Estrés, Trauma

Estrs, Trauma y Trastornos de Estrs Post-traumtico en los nios Una Introduccin

Bruce D. Perry, MD, Ph.D. Traduccin de Silvina Rearte, LPC, LMFT, RPT

Introduccin

Cada ao, en Estados Unidos ms de cinco millones de nios experimentan algn suceso traumtico extremo. Estos incluyen los desastres naturales (por ejemplo, tornados, inundaciones, huracanes), los accidentes automovilsticos, enfermedades potencialmente mortales y procedimientos mdicos dolorosos asociados (por ejemplo, quemaduras graves, cncer), abuso fsico, asalto sexual, presenciar violencia domstica o en la comunidad, el 1secuestro y la repentina muerte de un padre. Ms del 40% de estos nios desarrollar alguna forma de problema neuropsiquitrico crnico que puede afectar significativamente su funcionamiento emocional, acadmico y social. La mayora de estos problemas neuropsiquitricos se clasifican como trastornos de ansiedad, siendo los ms comunes el trastorno de estrs postraumtico (TEPT).

El propsito de este manual es proporcionar una visin general del trastorno de estrs postraumtico en los nios. Si bien dirigida a un pblico interdisciplinario, partes pueden ser

de ayuda a los padres y cuidadores que viven con los nios que sufren de trastorno de estrs postraumtico.

Estrs y Adaptacin El trastorno de estrs postraumtico y otros sntomas neuropsiquitricos que se ven despus de eventos traumticos, estn relacionados con los sntomas que se presentan durante la respuesta aguda a la

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amenaza. De hecho, el trastorno de estrs postraumtico, como trastorno, tiene su origen en la persistencia desadaptativa de respuestas apropiadas y adaptativas presentes durante el estrs traumtico. El rgano de mediacin de las respuestas de adaptacin - y de la mala adaptacin - relacionadas con el estrs traumtico es el cerebro humano. Nuestro cerebro est diseado para detectar, procesar, almacenar, percibir y actuar sobre la informacin del mundo externo e interno para mantenernos con vida. Con el fin de hacer esto, nuestro cerebro tiene cientos de sistemas neuronales, todos trabajando en un proceso continuo y dinmico de la modulacin, regulacin, compensacin - el aumento o la disminucin de la actividad para controlar la fisiologa del cuerpo. Cada uno de nuestros muchos sistemas fisiolgicos complejos tiene un ritmo de actividad que regula las funciones clave. Cuando el azcar en la sangre cae por debajo de un cierto nivel, se activa un conjunto de acciones fisiolgicas compensatorias. Cuando el oxgeno del tejido es bajo a causa del esfuerzo, cuando una persona se deshidrata, cuando esta con sueo o amenazado por un depredador, otros conjuntos de la actividad que regula se encendern para responder a la necesidad especfica. Para cada uno de estos sistemas existen "bases" o patrones homeostticos de actividad dentro de la cual la mayora de los problemas ambientales puede ser sostenidos. Cuando una condicin interna (como la deshidratacin) o uno externo (una situacin en el empleo impredecible e inestable) persiste, esto produce una tensin en el sistema. El estrs es un trmino de uso comn en tanto laicos como en el lenguaje profesional. Por desgracia, a menudo no hay acuerdo sobre lo que realmente significa el estrs. Para el propsito de este artculo - y el uso de un concepto ms comnmente familiar para los bilogos - estrs es cualquier reto o condicin que obliga a nuestros sistemas fisiolgicos y neurofisiolgicos de regulacin y lo llevan fuera de su actividad dinmica normal. El estrs se produce cuando se interrumpe la homeostasis. El estrs traumtico es una forma extrema de estrs.

Es importante entender que el estrs durante el desarrollo no es necesariamente algo malo. De hecho, el desarrollo de sistemas neuronales de respuesta al estrs depende de la exposicin a niveles moderados, controlables de estrs. La oportunidad para un nio de controlar su exploracin, descubrir y experimentar la novedad moderada es esencial para un desarrollo saludable. Los nios a los que se les da la oportunidad de las exposiciones moderadas y controladas al estrs durante la infancia - con un cuidador constante, disponible y seguro para servir como "base" pueden llegar a ser vacunados contra futuros factores de estrs ms severos. Los niveles de

excitacin y el "estrs" asociado con la novedad y la conducta exploratoria segura ayudan a construir un nio sano.


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Los cambios dramticos, rpidos, imprevisibles, o amenazantes en el medio ambiente, sin embargo, activarn sistemas de respuesta de estrs. Estas respuestas mediadas por el cerebro reclutan un conjunto de respuestas del sistemas nervioso central y perifrico, neuroendocrino e inmune que promueven funciones adaptativas de "supervivencia" y, ms tarde, un retorno al equilibrio o patrones homeostticos. Eventos que alteran la homeostasis son, por definicin, estresantes. Si esta tensin es grave, imprevisible, prolongada o crnica, los mecanismos de compensacin pueden llegar a ser sobre-activadas, o fatigados e incapaces de restaurar el estado anterior de equilibrio u homeostasis. El sistema fisiolgico re-organiza sus patrones "basicos" de equilibrio. Un evento es 'traumtico' si se sobrecarga el organismo, de manera exagerada y negativamente alterando la homeostasis. En un sentido muy real, el trauma lleva al organismo "fuera de balance", y crea un conjunto persistente de respuestas compensatorias que crean un nuevo, pero menos funcionalmente flexible estado de equilibrio. Esta nueva, homeostasis inducida por trauma consume mas energa y es una adaptacin mas maladaptiva que el estado anterior. Mediante la induccin de esta homeostasis "cara" y comprometiendo la capacidad funcional completa, el trauma le roba al organismo. Ha sobrevivido a la experiencia traumtica, pero a un costo. Las respuestas adaptativas individuales al estrs durante un trauma varan. El carcter especfico de respuestas de un nio a un evento traumtico dado depender de la naturaleza, la duracin, el patrn de trauma, las caractersticas del nio, su situacin familiar y social. (Por ejemplo, la predisposicin gentica, la edad, el gnero, la historia de la exposicin al estrs previo, presencia de factores atenuantes, como cuidadores de apoyo). Sea cual sea la respuesta individual, sin embargo, la naturaleza extrema de la amenaza externa es a menudo acompaada de una activacin interna extrema y persistente de los sistemas neurofisiolgicos que median en el estrs. Una caracterstica adaptativa primaria del sistema amenaza-respuesta es el "aprendizaje" a travs de una sola prueba - la capacidad de generalizar a partir de un evento que amenaza a otras experiencias de similares caractersticas. Por desgracia, esta capacidad muy adaptativa est en el ncleo de los sntomas emocionales, conductuales y fisiolgicos que se desarrollan despus de una experiencia traumtica. Los sistemas neurales responden a la activacin prolongada, repetitiva alterando su neuroqumica y, a veces, la microarquitectura (por ejemplo, la escultura sinptica) organizacin y funcionamiento . Estos se supone que son los mecanismos moleculares que median la memoria y el aprendizaje. Esto no es diferente de los sistemas neurales que median en la respuesta al estrs. Luego de un evento traumtico los nios experimentarn algunos signos persistentes, cognitivos, conductuales, fisiolgicos, emocionales y sntomas a veces temporarios, relacionados con los cambios en la homeostasis interna fisiolgica. En general, cuanto ms tiempo la activacin de los sistemas de respuesta al estrs (es decir, cuanto ms intenso y prolongado el evento traumtico), ms probable es que haya un cambio 'uso dependiente de estos sistemas neurales. En algunos casos, los sistemas de respuesta al estrs no vuelven a la homeostasis del pre-evento. En estos casos, los signos y los sntomas se vuelven tan severos, persistentes y perjudiciales que alcanzan el nivel de un trastorno clnico. En un nuevo contexto y ante la ausencia de una verdadera amenaza externa, la persistencia anormal de una respuesta que alguna vez fue adaptativa se convierte en una mala adaptacin.


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Trastorno de Estrs Postraumtico El trastorno de estrs postraumtico (TEPT) es un sndrome clnico que puede desarrollarse despus de estrs traumtico extremo (El Manual Diagnostico y Estadistico, versin IV, de la Asociacin Americana de Psiquiatra, DSM IV). Hay seis criterios diagnsticos para el trastorno de estrs postraumtico. El primero es un estrs traumtico extremo acompaado de miedo intenso, horror o comportamiento desorganizado. Los tres siguientes son los grupos de sntomas: 1) persistente reexperimentacin del acontecimiento traumtico, como juegos repetitivos o pensamientos intrusivos recurrentes; 2) Evitacin de las seales asociadas con el trauma o entumecimiento emocional; 3) Persistencia de la hiper-reactividad o activacin fisiolgica. Finalmente los dos ltimos criterios de diagnstico se refieren a la duracin y la desactivacin de los sntomas. Los signos y sntomas deben estar presentes durante ms de un mes despus del evento traumtico y provocar alteraciones clnicamente significativas en el funcionamiento. Se considera que un nio tiene trastorno de estrs agudo (DSM IV), cuando se cumplan estos criterios durante el mes siguiente a un evento traumtico. Trastorno de estrs postraumtico se caracteriza adems como agudo cuando estn presentes por menos de tres meses, crnico por ms de tres meses o retraso en el inicio, cuando los sntomas se desarrollan inicialmente seis meses o ms, despus del trauma. Presentacin clnica Los nios con trastorno de estrs postraumtico pueden presentar una combinacin de problemas. De hecho, dos nios diferentes pueden cumplir con el criterio diagnstico de trastorno de estrs postraumtico, pero pueden tener un conjunto muy diferente de sntomas. Esto puede ser un poco confuso para los profesionales no clnicos que tratan de comprender a los nios traumatizados. Adems, los signos y sntomas de trastorno de estrs postraumtico pueden ser muy similares a otros trastornos neuropsiquitricos en los nios, incluyendo el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) o depresin mayor. Los signos y sntomas de trastorno de estrs postraumtico tpicos incluyen impulsividad, distraccin y problemas de atencin (debido a la hipervigilancia) , disforia, insensibilidad emocional, evitacin social, la disociacin, trastornos del sueo, juego agresivo (a menudo re-actuacin), el fracaso escolar y el desarrollo retrocedido o retrasado. En la mayora de los estudios que examinan el desarrollo del trastorno de estrs postraumtico despus de una experiencia traumtica, el doble de nios sufren de signos o sntomas (PTSS) post-traumticos importantes, pero carecen de todos los criterios necesarios para el diagnstico de trastorno de estrs postraumtico. En estos casos, el mdico puede identificar los sntomas relacionados con el trauma de ser parte de otro sndrome neuropsiquitrico (por ejemplo, la hipervigilancia a menudo se considera un problema de atencin y los nios traumatizados se diagnostican y se trata como si tienen ADHD).


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El diagnstico errneo de los nios traumatizados con trastorno de estrs postraumtico es comn. A veces, un mdico puede no ser conscientes de los factores estresantes traumticos en curso (por ejemplo, la violencia domstica o abuso). En otros casos, la familia lleva al nio a terapia a causa de nuevos sntomas, como el fracaso escolar o el aislamiento social, pero no hace ninguna asociacin entre los sntomas y los acontecimientos en el pasado distante del nio (por ejemplo, accidente automovilstico, la muerte de un familiar, la exposicin a la violencia) . Sin ningn tipo de historia de trauma relevante para ayudar al clnico, el TEPT puede no ser diagnosticado y los sntomas de estrs post-traumtico (PTSS) se clasifican como parte de otras condiciones. Los nios con trastorno de estrs postraumtico como un diagnstico primario a menudo son etiquetados con Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH), la depresin mayor, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, ansiedad de separacin o fobia especfica. En algunos casos, los nios con trastorno de estrs postraumtico pueden reunir criterio diagnstico de mltiples diagnsticos. Esto es especialmente cierto cuando se examina la co-morbilidad (la co-ocurrencia de mltiples diagnsticos del DSM-IV) en nios con traumatismo crnico, tales como el abuso fsico o sexual. En algunos estudios, la mayora de los nios maltratados reunan criterios diagnsticos para tres o ms diagnsticos del Eje I, adems de trastorno de estrs postraumtico. Cuando los nios son evaluados varias veces a lo largo de varios aos, la confusin de diagnstico puede empeorar. La presentacin clnica de los sntomas relacionados con el trauma puede evolucionar. En el proceso de evaluacin tpica, el equipo o el mdico clnico que evala rara vez tiene el beneficio de la historia completa sobre el origen y la evolucin de los sntomas. Las historias se basan con frecuencia en el recuerdo de un cuidador y la evaluacin se basa en una nica visita clnica (por ejemplo, una evaluacin pedida por la escuela). En estos casos, el nio traumatizado puede "acumular" los diagnsticos. No es inusual para un nio con trastorno de estrs postraumtico relacionado con la exposicin crnica traumtica (por ejemplo, el abuso sexual, la violencia domstica, el abuso fsico) de tener seis, siete u ocho diagnsticos dados por ms de cinco o seis evaluaciones anteriores. Por desgracia, a menudo hay seis, siete u ocho enfoques de tratamiento diferentes (y parciales) que responden a estas impresiones diagnsticas. Esto puede ser tremendamente frustrante para los cuidadores, maestros, trabajadores sociales y otros profesionales que tratan de ayudar a estos nios.

Es importante recordar que los criterios diagnsticos del DSM-IV pueden producir varias etiquetas en los nios maltratados, pero estos diagnsticos rara vez proporcionan informacin til sobre la etiologa, curso, la respuesta al tratamiento o el pronstico. En la actualidad, a pesar de un fenomenologa clnica en evolucin, es evidente que el TEPT no es el nico, o el inevitable, resultado de eventos traumticos durante la infancia. Hiperexcitacin postraumtico o sntomas disociativos similares a menudo coexisten con estos otros trastornos


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del Eje I. Adems, traumas tempranos graves, parecen ser una expresin de vulnerabilidad constitucional o gentica subyacente y pueden ser un factor etiolgico principal en el desarrollo de una amplia gama de trastornos posteriores en la vida. En pocas palabras, los eventos traumticos pueden dar lugar a una serie de sndromes clnicos, incluyendo trastorno de estrs postraumtico "puro". Sin embargo, excepto en discretos eventos

individuales, la presentacin clnica y la evolucin de los sntomas relacionados con el trauma suele ser compleja. Incidencia y prevalencia Cuando se examina cmo el TEPT es generalizado en la poblacin adulta, los estudios encuentran una incidencia de por vida de TEPT que van del 3 al 14 %. Esta incidencia es una estimacin de la poblacin total. Estudios similares en los adolescentes encuentran las cifras de incidencia entre el 2 y 5%. Estas cifras se refieren a las estimaciones de la poblacin total. Cuando se examina una muestra de los nios expuestos al trauma, sin embargo, estas cifras se disparan. Estudios controlados documentan que entre el 15 y el 90% de los nios expuestos a eventos traumticos desarrollan el TEPT. El porcentaje vara dependiendo de la naturaleza del evento. Universalmente, sin embargo, las tasas de nios que desarrollan trastorno de estrs postraumtico despus de eventos traumticos son ms altos que los reportados para adultos. Esto es consistente con el creciente reconocimiento de que los nios son, en todo caso, ms vulnerables a las experiencias traumticas que los adultos. Una breve muestra de los estudios recientes da una idea de la incidencia del trastorno de estrs postraumtico despus de un evento traumtico. Treinta y cinco por ciento de una muestra de adolescentes diagnosticados con cncer cumpli los criterios para TEPT para toda la vida. El quince por ciento de los nios que sobreviven el cncer tena moderado a severo TEPT. Noventa y tres por ciento de una muestra de nios que presencian violencia domstica tena TEPT [19]; ms del 80% de los nios kuwaites expuestos a la violencia de la crisis del Golfo tuvo TEPT [20]; ms del 68% de los nios que sobrevivieron al evento de la Secta de los Davidianos en Waco cumplieron con los criterios para el TEPT. Setenta y tres por ciento de los hombres adolescentes vctimas de violacin desarrollaron trastorno de estrs postraumtico; 34% de una muestra de nios que sufrieron abuso sexual o fsico y el 58% de los nios que experimentan abuso fsico y sexual cumplieron con los criterios para el TEPT. En todos estos estudios, sntomas clnicamente significativos, aunque no completamente TEPT, fueron observados en prcticamente la totalidad de los nios y adolescentes luego de las experiencias traumticas.


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Evento Individual Familiar y Social Aumento de Riesgo (Prolonga la intensidad o la duracin de la respuesta de estrs agudo)

Mltiple o acontecimiento repetido (por ejemplo, la violencia domstica o abuso fsico)

Lesiones fsicas en los nios

Incluye lesiones fsicas o la muerte al ser querido, sobre todo la madre

Observacin de cuerpos desmembrados o desfigurados

Destruccin del hogar, escuela o comunidad

Destruccin de la infraestructura comunitaria (por ejemplo, terremotos)

El abusador es miembro de la familia

Larga duracin (por ejemplo, inundaciones)

Mujer Edad (ms joven

ms vulnerable) Percepcin

subjetiva de dao fsico

Historia de la exposicin previa a un trauma

No hay anclajes culturales o religiosos

Sin experiencia compartida con los compaeros (aislamiento experiencial)

Bajo nivel intelectual

trastorno neuropsiquitrico preexistentes (sobre todo relacionados con la ansiedad )

El trauma afecta directamente a los cuidadores

Ansiedad en los cuidadores primarios

Persistencia de riesgos e amenaza a la familia

Familia caotica y abrumada

Aislamiento fsico Cuidador distante Cuidadores

ausentes

Disminucin del Riesgo (Disminuye la intensidad o la duracin de la respuesta de estrs agudo)

Evento solo Autor desconocido No alteracin de la

estructura de la familia o de la comunidad

Corta duracin (por ejemplo, tornado)

Cognitivamente capaces de entender conceptos abstractos

Habilidades saludables para hacerle frente al evento traumatico

Educacin sobre normativas y respuestas postraumticas

Intervenciones post-traumticas inmediatas

Fuertes lazos con el sistema de creencias cultural y religioso

Familia contenedora

Cuidadores no traumatizados

Educadores educados con respecto al Estres postraumatico

Creencias familiares fuertes

Padres maduros con habilidades de padres.


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Cada uno de estos factores de mediacin se pueden relacionar con el grado en que se a prolongado o reducido la activacin de la respuesta de estrs del nio como resultado de la experiencia traumtica . Los factores que aumentan la reactividad relacionada con el estrs (por ejemplo, el caos familiar) harn que los nios sean ms vulnerables, mientras que los factores que proporcionan la estructura, la previsibilidad, la crianza y la sensacin de seguridad reducirn la vulnerabilidad. Persistentemente activando la respuesta neurofisiologa al estrs en el, el nio temeroso dependiente se predisponen a esos cambios "uso-dependiente" en los sistemas neuronales mediados por la respuesta de estrs que subyacen en los sntomas de estrs postraumtico. Existen diferencias entre los sexos observadas en la expresin y el desarrollo de trastorno de estrs postraumtico. La experiencia clnica y los estudios recientes sugieren que las mujeres tienden a mostrar ms de internalizacin (es decir, la ansiedad, disforia, la disociacin, la evitacin) y los varones ms sntomas post-traumaticos de externalizacin (es decir, impulsividad, agresividad, falta de atencin, hiperactividad). En estudios epidemiolgicos de trastorno de estrs postraumtico en la poblacin adulta en general, las mujeres tienen mayores tasas de TEPT que los hombres. Aunque carece de los numerosos datos epidemiolgicos de estos estudios en adultos, una diferencia de gnero se ha observado en varios estudios con nios y adolescentes. Parece que hay diferencias de gnero en la respuesta adaptativa en el evento agudo (las mujeres se disocian ms que los hombres), que puede estar relacionado con la diferencia observada en el desarrollo y la expresin de los sntomas relacionados con el trauma.

Consecuencias a largo plazo del trauma en la niez

TEPT es un trastorno crnico. Sin tratamiento, el syndrome de estrs post traumatico y el trastorno de estrs postraumatico se disuelve a una velocidad muy lenta. De hecho las secuelas emocionales, conductuales, cognitivas y sociales residuales del trauma de la infancia persisten y parecen contribuir a una serie de problemas neuropsiquitricos durante toda la vida. El estrs traumtico en la infancia aumenta el riesgo de problemas de apego, trastornos de la alimentacin, depresin, conducta suicida, ansiedad, alcoholismo, conductas violentas, trastornos del estado de nimo y, por supuesto, el TEPT, por nombrar algunos. El estrs traumticos tambin afecta otros aspectos de la salud fsica durante toda la vida. Los adultos vctimas de abuso sexual en la infancia tienen ms probabilidades de tener dificultades en el parto, una variedad de trastornos gastrointestinales y ginecolgicos y otros problemas somticos como dolor crnico, dolores de cabeza y fatiga. El estudio de las experiencias adversas en la infancia (Adverse Childhood Experiences) (ver recursos) examinaron la exposicin a siete categoras de eventos adversos durante la niez (por ejemplo, abuso sexual, abuso fsico, presenciar violencia en el hogar: eventos asociados con el aumento de riesgo de trastorno de estrs postraumtico). Este estudio encontr una relacin gradual entre el nmero de eventos adversos en la niez y los resultados obtenidos de salud y enfermedad de los adultos examinados (por ejemplo, enfermedades del corazn, cncer, enfermedad pulmonar crnica, y las conductas de riesgo). Con cuatro o ms eventos adversos de la infancia, el riesgo de varias condiciones mdicas aument de 4 - a 12 veces.


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El tratamiento de nios con trastorno de estrs postraumtico

Hasta la fecha, pocos estudios de los resultados del tratamiento en nios con Sindrome de estrs post traumtico y trastorno de estrs posttrumatico han sido publicados. A pesar de esta escasez de datos objetivos, una amplia experiencia clnica y los mtodos de tratamiento subjetivos ha sido publicados. La naturaleza de estos enfoques clnicos reportados depende de la perspectiva terica del autor. En la actualidad, los marcos conceptuales basados en el mecanismo que explica el desarrollo de TEPT se dividen en cuatro categoras principales: 1) psicoanalticos; 2) cognitivos conductuales; 3) Del desarrollo 4) Neurolgico. Cada uno de ellos ofrece ciertas ideas pero ninguno ofrece un enfoque completo e inequvoco acerca del

tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento de los nios con trastorno de estrs postraumtico vara mucho dependiendo de la formacin del mdico especfico, la perspectiva y experiencia. Esto puede ser confuso para los profesionales de la salud no mentales o cuidadores que tratan de ayudar a los nios traumatizados. Ellos pueden a menudo dar recomendaciones conflictivas o informacin acerca de cmo se deben manejar los eventos traumticos. Algunos pueden or que hablar sobre el evento es ms importante; otros pueden recomendar no hablar sobre el trauma y centrarse en el actual conjunto de problemas funcionales que el nio pueda tener (por ejemplo,


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los problemas sociales o acadmicos que han resultado de los sntomas de TEPT). La mejor recomendacin que podemos dar de esto es tratar de encontrar un equipo profesional que tenga experiencia con los nios traumatizados. Y un equipo mdico o clnico dispuesto a escucharlo y aprender de los recursos que usted puede traer a la situacin. En algunos casos,

los mdicos u otros profesionales que trabajan rutinariamente con los nios traumatizados pueden estar ms familiarizados con los avances clnicos en esta rea que un clnico de salud mental con experiencia limitada con trauma. A pesar de estos inconvenientes, la naturaleza y gravedad de los sntomas especficos (por ejemplo, la impulsividad, aislamiento, hipervigilancia, disociacin, disforia, y la agresin) definir el enfoque de tratamiento en lugar de el diagnostico. Una consideracin importante en el

tratamiento es la de distinguir entre un solo evento discreto traumtico (por ejemplo, accidente de trfico o ser testigo de un asalto) y el trauma crnico o dominante (por ejemplo, el abuso crnico). Los sntomas despus de un solo evento (por ejemplo, accidente automovilstico) tienden a ser menores y menos resistentes al tratamiento en comparacin con los grupos de sntomas ms complejos asociados con el estrs traumtico crnico o penetrante (por ejemplo, una combinacin de abuso fsico y sexual). Hay una gran cantidad de tratamientos clnicos que se utilizan con los nios traumatizados, incluyendo la terapia familiar, terapia de grupo, EMDR (movimientos oculares de desensibilizacin y reprogramacin), msica y terapias de movimiento, la terapia de "juego" y la terapia de arte, entre muchos otros. Cuatro de los principales enfoques teraputicos utilizados solos o en combinacin se discuten a continuacin: Intervenciones agudas luego del trauma. Prevencin secundaria En el perodo post-traumtico inmediato, se han utilizado varios modelos de intervencin para disminuir la angustia aguda y mejorar el resultado post-traumtico. Uno de los ms importantes es la educacin. Informar a la familia y al nio acerca de cules son los signos y sntomas esperados luego de un evento traumtico puede ayudar a disminuir la ansiedad, aumentar el sentido de la fortaleza y proporcionar una lnea de base a partir de la cual los padres y los nios puedan estar al tanto de los sntomas anormalmente intensos o prolongados que requieren mayor atencin clnica. Varias modificaciones de como abordar un incidente traumtico se han reportado, sin embargo, la eficacia de stas an no se ha determinado. En algunos casos, los mdicos han utilizado agentes contra la ansiedad o el clonidine para disminuir el nivel de hiperactivacin fisiolgica y la angustia en el perodo post-traumtico agudo. Aunque clnicamente til durante este perodo, sin embargo, no est claro


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que cualquiera de estas intervenciones post-aguda en realidad alteran el desarrollo, curso o la gravedad del TEPT (Vea vieta clnica). Farmacoterapia Hay muy pocos estudios publicados de medicamentos psicotrpicos en el TEPT infantil . A pesar de esto, una amplia experiencia clnica sugiere fuertemente que los medicamentos pueden ser muy tiles en la disminucin de los sntomas de trastorno de estrs postraumtico. Juicio clnico y la experiencia emprica guan la seleccin de medicamentos especficos. Los principales sntomas de trastorno de estrs postraumtico parecen responder a agentes psicotrpicos que han demostrado ser tiles para esos mismos sntomas en otros trastornos neuropsiquitricos (por ejemplo, Depakote y litio para el comportamiento agresivo; fluoxetine para los sntomas depresivos). Muchos de los sntomas del trastorno de estrs postraumtico se puede remontar a Los sntomas principales de la hiperactivacin fisiolgica. Estos sntomas incluyen problemas de sueo (incluyendo dificultades para conciliar el sueo, despertarse una vez que se ha dormido, pesadillas, terrores nocturnos), ansiedad generalizada, la impulsividad conductual o hiper-reactividad del sistema nervioso simptico, incluyendo taquicardia, hipertensin, aumento del tono muscular, problemas respiratorios y la desregulacin de la temperatura del cuerpo. El clonidine, un agonista parcial adrenrgicos alfa-2, que modula la reactividad del locus coeruleus y disminuye la hiper-reactividad fisiolgica asociada con trastorno de estrs postraumtico, ha demostrado ser un agente eficaz en nios con trastorno de estrs postraumtico. Otros agentes que alteran los sistemas de neurotransmisores de aminas biognicas en el cerebro (es decir, la serotonina, la dopamina y la noradrenalina) tambin pueden modular los sntomas de trastorno de estrs postraumtico. En este sentido, los informes preliminares apoyan la eficacia de propranolol y la fluoxetine en nios con ansiedad y trastorno de estrs postraumtico.

Psicoterapia individual Muchos de los sntomas de hiperactivacin pueden ser seguidos hasta el ncleo como resultado de una cascada de problemas secundarios, relacionados entre s. La incapacidad para tener intimidad adecuada conduce a dificultades en las relaciones entre pares y adultos, la incapacidad para desembolverse de manera adecuada en la escuela conduce a una baja autoestima, lo que resulta en una variedad de conductas aprendidas que sirve de mascara y sirve para defenderse de estos dficits fundamentales impulsados por su reactividad hiper-fisiolgica. El ciclo vicioso resultante de bajo rendimiento, la baja autoestima, el desarrollo de estilos de resolucin de problemas de mala adaptacin, a su vez, son difciles de tratar, mientras la hiperreactividad fisiolgica subyacente este afectando la capacidad de modular la ansiedad, la concentracin en el aprendizaje acadmico o tareas que impliquen ambientes sociales, y la impulsividad conductual. El xito del tratamiento, por lo tanto, a menudo requiere 'contener' o modificar el ncleo de esta des-regulacin fisiolgica con medicamentos y el uso de otras intervenciones psicoteraputicas para tratar temas relacionados con la autoestima, las habilidades sociales y el dominio de miedos especficos.

Terapias cognitivo-conductuales


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La terapia cognitivo-conductual ( CBT) es la ms estudiada y, probablemente la intervencin teraputica ms efectiva en adultos con trastorno de estrs postraumtico relacionado con un solo evento. Los pocos estudios de la terapia cognitiva-conductual en nios y adolescentes son muy prometedores y estudios demuestran la eficacia de la terapia cognitiva-conductual despus de un solo evento traumtico. La terapia congnitiva-conductual, por desgracia, es difcil de aplicar de la misma manera en los nios muy pequeos o para nios con trauma crnico.


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Recursos

Hay muchos otros lugares para aprender ms sobre el impacto de eventos traumticos en la infancia. Algunos puntos de partida se detallan a continuacin.

Lecturas recomendadas: Estrs en los nios. Pfefferbaum, B. 7 [1]. 1998. Philadelphia, WB Saunders Company. Nios y Adolescentes Clnicas Psiquitricas de Norteamrica. Lewis, M. Este volumen resume el estado actual de la clnica, la investigacin y las cuestiones relacionadas con la poltica en materia de estrs traumtico infantil. Varias de las construcciones tericas principales que guan la investigacin y el tratamiento se describen. Se incluyen excelentes resmenes de la experiencia clnica y revisiones de la investigacin clnica actual. Demasiado asustado para llorar. Terr, L. 1992 Harper Collins, New York Ganador del Premio Ittleson Blanche por sus investigaciones sobre el trauma infantil, Dr. Terr no tiene rival en su experiencia y conocimiento en relacin con el trauma infantil. Este libro es un clsico. Ella ofrece esperanza para todas las familias y los mdicos que trabajan con los nios traumatizados. Este libro es muy recomendable.

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos. Cuarta Edicin (DSMIV).1994. Washington, DC, la Asociacin Americana de Psiquiatra. En la seccin de los trastornos de ansiedad se puede encontrar el criterio de diagnstico y la informacin til sobre la etiologa, incidencia, prevalencia, presentacin clnica y enfoque de tratamiento para el PTSD. Adems, el criterio de diagnstico para los trastornos comrbidos como el ADHD (Transtorno de attencion e hiperactividad), trastorno de conducta, depresin mayor estn en otras secciones. Otras lecturas para revisin:

Perry, BD y Azad,I. Trastornos de estrs postraumtico en nios y adolescentes Opiniones actuales en Pediatra 11: 4, 121-132, 1999 Pfefferbaum, B. Trastorno de estrs postraumtico en nios: Una revisin de los ltimos 10 aos. 1503-1511.. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 36 [11], . 1997 Terr, L. Traumas en la Infancia: Esquema y resumen. Am JPsychiatry,1991 148:. 10-20(1998-1999):.

Referencis: Ackerman, PT, Newton, JE, McPherson, BM, Jones, JG, y Dykman, RA Prevalencia del trastorno de estrs postraumtico y otros diagnsticos psiquitricos en tres grupos de nios vctimas de abusos (sexuales, fsicos y ambos). Abuso Infantil y Negligencia 22[8], 759-774. 1998. Este estudio examin el TEPT y otros trastornos neuropsiquitricos en ms de 200


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nios maltratados. Este estudio utiliz excelentes entrevistas estructuradas como mtodo para la evaluacin diagnstica. Mientras que el total de la muestra era pequeo, este estudio es importante por el rigor utilizado en la determinacin de diagnsticos co-mrbidos. De inters es la manifestacin de los sntomas y las diferencias de resultados entre el abuso fsico y sexual, el aumento del riesgo con ambos tipos de abuso y las diferencias de gnero en los resultados relacionados con el trauma. Cuffe, S. P, Addy, CL, Garrison, CZ, Waller , JL, Jackson, KL, McKeown, RE, y Chilappagari, S. Prevalencia de TEPT en una muestra comunitaria de adolescentes de mayores de edad. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 37[2], 147-154. 1998. Este estudio es el segundo ciclo de un estudio epidemiolgico longitudinal. En este ciclo los autores examinaron una muestra de poblacin de 490 adolescentes (16-22 aos de edad) y se utilizan de una entrevista semi-estructurada para provocar sntomas de TEPT y factores relacionados. De inters fue la demostracin de una diferencia de gnero (mujeres 3% vs 1% varones) en la prevalencia del trastorno de estrs postraumtico. Ser violado, siendo testigo de una emergencia mdica y ser testigo de un accidente se asociaron con mayor riesgo de desarrollar TEPT. En este estudio, la mayoria de los nios que experimentaron un evento traumatico desarrollaron TEPT. Felitti, VJ, Anda, RF, Nordenberg, D. Williamson, DF, Spitz, AM, Edwards, V., Koss, MP, y Marks, JS Estudio de la relacin del abuso infantil y la disfuncin de los hogares con muchas de las principales causas de muerte en adultos: Las experiencias adversas en la infancia (Adverse Childhood Experiences) 245-258.. American Journal of Medicina Preventiva 14[4], 1998. Este estudio se llev a cabo mediante el envo de cuestionarios sobre experiencias adversas en la infancia a 13.494 adultos en una gran HMO (Health Insurance). La tasa de respuesta fue del 70,5%. Las respuestas fueron estudiadas junto con los resultados de una evaluacin mdica estndar y medidas de comportamiento de riesgo para adultos, el estado de salud y temas relacionados. Al menos la mitad de los encuestados informaron al menos uno, y ms de una cuarta parte report ms de dos categoras de experiencias adversas en la niez. Se demostr una relacin gradual entre el nmero de categoras de exposicin de los nios y de los comportamientos de alto riesgo y las enfermedades. Este estudio refuerza las observaciones de muchos otros estudios que utilizan diferentes mtodos y de dibujo en diferentes factores estresantes especficos de la infancia. Las relaciones entre la "salud" a lo largo del ciclo de vida y el estrs / malestar durante el desarrollo son muy fuertes. Fergusson, D. M y Horwood, LJ La exposicin a la violencia entre los padres en la infancia y el ajuste psicolgico en la edad adulta joven. Abuso Infantil y Negligencia 22[5], 339-357. 1998. Este es un informe de un estudio longitudinal de 18 aos de un grupo de nacimientos de 1265 nios de Nueva Zelanda. Se obtuvieron informes retrospectivos de exposicin a la violencia entre los padres, as como una serie de medidas de comportamiento mental, social, fsico, antisocial y criminal. Los adolescentes y los adultos que sufrieron los mayores niveles de exposicin estaban en mayor riesgo de problemas de salud mental, abuso de sustancias y la delincuencia criminal. Este estudio est bien concebido y los mtodos son muy slidos. El valor de este estudio es demostrar la secuelas adversas mltiples de la violencia domstica. La naturaleza daina de la violencia domstica y los problemas recurrentes de "lo perjudicial" que es la exposicin a la violencia entre los padres de los nios ser abordado por los estudios de este tipo. La exposicin a la violencia domstica puede ser tan traumtico y potencialmente abusivo como el abuso fsico o sexual.


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Marzo, JS, Amaya-Jackson, L. Murray, MC, y Schulte, A. Psicoterapia cognitivo-conductual para nios y adolescentes con trastorno de estrs postraumtico despus de un unico factor de estrs.. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 37[6], 585-593. 1998. Este estudio prob un protocolo de tratamiento cognitivo-conductual de grupo administrado con un solo caso a travs del tiempo y el diseo de ajuste. Los nios (n = 17) fueron seleccionados de dos primarias y dos escuelas secundarias y se seleccionaron para un solo evento relacionado con trastorno de estrs postraumtico. Los sntomas neuropsiquitricos se midieron con instrumentos de arte. Catorce de los diecisiete nios completaron el tratamiento. Se observ una mejora significativa, de modo que el 57% ya no cumpla los criterios diagnsticos para el TEPT. A pesar de los pequeos nmeros, este es uno de los pocos estudios de resultados de tratamiento bien diseados y controlados en el rea de la infancia y el trastorno de estrs postraumtico. Pelcovitz, D., Libov, BG, Mandel, F. Kaplan, S., Weinblatt, M., y Septimus,A. El trastorno de estrs postraumticoy funcionamiento de la familia en los adolescentes diagnosticados con cncer. Journal of Traumatic Stress 11[2], 205-221. 1998. Este estudio compar 23 adolescentes con cncer, contra 27 maltratados fsicamente y 23 adolescentes sanos, no maltratadas. De inters primario fue la tasa de TEPT de por vida que fue del 35% en el grupo de cncer en comparacin con slo el 7% en el grupo abusado. En el subgrupo TEPT positivo de nios el 85% de las madres desarrolaron TEPT. Este estudio es muy importante para la prctica de los pediatras. La tasa de TEPT en la enfermedad peditrica que amenaza la vida es alto tanto para el nio como para los cuidadores. Esto tiene profundas implicaciones para la creacin de un enfoque clnico multi-dimensional para nios con cncer. Perry, BD y Pollard, R. Homeostasis, el estrs, el trauma y la adaptacin. Una vista del desarrollo neurolgico del trauma infantil. Clnicas Psiquitricas de Norteamrica para nios y adolescentesy 7[1], 33-51. 1998. Esta revisin examina los estudios del desarrollo neurolgico y neurofisiolgicos disponibles relacionados con el trauma infantil. Los autores revisan las construcciones tericas del desarrollo neurolgico que han sido anteriormente utilizados para guiar la investigacin y la prctica clnica. Esta sntesis se centra en la memoria y los sistemas neuronales implicados en la respuesta al estrs. Orr, SP, Lasko, NB, Metzger, LJ, Berry, NJ, Ahern, CE, y Pitman,RK Evaluacin Psicofisiolgicos de mujeres con trastorno de estrs postraumtico como consecuencia del abuso sexual en la infancia. Diario de Consultora y Psicologa Clnica 66[6], 906-913. 1998. Este equipo de investigacin ha sido pionero en el estudio de los cambios neurofisiolgicos relacionados con el trauma, utilizando mtodos psicofisiolgicos estndar. En este estudio, 29 mujeres con trastorno de estrs postraumtico crnico luego de abuso sexual en la infancia mostraron mayores respuestas fisiolgicas (frecuencia cardaca, sensores en la piel, EMG) que las mujeres que sufren abusos sexuales, pero sin TEPT. Esta capacidad de respuesta era especfica a las condiciones que involucran imgenes sexuales y no se observ en la situacin estresante, no abusivo realcionada. Estos estudios preliminares ilustran algunas de la hiper-reactividad fisiolgica que puede ser la base de algunos de los documentados problemas mdicos y fsicos a largo plazo despus del trauma de la infancia. Se requieren estudios de este tipo para la elaboracin de modelos de mecanismos relacionados con los problemas neuropsiquitricos y mdicos relacionados con el trauma.


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Vocabulario

Disociacin: El proceso mental de desconectarse de los estmulos en el ambiente externo y asistir a los estmulos internos. Este es un proceso mental graduado que va desde el soar despierto normal a alteraciones patolgicas que pueden incluir enfoque exclusivo en un mundo de fantasa interior, la prdida de identidad, desorientacin, alteraciones de la percepcin o incluso interrupciones en la identidad. Disforia:. El estado emocional subjetivo de tristeza, inquietud, malestar general. Hiperexcitacin: Los cambios mentales y fsicos causados por alteraciones en la activacin del sistema nervioso central y perifrico en relacin con la amenaza percibida o real. Esta respuesta graduada incluye mayor enfoque sensorial y perceptual en la amenaza, la activacin de los sistemas fisiolgicos necesarios para la supervivencia y correspondientes cambios en el funcionamiento emocional y conductual. Homeostasis: La tendencia a la estabilidad en los estados fisiolgicos normales obtenidos por un sistema de mecanismos de control activado por diversos sistemas de feedback. Hipervigilancia: El estado de aumento de la excitacin y la atencin a cualquier seal en el ambiente externo que potencialmente pueden estar asociados con la amenaza. A menudo se traduce en problemas de distraccin y la atencin cuando estn presentes en los nios con trastorno de estrs postraumtico (TEPT). Trastorno de estrs postraumtico Un trastorno neuropsiquitrico que puede desarrollarse despus de un evento traumtico que incluye los cambios en el funcionamiento emocional, conductual y fisiolgico. Estrs: Cualquier desafo o condicin que obliga a los sistemas fisiolgicos y neurofisiolgicos reguladores a desplazarse fuera de su dinmica, actividad normal. El estrs se produce cuando se altera la homeostasis. Trauma: Un evento psicolgicamente angustiante que est fuera de la gama de la experiencia humana normal, a menudo con una sensacin de intenso miedo, el terror y la impotencia.


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Acerca del Autor:

Dr. Perry is the Senior Fellow of The ChildTrauma Academy, a not-for-profit organization based in Houston, TX (www.ChildTrauma.org), and adjunct Professor in the Department of Psychiatry and Behavioral Sciences at the Feinberg School of Medicine at Northwestern University in Chicago. He serves as the inaugural Senior Fellow of the Berry Street Childhood Institute, an Australian based center of excellence focusing on the translation of theory into practice to improve the lives of children..

Dr. Perry es el Senior Fellow de la ChildTrauma Adademy, una organizacin sin fines de lucro con sede en Houston, TX (www.ChildTrauma.org), y profesor adjunto en el Departamento de Psiquiatra y Ciencias del Comportamiento en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago. l sirve como el inaugural Senior Fellow del Instituto de Infancia Berry Street, un centro con sede en Australia de excelencia centrado en la traduccin de la teora a la prctica para mejorar las vidas de los nios.

Dr. Perry es el autor, junto con Maia Szalavitz, de El nio que fue criado como perro, un libro xito de ventas sobre la base de su trabajo con los nios maltratados y Born For Love: Por qu la empata es esencial y en peligro de extincin? Sus libros multimedia ms recientes, BREVES: Reflexiones sobre la niez, Trauma, y Sociedad y RESILIENCIA: Seis fortalezas esenciales para el desarrollo saludable fueron publicados en 2013, durante los ltimos treinta aos, el Dr. Perry ha sido un profesor activo, mdico e investigador de los nios, su salud mental y las neurociencias, ocupando una variedad de cargos acadmicos.

Dr. Perry ha llevado a cabo tanto investigaciones en la neurociencia bsica como en la investigacin clnica. Su experiencia como clnico e investigador con nios traumatizados ha llevado a muchos de la comunidad y las agencias gubernamentales a consultar al Dr. Perry tras incidentes de alto perfil que involucran a nios traumatizados, como el asedio de los davidianos en Waco, el atentado de Oklahoma City, los tiroteos en las escuelas de Columbine, los ataques terroristas del 11 de septiembre, el huracn Katrina, el secta polgama FLDS y, ms recientemente, el terremoto en Hait, el tsunami de Tohoku de Japn, y el tiroteo en la escuela primaria de Sandy Hook.

Dr. Perry es el autor de ms de 500 artculos de revistas, captulos de libros y actas cientficas y ha recibido numerosos premios y distinciones profesionales. Ha presentado sobre el maltrato infantil, la salud mental de los nios, el desarrollo neurolgico y la violencia juvenil en una variedad de lugares, incluyendo rganos normativos, como la Cumbre de la Casa Blanca sobre la violencia, la Asamblea de California y el Comit EE.UU. Casa de la Educacin. Dr. Perry ha aparecido en una amplia gama de medios, incluyendo la National Public Radio, The Today Show, Good Morning America, Nightline, CNN, MSNBC, NBC, ABC y CBS News y el Oprah Winfrey Show. Su trabajo ha aparecido en documentales producidos por Dateline NBC, 20/20, la BBC, Nightline, CBC, PBS, as como docenas de documentales internacionales. Muchos medios de comunicacin impresos han destacado las actividades clnicas y de investigacin del Dr. Perry incluyendo una serie ganadora del premio Pulitzer, en el Chicago Tribune, EE.UU. News and World Report, Time, Newsweek, Forbes ASAP, Washington Post, el New York Times y la revista Rolling Stone.


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La ChildTrauma Academia

La Child Trauma Academy (CTA) es una organizacin sin fines de lucro con sede en Houston, Texas que trabaja para mejorar las vidas de los nios de alto riesgo a travs de servicios directos, la investigacin y la educacin. Una de las principales actividades de la CTA es traducir los hallazgos emergentes sobre el cerebro humano y el desarrollo del nio en implicaciones prcticas para las formas en que criamos, protegemos, enriquecemos, educamos y curamos a los nios. La obra "traduccin de la neurociencia" de la CTA ha llevado a la creacion de una serie de programas innovadores en terapia, proteccin de los nios y de los sistemas educativos.

La misin de Child Trauma Academy es ayudar a mejorar las vidas de los nios traumatizados y maltratados - mediante la mejora de los sistemas que educan, alimentan, protegen y enriquecen estos nios. Centramos nuestros esfuerzos en la educacin, la prestacin de servicios, consulta de programas, la investigacin y las innovaciones en la evaluacin / tratamiento clnico.

Por favor visite nuestro sitio web (www.ChildTrauma.org) para aprender ms sobre nuestro trabajo, nuestros vdeos educativos, materiales de capacitacin y otros productos. Para mas informacion: Sitio Web: The ChildTrauma Academy www.ChildTrauma.org 5161 San Felipe, Suite 320 Houston, TX 77056 Online Store: www.CTAProducts.org Jana Rosenfelt, M.Ed. Executive Director [email protected]

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Estrés, Trauma