAFIADOS LOS DIFERENTES MOVIMIENTOS QUE FORMANLA SECUENCIA.

Material: Fotografías/imágenes de secuencias.Instrucciones: Se le dan al paciente las fichas con las diferentes imágenes de lassecuencias desordenadas y se le dan las siguientes instrucciones. “Quiero que observesestas imágenes y que trates de ordenar correctamente lo que en ellas se representa. Es decir,quiero que intentes ordenar los pasos que hay que dar desde el primero hasta el último”.Ejemplo para población infantil:


Variantes: La descripción puede ser verbal o en forma de dibujos o fotografías.

7.2. Apraxia constructiva

TAREA 6: REALIZACIÓN DE PUZZLES.

Material: Puzzles de diferentes niveles de complejidad en dos y tres dimensiones.Instrucciones: “Te voy a pedir que hagas este puzle.”Ejemplo:


EXTRAIDO DE http://aulautista.files.wordpress.com/2008/11/secuencia-deseo-emocion.jpghttp://www.eljardinonline.com.ar/imagenes/activ-secuencia.gifhttp://carloswf.blogspot.com/2009/05/colorear-secuencias-temporales-dibujos.html

EXTRAIDO DE http://www.imageandgift.com/SHOP/Imagen.aspx?Foto=/BITSHOP/ArticulosIMG/ART_1001_34015-Posavasos%20puzzle-1.jpg&CodArt=1001

Variantes: Lógicamente el nivel de complejidad podremos establecerlo según el núme-ro de piezas y si son puzzles de 2D y 3D.

TAREA 7: REALIZACIÓN DE DIBUJOS DE DIFERENTE COMPLEJIDAD MEDIANTECOPIA Y DE MANERA ESPONTÁNEA.

Material: Láminas en las cuales aparezcan dibujos que el paciente debe copiar.Instrucciones: “Quiero que copies los siguientes dibujos que te voy a presentar.”Ejemplo:

Variantes: Es interesante que se realicen dibujos de diferente nivel de complejidad yno sólo a través de la copia, sino a través de instrucciones escritas u órdenes verbales:

También es útil el repaso de dibujos de diferente grado de complejidad, cuandoel sujeto no sea capaz de realizar una copia del patrón presentado.


TAREA 8: EMPLEO DE MAPAS Y PLANOS EN LOS QUE SE UBIQUEN LUGARES Y SETRACEN CAMINOS.

Material: Mapas y planos diversos.Instrucciones: “Te voy a presentar un mapa, quiero que me señales cómo sería el caminodesde la salida hasta la llegada teniendo en cuenta el sentido de las calles.”Ejemplo:

Variantes: Se le pueden presentar distintos mapas y de diversa complejidad, y se lepueden cambiar las demandas pidiéndole que siga el camino suponiendo que vamosen coche, realizando paradas previas antes y determinadas antes de llegar al destino,etc.Ejemplos:


TAREA 9: CONSTRUCCIÓN DE FIGURAS CON PIEZAS DE DOS Y TRES DIMENSIO-NES.

Material: Piezas de distintas figuras en dos y tres dimensiones y plantillas patronesformados con dichas piezas.Instrucciones: Se le dan las piezas al paciente y se le muestran las láminas con los patro-nes. “Quiero que intentes hacer la misma figura que el modelo.”Ejemplo:

Variantes: – Se pueden realizar los distintos ejercicios utilizando puzzles o bloques de dife-

rentes colores y tamaños. – Los distintos niveles de complejidad pueden alcanzarse a través de láminas en

dos dimensiones, a través de la imitación realizando previamente el terapeu-ta la figura y teniendo el modelo delante, realizando las figuras con bloquesde distintos tamaños o figuras en tres dimensiones.


EXTRAIDO DE Yanguas, JJ., Buiza, C., Etxeberria, I., Galdona, N., Gonzalez, MF., Urdaneta, E. (2006). Prevenciondel deterioro de capacidades visoconstructivas a traves de un programa no farmacologico de reha-bilitacion cognitiva en demencia. Revista de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 41(Especial Congreso): 20-21

Ejemplos:

TAREA 10: COPIA DE PATRONES.

Material: Láminas punteadas en una de las cuales aparezca un patrón, de mayor omenor complejidad, y en la otra sólo aparezca el punteado.Instrucciones: “Fíjate bien en el dibujo de la lámina de la izquierda. Quiero queintentes dibujarla igual en el cuadrado de la derecha, ayudándote de los puntos de lalámina”.

Variantes: – Puede haber una mayor distancia ente los puntos y un mayor o menor núme-

ro de puntos.– En lugar de láminas punteadas se puede realizar la tarea con una tabla de

madera con clavos en la cual el paciente debe hacer el dibujo con una cuer-decita.

– Los patrones pueden ser de carácter más complejo.


TAREA 11: DIBUJO DE PATRONES Y SEGUIMIENTO NUMÉRICO.

Material: Lámina en la que aparezcan una serie de puntos con un número asociadoa cada uno de ellos.Instrucciones: “En la siguiente lámina deberás unir los números a través de líneas rec-tas. Los números deberán ir ordenados de forma creciente.” Ejemplo:

Variantes:– Existen pasatiempos en los que se debe realizar un dibujo siguiendo la nume-

ración de forma ascendente. Dependiendo del número de puntos que hayaque unir, de la complejidad del dibujo y de si se proporcionan o no pistas exter-nas la dificultad de la tarea varía en gran medida.

– Ejemplo para población infantil:


7.3. Apraxia para la marcha

TAREA 12: RECONOCIMIENTO DE VELOCIDADES DIFERENTES EN MARCHA.

Instrucciones: Se le pide al paciente que camine a distintas velocidades guiándose porsonido de las palmadas del profesional.Ejemplo: “Te voy a pedir que camines según la velocidad de las palmadas que yo dé. Si aplau-do despacio, caminarás despacio, si aplaudo rápido, deberás caminar rápido, al ritmo de laspalmas”.Variantes: También podemos pedirle que camine al ritmo de la música o cantandoél mismo. Para ello se le pondrán piezas lentas, más rápidas, muy rápidas, etc.

TAREA 13: RITMOS SIMPLES Y COMPLEJOS

Instrucciones: El profesional realizará diferentes tareas que impliquen un determina-do ritmo y le pedirá al paciente lo siguiente: “Quiero que imites el ritmo que a continua-ción realizaré” ó “Voy a empezar yo con un ritmo y quiero que continúes el mismo ritmo solo” Ejemplo:

– Aplausos (rápido o despacio).– Golpear la mesa con el puño o con un bolígrafo a un determinado ritmo.– Ritmos con los pies o con otra parte del cuerpo.– Con las dos manos encima de la mesa, abrir y cerrar el puño de manera alter-

nativa.


EXTRAIDO DE http://juegosinfantiles.chiquipedia.com/images/actividades-infantiles-une-puntos-2.gif

– Golpear con las palmas las rodillas.– Secuencia palmas - rodillas - cabeza.– Secuencia palmas - hombros - rodillas - cabeza.

Variantes: Como se ha comentado anteriormente estos ejercicios se pueden realizarpor imitación o tras la realización del ritmo por parte del terapeuta. Es muy adecua-do utilizar instrumentos musicales en este tipo de actividades.

7.4. Apraxia buco-facial

TAREA 14: ACTIVIDADES DE MOVIMIENTOS ORALES NO ELOCUTIVOS.

Instrucciones: Se le pedirá al paciente que realice los mismos movimientos orales quehace el profesional: “Quiero que hagas el mismo gesto o movimiento que hago yo.”Ejemplos:

– Soplar– Abrir y cerrar los labios a modo de “pez”– Silbar– Pasar la lengua por el labio superior e inferior– Absorber– Morderse los labios– Abrir la boca lo máximo posible– Sonreír juntando los dientes


Variantes: Al igual que en la mayoría de las actividades se pueden realizar a través dela imitación del terapeuta, con un espejo o con la simple instrucción oral.

TAREA 15: ARTICULACIÓN DE VOCALES Y FONEMAS MOSTRANDO FOTOGRAFÍ-AS EN LAS QUE SE REPRESENTE LA POSICIÓN BUCOFACIAL NECESA-RIA PARA ELLOS.

Material: Fotografías de movimientos bucofaciales.Instrucciones: “Te voy a pedir que pongas la boca de la misma manera que en la fotogra-fía y poder decir (ejemplo) la vocal u”Ejemplo:

– Articular las vocales /i/, /u/, /o/,/e/,/a/– Pronunciar el fonema /k/ varias veces seguidas– Pronunciar el fonema /p/ varias veces seguidas– etc.

TAREA 16: ARTICULACIÓN DE PALABRAS.

Instrucciones: “Quiero que repitas las siguientes palabras del mismo modo que lo hago yo.”Ejemplos:


EXTRAIDO DE http://tertuliademaestrasdeinfantil.blogspot.com/2008/11/praxias-bucofaciales.htmlhttp://monjes.org/libros-y-ebooks/26600-praxias-ejercicios-bucofaciales.html

– pa-ta– pa-la– pla-ya– pla-to– bo-te-lla– bi-ci-cle-ta– cu-cha-ra– e-le-fan-te

Variantes: Este ejercicio se puede realizar también mediante un espejo, con la pala-bra escrita o con una ilustración que represente la articulación motora.

TAREA 17: EJERCICIOS DE LENGUAJE AUTOMÁTICO.

Instrucciones: Se le pide al paciente que articule diferentes secuencias que tengaautomatizadas. Por ejemplo: “Quiero que me digas los meses del año” “Quiero que me digaslos días de la semana”Ejemplos:

– Meses del año.– Días de la semana.– Abecedario.– Canciones populares: “Uno de enero, dos de febrero…”, “Clavelitos…”, “Adelita..”,

“Las Mañanitas”.Variantes: Cabe la posibilidad de que el profesional tenga que iniciar el lenguajeautomático para que siga el paciente.

TAREA 18: IMITACIÓN DE SONIDOS.

Instrucciones: “Te voy a pedir que imites el sonido de los siguientes animales y objetos”Ejemplo:

– Sonido de un león– Sonido de un teléfono– Sonido de un gato– Sonido de un tren– Sonido de un gato– Sonido de una moto

Variantes: Este mismo ejercicio se puede realizar también mediante la imitación delprofesional, con una palabra escrita o con una ilustración que represente el sonido.


TAREA 19: MOVIMIENTOS CON LA LENGUA HACIA ARRIBA, ABAJO, DERECHA,IZQUIERDA, HACIA FUERA, TOCARSE LA NARIZ, ETC.

Instrucciones: Se le dan al paciente las siguientes instrucciones: “Te voy a pedir querealices los mismo movimientos que hago yo”, y posteriormente se comienza la realiza-ción de movimientos. Ejemplos:

– Lengua hacia arriba-lengua hacia abajo.– Intentar tocarse la nariz con la lengua.– Sacar la lengua hacia la izquierda y hacia la derecha.– Sin sacar la lengua que ésta toque los dos carrillos (mofletes/mejillas).


Capítulo VI

Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica del lenguaje

Ignacio Sánchez Cubillo, Nekane Galparsoro Izagirre

1. Introducción

Durante los últimos años el interés por el lenguaje y su patología ha experimen-tado un gran aumento. La complejidad de esta función requiere la participación de pro-fesionales de diferentes ámbitos para un mayor entendimiento del proceso lingüísti-co normal y de su patología, así como para lograr técnicas adecuadas de evaluación yrehabilitación. En la práctica, logopedas, psicólogos, pedagogos, neurólogos, otorrino-laringólogos, psiquiatras y muchos otros profesionales, son los encargados del estudiode los casos y del diseño de programas de rehabilitación y estimulación del lenguaje.

Una de las funciones más importantes del lenguaje es la comunicación entre per-sonas inmersas en una sociedad en la que la transmisión de conocimientos se reali-za, principalmente, a través del lenguaje tanto oral como escrito. Por tanto, el nivelde competencia del lenguaje va a determinar en gran medida las posibilidades dedesarrollo y aprendizaje de los individuos. El hecho de que la comunicación verbalsea la predominanta en las sociedades de hoy en día, no significa que un buen nivelde lenguaje sea suficiente para lograr una capacidad comunicativa adecuada. En el con-texto de la comunicación, el lenguaje interactúa con otros aspectos como las infle-xiones de voz, el habla, los gestos y, en tanto que se da una interacción con otras per-sonas, se deben tener habilidades sociales y comunicativas adaptadas a cada contexto.Así pues, el lenguaje es una función muy compleja que es parte de otra aún más com-pleja: la comunicación.

El objetivo de este capítulo es proporcionar una visión de conjunto de los aspec-tos relacionados con el lenguaje dentro del contexto de la comunicación. Los obje-tivos específicos son abordar los conceptos fundamentales del lenguaje, proporcionaruna visión general sobre el funcionamiento normal y patológico de esta capacidad,presentar los principales métodos de evaluación y exponer los procedimientos gene-rales de intervención, acompañados de actividades de estimulación del lenguaje.

© Editorial UOC 189 Rehabilitación neuropsicológica del lenguaje

2. Definición, clasificación y aspectos fundamentales del lenguaje

Podemos encontrar multitud de definiciones en las que diferentes autores ponende relieve diversos aspectos (Belinchón, Igoa y Riviére, 2007):

“Por lenguaje se entiende un sistema de códigos con la ayuda de los cuales se desig-nan los objetos del mundo exterior, sus acciones, cualidades y relaciones entre los mis-mos” (Luria, 1977).

“Un lenguaje es un conjunto finito o infinito de oraciones, cada una de ellas de lon-gitud finita y construida a partir de un conjunto finito de elementos” (Chomsky, 1957).

“El lenguaje es un subconjunto de procesos en el conjunto de procedimientos dispo-nibles para algunos organismos –por ejemplo, los humanos– en su intento de adapta-ción a su entorno psíquico y social” (Santacruz, 1987).

Una de las definiciones más útiles para los profesionales del área y que mejorrecoge los diferentes aspectos que intervienen en esta compleja función es la formu-lada por Lecours y Lhermitte en el año 1979:

“El lenguaje es el resultado de una actividad nerviosa compleja que permite la comu-nicación interindividual de estados psíquicos a través de la materialización de signosmultimodales que simbolizan estos estados de acuerdo con una convención propia deuna comunidad lingüística” (Lecours y Lhermitte, 1979; extraído de Peña, 1988).

Los propios autores comentan los conceptos que recoge la definición.– Actividad nerviosa compleja: hace referencia a la base biológica del lenguaje,

es decir, a las estructuras neurológicas implicadas en la función y cuyas lesio-nes provocarán las diferentes alteraciones del lenguaje que mencionaremosen el próximo apartado.

– Comunicación interindividual: se refiere al doble papel que toman los indivi-duos implicados: receptor y emisor.

– Estados psíquicos: atiende al manejo tanto de la información del instante de lacomunicación así como de la información previa almacenada en la memoria.

– Materialización: se refiere a la conversión de la información contenida en la menteen información con un soporte físico, como puede ser el sonido o el grafismo.

– Signos multimodales: incluye las distintas modalidades a las que pueden per-tenecer los signos: auditivos o visuales.

– Simbolizan estos estados: hace referencia a la función simbólica que cumple ellenguaje gracias a su capacidad de representar la realidad externa e interna.

– De acuerdo con una convención propia de una comunidad lingüística: tieneen cuenta al carácter social que posee el desarrollo del lenguaje en el hombre,ajustándose en cada caso a las normas de cada comunidad.


Es importante no identificar el concepto de lenguaje con el de comunicación; lacomunicación es un concepto más amplio que engloba el de lenguaje. Existen muchasformas diferentes de comunicación; podemos distinguir entre comunicación lingüís-tica y no lingüística, en la que no es necesario ser conocedor de ningún lenguaje. Estaúltima puede utilizar códigos visuales (p.e. señales de tráfico), gestuales (p.e. lenguade signos) o auditivos (p.e. sirena de ambulancia). Para una comunicación lingüísti-ca, en cambio, tanto el emisor como el receptor deben ser conocedores de un mismocódigo lingüístico, que puede ser tanto oral como escrito.

Gracias a las aportaciones de Shannon (1940) se desarrolló la Teoría de laInformación, la cual mantiene que el procesamiento de la información se lleva acabo de forma secuencial (Crystal, 1993), lo que nos permite analizar cualquier acti-vidad comunicativa. Según Crystal, el proceso de comunicación sería tal y como sedescribe en la figura a continuación:

FUENTE DE INFORMACIÓN(ser humano, animal)

Un hombre quiere contarle a su hermano que tiene un coche nuevo

�

CODIFICACIÓN(capacidad para elaborar un mensaje a partir de una idea)

Construye el mensaje de acuerdo a las normas de su idioma (léxico, sintaxis…)

�

PRODUCCIÓN(materialización del mensaje)

Dice en voz alta: “Me he comprado un coche nuevo”

�

TRANSMISIÓN(el mensaje es enviado a través de un canal)

El sonido se desplaza por el aire

�

RECEPCIÓN(el mensaje es captado)

Su hermano escucha el mensaje

�

DECODIFICACIÓN(capacidad de sacar la idea del mensaje)

El hermano comprende el mensaje

�

DESTINO(registro del mensaje)

El hermano guarda en su memoria el contenido del mensaje

Figura 1. El proceso de comunicación. (Modificado de Crystal, 1993).

El proceso denominado codificación es el que da como resultado la expresión quepuede ser tanto oral como escrita, mientras que el proceso denominado decodifica-


ción tiene como resultado la comprensión del mensaje. En la figura 2 quedan reco-gidos los posibles modos de comunicación lingüística, tanto orales como escritos.

La neuropsicología cognitiva desarrolla el esquema de los procesos implicadosen la comprensión y expresión de palabras habladas y escritas siguiendo los siguien-tes principios (Cuetos, 1998):

– Modularidad: dentro del lenguaje hay varios módulos y cada uno de ellos estáespecializado en una función determinada.

– Isomorfismo: relacionado con la base orgánica de los módulos. Los módulosse corresponden con grupos de neuronas o circuitos neurales. Dependiendo dela tarea que realice, se activarán zonas cerebrales distintas.

– Fraccionabilidad: los módulos son, en cierta medida, independientes, por loque una lesión puede destruir algunos módulos y dejar al resto funcionandonormalmente.

– Sustractividad: la conducta patológica que presenta el paciente después de lalesión es el resultado del funcionamiento del sistema de procesamiento lingüís-tico menos los módulos lesionados.

El esquema del procesamiento del lenguaje normal, según Ellis y Young (1992),es el siguiente:


Figura 2. Tipos de comunicación lingüística.

Basándonos en este esquema de procesamiento, abordaremos de forma simplifi-cada los procesos que intervienen en las principales funciones del lenguaje.

2.1. Comprensión oral

Para entender con mayor facilidad el proceso de comprensión oral, podemosestructurarlo en diferentes fases o apartados:

– Análisis auditivo: se ocupa de extraer los sonidos del habla de la onda sonora.– Léxico auditivo: en él, se encuentran representadas todas las palabras que

conocemos oralmente para poder, así, identificar cuál es la que corresponde auna secuencia de sonidos determinada. Nos permite identificar las palabrasque hemos oído previamente.

– Sistema semántico: almacén en el que están representados los significados, porlo que es imprescindible para la comprensión del mensaje. En muchas teoríascognitivas este almacén se corresponde con la memoria semántica.


Figura 3. Esquema del procesamiento del lenguaje normal. (Ellis y Young, 1992).

2.2. Expresión oral

En la expresión oral, además del sistema semántico, intervienen el léxico fono-lógico y el almacén de fonemas.

– Léxico fonológico: se trata de un almacén de las formas verbales de los con-ceptos. Estas formas serán activadas por el sistema semántico.

– Almacén de fonemas: representación de los sonidos individuales del habla. Guíala producción hablada a través de procesos que acaban en la articulación.


Figura 4. Esquema del procesamiento en la comprensión oral. (Modificado de Ellis y Young, 1992).

Figura 5. Esquema del procesamiento en la expresión oral. (Modificado de Ellis y Young, 1992).

2.3. Lectura

El proceso de la lectura es algo más complejo, y engloba los siguientes elementos:– Análisis visual: identifica las letras, las codifica según su posición dentro de

la palabra y las agrupa perceptivamente.– Léxico visual: identifica la secuencia de letras (palabras), y gracias a él pode-

mos reconocer las palabras vistas con anterioridad.– Conversión grafema-fonema: segmentación de la palabra en letras o grupos

de letras y traducción en sus correspondientes secuencias fonémicas. Permiteel silabeo y la lectura de palabras desconocidas y pseudopalabras.

2.4. Escritura

Por último, veremos el proceso de escritura.– Léxico ortográfico: almacén de formas ortográficas de las palabras familiares.– Almacén de grafemas: representación abstracta de cada una de las letras usa-

das en la lengua.– Conversión fonema-grafema: transformación de los sonidos en formas orto-

gráficas.


Figura 6. Esquema del procesamiento en la lectura. (Modificado de Ellis y Young, 1992).

3. Bases neuroanatómicas del lenguaje

Las bases neuroanatómicas del lenguaje están ampliamente distribuidas por todoel córtex cerebral, principalmente en el hemisferio cerebral izquierdo. Es posible haceruna división anatómico-funcional del córtex en relación a su implicación en el len-guaje a partir de la cisura de Rolando. Por un lado, la corteza frontal, situada rostral-mente a la cisura, es fundamental para la producción del lenguaje. Por otro, la cor-teza postrolándica, incluyendo los lóbulos temporal, parietal y occipital está involucradoen la comprensión del lenguaje.

Además de los componentes corticales, existen diferentes estructuras extracorti-cales y periféricas (externas al sistema nervioso central) que son imprescindibles parael lenguaje. Entre las primeras se encuentran los ganglios basales, el tálamo, el cuer-po calloso y el cerebelo, cuyas funciones colaboran a que la actividad lingüística seaprogramada y ejecutada de forma adecuada. Las estructuras periféricas incluyen losórganos de la fonación y los sistemas sensoriales implicados en la producción y recep-ción del lenguaje: el sistema visual y el sistema auditivo.

3.1. Producción del lenguaje

Tal y como se ha señalado, la producción del lenguaje está principalmente regu-lada por la actividad del área anterior del cerebro, es decir, por el lóbulo frontal. Unade las principales funciones del lóbulo prefrontal es la elaboración de los programaslingüísticos, a partir de la cual parte la acción para la producción del lenguaje volun-tario y organizado. Por lo tanto, su actividad es de gran relevancia para la motivación


Figura 7. Esquema del procesamiento en la escritura. (Modificado de Ellis y Young, 1992).

y la iniciación del lenguaje intencionado, además de ser imprescindible en la articu-lación verbal y la producción escrita. Dentro del lóbulo frontal podemos diferenciartres áreas neurofuncionales: el área prefrontal, el área de Broca y el córtex motor pri-mario.

3.1.1. Área prefrontal

El área prefrontal (concretamente el área cingulada anterior y dorsolateral) seencarga de desarrollar los programas lingüísticos y las estrategias cognitivas comple-jas que permiten llevar a cabo el lenguaje humano en toda su extensión y compleji-dad, incluyendo la intención y la motivación para comunicarse verbalmente, ya seade forma oral o escrita. Esta zona cerebral realiza una planificación global de lo quequeremos decir oralmente o escribir, implicándose en la recuperación léxica y en laadecuación del mensaje al contenido semántico.

Una vez que el programa lingüístico está establecido, el área motora suplemen-taria (situada en la corteza premotora) juega un papel fundamental en el inicio delhabla.

3.1.2. Área de Broca

El área de Broca está situada en la parte inferior de la tercera circunvolución fron-tal izquierda y su función principal es organizar y preparar los programas motores quese deberán llevar a cabo para la expresión del lenguaje tanto oral como escrito. Ademásde elaborar los programas motores, es la encargada de coordinar y producir la secuen-ciación temporal de los movimientos necesarios para la articulación del habla y la escri-tura, es decir, pone en marcha los mecanismos necesarios para la correcta ejecuciónde los programas planeados.

Tradicionalmente, el área de Broca se consideraba el único centro del que depen-día la producción del lenguaje, pero con los avances en investigación ha quedado paten-te que, aunque su implicación es de una gran relevancia, no es la única área cerebralen la que se apoya el lenguaje expresivo. Existen estructuras adyacentes al área de Brocaque resultan fundamentales, tales como la corteza motora primaria, la ínsula, la sus-tancia blanca subcortical o el cuerpo estriado.

3.1.3. Córtex motor primario

Los planes motores generados llegan a la musculatura de los órganos articulato-rios a través del córtex motor primario y de las vías motoras piramidal y extrapirami-dal. La corteza motora primaria, situada justo por delante del surco central, se encar-


ga de iniciar los movimientos bucofonatorios para la pronunciación de palabras asícomo los movimientos manuales que hacen posible la escritura.

3.2. Comprensión del lenguaje

Las áreas corticales implicadas en la comprensión del lenguaje están situadas enla zona posterior del córtex, por detrás de la cisura de Rolando e incluyen, tal y comose ha señalado, áreas temporales, occipitales y parietales.

3.2.1. Lóbulo temporal

El lóbulo temporal contiene el área de Wernicke y el área auditiva primaria, porlo que está especializado en el análisis y síntesis de los sonidos del habla y la compren-sión del lenguaje.

El área receptora auditiva primaria del lóbulo temporal (circunvolución de Helsch)recibe información de los núcleos geniculados del tálamo y tiene como función prin-cipal completar y elaborar la información auditiva que recibe. Así, registra y codificalas cualidades primarias de los sonidos del lenguaje (intensidad, tono, timbre) garan-tizando la correcta audición de las palabras.

El área de Wernicke se sitúa en la cara postero-superior del lóbulo temporal, abar-cando aproximadamente la primera y segunda circunvolución temporal. Forma la cor-teza de asociación auditiva, especializada en la interpretación de los sonidos relacio-


Figura 8. Áreas corticales implicadas en la producción y comprensión del lenguaje.

Cortezaprefontal

Cortezapremotora (área 6)

Giro precentral;corteza motora primaria (área 4)

Área de Broca(áreas 44 y 45)

Giro temporal superior

Corteza auditiva primaria(áreas 41 y 42)

Corteza de asociación auditiva (área de Wernicke)

Corteza visual primaria (área 17)

Giro poscentral; corteza somatosensorial primaria (áreas 1, 2 y 3)

nados con la voz humana. Su función principal es la decodificación y comprensiónfonológica y semántica del lenguaje, decodificando los sonidos lingüísticos y dotan-do de significado al lenguaje tanto oral como escrito. En este área se lleva a cabo laúltima etapa de la decodificación del lenguaje hablado, lo que da lugar a la compren-sión del mismo.

3.2.2. Lóbulo occipital

El córtex visual primario del lóbulo occipital es el encargado de procesar las sen-saciones visuales que llegan a la corteza a través del sistema sensorial visual, por loque está íntimamente relacionado con los procesos de lectura y escritura. En tornoal área visual primaria se encuentra el córtex visual asociativo, el cual interviene enel análisis perceptivo y la dotación de significado a las palabras escritas.

3.2.3. Lóbulo parietal

En el lóbulo parietal existe una amplia área de asociación, que integra los estímu-los visuales y auditivos, por lo que juega un papel fundamental en los procesos de lec-toescritura. La integración de la información sensorial se lleva a cabo en la circunvo-lución supramarginal, siendo una integración imprescindible para la comprensiónlectoescritora. Por su parte, la circunvolución angular constituye un área fundamen-tal para la lectura, puesto que coordina las diferentes informaciones sensoriales posi-bilitando la conversión de los estímulos visuales en formas auditivas adecuadas.

3.3. Estructuras extracorticales implicadas en el lenguaje

El lenguaje humano, como proceso cognitivo complejo que es, exige la partici-pación de otras muchas áreas extracorticales, entre las cuales son imprescindibles elfascículo arqueado, el tálamo, los ganglios basales y el cerebelo.

– Fascículo arqueado: haz de fibras de sustancia blanca que conecta las áreas deBroca y Wernicke. Gracias a este fascículo es posible sincronizar la compren-sión y la producción del lenguaje.

– Tálamo: a través de conexiones córtico-talamo-corticales se coordinan los dife-rentes aspectos del lenguaje. De todos los núcleos que forman el tálamo, sonel núcleo pulvinar y el núcleo geniculado los que tienen especial importanciaen el lenguaje. El primero integra las aferencias visuales y acústicas, mientrasque el segundo está implicado en el procesamiento inicial de los sonidos dellenguaje.


– Ganglios basales: el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido participanen la coordinación de las secuencias motoras del lenguaje así como en el con-trol inhibitorio de la programación motriz.

– Cerebelo: gracias a esta estructura cerebral es posible proporcionar al habla lacadencia y sincronía adecuadas, así como inhibir la actividad motora excesivay desajustada. El cerebelo, junto con los ganglios basales, es fundamental enla ejecución de los movimientos articulatorios del lenguaje oral y de la escri-tura, dotándoles de la fluidez y coordinación necesarias.


Figura 9. Áreas cerebrales implicadas en el lenguaje, incluido el fascículo arqueado.

Área de Broca

Área de Wernicke

Fasículo arqueado

Giro angular


Área prefrontal • Inicio de la motivación para el lenguaje

Área de Broca • Programación motora del habla y de la escritura

Área motora primaria • Inicio de los movimientos bucofonatorios para pronunciarpalabras

• Inicio de los movimientos manuales para la escritura

Circunvolución de Hesch • Registro de las propiedades físicas de los sonidos del habla

Área de Wernicke • Comprensión fonológica y semántica del lenguaje oral yescrito

Circunvolución supramarginal • Integración multimodal de la información sensorial,permitiendo la comprensión del lenguaje lectoescritor

Circunvolución angular • Centro de la lectura

• Coordinación de la diversas informaciones sensoriales paraproducir los modelos visuales de letras y palabras

• Conversión de los estímulos visuales en formas auditivasadecuadas

Fascículo arqueado • Conexión de las áreas de Broca y Wernicke entre sí

• Sincronización del lenguaje comprensivo y expresivo

Tálamo • Forma parte de la red asociativa que conecta entre sí las áreasdel lenguaje receptivo y expresivo

• Coordinación de la actividad de las zonas corticales del habla,integrando las aferencias visuales y acústicas

• Los núcleos geniculados son responsables del procesamientoinicial de los sonidos lingüísticos

Ganglios basales • Regulación de la fluidez del lenguaje oral

• Coordinación de las secuencias motoras del lenguaje oral yescrito

Cerebelo • Coordinación de la fluidez de los movimientos de articulacióndel lenguaje oral y de la escritura

• Regulación de la ejecución de movimientos precisos queintervienen en la articulación de los sonidos del lenguaje

Tabla 1. Estructuras cerebrales implicadas en el lenguaje y su función lingüística asociada.(Adaptado de Portellano, 2007).

Área cerebral Función lingüística asociada

3.4. Especialización hemisférica

Probablemente, una de las funciones cognitivas en las que más evidente se hacela especialización hemisférica sea el lenguaje. Esta especialización queda patente enel hecho de que en la inmensa mayoría de los seres humanos el hemisferio dominan-te para el lenguaje es el hemisferio izquierdo (HI). Esto es así en más del 99% de laspersonas diestras y en torno al 70% de las zurdas (Portellano, 2007). No obstante, elHD desempeña funciones sin las cuales la comunicación a través del lenguaje severía seriamente afectada. Estas funciones están relacionadas con los aspectos fun-cionales y emocionales del lenguaje, tales como la prosodia, la fluidez o la adecua-ción contextual.

La prosodia hace referencia a aspectos funcionales de la expresión oral, talescomo la entonación, las pausas, la melodía, la fluidez, etc. Si estos aspectos desapa-recen del lenguaje hablado la expresión oral se vuelve monótona, robótica, sin pau-sas ni inflexiones, lo que dificulta en gran medida la comprensión de los matices fun-damentales del lenguaje. Además, el HD controla el ritmo del habla, la fluidez,siendo el lenguaje lentificado característico de las lesiones derechas. Por último, laactividad del HD es imprescindible para que se produzca comprensión y expresiónemocional, ya que interviene en la dotación de significado a expresiones de ironíao sarcasmo.

4. Alteraciones del lenguaje

Las alteraciones de la comunicación debidas a un daño cerebral (independiente-mente de su etiología) pueden ser de diferentes tipos: se puede ver afectada la voz (dis-fonías neurológicas), el habla (disartrias) o el lenguaje (afasias).

En este capítulo, nos centraremos en las alteraciones del lenguaje teniendo en cuen-ta que puede dañarse tanto su forma oral como la escrita. El término que engloba lasalteraciones del lenguaje de etiología neurológica es la afasia, que puede ser definidacomo una “alteración del lenguaje debido a lesiones cerebrales producidas despuésde la adquisición del lenguaje” (Serón y Aguilar, 1992).

En la práctica clínica tenemos dos grandes modelos teóricos que explican y cla-sifican las afasias: el modelo clásico y el modelo cognitivo.


4.1. Modelo clásico

El enfoque de la neuropsicología clásica continúa siendo hoy en día seguido pormuchos profesionales. Este enfoque clasifica las afasias en forma de síndromes querelaciona directamente con la localización de la lesión neurológica. El procedimien-to utilizado por este modelo consta de una primera valoración de los síntomas queles lleva a clasificarlos dentro de un síndrome que le permite inferir donde podría estarlocalizada la lesión cerebral subyacente.

Este enfoque ha resultado de gran utilidad para crear mapas cerebrales en rela-ción al lenguaje y comprender mejor su base neuroanatómica. Además, ha permi-tido crear grupos anatomo-clínicos de patologías. En contraposición, podemos afir-mar que estudios radiológicos actuales han permitido detectar casos que no seajustan a las predicciones realizadas a partir de la sintomatología, y que, el porcen-taje de pacientes que pueden ser incluidos dentro de la clasificación por síndromesno supera el 60%. Por último, cabe comentar la información que aporta esta clasi-ficación es muy general y poco útil para el diseño de la rehabilitación cognitiva(Cuetos, 1998).

La sintomatología que más frecuentemente se presenta en los cuadros afásicos serecoge con la siguiente nomenclatura (Ducarne de Ribaucourt, 1989):

– Supresión total del lenguaje: incapacidad para emitir sonidos articulados.– Estereotipia: reducción del lenguaje a emisiones repetidas de elementos silábi-

cos sin significado, formas léxicos o frases (p.ej. si, si, si…)– Automatismos: formulaciones automatizadas bien articuladas que contrastan

con la incapacidad para articular otros elementos hablados (p.ej. la serie denúmeros o días de la semana).

– Síndrome de desintegración fonética: la cualidad fonética de los sonidos emi-tidos se ve alterada por una desorganización de la armonía motriz articulato-ria con supresión de algunos fonemas y deterioro y alteración de otros.

– Apraxia bucofonatoria: incapacidad para realizar movimientos o secuenciasmotoras de órganos bucofonatorios sin que esta incapacidad pueda explicarsepor una parálisis de la musculatura implicada.

– Disprosodia: alteración de la melodía del lenguaje.– Agramatismo: dificultades para las uniones gramaticales, la conjugación de los

verbos y el conjunto de elementos y “pequeñas palabras” que dan cohesión alos distintos elementos de la frase (p.ej. María ir mercado comprar).

– Anomia: dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingüísticoscorrespondientes al nombre de los objetos. Se manifiesta fundamentalmen-te en los sustantivos y se produce el efecto “punta de la lengua” de maneraconstante.


– Perseveraciones: utilización repetitiva de los elementos del lenguaje que elpaciente acaba de producir (p.ej. denomina la imagen de una taza correctamen-te, al enseñarle la siguiente imagen que es una cuchara, vuelve a decir “taza”varias veces).

– Ecolalia: alteración consistente en repetir la última o últimas palabras pronun-ciada por el interlocutor. Se observa principalmente en casos que presentan unasevera reducción del lenguaje espontáneo.

– Parafasias: utilización de fonemas, sílabas o nombres erróneos en lugar de fone-mas, sílabas o nombres adecuados. Podemos distinguir entre parafasias foné-micas, que son aquellas en las que han sido sustituidos fonemas aislados(“bufanfa” en vez de bufanda) y parafasias semánticas, en las que se sustituyeuna palabra por otra con relación semántica (“bolígrafo” en vez de “lápiz”).

– Jergafasia: expresión verbal convertida en ininteligible debido a una excesivasobreproducción de parafasias. Se producirá jerga fonémica o semántica enfunción de si las parafasias son fonémicas o semánticas.

– Anosognosia: al lenguaje-jerga suele acompañarle la anosognosia, es decir, elpaciente no es consciente de la desorganización de su lenguaje. La producciónsuele estar aumentada (logorrea) pero la entonación permanece conservada.

La clasificación tradicional de las afasias se basa en el rendimiento del pacienteen una serie de variables fundamentales: lenguaje espontáneo, comprensión, repeti-ción y denominación y distingue los tipos descritos en la Tabla 2. Esta clasificaciónbasada en síndromes conlleva que dentro del mismo diagnóstico podamos encontrara sujetos con gran variabilidad de síntomas y, en ocasiones, incluso resulta difícil cla-sificar a un sujeto dentro de un sólo grupo, ya que puede presentar sintomatologíacorrespondiente a diferentes grupos.


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itorial UO

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abilitación n

europ

sicológica del len

guaje

Lenguaje espontáneo no fluente fluente fluente no fluente fluente no fluente no fluente fluente

Comprensión relativamente alterada relativamente alterada alterada relativamente alterada relativamentepreservada preservada preservada

Repetición alterada alterada alterada alterada relativamente relativamente relativamente relativamente preservada preservada preservada

Denominación alterada alterada alterada alterada alterada alterada alterada alterada

Comprensión lectora alterada alterada relativamente alterada alterada relativamente alterada relativamente preservada preservada preservada

Escritura alterada alterada alterada alterada alterada alterada alterada relativamente preservada

Lobulo cerebral frontal temporal parietal frontal temporal frontal frontal temporalafectado temporal occipital temporal parietal

parietal parietal

Tabla 2. Clasificación tradicional de las afasias y sus características. (Modificado de Deus, 1992).

Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia AfasiaBroca Werni. conduc. global sensor. motora mixta anómica

transcort. transcort. transcort.

4.2. Modelo cognitivo

El modelo cognitivo se basa en el procesamiento lingüístico normal para expli-car los síntomas y trata de relacionar las alteraciones con componentes concretosdel sistema de procesamiento lingüístico que puedan estar dañados. De esta mane-ra no agrupa los síntomas en síndromes, sino que los describe de forma indepen-diente, por lo que cada sujeto afásico será único. Por lo tanto, desde esta perspec-tiva, el objetivo principal de la rehabilitación será la recuperación del mecanismodañado identificado en la valoración.

A favor de este enfoque podemos decir que constituye un modelo teórico en elque tienen cabida todos los casos particulares, que estudia el funcionamiento normaldel lenguaje y que aporta gran cantidad de información para la rehabilitación. En con-traposición, ofrece un escaso grado de descripción sobre las operaciones que realizancada uno de los módulos y se da una imposibilidad de replicar los casos.

La clasificación de las afasias se realiza en función del componente del procesa-miento lingüístico que se encuentra dañado (Cuetos, 1998).


Figura 10. Alteraciones en las diferentes módulos del procesamiento del lenguaje (ver figura 3).

– Sordera verbal: alteración de la capacidad de comprensión del habla aunque elsujeto es capaz de distinguir las voces de las personas familiares. Constituye unaalteración de la percepción del habla con la capacidad de percepción de soni-dos ambientales preservada.

– Sordera para la forma de la palabra: incapacidad para distinguir entre palabrasy pseudopalabras, aunque la repetición es adecuada. Es una alteración de lacapacidad de comprensión de palabras orales.

– Afasia semántica: alteración de la comprensión de palabras tanto orales comoescritas. Pueden existir mayores dificultades en determinadas categorías.

– Anomia: dificultad en la recuperación de la forma fonológica de las palabras,aún habiendo llegado al significado de la palabra. Produce un discurso entre-cortado por falta de vocablos, con un habla espontánea pobre en nombres yuna alta frecuencia de circunloquios (p.ej. “sí, esto es una cosa para… para…ponerse en los… los…aquí (se señala los piés)” todo ello para referirse a zapato).

– Anomia a nivel de fonema: presencia de parafasias fonológicas.– Dislexia superficial: alteración de la capacidad lectora, con mejor lectura de pala-

bras regulares que de irregulares. Presencia de regularizaciones (p.ej. leer “güi-sante” en vez de guisante), dificultades con los términos homófonos (p.ej. vacay baca) y disminución de la velocidad lectora (silabeo).

– Dislexia fonológica: alteración de la capacidad lectora, caracterizada por mayo-res dificultades para leer pseudopalabras y palabras poco familiares. Presencia delexicalizaciones (p.ej. leer “ventana” ante la palabra escrita “vandona”. Antepseudopalabras se producen errores como sustituciones, omisiones, inversio-nes y adiciones.

5. Evaluación del lenguaje

El objetivo de la valoración inicial es conocer cuáles son los componentes dellenguaje que se encuentran alterados, puesto que éstos serán los que establezcan quéaspectos se van a trabajar en la rehabilitación. Asimismo, la evaluación continuaresulta necesaria para valorar la evolución del paciente durante el tratamiento, loque ayudará a determinar en cada momento la continuación o no del tratamiento oel cambio de estrategias.

Un evaluador experimentado emplea las pruebas de valoración con flexibilidad,atendiendo a las demandas de cada fase del proceso, siendo capaz de crear un ambien-te relajado y de manejar los niveles de frustración de la persona con dificultades.


Es conveniente que el proceso de evaluación comience con una entrevista familiaren la que se recopilen los datos de relevancia referentes al lenguaje y al resto de las carac-terísticas del paciente. Asimismo, resulta de interés recoger información de informesprevios. La evaluación del lenguaje propiamente dicha, implica la valoración de las habi-lidades expresivas y comprensivas, utilizando la metodología clásica, cognitiva o ambas.En esta primera valoración decidiremos la necesidad o no de estimulación o rehabili-tación del lenguaje, los objetivos en caso de que sea necesaria y la frecuencia de traba-jo. Las valoraciones sucesivas nos permitirán revisar estas mismas decisiones.

5.1. La evaluación desde la metodología clásica

Lo más frecuente es la aplicación de una única batería para determinar la severi-dad y tipología de la afasia. Se obtiene la sintomatología revisando las pruebas en lasque el sujeto comete errores y la severidad de los mismos. Con esta información, seclasifica dentro de un síndrome y se determina la localización de la lesión.

Las baterías más utilizadas desde esta perspectiva son el Test de Boston y el apar-tado de lenguaje del Test Barcelona.

El Test de Boston (original de Goodglass y Kaplan, 1972 y adaptado a poblaciónespañola por García-Albea Sánchez Bernardos, 1986), resulta larga de aplicar, pero ofre-ce mucha información. Consta de 24 pruebas organizadas en 5 apartados:

1. Habla de conversación y exposición.2. Comprensión auditiva

a. Discriminación de palabrasb. Identificación de partes del cuerpoc. Órdenesd. Material ideativo complejo

3. Expresión orala. Agilidad no verbalb. Agilidad verbalc. Secuencias automatizadasd. Repetición de palabrase. Repetición de frasesf. Lectura de palabrasg. Respuesta de denominaciónh. Denominación por confrontación visuali. Lectura de oraciones en voz alta

4. Comprensión del lenguaje escritoa. Discriminación de letras y palabras


b. Asociación fonéticac. Emparejar dibujo-palabrad. Lectura de oraciones y párrafos

5. Escrituraa. Deletreo al dictadob. Denominación por confrontación escrita

El Test Barcelona: “Programa integrado de exploración neuropsicológica” (PeñaCasanova, 1990), es sencillo y más rápido de administrar. Su campo de actuación esa partir de los 20 años y compara los resultados con sujetos sanos de la misma edady nivel educativo. Consta de 42 subtests a través de los cuales obtiene perfiles clíni-cos y explora el lenguaje en profundidad: espontáneo, fluencia verbal y contenido infor-mativo, prosodia, lenguaje automático, praxis orofonatoria, repetición verbal, deno-minación visuo-verbal, denominación verbo-verbal, evocación categorial, comprensiónverbal, lectura-verbalización, comprensión lectora, mecánica de la escritura, escritu-ra al dictado y escritura espontánea.

5.2. La evaluación desde la metodología cognitiva

Comienza con una primera observación en la que se construyen una serie de hipó-tesis sobre las dificultades que presentan la persona y sobre las causas de las mismas.En función de las sospechas se seleccionan diversas pruebas, incluso se elaboranpruebas específicas para el sujeto si es necesario. Tal y como se ha comentado ante-riormente, este enfoque trata de explicar los síntomas basándose en el procesamien-to lingüístico normal, determinando en qué componentes del procesamiento sehaya la lesión. De esta manera identifica el mecanismo dañado que debe ser reha-bilitado.

La evaluación desde el modelo cognitivo requiere mucha experiencia y un altoconocimiento del procesamiento lingüístico, ya que se trata de un “trabajo detecti-vesco”. La batería más comúnmente utilizada para tal fin es el EPLA, junto con otraserie de pruebas más específicas como el Test de Vocabulario Boston, el Token Test ydiferentes pruebas de fluidez.

5.2.1. Batería para la Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia: EPLA.

La Batería EPLA (Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia. Valle yCuetos, 1995. Traducido del PALPA de Coltheart, Kay y Lesser, 1992) evalúa procesos


léxicos y de oración. Cada tarea ofrece la media y la desviación típica para cada gruponormativo, lo que facilita la correcta interpretación. Consta de 58 tareas, organiza-das en 4 bloques, de las que se seleccionan los ítems según las hipótesis previas, noaplicando el test en su totalidad:

BLOQUE 1: Procesamiento fonológico (percepción y reconocimiento del lengua-je oral)• Discriminación de fonemas• Decisión léxica auditiva• Repetición de palabras, no palabras y oraciones• Segmentación fonológica• Amplitud de memoria de dígitos• Juicios de ritmo

BLOQUE 2: Lectura y Escritura• Discriminación e identificación de palabras• Procesos perceptivos• Representación abstracta de letras• Pares de palabras y pseudopalabras• Asociar sonido de letra y forma escrita• Decisión léxica visual• Lectura en voz alta• Lectura en voz alta de no palabras• Lectura en voz alta de oraciones• Definición de homófonos

BLOQUE 3: Comprensión de dibujos y palabras (comprensión semántica)• Emparejamiento palabra hablada-dibujo• Emparejamiento palabra escrita-dibujo• Sinonimia oral• Sinonimia escrita• Asociación semántica• Denominación dibujos distinta frecuencia• Denominación oral, escrita, repetición, lectura y dictado• Emparejamiento palabra hablada-palabra escrita

BLOQUE 4: Procesamiento de oraciones• Emparejamiento oración oral-dibujo• Emparejamiento oración escrita-dibujo• Comprensión auditiva de verbos y adjetivos en oraciones• Comprensión auditiva de relaciones locativas• Comprensión escrita de relaciones locativas• Amplitud de memoria para secuencias nombre-verbo


5.2.2. Test de Vocabulario de Boston

El Test de Vocabulario de Boston (Goodglass y Kaplan; adaptación española de García-Albea, Sánchez Bernardos y del Viso, 1986) valora la capacidad de denomina-ción. Consta de 60 figuras ordenadas por nivel de complejidad que el sujeto debe deno-minar. En caso de que no sea capaz de hacerlo se le ofrece una ayuda semántica y siaún no es capaz de denominar la imagen se le proporciona una ayuda fonológica. Laprueba se interrumpe después de seis fracasos consecutivos.

Al finalizar la prueba se obtiene el número de respuestas correctas sin necesidadde claves, el número de claves semánticas proporcionadas, el número de respuestascorrectas después de clave semántica, la cantidad de claves fonológicas dadas y elnúmero de respuestas correctas tras clave fonológica.

5.2.3. Token Test

El Token test adaptado del test de Renzi y Vignolo (1962) y Boller y Vignolo(1966) evalúa la comprensión de órdenes de distinta complejidad lingüística, utilizan-do órdenes breves para facilitar su memorización. Consta de un manual para el exa-minador con 39 órdenes de complejidad creciente y 20 tarjetas de 5 colores (rojo, blan-co, amarillo, azul y verde), 2 tamaños (pequeño y grande) y 2 formas (círculo ycuadrados).

– Toque el círculo amarillo pequeño y el cuadro verde grande.– Toque el cuadro azul pequeño y el círculo verde pequeño.– Antes de tocar un círculo amarillo toque un cuadrado azul.


Figura 11. Ejemplo de tarea del Token Text.

6. Estrategias generales para la estimulación del lenguaje

Los procesos dañados son los que tenemos que recuperar y los intactos los que sir-ven de soporte para construir el programa de tratamiento.

(Carlomagno, Lavarone y Colombo, 1994)

6.1. Recomendaciones prácticas

El objetivo principal y último del trabajo de estimulación o rehabilitación es esta-blecer un canal de comunicación eficaz. Mejorar o recuperar la comunicación oral esfundamental, pero en los casos en los que esto no es posible, será necesario buscar otrasformas de comunicación eficaz para el estilo de vida de la persona afectada. En casonecesario se puede recurrir a sistemas alternativos de comunicación, que sustituiránla comunicación oral pero abrirán un canal de comunicación efectivo.

Durante todo el proceso rehabilitador conviene tener presentes algunos aspectosbásicos:

– Tener en cuenta que la afasia se presenta dentro de un cuadro de dificultadesmás amplio y debe ser tratado por un equipo multidisciplinar.

– Elaborar un programa de rehabilitación específico para cada paciente, en elque los objetivos estén planteados jerárquicamente y de forma detallada yconstatable.

– Crear un ambiente relajado, no atosigar al paciente y evitar la aparición defrustración comenzando con tareas que pueda realizar, para aumentar progre-sivamente el nivel de dificultad.

– Administrar todas las ayudas necesarias en las tareas a través de imágenes,esbozo oral, ayudas semánticas, gestos…

– Asegurarse de que los avances se consolidan antes de pasar a trabajar otro obje-tivo, con el fin de evitar un retroceso.

– La generalización de las adquisiciones es fundamental, ya que es lo que dota-rá al paciente de funcionalidad.

– El uso de refuerzos y el hecho de que el sujeto consiga comunicar, son aspec-tos que le motivarán a continuar el tratamiento y reforzarán su iniciativa comu-nicativa. Por la misma razón, es aconsejable terminar las sesiones de trabajo conuna actividad en la que el sujeto tenga éxito.

– Elaborar material adaptado a la edad y características del usuario, siendo ade-cuado, en muchos casos, el uso de programas informáticos para la rehabili-tación.


Además de estas recomendaciones no deben olvidarse todas aquellas que se hanexpuesto en el capítulo inicial.

Asimismo, las personas del entorno de la persona afásica pueden tener dificulta-des a la hora de interactuar con él, por eso la proporción de información sobre las difi-cultades de su allegado y el establecimiento de pautas que les ayuden en sus interac-ciones les serán de gran ayuda. Algunas de estas pautas en relación con las dificultadesexpresivas pueden ser:

– Realizarle preguntas cerradas para responder SÍ o NO. – Fomentar el uso de gestos por parte del afásico. – Asegurarse de que la comunicación se completa para motivar al sujeto a pró-

ximos intentos mejorando, así, la falta de iniciativa.– Realizar preguntas sencillas, expresando una idea cada vez. – Emitir las oraciones de forma pausada, asegurándose que son comprendidas. – Acompañar las emisiones orales con gestos, tratando de contextualizar las emi-

siones.

A pesar de que el tratamiento esté bien planteado, existen diversos factores quepueden influir de forma negativa en la evolución de la intervención, como por ejem-plo los problemas familiares, motivacionales, emocionales, psicológicos, neuropsico-lógicos (alteraciones de la atención, memoria, conciencia de las dificultades, etc.) y,en el caso de patologías graves, los trastornos de salud asociados. Pero también puedehaber factores que faciliten al tratamiento planteado, tales como la recuperaciónespontánea, la cual se produce, sobre todo, durante los primeros meses después de quese haya producido la lesión cerebral.

Otro aspecto que debemos tener en cuenta es la severidad del problema y la loca-lización de la lesión, puesto que son factores que influyen en el pronóstico (Cuetos,1998):

– Las lesiones bilaterales tienen peor pronóstico, que las unilaterales.– Las lesiones por traumatismos creaneoencefálicos tienen mejor pronóstico que

las producidas por alteraciones vasculares.– Un mayor nivel cognitivo y educativo previos ayuda a una mayor recupe-

ración.– Cuanto más joven es la persona mayor es la probabilidad de mejora.– En el caso de las afasias, la dominancia cerebral también tiene su influencia y

los zurdos se recuperan mejor que los diestros, debido a que poseen un menornivel de lateralización del lenguaje.


6.2. Material indicado

El material utilizado en la rehabilitación de las afasias, y en la estimulación dellenguaje en general, es muy diverso. Uno de los aspectos más importantes a la horade escoger o elaborar el material es la adecuación de éste a las características delpaciente. Debido a la mayor cantidad y accesibilidad al material educativo para niñoses muy frecuente su uso en adultos, por lo que muchos de ellos lo rechazan. Asimismo,los contenidos de los ejercicios que le planteemos deben adaptarse a su contexto yforma de vida (profesión, aficiones, actividades frecuentes, familia…). Los resultadosserán mejores si el material le gusta y los contenidos tienen carga emocional para elafectado.

Los materiales más frecuentemente utilizados son:– Imágenes de diversas categorías semánticas. En adultos, se recomienda el uso

de fotografías reales, incluso, si es necesario, el terapeuta puede elaborar elmaterial con fotografías del propio entorno del sujeto.

– Etiquetas escritas de las imágenes anteriores.– Automatismos: números, abecedario, días de la semana, meses del año, cancio-

nes populares… – Fichas para la estimulación de la lectoescritura con tareas de evocación, deno-

minación, corrección de errores, construcción de oraciones, comprensión detextos, lecturas, grafismo…

– Programas informáticos especializados y adecuados a la edad.– Espejo.– Grabadora.

En el siguiente apartado se expone la manera de emplear este material con ejem-plos de tareas concretas.

7. Estimulación del lenguaje

TAREA 1: EVOCACIÓN

Material: Ficha y lápizInstrucciones: Se le entrega al paciente la ficha y se le da la siguiente consigna:“Debes rellenar la columna con el mayor número posible de palabras, teniendo en cuen-ta el criterio fonológico que te indica”.


Ejemplo:

Variantes:– El criterio puede ser referido a una categoría semántica.

– Esta tarea puede realizarse de forma oral o escrita, en función de las capacida-des conservadas o el objetivo de la tarea.

TAREA 2: DENOMINACIÓN

Material: Ficha con imágenes del vocabulario a trabajar y lápiz.Instrucciones: Se le presenta al paciente la lámina con las imágenes y se le pide queescriba el nombre de lo que representan.

Ejemplo:Si el sujeto muestra dificultades, se le puede administrar una ayuda fonológica, dán-dole la letra inicial de la palabra que busca. Si las dificultades persisten puede inclu-so dársele una frase inacabada en la que falte dicha palabra.


Palabras que comiencen por: B Palabras que terminen en: N

Animales salvajes Medios de transporte

Variantes: Esta tarea puede realizarse de forma oral o escrita, en función de las capa-cidades conservadas o el objetivo de la tarea.

TAREA 3: REPETICIÓN

Material: Listados de sílabas, palabras y oraciones escogidas según el objetivo a tra-bajar (por fonemas, por longitud, por categoría semántica)Instrucciones: Se coloca al paciente de manera que no pueda ver los labios del tera-peuta y se le indica: “Repite lo que yo diga”.


C __ __ __ __ La niña c. . . . . . . . . . . . .

B __ __ __ __ La chico está b. . . . . . . . . . . . .

Ejemplo:

BA VASO HOY ES LUNES

DE MESA MI CASA ES GRANDE

MO BOMBILLA MI VECINO ES MUY SIMPÁTICO

RI CARPETA EL TELÉFONO DE CASA ESTÁ SONANDO

TU TORNILLO LA OBRA DE TEATRO TUVO MUCHO ÉXITO

PRA PARAGUAS LA PRIMA DE MI AMIGA VIVE EN LONDRES

FOR GRAPADORA A MIS HIJOS LES GUSTA MUCHO JUGAR A FÚTBOL

TAREA 4: DICTADO

Material: Listados de sílabas, palabras y oraciones escogidas según el objetivo a tra-bajar (por fonemas, por longitud, por categoría semántica)Instrucciones: Se coloca al paciente de manera que no pueda ver los labios del tera-peuta y se le indica: “Escribe lo que yo diga”.

Ejemplo:

TA TACÓN EL COCHE ES ROJO

CO PERRO LA TARTA ERA DEMASIADO DULCE

FI PARQUE EL CUADRO DEL COMEDOR ESTABA TORCIDO

SU PALABRA MIKEL HACE LA CAMA TODAS LAS MAñANAS

LE PELIGRO ME GUSTARÍA IR A PRAGA EN NAVIDAD

POR TROPEZAR LOS PERROS DE MI TIO SON BUENOS CAZADORES

TRANS CALENDARIO EL BIZCOCHO MÁS RICO ES EL DE LA ABUELA

TAREA 5: LENGUAJE ESPONTÁNEO

Material: Papel y lápizInstrucciones: El objetivo de la tarea es trabajar la capacidad de elaboración de undiscurso coherente y correcto gramaticalmente. En función de la iniciativa comuni-cativa que muestre el sujeto, le ayudaremos más o menos en la elección del tema. La


máxima ayuda que podríamos ofrecerle sería la presentación de una lámina que debedescribir. “Escribe con el máximo detalle posible lo que ocurre en esta imagen”.

Ejemplo:

Variantes: Esta tarea puede realizarse de forma oral o escrita, en función de las capa-cidades conservadas o el objetivo de la tarea.

TAREA 6: ANTÓNIMOS

Material: Listado de palabras que representen conceptos antónimos.Instrucciones: Se le muestra al paciente la ficha en la que hay dos columnas de pala-bras. Se le explica que en la segunda columna se encuentran los antónimos de las pala-bras escritas en la primera columna y que debe unirlas. Le indicaremos: “Une con unalínea las palabras que signifiquen lo contrario”.


Ejemplo:

Variantes:– Este ejercicio puede realizarse también usando imágenes para representar los

conceptos.– Puede realizarse el ejercicio también con conceptos sinónimos.– Despendiendo del objetivo a trabajar y las dificultades del sujeto puede reali-

zarse el ejercicio sin dar opciones.

TAREA 7: ORACIONES INACABADAS

Material: Fichas con un listados de oraciones inacabadas creadas en función del voca-bulario que se pretenda trabajar. Instrucciones: Se coloca al paciente en frente del terapeuta asegurándose que captasu atención. Se le da la siguiente consigna: “Voy a decir una frase y tú la tienes queterminar”. En los casos en los que el sujeto no consigue evocar la palabra, se le puededar una ayuda fonológica, es decir, el comienzo de la palabra correcta.

Ejemplo:En los casos en los que el sujeto no logra evocar la palabra se le puede ofrecer una ayudafonológica, tal y como se ha explicado en casos anteriores.

– Nos limpiamos las manos con agua y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .– Se juega al fútbol con un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .– Vemos las noticias en la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .– Corto el pan con un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .– Para correr me pongo las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .– La persona que arregla las tubería es un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .– Compro la carne en una . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Variantes:– Pueden utilizarse también frases hechas, dichos o refranes.– Se puede realizar el ejercicio de forma escrita.

TAREA 8: GRAFISMO

Material: Plantillas para ejercitar la motricidad fina y un rotulador de color visible enla plantilla.Instrucciones: Se le presenta la ficha al sujeta y se le explica que el ejercicio le ayu-dará a trabajar los movimientos que posteriormente necesitará para la escritura. Le pedi-remos: “Repasa lo mejor que puedas las siguientes formas”.

Ejemplo:


TAREA 9: COPIA

Material: Lápiz y papel.Instrucciones: Se le presenta una ficha en la que están escritas letras, números, pala-bras o frases. Las páginas con guía (líneas o cuadrícula) pueden resultar de ayudapara trabajar la calidad del grafismo. Le indicaremos: “Copia debajo las siguientes pala-bras y frases”.

Ejemplo:


Extraído de Fernando Carratalá (pofes.net)

TAREA 10: CORRECCIONES

Material: Ficha con listado de palabras escritas con errores.Instrucciones: Se le presenta la ficha y se le dice: “En esta ficha encontrarás palabrasque están mal escritas, debes localizar el error y corregirlo”.

Ejemplo:

Variantes: Puede realizarse el mismo ejercicio con palabras a las que les falten fone-mas alterados en el sujeto.


TAREA 11: DESIGNACIÓN

Material: Ficha con imágenes de las categorías a trabajar.Instrucciones: Se le muestra la ficha o diferentes tarjetas con imágenes o fotos y sele indica que señale la imagen que se le diga.

Ejemplo:El terapeuta nombra una de las imágenes. Si el sujeto no consigue señalar la imagencorrecta se le ayuda dándole información descriptiva de ella. Por ejemplo: “BUFAN-DA” si el sujeto no lo señala podemos añadir “prenda que sirve para resguardarnosdel frío”. Si aún continúa mostrando dificultades se pueden reducir el número deimágenes presentadas.

Variantes: la comprensión de conceptos que pertenecen a la misma categoría con-lleva mayor dificultad.


TAREA 12: DEFINICIONES

Material: Ficha o tarjetas con las imágenes a las que se referirán las definiciones u ora-ciones.Instrucciones: Se presentan las imágenes sin nombrarlas. La consigna será: “Señalala imagen a la que me voy a referir”.

Ejemplo:

Fruta de gran tamaño y peso.Fruta que nos gusta comer con nata.Fruta que por dentro es blanquecino y tiene pepitas.Fruta parecida a la banana.


TAREA 13: CATEGORIZACIÓN

Material: Tarjetas de imágenes Instrucciones: Se colocan las imágenes y las tarjetas dónde se indican las categoríasen la mesa. Se da tiempo al paciente para que las observe. Una vez familiarizado conlas imágenes se le pide que coloque las siguientes imágenes en el grupo que les corres-ponde.

Ejemplo:

Variante: Puede realizarse el mismo ejercicio con palabras escritas en lugar de serimágenes.


ANIMALESDOMÉSTICOS

ANIMALESSALVAJES

TAREA 14: COMPRENSIÓN DE TEXTOS

Material: Oraciones, párrafos y textos de diferente dificultad con sus correspondien-tes preguntas.Instrucciones: Se entrega el texto al paciente y se le pide: “Lee el siguiente texto yresponde a las preguntas.

Ejemplo:

1. ¿Por qué Boni se convirtió en el niño más famoso del colegio?2. ¿Cuál era la razón de que el Sr. Martín viajase de continuo?3. ¿Dónde vivía la familia de Boni?4. ¿De qué manera el Sr. Martín comenzó a ganar dinero?

Extraído de estimulación del lenguaje/5. CEPE


El día que a Boni Martín le regalaron una máquina tragaperras se convirtió enel niño más famoso del colegio. Se la compró su madre, aprovechando que elpadre andaba de viaje, como de costumbre. El señor Martín viajaba de conti-nuo porque tenía negocios en muchas partes del mundo. Cuando volvía, siem-pre se encontraba con la sorpresa de que su mujer había comprado algo fuerade lo corriente. Vivían en Madrid, en una urbanización en la que todos sus habi-tantes eran muy ricos, pero ninguno tanto como el señor Martín. El padre deBoni, hiciera lo que hiciera, ganaba dinero. Hasta vendiendo castañas. Mejordicho, vendiendo castañas fue como comenzó su fortuna; había nacido en unpueblo de Salamanca, con muchas castañeras, pero él tuvo una idea: en lugarde vender las castañas crudas, las cocía en leche y miel y quedaban riquísi-mas.

La Leyenda de Boni Martín. José Luis Olaizola. Ed. Anaya

TAREA 15: UNIR PALABRA-IMAGEN

Material: Tarjetas con imágenes y palabras escritas.Instrucciones: Colocar en la mesa las imágenes y las palabras sin nombrarlas. Se lepide que una cada palabra a la imagen a la que se refiere.

Ejemplo:


TAREA 16: SERIES AUTOMÁTICAS

Material: Tarjetas con los días de la semana, meses o números.Instrucciones: Se colocan encima de la mesa 11 tarjetas con todos los meses del añoexcepto uno. La consigna que se le da al sujeta es. “Aquí tienes una serie de tarjetasen las que aparecen todos los meses del año excepto uno, debes ordenarlas y averi-guar cuál es la que falta.

Ejemplo:


TAREA 17: CONSTRUCCIÓN DE ORACIONES

Material: Tarjetas de colores, láminas en las que se representan escenas e imágenesque representen sujetos, verbos y complementos. Instrucciones: Se colocar las tarjetas de colores encima de la mesa, explicándole alsujeto lo que representa cada una: “Aquí tienes el modelo de cómo construir unaoración. Primero el sujeto, luego la acción que realiza y después un complemento”.A continuación se muestran las imágenes indicando que unos representan sujetos, otrosverbos y el resto complementos y se le pide: “Debes seleccionar entre las imágenes unsujeto, un verbo y un complemento que describa lo que aparece esta lámina” y se lemuestra la lámina.

Ejemplo:

Variantes: Si el paciente mantiene la lectoescritura puede hacerse con palabras escritas.


TAREA 18: COMPRENSIÓN DE ÓRDENES

Material: Listado de órdenes de diferente dificultad y objetos que se mencionen.Instrucciones: Asegurarse de tener al alcance todos los materiales que van a mencio-narse en la órdenes antes de que el sujeto entre en la sala. Después se le indica: “Tevoy a pedir que hagas algunas cosas, usted simplemente hágalas para que yo las vea”.

Ejemplo:– Levanta la mano.– Señala la ventana.– Dame el libro.– Coje un bolígrafo y quítele el tapón.– Rompe el papel y tírelo al suelo.– Agarra el vaso con la mano izquierda.– Ve a la puerta, ábrala y apague la luz– Descuelgua el teléfono con la mano derecha y pulsa el número siete.– Diríjete a la ventana, retira la cortina y vuelve a tu asiento.


TAREA 19: LECTURA

Material: Fichas con palabras, oraciones, párrafos y textos de diferente longitud y adap-tados al sujeto.Instrucciones: Le pediremos al sujeto: “Lee en voz alta la siguiente noticia”. Convienetener en cuenta tanto la edad como las aficiones del sujeto a la hora de escoger lostextos a trabajar.

Ejemplo:En muchos casos los pacientes tienen problemas de visión, por lo que puede ser nece-sario ampliar la letra del texto.


Extraído de El Diario Vasco (2 de diciembre de 2008)

TAREA 20: ORDENAR PALABRAS

Material: Ficha con palabras desordenadas.Instrucciones: Se le indica: “Las siguientes palabras forman una oración pero estándesordenadas, debes ordenarlas para que la oración tenga sentido”.

Ejemplo:

garaje El mi coche en padre está el de

pescar Mis les del viven y salir mar gusta a cerca amigos


Capítulo VII

Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas

Javier Tirapi Listárroz

1. Introducción

El espectacular avance de las neurociencias en general y de la neuropsicología enparticular ha ido acompañada de un creciente interés por comprender las funcionesy los sustratos neurales de los procesos cognitivos más complejos.

En esta línea, podemos afirmar que en los últimos años los investigadores han rotocon el dualismo cartesiano que ha inundado la investigación durante siglos para sen-tar una premisa fundamental: todo lo que somos y hacemos responde a pautas de acti-vidad cerebral. Así, la investigación se ha embarcado a la búsqueda de “El dorado”;de aquello que nos hace más radicalmente humanos y que refleja más nuestra espe-cificidad; el sustrato neural y la manera de operar de aspectos tan complejos como elrazonamiento, el juicio social y ético o la conciencia.

Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse, deescoger, de decidir por sí misma. Para lograr tal autonomía, el individuo debe sercapaz de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensamientos, acciones y emo-ciones. Las habilidades cognitivas que permiten al individuo modular las operacio-nes de varios subprocesos cognitivos, y de este modo la dinámica de los aspectos máscomplejos de la cognición humana, reciben el nombre de funciones ejecutivas (FFEE).Si bien en las últimas tres décadas la psicología cognitiva ha progresado de maneraconsiderable, desarrollando sofisticadas teorías y modelos acerca de dominios cogni-tivos específicos (tales como la percepción visual, el reconocimiento de palabras o ver-bos, etc.), no disponemos de un modelo teórico único y estable que nos permitaexplicar cómo los procesos cognitivos específicos son controlados y coordinadosdurante la ejecución de tareas cognitivas complejas.

El objetivo de esta capítulo es identificar las posibles alteraciones de las funcio-nes cognitivas reguladas por la corteza prefrontal, así como las necesidades de trata-miento que tienen las personas afectadas por dichas alteraciones, contribuyendo a faci-

© Editorial UOC 233 Rehabilitación de las funciones ejecutivas

litar la máxima independencia física, intelectual y emocional que sea posible para cadapersona en su ambiente particular y posibilitando, así, el mayor grado de autonomía,la reinserción socio–laboral y el aumento de la calidad de vida del paciente y de sufamilia.

Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel, una de las que más profusión detrabajos ha generado son las funciones ejecutivas. En términos genéricos, estas fun-ciones hacen referencia a una constelación de capacidades cognitivas implicadas enla resolución de situaciones novedosas, como son la formulación de objetivos, la pla-nificación de estrategias, las habilidades implicadas en la ejecución de los planes y elreconocimiento del logro/no logro.

Sin embargo, aunque son muchos los artículos que versan sobre la definición deltérmino y sobre la afectación de estas funciones en diversas patologías, son pocos lostrabajos que se han ocupado de la posibilidad de recuperación de estas funciones yde la elaboración de programas concretos de rehabilitación cognitiva.

Es propósito de este capítulo realizar una revisión sobre los principales progra-mas de rehabilitación de las funciones ejecutivas que conocemos y que hemosmodificado para adaptarlos a nuestra cultura y entorno, desde una perspectiva teo-rico-práctica. Aunque consideramos útiles estos programas, reflexionaremos sobrealgunas limitaciones de los mismos, como puede ser la escasa preocupación de tra-bajar sobre los aspectos emocionales implicados en la toma de decisiones. Asimismo,se señalan posibles nuevas direcciones que debe tomar la investigación en estecampo derivadas de los nuevos modelos de funcionamiento del córtex prefrontal.Para terminar revisaremos los estudios sobre eficacia y efectividad de este tipo deintervención.

En la rehabilitación de las funciones ejecutivas, establecemos una declaración deprincipios generales que emergen de las hipótesis actuales sobre el funcionamientode los lóbulos frontales: (i) aplicación de una estrategia IDEAL (I: Identificar, D:Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: Ver logro), (ii) Intervención sobre las variables cog-nitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, aten-ción dividida, habilidades pragmáticas, motivación), (iii) uso de técnicas de modi-ficación de conducta para incidir sobre comportamientos relacionados con estesíndrome (especialmente distracción, impulsividad, desinhibición y perseveración),(iv) empleo de técnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respues-ta), (v) las variables de situación deben tenerse en cuenta en un buen programarehabilitador (internas de la actividad, presentación de distractores externos, velo-cidad de presentación de los estímulos...) y (vi) los programas de rehabilitacióndeben ser ecológicos, por lo que deben contener estrategias específicas de generali-zación.


2. Definición y aspectos fundamentales de las funciones ejecutivas

Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel -o funciones corticales superio-res en la terminología de Luria (1974)- una de las que más profusión de artículos einvestigación ha generado son las denominadas funciones ejecutivas. Las funcionesejecutivas se han definido como los procesos que asocian ideas, movimientos y accio-nes simples y los orientan hacia la resolución de situaciones complejas. Lezak(1982,1987), considerada la primera autora que acuñó este concepto, definió las fun-ciones ejecutivas como las capacidades para llevar a cabo una conducta eficaz, crea-tiva y socialmente aceptada.

Así, el término FFEE es utilizado para hacer referencia a un amplio conjunto dehabilidades cognitivas que permiten la anticipación y establecimiento de metas, la for-mación de planes, el inicio de las actividades, su autorregulación y la habilidad de lle-varlas a cabo eficientemente. De forma sintética podemos concebir las FFEE como unconjunto de procesos cognitivos que actúan en aras a la resolución de situaciones nove-dosas para las que no tenemos un plan previo de resolución.

Shallice (1988) define las FFEE como los procesos que asocian ideas, movimien-tos y acciones simples y los orientan a la resolución de conductas complejas. Por suparte, Sholberg y Mateer (1989), consideran que abarcan una serie de procesos cog-nitivos entre los que destacan la anticipación, la elección de objetivos, la planifica-ción, la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y uso de retroa-limentación (feedback). Mateer, en esta misma línea cognitivista, refiere los siguientescomponentes de la función ejecutiva: dirección de la atención, reconocimiento de lospatrones de prioridad, formulación de la intención, plan de consecución o logro, eje-cución del plan y reconocimiento del logro (citado por Junqué y Barroso, 1994).

Anatómicamente, las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulosfrontales, más concretamente al córtex prefrontal. El córtex prefrontal realiza un con-trol supramodular, a través de las FFEE, sobre las funciones mentales básicas locali-zadas en estructuras basales o retrorrolándicas (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes yPelegrín, 2002). No obstante, las FFEE no están únicamente relacionadas con el cór-tex prefrontal. Los avances en el campo de las técnicas de neuroimagen nos han ofre-cido la posibilidad de “observar directamente” las bases neuronales de los procesosejecutivos, mostrando que estos procesos son asumidos por circuitos o redes neuro-nales distribuidas más que por estructuras cerebrales discretas. Asimismo, los estudiosde neuroimagen han permitido vincular diferentes componentes de las FFEE con dis-tintas áreas cerebrales, incluso dentro del córtex prefrontal, por lo que la equivalen-cia entre FFEE y córtex prefrontal precisa una revisión a fondo.


En términos genéricos, pues, las FFEE hacen referencia a una constelación decapacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas, impre-vistas o cambiantes y que de forma consensuada pueden agruparse en una serie decomponentes:

• Las capacidades necesarias para formular metas.• Las facultades implicadas en la planificación de los procesos y las estrategias

para lograr los objetivos.• Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes.• El reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar el nivel de

actividad, detenerla y generar nuevos planes de acción.

De hecho, nos encontramos con nuevos conceptos que aunque formulados en un“lenguaje más cibernético” no se alejan demasiado de viejas definiciones como laprototípica de la psicología cognitivo-conductual cuando se refería a las técnicas deresolución de problemas (definir el problema, plantear posibles alternativas, aplicarel plan, valorar el resultado e introducir alternativas correctoras si el resultado no esadecuado). Asimismo parece que en la actualidad todos los profesionales que se dedi-can a temas como la discapacidad intelectual están de acuerdo en definir la inteligen-cia como “la capacidad para resolver situaciones novedosas de forma adaptativa” conlo que se han distanciado definitivamente de la clásica relación entre nivel culturale inteligencia acercando mucho más este concepto al de funciones ejecutivas.

Finalmente, cuando se hace referencia a las funciones ejecutivas resulta obliga-do hablar de autores como Lezak (1982), Baddeley (1997, Shallice y Burgess (1991, Stussy Benson (1986), Cummings (1993) o Damasio (1994) puesto que nadie puede dudarde las valiosísimas aportaciones de estos autores al enriquecimiento y a la clarifica-ción del concepto “ejecutivo”, aunque no es menos cierto que el término precisa deuna unificación de las aportaciones de los diferentes autores que nos permita no per-der excesivo tiempo en definir que son las FFEE, sino plantear cómo opera este sofis-ticadísimo mecanismo cerebral con el fin de llegar a un discurso común entre todoslos investigadores dedicados a este campo (acabar con la sensación íntima de quecuando conversamos con colegas sobre este asunto no parezca que estemos hablan-do de lo mismo).

Estos aspectos resultan relevantes en relación con los programas de intervenciónporque si estas aseveraciones son ciertas, lo que se plantea es que el objetivo final dela rehabilitación de las FFEE es mejorar la capacidad de resolver problemas para losque una persona no tiene un programa prefijado, y que vamos a intentar mejorar suinteligencia “fluida” (diferenciada de una inteligencia cristalizada que dependeríamás de la memoria semántica (Goldberg, 2002).


3. Alteraciones de las funciones ejecutivas

Los déficit ejecutivos son responsables de algunos de los obstáculos más impor-tantes que impiden a los sujetos que los sufren enfrentarse a situaciones novedosaso reincorporarse a una actividad ocupacional o laboral, aunque para precisar másesta relación resulta adecuado establecer qué elementos del funcionamiento ejecuti-vo se relacionan con alteraciones concretas en el funcionamiento cotidiano (Ver tabla1) (Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001).

En el contexto clínico se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para defi-nir una constelación de alteraciones cognitivo-conductuales relacionados con la afec-tación de las FFEE y que comprende los siguientes elementos (Baddeley y Wilson, 1988):

– Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambientalexterno.

– Presencia de un comportamiento rígido y perseverante, en ocasiones con con-ductas estereotipadas.

– Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales unidoa una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas.

– Limitaciones en la productividad y creatividad con falta de flexibilidad cog-nitiva.


Atención sostenida • Disminución del rendimiento• Impersistencia

Inhibición de interferencias • Distractibilidad• Fragmentación• Desorganización de la conducta• Conducta de utilización

Planificación • Impulsividad• Comportamiento errático

Supervisión y control de la conducta • Desinhibición• Escasa corrección de errores

Flexibilidad conceptual • Perseveración• Rigidez• Fracaso ante tareas novedosas

Tabla 1. Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica (Muñoz

Céspedes y Tirapu, 2001).

Función ejecutiva Alteraciones observadas

Por último, la conducta de las personas afectadas por alteraciones en el funcio-namiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción y dificul-tades para anticipar las consecuencias de su comportamiento.

Como véis, demasiada multiplicidad de manifestaciones clínicas, demasiada con-fusión entre manifestaciones cognitivas y conductuales; en definitiva, confusión con-ceptual. Dicho de otro modo, es obligado reconocer que cuando nos referimos a lasfunciones ejecutivas (y en la actualidad nos referimos a ellas cuando se habla de prác-ticamente todas las patologías que afectan al SNC), cuando pretendemos estableceruna relación clara y diáfana entre estructura, función, cognición y conducta, no pose-emos un modelo sólido, único y firme, es decir, una descripción “transparente” ycompartida por todos los estudiosos que se refieren al concepto (notad, por ejemplo,que cuando se hace referencia a una “afasia de Broca” todos sabemos que estamos sien-do comprendidos por nuestro interlocutor) (Tirapu, Muñoz Céspedes, Pelegrin, 2002).Por ello se puede afirmar que el concepto de función ejecutiva no resulta un buen “mar-cador neuropsicológico” -algo así como ocurre con la serotonina y los modelos psi-copatológicos provenientes de la psiquiatría biológica-.

Son numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales y del compor-tamiento en los que han sido descritos alteraciones en alguno o en todos los compo-nentes del “sistema ejecutivo”. Entre las primeras podemos destacar los tumores cere-brales, traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares, Enfermedad deParkinson, esclerosis múltiple o síndrome de Gilles de la Tourette. Respecto a los tras-tornos mentales, se han detallado alteraciones de las FFEE en la esquizofrenia, en el tras-torno obsesivo compulsivo, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno por défi-cit de atención o autismo. Este hecho nos debe conducir a una doble reflexión. Por unlado, debemos ser cautos y no confundir causa con consecuencia (¿la afectación de lasFFEE es causa o consecuencia de la esquizofrenia?). Por otro lado, puede ser que estetérmino resulte excesivamente genérico en su pretensión de describir funciones meta-cognitivas de autorregulación de la conducta. Así, debemos plantearnos que el conte-nido de las FFEE sugiere que no nos hallamos ante un sistema unitario y modular sinoante un sistema de alta complejidad, supramodular y de procesamiento múltiple.

4. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas

Son múltiples los trabajos en los que se ha sugerido el papel del córtex prefrontaly sus conexiones en el funcionamiento ejecutivo. La literatura neuropsicológica con-verge en la idea de que las FFEE o, más en concreto, la ejecución en pruebas que hipo-


téticamente miden estas funciones, dependen críticamente del córtex frontal, utilizan-do de forma casi indistinta FFEE y funciones frontales. No obstante, hemos de seña-lar que este punto de vista resulta un tanto simplista, ya que ciertas regiones subcor-ticales también parecen estar implicadas en el funcionamiento ejecutivo. Por ejemplo,déficit neuropsicológicos en pacientes con enfermedad de Parkinson sugieren queestructuras estriatales juegan algún papel en la mediación de procesos ejecutivos.

Pese a que las FFEE no dependen exclusivamente del córtex prefrontal, esta regióncerebral desempeña un papel crucial en el funcionamiento ejecutivo. En primer lugar,el córtex prefrontal tiene conexiones cortico-corticales con prácticamente todo tipo decórtex asociativo sensorial y paralímbico. Asimismo, posee una rica red de conexionesneuronales con regiones subcorticales (principalmente ganglios basales, tálamo e hipo-campo). También tiene conexiones con núcleos reticulares localizados a nivel protu-berancial y mesencefálico. Esta extensa red de conexiones permite que el córtex pre-frontal monitorice la información a diferentes niveles de complejidad a fin de controlary regular nuestros comportamientos. En segundo lugar, el córtex prefrontal es meta-modal; recibe el input directo de otras áreas de asociación heteromodal, estando inclu-so preparada para actuar sobre información que ya ha sido procesada por niveles de inte-gración más básicos. Esta naturaleza integradora también tiene lugar a nivel celular, yaque grupos selectivos de neuronas frontales incrementan su actividad en respuesta ala actividad combinada de áreas motoras y sensoriales. Además los patrones de funcio-namiento neuronal pueden ser modificados alterando o manipulando el valor moti-vacional de los estímulos ambientales. En tercer lugar, el córtex prefrontal recibe infor-mación del sistema límbico, lo que le permite integrar la información cognitiva con lasvalencias emocionales y las motivaciones internas del individuo (Royall et al., 2002).


Figura 1. Pese a que las FFEE no dependen exclusivamente del córtex prefrontal, esta región cere-bral desempeña un papel crucial en el funcionamiento ejecutivo. A. Córtex orbitofrontal, B. cór-tex dorsolateral, C. córtex ventromedial. D.- Cingulado anterior.

El córtex prefrontal constituye pues una región clave para la adquisición de seña-les y de información: a) recibe señales procedentes de todas las regiones sensorialesen las que se forman las imágenes que constituyen nuestros pensamientos, incluidaslas representaciones de estados corporales pasados y actuales constituidas en el cór-tex somatosensorial; b) recibe señales desde diversos sectores biorreguladores del cere-bro, entre los que destacan los núcleos neurotransmisores del tronco cerebral y delprosencéfalo basal, así como la amígdala, el cingulado anterior y el hipotálamo. Así,las zonas de convergencia localizadas en el córtex prefrontal son el depósito de repre-sentaciones disposicionales para las contingencias adecuadamente categorizadas yúnicas de nuestra experiencia vital (Damasio, 1994).

Existen cinco circuitos fronto-subcorticales organizados de forma paralela y segre-gados, tanto desde el punto de vista funcional como estructural. Tres de estos circui-tos resultan particularmente relevantes para el control ejecutivo: el prefrontal dorso-lateral, el orbitofrontal y el cingulado anterior (Bechara, Damasio y Damasio, 2000;Cummings, 1993).

El circuito dorsolateral se ha relacionado con actividades puramente cognitivas,como la memoria de trabajo espacial y verbal, la planificación, la secuenciación, lageneración de criterios cognitivos y la flexibilidad cognitiva. De hecho, se han esta-blecido relaciones entre esta área cerebral y los tests ejecutivos clásicos, especialmen-te con el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST); no obstante, dicha rela-ción puede ser discutible. Anderson, Damasio, Jones y Tranel (1991), tras examinara 91 pacientes con lesiones cerebrales (49 frontales, 24 no frontales y 18 con lesionesdifusas), no hallaron diferencias significativas entre los grupos en la ejecución del WCST.


GP = Glóbo pálido. SN = Sustancia negra.Figura 2. Circuitos fronto-subcorticales relevantes en el control ejecutivo (Cummings, 2003).

Tales resultados han sido interpretados como una evidencia que corrobora la falaciade la solidez de la relación existente entre la ejecución en los test neuropsicológicosy la localización lesional. La actividad del sector dorsolateral se ha vinculado enmayor medida con la ejecución en los test y tareas clásicas que se utilizan para laevaluación de las FFEE (p. ej. Torre de Hanoi, Test de Stroop o Clasificación de Cartasde Wisconsin) que, en cambio, no se han mostrados sensibles para captar alteracio-nes de la región orbitofrontal y sus conexiones.

El circuito orbitofrontal parece estar particularmente implicado en el procesa-miento de señales emocionales que guían nuestra toma de decisiones hacia objetivosbasados en el juicio social y ético, así como en procesos de inhibición en las tareasgo/nogo. La afectación de estas áreas también produce síndrome de dependenciaambiental y conductas de utilización.

Por útimo, el cingulado anterior parece implicado en la monitorización de laconducta y la corrección de los errores, y se ha relacionado con las tareas tipo para-digma Stroop.

En definitiva, la red formada por el córtex prefrontal y sus múltiples conexionescórtico-corticales y córtico-subcorticales nos permite integrar información prove-niente de señales motivacionales, emocionales, mnésicas y somatosensoriales y uni-ficarlas para guiar nuestra conducta hacia la resolución de situaciones novedosas.

5. Modelos de funciones ejecutivas y sus implicaciones parala rehabilitación

Son muchos los modelos que se han planteado sobre el funcionamiento ejecuti-vo como función cognitiva y el córtex prefrontal como estructura que sustenta dichafunción. Vamos a desarrollar brevemente algunos de estos modelos y sus implicacio-nes para la rehabilitación.

5.1. Modelos de memoria de trabajo

Para Petrides (1994), la región frontal medial-dorsolateral (áreas 9 y 46 deBrodmann) conforma un sistema cerebral en el que la información puede ser man-tenida on-line para monitorizar y manipular el estímulo, entendiendo por monitori-zar el proceso, considerar diferentes alternativas de elección. Este sistema permite laevaluación y la supervisión de opciones autogeneradas y la respuesta ante la presen-


cia de acontecimientos. La región ventrolateral medial juega un papel destacado enel mantenimiento de la información en la memoria de trabajo, así como en la codi-ficación explícita y en la recuperación de la información de la memoria a largo plazo.Esta disociación entre supervisión y manipulación, por un lado, y mantenimiento porotro, es apoyada por los datos obtenidos en pruebas administradas a pacientes conlesiones frontales.

En esta línea, para Goldman-Rakic (1995, 1998) la corteza prefrontal es, en esen-cia, un sistema de memoria operativa que permite formar asociaciones entre estímu-los del ambiente, conocimiento almacenado y metas propuestas. La principal funciónde las rutas neuronales de la corteza prefrontal es actualizar los modelos internos dela realidad, para reflejar las cambiantes demandas ambientales y la información queva llegando, guiando así la memoria a corto plazo y el comportamiento inmediato.Al actuar de intermediario entre la memoria y la acción, permite explicar por qué unalesión en dicha región puede preservar el conocimiento sobre el mundo externo,alterando, sin embargo, la capacidad del organismo para traer a la mente este cono-cimiento almacenado y utilizarlo. Cada subsistema de la memoria de trabajo depen-de de redes neurales corticales independientes: red de asociación sensorial (temporaly parietal), área premotora (área del cingulado) y sistema límbico. Esta visión, con-trasta con las teorías que distribuyen las funciones cognitivas y conductuales en dife-rentes regiones citoarquitectónicas del córtex prefrontal. El sistema ejecutivo centralcoactivaría procesos de dominio específico situados en córtex prefrontal pero inter-conectados con las regiones posteriores del córtex.

Las principales implicaciones para la estimuación y la rehabilitación de este mode-lo son las siguientes:

• Los sujetos pueden presentar dificultades a la hora de mantener on line varioselementos al mismo tiempo.

• Pueden existir dificultades para seleccionar y comparar diferentes estímulos.• Importancia de circuitos dopaminérgicos.• Se debe considerar la intervención psicofarmacológica.• Necesidad de instrucciones simples y métodos básicos de reforzamiento.

5.2. Modelos de Cohen y Grafman

La teoría propuesta por Cohen et al., postula que diferentes procesos cognitivos(p. ej. atención, memoria de trabajo, inhibición) implicados en el control cognitivoson en realidad el reflejo de un único mecanismo operando bajo condiciones diferen-tes. Así, en situaciones de competencia entre estímulos (p. ej. Test de Stroop), cuan-do una tendencia de respuesta debe ser vencida para emitir el comportamiento apro-


piado, las representaciones internas del contexto inhiben la información no relevan-te (procesos reflejos o automáticos) a favor de otros estímulos menos habituales. Porotro lado, cuando hay una demora entre la información relevante a una respuesta ysu ejecución, la memoria de trabajo mantiene dicha información durante el tiempoque sea necesario. Al igual que sucede en las situaciones descritas, el patrón de eje-cución de los pacientes con lesiones prefrontales en el Wisconsin Card Sorting Test(WCST) sería, según estos autores consecuencia de su dificultad o incapacidad parautilizar la información contextual e inhibir respuestas que previamente eran adecua-das. Esta dificultad para dejar de responder a una dimensión previamente relevanteocasionaría un signo clínico “típico” de la lesión frontal: la perseverancia.

En 1996, Cohen et al. postulan que el sistema dopaminérgico regula el acceso derepresentaciones internas al córtex prefrontal, realizando al mismo tiempo funcionesde protección frente a posibles interferencias. Según estos autores, en la esquizofre-nia se produciría una disminución de la actividad dopaminérgica, lo cual comportauna entrada de información al córtex prefrontal deficiente (la información irrelevan-te no sería suprimida) así como una dificultad para mantener representaciones inter-nas del contexto.

La teoría representacional de Grafman (1995) se estructura en torno al construc-to “Acontecimiento Complejo Estructurado” (SEC, del inglés structured event com-plex). Un SEC es un conjunto de acontecimientos, estructurados en una secuencia par-ticular de actividad que por lo general es orientada hacia un objetivo. Así, por ejemplo,una conducta compleja y estructurada, como es ir a un restaurante con un amigo, podríaincluir la siguiente secuencia de acontecimientos: salir de casa, desplazarse en cochehasta el domicilio de nuestro amigo, conducir hasta el restaurante, pedir la carta,comer, pagar la cuenta y salir del restaurante.

Los SEC almacenados en el córtex prefrontal contienen la información necesariapara solucionar un problema concreto o lograr un determinado objetivo. Los SECno son fragmentos de conductas colocados al azar, sino secuencias de acontecimien-tos estructurados con un comienzo y un final, y algunos tienen una estructura alta-mente organizada, siendo necesaria la ejecución de una serie de acciones concretaspara la consecución del objetivo. El procesamiento de un SEC altamente estructura-do permite al individuo predecir la secuencia formada por los eventos que lo com-ponen. Lesiones en el córtex prefrontal limitarían la capacidad para recuperar unSEC, o fragmentos del mismo, provocando la alteración de una conducta concreta.Otros SEC se caracterizan por una escasa estructuración; en tales circunstancias elsujeto necesita adaptarse a los eventos imprevistos recurriendo a SEC episódicos concaracterísticas similares o bien SEC abstractos o independientes de contexto, que,gracias a su estructura, pueden ser aplicados a situaciones novedosas para las cualesno existe un SEC específico. Así, los SEC abstractos e independientes de contexto


permiten al individuo adaptarse de forma satisfactoria a entornos competitivos, pues-to que facilitan el desarrollo de estrategias para la resolución de situaciones novedo-sas para las que no disponemos de SEC episódicos o dependientes de contexto.

Las implicaciones de estos modelos para la rehabilitación son las siguientes: • Diferentes síntomas pueden tener una misma causa (Cohen)• El tratamiento ayudaría a mejorar en un amplio rango de situaciones• Déficit iguales pueden provenir de diferentes causas (Grafman)• Los resultados de la rehabilitación van a ser más restrictivos (cada situación

requeriría ser tratada separadamente)• Aplicación del programa de Alderman:

– Mejorar la capacidad para atender a sucesos múltiples y reducir la conduc-ta indeseada utilizando estrategias operantes

– Línea base– Automonitorización espontánea– Automonitorización guiada– Automonitorización independiente y recompensa– Automonitorización independiente y reducción de la conducta objetivo de

cambio

5.3. Modelo de Norman y Shallice

Norman y Shallice presentan, en 1986, un modelo teórico de la atención en el con-texto de la acción, donde el comportamiento humano se mediatiza por ciertos esque-mas mentales que especifican la interpretación de las entradas o inputs externos y lasubsiguiente acción o respuesta. Para ello proponen un sistema estructurado en tornoa un conjunto de esquemas organizados en función de secuencias de acción que sehallan preparadas a la espera de que se den las circunstancias necesarias para actuar.Distinguen además entre procesamiento automático y controlado. Frente a las con-ductas automáticas e involuntarias encontramos aquellas que requieren de un con-trol deliberado y consciente, como son: a) planear y tomar decisiones; b) buscar solu-ciones a un problema cuando no hay una solución conocida; c) secuencias de acciónmal aprendidas o que contienen nuevos elementos; d) situaciones de alta compleji-dad y e) situaciones que precisan superar un hábito sobreaprendido.

Así este modelo, denominado de atención en el contexto de la acción, se com-pone de cuatro elementos:

– Unidades cognitivas: se localizan en el córtex posterior y son funciones aso-ciadas a sistemas anatómicos específicos (por ejemplo, leer una palabra o reco-nocer un objeto).


– Esquemas: son conductas rutinarias y automáticas producto del aprendizaje yde la práctica dirigidas a un fin. Estos esquemas pueden encontrarse en tres esta-dos posibles: desactivados, activados o seleccionados. El esquema selecciona-do determina el tipo de acción que se lleva a cabo y se encuentra determina-do por el grado de activación presente en un momento dado.

– El dirimidor de conflictos (DC) –en inglés, contention scheduling–. El DCevalúa la importancia relativa de distintas acciones y ajusta el comportamien-to rutinario con arreglo a ella, ya que este sistema de bajo nivel puede rea-lizar acciones de rutina complejas. Así, cada conducta puede desencade-narse por un estímulo ambiental y, mediante un sistema de inhibiciónrecíproca, la acción más activada “gana”: se lleva a cabo, mientras que el restose suprimen temporalmente. Por sí mismo, un sistema de este tipo sólo escapaz de realizar conductas elicitadas por un estímulo; en ausencia de seña-les ambientales, el sistema se mantendrá inactivo o perseverará. Sin embar-go, este sistema resulta muy útil para llevar a cabo acciones rutinarias, aun-que sean complejas, en la medida que estén lo bastante especificadas porel ambiente.

– El Sistema Atencional Supervisor (SAS): mecanismo que modula, desde unnivel superior, al dirimidor de conflictos. El SAS se activa ante tareas novedo-sas donde no existe una solución conocida, hay que planificar y tomar deci-siones o es preciso inhibir una respuesta habitual, es decir, tareas en las quela selección rutinaria de operaciones no resulta eficaz. Este sistema puedeimpedir una conducta perseverante, suprimir las respuestas a los estímulos ygenerar acciones nuevas en situaciones donde no se desencadena ningunaacción rutinaria. El SAS se encargaría, pues, de responder ante situaciones nue-vas o altamente complejas, donde la selección de esquemas no es suficientepara satisfacer las demandas de la tarea. Este segundo proceso de selecciónrequeriría, además, la presencia de un mecanismo de retroalimentación encar-gado de proporcionar información al sistema sobre la adecuación de los esque-mas a las demandas de la tarea, y que garantizara la realización de ajustes encaso necesario –procesos de monitorización y compensación de errores–. Deeste modo, y pese a que las versiones iniciales del modelo planteaban el SAScomo una entidad única, los autores han indicado recientemente que dichosistema supervisor participaría en al menos ocho procesos diferentes, entrelos que se incluirían la memoria operativa, la monitorización, el rechazo deesquemas inapropiados, la generación espontánea de esquemas, la adopciónde modos de procesamiento alternativos, el establecimiento de metas, la recu-peración de información de la memoria episódica y el marcador para la reali-zación de intenciones demoradas.


Las implicaciones de este modelo para la estimulación y rehabilitación de las fun-ciones ejecutivas son:

• Para cada etapa del proceso de solución de problemas, se requieren procesoscognoscitivos básicos coordinados, incluyendo:– Habilidades atencionales para “percibir” que un problema existe.– Memoria episódica y semántica para acceder al almacén de referencia de

acciones potenciales.– Memoria de trabajo para mantener en mente y evaluar soluciones alterna-

tivas.• Deben tenerse en cuenta losfactores motivacionales y emocionales.• En la rehabilitación estarían implicados cuatro procesos:

– “Supervisión en línea “ o conciencia de la existencia de un problema.– Supervisión/evaluación de puesta en práctica de plan.– Desarrollo de un plan de acción.– Iniciación y puesta en práctica de acción o traducción de la intención en

acción.• El sujeto puede presentar incapacidad para utilizar habilidades cognitivas bási-

cas con pérdida de control sobre la conducta y el pensamiento.


Figura 3. Representación gráfica del modelo de Norman y Shallice (1986).

• La conducta está bajo el control del primer impulso que viene a la mente o deesquemas que ya han sido activados.

• Puede existir una carencia de monitorización por fallo del SAS y el output deun sistema activado no puede ser inhibido.

• Incapacidad para anticipar las consecuencias.• Debemos asegurar que el paciente no se implique en situaciones en las cuales

esquemas inapropiados puedan ser activados.• Al principio debemos retirarle de circunstancias en las que el debe poner en

marcha el SAS.• Uno de los objetivos de la estimulación es incrementar la efectividad del SAS

o lograr que las situaciones se resuelvan con el dirimidor de conflictos (aumen-tar rutinas conductuales).

5.4. Hipótesis del marcador somático

La hipótesis del marcador somático postulada por Damasio, trata de explicar laimplicación de algunas regiones del córtex prefrontal en el proceso de razonamien-to y toma de decisiones. Esta hipótesis se desarrolló buscando dar respuesta a una seriede observaciones clínicas en pacientes neurológicos afectados de daño frontal focal.Este grupo particular de pacientes no presentan defectos en el razonamiento, la tomade decisiones, la capacidad intelectual, el lenguaje, la memoria de trabajo o la aten-ción básica; sin embargo, sus dificultades en el funcionamiento cotidiano son obvias,presentando severas dificultades en el dominio personal y social.

La hipótesis del marcador somático debe ser entendida como una teoría que tratade explicar el papel de las emociones en el razonamiento y la toma de decisiones. Lasobservaciones de este autor señalan que pacientes con daño cerebral adquirido en lacorteza prefrontal ventromedial realizaban adecuadamente los tests neuropsicológi-cos de laboratorio, pero tenían comprometida su habilidad para expresar emocio-nes. Si, ante un perfil cognitivo conservado, el sujeto presenta dificultades en la tomade decisiones, ha de deducirse que el problema no sólo compete al procesamiento dela información, sino que deben existir otros aspectos o factores que están incidien-do en el problema.

Cuando nos referimos a toma de decisiones, se presupone que quien decide poseeconocimientos sobre la situación que requiere la decisión, sobre las distintas opcio-nes de acción y sobre las consecuencias inmediatas y futuras de cada una de las opcio-nes. En este sentido, el marcador somático forzaría la atención hacia las consecuen-cias de una acción determinada, funcionando como una señal de alarma automáticaante lo inadecuado de algunas decisiones. Esta señal, básicamente emocional, puede


llevar a rechazar inmediatamente el curso de acción, guiando hacia otras alternativas.Los marcadores somáticos se cruzan con las funciones ejecutivas en el campo de ladeliberación, ya que resultan fundamentales para tomar decisiones, resaltando unasopciones sobre otras.

Desde la perspectiva de Damasio pueden plantearse algunas reflexiones paraun acercamiento más adecuado al estudio de la voluntad y la motivación: algunaslesiones que afectan a la corteza prefrontal se hallan asociadas de manera consis-tente con alteraciones en el razonamiento-toma de decisiones y con la emoción-sentimiento; cuando el deterioro en razonamiento-toma de decisiones y en laemoción-sentimiento destacan sobre un perfil neuropsicológico conservado, eldominio personal y social es el más afectado. Existe una relación íntima entrerazonamiento (cerebro) y emoción (cuerpo), ya que el organismo constituido porla asociación cerebro-cuerpo interactúa con el ambiente como un todo. Es proba-ble que los diferentes campos de conocimiento se representen en sectores prefron-tales diferenciados; así, el dominio biorregulador y social parece tener mayor vin-culación con los sistemas de la zona ventromedial. El sistema neural crítico, pues,para la adquisición de señales de marcadores somáticos se halla en la corteza pre-frontal.

Desde este modelo, las implicaciones para la intervención serían las siguientes:• Se debería realizar un entrenamiento en toma de decisiones.• Es necesaria la distinción entre procesos fríos (puramente cognitivos) y calien-

tes (dependientes de razonamiento y emociones).• Importancia de la integración emoción-cognición.• ¿Se pueden rehabilitar las emociones?

6. Evaluación de las funciones ejecutivas

Son múltiples las pruebas cuya ejecución se ha relacionado con el córtex pre-frontal como estructura y el control ejecutivo como función y varios han sido losintentos de establecer relaciones entre la ejecución en estas pruebas neuropsico-lógicas y relacionarlo con áreas específicas del córtex prefrontal. En este sentidohemos de señalar que uno de los intentos más interesantes proceden de los traba-jos de Stuss et al. en los que se establecen asociaciones entre diferentes estructu-ras del córtex prefrontal, procesos cognitivos y pruebas neuropsicológicas (vertabla 2) (Stuss, 2002).


Otros trabajos han intentado plantear protocolos de exploración de FFEE basán-dose en las pruebas “clásicas” y relacionando su ejecución con distintas áreas cerebra-les a partir de la revisión de los trabajos publicados en la literatura. En la tabla 3 dela página siguiente recogemos la propuesta realizada por Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Cespedes, Pelegrín y Albéniz, (2005).

Por otro lado, en la exploración de las FFEE podemos distinguir dos tipos de medi-das: directas e indirectas. Las medidas de evaluación indirectas son las tradicionalmen-te utilizadas, esto es, las pruebas neuropsicológicas, mientras que las medidas direc-tas son aquellas que permiten valorar el impacto de la disfunción cerebral y los déficitneuropsicológicos sobre la capacidad de independencia funcional y adaptación psi-cosocial. La evaluación indirecta permite explorar las dimensiones cognitivas quesubyacen a los procesos que gobiernan el comportamiento, y si bien resulta impres-cindible para conocer la naturaleza de los déficit cognitivos y establecer un progra-ma de rehabilitación, lo cierto es que no resulta suficiente para predecir con exacti-tud el funcionamiento en contextos reales. En la búsqueda de indicadores de resultado,como por ejemplo en estudios de efectividad, dichas valoraciones necesitan ser com-plementadas con el uso de medidas directas del impacto de las intervenciones sobre


Dorsolateral izquierdo Procesamiento verbal Fluidez verbalActivación Wisconsin (WCST)Iniciación Denominación color StroopAlternancia Reconocimento de lista de palabras

Trail Making TestFluencia semántica

Dorsolateral derecho Alternancia WCSTAtención sostenida Trail Making TestMonitorización Fluencia semánticaInhibición

Medial inferior Mantenimiento Reconocimento de lista de palabrasInhibición Fluencia semánticaMemoria explícita

Medial superior Activación Fluidez verbalIniciación WCSTAlternancia Interferencia StroopMantenimiento Trail Making Test

Fluencia semántica

Tabla 2. Relación entre procesos cognitivos y regiones prefrontales (Stuss, 2002).

Regiones prefrontales Proceso cognitivo Pruebas neuropsicológicas

las limitaciones funcionales del paciente. Tales medidas permiten explorar la reper-

cusión de los déficit ejecutivos en las situaciones cotidianas, al valorar la capacidadde autonomía del paciente y la disminución de la carga familiar, a través de la obser-vación del comportamiento del individuo en diferentes actividades y situacionescotidianas.

Otro concepto relevante en la exploración de las FFEE es el de validez ecológi-ca. La validez ecológica de un instrumento está relacionada con el grado de repre-sentatividad del proceso valorado respecto a las actividades que normalmente des-arrolla la persona en su medio natural. En este sentido, se deben buscar pruebas quepermitan establecer una relación funcional y predictiva con la conducta cotidiana.Por lo tanto, las pruebas que seleccionemos deberán atender, en la medida de lo


Bucle fonológico de memoria de trabajo Dígitos (escala de Parietal posteriormemoria de Wechsler)

Agenda visuoespacial de memoria de trabajo Localización espacial Temporal izquierdo(escala de memoria de Wechsler)

Sistema Ejecutivo Codificación/ Paradigma Sternberg Prefrontal dorsolateralCentral (SEC) o mantenimiento

Sistema Atencional Mantenimiento/ Paradigma n-back Prefrontal dorsolateral

Supervisor (SAS) actualización y ventrolateral

Mantenimiento/ Letras y números (escala Prefrontal dorsolateralmanipulación de memoria de Wechsler)

Ejecución dual Copia Figura de Rey Prefrontal dorsolateralFluencia verbal (animales)

Inhibición Stroop Orbital y cinguladoTareas go-no go

Alternancia sets Test de clasificación de Giro frontal inferior, el cognitivos tarjetas de Wisconsin córtex cingulado

(WCST) anterior y el girosupramarginal

Planificación Torre de Hanoi Prefrontal, ganglios Mapa del zoo (BADS) basales y cerebelo

Toma de decisiones Gambling Task Frontal ventromedial y orbitofrontal

Tabla 3. Propuesta de protocolo para la exploración de las funciones ejecutivas (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes, Pelegrín y Albéniz, 2005)

Función Prueba Región cerebral

posible, a dos criterios: verosimilitud (grado en que las demandas del test se relacio-nan con demandas de la vida cotidiana) y veridicabilidad (grado en que el test se rela-ciona con medidas de funcionamiento diario). Además, una prueba neuropsicoló-gica debe permitirnos atender a las demandas idiosincrásicas de cada sujeto. El tenerpresente esta variable (la validez ecológica) evitará hacer atribuciones erróneas y sercautos en la interpretación de los resultados obtenidos por el paciente en las prue-bas. Hay que tener en cuenta que las condiciones de administración de algunaspruebas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados obtenidos no per-miten hacer inferencias sobre la capacidad real de los sujetos para desenvolverse enlas tareas y actividades cotidianas

7. La rehabilitación de las funciones ejecutivas:consideraciones generales

Junto a la alta prevalencia de este tipo de problemas, el interés por este campo dela neuropsicología se ve aumentado porque el estudio de las capacidades ejecutivases esencial en relación con los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica. Conlas funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir diferentes tipos de altera-ciones sensoriales, motoras o cognitivas y, aún así, ser capaz de mantener la direcciónde su propia vida. Sin embargo, la reducción o pérdida de estas funciones compro-mete la capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructi-va y socialmente productiva. Ya hemos señalado como las personas con deterioro enel funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar deforma eficiente las capacidades conservadas, muestran un comportamiento inconsis-tente y resulta difícil confiar en una rápida y adecuada generalización de los apren-dizajes. Por lo tanto, no debe extrañar que las alteraciones ejecutivas constituyan unobjetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica, puestoque, tal y como hemos señalado anteriormente, este tipo de déficit son responsablesde algunos de los obstáculos más importantes que presentan los individuos (MuñozCéspedes y Tirapu, 2001).

En el contexto de la rehabilitación, la intervención sobre las funciones ejecutivasimplica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta yorientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. La rehabilitación de lasFFEE es un reto particularmente complejo, puesto que la alteración de estas funcio-nes afecta a la capacidad del individuo para gobernar su vida y atender a las necesi-dades de los de su entorno (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004). Por ello, no


debe extrañarnos que los déficit ejecutivos constituyan un objetivo esencial de cual-quier programa de rehabilitación neuropsicológica.

La intervención sobre las FFEE tiene como objetivo alcanzar la mejor adaptaciónposible del individuo a la vida cotidiana a partir de la optimización de los procesoscognitivos que permiten el control y regulación de la conducta. La diversidad de défi-cit asociados a la alteración de estas funciones condiciona la necesidad de utilizar dife-rentes técnicas, las cuales pueden clasificarse en tres categorías principales: modifi-cación del entorno, técnicas de restauración y estrategias compensatorias (Mateer, 1999;Sohlberg y Mateer, 2001). Estas estrategias terapéuticas no tienen porque ser mutua-mente excluyentes, pudiéndose combinar a lo largo del proceso rehabilitador. Si bienlos medios utilizados en cada una de ellas son distintos, el objetivo perseguido es elmismo: incrementar la autonomía del individuo y aumentar su calidad de vida.

– Modificación del entorno: está especialmente indicada cuando los déficit eje-cutivos limitan de forma sustancial la capacidad del sujeto para responder alas exigencias del medio que le rodea. Esta adaptación persigue incrementarla autonomía del individuo, entendiendo que la adecuación del entorno hade permitir aumentar la capacidad funcional del sujeto. Si bien cuando habla-mos de modificación del entorno acostumbramos a referirnos al entorno físi-co, también incluiríamos todos aquellos esfuerzos dirigidos a modificar elentorno social en el que está inmerso el individuo. Existen múltiples ejem-plos de acciones dirigidas a modificar el entorno (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004): ordenar la ropa en los armarios, organizar la comida en dis-tintos estantes o armarios, utilizar un tablón de anuncios para los recados ymensajes, designar un lugar para los objetos que no pueden ordenarse enotros espacios, mantener ordenados los espacios de uso cotidiano, establecerun sistema adecuado y operativo para el pago de las facturas, utilizar pegati-nas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de los objetos necesariospara una actividad concreta, elaboración de menús y recetas, notas recorda-torias de procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomésti-cos, etc.

– Técnicas de restauración: buscan mejorar los aspectos ejecutivos deficitariosmediante la actuación directa sobre ellos. Esta estrategia terapéutica parte dela base de que se estimulan y mejoran las capacidades cognitivas alteradasmediante el ejercicio y la práctica repetitiva de tareas cognitivas administra-das mediante papel y lápiz o bien de forma informatizada. Si bien múltiplesestudios han mostrado que la administración de ejercicios mejora el rendimien-to en las funciones ejercitadas (Chen, Thomas, Glueckauf y Bracy, 1997), ape-nas existen datos que avalen la generalización de las mejoras logradas a las acti-vidades de vida diaria.


– Estrategias compensatorias: se centran en enseñar o entrenar a la persona a uti-lizar estrategias alternativas o ayudas externas que le permitan realizar las acti-vidades de la vida diaria, evitando de esta manera las dificultades que podrí-an surgir como consecuencia de los déficit ejecutivos.

A continuación se recogen algunas propuestas para facilitar al individuo con défi-cit ejecutivos la realización de actividades que requieren de control ejecutivo (Powell,1994; Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004):

– Escoger las formas menos complejas de la actividad que se va a realizar.– Simplificar la actividad condensando o eliminando pasos que no sean impres-

cindibles.– Establecer metas bien definidas.– Utilizar ayudas externas que permitan reconocer y completar cada uno de los

pasos que componen una tarea determinada (p.ej. listas). – Estructurar aquellas situaciones que no lo están. Establecer objetivos y después

desglosar una serie de actividades que sirvan para alcanzar dichos objetivos. – Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo.– Utilizar agendas para planificar las actividades diarias.– Dividir la tarea en sus diferentes componentes y presentarlos de uno en uno.– Proporcionar instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecu-

tar la tarea (repitiéndolas cuando sea conveniente).

La selección de las técnicas y estrategias terapéuticas más apropiadas dependerá,entre otras variables, de la naturaleza y gravedad de los déficit ejecutivos así como dela capacidad del sujeto para percibir la magnitud y repercusiones de tales déficit ensu vida cotidiana. Aquellas personas que se caracterizan por mostrar una escasa habi-lidad para guiar su conducta y que no son conscientes de los déficit que presentanacostumbran a responder mejor a tratamientos basados en la modificación del entor-no y el entrenamiento en rutinas. Para los individuos con mayor capacidad de ini-ciativa y autorregulación, el entrenamiento en estrategias compensatorias y/o la apli-cación de técnicas restauradoras suele ser más efectivo (Mateer, 1999).

El nivel de conocimiento que el sujeto tiene de los déficit ejecutivos que presen-ta, así como de las limitaciones funcionales derivadas de tales déficit, incide directa-mente en el tipo de estrategia empleada. Si un sujeto no es capaz de percibir que suscapacidades cognitivas están mermadas su nivel de implicación en el proceso reha-bilitador será muy limitado, llegando incluso a ser nulo. En esta situación enseñar alpaciente estrategias compensatorias, o bien realizar actividades con el fin de mejoraruna capacidad cognitiva concreta, resulta poco apropiado. Cuando el sujeto toma con-ciencia de los déficit que presenta, así como de las implicaciones que éstas tienen para


su vida diaria, el nivel de motivación e implicación en el proceso rehabilitador aumen-ta considerablemente. En estos casos el entrenamiento en estrategias compensatoriasestá especialmente indicado.

En términos generales la estimulación y rehabilitación de las FFEE debe ser con-cebida como un continuo, en el cual el plan terapéutico es adaptado y modificado enfunción de la evolución del paciente, así como de sus necesidades. En numerososcasos es útil iniciar el tratamiento utilizando estrategias de carácter externo (p.ej.modificación del entorno) y progresivamente aplicar estrategias de tipo interno (p.ej.estrategias compensatorias) a medida que el paciente adquiera mayor capacidad deiniciativa, flexibilidad cognitiva y autorregulación.

Pese a que el paciente es el actor principal del proceso de recuperación, la familiay personas allegadas también desempeñan un papel destacado en este proceso. Tal y comoseñalan Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz (2001), contar con los familiares comoagentes involucrados en el proceso rehabilitador resulta imprescindible para garantizarel éxito de los programas de rehabilitación. Al compartir con los pacientes un mayornúmero de horas se encuentran en una posición única para fomentar en el individuoel uso de estrategias compensatorias o actuar como control externo, así como para favo-recer la generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación.

Por otro lado, las aproximaciones basadas en la restauración de funciones inclu-yen una variedad de ejercicios estructurados que elicitan múltiples oportunidadespara que el sujeto inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas a la conse-cución de un objetivo concreto. Para este tipo de intervención la planificación de lasactividades y del tiempo se hallan –al menos en las fases iniciales- bajo el control delterapeuta. Así, éste decidirá qué tipo de actividades debe llevar a cabo cada paciente,cuál será la duración de cada actividad y en qué orden de dificultad serán graduadaslas tareas. Como consejos generales para este tipo de abordaje se pueden señalar lossiguientes:

a) Graduar la complejidad de las tareas.b) Dividir la tarea en sus diferentes componentes.c) Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la

tarea.d) Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones específicas (por ejem-

plo, autoinstrucciones como “piensa antes de actuar” o “hazlo más despacio”).e) Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de anticipar pro-

blemas a los que debe hacer frente (por ejemplo, planificar el contenido de unaconversación telefónica).

f) Utilizar recursos que sean más accesibles para el paciente (por ejemplo, con-sultar el itinerario de un autobús puede ser más sencillo realizando una llama-da telefónica que consultando un mapa de rutas).


g) Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto y plantear actividadesque puedan llevarse a cabo en su contexto natural (generalización de los apren-dizajes e intervención ecológica).

En cuanto a la intervención ante los problemas que implican disfunciones en elsistema ejecutivo es importante tomar como referencia las siguientes líneas maes-tras: el paciente debe estar motivado y mantener la atención, ha de analizar los datosy componentes del problema, tiene que establecer una estrategia o plan de acción, debeejecutar el plan de acción de forma controlada y necesita evaluar el resultado final,es decir, comparar el resultado obtenido con los objetivos iniciales.

8. Estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas

8.1. El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer

Estos autores han presentado en diferentes obras (1989, 1993, 1999, 2001,) un pro-grama de rehabilitación para el síndrome disejecutivo, a partir de un modelo queincide en tres grandes áreas:

• Selección y ejecución de planes cognitivos.• Control del tiempo.• Autorregulación conductual.

Selección y ejecución de planes cognitivos

Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo y com-pletar una actividad dirigida a la consecución de un objetivo. Comprende el cono-cimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, el establecimien-to de la secuencia de fases, el inicio de la actividad dirigida al objetivo, las habilidadesde organización de los objetivos, la revisión del plan e introducción de mecanis-mos correctores, y la velocidad de la ejecución. Para ello se establecen diferentesniveles de dificultad en función del nivel de ayuda ofrecida y de la complejidad delas tareas.

En una primera etapa se ofrece al paciente una actividad ante la que debe indi-car los pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos (por ejem-plo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con el dentista, solici-


tar una tarjeta de crédito, lavar el coche, encontrar un piso de alquiler, etc.). A con-tinuación se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados y, más tarde, se lesolicita que enumere directamente y en el orden correcto los pasos necesarios para larealización de las distintas actividades solicitadas.

Después se realiza el mismo proceso pero con un listado de recados (por ejemplo,averiguar el horario de una línea de autobuses, plantearse que regalaría a un amigo,conseguir folletos para organizar sus vacaciones, etc.). Por último, en la tercera fasese solicita al paciente que planifique una actividad en grupo (por ejemplo, una excur-sión, fiesta de cumpleaños) y se introducen dificultades que obliguen al paciente a modi-ficar el plan inicial y a buscar soluciones alternativas.

Control del tiempo

Hace referencia a la habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo que llevala realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo en cuenta lasrestricciones temporales. Implica calcular de forma aproximada el tiempo necesariopara llevar a cabo el plan, crear horarios, ejecutar el plan conforme al intervalo tem-poral establecido y revisar continuamente el tiempo que se va invirtiendo en la eje-cución.

En las tareas de estimación del tiempo se solicita al paciente que avise cuando creeque ha transcurrido un determinado periodo (por ejemplo: 1,5 ó 15 minutos). Seregistra y se administra información sobre el resultado de la ejecución. Las activida-des se pueden realizar sin distractores o con distractores (realizar una prueba neurop-sicológica que exija recursos atencionales), y en el contexto de la consulta o en el entor-no natural (minutos que tarda en acudir de casa a la unidad de rehabilitación, tiempoque lleva en el supermercado…).

En las tareas de programación de actividades se presenta al paciente un listado deactividades cotidianas como el aseo matutino, o la realización de las compras diarias,o menos habituales como la preparación deuna fiesta de cumpleaños, que debe rea-lizar en un determinado tiempo. Se le pide que organice en que orden va a llevarlasa cabo y porque ha elegido ese orden, que estime el tiempo que precisa la realizaciónde cada una de las tareas, que lleve a cabo las actividades programadas, y en la etapafinal se introducen cambios en su rutina habitual (por ejemplo, necesidad de una revi-sión médica, visita a un familiar enfermo, etc.) que requieran el reajuste de la distri-bución de las actividades.


Autorregulación de la conducta

De acuerdo con el programa de estas autoras, la autorregulación de la conductatiene como componentes el conocimiento de la propia conducta y la de los otros, lacapacidad de control de los impulsos aumentando la capacidad reflexiva, la elimina-ción de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad para exhibir conductas con-sistentes, apropiadas y autónomas con respecto al ambiente. Para ello hay que seguirlos siguientes pasos:

1. Elegir una conducta inadecuada del paciente (definir de forma operativa).2. Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecuación-inade-

cuación de dicho comportamiento (adecuación e inadecuación hace referen-cia a múltiples variables del contexto que hay que explicitar y concretar en loposible).

3. Observar la aparición de la conducta objeto de cambio, informar al individuode su presencia y explica las razones por las que ese comportamiento es inapro-piado en ese momento y situación.


Nivel de dificultad: +Fácil ++ Medio +++DifícilNivel de urgencia: * Urgente ** En el día *** En la semana

Tabla 4. Hoja de registro para ejercicios de establecimiento de prioridades.

Cosas que tengo Tiempo que Nivel de Nivel de urgencia Orden para su

que hacer lleva la actividad dificultad realización

4. Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente paraque registre cuando dicho comportamiento ocurra en un periodo de tiempoprefijado.

5. Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar a ladel paciente y comparar ambos registros.

6. Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas (explicando porqué la nueva conducta es más adaptada que la anterior).

En el año 2001 Sohlberg y Mateer proponen un modelo de “afrontamiento” delos síntomas disejecutivos que comprende los siguientes aspectos: 1) Desarrollo de unabuena relación terapéutica, 2) Manipulación del ambiente o entorno, 3) Adiestramientoen estrategias para tareas rutinarias específicas, 4) Entrenamiento en selección y eje-cución de planes cognitivos y 5) Estrategias metacognitivas y entrenamiento enautoinstrucciones. Las principales diferencias respecto al primer modelo descrito porestas autoras radica en el valor que se otorga a la alianza terapéutica entre terapeuta-paciente-familia, así como a la importancia de unos hábitos de vida adecuados (pau-tas de alimentación saludable, higiene del sueño apropiada, mantenimiento de un gradode actividad adecuado o una correcta adhesión a las pautas de medicación) comofactores que pueden condicionar la consecución de los objetivos terapéuticos.

Desarrollo de una buena relación terapéutica

Para ello resulta imprescindible:a) Establecer una alianza terapéutica basada en consensuar objetivos con el

paciente y su familia.b) Mantener una distancia emocional hacia las conductas desadaptadas para

reforzar las conductas adaptativas.c) Facilitar la comunicación y la empatía utilizando tanto el lenguaje verbal

como el gestual.

Manipulación del ambiente

a) Organización del espacio físico. Incluye: ordenar la ropa en los armarios, orga-nizar la comida en distintos estantes o armarios, utilizar un tablón de anun-cios para recados y mensajes, designar un lugar para objetos que no puedenser ordenados en otros espacios, mantener ordenados espacios de uso cotidia-no, utilizar calendarios de planificación (tipo a los existentes en hospitales),establecer un sistema adecuado y operativo para el pago de facturas, utilizarpegatinas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de objetos necesa-


rios para un a actividad concreta, elaboración de menús y recetas, notas recor-datorias de procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomés-ticos, incitadores de la interacción social como álbumes de fotos, películas, noti-cias del periódico, etc..

b) Cuidado de variables que intervienen en la salud. Incluye: pautas de alimen-tación saludables, higiene de los ciclos sueño-vigilia, mantenimiento de un nivelde actividad adecuado y adherencia a las pautas de toma de medicación.

Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas

Se centra en la práctica y mejora de actividades diarias rutinarias, tales comoaseo, vestido, uso del transporte público, tareas domésticas, escribir cartas, hacer soli-tarios, escribir correos electrónicos, realizar llamadas telefónicas, desarrollo de afi-ciones que impliquen tareas secuenciales (jardinería, pintura...), etc.

En esta línea de entrenamiento en tareas específicas, Martelli (1999) propone unaserie de consideraciones generales de tipo practico y que deberían iluminar cualquierintervención en esta área y que son las siguientes: dividir la tarea en secuencias o eta-pas que llevan a su consecución, utilizar un registro que sirva al paciente a modo deguía para conocer en que etapa de la tarea se encuentra en ese momento, proporcio-nar suficiente práctica para cada etapa utilizando el aprendizaje sin errores y emple-ando el reforzamiento positivo. Nosotros añadiríamos la conveniencia de utilizar latécnica del encadenamiento hacia atrás en aquellos pacientes que presentan mayo-res dificultades en la realización de algunas tareas.

Todas estas tareas rutinarias son incluidas por Sholberg y Mateer en su programapara los síntomas disejecutivos aunque en principio, parece que “rutinario” y “eje-cutivo” son conceptos excluyentes ya que estas funciones están bien delimitadas porel ambiente por lo que siguiendo el modelo de Shallice (1989) sería suficiente con unamemoria de trabajo adecuada y la participación del dirimidor o gestor de conflictos(“contention scheduling”) para llevarlas a cabo de forma eficaz. Sin embargo, esta nece-sidad de “activación” o motivación del individuo parece tener más relación con la afec-tación conductual del síndrome apático, como alteración de la conducta relaciona-da con el cíngulo anterior Marin 1997, Alexander y Stuss 2000, Anderson 1999), quecon las funciones ejecutivas como proceso cognitivo de “alto nivel”.

Entrenamiento en selección y ejecución de planes cognitivos

a) Planificación: establecimiento de las fases esenciales que componen un plancomplejo, ordenación de las fases y organización eficaz de la conducta (esta-blecimiento de prioridades ante diferentes actividades).


b) Ejercicios para cumplimientos de tareas: dentro del ámbito hospitalario (ir a cafe-tería, preguntar en control sobre algún paciente, etc..), en la comunidad (soli-citar un menú y su precio, como conseguir un bono-bus, horario de autobuses..),tareas que requieren planificación compleja en el ámbito comunitario (trami-tación de documentación, tramitación de solicitud de un préstamo….).

c) Manejo del tiempo: definir subobjetivos del plan, estimación del tiempo paracada etapa del plan, cálculo del paso del tiempo con o sin distractores…)

Estrategias metacognitivas y entrenamiento en autoinstrucciones

El objetivo estaría centrado en la reducción de la impulsividad, disminuir el défi-cit en la planificación y mejorar la capacidad para la flexibilidad conductual.

a) Estrategias metacognitivas (Identificar, Seleccionar, Aplicar y Comprobar).b) Automonitorización y utilización de retroalimentación externa. Recientemente,

Manly y cols (2002) han propuesto un sistema de alertas auditivas periódicascomo sistema de aviso para facilitar el proceso de comprobación del nivel decumplimiento de los objetivos.

c) Mediación verbal: Autoinstruccionesd) Proceso de resolución de problemas ( ver programa IDEAL).e) Proceso de cumplimentación de tareas: Entrenamiento en manejo de objeti-

vos: parar, definir, lista de pasos, aprender pasos, ejecutar tarea y comprobar.Una versión actualizada de este tipo de intervenciones puede consultarse enLevine y cols (2000).

Recientemente Gordon, Cantor, Ashman y Brown (2006) han publicado el ExecutivePlus Model, un programa diseñado para el tratamiento de los déficit ejecutivos enpacientes con traumatismo craneoencefálico. Estos autores consideran que un buencontrol ejecutivo está condicionado por un correcto funcionamiento de la atención;entienden que si el paciente carece de un nivel atencional adecuado no es posible quese beneficie del tratamiento.

Por ello, incorporan al Executive Plus Model una adaptación del Attention ProcessTraining – II (APT-II) (Sohlberg, Johnson, Paule, Raskin y Mateer, 2001), herramientadirigida a la rehabilitación de la atención. El programa de rehabilitación de las FFEEpropiamente dicho consiste en el entrenamiento en un programa de resolución de pro-blemas y auto-regulación emocional, similar al desarrollado por D’Zurilla y Goldfried.El entrenamiento en técnicas de regulación emocional consta de tres partes:

– Observación de las conductas, emociones, pensamientos y manifestaciones fisio-lógicas que se desencadenan como respuesta a situaciones problemáticas ycomo interfieren en la resolución de problemas.


– Análisis de los precursores que condicionan conducta maladaptativas en situa-ciones problemáticas.

– Entrenamiento en estrategias de auto-regulación emocional.

Los métodos de tratamiento descritos en este apartado requieren de la participa-ción activa del individuo tanto para su adquisición como para su generalización. Espues imprescindible que el individuo sea consciente de los déficit ejecutivos que pre-senta y la repercusión de los mismos en su vida cotidiana. No olvidemos que, en últi-ma instancia, la eficacia de una intervención dependerá de su nivel de adecuación alas necesidades del individuo: éste utilizará las técnicas entrenadas siempre y cuan-do perciba que éstas mejoran su capacidad para realizar actividades cotidianas. Silogramos transmitir el individuo la idea de que las técnicas son útiles, el nivel deadhesión al tratamiento será elevado. Para conseguir unos resultados óptimos el suje-to debe, desde el primer momento, participar activamente en el proceso rehabilita-dor, no solo aprendiendo a utilizar las técnicas o estrategias enseñadas, sino tambiénentendiendo el propósito y razón de las mismas. El individuo no ha de utilizar las estra-tegias aprendidas a modo de “recetas”, sino ser capaz de reconocer la situación apro-piada en la cual aplicar las técnicas aprendidas.

8.2. Técnicas y programas para el tratamiento de los déficit ejecutivos y resolución de problemas

Con frecuencia los individuos que presentan alteraciones en las FFEE actúan deforma impulsiva, ignorando información relevante para la actividad ha realizar.Asimismo, muestran dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando nologran el objetivo deseado, siendo en algunos casos incapaces de dar cuenta de los erro-res cometidos o anticipar las consecuencias de sus acciones. Tales alteraciones con-dicionan que estos individuos muestren dificultades para resolver situaciones espe-cíficas que exige respuestas adaptativas. Esto explica porqué entre las técnicas másutilizadas en la rehabilitación de las FFEE destacan especialmente los programas diri-gidos a identificar medios efectivos para la resolución de problemas (Fox y Martella,1989; Webb y Glueckauf, 1994).

Gran parte de los programas de resolución de problemas utilizados actualmenteen el tratamiento de los déficit ejecutivos están basados en los planteamientos des-arrollados por D’Zurilla y Goldfried a principios de la década de 1970 (D’Zurilla yGoldfried, 1971; Rath, Simon, Langenbahn, Sherr y Diller, 2003). Según estos auto-res, en el afrontamiento de un problema podemos diferenciar dos componentes prin-cipales: 1) la orientación hacia el problema, entendida como la actitud o disposición


general con que el sujeto enfoca una situación problemática y 2) las habilidades pararesolver el problema, es decir, las capacidades cognitivas implicadas en la resoluciónde una situación problemática.

El entrenamiento en la orientación hacia el problema busca que la persona foca-lice su atención en el estado emocional evocado por la situación y utilice estas reac-ciones como índice para identificar la existencia de una situación problemática. Paraello lo más adecuado es tratar de identificar las situaciones problemáticas cuandoaparecen, inhibir la tentación de responder impulsivamente y buscar posibles solu-ciones. Básicamente, el objetivo es cambiar la forma en que uno se aproxima a las situa-ciones problemáticas. Respecto a las habilidades necesarias para resolver un proble-ma, D’Zurilla y Goldfried proponen seguir los siguientes pasos:

– Orientación hacia el problema.– Definición y formulación del problema: identificación y descripción del pro-

blema de forma clara y precisa.– Generación de alternativas: analizar las distintas alternativas de respuesta para

decidir el camino que vamos a tomar en la resolver del problema. – Toma de decisiones: elegir los pasos ha realizar y llevarlos a cabo. – Verificación: Evaluar los resultados obtenidos. Si estos no son los deseados, será

necesario replantearse de nuevo el problema.

Para abordar problemas vinculados a la autorregulación de la conducta, estasautoras proponen seguir los siguientes pasos:

– Seleccionar una conducta inadecuada.– Explicar de forma comprensible la adecuación o inadecuación de dicho com-

portamiento.– Realizar un análisis de dicha conducta.– Adiestrar al sujeto en alternativas conductuales adecuadas (explicar porqué la

nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior).

8.2.1. El programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de Von Cramon y Von Cramon

Estos autores (Von Cramon y Von Cramon,1991, 1992) diseñaron un programade tratamiento destinado especialmente a pacientes con daño cerebral adquirido conlas siguientes características: a) actúan de forma impulsiva, sin reflexión previa, b) igno-ran información relevante para enfrentarse a las tareas, c) son incapaces de anticiparlas consecuencias de sus acciones, d) tienen dificultades para encontrar soluciones alter-nativas cuando fracasan y, e) no son conscientes de sus errores o no los corrigencuando se dan cuenta de los mismos.


El modelo de rehabilitación elaborado integra e incorpora muchas de las ideas ydescubrimientos de investigaciones recientes sobre los procesos implicados en la reso-lución de problemas, e incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamien-to, producción de ideas, estrategias de solución y comprensión y juicio social:

• Razonamiento– Habilidades fundamentales de secuenciación y clasificación– Razonamiento deductivo– Razonamiento inductivo– Razonamiento convergente

• Producción de ideas– Pensamiento divergente– Capacidad de abstracción

• Estrategias de solución– Selección de estrategias ( identificación del problema y creación de hipó-

tesis de solución)– Aplicación de estrategias– Evaluación del resultado

• Comprensión y juicio social– A principios de la década de 1990, el programa desarrollado por D’Zurilla

y Goldfried es adaptado y modificado por Von Cramon y Von Cramonpara el tratamiento específico de los déficit ejecutivos asociados a lesionescerebrales (Von Cramon y Von Cramon, 1991, 1992, 1994; Von Cramonet al., 1992). El programa propuesto por estos autores se estructura en cua-tro fases:Fase 1. Formulación del problema: definición del objetivo de la tarea Fase 2. Generación de soluciones Fase 3. Selección de la solución más adecuada entre las diversas opciones

disponiblesFase 4. Verificación del resultado (reconocer errores y corregirlos)

Para lograr resolver una situación problemática es necesario identificar infor-mación relevante y separarla de aquella no relevante. La utilización de ejerciciosen los cuales el sujeto debe extraer la información más importante de un texto puedeser de gran utilidad. Otra opción es solicitarle que seleccione las ideas más impor-tantes de un texto para seguidamente redactar un telegrama o un anuncio porpalabras. Actividades como el completamiento de historias inacabadas o discutirpros y contras sobre temas concretos son actividades útiles para fomentar la gene-ración de ideas (soluciones). La mejora en la capacidad de monitorización puedeser entrenada mediante ejercicios en los cuales el sujeto deba estar pendiente de


los errores, irregularidades y fallos de un compañero durante la ejecución de unatarea determinada.

Autores como Evans o Robertson han desarrollado programas de resolución de pro-blemas partiendo de los trabajos de Von Cramon y Von Cramon. El programa plan-teado por Evans interviene sobre los siguientes procesos: 1) capacidad de percibir laexistencia del problema, monitorizar e implementar la solución (monitorización on-line), 2) desarrollo del plan de acción (planificación) e 3) iniciación de la acción (tras-pasar la intención a acción) (Evans, 2001). Por su parte Robertson (1996; Levine et al.,2000), basándose en el modelo de FFEE propuesto por Duncan et al. (1986, 1996), dise-ña un programa formado por los siguientes pasos:

– Paso 1: STOP! à orientación. El paciente es entrenado para ser capaz de valo-rar el estado actual de la cuestión y tomar conciencia del objetivo dela tarea.

– Paso 2: identificar y seleccionar los objetivos. – Paso 3: fraccionar los objetivos en sub-objetivos.– Paso 4: interiorización de los objetivos, sub-objetivos e intenciones de la tarea.– Paso 5: verificación. Comparación de los resultados obtenidos con los objeti-

vos marcados previamente.

Otra técnica ampliamente utilizada en la rehabilitación de las FFEE es el entrena-miento en autoinstrucciones (Cicerone y Giacino, 1992; Cicerone y Wood, 1987;Hux, Reid y Lugert, 1994; Lawson y Rice, 1989); técnica que toma como marco teó-rico las hipótesis de Luria sobre la función reguladora del lenguaje. Según este autor,la capacidad del lenguaje para modular la conducta se adquiere a través de tres esta-dios. Inicialmente las palabras del adulto dirigen al niño actuando como estímuloscondicionados, sirviendo de control externo para iniciar o detener una acción. En unasiguiente etapa el niño desarrolla el habla autodirigida, dentro de un sistema analí-tico de conexiones significativas, que le permite controlar su propia conducta.Finalmente el lenguaje dirigido a sí mismo se convierte en autoinstrucciones subvo-cales encubiertas que permiten al niño autorregular su conducta (el lenguaje encu-bierto o interno asume un papel de autogobierno) (Luria, 1980).

Partiendo de los supuestos de Luria, Meichenbaum y Goodman (1971) diseñanun programa de entrenamiento en autoinstrucciones que comprende cinco pasos:

– Modelado cognitivo: a fin de resolver un determinado problema el terapeutarealiza la tarea proporcionándose a sí mismo instrucciones en voz alta.

– Guía externa: el sujeto desarrolla la misma tarea siguiendo las instruccionesdadas por el terapeuta.

– Autoguía manifesta: el sujeto realiza la tarea dándose instrucciones en vozalta.


– Autoguía manifiesta atenuada: el sujeto ejecuta la tarea susurrando las autoins-trucciones.

– Autoinstrucción encubierta: el sujeto utiliza el lenguaje interno para guiar supropia conducta.

Tanto el entrenamiento en autoinstrucciones como los programas de resoluciónde problemas tienen como finalidad fomentar el autocontrol de conducta y la capa-cidad reflexiva del sujeto con déficit ejecutivo. En ambos casos, el objetivo no esenseñar al individuo qué tiene que pensar, sino cómo ha de hacerlo.

Junto a las dos técnicas descritas en los apartados anteriores, el entrenamiento enla utilización de ayudas externas también ha mostrado ser útil en el tratamiento delos déficit ejecutivos (Burke, Zencius, Wesolowski y Doubleday, 1991; Delazer, Bodnery Benke, 1998; Evans, Emslie y Wilson, 1998; Manly, Hawkins, Evans, Woldt yRobertson, 2002; Sohlberg, Sprunk y Metzelaar, 1988). En este contexto es adecuadoemplear las ayudas externas utilizadas en la rehabilitación de la memoria (previamodificación de la finalidad para la cual son empleadas). Mientras en la rehabilita-ción de la memoria tales ayudas buscan compensar los déficit mnésicos, en el trata-miento de los déficit ejecutivos el objetivo principal es ayudar al sujeto a organizarsus actividades cotidianas y guiarle en la ejecución de las mismas. La elaboración delistas en las cuales se recogen los pasos necesarios para realizar con éxito una activi-dad (p.ej. aseo personal, cocinar) facilita la monitorización de la misma (es aconse-jable que una vez realizado cada uno de los pasos éste sea tachado de la lista). Los sopor-tes externos tipo agenda o calendario posibilitan la planificación de actividades de formaracional y ordenada; ayudan a priorizar tareas, identificando las actividades másimportantes. Asimismo, es una forma eficaz de gestionar el tiempo: con demasiadafrecuencia las personas con déficit ejecutivos sobreestiman el tiempo que van a nece-sitar para realizar determinadas actividades.

La utilización de ayudas externas para compensar las limitaciones funcionalescausadas por los déficit ejecutivos incrementa la sensación de autonomía y favorecela autoestima del individuo. Si bien en un primer momento éste puede ser reticentea utilizar ayudas externas, es importante trasmitir la idea de que gracias a ellas sucapacidad de organización y ejecución de tareas mejorará sustancialmente, lo cual rever-tirá directamente en su vida cotidiana.

Recientemente Evans (2001) ha publicado su modelo de rehabilitación en la reso-lución de problemas que toma como base el formato propuesto por Von Cramon en unmarco de intervención grupal reuniéndose dos veces por semana durante 8-10 sema-nas donde se sigue un marco de planificación y resolución de problemas. En concretose sigue un proceso que implica la toma de conciencia del problema, monitorización,evaluación, desarrollo de un plan e iniciación de la acción dirigida a su resolución.


Por último, otros autores como Robertson (1996) y Burgess y Robertson (2002) vie-nen insistiendo desde hace años en esta idea, planteando una serie de situaciones paramejorar la capacidad de resolución de problemas y que pueden ser utilizadas comomaterial básico con este propósito. En todas ellas se familiariza al paciente con la uti-lización de un proceso de razonamiento que podemos denominar con las siglasIDEAL, donde cada una de estas letras designa un aspecto de la actividad que se hade llevar a cabo y que tiene relevancia en cualquier proceso cognitivo de resoluciónde problemas.

I = Identificación del problemaD =Definición y representación del problemaE = Elección de posibles estrategiasA =Actuación basada en una estrategiaL = Logros. Evaluación de los resultados


Figura 4. Marco para la planificación y solución de problemas (Evans, 2001).

8.3. Ejercicios prácticos para la estimulación y la rehabilitación de las funciones ejecutivas

TAREA 1: SELECCIÓN Y EJECUCIÓN DE PLANES COGNITIVOS

Material: Lámina para el profesional en la que aparecen actividades de la vida coti-diana de diferente complejidad.Instrucciones: Se le dice al paciente: “Ahora te voy a decir actividades de la vida dia-ria y quiero que me expliques que es lo que haces para llevarlas a cabo y cómo resuel-ves los problemas que puedan surgir. Por ejemplo: ¿Qué haces para preparar café?...¿Qué harías si has preparado una comida para celebrar tu cumpleaños y uno de losinvitados es alérgico a ella?”Ejemplos:

TAREA 2: RAZONAMIENTO SOCIAL

Material: Lámina para el profesional en la que aparecen diferentes situaciones cuyaresolución implica diferente grado de razonamiento social.


• Conocimiento de los pasos requeridos para una actividad compleja

– Preparar un café.

– Elaborar un menú.

– Solicitar una tarjeta de crédito.

– Limpiar el coche.

– Cambiar la rueda de un coche.

• Habilidades de organización de objetivos.

– Ir a una tienda y apuntar los horarios.

– Comprar sellos para diferentes destinos.

– Elegir la compañía telefónica más barata.

– Solicitar información sobre horario de autobuses a una ciudad.

• Planificación de actividades en grupo

– Fiesta de cumpleaños.

– Organizar una comida campestre.

• Revisión de los planes

– Alguien es alérgico a la comida preparada para la fiesta.

– Hay huelga de autobuses.

– Llueve el día de la comida campestre.

Instrucciones: Se le dice al paciente: “Ahora te voy a decir una serie de situacionesy me debes contestar algunas preguntas con respecto a ellas. Por ejemplo: ¿Qué debe-rías hacer si se te avería el coche en la autopista?... ¿Por qué crees que la gente se tapala boca cuando estornuda?.”Ejemplos:


• ¿Qué deberías hacer sí?

– El inodoro de tu casa no va bien y cuando tiras de la cadena se vierte el agua.

– Cuando vas a pagar tus compras te das cuenta de que no has cogido la cartera.

– Se avería el coche en una autopista.

• Señala algunas razones por las cuales la mayoría de la gente:

– Cubre su boca cuando estornuda.

– Hace regalos a sus familiares y amigos en su cumpleaños.

– Se cubre las heridas abiertas.

– Duerme un mínimo de siete horas.

– Lleva zapatos de suela de goma en invierno.

– Se asegura de que los fuegos están apagados cuando ha terminado de cocinar.

• ¿Que cosas diferentes serían probables que te ocurrieran sí?

– Bebes demasiado en una fiesta y vuelves conduciendo a casa.

– Te saltas un semáforo en rojo.

– Te olvidas de hacer la compra.

– Te irritas y gritas demasiado en un grupo.

– Llegas a una cita una hora tarde.

– Estás fumando mientras preparas la comida.

• ¿Cuando sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que...?

– Dieras un consejo.

– Gritaras o lloraras.

– Hicieras una llamada a cobro revertido.

– Te quitases los zapatos.

– Hicieras a alguien una foto con tu cámara.

– Cancelases una cita para ir a cenar.

• ¿Que sería lo apropiado cuando…?

– Un amigo te dice que su padre acaba de fallecer.

– Tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto.

– Un vendedor te insiste en que le compres algo.

– No vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa.

TAREA 3: PENSAMIENTO INFERENCIAL

Material: Lámina en la que aparecen una serie de preguntas inferenciales de diferen-te complejidad a las que el paciente debe responder.Instrucciones: Se le da la lámina al paciente y se le dan las siguientes instrucciones:“Aquí tienes unas preguntas que debes contestar. Escribe la respuesta en la línea quehay para ello”. Si es necesario se puede hacer una pregunta de ejemplo para facilitarla comprnesión del paciente. Por ejemplo: La pelota se metió en el hoyo, ¿A quédeporte jugaba? ________________Ejemplos:

TAREA 4: NOMBRAR OBJETOS CON CARACTERÍSTICAS SIMILARES

Material: Lámina para el profesional con ejemplos de características de objetos. Instrucciones: Las instrucciones son las siguientes: “Ahora te voy a decir una carac-terística y tú me debes decir tres objetos que la cumplan. Por ejemplo, dime tresjuguetes a los que se tiene que dar cuerda”.


1. Es un día maravilloso para ir de picnic. ¿Qué tiempo hace? ________________

2. Tiene en cada mano un palo y lleva el ritmo de maravilla. ¿Qué instrumento toca?

________________

3. Sacó helado y un plato. ¿En qué habitación está? ________________

4. Se abrocha la cazadora y se pone guantes y bufanda. ¿Qué tiempo hace? ________________

5. El coche tiene luces rojas arriba, una sirena y una emisora de radio. ¿De qué coche se trata?

________________

6. Después de ponerse los patines, se coloca el protector de la cara, coge el palo y se coloca en

su sitio en la pista de hielo. ¿Qué juego está practicando? ________________

7. Le escuecen los ojos y se le caen las lágrimas por las mejillas mientras corta. ¿Qué está cor-

tando? ________________

8. Una tostada, un bote de mermelada y una caja de cereales en la mesa. ¿Qué comida del día

acaba de hacerse? ________________

9. Alquila un esmoquin para esta noche. ¿Dónde crees que va? ________________

10. Cuando se abre la puerta, dos personas salen y un hombre entra. Luego la puerta se cierra y

el hombre pulsa el botón número 3. ¿Dónde está? ________________

11. Hay muchas plantas y flores secas alrededor a la venta, pero tú estás buscando una orquídea.

¿Dónde estás? ________________

12. Lanza la pelota con el palo número tres para llegar al green, allí la mete en el hoyo con dos

golpes cortos. ¿Qué hace? ________________

Ejemplos:

TAREA 5: RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS FUNCIONALES

Material: Lámina para el profesional en la que aparecen una serie de problemas fun-cionales.Instrucciones: Se le dice al paciente: “Dime exactamente qué harías para solucionarlos siguientes problemas.”Ejemplos:


1. Juguetes a los que das cuerda.

2. Cosas blancas que absorvan.

3. Cosas hechas de lana que guardan calor.

4. Nombres de ríos de España.

5. Deportes en los que no se usa balón.

6. Cosas que sean de oro y no sean joyas.

7. Cosas que crecen bajo tierra.

8. Aparatos eléctricos con contador de tiempo.

9. Cosas que miras por la noche.

10. Tamaños de palabras relacionadas con “pequeño”.

11. Exploradores, conquistadores famosos.

12. Lugares famosos en España.

13. Tipos de bailes.

14. Animales grandes con motas.

15. Sierras del mundo.

16. Ropas que vienen en parejas.

17. Tipos de instrumentos con teclados.

18. Direcciones relacionadas con un mapa.

19. Cosas que son ásperas y redondas.

20. Cosas domésticas con tapa.

1. Recibes unos cheques que tú no has expedido y que tienen falsificada tu firma.

2. Tienes una familia numerosa y no te puedes permitir comprarles regalos a todos.

3. Tienes que elegir entre dos trabajos uno en el que te pagan bien y otro haciendo lo que te gusta.

4. Mientras conduces escuchas en la radio un informe metereológico extremadamente malo

(huracanes, ventiscas y fuertes tormentas de lluvia).

5. Tienes un accidente de coche con el coche de un amigo.

6. El fuego de la barbacoa es demasiado fuerte y hace que algo prenda fuego.

TAREA 6: MANEJO DE INFORMACIÓN INDEPENDIENTE

Material: Lámina para el profesional en la que aparecen actividades de la vida coti-diana de diferente complejidad.Instrucciones: Se le dice al paciente: “Te voy a hacer unas preguntas y quiero que con-testes a ellas tan específicamente como puedas”. Ejemplos:


7. No tienes más remedio que compartir el despacho con un colega que no te gusta en absolu-

to.

8. Un amigo y colega trata de conseguir trabajo.

9. Tanto tú como tu mujer trabajaís y vuestro hijo se pone enfermo cuando está en el colegio.

10. Tienes que trasladarte pero no puedes vender tu casa.

11. Explota tu caldera.

12. Decides invertir tu dinero, pero no sabes por donde empezar.

13. Un pariente cercano se pone gravemente enfermo, pero tu no puedes cuidarle.

14. Se cae alguien y sospechas que se ha roto el cuello.

15. Heredas una gran suma de dinero, pero no sabes qué hacer con ella.

16. Eres testigo de un robo o accidente y te amenazan para que no des información a la policía.

17. Recibes cinco facturas al mismo tiempo y no puedes pagarlas todas.

18. Cuando el fontanero se va de tu casa te das cuenta de que te falta dinero.

19. Un periodista escribe algo falso sobre tí.

20. Cuando una noche estás conduciendo hacia casa te quedas sin las luces del coche.

1. ¿Porqué se forman los sindicatos?

2. ¿Porqué se fijan los impuestos?

3. ¿Cómo encontrarías una dirección sin preguntar a nadie?

4. ¿Dónde encontrarías ayuda para desatascar el desague?

5. ¿Es una milla lo mismo que un kilómetro?

6. ¿Cuáles son algunas de las provincias más pequeñas?

7. ¿Qué hace que la comida se estropee?

8. ¿Qué es la Copa del Rey?

9. ¿Cómo se cocina la langosta?

10. ¿Porqué se utiliza la levadura en el pan y en los pasteles?

11. ¿Cuál es el circuito de carreras más famoso en este país?

12. ¿Qué es el Chow-Chow?

13. ¿Cuáles son algunas de las provincias en las que hace más calor?

TAREA 7: PROCESOS DE INHIBICIÓN

Material: Láminas para el profesional en las que aparecen diferentes frases incomple-tas.Instrucciones:

Ejemplos:


14. ¿Cuál es la diferencia entre una torcedura y un moratón?

15. ¿Quién es el que gobierna el país?

16. ¿Cuáles son algunos de los edificios famosos en la capital de la nación?

17. ¿Cómo cambia el agua de forma?

18. ¿Cuál es la diferencia entre una furgoneta y un autobus?

Parte A: iniciación. Completado normal.

El sujeto recibe las siguientes instrucciones:

“Yo le voy a decir una serie de oraciones en las que falta siempre la última palabra. Le voy a pedir

que me escuche atentamente y cuando yo termine de decirle la oración, usted me dirá la palabra

que a su criterio la completa mejor. Debe decirme solo una palabra y en el menor tiempo posible.

Las oraciones no son difíciles y en general es sencillo encontrar la palabra que falta. De todas

maneras, practicaremos con algunos ejemplos”. Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los

sujetos practiquen. Una vez completados los ejemplos, se propondrá lo siguiente: “Las oraciones

serán similares a las de los ejemplos. Es importante la velocidad con que responda. Entonces, cuan-

do escuche cada oración, su tarea consistirá en decir la palabra adecuada de la manera más rápi-

da posible”. Si el sujeto no logra cumplir con la tarea, pueden proveerse explicaciones suplemen-

tarias. Se leerán las oraciones a un ritmo de lectura normal. La duración del tiempo de respuesta,

medida por el examinador, comienza una vez que la última palabra de la oración es leída y se ter-

mina en el momento en el que el sujeto comienza a emitir su respuesta.

a) Untó las tostadas con...

b) Las tasas de criminalidad aumentaron este…

1. Juan saludó a Laura con un…

2. Caminamos un par de…

3. El bebé no paró de llorar en toda la….

4. ¿Qué debe hacer el gobierno para detener la…?

5. Este año se infectaron casi dos millones de..

Ejemplos:


Parte B: supresión de la respuesta habitual. Completado anormal.

La parte B se efectúa inmediatamente después de la parte A. Antes de comenzar, el examinador le

dice al sujeto: “Esta tarea es algo diferente a la primera. Le voy a leer oraciones en las que, igual a

lo que ocurría antes, falta la última palabra pero en este caso, usted debe decir una palabra que no

tenga nada que ver con el contenido de la oración. No es fácil al principio. Comenzaremos con

algunos ejemplos”. Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los sujetos practiquen. Si el suje-

to responde con una palabra cercana desde el punto de vista semántico, se le pedirá que intente pro-

ducir otra un poco más lejana. Si no es capaz de encontrar una, el examinador puede sugerir una

que no tenga ninguna relación con los ejemplos. Si durante el transcurso de la prueba, se observa

que el sujeto completa la oración con palabras ligadas al contexto, el examinador puede suspender

y repetir la consigna de la tarea. En la práctica, con algunos sujetos es necesario repetir redundan-

temente la consigna después de cada oración. Si el sujeto no puede producir una respuesta antes

de los 60 segundos, el ensayo se da por terminado y se especifica que superó el tiempo estipulado.

a) Juan guardó los bombones en la…

b) Sonrió con calidez y me tendió la…

1. Su trabajo es sencillo la mayor parte del…

2. El árbitro dio por finalizado el…

3. En el primer renglón escriba su…

4. El capitán quiso hundirse con su…

5. El médico le diagnosticó una grave…

6. Era una obra pensada para los…

7. Las veredas se habían llenado de...

8. La mayoría de los tiburones atacan cerca de la…

9. Llamó por teléfono al hermano de su…

10. La renuncia del ministro sorprendió a todos sus…

6. El huracán destruyó cinco…

7. Toda la ciudad se había reunido para ver al gobernador dar un…

8. Cerró las ventanas para que no entraran…

9. Corrieron para alcanzar el…

10. Los docentes de todo el país dieron su…

TAREA 8: COGNICIÓN SOCIAL

Material: Láminas con diferentes hisotrias y preguntas asociadas a cada una de ellas.Instrucciones: “Ahora te voy a leer una historia y después te haré una pregunta sobreella. Escucha atentamente”. Puede ser el propio paciente el que lea la historia en vozalta o baja.Ejemplos:


ToM 1

Pedro es un gran mentiroso. Su hermano Luís sabe de sobras que Pedro nunca dice la verdad! Ayer

Pedro cogió la pala de ping-pong de Luís y Luís sabe que Pedro la escondió en alguna parte, por

eso no logra encontrarla. Está muy enfadado. Así que va hacia Pedro y le pregunta “¿dónde está

mi pala de ping-pong? La debes haber escondido en el armario o debajo de tu cama, porque he

mirado por todos los demás rincones. Dime, ¿Dónde está? ¿En el armario o debajo de tu cama?”

Pedro le dice que la pala esta debajo de su cama.

¿Por que irá Luis a buscar la pala en el armario?

ToM 2

Durante la guerra, el ejército rojo captura a un miembro del ejército azul. Quiere que les diga

donde tiene su ejercito escondidos los tanques, si en el mar o en la montaña. Los rojos saben que

el prisionero no les va a decir la verdad para proteger a los suyos, así que piensan que va a mentir

en su respuesta. Pero el prisionero es muy astuto y listo y no permitirá que sus enemigos encuen-

tren sus tanques. En realidad los tanques están en la montaña. Cuando los del bando contrario le

preguntan dónde están los tanques, él responde “ Están en la montaña”.

¿Por qué responde eso el prisionero?

ToM 3

Alex siempre tiene hambre. Hoy en el colegio toca su comida favorita- hamburguesa con patatas.

Él es un chico muy avaricioso y le gustaría que le pusieran más hamburguesas que a los demás, aún

sabiendo que su madre tiene preparada una buena cena para cuando él llegue a casa. Pero a cada

niño le corresponde una sola hamburguesa y no más. Cuando le toca su turno, Alex dice “Por favor,

¿podrían ponerme dos hamburguesas?, es que hoy no voy a tener nada para cenar en casa”.

¿Por qué Alex dice eso?

ToM 4

Julia quería comprarse un gatito, así que fue a ver a la señora Alonso, que tenía muchos gatitos que

no quería. La señora Alonso amaba a los gatitos y era incapaz de hacerles ningún daño, pero no podía


mantenerlos a todos. Cuando Julia fue a visitarla no estuvo muy segura de querer uno de los gatitos

de la señora Alonso, porque todos los que tenía eran machos, y ella siempre había querido una hem-

bra. Pero la señora Alonso le dijo “Si nadie compra los gatitos no tendré mas remedio que ahogarles”

¿Por qué dijo eso la señora Alonso?

ToM 5

Hoy tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pedro quiere mucho a su tía pero hoy lleva un nuevo

peinado que Pedro encuentra muy feo. Pedro cree que su tía está horrorosa con este pelo y que le

quedaba mucho mejor el que llevaba antes. Pero cuando tía Amelia le pregunta a Pedro “¿Qué te

parece mi nuevo peinado?” Pedro dice “Oh! estás muy guapa!”

¿Por qué le dice eso Pedro?

ToM 6

Elena estuvo todo el año deseando que llegaran las Navidades porque sabía que en Navidad podría

pedir un conejo a sus padres. Elena estaba loca por tener un conejo. Finalmente llegó el día de Navidad

y Elena corrió a desenvolver la gran caja que sus padres le habían regalado. Ella estaba segura de

que sería un conejito en una jaula. Pero cuando abrió el paquete, con toda la familia a su alrede-

dor, se dio cuenta de que su regalo era una aburrida enciclopedia que ella no quería para nada!

Aún así, cuando los padres de Elena le preguntaron si le había gustado su regalo de Navidad ella

dijo “Es precioso, gracias. Es justo lo que quería”.

¿Por qué dijo esto?

ToM 7

Una noche la señora García se dirige hacia su casa. No le gusta caminar sola en la oscuridad por-

que siempre teme que alguien la atraque. Es una persona muy miedosa! De repente, aparece la

sombra de un hombre. Éste tiene la intención de pedirle la hora a la señora García, así que se diri-

ge hacia ella. Cuando ella ve que un hombre se le acerca, empieza a temblar y dice “Tome mi mone-

dero, pero no me haga daño por favor!”.

¿Por qué le dice esto?

ToM 8

Un ladrón sale corriendo después de robar en una tienda. Mientras corre un policía que está de ser-

vicio observa que se le cae un guante. Él no sabe que ese hombre es un ladrón, solo quiere avisar-

le de que ha perdido el guante. Pero cuando el policía grita: “ Eh Usted, pare!” El ladrón se gira, ve

al policía y se entrega. Levanta hacia arriba sus manos y reconoce que acaba de robar en la tienda.

¿Por qué hace esto el ladrón?

TAREA 9: COGNICIÓN SOCIAL Y DILEMAS ÉTICOS IMPERSONALES

Material: Láminas en las que están descritos diferentes problemas morales y no mora-les.Instrucciones: Las instrucciones son las siguientes: “Te voy a leer diferentes situacio-nes hipotéticas y luego te haré alguna pregunta sobre ellas. Escucha atentamentecada una de las situaciones”. Ejemplos:


DILEMAS NO MORALES

1) MEDICAMENTO GENERICO

Tienes dolor de cabeza. Vas a la farmacia con la intención de comprar un medicamento con

un nombre comercial determinado. Cuando llegas a la farmacia te dicen que ese medicamen-

to está agotado. El farmacéutico, al que conoces desde hace tiempo y en el que tienes con-

fianza, te ofrece un medicamento genérico que tiene en la farmacia que es, según sus propias

palabras, “exactamente el mismo” que el que tú querías comprar.

¿Crees apropiado comprar el medicamento genérico que te ofrece el farmacéutico en lugar de

buscar en otras farmacias el medicamento que habías ido a comprar?

2) ORDENADOR

Estás pensando en comprarte un ordenador nuevo. En este momento el ordenador que te

gusta cuesta 1000 euros. Un amigo que conoce el mercado de los ordenadores te dice que el

próximo mes costará 500 euros. Si esperas hasta mes que viene a comprar el ordenador ten-

drás que usar el viejo durante unas semanas más de lo que querías en un principio, pero eso

no impide que hagas todo lo que tenías que hacer, porque puedes hacerlo con el viejo orde-

nador.

¿Crees apropiado usar tu viejo ordenador unas pocas semanas más para ahorrar 500 euros en

la compra del nuevo ordenador?

3) RUTA

Un viejo amigo te ha invitado a pasar el fin de semana con él en su casa de verano. Quieres ir

a su casa en coche, y hay dos caminos para llegar: la autopista y la carretera de la costa.

La autopista te llevará a casa de tu amigo en 3 horas, pero el paisaje a lo largo del viaje es muy

aburrido. La carretera que va por la costa te llevará en 3 horas y cuarto, y el paisaje durante el

trayecto es impresionante.

¿Crees apropiado coger la carretera costera para disfrutar del bonito paisaje mientras condu-

ces?

4) FOOTING

Esta tarde quieres hacer dos cosas: ir a hacer footing y trabajar un poco en casa. Normalmente

te gusta dejar el trabajo terminado antes de ir a hacer ejercicio. Ahora hace buen tiempo, pero


has oído en la previsión meteorológica que lloverá dentro de dos horas. No te gusta correr con

lluvia, y no te importa qué tiempo hace cuando estás trabajando en casa.

¿Crees apropiado trabajar ahora en casa con la intención de ir a correr en un par de horas para

tener hecho el trabajo antes de hacer ejercicio?

5) PREPARANDO COMIDA

Vas a hacer pasta con verduras, y decides en qué orden hacer la receta. Tienes mucha prisa.

Ahora te apetece cortar verduras. Si empiezas primero por poner el agua a hervir y entonces

cortas las verduras se hará en 20 minutos. Si cortas las verduras y después pones el agua a her-

vir se hará en 40 minutos.

¿Crees apropiado cortar las verduras primero y después poner el agua a hervir sólo porque te

apetece cortar las verduras ahora?

DILEMAS MORALES IMPERSONALES

1) TREN

Estás en la cabina de un tren que rápidamente se acerca a una bifurcación de las vías.

En la vía de la izquierda hay un grupo de cinco trabajadores. En las vías de la derecha hay un

solo trabajador.

Si no haces nada el tren irá hacia la izquierda, causando la muerte de 5 trabajadores. La única

manera de evitarlo es girando un botón de tu panel de mando que hará que el tren vaya hacia

la derecha, causando la muerte de un trabajador.

¿Crees apropiado girar el botón para evitar la muerte de cinco hombres?

2) HUMO

Eres el vigilante nocturno de un hospital. Debido a un incendio en el edificio de al lado, está

llegando por el sistema de ventilación un humo que puede ser mortal.

En una habitación del hospital hay tres pacientes. En otra, hay sólo uno. Si no haces nada, el

humo entrará en la habitación de los tres pacientes causando la muerte de los tres.

La única manera de evitarlo es tocando un botón que hará que el humo llegue a la habitación

donde hay un paciente, causando su muerte.

¿Crees apropiado tocar el botón para evitar la muerte de tres pacientes?

3) CURRICULUM

Tienes un amigo que está buscando trabajo sin mucho éxito. Tu amigo cree que será más difí-

cil que no le contraten si tiene un curriculum mejor.

Decide añadir cierta información falsa en su curriculum para mejorarlo. Haciendo eso, consi-

gue un contrato, pero pasando por delante de varios candidatos que estaban realmente mejor

preparados para el puesto que él.

¿Crees que es apropiado que tu amigo ponga información falsa en su curriculum para conse-

guir trabajo?

TAREA 10: COGNICIÓN SOCIAL Y DILEMAS ÉTICOS

Material: Láminas en las que están descritos diferentes problemas éticos.Instrucciones: Las instrucciones son las siguientes: “Te voy a leer diferentes situacio-nes hipotéticas y luego te haré alguna pregunta sobre ellas. Escucha atentamentecada una de las situaciones”. Ejemplos:


4) COMIDA ILEGAL

Eres un abogado que está trabajando en un caso. El juez que presidirá la sala es alguien que

tú conoces de La Universidad. Los dos érais buenos amigos entonces, pero décadas después,

él apenas te recuerda. Estás seguro de que si le invitases a comer, podrías refrescarle la memo-

ria y que le empezase a ver como un viejo amigo, lo que te beneficiaría en el caso en el que

trabajas. Es ilegal que los jueces y abogados que trabajan en el mismo caso tengan encuentros

sociales.

¿Crees apropiado quedar con el juez para ayudarte a ganar el caso?

5) CARTERA PERDIDA

Estás caminando por la calle cuando te encuentras un monedero tirado en la acera. Abres el

monedero y ves que contiene varios cientos de euros en billetes y el carnet de conducir del pro-

pietario. Viendo las tarjetas de crédito y otras cosas que hay en el monedero, llegas a la con-

clusión que el dueño del monedero “está forrado”. Tú has tenido unos pagos recientemente

y te vendría bien algo de dinero extra. Consideras la posibilidad de mandar por correo el mone-

dero al propietario sin el dinero, habiéndotelo quedado tú.

¿Crees apropiado quedarte el dinero que encontraste en el monedero para tener algo de dine-

ro para ti?

1) TRASPLANTE

Eres médico. Tienes cinco pacientes, todos están a punto de morir, cada uno por el fallo de un

órgano distinto. Tienes otro paciente que está sano. La única manera que tienes de salvar las

vidas de los cinco pacientes es trasplantando cinco de los órganos de ese chico joven (en con-

tra de su voluntad) en los cuerpos de los otros cinco pacientes. Si haces esto, el chico joven mori-

rá, pero vivirán esos cinco pacientes.

¿Crees apropiado llevar a cabo ese trasplante para salvar a cinco pacientes?

2) PUENTE

Un tren se acerca a la vía donde hay cinco hombres trabajando, que serán arrollados si el tren

sigue su trayecto. Estás en un puente que pasa por encima de las vías, entre el tren que se acer-

ca y los cinco trabajadores. Cerca de ti en ese puente hay un extraño que es muy alto. La única

9. Efectividad de la rehabilitación de las funciones ejecutivas

Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes estudios de revisión en cuan-to a que, a día de hoy, ninguna de las técnicas revisadas acumula evidencias suficien-


manera de salvar las vidas de los cinco trabajadores es empujando a ese extraño del puente y

tirándolo a las vías, ya que al ser tan alto el maquinista lo verá y parará el tren. El extraño mori-

rá arrollado si haces eso, pero los cinco trabajadores se salvarán.

¿Crees apropiado empujar al extraño a las vías para salvar a los cinco trabajadores?

3) ASFIXIA POR DINERO

Estás en la sala de estar de un hospital esperando a visitar a un amigo que está ingresado. Un

hombre joven que está sentado a tu lado te explica que su padre está muy enfermo. Los médi-

cos creen que vivirá como mucho una semana. Te explica además que su padre tiene una póli-

za de un seguro de vida millonario que finaliza a medianoche. Si su padre muere antes de

medianoche, este hombre recibirá una gran suma de dinero. Dice que el dinero sería un gran

alivio para él, no tanto como que su padre viviese unos pocos días más. Te ofrece medio millón

de euros si vas a la habitación de su padre y lo asfixias con la almohada.

¿Crees apropiado matar al padre de ese hombre para conseguir dinero para ti y para su hijo?

4) BEBÉ QUE LLORA

Los soldados enemigos han tomado tu ciudad. Tienen órdenes de matar a todos los habitantes.

Tú y algunos de los habitantes de tu ciudad estáis refugiados en el sótano de una casa. Fuera oyes

las voces de los soldados que han entrado en la casa para buscar objetos de valor. Tu bebé empie-

za a llorar fuerte. Cubres su boca con la mano para amortiguar el sonido. Si quitas la mano de su

boca, el llanto llamará la atención de los soldados y te matarán a ti y al resto de las personas que

estáis escondidas en el sótano. Para salvarte a ti y a los otros debes asfixiar a tu hijo hasta que muera.

¿Crees apropiado asfixiar a tu hijo para salvar tu vida y la de los otros que están escondidos con-

tigo?

5) SUBMARINO

Eres el capitán de un submarino militar que viaja bajo un gran iceberg. Una explosión a bordo

ha causado una gran pérdida del suplemento de oxígeno y ha herido a un hombre de tu tri-

pulación, que está perdiendo mucha sangre. El tripulante herido va a morir de sus heridas

tarde o temprano. El oxígeno que falta no es suficiente para toda la tripulación hasta volver a

la superficie. La única manera de salvar a los otros miembros de la tripulación es disparando a

matar al herido para que tengáis oxígeno suficiente el resto de la tripulación.

¿Crees apropiado matar al tripulante gravemente herido para salvar al resto de miembros de

la tripulación?

tes para poder establecer una recomendación de primer órden en la rehabilitación delas funciones ejecutivas. El entrenamiento en estrategias formales de solución de pro-blemas es probablemente efectivo para mejorar el estilo de afrontamiento ante situa-ciones complejas (menos impulsivo) así como el funcionamiento psicosocial, espe-cialmente cuando se aplica a situaciones de la vida cotidiana. No obstante, los pacientesmás graves pueden no beneficiarse de estos procedimientos. Por otra parte, las inter-venciones orientadas a promover estrategias internas de autorregulación, general-mente mediante autoinstrucciones y la supervisión de la conducta, son posiblemen-te efectivos para mejorar el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la vidacotidiana. Técnicas como las autoinstrucciones son también útiles en la rehabilitaciónde problemas atencionales, visoespaciales o de memoria. Hay además evidencias deque favorecen la reducción de conductas inadecuadas e incrementan la capacidad paraautorregular las emociones, especialmente cuando se combinan con procedimientosde modificación de conducta. En cuanto a las intervenciones orientadas a mejorar laconciencia de los déficit, el reducido número de estudios con sujetos control, asícomo la heterogeneidad de los métodos empleados, no permiten, por el momento,establecer recomendaciones específicas. A pesar de la importancia que se atribuye ala conciencia de los déficit como mediador de los resultados de la rehabilitación,siguen siendo pocos los estudios que abordan las intervenciones en esta área.

A pesar de las evidencias a favor del uso de estrategias de solución de problemaso de técnicas de autorregulación conductual, un importante número de pacientesqueda fuera del alcance de estas intervenciones, bien por padecer múltiples proble-mas cognitivos o por presentar alteraciones severas en su funcionamiento ejecutivo.Algunos de estos pacientes, sin embargo, pueden beneficiarse de la estructuracióndel entorno y del uso consistente de ayudas externas para mejorar de forma discretaen algunas habilidades o conductas. Varios estudios apoyan este punto y sugieren quelas ayudas externas y la modificación del entorno constituyen un panorama prome-tedor para los pacientes más graves.

10. Conclusiones

En la rehabilitación de las funciones ejecutivas podemos establecer una declara-ción de principios generales para la rehabilitación que emergen de las hipótesis actua-les sobre el funcionamiento de los lóbulos frontales.

1. Aplicación de una estrategia de resolución de problemas IDEAL (I=identificar,D=definir, E=elegir, A=aplicar, L=ver logro).


2. Intervención sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcio-namiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida, habilidades prag-máticas, motivación.).

3. Utilización de técnicas de modificación de conducta para modificar conduc-tas relacionadas con el síndrome disejecutivo (especialmente distractibilidad,impulsividad, desinhibición y perseveración).

4. Empleo de técnicas de reforzamiento diferencial (preferiblemente coste de res-puesta) (Alderman, Fry, Youngson, 1995).

5. Las variables situacionales deben ser tenidas en cuenta en un buen programarehabilitador (interés de la actividad, presencia de distractores externos, velo-cidad de presentación de los estímulos, etc.).

6. Los programas de rehabilitación deben ser ecológicos para lo que deben con-tener estrategias específicas de generalización.

Conviene reconocer que aún cuando se han realizado esfuerzos importantes enlos últimos años, son escasos todavía los programas de rehabilitación basados en for-mulaciones teóricas y que ofrezcan estrategias de intervención diferenciadas paracada uno de los componentes y de los diferentes síndromes que han sido explicadosanteriormente. Se precisan, por lo tanto, nuevas investigaciones que nos ayuden a deter-minar la efectividad diferencial de algunas técnicas y programas en distintos gruposde pacientes con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo. No obstante, los resul-tados iniciales de algunos estudios recientes en esta dirección son prometedores(Tirapu, Martinez Sarasa, Casi, Albeniz, Muñoz Céspedes, 1999).

Aunque en la literatura es fácil encontrar numerosos trabajos sobre las funcionesejecutivas, la inmensa mayoría de dichos trabajos se centran en la definición del con-cepto y, sobre todo, en la evaluación de las alteraciones del funcionamiento ejecuti-vo en las enfermedades neurológicas y en los trastornos mentales. Así, son pocos losartículos o capítulos que se centran en la rehabilitación de dichas funciones y ade-más casi todos plantean exclusivamente el objetivo que se debe rehabilitar (lo que quedadelimitado por la propia definición) y pocos son los que plantean cómo se debe reha-bilitar. De alguna manera y utilizando términos ejecutivos podemos afirmar que seconoce y se ha operativizado la “misión” de nuestra empresa pero se sabe menossobre el plan estratégico para lograrlo.

En este sentido es imprescindible plantear que un buen funcionamiento ejecuti-vo está condicionado por el adecuado funcionamiento de sistemas de los que depen-de este sistema cognitivo de alto nivel. Resulta difícil concebir un funcionamiento eje-cutivo satisfactorio sin un eficiente sistema atencional, una buena memoria operativa,una adecuada motivación y unas emociones que nos guíen adecuadamente en nues-tra toma de decisiones. Esta división de las funciones ejecutivas y la propuesta de


intervenir sobre cada una de ellas no garantiza el éxito, ya que las funciones ejecuti-vas precisan, posiblemente, de un buen funcionamiento de estos sistemas “esclavos”,aunque el resultado no es la simple suma de dichas funciones sino una realidad emer-gente (como la unión de átomos de hidrógeno y oxígeno produce agua pero el aguaposee propiedades que no pueden ser explicadas por la suma de las propiedades deambos elementos químicos).

En esta línea de argumentación se ha de remarcar que el síndrome disejecutivodebe ser entendido como una constelación de síntomas definidos tanto en el concep-to de funciones ejecutivas (déficit en estas funciones) como en el concepto de síndro-me disejecutivo (aparición de estas alteraciones), por lo que parece lógico que cadaindividuo debe ser entendido como un caso único donde debe actuarse sobre el sín-toma. De hecho, es muy diferente que un paciente padezca un síndrome disejecuti-vo por falta de inhibición de respuestas irrelevantes, por emitir conductas impulsivas,por un problema de falta de generación de planes alternativos o por una falta de con-ducta autoiniciada. Si logramos definir en términos operativos el síntoma disejecu-tivo nuestra labor rehabilitadora será más efectiva, aunque desde la perspectiva con-ceptual esto nos genere alguna pregunta ¿cuál es la heterogeneidad de los síntomasdisejecutivos?, ¿existe un síntoma disejecutivo patognomónico y el resto son “feno-copias” de ese síntoma?, ¿responde cada síntoma disejecutivo a señales cerebralesdiferenciadas?

En definitiva, en lo que a las funciones ejecutivas se refiere, podemos afirmarque sólo hemos comenzado la andadura de un largo camino, en el que nos encon-tramos en la fase ejecutiva de la “definición del problema”, por lo que nos queda unlargo camino por recorrer. Algunos aspectos reseñables para orientar este camino enel futuro serían los siguientes:

1. Consensuar una definición sobre las funciones ejecutivas y lo que dichas fun-ciones contienen y cómo operan.

2. Mejorar los instrumentos de evaluación (sensibilidad y especificidad) (Lezak,1992) y, sobre todo, mejoría en la validez ecológica de dichos instrumentos(Burgess,1998).

3. Llegar a acuerdos entre los entre profesionales sobre protocolos de evalua-ción.

4. Investigar sobre métodos de evaluación sobre las capacidades ejecutivas pre-mórbidas del paciente (las funciones ejecutivas tienen una naturaleza dimen-sional, por lo que todos poseemos un “umbral disejecutivo”).

5. Establecer protocolos de rehabilitación que, aunque individualizados, tenganen cuenta más la naturaleza del síntoma que la categorización del síndrome.

6. Diseñar de estrategias específicas de generalización de los programas de reha-bilitación.


7. Formalizar criterios consensuados entre la comunidad científica sobre la efec-tividad de los programas de rehabilitación (por ejemplo sobre utilización degrupos de control, medidas de evaluación sensibles a los cambios, etc.), quefavorezca la realización de estudios de carácter multicéntrico.

8. Profundizar en el diseño y aplicación de técnicas conductuales, cognitivas yfarmacológicas para las alteraciones emocionales y conductuales asociadas(sobre todo para el síndrome apático).


Glosario

Actividades de la vida diaria (AVDs): tareas que se realizan en la vida cotidiana.Incluyen comer, vestirse, levantarse, acostarse, sentarse, bañarse o ducharse, usarel baño, etc.

Actividades funcionales de la vida diaria (AIVDs): actividades relacionadas con lavida independiente e incluyen preparar comidas, administrar el dinero, ir decompras, realizar las tareas domésticas, hacer llamadas por teléfono, utilizar eltransporte público, etc.

Afasia: alteración del lenguaje debida a lesiones cerebrales producidas después de laadquisición del lenguaje.

Agnosia: alteración cerebral caracterizada por la pérdida de la capacidad para reco-nocer, identificar o comprender el significado de un estímulo en ausencia dealteraciones de los receptores sensoriales.

Alerta: componente de la atención cuya función es incrementar y mantener elestado de activación en preparación ante la inminente aparición de un estí-mulo.

Amnesia anterógrada: incapacidad para fijar nuevos datos o sucesos ocurridos trasla aparición de una lesión cerebral.

Amnesia postraumática: periodo de tiempo alrededor del momento de la apariciónde una lesión en el que el paciente se encuentra desorientado y no tiene capa-cidad para establecer nuevos aprendizajes.

Amnesia retrograda: incapacidad para evocar o recordar información o sucesos ocu-rridos antes de la aparición de una lesión.

Anomia: incapacidad o dificultad para la recuperación de la forma fonológica de laspalabras.

Apraxia: condición caracterizada por la incapacidad o la dificultad para llevar a cabomovimientos intencionales a pesar de tener la capacidad física (tono muscu-lar y coordinación) intacta.

Binding: capacidad de retomar en el punto adecuado una actividad dada cuando éstaha sido interrumpida por una segunda tarea.

Búsqueda visual: tarea consistente en encontrar visualmente un elemento concretoen una escena o imagen que contiene diversos elementos.

© Editorial UOC 285 Glosario

Codificación: conjunto de procesos que realizamos con la finalidad de almacenar unainformación.

Componente ejecutivo de la atención: componente que se pone en marcha ensituaciones que implican planificación o toma de decisiones no automáticas,detección de errores, respuestas nuevas o no consolidadas o ante situacionescategorizadas como difíciles o potencialmente peligrosas.

Comunicación: acción a través de la cual dos o más interlocutores (emisor-receptor)transmiten y perciben un mensaje a través de la utilización de un código (con-junto de signos multimodales propios de una comunidad lingüística que per-miten la comunicación de ideas, sentimientos, etc.).

Conducta de utilización: déficit neuropsicológico que implica la realización deacciones involuntarias o no determinadas de forma intencional por el indivi-duo ante la presencia de estímulos que elicitan o desencadenan dichas acciones.

Córtex prefrontal: región anterior del lóbulo frontal cerebral que se ubica por delan-te del área precentral. Constituye una región extensa con un gran número devías aferentes y eferentes.

Daño cerebral adquirido: lesión que se produce en las estructuras cerebrales deforma súbita en personas que, habiendo nacido sin ningún tipo de daño en elcerebro, sufren en un momento posterior de su vida lesiones en el mismocomo consecuencia de un accidente o una enfermedad.

Disociación simple: efecto que se produce cuando, como resultado de una lesión cere-bral, una función cognitiva se encuentra preservada y otra dañada. La exis-tencia de una disociación simple apoya la suposición de que las dos funcionesimplican mecanismos distintos, si bien, pueden no ser totalmente independien-te la una de la otra.

Ecolalia: repetición a modo de eco de las últimas palabras o frases que producenotras personas.

Efecto de interferencia: efecto que ocurre cuando el aprendizaje de una informaciónafecta a la memorización de otra. Puede ser de dos tipos: interferencia proac-tiva (cuando algo ya aprendido interfiere en el aprendizaje de algo posterior ydistorsiona el recuerdo) y retroactiva (cuando la nueva información aprendi-da dificulta el recuerdo de algo que se aprendió previamente).

Efecto masa: fenómeno por el cual una elemento propio o ajeno al cerebro aumen-ta su tamaño o volumen dentro de la cavidad craneal, desplazando o presio-nando el tejido cerebral, los vasos sanguíneos, los ventrículos, etc. Dado queel espacio dentro del cráneo es limitado, cualquier aumento de volumen en suinterior es capaz de producir una lesión.

Electroencefalograma: técnica de medición de la actividad eléctrica cerebral median-te el uso de electrodos situados sobre la superficie del cuero cabelludo.


Fabulación: incorporación de sucesos vividos, leídos, vistos en TV, imaginados osoñados como recuerdos propios en ausencia de conciencia.

Funciones ejecutivas: conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipa-ción y el establecimiento de metas, la formación de planes y programas, el ini-cio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareasy la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente.

Heminegligencia: déficit neuropsicológico caracterizado por la dificultad para aten-der al hemicampo o hemicuerpo contralateral a la lesión, siendo más frecuen-te la matencial al hemicampo izquierdo.

Huellas de memoria: cambios físiológicos que se producen a nivel cerebral como con-secuencia de la experiencia directa. Estas huellas, también llamadas engramas, setransforman en representaciones mentales que se almacenan, pudiéndose conso-lidar y almacenar de forma permanente en el almacén de memoria a largo plazo.

Jergafasia: expresión oral ininteligible debido a una excesiva producción de parafa-sias.

Mecanismo de “abajo-arriba”: estrategias de procesamiento de la información quetiene su origen en los estímulos sensoriales presentes en una escena. En el pro-cesamiento de abajo-arriba los estímulos salientes físicamente, como una luzbrillante o un estímulo en movimiento, condicionan la información que va aser procesada.

Mecanismos de “arriba-abajo”: estrategias de procesamiento de la información nece-sarias para guiar una conducta dirigida a alcanzar metas. La información seprocesa de “arriba-abajo” cuando las expectativas y las metas del sujeto deter-minan la información relevante y la que va a ser procesada.

Orientación: componente de la atención que implica la habilidad de atender a unainformación específica en un momento concreto.

Parafasia: sustitución de fonemas, sílabas o nombres por otros inadecuados. Plasticidad: capacidad del sistema nervioso para modificar sus patrones de conexión

sináptica con el objetivo de responder mejor a las demandas del entorno. Premórbido: previo a la enfermedad, patología o lesión. Pseudopalabra: secuencia de fonemas pronunciables y ortográficamente posibles

pero carentes de significado (p.ej. patunerca).Recuperación espontánea: recuperación que se produce en los primeros momentos

tras sufrir un daño cerebral en la cual el cerebro produce sustancias endógenasque promueven la recuperación y permiten la supervivencia de neuronas quede otra manera morirían como resultado de la lesión. El tejido cerebral que estáfuncionalmente afectado, pero no totalmente destruido, puede recuperar gra-dualmente su funcionamiento a medida que se produce una estabilizaciónmedica y se reduce el riesgo de complicaciones secundarias. Este mecanismo

© Editorial UOC 287 Glosario

de recuperación tiene lugar especialmente durante los primeros días o sema-nas después del daño cerebral.

Tiempo de reacción: tiempo transcurrido entre la presentación del estímulo y la eje-cución de una respuesta. Es una de las variables más utilizadas en psicología expe-rimental humana.

Transdisciplinar: hace referencia a aquello que está al mismo tiempo en disciplinas,a través de las diferentes disciplinas y más allá de cada disciplina individual.

Validez ecológica: grado en el que se pueden generalizar los resultados de las sesio-nes diseñadas y entrenadas a situaciones naturales y reales.

Vigilancia: proceso que se pone en marcha para detectar estímulos de escasa apari-ción, difíciles de discriminar y en tareas monótonas y de muy larga duración.


Bibliografía recomendada

Carter, R. (1998). El nuevo mapa del cerebro. Barcelona: Integral.Damasio, A. R. (1998). El error de Descartes. Barcelona: Crítica Drakontos.Ellis, AW. & Young, A. W. (1992). Neuropsicología cognitiva humana. Barcelona: Masson. Eslinger, P. J. (2002). Neuropsychological interventions. New York: Guilford Press.Feinberg T. E. & Farah M. J. (1997). Behavioral neurology and neuropsychology. New York:

Mc Graw Hill.Gil, R. (1999). Neuropsicología. Barcelona: Masson.Ginarte Arias, Y. (2002). Rehabilitación cognitiva. Aspectos teóricos y metodológi-

cos. Rev Neurol, 34 (9), 870-876.Goldberg, E. (2002). El cerebro ejecutivo. Barcelona: Crítica Drakontos.González Rodríguez, B. & Muñoz Marrón, E. (2008). Estimulación de la memoria en

personas mayores. Principios básicos y ejercicios prácticos. Madrid: Editorial Síntesis.High, W. M., Sander, A. M., Struchen, M. A. y Hart, K. A. (2005). Rehabilitacion for

traumatic brain injury. New York : Oxford University Press.Junqué C. & Barroso J. (1994.). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.Lezak, M. D. (1983). Neuropsychological assessment (2nd ed.). New York: Oxford

University Press.Luria, A. R. (1974). El cerebro en acción. Barcelona: Fontanella.McCarthy, R. A. & Warrington, E. K. (1990). Cognitive neuropsychology. A clinical

introduction. London: Academia Press.Mora, F. (2007). Cómo funciona el cerebro. Madrid: Alianza Editorial.Muñoz Céspedes, J. M. & Tirapu Ustárroz, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica.

Madrid: Síntesis. Portellano, J. A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: Mc Graw Hill.Portellano, J. A. (2007). Neuropsicología infantil. Madrid: Síntesis.Powell, T. (1994). Lesión cerebral. Una guía práctica. Barcelona: Institut Guttmann.Ramachandran, V. S. (1999). Fantasmas en el cerebro. Madrid: Debate. Sacks, O. (2004). El hombre que confundió a su mujer con un sombrero. Barcelona:

Anagrama.Sohlberg, M. M. & Mateer, C. A. (1989). Introduction to Cognitive Rehabilitation. New

York: Guilford Press.

© Editorial UOC 289 Bibliografía recomendada

Sohlberg, M. M. & Mateer, C. A. (2001). Cognitive Rehabilitation. An integrative neu-ropsychological approach. New York: Guilford Press.

Stuss, D. T., Winour, G. & Robertson, I. H. (1999). Cognitive Neurorehabilitation.Cambridge: Cambridge University Press.

Tirapu Ustárroz, J. (2008). ¿Para qué sirve el cerebro? Manual para principiantes. Bilbao.Desclée de Brower.

Tirapu Ustárroz, J., Rios Lago, M., y Maestú Unturbe, F. (2008). Manual deNeuropsicología. Barcelona: Viguera.


Referencias bibliográficas

Albert M., Smith, LA., Scherr PA., Taylor, JO., Evans, DA. & Funkenstein, HH.(1991). Use of brief cognitive test to identify individuals in the community withclinically diagnosed Alzheimer’s disease. International Journal of Neuroscience, 57,167-178.

Alderman, N., Fry, RK. & Youngston, H.A. (1995). Improvement of self-monitoringskills, reduction of behavior disturbance and the dysexecutive syndrome.Neuropsychological Rehabilitation, 5, 193-222.

Alexander, MP., Friedman, RB., Loverso, F., & Fisher, RS. (1992). Lesion localiza-tion of phonological agraphia. Brain Lang, 43, 83-95.

Anderson, SW., Damasio, H., Dallas, J. & Tranel, D. (1991). WCST performance asa measure of frontal lobe damage. Journal of Clinic and ExperimentalNeuropsychology, 13, 909-22.

Anderson, N. D., Winocur, G., & Palmer, H. (2003). Principles of cognitive rehabi-litation. In P. W. Halligan, U. Kischka & J. C. Marshall (Eds.), Handbook of cli-nical neuropsychology (pp. 48-69). Oxford: Oxford University Press.

Ardila, A. (1999). A neuropsychological approach to intelligence. NeuropsychologyReview, 9(3), 117-136.

Atkinson, RC. & Shiffrin, RM. (1968). Human memory. A proposed system and itscontrol processes. In KW. Spence (Ed.), The psychology of learning and motiva-tion: advances in research and theory. vol.2. New York: Academic Press.

Azcoaga, JE., Fainstein, J., Ferreres, A., et al. (1983). Las funciones cerebrales superio-res y sus alteraciones en el niño y en el adulto. Buenos Aires: Paidos.

Baddeley, AD. & Della Sala, S. (1998). Working memory and executive control. InRoberts, AC., Robbins, TW. & Weiskrantz, L. (eds.), The prefrontal cortex: execu-tive and cognitive functions (pp. 9-21). Oxford: Oxford University Press.

Baddeley, AD. & Hitch, GJ. (1974). Working memory. In GH. Bower (ed.), The psycho-logy of learning and motivation: Advances in research and theory (Vol. 8). NewYork: Academic Press.

Baddeley, AD. & Hitch, GJ. (1994). Developments in the concept of working memory.Neuropsychology, 8, 484-93.

Baddeley, AD. & Wilson, B. (1988). Frontal amnesia and the dysexecutive syndro-me. Brain and Cognition, 7, 212–230.

© Editorial UOC 291 Referencias bibliográficas

Baddeley, AD. (1992). Memory theory and memory therapy. In Wilson, BA. y Moffat, N.(eds.), Clinical management of memory problems (pp.1-31). Londres: Chapman & May.

Baddeley, AD. (1999). Memoria humana. teoría y práctica. Madrid: Mc Graw-Hill.Baddeley, AD. (2000). The episodic buffer: a new component of working memory.

Trends in Cognitive Sciences, 4, 417-23.Barraquer Bordas, L. (1974). Afasias, Apraxias, Agnosia. Barcelona: Toray.Belinchón, M., Igoa, JM. & Riviére, A. (2007). Psicología del lenguaje: Investigación y

teoría (8ª ed.). Madrid: TrottaBen Yishay, Y., Piasetsky, E., & Rattok, J. (1987). A systematic method of ameliora-

ting disorders in basic attention. In MJ. Meier, AL. Benton & L. Diller (Eds.),Neuropsychological rehabilitation. New York: Guilford Press.

Bender, LA. (1938). A visual motor gestalt test and its clinical use. Research Monograph, 3.Benedet, MJ. & Aleixandre, MJ. (1999). TAVEC: Test de aprendizaje verbal España-

Complutense. Madrid: TEA.Benedet, MJ. & Seisdedos, N. (1996). Evaluación clínica de las quejas de memoria en la

vida cotidiana. Madrid: Panamericana.Benton, AL. (1988). Test de Retención Visual. Madrid: TEA.Benton, AL., Hamsler, K., & Varney, NR. (1983). Contribution to neurological assess-

ment: A clinical manual. New York: Oxford University Press.Bérubé, L. (1991). Vocabulaire de neuropsychologie et de neurologie du comportement,.

Montréal: Les éditions de la Chenelière.Bhatnagar, SC., & Andy, OJ. (1996). Neurociencia para el estudio de las alteraciones de

la comunicación. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins.Blessed, G., Tomlinson, BE. & Roth M. (1968). The association between quantitati-

ve measures of dementia and of senile changes in the cerebral grey matter ofelderly subject. British Journal of Psychiatry, 114, 797-811.

Burgess, PW., Alderman, N., Evans, J., Emslie, H. & Wilson, B. (1998). The ecolo-gical validity of tests of executive function. Journal of the InternationalNeuropsychological Society 4 (6), 547-558.

Burgess, PW. & Robertson, I.H. (2002). Principles of rehabilitation of frontal lobe func-tion. In Stuss, DT. & Knight, TR. (eds.) Principles of frontal lobe function.Oxford. Oxford University Press.

Burgess, PW. & Shallice, T. (1996). Response suppression, initation nd sttrategy usefollowing frontal lobe lesions. Neuropsychologia, 34, 263, 273.

Burke, WH., Zencius, AH., Wesolowski, MD. & Doubleday, F. (1991). Improving exe-cutive function disorders in brain-injured clients. Brain Injury, 5, 241-52.

Butler, R. W., & Copeland, D. R. (2002). Attentional processes and their remediationin children treated for cancer: a literature review and the development of a the-rapeutic approach. J Int Neuropsychol Soc, 8(1), 115-124.


Calvo-Merino, B. (2008). Modelos teóricos y neuropsicologia de las praxias. En J.tirapu Ustarroz, M. Rios Lago & F. Maestú (Eds.), Manual de neuropsicología.Barcelona: VIGUERA.

Cappa, S. F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B., & Van Heugten, C. M.(2005). EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS taskforce. European Journal of Neurology, 12, 665–680.

Carlomagno, S., Iavarone, A., & Colombo, A. (1994). Cognitive approaches to wri-ting rehabilitation. from single case to group studies. In M.J. Riddoch & GW.Humphreys (Eds.). Cognitive neuropsychology and cognitive rehabilitation. Hove:Lawrence Erlbaum

Chen, SH., Thomas, JD., Glueckauf, RL. y Bracy, OL. (1997). The effectiveness ofcomputer-assisted cognitive rehabilitation for persons with traumatic braininjury. Brain Injury, 11, 197-209.

Chomsky, N. (1957). Syntactic structures. La Haya: Mounton. (Traducción al castella-no: Chomsky, N. (1974). Estructuras sintácticas. Mexico: Siglo XXI

Christensen, AL. (1987). El diagnóstico neuropsicológico de Luria. Madrid: Visor.Cicerone, K. D. (2002). Remediation of “working attention” in mild traumatic brain

injury. Brain Inj, 16(3), 185-195.Cicerone, K. D. (2006). Evidence-based practice and the limits of rational rehabili-

tation. Arch Phys Med Rehabil, 86, 1073-1074.Cicerone, K.D. & J.T. Giacino, (1992). Remediation of executive function deficits after

traumatic brain injury. Neurorehabilitation, 2: p. 12-22.Cicerone, K.D., Dahlbergg, C., Kalmar., Langengahn, D.M., Malec, J.F., Bergquist,

T.F. et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations forclinical practice. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 81, 1596-1615.

Cohen, J.D., Braver, TS. & O’Reilly, RC. (1996). A computational approach to pre-frontal cortex, cognitive control and schizophrenia: recent developments andcurrent challenges. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 29, 351(1346): 1515-27.

Coltheart, M., Kay, J. & Lesser, R. (1992). Psycholinguistic Assessments of LanguageProcessing in Aphasia (PALPA). Hove: Lawrence Erlbaum. (Traducción al caste-llano: Valle y Cuetos (1995). Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia.Spanish edition. Hove: Lawrence Erlbaum).

Conners, CK. (1998). Rating scales in attention-deficit/ hyperactivity disorder: use inassessment and treatment monitoring. Journal of Clinical Psychiatry, 59: 24-30.

Corbetta, M., & Shulman, G. L. (2002). Control of goal-directed and stimulus-dri-ven attention in the brain. Nat Rev Neurosci, 3(3), 201-215.

Craik, FIM. & Lockhart, RS. (1972). Levels of processing: a framework for memoryresearch. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 11: 671-684.

Crystal, D. (1993). Patología del lenguaje. Madrid: Cátedra.


Cuetos, F. (1998). Evaluación y rehabilitación de las afasias. Madrid: Panamericana.Culham, JC., & Kanwisher, NG. (2001). Neuroimaging of cognitive functions in

human parietal cortex. Current Opinion of Neurobiology, 11, 157-163.Cummings, JL. (1993) Frontal-subcortical circuits and human behaviour. Archives of

Neurology, 50, 873-80.Damasio, AR. (1998). El error de Descartes. Barcelona: Crítica Drakontos.Damasio, AR. (1998). The somatic marker hypothesis and the possible functions of

the prefrontal cortex. In Roberts, AC., Robbins, TW. & Weiskrantz L. (Eds.), Theprefrontal cortex: executive and cognitive functions (pp. 36-50). Oxford: OxfordUniversity Press.

Damasio, AR. & Damasio, H. (1995). Cortical systems for retrieval of concrete kno-wledge: the convergence zone framework. In Koch, C. & Davis, JL. (Eds.), Large-scale neuronal theories of the brain (pp. 61-74). Cambridge: MIT Press.

Damasio, AR., McKee, J., & Damasio, H. (1979). Determinates of performance in coloranomia. Brain Lang, 7, 74-85.

Damasio, AR., Tranel, D. & Damasio H. (1990). Individuals with sociopathic beha-vior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social stimuli.Behavioral Brain Research, 41, 81-94.

Damasio, AR., Tranel, D. & Damasio, H. (1991). Somatic markers and the guidan-ce of behavior: theory and preliminary testing. In Levin, HS., Eisenberg, HM.& Benton, AL. (Eds.), Frontal lobe function and dysfunction (pp. 217-29). New York:Oxford University Press.

De Renzi, E. & Vignolo (1962). The Token test: A sensitive test to detect disturban-ces in aphasics. Brain, 85, 665-678

De Renzi, E. (1997). Visuospatial and constructional disorders. In Feinberg, T. &Farah, MJ. (Ed.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 297-307). NewYork: McGraw-Hill.

Dejerine, J. (1914). Semiologie des affections du systeme nerveux. Paris: Masson et Cie.

Delazer, M., Bodner, T. y Benke, T. (1998). Rehabilitation of Arithmetical TextProblem Solving. Neuropsychological Rehabilitation, 8, 401-12.

Desimone, R., & Duncan, J. (1995). Neural mechanisms of selective visual attention.Annual Review of Neurosciences., 18, 193-222.

Dixon, RA., Hultsch, DF. & Hertzog C. (1988). The Metamemory in Adulthood(MIA) questionnaire. Psychopharmacology Bulletin, 24, 671-688.

Donaghy, S., & Williams, W. (1998). A new protocol for training severely impairedpatients in the usage of memory journals. Brain Inj, 12(12), 1061-1076.

Ducarne de Ribaucourt, B. (1989). Reeducación semiológica de la afasia. Barcelona:Masson.


Duncan, J. (1986). Disorganization of behavior after frontal lobe damage. CognitiveNeuropsychology, 3, 271-90.

Duncan, J. (1995). Attention, intelligence and the frontal lobes. In Gazzaniga, MS.(ed.), The cognitive neurosciences (pp. 721-33). Cambridge: The MIT Press.

Duncan, J. (2001). An adaptive coding model of neural function in prefrontal cor-tex. Natural Neuroscience; 2: 820-9

Duncan, J., Emslie, H., Williams, P., Johnson, R. p. 721-33Freer, C. (1996). Intelligenceand the frontal lobe: The organization of goal directed behavior. CognitivePsychology, 30, 257-303.

Duncan, J. & Miller, EK. (2002). Cognitive focus through adaptive neural coding inthe primate prefrontal cortex. In Stuss, DT. & Knight, RT. (eds.), Principles of fron-tal lobe function (pp. 278-91). New York: Oxford University Press.

Duncan, J., Seitz, RJ., Kolodny, J., Bor, D., Herzog, H., Ahmed, A. et al. (2000). Aneural basis for general intelligence. Science; 289: 457-60.

Dywan, J., & Segalowitz, S. J. (1996). Self- and family ratings of adaptive behaviorafter traumatic brain injury: psychometric scores and frontally generated ERPs.Journal of Head Trauma Rehabilitation, 11(2), 79-95.

D’Zurilla, TJ. & Goldfried, MR. (1971). Problem solving and behavior modification.Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-26.

Ellis, AW. & Young, AW. (1992). Neuropsicología cognitiva humana. Barcelona: Masson. Engel, AK., Koning, P., Kreiter, AK., Schillen, TB., & Singer, W. (1992). Temporal

coding in the visual cortex: new vistas on integration in the nervus system. Trendsin neurscience, 15, 218-226.

Eslinger, PJ. (2002). Neuropsychological interventions. New York: Guilford Press.Farah, MJ. (2000). The cognitive neuroscience of vision. Fundamentals of cognitive neu-

roscience. Malden, Massachusetts: Blackwell Publishers.Feinberg TE. & Farah MJ. (1997). Behavioral neurology and neuropsychology. New York:

Mc Graw Hill.Fasotti, L., Kovacs, F., Eling, P., & Brouwer, W. H. (2000). Time pressure manage-

ment as a compensatory strategy training after closed head injury.Neuropsychological Rehabilitation, 10(1), 47-65.

Fernandez-Duque, D. & Posner, MI. (2001). Brain imaging of attentional networksin normal and pathological states. Journal of Clinical and ExperimentalNeuropsychology, 23(1), 74-93.

Folstein, MF., Folstein, S., & Mchugh, P. R. (1975). Mini-Mental State: A practicalmethod for grading the cogntive state of patients for the clinicians. JournalPsychology Resource, 12 (3), 189-198.

Fordor, JA. (1920). La Modularidad de la mente. Un ensayo sobre la psicología de lasfacultades. Madrid: Editorial Morata, S.A.


Fox, RM., Martella, RC. & Marchand-Martella, NE. (1989). The acquisition, main-tenance and generalization of problem-solving skills by closed head injuredadults. Behavior Therapy, 20, 61-76.

Fuster, JM. (1997). The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsychology of thefrontal lobe. (3rd ed). Philadelphia: Lippincott-Raven (primera edición 1989).

Fuster, JM. (2002). Physiology of executive functions: The perception-action cycle.In Stuss, DT. & Knight, RT. (Eds.), Principles of frontal lobe function (pp. 96-108).New York: Oxford University Press.

Gainotti, G., DÉrme, P., & De Bonis, C. (1989). Components of visual attention dis-rupted in unilateral neglect. In Neuropsychological of visual perception. New York:IRBN Press.

Garcia Peña, M., & Sánchez Cabeza, A. (2004). Alteraciones perceptivas y práxicas enpacientes con TCE: relevancia en actividades de la vida diaria, from www.terapia-ocupacional.com/artículos/Alteraciones_perceptivas_práxicas.shtml.

García-Molina, A., Tirapu-Ustárroz, J. & Roig-Rovira, T. (2007). Validez ecológicaen la exploración de las funciones ejecutivas. Anales de Psicología, 23 (2), 289-299.

Gil, R. (1999). Neuropsicología. Barcelona: Masson.Gilewski MJ., Zelinski, EM. & Schaie KW. (1990). The Memory Functioning

Questionnaire for assessment of memory complaints in adulthood and oldage. Psychology and Aging, 5, 482-490.

Gimenez-Amaya, JM. (2000). Anatomía funcional de la corteza cerebral implicadaen los procesos visuales. Revista de Neurología, 30, 656-662.

Ginarte Arias, Y. (2002). Rehabilitación cognitiva. Aspectos teóricos y metodológi-cos. Rev Neurol, 34 (9), 870-876.

Goldberg, E. (2002). El cerebro ejecutivo. Barcelona: Crítica Drakontos.Golden, CJ. (1994). Stroop: Test de colores y palabras. Madrid: TEA Ediciones. Goldman-Rakic, PS. (1995). Architecture of the prefrontal cortex and the central

executive. Annals of the New York Academy of Science, 769, 212-20.Goldman-Rakic, PS. (1998). The prefrontal landscape: implications of functional

architecture for understanding human mentation and the central executive. InRoberts, AC., Robbins, TW. & Weiskrantz, L. (Eds.), The prefrontal cortex: execu-tive and cognitive functions (pp. 87-102). Oxford: Oxford University Press.

Goldstein, BE. (2006). Sensación y percepción (6 ed.). Madrid: Thomson.Gollin, ES. (1960). Developmental studies of visual recognition in incomplete object.

Peceptual and Motor Skills, 11, 289-298.González Rodríguez, B. & Muñoz Marrón, E. (2008). Estimulación de la memoria

en personas mayores. Principios básicos y ejercicios prácticos. Madrid: EditorialSíntesis.


Goodglass, H. & Kaplan, E. (1972). Boston aphasia diagnostic examination. (Adaptaciónespañola: García-Albea, J. E., Sánchez Bernardos, M. L. (1986). Test de Boston parael diagnóstico de la afasia. Madrid: Panamericana).

Gordon, WA., Cantor, J., Ashman, T. & Brown, M. (2006). Treatment of post-TBI exe-cutive dysfunction: application of theory to clinical practice. Journal of HeadTrauma Rehabilitation, 21, 156-67.

Grady, C. L., & Kapur, S. (2001). The use of neuroimaging in neurorehabilitative rese-arch. In D. T. Stuss, G. Winocur & I. H. Robertson (Eds.), CognitiveNeurorehabilitation (pp. 47-58.). London: Cambridge University Press.

Grafman, J. (1995). Similarities and distinctions among current models of prefrontalcortical functions. Annals of the New York Academy of Science, 15; 769: 337-68.

Grafman, J. (2002). The structured event complex and the human prefrontal cortex.In Stuss, DT. & Knight, RT. (Eds.), Principles of frontal lobe function (pp. 292-310). New York: Oxford University Press.

Gray, JM., Robertson, I., Pentland, B. & Anderson, S. (1992). Microcomputer-basedattentional retraining after brain damage: a randomized group controlled trial.Neuropsychological Rehabilitation, 2, 97-115.

Green, S. M., Rich, J. B., & Park, N. W. (2003). Moderators of verbal cueing effects onnovel naturalistic actions in stroke. Paper presented at the Thirty-first AnnualMeeting of the International Neuropsycholgical Society Honolulu, Hawaii.

Gronwall, DM. (1977). Paced auditory serial-addition taks: a measure of recoveryfrom concussion. Perceptual and Motor Skills, 44, 367-373

Halligan, PW. y Wade, DT. (2006). Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits.Oxford Oxford University Press.

Heaton, RK., Chelune, GJ., Talley, JL., Kay, EG. & Curtiss, G. (1993). WisconsinCard Sorting Test manual Revised and expanded. Odessa, Flora: PsicologicalAssessment Resources.

Heilman, DR., Weisbuch, JB., Blair, RW. & Graf, LL. (1982). Motorcycle-relatedtrauma and helmet usage in North Dakota. Annals of Emergency Medicine., 12,659-664.

High, WM., Sander, AM., Struchen, MA. y Hart, KA. (2005). Rehabilitacion for trau-matic brain injury. New York : Oxford University Press.

Humphreys, GW., Duncan, J. & Treisman, A. (2000). Attention, space and action.Studies in cognitive neuroscience. New York: Oxford University Press.

Ishihara, S. (1917). Test of color-blindness. Tokyo: Handaya.Jeannerod, M. (1997). The cognitive nerocience of action. Oxford: Blackwell.Jennett, B., Teasdale, G., Braakman, R., Minderhoud, J., & Knill-Jones, R. (1976).

Predicting outcome in individual patients after severe head injury. Lancet,1(7968), 1031-1034.


Junqué C. & Barroso J. (1994.). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.Kahn RL., Goldfarb, AI., Pollack M. & Peck, A. (1960). Brief objective measures for

the determination of mental status in the aged. American Journal of Psychiatry,117, 326-328.

Kahneman, D. (1997). Atención y refuerzo. Madrid: Biblioteca Nueva.Katz, S., Ford, AB., Moskowitz, RW., Jackson, BA., & Jaffe, MA. (1963). The index

of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA,185, 914-919.

Kertesz, A., & Poole, E. (1974). The aplasia quotient: the taxonomic approach tomeasurement of aphasic disability. Canadian Journal of Neuroscience, 1, 7-16.

Kewman, D. G., Seigerman, C., Kinter, H., Chu, S., Henson, D., & Reeder, C.(1985). Simultaion training of psychomotor skills: Teaching the brain-injuredto drive. Rehabilitation Psychology, 30, 11-27.

Koechlin, E., & Summerfield, C. (2007). An information theoretical approach toprefrontal executive function. Trends in Cognitive Science, 11(6), 229-235.

Lawton, MP., & Brody, EM. (1969). Assessment of older people: self-maintainingand instrumental activities of daily living. Gerontologist, 9, 179-186.

Leclercq, M., & Sturm, W. (2002).Rehabilitation of attention disorders: a literaturereview. In M. Leclerq & P. Zimmermann (Eds), Applied neuropsychology of atten-tion: theory, diagnosis and rehabilitation. London: Psychology Press.

Lecours, AR. & Lhermitte, F. (1979). Láphasie. París: Flammarion.Ledoux, J. (1996). El cerebro emocional. Barcelona: Ariel.Lennox, G., Lowe, J., Morrell, K., Landon, M., & Mayer, RJ. (1988). Ubiquitin is a

component of neurofibrillary tangles in a variety of neurodegenerative disea-ses. Neuroscience Lett, 1-2, 211-217.

Leon-Carrión, J., & Barroso y Martín, JM. (1997). Neuropsicología del pensamiento.Control ejecutivo y lóbulo frontal. Sevilla: Editorial KRONOS, S.A.

Levin, HS., O’Donnell, VM., & Grossman, RG. (1979). The Galveston Orientationand Amnesia Test. A practical scale to assess cognition after head injury. Jorunalof Nervious and Mental Dissease, 167(11), 675-684.

Levine, B., Robertson, IH., Clare, L., Carter, G., Hong, J., Wilson BA. et al. (2000).Rehabilitation of executive functioning: an experimental-clinical validationof goal management training. Journal of the International NeuropsychologicalSociety, 6, 299-312.

Lezak, MD. (1983). Neuropsychological assessment (2nd ed.). New York: Oxford UniversityPress.

Lezak, M. D. (1988). Brain damage is a family affair Journal of Clinical and ExperimentalNeuropsychology, 10, 111-123.


Lezak, MD. (1992). The problem of assesing executive functions. International Journalof Psychology, 17, 281-97.

Liepmann, H. (1900). Das Krankheitsbild der Apraxie (motorische Asymbolie).Monatsschr Psychiat Neurol, 8:15-44, 102-132.

Lobo A., Escolar V., Ezquerra, J. & Seva-Díaz, A. (1979). El mini-examen cognosci-tivo en pacientes geriátricos. Folia Neuropsiquiátrica, 14, 244-251.

Luria, AR. (1963). Restoration of function after brain injury. Oxford: Pergamon Press.Luria, AR. (1973). Fundamentos de neuropsicología. Moscú: Universidad de Moscú.Luria, AR. (1974). El cerebro en acción. Barcelona: Fontanella.Luria, AR. (1977). Introducción evolucionista a la Psicología. Barcelona: Fontanella.Luria, AR. (1977). Las funciones corticales superiores del hombre. Habana: Orbe.Luria, AR. (1980). Lenguaje y comportamiento. Barcelona: Fontanella.Luria, A. R., Naydin, V. L., Tsvetkova, L. S., & Vinarskaya, E. N. (1969). Restoration

of higher cortical function following local brain damage. In P. J. Vinken & G.W. Bruyn (Eds.), Handbook of clinical neurology: Disorderso of higher nervous acti-vity (Vol. 3, pp. 368-433). Amsterdam: North-Holland.

Machuca, F., León-Carrión, J., Domínguez-Morales, R., & Barroso y Martín,J.M. (2003). Do holistic, intensive and multidisciplinary rehabilitation programs improve the functional independency in severe traumatic braininjury patients? A preliminary study using the FIM+FAM. Brain Inj, 17 (1),91-92.

Mack, A., & Rock, I. (1998). Inattentional blindness. Cambridge; MA: MIT Press.Malhoney, FI. & Barthel, DW. (1965). Functional evaluation: The Barthel Index. Md

State Medical Journal, 14 (2), 61-65.Manly, T., Hawkins, K., Evans, J., Woldt, K. & Robertson, IH. (2002). Rehabilitation

of executive function: Facilitation of effective goal management on complextasks using periodic auditory alerts. Neuropsychologia, 40 (3), 271-281.

Marr, D. (1982). Vision. San Francisco: Freeman.Marshall, JC., & Fink, GR. (2000). Spatial cognition: Where we were and where we

are. Neuroimage, 14, S2-S7.Martelli, M. (1999). Protocol for increasing initiation, decreasing adynamia. HeadsUp:

RSS Newsletter, 2-9.Mateer, CA. (1999). The rehabilitation of executive disorders. In Stuss, D.T. & Knight,

R.T. (Eds.), Principles of frontal lobe function (pp. 314-32). New York: OxfordUniversity Press.

Mateer, C. A., Sohlberg, M. M., & Youngman, P. (1990). The management of acqui-red attention and memory disorders following mild closed head injury. In R.Wood (Ed.), Cognitive rehabilitation in perspective (pp. 68-95). London: Taylor andFrancis.


McCarthy, RAT., Evans, JJ. & Hodges, JR. (1996). Topograhic amnesia: spatial memoryimpairment disorder, perceptual dysfunction or category specific memoryimpairment? Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 60, 318- 325.

McCarthy, R.A. & Warrington, EK. (1990). Cognitive neuropsychology. A clinical intro-duction. London: Academia Press.

McLellan, D. L. (1991). Rehabilitation. Bmj, 303(6798), 355-357.Meichembaum, D. (1977). Cognitive behavior modification. New York: Plenum Press.Meichenbaum, DH. & Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to

themselves: a means of developing self-control. Journal of Abnormal Psychology,77, 115-26.

Mesulam, MM. (1985). Principles of behavioral neurology. Philadelphia: Davis com-pany.

Mesulam, MM. (1990). Large-scale neurocognitive networks and distributed pro-cessing for attention, language, and memory. Annals of Neurology, 28(5),597-613.

Miller, EK. (2000). The prefrontal cortex and cognitive control. Annual Review ofNeuroscience, 1(1), 59-65.

Miller, EK., & Cohen, JD. (2001). An integrative theory of prefrontal cortex function.Annual Review of Neuroscience, 24, 167-202.

Milner, AD. & Goodale, MA. (1995). The visual brain in action. New York: OxfordUniversity Press.

Monllau, A., Aguilar, M., Peña Casanova, J., Böhm, P., Blesa, R., Sol, JM. et al. (2006).Rapid Disability Rating Scale-2 in Alzheimer’s disease: NORMACODEM project.Neurologia, 20, 282-288.

Mora, F. (2004). Continuum: cómo funciona el cerebro. Madrid: Alianza Editorial.Mora, F. (2007). Cómo funciona el cerebro. Madrid: Alianza Editorial.Muñoz Céspedes, JM. & Tirapu Ustárroz, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica.

Madrid: Síntesis. Muñoz-Céspedes, JM. & Tirapu-Ustárroz, J. (2004). Rehabilitación de las funciones

ejecutivas. Revista de Neurología, 38, 656-63.Newsome, WT. & Paré, EB. (1988). A selective impairment of motion perception

following lesions of the middle temporal visual area (MT). journal of neuroscien-ce, 8, 2201-2211.

Norman, D. & Shallice, T. (1986). Attention to action: Willed and automatic con-trol of behavior. In R. Davidson & G. Schwartz & D. Shapiro (Eds.), Consciousnessand Self Regulation: Advances in Research and Theory (Vol. 4, pp. 1-18). New York:Plenum.

Osterrieth, PA. (1944). Le test de copie d’une figure complexe. Archives Psicologie,30, 206-356.


Ownsworth, TL., McFarland, K. & Young, RM. (2000), Self-awareness and psycho-social functioning following acquired brain injury: An evaluation of a groupsupport programme. Neuropsychological Rehabilitation, 10, 465-484.

Park, NW., & Barbuto, E. (2005). Treating attention impairments. In P. W. Halligan& D. T. Wade (Eds.), Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits (pp. 81-90).Oxford: Oxford University Press.

Park, NW. & Inglés, JL. (2001). Effectiveness of attention rehabilitation after an acci-dent acquired brain injury: a meta-analysis. Neuropsychology, 15,199-210.

Passingham, RE., Toni, I. & Rushworth, MFS. (2000). Specialization within the pre-frontal cortex: the ventral prefrontal cortex and associative learning. ExperimentalBrain Research, 1333, 103-113.

Peña, J. (1988). Manual de logopedia. Barcelona: MassonPeña, J. (1990). Programa integrado de exploración neuropsicológica. Barcelona: MAS-

SONPeriañez, JA., Rios Lago, M., Barcelo, F., Madrid, E. & Ruz, M. (2008). Atención y

neuroimagen. En F. Maestu, M. Rios Lago & R. Cabestrero (Eds.), Neuroimagen:técnicas y procesos cognitivos (pp. 281-316). Barcelona: Elsevier.

Petrides, M. (1994). Frontal lobes and working memory: evidence from investiga-tions of the effects of cortical excisions in nonhuman primates. In Voller F. &Grafman J. (Eds.), Handbook of Neuropsychology (vol. 9, pp. 59-82). Amsterdam:Elsevier.

Petrides, M. (1998). Specialized systems for the processing of mnemonic informationwithin the primate frontal cortex. En Roberts, A.C., Robbins, T.W. y WeiskrantzL. (Eds.), The prefrontal cortex: executive and cognitive functions (pp. 103-116).Oxford: Oxford University Press.

Pfeiffer, E. (1975). SPMQ: Short Portable Mental Status Questionnaire. Journal ofAmerican Geriatrics Society, 23, 433-441.

Pinker, S. (1994). El instinto del lenguaje. Madrid: AlianzaPonsford, J. & Kinsella, G. (1991). The use of a rating scale of attentional behaviour.

Neuropsycholgical Rehabilitation, 1, 241-257.Ponsford, J. & Kinsella, G. (1991). The use of a rating scale of attentional behaviour.

Neuropsychol rehab, 1, 241-257.Ponsford, J. & Kinsella, G. (1992). Attentional deficits following closed-head injury.

Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 822-38.Popelreuter, W. (1917). Disturbance of lower and higher visual capacities caused by occi-

pital damage: with special reference to the psychopatological, pedagogical, industrialand social implications. Oxford: Oxford University Press.

Portellano, JA. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: Mc Graw Hill.Portellano, JA. (2007). Neuropsicología infantil. Madrid: Síntesis.


Posner, MI. & Gilbert, C. (1999). Attention and primary visual cortex. Proceedings ofthe Natural Academy of Sciences, 96, 2585-2587.

Posner, MI. & Petersen, SE. (1990). The attention system of the human brain. AnnualReview of Neuroscience, 13, 25-42.

Posner, MI. (1995). Attention in cognitive neuroscience: an overview. In M. S.Gazzaniga (Ed.), The Cognitive Neuroscience (pp. 1009-1020). Cambridge: MITPress.

Powell, T. (1994). Lesión cerebral. Una guía práctica. Barcelona: Institut Guttmann.Prigatano, G. P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. New York: Oxford

University Press.Prigatano, GP. & Schacter, DL. (1991). Awareness of déficit alter brain injury. New

York: Oxford Press.Prol., F. (2007). Un caso de Amnesia y otro de Hipermnesia. Accesible en: http://fati-

maprol.blogspot.com/2007/06/un-caso-de-amnesia-y-otro-de.html (consulta10-12-2008).

Ramachandran, VS. (1999). Fantasmas en el cerebro. Madrid: Debate. Rath, JF., Simon, D., Langenbahn, DM., Sherr, RL. & Diller, L. (2005). Group tre-

atment of problem-solving deficits in outpatients with traumatic brain injury:A randomized outcome study. Neuropsychological Rehabilitation, 13 (4), 461-488.

Reisberg, B. (1988). Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacology Bulletin,24(4), 653-659.

Reitan, RM. (1992). Trail making test: manual for administration and scoring. Tucson,AZ: Reitan Neuropsychology Laboratory.

Rey, A. (1964). Léxamen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitareies de France.(Adaptación al castellano: Rey, A. (1975). Figura compleja de Rey. Test de copia deuna figura compleja. Madrid: TEA.).

Riddoch, MJ. & Hamphreys, GW. (1993). BORD, Birmingham Object RecognitionBattery. Hove: Lawrence Erlbaum.

Ríos, M. & Muñoz-Céspedes, JM. (2004). La atención y el control ejecutivo después deun traumatismo craneoencefálico. Madrid: Editorial MAPFRE S.A.

Ríos, M., Muñoz-Cespedes, J. M., & Paul, N. (2007). Alteraciones de la atención trasdano cerebral traumatico: evaluacion y rehabilitacion. Rev Neurol, 44(5), 291-297.

Rios, M. & Periáñez, JA. (In press). Attention and Speed of Information Processing.In G. Koob, M. Le Moal & R. Thompson (Eds.), Encyclopedia of BehavioralNeuroscience. Oxford, UK: Elsevier.

Ríos, M., Periañez, JA. & Munoz-Cespedes, J M. (2004). Attentional control andslowness of information processing after severe traumatic brain injury. BrainInjury, 18(3), 257-272.


Rizzo, M. & Vecera, SP. (2002). Psychoanatomical substrates of Balínt´s syndrome.Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 72, 162-178.

Robertson, IH. (1996). Goal Management Training: a clinical manual. Cambridge:PsyConsult.

Robertson, I. H., & Murre, J. M. (1999). Rehabilitation of brain damage: brain plas-ticity and principles of guided recovery. Psychol Bull, 125(5), 544-575.

Robertson, IH., Ward, A., Ridgeway, V. & Nimmo-Smith, I. (1994). Test of Everydayattention. U.K.: Bury St. Edmunds. Themes Valley Test Company.

Rothi, LJG. & Heileman, KM. (1997). Introduction to Limb Apraxia. In P. Press (Ed.),Apraxia: the neuropsychology of action. Hove, UK: Rothi, LJG.

Rothi, LJG. & Heilman, KM. (1984). Acquisition and retention of gesture in apraxicpatients. Brain Lang, 3, 426-432.

Rothi, LJG., Ochipa, C. y Heileman, KM. (1991). A cognitive neuropsychologicalmodel of limb praxis. Cognitive Neuropsychology, 8, 443-458.

Royall, M., Lauterbach, E., Cummings, J., Reeve, A., Rummans, T., Kaufer, D.,LaFrance W. & Coffey, E. (2002). Executive Control Function: A Review of ItsPromise and Challenges for Clinical Research. Journal of Neuropsychiatry andClinical Neurosciences, 14, 377-405.

Russell JL. & Wanda GW. (1996) Neurología para los especialistas del habla y del len-guaje. Madrid: Panamericana

Russell, WR. (1932). Cerebral involvement in head injury. Brain, 55, 549-603.Sacks, O. (2004). El hombre que confundió a su mujer con un sombrero. Barcelona:

Anagrama.Salgado, A. & Guillén, F. (1972). Escala de valoración de incapacidad del Servicio de

Geriatría del hospital central de la Cruz Roja Española. Revista Española deGerontología, 4-34.

Sander, A. M., Seel, R. T., Kreutzer, J. S., Hall, K. M., High, W. M., Jr., & Rosenthal,M. (1997). Agreement between persons with traumatic brain injury and theirrelatives regarding psychosocial outcome using the Community IntegrationQuestionnaire. Arch Phys Med Rehabil, 78(4), 353-357.

Santacruz, J. (1987). Psicología del lenguaje: Procesos. Madrid: UNEDSchmitter-Edgecombe, M., Fahy, J. F., Whelan, J. P., & Long, C. J. (1995). Memory

remediation after severe closed head injury: notebook training versus suppor-tive therapy. J Consult Clin Psychol, 63(3), 484-489.

Searle, J. (1985). Mentes, cerebros y ciencia. Madrid: Cátedra.Serón, JM. & Aguilar, M. (1992). Psicopedagogía de la comunicación y del lenguaje.

Madrid: EOSServera, M. & Llabrés, J. (2004). CSAT: Tarea de Atención Sostenida en la Infancia.

Madrid: TEA.


Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. Philosophical transcript of the RoyalSociety of London, 298, 199-290.

Shallice, T. (1988). From neuropsychology to mental structure. Cambridge: CambridgeUniversity Press.

Shallice, T. & Burgess, PW. (1991). Deficits in strategy application following frontallobe damage in man. Brain, 114, 727-41.

Shannon, C. (1948). The mathematical theory of communication. Bell system TechnicalJournal, 27, 379-423.

Shannon, C. & Weaver, W. (1949). The mathematical theory of communication.Universidad de Illiinois Press.

Shores, EA., Marosszeky, JE., Sandanam, J. & Batchelor, J. (1986). Preliminary vali-dation of a scale for measuring the duration of post-traumatic amnesia. MedicalJournal of Australia, 144, 569-72.

Shulman, GL., Astafiev, SV. & Corbetta, M. (2004). Two cortical systems for theselection of visual stimuli. In MI. Posner (Ed.), Cognitive Neuroscience of Attention(pp. 114-126). New York: The Guildford Press.

Sohlberg, MM., & Mateer, CA. (1987). Effectiveness of an attention-training program.Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9 (2), 117-130.

Sohlberg, MM. & Mateer, CA. (1989). Introduction to Cognitive Rehabilitation. New York:Guilford Press.

Sohlberg, MM. & Mateer, CA. (1989). Remediation of executive functions impairments.In Sholberg, MM. y Mateer, CA. Introduction to cognitive rehabilitation (pp. 232– 263). Nueva York: Guildford Press.

Sohlberg, MM. & Mateer, CA. (2001). Cognitive Rehabilitation. An integrative neurops-ychological approach. New York: Guilford Press.

Sohlberg, MM., Mateer, CA., Penkman, L., Glang, A., & Todis, B. (1998). Awarenessintervention: who needs it? Journal of Head Trauma Rehabilitation, 13(5), 62-78.

Sohlberg, MM., Mc Laughlin, K., Pavese, A., Heidrich, A., & Posner, M. I. (2000).Evaluation of attention process training and brain injury education in per-sons with acquired brain injury. Journal of Clinical and ExperimentalNeuropsychology, 22(1), 656-676.

Sohlberg, MM., Johnson, L., Paule, L., Raskin, S. & Mateer, CA. (2001). AttentionProcess Training (APT-II) Manual. Wake, NC: Lash & Associates.

Sohlberg, MM., Mateer, CA. & Stuss, DT. (1993). Contemporary approaches to themanagement of executive control dysfunction. Journal of Head TraumaRehabilitation, 8(1), 45-58.

Sohlberg, MM., Sprunk, H. & Metzelaar, K. (1988). Efficacy of an external cuing systemin an individual with severe frontal lobe damage. Cognitive rehabilitation, 6,36-41.


Spence KW. & Spence JT. (1968). The psychology of learning and motivation: Advancesin research and theory. New York: Academic Press.

Spreen, O. & Strauss, E. (1998). A compendium of neuropsychological tests: Administration,norms, and commentary (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Sturm, W. & Willmes, K. (1991). Efficacy of a reaction training on various attentio-nal and cognitive functions in stroke patients. Neuropsychological Rehabilitation,1, 259-280.

Sturm, W., Willmes, K., Orgass., B. & Hartje, W. (1997). Do specific attention defi-cits need specific training? Neuropsychological Rehabilitation, 7, 81-103.

Stuss, DT. & Benson, DF. (1984). Neuropsychological studies of the frontal lobes.Psychological Bulleti,; 95: 3-28.

Stuss, DT. & Knigh, R. (2002). Principles of frontal lobe function. New York: OxfordUniversity Press.

Stuss, DT. (2002). Fractionation and localization of distinct frontal lobe processes: evi-dence from local lesions in humans. In Stuss, DT. y Kinght, RT. (Eds.), Principlesof frontal lobe function (pp. 392-407). New York. Oxford University Press.

Stuss, DT., Winour, G. & Robertson, IH. (1999). Cognitive Neurorehabilitation.Cambridge: Cambridge University Press.

Sunderland, A., Harris, J. & Baddeley, A. (1983). Do laboratory test predict every-day memory? A neuropsychological study. Journal of Verbal Learning andVerbalBehaviour, 22, 341-357.

Teasdale, G. & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale. Lancet, 2 (7872), 81-84.

Tirapu-Ustárroz, J. (2008). ¿Para qué sirve el cerebro? Manual para principiantes. Bilbao.Desclée de Brower.

Tirapu-Ustárroz, J., Martínez Sarasa, M., Casi Arboniés, A., Albéniz Ferreras, A. &Muñoz-Céspedes, JM. (1999). Evaluación de un programa de rehabilitación engrupo para pacientes afectados por síndromes frontales. Análisis y Modificaciónde Conducta, 25, 101, 405-428.

Tirapu-Ustárroz, J. & Muñoz-Céspedes, JM. (2005). Memoria y funciones ejecutivas.Revista de Neurología, 41, 909-22.

Tirapu-Ustárroz, J., Muñoz-Céspedes, J.M. & Pelegrín, C. (2002). Funciones ejecu-tivas: necesidad de una integración conceptual. Revista de Neurología, 34, 673-85.

Tirapu-Ustárroz, J., Muñoz-Céspedes, J.M., Pelegrín-Valero, C. & Albéniz-Ferreras,A. (2005). Propuesta de un protocolo para la evaluación de las funciones eje-cutivas. Revista de Neurología, 41, 177-86.

Tirapu-Ustárroz, J., Rios Lago, M., y Maestú Unturbe, F. (2008). Manual deNeuropsicología. Barcelona: Viguera.


Treisman, A. (1987). Properties, parts, and objects. In L. Boff, L. Kaufman & F. P.Thomas (Eds.), Handbook of perception and human performance. New York: Wiley.

Turing, AL. (1950). Computing Machinery and Intelligence. Mind, 59, 433-460.Van Zomeren, AH. & Van den Burg, W. (1985). Residual complaints of patients two

years alter severe head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,48, 21-28

Von Cramon, D. & Von Cramon, G. (1991). Problem solving deficit in brain inju-ried patients: a therapeutic approach. Neuropsychological Rehabilitation, 1, 45-64.

Von Cramon, D. & Von Cramon, G. (1992). Reflections on the treatment of braininjured patients suffering from problem-solving disorders. NeuropsychologicalRehabilitation, 2, 207-30.

Von Cramon, D. & Von Cramon, G. (1994). Back to work with a chronic dysexecu-tive syndrome (a case report). Neuropsychological Rehabilitation, 4, 399-417.

Von Cramon, D., Von Cramon, G. & Mai, N. (1992). The influence of a cognitiveremediation programme on associated behavioral disturbances in patients withfrontal lobe dysfunction. In Von Steinbuchel, N., Von Cramon, D. & Poppel,E. (Eds.), Neuropsychological Rehabilitation (pp. 203-14). Berlin: Springer Verlag.

Von Cramon, DY., Von Cramon, GM. & Mai, N. (1991). Problem – solving deficitsin brain injured patients : a therapeutic approach. Neuropsychology Rehabilitation,1, 45-64.

Warrington, EK. & James, M. (1991). The visual object and space perception battery. BurySt Edmunds: Thames Valley Test Company.

Warrington, EK. & Taylor, AM. (1973). The contribution of the right parietal lobeto object recognition. Cortex, 9, 152-164.

Webster, J.S., & Scott, RR. (1988). Behavioral assessment and treatment of the brain-injured patient. Prog Behav Modif, 22, 48-87.

Weiller, C., & Rijntjes, M. (1999). Learning, plasticity, and recovery in the central ner-vous system. Exp Brain Res, 128(1-2), 134-138.

Weiner, N. (1985). CIBERNÉTICA o el control y comunicación en animales y máquinas.Barcelona: TUSQUESTS.

Weschsler, D. (1945). A standarized Memory Scale for clinical use. Journal of Psychology,19, 87-95.

Weschler, D. (1997). Wechsler memory scale Third edition, technical manual. San Antonio,TX, USA: Psychological corporation.

Weschsler, D. (1999). Escala de inteligencia de Weschsler para adultos-III (WAIS III).Madrid: TEA.

WHO. (2001). International Classification of functioning, disability and health. Geneva,Switzerland: WHO.


William, J. (1989). Principios de psicologia. Mexico: F.C.E.Wilson, B. A. (1991). Theory, Assessment, and Treatment in Neuropsychological

Rehabilitation. Neuropsychology, 5(4), 281-291.Wilson BA. & Baddeley A. (1985). The Rivermead Behavioural Memory Test. Reading,

UK: Thames Valley Test.Wilson B., Cockburn, J. & Baddeley A. (1985). The Rivermead Behavioural Memory Test.

Reading, UK: Thames Valley Test.Wilson, BA., Clare, L., Young, AW. & Hodges, JR. (1997). Knowing where and kno-

wing what: a double dissociation. Cortex, 33, 529-541.Wilson, BA., Emslie, HC., Quirk, K., & Evans, JJ. (2001). Reducing everyday memory

and planning problems by means of a paging system: a randomised control cros-sover study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 70(4), 477-482.

Wilson, BA., & Robertson, I. (1992). A home based intervention for attetnional slipsduring reading following head injury: A single case study. NeuropsychologicalRehabilitation, 2, 193-205.

Wood, RL. & McMillan, TM. (2001). Neurobehavioral disability and social handicap follo-wing traumatic brain injury. Philadelphia: Psychology Press.

Wood, R., McCrea, J.D., & Wood, L.M. (1999). Clinical and Cost effectiveness of postacute neurobehavioural rehabiltation.. Brain Inj, 13(2), 69-88.

Zangwill, O. (1947). Psychological aspects of rehabilitation in cases of brain injury.British Journal of Psychology, 37, 60.

Zihl, J. (2000a). Disorders in visual space perception. Neuropsycological Rehabilitation:a modular handbook. East Sussex: Psychology press.

Zihl, J. (2000b). Rehabilitation of Visual Disorders After Brain Injury. Hove, UK: PsychologyPress Ltd.

Zimmermann, P. & Fimm, B. (1993). Testbatterie zur Erfassung von Aufmerksam-keitsstorungen. Version 1.02. Freiburg: Psytest.


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Estimulación Cognitiva y Rehabilitación Neuropsicológica