Evaluation de l’activité de dépistage de la malnutrition aigüe par les mères dans les régions d’Androy et d’Anosy

RAPPORT FINAL

NOVEMBRE 2018

RÉSUMÉLes régions du sud de Madagascar ont été touchées par de graves sécheresses depuis 2015. Pour la population, principalement rurale et dépendante l’agriculture pluviale, c’est la troisième année consécutive qu’elles sont confrontées a une pluviométrie moins généreuse. En Octobre 2017, tous les huit districts ont été classifiés en «Crise - Phase 3», dont quatre projetés en «urgence-Phase 4» à partir de Novembre 2018 a Mars 2019, de la Phase Intégrée de Sécurité Alimentaire (IPC).

Depuis 2015, l’UNICEF a soutenu le Ministère de la Santé à mettre à l’échelle le programme PECMAS avec la mise en place du service de traitement de la malnutrition dans 208 centres de santé (100% du Sud). Dans le même temps, la collaboration a été élargie à l’Office National de Nutrition pour la coordination des activités et la mise en place des dépistages exhaustifs mensuels avec les agents de santé communautaires. En avril 2017, le dépistage communautaire a été étendu aux mères ou responsables d’enfants de 6-59 mois avec l’utilisation du MUAC et l’autoréférence vers les centres de santé.

L’introduction de l’activité du dépistage par les mères a pour but de permettre aux mères d’identifier leur enfant atteint de MAS dans la communauté avec des objectifs à terme d’amélioration de la couverture du programme CMAM et le renforcement des messages de sensibilisation sur l’alimentation du nourrissions et du jeune enfant.

Au terme de 6 mois d’activité (Avril-Octobre 2017), 4,089 mères (2.4% des 169,000 prévus) ont été formées dans 4 districts sanitaires (Ambosary, Bekily, Tsihombe et Beloha) par les agents communautaires, les responsables des centres de santé, les mères leaders, les équipes mobiles et les partenaires du cluster nutrition. Une enquête a sondage aléatoire a deux degrés a été menée en février 2018 afin :

D’évaluer la stratégie de formation des mères et leur capacité à diagnostiquer la malnutrition aigüe en utilisant les couleurs du ruban PB et la reconnaissance des signes d’œdèmes bilatéraux.

D’évaluer la situation des indicateurs ANJE dans les communautés visites,

Les résultats de l’enquête ont mis en évidence les effets positifs de la formation des mères sur les indicateurs d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant mesurés. En effet, 77% des enfants ont bénéficié de l’allaitement maternel exclusif (AME), 96% ont continué l’allaitement continu à 1 an et 63% jusqu’a 2 ans.

La formation a conféré aux mères les capacités confirmées de dépister la malnutrition aigüe à domicile par l’utilisation du PB, l’identification des œdèmes et la référence en cas de gravité. En effet, 73% des mères ont maitrisé toutes les consignes de la formation c’est-à-dire ont compris à la fois la signification de toutes les couleurs et signes d’œdèmes et le comportement approprié associé. Le test de concordance de Kappa et le coefficient de Youden ont montré que la qualité des mesures faites par les mères est jugée «satisfaisante». Les mères pouvaient être considérées comme une alternative pour le diagnostic de la malnutrition aigüe en communauté avec l’aide du ruban PB. Cette enquête a aussi mis en évidence des goulots d’étranglement dont les principaux portent sur :

La qualité de la formation qui doit être améliorée au regard du taux de faux positifs de 41.8% et tendance des mères à aggraver la lecture.

La stratégie de formation en cascade basée essentiellement sur le modèle des mères leaders doit être revue, car seulement 3% des mères formées l’ont été grâce aux mères leaders. 60% des mères ont été formées par les agents communautaires, et 21 % par les équipes mobiles.

La logistique de distribution du périmètre brachial doit permettre la disponibilité du ruban PB aux mères immédiatement après avoir bénéficié de la formation et pour les remplacements en cas d’usure.

Il est important de considérer ces éléments suscités et les recommandations présentées dans le tableau en annexe afin de réussir le passage à l’échelle sur les autres fokontanys des districts en cours ainsi que les 4 autres districts prévus en 2019.

2

TABLE DES MATIERES

1 CONTEXTE ET JUSTIFICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 DESCRIPTION DE LA MISE EN OEUVRE DE L’ACTVITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3 METHODOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.1 OBJECTIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.2 ZONE DE L’ENQUETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.3 ECHANTILLONAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.4 COMMENT S’EST FAITE L’EVALUATION ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.4.1 Outils d’évaluation utilisés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.4.2 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.4.3 Évaluation de la capacité des mères à bonne utilisation du ruban-PB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4 ENVIRONEMENT SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ET ALIMENTAIRES DES MÉNAGES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4.1 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES DE L’ÉCHANTILLON . . . . . . . . 12

4.1.1 Taille moyenne des ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4.1.2 Eau à boire et hygiène des ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4.1.3 Caractéristiques sociodémographiques des mères . . . . . . . . . . . 13

4.2 CONSOMMATION ALIMENTAIRE DES MÉNAGES . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.2.1 Fréquence des repas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.2.2 Diversité alimentaire chez les ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5 RESULTATS DE L’ENQUETE POST-FORMATION DES MERES . . . . . . . . . . . . . . 15

5.1 PROFIL DES FORMATEURS ET RETOURS DES MERES SUR LA FORMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5.2 UTILISATION DU RUBAN PB À DOMICILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5.2.1 Fréquence d’utilisation et disponibilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5.2.2 Connaissances et aptitudes à la bonne utilisation du ruban PB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5.2.3 Pratiques des mères sur l’identification de la malnutrition aigüe (MAS et MAM) depuis leur formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

5.3 SENSIBILIZATION AUX BONNES PRATIQUES NUTRITIONNELLES (ANJE,VACCINATION) PENDANT LA FORMATION . . . . . . . . . . . . . . . 19

5.3.1 Activités de prévention (supplémentation en vitamine A, déparasitage, vaccination) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5.3.2 Alimentation des Nourrissons et des Jeunes Enfants (ANJE) . . 21

5.3.3 Allaitement maternel optimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5.3.4 Pratique de l’alimentation à partir des 6 mois . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5.3.5 Relation mère-enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

6 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

6.1 CONCLUSION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

6.2 RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

7 ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3

ANNEXES

ANNEXE 1 : Liste des communes et des Fokontany où se sont déroulées les formations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

ANNEXE 2 : Questionnaires de l’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Le nombre de communes, de Fokontany visités et des mères formées sur les 4 districts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Tableau 2 : Fokontany sélectionnés et nombre de grappes de l’échantillon . . . . 10

Tableau 3 : Répartition du total des effectifs pour chacun des groupes d’individus dans l’échantillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Tableau 4 : Répartition (en %) de l’origine de l’eau à boire des ménages . . . . . . . 12

Tableau 5 : Répartition (en %) du type de traitement de l’eau à boire par les ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Tableau 6 : Répartition (en %) des mères en fonction de leur situation matrimoniale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Tableau 7 : Répartition (en %) de la fréquence des repas par jour au niveau ménage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Tableau 8 : Répartition (en %) de la catégorie du score de consommation alimentaire (SCA) des ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Tableau 9 : Fréquence d’utilisation des rubans PB par les mères . . . . . . . . . . . . . . . 15

Tableau 10 : Répartition (en %) sur la présence de ruban PB avec les mères . . . . 16

Tableau 11 : Répartition (en nombre) de la concordance entre les mesures PB faites par les mères et les enquêteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Tableau 12 : Qualité de la concordance des mesures entre les mères et les enquêteurs selon la source de formation des mères . . . . . . . . . 18

Tableau 13 : Répartition des attitudes que les mères pensent adopter lors du dépistage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Tableau 14 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « rouge » (PB), répartition des décisions de référence des mères et confirmation des décisions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Tableau 15 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « jaune» (PB), répartition des décisions de référence des mères et confirmation des décisions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Tableau 16 : Répartition (%) du faible poids à la naissance chez les enfants de moins de 5 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tableau 17 : Répartition (%) de la supplémentation en vitamine A et du déparasitage au cours des 6 derniers mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tableau 18 : Répartition de la vaccination chez les enfants de 6 à 59 mois . . . . . . 21

Tableau 19 : Répartition (en %) des mères selon les relations mère-enfant . . . . . 22

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Nombre de formateurs en cascade dans les 4 districts . . . . . . . . . . . . . 8

Figure 2 : Répartition (en %) du niveau d’instruction des mères . . . . . . . . . . . . . . 13

Figure 3 : Répartition (en %) des formateurs des mères . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Figure 4 : Répartition (en %) de la connaissance des signes de la malnutrition aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Figure 5 : Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les moins de 2 ans Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les moins de 2 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

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LISTE DES ENCADRES

Encadre 1 : Enquête auprès des ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Encadre 2 : Mesure du PB par les mères . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

LISTE DES ABREVIATIONS

AC Agent Communautaire

ACF Action Contre la Faim

ACN Agent Communautaire de Nutrition

AME Allaitement Maternel Exclusif

ANJE Alimentation des Nourrissons et des Jeunes Enfants

ASOS Actions socio-sanitaires et organisation secours

CMAM Community management of Acute Malnutrition

CRENI Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensif pour la Malnutrition Aiguë avec complications

CRENAM Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë Modérée

CRENAS Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë Sévère sans complication

CSB Centre de Santé de Base

DDS Score de Diversité Alimentaire

DRS Direction Régionale de la Santé

ENSOMD Enquête Nationale de Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement

FPN Faible Poids de Naissance

MAG Malnutrition Aigüe Globale

MAM Malnutrition Aigüe Modérée

MAS Malnutrition Aigüe Sévère

MICS Multiple Indicator Cluster Survey

ODD Objectifs de Développement Durables

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONN Office National de Nutrition

ORN Office Régional de Nutrition

PAM Programme Alimentaire Mondial

PAMV Plan d’Action Mondial pour les Vaccins

PB Périmètre Brachial

PECMA Prise en Charge de la Malnutrition Aigüe

PEV Programme Elargi de Vaccination

PNAN Plan National d’Action pour la Nutrition

PNNC Programme National de Nutrition Communautaire

PIB Produit Intérieur Brut

SDSP Service de District de la Santé Publique

SMART Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions

UNICEF United Nations Children’s Fund

VAT Vaccin Anti-Tétanique

VPI Vaccin Injectable contre la Poliomyélite

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1. CONTEXTE ET JUSTIFICATIONS

1 Marasme : l’enfant paraît très amaigri, sa peau est flétrie et le Kwashiorkor : l’apparition d’oedèmes, notamment sur les pieds et le visage.2 UNICEF, 2008 : Les conséquences de la malnutrition : http://lewebpedagogique.com/unicef-education/les-consequences-de-la-malnutrition/3 The Lancet : La nutrition maternelle et infantile : Synthèse de la série d’études de la revue www.thelancet.com4 ENSOMD 2012-20135 Récapitulatif des enquêtes SMART à Madagascar de 2005 à 2011, UNICEF, ONN, MSP, décembre 20116 ONN, SNU, UNICEF, 2017 : Plan d’Investissement pour la Nutrition à Madagascar7 ONN-Gouvernement, 2017 : Plan National d’Action pour la Nutrition-III | 2017-20218 FAO, 2018 : IPC ou Cadre Intégré de Classification de la Sécurité Alimentaire à Madagascar, http://www.fao.org/emergencies/ressources/cartes/detail/fr/c/446656/9 CFSAM, 2016

La malnutrition se traduit par un déséquilibre entre les apports en éléments nutritifs et les besoins de l’organisme. Il existe deux grandes formes de malnutrition  : la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique. La malnutrition aiguë se développe rapidement dans une situation ponctuelle ou répétée liée à un changement soudain ou répété du régime alimentaire ou à une épidémie. Elle peut se présenter sous 2 formes  : la malnutrition aiguë modérée et la malnutrition aiguë sévère. La malnutrition aiguë modérée se caractérise par une perte de poids modérée et le cas sévère par une perte de poids très importante avec des cas d’extrême gravité comme le marasme et la kwashiorkor1. La malnutrition sévère fait l’objet d’une urgence médicale et nécessite une prise en charge rapide et efficace2. L’enfant atteint de malnutrition aiguë est confronté à un très grand risque de maladies (diarrhées, paludisme…) et de mortalité. Selon les études The Lancet3, 12,6% des décès d’enfants de moins de 5 ans sont directement imputables à l’émaciation dont 7,4% au cas sévère.

Madagascar fait partie des pays où la malnutrition constitue un problème grave de santé publique. La malnutrition aigüe touche 8,2% des enfants moins de 5 ans, dont 7,2% sous forme modérée avec 1,4% de cas sévère4. Elle peut atteindre 10% à 20% dans les zones les plus vulnérables5. Elle est fortement influencée par les saisons (période de soudure) ou d’autres facteurs aléatoires comme la sécheresse, une épidémie ou d’autres chocs. Le milieu rural est ainsi plus vulnérable, car est tributaire de la pluie pour leur production alimentaire. Selon l’analyse de rentabilité des investissements dans la nutrition à Madagascar, la malnutrition ferait perdre au pays 743 millions dollars par an, soit 7% du Produit Intérieur Brut (PIB), si aucune action n’était faite6.

Aussi, en conformité avec la vision 2030 de l’Objectif de Développement Durable n°2 « Éliminer la faim, assurer la sécurité alimentaire, améliorer la nutrition et promouvoir l’agriculture durable » avec cible 2.2 « Plus de retards de croissance et d’émaciation parmi les enfants de moins de 5 ans, et répondre aux besoins nutritionnels des

adolescentes, des femmes enceintes ou allaitantes et des personnes âgées » et, afin de mieux lutter contre le fléau de la malnutrition, Madagascar a élaboré un Plan National d’Action pour la Nutrition-III 2017-2021 (PNANIII 2017-2021). Le PNAN III a comme objectif spécifique de « Maintenir le taux malnutrition aiguë inférieur à 5% » avec, parmi les cinq domaines d’intervention, le renforcement de la prise en charge de la malnutrition aigüe où « Au moins 75% des enfants admis dans le programme de traitement sont guéris »7. Cette prise en charge a été ainsi développée au niveau communautaire à travers les CRENAM pour la malnutrition aigüe modérée et les CRENAS au niveau des CSB et les CRENI au niveau des hôpitaux pour la malnutrition aigüe sévère.

A cause de sa fragilité écologique, le sud de Madagascar est fréquemment sujet à des pics de crises alimentaires et nutritionnelles cycliques. Selon la sectorisation 2017, du ministère de la santé, la population des 3 régions du sud (Atsimo-Aandrefana, Androy et Aanosy), composée de 3.1 millions d’habitants dont 630,000 enfants de moins de 5 ans est confrontée régulièrement à des chocs liés à la sècheresse, au manque d’eau (principal défi) auquel s’ajoute d’autres aspects structurels comme la faiblesse du système de santé, d’éducation et d’autres secteurs sociaux. Les trois années successives d’insuffisance pluviométrique depuis 2015 ont entrainé une réduction significative des récoltes. Selon l’analyse IPC, pour la période d’Octobre à Décembre 2016, trois districts (Tsihombe, Beloha, Amboasary Sud) ainsi que quatre communes dans le district de Taolagnaro (Ranopiso, Analapatsy, Andranobory, Ankariera) ont été classés en phase d’Urgence (IPC Phase 4) et quatre districts (Betioky, Bekily, Ambovombe et Ampanihy), ainsi que la commune de Beheloka dans le district de Tuléar II en phase de Crise (IPC Phase 3). Les districts de Tsihombe et Beloha étaient dans une situation particulièrement critique8. Les ménages en insécurité alimentaire globale dans les huit districts ont été estimés à 19 700 en 2015 ; 17 400 en 2016 et 16 200 en 20179.

6

Dans sa contribution à la lutte contre la malnutrition à Madagascar, l’UNICEF a soutenu depuis 2015 le Ministère de la Santé à mettre à l’échelle le programme de Prise En Charge de la Malnutrition Aiguë Sévère (PECMAS) avec la mise en place du service de traitement de la malnutrition dans 204 Centres de Santé de Base (CSB) (100% des 8 districts du sud). La collaboration a été élargie avec l’Office National de Nutrition (ONN) pour 1) la coordination des activités et 2) la mise en place des dépistages exhaustifs mensuel avec les agents de santé (AC) ou de nutrition communautaires (ACN).

Ainsi en 2015, près de 10 000 enfants de moins de cinq ans ont été traités dans le cadre de la PECMAS dans les huit districts touchés, 16 000 en 2016 et 16 000 en 2017. Les performances globales ont été conformes aux normes humanitaires internationales (The SPHERE project) avec un taux de guérison de 82.3%, un taux de mortalité de 0.4% et un taux d’abandon de 9.6% en 2017. Cependant, aucun système pour l’identification systématique de la malnutrition aigüe communautaire par les mères à domicile n’était en place.

Depuis avril 2017, l’activité de dépistage et de diagnostic à domicile de la malnutrition aigüe par les mères a été introduite dans 4 districts du sud (Amboasary, Beloha, Taolagnaro et Tsihombe) afin de  permettre aux mères d’identifier leurs enfants atteints de Malnutrition Aiguë Sévère (MAS) et :

1. Améliorer la couverture du programme PECMAS  à travers le dépistagesystématique au niveau de la communauté

10 Blackwell N, Myatt M, Allafort-Duverger T, Balogoun A, Ibrahim A, Briend A, 2015. Mothers Understand And Can do it (MUAC) : a comparison of mothers and community health workers determining mid-upper arm circumfeence in 103 children aged from 6 months to 5 years. Arch Public Health 2015, May 18 ; 73(1):26. doi: 10.1186/s13690-015-0074-z. eCollection 2015

11 Alé F, Phelan KP, Issa H, Defourny I, Le Duc G, Harczi G, Issaley K, Sayadi S, Ousmane N, Yahaya I, Myatt M, Briend A, Allafort-Duverger T, Shepherd S, Blackwell N, 2016. Mothers screening for malnutrition by mid-upper arm circumference is non-inferior to community health workers : results from large-scale pragmatic trial in rural Niger. The Alliance. Arch Public Health. 2016 September (74:38). doi: 10.1186/s13690-016-0149-5

12 World vision health and nutrition, 2017 : PB mère - un approche durable

2. Améliorer les performances du programme PECMAS  grâce à l’identificationprécoce des cas de MAS.

3. Promouvoir les bonnes pratiques nutritionnelles et d’Alimentation des Nourrissons et des Jeunes Enfants (ANJE). En effet, des messages de sensibilisation sur lesbonnes pratiques nutritionnelles et d’Alimentation des Nourrissons et des JeunesEnfants (ANJE) (sensibilisation sur l’allaitement maternel exclusif, initiationprécoce au sein, information et sensibilisation des mères sur les bonnes pratiques alimentaires pour les femmes et les enfants, introduction des aliments solidesà partir de 6 mois, etc.) sont délivrés en même temps que la formation sur ledépistage.

Cette activité de dépistage et de diagnostic de la malnutrition par les mères à domicile a tenu compte des expériences d’autres pays comme le Niger et la Mauritanie où des résultats probants ont été notés dans la réduction de la mortalité et de la morbidité liée à la malnutrition aigüe. Le programme a été lancé d’abord au Niger en 2011-2012, à titre pilote pour vérification du concept10, puis mis à échelle en 2013-201411. Pour la Mauritanie, il a été mis en œuvre en 2017, dans un objectif de répondre à deux préoccupations opérationnelles et médicales majeures  : l’admission tardive de la malnutrition aigüe entrainant des complications et la faible couverture du programme souvent inférieure à 50%12.

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2. DESCRIPTION DE LA MISE EN OEUVRE DE L’ACTIVITELe dépistage de la malnutrition aigüe par les mères avec l’utilisation du Périmètre Brachial (PB), l’identification des œdèmes avec la référence éventuelle vers les CSB a commencé en avril 2017.

La stratégie de déploiement de l’activité s’est faite en trois phases  :

• Phase 1  : Engager les membres du cluster de nutrition au niveau du district(Bureau de Santé de district, ONG, Office Régional de nutrition et le PAM) etles responsables des CSB par des formations en cascade sur les techniques dedépistage  : mesure du PB et vérification des œdèmes bilatéraux

• Phase 2  : Initier la formation en cascade des mères dans les quatre districts(Amboasary, Beloha, Taolagnaro et Tsihombe)

• Phase 3  : Suivi et évaluation des résultats

PHASE 1  : Une première formation a été faite dans 4 districts (Amboasary, Beloha, Taolagnaro et Tsihombe). La formation s’est effectuée en cascade. Elle a permis dans un premier temps de former  : 84 formateurs (les membres du cluster Nutrition et les chefs de CSB), suivi de la formation de 2,788 AC et ACN et enfin, de 3,749 mères leaders (Figure 1). L’objectif était que ces dernières répercutent la formation reçue aux mères dans les communautés.

Figure 1 : Nombre de formateurs en cascade dans les 4 districts

84 membres du Cluster Nutrition et Chefs CSB, équipe mobiles

2 788 AC et ACN formés par les membres du Cluster Nutrition et les Chefs CSB

3 749 mères leaders formés par les AC et ACN

NIVEAU 1

NIVEAU 2

NIVEAU 3

PHASE 2  :

La formation des mères a été réalisée en totalité au niveau de 4 districts, 19 communes et 91 Fokontany répartis selon le Tableau 1. Les détails des communes et Fokontany sont mentionnés en Annexe 1.

Tableau 1 : Le nombre de communes, de Fokontany visités et des mères formées sur les 4 districts

Districts Communes Fokontany Mères-formées

Amboasary 6 55 1 760

Beloha 6 10 533

Tolagnaro 1 11 436

Tsihombe 6 15 1 360

Total 19 91 4 089

Les formations des mères ont été effectuées au niveau i) des sites PNNC par les AC, ACN, mère leader et animateurs, ii) au Centre d’Education Nutritionnelle CARE par les AC et animateurs CARE et iii) par les équipes mobiles de Amboasary, Tsihombe et Beloha qui se sont joints à l’activité et ont participé de manière progressive à la formation directe des mères dans les Fokontany.

Six (6) mois après le début de l’activité (Mai - Octobre 2017) dont 4 mois de formation des mères, 3% des fokotanys (91 fokontanys) des 8 districts du sud ont été visités, dans lesquels au total 4 089 mères ont reçu la formation sur la mesure du PB et l’identification des œdèmes. L’objectif en décembre 2019, est d’atteindre 169 920 mères dans les huit.

L’ÉVALUATION En ce qui concerne l’évaluation, elle se fera en deux phases  :

• Une phase initiale  : une enquête initiale rapide de l’activité de mesure du PB etidentification des œdèmes par les mères, couplée avec l’ANJE (sensibilisationsur l’allaitement maternel exclusif, initiation précoce au sein, information etsensibilisation des mères sur les bonnes pratiques alimentaires pour les femmeset les enfants, introduction des aliments solides à partir de 6 mois, etc.) dansles districts de Ambosary, Bekily, Tsihombe et Beloha menée après 6 mois demise en œuvre.

8

• Une phase finale  : une évaluation de la proportion des admissions dans les CSBissus des autoréférences faites par les mères sera effectuée au terme de lamise à l’échelle dans les 8 districts du sud, soit en octobre 2019, et permettrad’apprécier l’impact de l’intervention sur le niveau de prise en charge.

Le présent document rapporte les résultats de l’évaluation initiale.

3. METHODOLOGIE

3.1 OBJECTIFLes objectifs de cette enquête sont de  :

1. Faire un état des lieux post-formation sur l’utilisation du MUAC a domicile parles mères et/ou responsables d’enfants et les messages de sensibilisations surl’ANJE reçus par ces dernières.

2. Appréhender la compréhension des mères et/ou responsables sur lescomportements adéquats en cas d’identification des enfants malnutries.

OBJECTIVES SPÉCIFIQUES• Comprendre l’environnement sociodémographique des mères et responsables

des enfants ayant bénéficié de la formation

• Evaluer la capacité des mères et/ou responsables des enfants a reconnaitre lamalnutrition aiguë et le degré de sévérité

• Evaluer la qualité et la précision des mesures de la circonférence du bras faitespar les mères et/ou responsables en utilisant le ruban PB.

• Évaluer la situation des enfants par rapport aux indicateurs ANJE dans lescommunautés visitées

3.2 ZONE DE L’ENQUETE L’enquête a été effectuée dans tous les villages des 4 districts d’Amboasary, de Taolagnaro, de Beloha et de Tsihombe dont les mères ont bénéficié de la formation sur la mesure du PB, l’identification des œdèmes, des conseils sur les bonnes pratiques nutritionnelles (ANJE et vaccination).

3.3 ECHANTILLONAGE La méthodologie adoptée est celle d’un échantillonnage aléatoire à deux degrés, tirés par le logiciel ENA-for SMART avec probabilité proportionnelle à la taille de la population. Les unités primaires sont les Fokontany dont les mères ont bénéficié de la formation. Les unités secondaires sont constituées par les ménages tirés à probabilité égale avec une taille fixe de 10 ménages par unité primaire-échantillon. Au total, sur l’ensemble des villages des 4 districts (Amboasary, Beloha, Taolagnaro et Tsihombe), un échantillon de 27 grappes (Fokontany) de 10 ménages a été sélectionné soit 270 ménages ayant un enfant de moins de 5 ans avec mères ayant reçu une formation sur le dépistage, ce qui permet d’avoir une précision de 6,8% au niveau de confiance de 95% pour les indicateurs dont la valeur est estimée à environ 50%.

La liste des Fokontany sélectionnés et le nombre de grappes sont détaillés dans le Tableau 2.

9

Tableau 2 : Fokontany sélectionnés et nombre de grappes de l’échantillon

District Commune Fokontany Numéro grappe

Amboasary

Amboasary

Ankilimiary 1

Belitsaka 2

Limby 3

Taranty 4

BeharaAntsivavy 5

Helimbondro 6

Berano Ambolovohitra 7

IfotakaAnkilimahitsy 8

Tsarapioka 9

SamponaSianakara 10

Zambe 11

Tanandava Sud Vohibary 12

Beloha KopokyAmbolotsifa 13

Soamanitra 14

Taolagnaro Andranobory

Ampasindava 15

Andemby centre 16

Andoharano 17

Tsihombe

AnjampalyAmpengoka 18

Tsitindroka 19

Antaritarika Andraketalahy 20

Imongo Ankilibe Nord 21

MarovatoAmbaro 22

Betaimboraka 23, 24, 25

Nikoly Bekinana 26

.Tsihombe Ambatopilaky 27

3.4 COMMENT S’EST FAITE L’EVALUATION ?3.4.1 SOUTILS D’ÉVALUATION UTILISÉSUn questionnaire d’entretien a été élaboré. Il comprend 3 volets (Annexe 2)  :

Volet 1  : Questionnaire ménage  Les questions sont basées sur celles du MICS des rubriques suivantes :

• Les caractéristiques sociodémographiques du ménage

• Sur l’eau et l’hygiène et la sécurité alimentaire des ménages

• Sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE)

Encadré 1 : Enquête auprès des ménages

Volet 2  : Questionnaire enfant • La vaccination, la supplémentation et le déparasitage

• L’allaitement Maternel (AM)

• La diversité alimentaire de l’enfant (6 à 59 mois)

• La relation mère-enfant

10

Volet 3 : Questionnaire sur la formation, l’évaluation et l’utilisation du PB et des œdèmes bilatéraux• La formation sur l’utilisation du ruban Périmètre Brachial (PB) par les mères

• L’évaluation de la mesure du PB faite par la mère

• Etude sur le comportement de la mère

3.4.2 ORGANISATION Les équipes suivantes ont été mises à la disposition de l’évaluation  :

• 3 équipes de 3 personnes (2 enquêteurs et 1 chef d’équipe)

• 1 coordinateur central de l’ONN (suivi-évaluation)

• 3 superviseurs régionaux (ORN, DRS/Districts) pour la supervision des équipesdans le district

• 2 personnes administration et logistique pour le payement et organisationlogistique (location salle, voiture, gestion carburante, etc.).

• 1 opérateur de saisie (saisie à faire après la récolte des informations) pour 4jours de saisie,

• Un contractuel de profil nutritionniste pour l’analyse des données, la rédactiondu rapport de l’évaluation rapide

Une formation de 2 jours a été délivrée aux enquêteurs sur la prise de mesure du PB et l’identification des œdèmes bilatéraux aux agents de saisie sur la base de données Epida-data (V3.1) mise en place à cet effet. Puis s’en est suivie une collecte de données de 7 jours dans les districts concernés. Le logiciel STATA V13 a été utilisé pour l’analyse des données.

3.4.3 ÉVALUATION DE LA CAPACITÉ DES MÈRES À BONNE UTILISATION DU RUBAN-PBLa formation donnée aux mères a consisté à la détection des cas de malnutrition chez son enfant par l’utilisation du ruban PB pour la mesure du périmètre brachial, à l’identification des œdèmes, la référence éventuelle vers les CSB et les bonnes pratiques sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE). La formation a débuté en avril 2017. Le projet étant en cours, au moment de l’enquête, 4 089 mères sur les 169 920 mères des huit districts fixés dans l’objectif final ont reçu la formation soit, 2,4% de couverture. En fin novembre 2018, le nombre de mères formées est de 43,600 (soit 26% de l’objectif).

Le ruban PB est divisé en trois zones  :

• La zone verte, au-dessus de 12,5 cm, qui est celle où l’enfant est hors de dangers’il a accès à une nourriture régulière et adaptée,

• La zone jaune entre 12,4 cm et 11,5 cm où l’enfant est considéré commesouffrant de Malnutrition Aiguë Modérée (MAM) devant être envoyé vers lessites de nutrition communautaires (PNNC) le plus proche pour recevoir unesupplémentation nutritionnelle,

• La zone rouge qui se situe en dessous de 11,5 cm et qui signale la MalnutritionAiguë Sévère (MAS) où l’enfant a besoin d’être référé au CRENAS le plus prochepour recevoir des aliments thérapeutiques.

Encadré 2 : Mesure du PB par les mères

© Mères effectuant la prise du PB ; 02/02/ 2018 fokontany d’ampengoke, commune anjapaly, district de Tsihombe/ Manouva Tsibara

Les enquêteurs ont présenté aux mères, les objectifs de l’enquête et les résultats attendus qui permettraient d’améliorer le processus de formation en cours. Ensuite, un consentement éclairé a été demandée sur la base du caractère volontaire de la participation ou non à cette étude et de la possibilité de retrait ou d’abandon au cours de l’interview et de l’absence de bénéfices matériels a la participation. Toutes les mères ou responsables d’enfants ont consenti à continuer le processus, et aucun cas de refus n’a été enregistré. Les cas de MAS et MAM détectés durant l’enquête ont été référés respectivement au centre de santé et sites PNNC le plus proche pour initiation au traitement.

Afin d’estimer la capacité des mères et/ou responsables d’enfants a utiliser correctement le ruban PB, un entretien par administration de questionnaire a été effectué pour comprendre l’environnement démographique et socio-économique des mères et/ou responsables des enfants ayant bénéficié de la

11

formation, appréhender la connaissance du ruban PB, ces couleurs ainsi que les correspondances entre ces couleurs et le lien avec le statut nutritionnel de l’enfant. Ensuite, un test pratique sur place a été fait sur un enfant par la mère en présence de l’équipe.

Pour ce test, dans un premier temps, les enquêteurs ont observé les mères prendre les mesures, sans les influencer ou commenter leur manière de procéder puis ont reporter la couleur trouvée par la mère sur le questionnaire. Ensuite, les enquêteurs ont eux-mêmes procédé à la mesure du PB exacte du périmètre brachial sur le même enfant. Les analyses ultérieures ont déterminé la concordance des mesures des deux profils sur la base des catégories «rouge», «Jaune» et «Vert» du ruban PB sus-détaillée, et la présence ou non d’œdèmes bilatéraux.

4. ENVIRONEMENT SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ETALIMENTAIRES DES MÉNAGESComme il s’agit d’un échantillon représentatif, les résultats de l’enquête permettent de caractériser cette sous-population aussi bien au niveau de chaque strate qu’au niveau des 3 districts où le programme a été mené.

Les résultats se rapportent sur les 270 ménages habitant les Fokontany sélectionnés avec une répartition suivant le Tableau 3.

Tableau 3 : Répartition du total des effectifs pour chacun des groupes d’individus dans l’échantillon

Groupe d’individu % populationMoyenne

(± écart type)

Taille du ménage NA 6,3 (2,9)

Enfants âgés de moins de 5 ans 24,6% 1,7 (0,7)

Enfants âgés de moins de 6 mois 1,7% 0,9 (0,4)

Enfants âgés de moins de 6-59 mois 22,9% 1,6 (0,7)

13 EDSOM 2012-2013.

4.1 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES DE L’ÉCHANTILLON4.1.1 TAILLE MOYENNE DES MÉNAGES La taille moyenne des ménages est assez élevée  : 6.3 [2.9  ; 6]. Au niveau national, un ménage compte en moyenne 4.5 personnes. Cette moyenne est légèrement plus faible en milieu urbain (4.0) qu’en milieu rural (4.6)13.

4.1.2 EAU À BOIRE ET HYGIÈNE DES MÉNAGES

Eau à boire La grande majorité des ménages utilise des eaux issues des sources douteuses : mares, ruisseaux ou fleuves (42%), pSuits non-protégés (26%), sources non-protégées (8,6%). Le quart des ménages (25%) utilise des sources sûres  : puits protégés (16%), puits à pompe (8%), bornes fontaines (0.7%) et camions-citernes vendeur d’eau (0.4%). Aucun ménage n’a accès à une eau de robinet dans la maison ou dans la cour ni à des sources protégées, l’eau de pluie ou l’eau en bouteille (Tableau 4).

Tableau 4 : Répartition (en %) de l’origine de l’eau à boire des ménages

Origine de l’eau Proportion (%) Effectif

Mares, ruisseaux ou fleuves 41.9% 112

Puits non-protégés 25.8% 69

Puits protégés 15.7% 42

Puits à pompe 8.2% 22

Sources non-protégée 8.6% 23

Bornes fontaines 0.7% 2

Camions-citernes, vendeurs d’eau 0.4% 1

Eau du robinet dans le logement, dans la cour, Sources protégées, eau de pluie ou en bouteille

0,0% 0

Ensemble 100% 267

Le temps moyen mis pour aller chercher de l’eau est de 182 minutes [165  ; 199] soit 3 heures de temps.

L’individu utilise en moyenne 5,8 litres d’eau [5.3 L ; 6.3 L] par jour par personne, volume très en-deçà des besoins journaliers par personne recommandés par SPHERE qui est de 15 litres par personne par jour.

12

Si un taux non négligeable de ménages ne fait aucun traitement sur l’eau à boire (29%), une grande majorité fait bouillir l’eau à boire (61%), d’autres font la décantation (4.1%), utilisent du Sur’eau (2.6%) ou filtrent l’eau (filtre tulip  : 1.5% et avec un tissu  : 1,1%), soit font l’exposition au soleil Sodip (0.7%).

Tableau 5 : Répartition (en %) du type de traitement de l’eau à boire par les ménages

Type de traitement Pourcentage (%) Effectif

Bouillir 60.7% 164

Aucun traitement 28.9% 78

Décantation 4.1% 11

Sur’ eau 2.6% 7

Filtre (filtre tulip) 1.5% 4

Autre filtre (tissu, etc.) 1.1% 3

Sodip (exposition au soleil) 0.7% 2

Autres (à préciser) 0.4% 1

Ensemble 100.0% 270

4.1.3 CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES DES MÈRESLes interviews ont été effectuées auprès de 270 mères qui ont reçu la formation sur la mesure du PB et l’identification des œdèmes.

4.1.3.1. Situation matrimoniale des mèresLes mères sont majoritairement mariées (65%). Toutefois, 30% sont des mères célibataires et 4% des mères divorcées. Les femmes de l’échantillon vivant la polygamie sont de 0.4% (Tableau 6).

Tableau 6 : Répartition (en %) des mères en fonction de leur situation matrimoniale

Statut Matrimonial Proportion (%) Effectif

Mariée 64.8% 175

Célibataire 30.4% 82

Divorcée/séparée/veuve 4.4% 12

Mariée (polygamie) 0.4% 1

Ensemble 100% 270

Il est à noter que 20.5% des mères étaient enceintes au moment de l’enquête.

4.1.3.2. Niveau d’instruction des mèresIl faut noter que 36% des mères sont illettrées (ne savent ni lire, ni écrire). Par contre, 44% ont accompli le niveau primaire et 17% le niveau secondaire 1er cycle. Enfin, seuls 3% ont accompli le second cycle et 0,4% l’enseignement supérieur (Figure 2)

Figure 2 : Répartition (en %) du niveau d’instruction des mères

Supérieur (BACC et plus) 0.4

Secondaire 2nd cycle 3.0

Secondaire 1er cycle 17.0

Primaire 44.1

Illettré 35.6

0 10 20 30 40 50

4.2 CONSOMMATION ALIMENTAIRE DES MÉNAGES4.2.1 FRÉQUENCE DES REPAS

En général, les données de l’enquête MICS conduite au sud de Madagascar en 2012 montrent que dans les 3 régions du sud, 64.2% des ménages reçoivent la fréquence minimale de 2 repas par jours. Diminuer le nombre de repas par jour fait partie des stratégies d’adaptation utilisées par les ménages quand leurs moyens de subsistance habituels ont été perturbés, par exemple en période de soudure ou suite à un choc. La fréquence des repas a ainsi été évaluée au niveau des ménages de l’échantillon (Tableau 7).

13

Tableau 7 : Répartition (en %) de la fréquence des repas par jour au niveau ménage

Nombre de repas/ jour Proportion (%) Effectif

Moins de 1 0.0% 0

1 3.4% 9

2 61.9% 164

Plus de 2 repas 34.7% 92

Ensemble 100,0% 265

Tous les ménages prennent au moins un repas dans la journée. La grande majorité consomme 2 repas par jour (61.9%) et un peu plus du tiers (35%) mangent plus de 2 repas.

4.2.2 DIVERSITÉ ALIMENTAIRE CHEZ LES MÉNAGES

Le Score de Consommation Alimentaire (SCA) permet de mesurer la diversité alimentaire du ménage c’est-à-dire la qualité alimentaire du ménage. Il s’agit de mesurer le nombre des différents types ou groupes d’aliments que les gens consomment et la fréquence de consommation de ces aliments. Le score de consommation alimentaire représente la diversité de l’apport alimentaire, mais pas nécessairement la quantité14. L’interprétation du SCA calculé est comme suit  :

• Si le score de consommation calculé est inférieur à 21, la diversité alimentaireest pauvre (la quantité et la qualité alimentaires sont inadéquates)

• Si le score de consommation alimentaire est entre 21,5 et 35, la qualitéalimentaire est inadéquate

• L’alimentation est adéquate si le SCA est supérieur à 35 (tableau 8).

Ces seuils peuvent être ajustés dans les situations où le sucre et l’huile sont consommés chaque jour.

La répartition de la consommation alimentaire des ménages est figurée dans le Tableau 8.

14 Malick NDIAYE, 2014  : INDICATEURS DE LA SÉCURITÉ ALIMENTAIRE. VAM Officer - Programme Alimentaire Mondial. http ://www.fao.org/fileadmin/user_upload/food-security-capacity-building/docs/Nutrition/SahelWorkshop/2.2.WFP_In-t%C3%A9grationIndicateursFSetNut.pdf

Tableau 8 : Répartition (en %) de la catégorie du score de consommation alimentaire (SCA) des ménages

Résultats obtenus

Classification Interprétation Proportion (%) Effectif

Pauvre (<21)Quantité et qualité inadéquates

7,0% 19

Limite (21.5-35) Qualité inadéquate 27,4% 74

Acceptable (>35) Alimentation adéquate 65,6% 177

Ensemble 100% 270

Presque deux tiers des ménages (66%) ont une alimentation adéquate avec un SCA acceptable. Seuls 7% des ménages ont un SCA inférieur à 21 donc une alimentation inadéquate en qualité et en quantité.

14

5. RESULTATS DE L’ENQUETE POST-FORMATION DES MERES

5.1 PROFIL DES FORMATEURS ET RETOURS DES MERES SUR LA FORMATIONLa formation en cascade a impliqué les membres du cluster Nutrition et les chefs de CSB, AC et ACN. La formation des mères a été effectuée au niveau i) des sites PNNC par les AC, ACN, mères leader et animateurs, ii) au Centre d’Education Nutritionnelle CARE par les AC et les animateurs CARE et iii) par les équipes mobiles d’Amboasary, Tsihombe et Beloha qui se sont joints à l’activité et ont participé de manière progressive à la formation directe des mères dans les Fokontany. La répartition des formateurs est consignée dans la Figure 3.

Figure 3 : Répartition (en %) des formateurs des mères

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

60%

21%

16%

5% 3% 2% 1% 1% 1%

0%

Ag

ent

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G A

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S

La majorité des mères a été formée par les AC (60%), suivie par les équipes mobiles (21%) et les Chefs des CSB lors des consultations (16%). Seuls 5% ont lieu au niveau

des sites PNNC et 3% avec les mères leaders. Les 5 % restants sont équitablement répartis entre les agents de l’UNICEF en mission (2%), les ONGs CARE, ACF, ASOS respectivement pour 1% des formations.

Les échanges avec les mères ont fait ressortir les trois principaux points compilés suivants selon leur récurrence dans les déclarations.

1. Satisfaction de la formation (70 % des commentaires), dont 25% relatif a unbesoin de renforcer la formation ou la répéter, car le temps de formation (Unematinée initialement planifiée) n’était pas suffisant.

2. Le besoin en aides alimentaires (27% des commentaires) et en eau pour faireface a la période de soudure,

3. Besoin en médicaments (13% ces commentaires).

5.2 UTILISATION DU RUBAN PB À DOMICILE 5.2.1 FRÉQUENCE D’UTILISATION ET DISPONIBILITÉLa majorité des mères utilise le ruban PB pour mesurer le PB chaque mois (48%). Toutefois, dans 42% des cas, il est utilisé chaque semaine pour dépister la malnutrition aigüe. Seulement 3% des mères ne l’utilisent pas systématiquement sauf quand elle juge que c’est nécessaire et 4% ne l’ont pas encore utilisé (Tableau 9).

Tableau 9 : Fréquence d’utilisation des rubans PB par les mères

Fréquence d’utilisation Proportion (en %) Effectif

Chaque jour 3.4% 9

Chaque semaine 41.6% 111

Chaque mois 47.9% 128

Pas systématique, mais quand nécessaire 3.4% 9

Non, pas encore utilisé 3.7% 10

Ensemble 100% 267

Presque la totalité des mères enquêtes (99%) a affirmé avoir reçu une formation sur

15

l’utilisation du ruban PB. Si seulement un peu plus de 2 mères sur 3 (68%) ont pu montrer leur ruban, 23% des mères n’avaient pas de ruban PB à montrer et 9% ont déclaré ne pas avoir reçu de ruban PB après la formation (Tableau 10).

Tableau 10 : Répartition (en %) sur la présence de ruban PB avec les mères

Disponibilité du ruban PB Proportion (en %) Effectif

PB observé (présent) 67.7% 182

PB pas observé (mais la mère dit qu’elle l’a reçu) 23.0% 62

PB pas observé (car la mère dit ne pas l’avoir reçu après la formation) 9.3% 25

PB pas observé (car la mère n’a pas bénéficié de la formation) 0.0% 0

Ensemble 100% 269

5.2.2 CONNAISSANCES ET APTITUDES À LA BONNE UTILISATION DU RUBAN PB

5.2.2.1. Connaissance de la malnutrition avec le ruban PBIl a été demandé aux mères leurs connaissances sur les caractéristiques des couleurs et leur signification. La reconnaissance des œdèmes bilatéraux est effective dans 85% des cas. Par rapport aux différentes couleurs du ruban PB, 93% des mères connaissent les signes de gravité quand la couleur est rouge ou jaune (96%) et dans 90% des cas, la couleur verte est signe de non-malnutrition aiguë (Figure 5).

Figure 4 : Répartition (en %) de la connaissance des signes de la malnutrition aiguë

Couleur Vert 89.9 % 9.0 %

Couleur Jaune 96.3 %

Couleur Rouge 92.6 %

Bandelette PB

Oedemes bilatéraux 85.2 %

0 20 40 60 80 100

∞ NSP ∞ Non, il est en bonne santé ∞ Oui, il est malade

5.2.2.2. Test et qualité des mesures (PB et œdèmes) faites par les mèresCONCORDANCE DES MESURES FAITES PAR LES MÈRES ET LES ENQUÊTEURS

L’évaluation des mesures des mères a été appréciée sur deux points particuliers  : i) la possibilité pour le système de santé d’utiliser les mères pour identifier les enfants réellement malnutris aigues dans la communauté et, ii) la concordance des mesures entre les mères et les enquêteurs considérés comme la référence.

L’évaluation de la concordance a porté sur la comparaison des mesures faites par la mère et les enquêteurs. Pour rappel (en page 12), dans un premier temps, les enquêteurs ont observé les mères prendre les mesures, sans les influencer ou commenter leur manière de procéder. Ensuite, les enquêteurs ont eux-mêmes procédé à la mesure du PB.

Les analyses supplémentaires sur les taux de concordance faites ont permis d’inclure le coefficient de concordance  : le « Kappa de Cohen » afin de mesurer l’intensité ou la qualité de l’accord réel entre deux variables qualitatives de lecture de la couleur faite par les mères et celle des enquêteurs. Ces analyses ont pris en compte les situations suivantes :

• La mesure de la concordance entre ces deux profils en excluant l’effet duhasard.

16

• La nature du caractère ordinal de la mesure (cas de MAS plus sérieux qu’uncas de MAM, lui-même plus sérieux qu’un cas de normal), du phénomène dela malnutrition et de ses conséquences. Plus l’écart de mesures entre cesévaluateurs augmente plus la qualité de l’accord est mauvaise. Ainsi, le Kappade Cohen a été pondéré pour traiter de manière plus sévère les grands écarts(ex  : un vrai cas MAS classé comme normal) que les simples différences declassification.

Le coefficient K est toujours être compris entre -1 et 1 (accord maximal). Habituellement, on utilise le plus souvent « barème » de Landis et Koch15 suivants pour interpréter les valeurs de K obtenus  : <0 « grand désaccord » ; 0.0-0.2 « Accord très faible » ; 0.21-0.40 «Accord faible »  ; 0.41-0.60 « Accord moyen »  ; 0.61-0.80 « Accord satisfaisant » et 0.81-1.00 «Accord excellent ».

L’évaluation a concerné 386 enfants de 6-59 mois. Les résultats montrent une concordance observée de 95% soit 354 enfants pour lesquels une conformité des mesures a été trouvée par les deux profils aucun cas d’œdème n’a été identifié par les mères comme par les enquêteurs sur les 386 enfants (Tableau 11).

Tableau 11 : Répartition (en nombre) de la concordance entre les mesures PB faites par les mères et les enquêteurs

MESURES FAITES PAR LES MÈRES

NOMBRE TOTAL

D’ENFANTS 6-59 MOISÉVALUÉS

Malnutrition Aiguë (MAS + MAM)

Normal

MESURES FAITES

PAR LES ENQUÊTEURS

Malnutri-tion Aiguë (MAS + MAM)

25 7 32

Normal 18 336 354

NOMBRE TOTAL D’ENFANT 6-59 MOIS ÉVALUÉS 43 343 386

15 Landis JR, Koch GC. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977 ;33 :159–74.16 Indice de Youden = (sensibilité + spécificité - 1) mesure la précision de la méthode de diagnostic. Lecture : « Indice proche de zéro (0) indique test inefficace ; Indice se rapproche de 1 indique test efficace »17 Indice de Youden

D’autres paramètres ont été mis en évidence dans cette analyse  :

• Prévalence de la malnutrition aigüe (MAS + MAM) (Pre)  : 8,3% (5,7%-11,5%)

• Sensitivité (sen)  : 78,1% (60%-90,7%)

• Spécificité (spe)  : 94,9% (92,1%-97%)

• Valeur prédictive positive (VPP)  : 58,1% (42,1%-73%)

• Valeur prédictive négative(VPN)  : 98% (95,8%-99,2%)

• Taux de faux positifs  : 41,9%

• Indice de Youden  : 0.7316

Les résultats du tableau 11 nous montrent que les mères peuvent être considérées comme une alternative pour le diagnostic de la malnutrition aigüe au niveau de la communauté grâce au dépistage avec le ruban PB (indice de Youden17  : 0.76).

Les analyses avancées selon les degrés de sévérité (MAS, MAM, normal) traduisent une qualité de la concordance « satisfaisante » (indice de Kappa pondéré  : 0.61) entre les mesures des mères et des enquêteurs (la référence).

Par ailleurs le taux de faux positifs de 41,9% montre que les mesures ont peu précises. Les discordances observées se produisent essentiellement entre deux états consécutifs (entre MAS et MAM, entre MAM et Normal). Ainsi, Il n’a pas été observé d’enfants classifiés par les mères comme «normal» alors qu’ils étaient dans un état sévère ce qui aurait des lourdes conséquences sur le risque de mortalité, seuls 2 enfants (7% des discordances) ont été classifiés MAS alors qu’ils ont normaux.

Ainsi, on observe une tendance des mères à aggraver la lecture (3.5 fois plus de cas MAS, 1.2 fois plus de cas modérés et 0.96 fois de normaux par rapport à la référence) facilitant ainsi une référence en temps opportun vers le CSB ou le site PNNC pour un examen plus approfondi sur la malnutrition et/ou les maladies infantiles communes influençant le statut nutritionnel (diarrhées, fièvres, maladies respiratoires aiguës).

Par ailleurs, le Tableau 12 montre la qualité de la concordance des mesures entre les mères et les enquêteurs selon la source de formation des mères.

17

Tableau 12 : Qualité de la concordance des mesures entre les mères et les enquêteurs selon la source de formation des mères

Valeur du Kappa pondéré N

Ensemble 0,61 386

Formation des mères faites par :

Agents communautaires 0,43 228

Équipes mobiles 0,64 91

Agents de santé (responsable de CSB) 0,78 57

ONG 0,89 34

Mères leaders 1,00 12

Formation reçue sur le PB et les œdèmes bilatéraux

La mère a répondu positivement à toutes les connaissances requises sur le PB et les

œdèmes bilatéraux18 0,70 292

Sinon 0,42 106

Aussi, les résultats du Tableau 12 montrent  :

1. Que la qualité de la formation des mères reste capitale pour avoir une bonneprécision et qualité de concordance. En effet, les mères qui ont maitrisétoutes les consignes de la formation c’est-à-dire qui ont compris à la fois lasignification de toutes les couleurs et le comportement approprié pour chacunedes couleurs ont une qualité de concordance « satisfaisante » tandis que cellequi n’ont pas maitrisé toute la formation ont une qualité de concordance« moyenne ».

2. Que la qualité des mesures varie selon le profil des formateurs. En effet, elleest « excellente » lorsque les mères ont été formées par les ONG et les mèresleaders, « satisfaisante » pour celles formées par les « équipes mobiles » et lesresponsables de CSB et « moyenne » lorsque ces mères ont été formées par lesAC et ACN. Cela montre que la stratégie de mise en œuvre de l’intervention ades répercussions sur la qualité des mesures faites par les mères. Notamment,la méthode de formation en cascade  : formation des membres des clustersnutrition (au niveau districts, suivis des agents de santés, AC et ACN,...apportent des déperditions de la formation des mères et des impacts négatifssur leur diagnostic de la malnutrition aiguë.

18 La mère a compris à la fois la signification de toutes les couleurs et le comportement approprié pour chacune des couleurs ou le PB

5.2.2.3. Aptitudes à adopter le comportement approprié selon la couleur du ruban,Par rapport aux conduites à tenir par les mères en fonction de la couleur du ruban PB, presque la totalité des mères (99%) pense qu’il faut emmener l’enfant pour consultation au CSB si l’enfant présente des œdèmes bilatéraux ou le PB mesuré est dans la couleur « rouge ».

Si la mesure du PB est dans la couleur « jaune », 62% disent qu’il faut aller consulter au CSB et 28% au site de nutrition communautaire (PNNC). Seuls 7% disent qu’il faut recourir à une ONG (Tableau 13).

Tableau 13 : Répartition des attitudes que les mères pensent adopter lors du dépistage

Attitude des mèresProportion

des oedèmes bilatéraux (en %)

Proportion couleur ruban PB (en %)

Rouge Jaune

Envoyer l’enfant au CSB 98,7% 98,8% 62,2%

Envoyer l’enfant au site de nutrition communautaire (PNNC)

0,4% 0,8% 27,8%

Envoyer l’enfant auprès d’une ONG 0,0% 0,0% 6,9%

Envoyer l’enfant chez le tradipraticien 0,0% 0,0% 0,0%

Automédication (à la maison) 0,9% 0,4% 1,2%

Ne rien faire 0,0% 0,0% 0,4%

En résumé, bien que 99% des mères aient compris la signification d’au moins une couleur du PB et de ses caractéristiques, 76% ont cité le comportement approprié correspondant à cette couleur du ruban et en cas de présences d’œdème.

Dans l’ensemble, 73% des mères ont compris à la fois la signification de toutes les couleurs et le comportement approprié pour chacune des couleurs et en cas de présences d’œdème.

5.2.3 PRATIQUES DES MÈRES SUR L’IDENTIFICATION DE LA MALNUTRITION AIGÜE (MAS ET MAM) DEPUIS LEUR FORMATION

5.2.3.1. Identification de la Malnutrition Aiguë Sévère (MAS)Parmi les 13% des 267 mères qui ont identifié un enfant dans la couleur « rouge » après mesure du PB et/ou avec œdèmes, 88% ont emmené leur enfant au CSB et

18

13% au site de nutrition communautaire (PNNC).

Parmi celles qui sont allées au CSB qui dispose du service de prise en charge de la malnutrition aigüe sévère, 89% des enfants ont été pris en charge c’est-à-dire initié au traitement de la malnutrition et reçu des Aliments Thérapeutiques Prêt-à-l’Emploi (ATPE) et 4% ont été transférés au CRENI du district pour y être hospitalisé (Tableau 14).

Tableau 14 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « rouge » (PB), répartition des décisions de référence des mères et confirmationdes décisions

% (effectif)

Mères ayant déjà identifié de couleur rouge (PB <115 mm) ou œdèmes bilatéraux 13% (262)

Référence faite après l’identification du cas

Envoyer l’enfant au CSB 87.5% (32)

Envoyer l’enfant au site de nutrition communautaire (PNNC) 12.5% (32)

Résultat de la confirmation pour les enfants parvenues au CSB

L’enfant a été initié au traitement de la malnutrition (l’enfant a reçu des ATPE) 89.2% (28)

L’enfant a été hospitalisé au chef-lieu du district (CRENI) par le CSB 3.6% (28)

Autres (pas confirmé comme MAS a l’arrivé au CSB) 7.1% (28)

5.2.3.2. Identification de la Malnutrition Aiguë Modérée (MAM)Pour celles qui, après mesure du PB, ont localisé leur enfant dans la couleur « jaune » (26%), 44% sont allées consulter au CSB, 46% aux sites de nutrition communautaire (PNNC), 3 % auprès des ONG locales et près de 6% ont garder l’enfant a domicile traité ou non par les tradipraticiens. Pour celles qui ont référé leurs enfants aux sites PNNC qui disposent du service de traitement de la malnutrition aigüe modéré, 85% ont bénéficié du traitement de la malnutrition et ont reçu des Aliments Supplémentaires Prêt-à-l’Emploi (ASPE) et 4% ont été transférés par les sites PNNC au CRENI du district pour être hospitalisé (Tableau 15).

19 OMS, 2016 : Nouveau-nés : réduire la mortalité, Aide-mémoire N°333, Janvier 2016

Tableau 15 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « jaune» (PB), répartition des décisions de référence des mères et confirmation des décisions

% (effectif)

Mères ayant déjà identifié de couleur rouge (PB entre 115 et 125 mm) 26% (268)

Référence faite après l’identification du cas

Envoyer l’enfant au CSB 44.4% (63)

Envoyer l’enfant au site de nutrition communautaire (PNNC) 46.0% (63)

Envoyer l’enfant auprès des ONG 3.2% (63)

Traiter l’enfant à domicile/tradipraticien 3.2% (63)

Rien fait 3.2% (63)

Résultat de la confirmation pour les enfants parvenues au site PNNC

L’enfant a été initié au traitement de la malnutrition (l’enfant a reçu l’ASPE) 85.2% (27)

L’enfant a été hospitalisé au chef-lieu du district (CRENI) par le site PNNC 3,7% (27)

Autres (pas confirmé comme MAM a l’arrive au site PNNC) 11,1% (27)

5.3 SENSIBILIZATION AUX BONNES PRATIQUES NUTRITIONNELLES (ANJE,VACCINATION) PENDANT LA FORMATION 5.3.1 ACTIVITÉS DE PRÉVENTION (SUPPLÉMENTATION EN VITAMINE A, DÉPARASITAGE, VACCINATION)

Cette partie se rapporte  : i) au poids à la naissance des enfants, ii) aux activités de prévention sur la santé et nutrition des enfants (supplémentation en vitamine A, vaccination et déparasitage), iii) à l’Alimentation des Nourrissons et des Jeunes Enfants (ANJE), iv) à la relation mère-enfant.

5.3.1.1. Faible poids à la naissance Selon l’OMS, le Faible Poids à la Naissance (FPN) fait partie des principales causes de décès des nouveau-nés19. Un nouveau-né avec un FPN est un nouveau-né avec

19

poids de naissance inférieur à 2500 g. Dans cette étude, l’évaluation du FPN a été faite selon le poids à la naissance de l’enfant mentionné sur le carnet de santé ou par l’appréciation des mères du poids de leur enfant à la naissance pour les enfants qui n’ont pas de carnet de santé. L’appréciation des mères du poids de leur enfant à la naissance a été classée comme suit : 1= très grand, 2= plus grand que la moyenne, 3= moyenne, 4= plus petit que la moyenne, 5= très petit et 6= je ne me souviens plus. Selon cette appréciation, un peu moins d’une mère sur 5 (19%) pense que son enfant a un faible poids à la naissance.

Si 8% des enfants ont un poids de naissance inférieur à 2500g (selon le carnet de santé), 19% le sont (très petit et plus petit que la moyenne) selon l’appréciation des mères (Tableau 16).

Tableau 16 : Répartition (%) du faible poids à la naissance chez les enfants de moins de 5 ans

Évaluation du faible poids à la naissance Effectif %

Sur carnet de santé

Moins de 2 500 g 21 7.8%

Au moins 2 500 g 57 21.1%

Pas de carnet de santé (déclaration de la mère)

Très petit 31 11.5%

Plus petit que la moyenne 20 7.4%

Moyenne 76 28.1%

Plus grand que la moyenne 33 12.2%

Très grand 32 11.9%

Total d’enfants évalués 270 100%

5.3.1.2. Supplémentation en vitamine A et déparasitage

Les carences en micronutriments (vitamines et minéraux) souvent qualifiées de « faim invisible » ont des impacts nuisibles parfois irréversibles chez l’enfant. La vitamine A joue un rôle important dans la vision, la croissance et le développement physique, ainsi que dans la fonction immunitaire et la prévention de la mortalité infantile. Dans un pays comme Madagascar où la carence en vitamine A est un

20 Razafiarisoa Berthine. Enquête sur la carence en vitamine A chez les femmes et les enfants en enquête sur l’anémie chez les écoliers de 6 à 14 ans, Madagascar 2000. Washington, DC, United States Agency for International Development Micronutrient Program, 2001. http ://www.who.int/vmnis/vitamina/data/database/countries/mdg_vita.pdf ?ua=1

21 Programme National de Sécurité Alimentaire et Nutritionnelle (PNSAN). Résultats de l’enquête sur les femmes dans 4 districts sanitaires : Brickaville, Toamasina 2, Fianarantsoa 2 et Miarinarivo, 03 au 18 November 2000 ; draft. Pro-gramme National de Sécurité Alimentaire et Nutritionnelle, 2001. http ://www.who.int/vmnis/vitamina/data/database/countries/mdg_vita.pdf ?ua=1

22 OMS. Directive : Supplémentation en vitamine A chez les nourrissons et les enfants de 6 à 59 mois. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011.23 OMS, UNICEF, 2007 : Comment ajouter le déparasitage à la distribution de vitamine A. WHO/CDS/CPE/PVC/2004.11, http ://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69662/1/WHO_CDS_CPE_PVC_2004.11_fre.pdf

problème de santé publique20 21, la supplémentation en vitamine A tous les 6 mois permet de corriger cette carence en cas de faible diversification alimentaire22.

En outre, les vers intestinaux ont un effet dévastateur en milieu tropical et dans les zones où les conditions sanitaires et d’hygiène sont précaires. Ils sont nuisibles à la santé et la nutrition des enfants. Leur présence provoque une importante malabsorption des macros et micronutriments (vitamine A, fer, etc.) qui peut aggraver la malnutrition et les carences nutritionnelles. Ils réduisent également l’aptitude de l’organisme à résister aux infections.

Depuis 2007, le Ministère de la Santé Publique a intégré le déparasitage des enfants de 6 à 59 mois par des comprimés anthelminthiques dans les campagnes biannuelles de supplémentation en vitamine A23. L’objectif est d’augmenter la couverture dans les régions ciblées en mettant à l’échelle des interventions clés de survie par le biais de stratégies éprouvées, telles que les Semaines de la Santé Mère-Enfant (SSME) et la prestation des services communautaires de base.

Presque la totalité des enfants âgés de 6 à 59 mois (96%) a été supplémentée en vitamine A et 86% des enfants de 12 à 59 mois ont été déparasités au cours des 6 derniers mois précédant l’enquête. (Tableau 17).

Tableau 17 : Répartition (%) de la supplémentation en vitamine A et du déparasitage au cours des 6 derniers mois

Effectif Proportion

Vitamine A (chez les enfants de 6-59 mois) 257 96.3%

Déparasitage (chez les enfants de 12-59 mois) 229 85.8%

5.3.1.3. Vaccination des enfantsLa vaccination est le meilleur moyen de protéger l’enfant contre la contraction de certaines maladies infectieuses. Les 194 États membres de l’OMS ont adopté en 2012 le plan d’action mondial 2011 – 2020 pour les vaccins (PAMV). A Madagascar, le secteur vaccination s’est fixé l’objectif d’atteindre une couverture d’au moins 90% au niveau national et d’au moins 80% dans tous les districts sanitaires.

Les vaccins considérés au cours de la présente étude sont  : a) Vaccin BCG 1/ Polio 0, b) DTC Hep 1 / Polio 1/ PCV 1/ ROTA 1, c) DTC Hep 2/ Polio 2 /PCV 2/ ROTA 2 et d)

20

DTC Hep 3/ Polio 3 /PCV 3/ VPI. Sur la totalité des enfants, 80% des enfants sont complètement vaccinés ou ont reçu la dose de DTC Hep 3/ Polio 3/ PCV 3/ VPI. Ainsi, pour la zone d’étude, l’objectif fixé pour la vaccination est presque atteint.

Tableau 18 : Répartition de la vaccination chez les enfants de 6 à 59 mois

Type de vaccin Effectifs %

Vaccin BCG 1/ Polio 0 242 90,6%

DTC Hep 1/ Polio 1/ PCV 1/ ROTA 1 235 88,0%

DTC Hep 2/ Polio 2/ PCV 2/ ROTA 2 224 83,9%

DTC Hep 3/ Polio 3/ PCV 3/ VPI 213 79,8%

Tous les vaccins 213 79,8%

5.3.2 ALIMENTATION DES NOURRISSONS ET DES JEUNES ENFANTS (ANJE) Une alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) optimal représente un élément clé pour les programmes de survie, de croissance et de développement de l’enfant. Les « mille premiers jours » allant de la conception aux deux premières années de la vie est une période clé pour la croissance et le développement d’un enfant. La nutrition de la mère, une pratique optimale de l’allaitement maternel et une alimentation de complément adéquate ont un impact potentiel sur la réduction de la mortalité infantile et sont des interventions efficaces pour améliorer la croissance des enfants.

L’allaitement est essentiel pour l’enfant et sa mère. Le lait maternel à lui seul peut satisfaire tous les besoins nutritionnels des nourrissons pendant les six premiers mois de la vie. Il répond aux besoins nutritionnels du bébé et offre une protection contre les maladies infectieuses en stimulant le système immunitaire en plus des avantages cognitifs qu’il confère aux bébés24.

5.3.3 ALLAITEMENT MATERNEL OPTIMALLa pratique optimale en matière d’allaitement maternel consiste à  : i) l’initiation précoce de l’allaitement maternel (dans l’heure qui suit la naissance), ii) l’allaitement exclusif au sein durant les premiers six premiers mois de vie, iii) la continuation de l’allaitement tout en lui donnant une alimentation de complément (aliments solides ou semi-solides) à partir de six mois et jusqu’à deux ans25.

24 OMS  : Allaitement au sein exclusif - http ://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/fr/25 Allaitement maternel  : http ://www.publiciterre.org/Allaitementmaternel.pdf26 WHO. Essential nutrition actions : improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition. 2013

La durée médiane de l’allaitement maternel chez les mères dans cette évaluation est de 24 mois.

Les pratiques de l’allaitement maternel sont comme suit (Figure 3)  :

Figure 5 : Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les moins de 2 ans Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les moins de 2 ans

100%

80%

60%

40%

20%

93,7 %

76,5 %

95,8 %

63,0 %

0%% ayant bénéficié

du colostrum% Allaitement

maternel exclusif (AME moins de 6 mois)

% Allaitement continu à 1 an

% Allaitement continu à 2 ans

Le pourcentage d’enfants qui ont bénéficié du colostrum dans l’heure qui suit la naissance est de 94%. L’Allaitement Maternel Exclusif (AME) est de 77%, l’allaitement continu à 1 an est de 96% et jusqu’à 2 ans de 63%.

5.3.4 RATIQUE DE L’ALIMENTATION À PARTIR DES 6 MOIS  

À partir de six mois, le lait maternel seul ne couvre plus les besoins nutritionnels de l’enfant. Les enfants ont un besoin nutritionnel plus élevé pour leur permettre une croissance rapide que seul un apport en aliments adéquat pour l’âge peut combler. Selon les recommandations de l’OMS26, l’aliment de complément doit être introduit à partir de 6 mois. Selon les résultats, 56% des enfants ont bénéficié de l’introduction d’aliments solides, semi-solides ou mous.

La diversité alimentaire mesurée par le Score de Diversité Alimentaire (SDA) consiste à compter le nombre de groupe d’aliments consommé par l’enfant sur une période

21

de 24 heures. L’enfant reçoit une alimentation diversifiée minimale quand il a reçu au moins 4 groupes d’aliments différents, minimaux acceptables, la veille de l’enquête. Il s’agit de mesure qualitative et non quantitative de l’apport alimentaire de l’enfant, mais reflète son accès à une variété d’aliments. Selon les résultats, 48% des enfants ont eu une diversification alimentaire minimale.

5.3.5 RELATION MÈRE-ENFANT

La mère est la principale responsable de l’enfant dans le foyer. Les soins et les attentions apportés par la mère à l’enfant permettent d’améliorer son développement physique, mental et intellectuel. La méthode d’observation avec interview a été utilisée au cours de l’enquête. Il a été demandé aux enquêteurs d’observer le comportement et attitude de la mère vis-à-vis de son enfant durant l’entretien, de poser deux questions et d’apprécier le niveau d’interaction entre la mère et l’enfant à travers un score. Cette appréciation consiste à observer si  : i) La mère a tendance à garder l’enfant à portée visuelle et le regarde souvent, ii) La mère parle à l’enfant au cours de la visite, iii) La mère interagit avec l’enfant pour promouvoir le développement et l’apprentissage, iv) La mère sourit à l’enfant, rit avec l’enfant, le caresse, v) La mère a donné une fessée, frappe l’enfant ou le gronde et ensuite de demander si dans les 3 jours passés, des activités de divertissement tels que raconter une histoire, chanter ou s’amuser avec l’enfant, ont été faites ou si l’enfant a été sous la garde des enfants de moins de 12 ans.

Les résultats ont montré que 73% des mères donnent aux enfants des soins et attentions appropriés (Tableau 19).

Tableau 19 : Répartition (en %) des mères selon les relations mère-enfant

Type de relation Proportion (%) Effectif

Soins et attention inappropriés 13.0% 35

Soins et attention moyens 13.7% 37

Soins et attentions appropriés 73.3% 198

Ensemble 100% 270

6. CONCLUSIONS ETRECOMMANDATIONS6.1 CONCLUSIONAu terme de cette enquête, il ressort qu’après 6 mois de mise en œuvre, 4089 mères (seulement 2.4 % des cibles) ont bénéficié de l’activité d’où la nécessité de revoir les prochaines étapes afin d’accélérer l’extension du programme pour couvrir les 169,000 mères planifiées au terme de décembre 2019.

Les résultats de cette évaluation mettent en évidence des difficultés d’accès à l’eau des ménages en quantité et qualité. En effet, la consommation moyenne par jour par personne reste très faible (5.8L contre 15L/Jour/personnes recommandés). Aussi, plus de 76% des ménages utilisent des eaux de source douteuses ou non protégées pour leur consommation quotidienne ce qui dénote une mauvaise qualité de l’eau utilisée pour la consommation. Près de 34% de ces ménages sont confrontés à une insécurité alimentaire aiguë avec des conséquences sur la disponibilité des aliments essentiels pour le développement des enfants (seulement 48% des enfants ont eu une diversification alimentaire minimale). Tous ces facteurs ont des répercussions négatives sur la situation nutritionnelle des enfants. En effet, cette enquête révèle que 8% des enfants ont un petit poids a la naissance. Par ailleurs, cette enquête a noté un bon statut vaccinal des enfants :

• Presque la totalité des enfants âgés de 6 à 59 mois (96%) a été supplémentéeen vitamine A et 86% des enfants de 12 à 59 mois ont été déparasités au coursdes 6 derniers mois qui ont précédé l’enquête.

• Sur la totalité des enfants, 80% des enfants sont complètement vaccinés ou ontreçu la dose de DTC Hep 3/ Polio 3/ PCV 3/ VPI,

L’enquête a permis de mettre en évidence les effets positifs de la formation des mères sur les indicateurs d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant mesurés. Ce qui montre la pertinence de combiner la formation des mères sur le PB avec ces activités d’ANJE. En effet,

• 94% des enfants ont bénéficié du colostrum dans l’heure qui suit la naissance.

• 77% des enfants ont bénéficié de l’allaitement maternel exclusif (AME), 96% ontcontinué l’allaitement continu à 1 an est de 96% et 63% jusqu’a 2 ans.

Aussi, les résultats ont montré que 73% des mères donnent aux enfants des soins et attentions appropriés.

22

Pour ce qui concerne la formation des mères sur l’utilisation du périmètre brachial (PB) et l’identification des œdèmes bilatéraux, 99% des mères interviewées ont confirmées avoir reçu la formation, essentiellement soient par les agents communautaires (60%), par les équipes mobiles (21%) ou par les responsables des centres de santés (16%). Seuls 3% des mères ont été formées par les mères leaders. Par ailleurs, près de 34% des mères formées n’ont pas pu montrer les rubans PB aux enquêteurs soit parce qu’elles ne l’avaient plus (23%), soit parce qu’elles ne l’avaient pas reçu (9.3%). D’où la nécessité de revoir la chaine logistique d’approvisionnement en périmètre brachial afin que le ruban PB soit accessible aux mères immédiatement après avoir bénéficié de la formation et pour les remplacements en cas d’usure.

Une bonne connaissance des signes de la malnutrition a été globalement notée, car plus de 90% des mères ont pu reconnaitre les signes de la malnutrition selon la couleur du ruban BP, ce chiffre est légèrement plus faible 85% pour les signes d’œdèmes plus complexes. Il en est de même pour la conduite à tenir en cas de détection des cas d’œdèmes ou lorsque le ruban est «rouge» notamment l’orientation vers le centre de santé le plus proche. Par contre, lorsque le ruban est «jaune» c’est-à-dire en cas de malnutrie aiguë modérée, la connaissance du comportement appropriée reste assez mitigée, seulement 62% des mères ont notifié qu’il fallait orienter les enfants vers le site de nutrition communautaire (PNNC) qui dispose le service de traitement de la malnutrition modérée.

La faible couverture des sites communautaires dans ces quatre districts (24% 27) pourrait expliquer le fait que seuls 46% des mères qui ont déjà identifié un cas

27 119 sites PNNC avec une couverture de 3 fkt en moyenne sur les 1,488 fkt que compte les 4 districts.28 Indice de Youden = (sensibilité + spécificité - 1) mesure la précision de la méthode de diagnostic. Lecture : « Indice proche de zéro (0) indique test inefficace ; Indice se rapproche de 1 indique test efficace »

modéré depuis leur formation aient été correctement orientés vers les sites de nutrition communautaire les plus proches, et 44% aient été au centre de santé bien que les CSB ne disposent pas du traitement. Ainsi, une communication claire, accompagnée d’une stratégie de rapprochement de la prise en charge des cas modérée au niveau des fokontanys devrait accompagner la formation des mères afin que ces dernières puissent mieux s’orienter pour les cas de MAM qu’elles identifieraient.

Pour les mères ayant fait la bonne orientation vers les centres de santé (CSB) ou sites de nutrition communautaires (PNNC) après avoir respectivement identifié leur enfant comme MAS et MAM depuis leur formation, au moins 85% des enfants référés ont été reçus confirmation puis ont été pris en charge par ces centres.

La concordance entre la mesure faite par les mères et celle des enquêteurs pris comme référence a été jugée «satisfaisante» au regard du coefficient de Kappa=0.61. Ces résultats mettent en évidence que les mères peuvent être considérées comme une alternative pour le diagnostic de la malnutrition aigüe au niveau de la communauté grâce au dépistage avec le ruban PB (indice de Youden28  : 0.76) bien qu’elles soient moins précises.

L’augmentation de la couverture du programme devra prendre également en compte une révision de la stratégie de formation en cascade actuellement basée sur le modèle des mères leaders qui ne permet de toucher que 3% des mères dans les fokontanys pour d’autres modèles ou combinaison basés sur les agents communautaires (60% de couverture) et équipes mobiles (21% de couverture).

23

6.2 RECOMMANDATIONS

No Recommandations Raisons Stratégies suggérées d’améliorationResponsabilité des institutions

gouvernementales

Rôle technique d’appui des partenaires

1Disponibilité du ruban PB par la mère formée

•• 34% n’ont pas pu montrer les rubansPB aux enquêteurs soit parce qu’ellesne l’avaient plus (23%), soit parcequ’elles ne l’avaient pas reçu (9.3%).

•• Disponibilité de la bandelette PB enquantité suffisante à utiliser et distribueraprès chaque formation

•• Renforcer le suivi des activitéslogistiques de cette activité en demandecroissante de ruban PB.

•• Gestion de la chained’approvisionnement

•• Distribution des bandelettes

2

Revoir la stratégie de formation afin d’augmenter la couverture de l’activité et d’améliorer la qualité de la formation

•• Couverture très faible (3%) avec lemodèle base essentiellement sur lesmères bien que de meilleure qualité.

•• Couverture plus grande (20% a 60%)avec les agents communautaires etéquipes mobiles

•• Formation en cascade entraîne unedéperdition sur la qualité des mesuresdes mères et des impacts négatifs surleur diagnostic de la MAG

•• Taux de faux positif de 41.8% détectépar les mères

•• Le temps de formation des mères aété soulevé par ces dernières commeinsuffisant (70% des cas).

•• Diminuer le niveau des cascadespour des formations directes desmères dans les fokontanys par desressources communautaires dites«relais communautaires» plus prochesdes mères qui ont des prérequis entermes d’éducation et d’aptitudesplus importantes que les agentscommunautaires.

•• Ces relais communautaires adopteraientle fonctionnement des équipes mobileset travailleraient avec les agentscommunautaires. Ce qui permettraitd’améliorer la couverture et la qualité dela formation.

•• Augmenter le temps de la formation desmères dans le fokontany

•• Réorganisation des formationsAppui technique et financier

•• Revoir le modulede formation etla stratégie decommunication

•• Extension desservices de priseen charge dela malnutritionaigues et sévèreau niveaucommunautaireplus proche desmères.

•• Seulement 62% des mères ont notifiéqu’il fallait orienter les enfants versle site de nutrition communautaire(PNNC) qui dispose le service detraitement de la malnutrition modérée.

•• 44% des mères qui ont déjà identifiéun cas de MAM sont allés au centre desanté

•• Renforcer la communication sur leslieux de références des enfants MAM(bande jaune)

•• Augmenter la couverture des sitesPNNC/ de prise en charge des casmodérés afin que les mères puissentavoir les sites plus proches deréférencement des enfants mieuxorienter pour les cas de MAM qu’ellesidentifient

•• Extension du service de prise en chargedes cas sévères dans la communauté.

•• Réorganisation des formations etmodule de formation des mères,

•• revoir la stratégie de prise en chargede la malnutrition aiguë (PECMA) pourune intégration dans la stratégie globalede santé communautaire.

24

No Recommandations Raisons Stratégies suggérées d’améliorationResponsabilité des institutions

gouvernementales

Rôle technique d’appui des partenaires

3

Maintenir le couplage des formations sur des mères sur le ruban PB avec les messages ANJE

•• Effets positifs de la formationdes mères sur les indicateursd’alimentation du nourrisson et dujeune enfant mesurés

Utiliser les canaux habituels pour faire passer les messages et activités de sensibilisation sur  :

•• Continuer les bonnes pratiquesnutritionnelles et ANJE (allaitementexclusif, introduction des alimentssolides à partir de 6 mois, etc) en mêmetemps que la formation sur le MUAC

•• Définir des messages simples et adaptésANJE dans le cadre de ces formations

•• Coordination avec partenaires présentsdans les zones,

•• Mettre en place un système de «Suivipost formation» périodique afind’identifier les mères/nouvelles mèresayant besoin d’un recyclage/formationinitiale, et remplacer les rubans PB.

Appui technique et financier

25

Les opinions exprimées dans ce bulletin ne doivent en aucun cas êtreconsidérées comme reflétant l’opinion officielle de la commissionEuropéenne (ECHO) ni celle de l’USAID

POUR PLUS D’INFORMATIONS Fonds des Nations Unies pour l’Enfance Maison Commune des Nations Unies, Zone Galaxy Andraharo B.P. 732 Antananarivo Tel: (261-20) 23 300 92 | Email: antananarivo@unicef.org Web: www.unicef.org/madagascar Facebook: www.facebook.com/UNICEF.Mada Twitter: www.twitter.com/unicefmada Instagram: instagr.am/unicefmada

7. ANNEXES

ANNEXE 1 : LISTE DES COMMUNES ET DES FOKONTANY OÙ SE SONT DÉROULÉES LES FORMATIONS

Districts Communes FKTNombre de mères

formes

Ambosary Amboasary Ampihamy 21

Ambosary Amboasary Ankamena SSM 17

Ambosary Amboasary Ankamena Tanantsoa 12

Ambosary Amboasary Ankilimiary 57

Ambosary Amboasary Ankilivalo 24

Ambosary Amboasary Ankitry 57

Ambosary Amboasary Bedaro 18

Ambosary Amboasary Belitsaka 70

Ambosary Amboasary Hovontotse 64

Ambosary Amboasary Ianakafy 11

Ambosary Amboasary Limby 22

Ambosary Amboasary Mantsaky 50

Ambosary Amboasary Morafeno 15

Ambosary Amboasary Talakefeno 33

Ambosary Amboasary Taranty 50

Ambosary Behara AF/Bas 21

Ambosary Behara Andavabaza 13

Ambosary Behara Anjamalaza 7

Ambosary Behara Ankirikirika 67

Ambosary Behara Antsivavy 43

Ambosary Behara Bealoka 7

Ambosary Behara Berenty 45

Ambosary Behara Fandiova 50

Ambosary Behara Helibondro 26

Ambosary Behara Maromena C 8

Ambosary Behara Maromena I 29

Ambosary Behara Maromena II 16

Ambosary Behara Tanambao 41

Ambosary Berano Ambolovohitra 41

Ambosary Berano Andavaboay 28

Ambosary Berano Ankara Berano 26

Ambosary Berano Berano Anja 23

Ambosary Ifotaka Ambatomainty 47

Ambosary Ifotaka Anjado 27

Ambosary Ifotaka Anjamahavelo 17

Ambosary Ifotaka Anjamavelo I 38

Ambosary Ifotaka Anjamavelo II 22

Ambosary Ifotaka Ankilimahitsy 35

Ambosary Ifotaka Avaradrova 11

Ambosary Ifotaka Bekiria 19

Ambosary Ifotaka Fenoaivo 36

Ambosary Ifotaka Ifotaka Centre 43

Ambosary Ifotaka Ifotaka DP 13

Ambosary Ifotaka Tsarapioka 16

Ambosary Ifotaka Tsarapioky 22

Ambosary Sampona Manindra 38

Ambosary Sampona Nasambola C 25

Ambosary Sampona Sianakara 44

Ambosary Sampona Vahavola 80

Ambosary Sampona Zambe 60

Ambosary Tananandava sud Ambatomena 23

Ambosary Tananandava sud Antsovela SAMA 27

Ambosary Tananandava sud Maroloha 17

Ambosary Tananandava sud Tanambe 33

Ambosary Tananandava sud Vohibary 55

Beloha Behabobo Ambatotsivala 81

Beloha Beloha Nirinihamba 47

Beloha Beloha Sihanaboay 69

Beloha Beloha Tsimilafika 23

Beloha Kopoky Ambolotsifa 45

26

Beloha Marolinta Mahavelo 31

Beloha Soamanitra Ambalanosy 36

Beloha Soamanitra Betindrihy 74

Beloha Tranoroa Antsolo 52

Beloha Tranovaho Andraseky 75

Tolagnaro Andranobory A/bory I 39

Tolagnaro Andranobory A/bory C 24

Tolagnaro Andranobory A/bory II Sud 16

Tolagnaro Andranobory Ambatobe 30

Tolagnaro Andranobory Ampasindava 64

Tolagnaro Andranobory Ampihamy 46

Tolagnaro Andranobory Andemby C 85

Tolagnaro Andranobory Andemby I 74

Tolagnaro Andranobory Andoharano 29

Tolagnaro Andranobory Andranovato 11

Tolagnaro Andranobory Tanambao 18

Tsihombe Anjampaly Ambavatany 54

Tsihombe Anjampaly Ampengoka 58

Tsihombe Anjampaly Anday 29

Tsihombe Anjampaly Ankatamboalavo 12

Tsihombe Anjampaly Tsitindroka 117

Tsihombe Antaritarika Andraketalahy 120

Tsihombe Antaritarika Ihodo 43

Tsihombe Imongy Ankilibe Nord 125

Tsihombe Marovato Ambaro 180

Tsihombe Marovato Betaimboraka 320

Tsihombe Nikoly Ankilimigahy 84

Tsihombe Nikoly Bekinana 125

Tsihombe Nikoly Bereny 29

Tsihombe Tsihombe Ambatopilaky 43

Tsihombe Tsihombe Bevaro 21

ÉVALUATION DE L’ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE PAR LES MÈRES DANS LES RÉGIONS D’ANDROY ET ANOSY

ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRES DE L’ENQUÊTE

Codification d’enquête

1 Date de l’enquête (jour/mois/année) |__|__| - |__|__| - 2017

2 Numéro du superviseur |__|__|

3 Numéro enquêteur(s) |__|__|- |__|__|

4 Numéro de grappe |__|__|

5 Numéro de ménage |__|__|

VOLET 1  : QUESTIONNAIRE MENAGE

0. IDENTIFICATION

1 Région |__|__| 5 Enquêteur |__|__|

2 District |__|__| 6 Contrôleur |__|__|

3 Commune |__| 7 Nom enquêté

8 Numéro question-naire

|__|__|

4 Fokontany |__| 9 Date |__|__|/|__|__|/|__||__|

I. POPULATION DU MENAGE :CARACTÉRISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUESA. Taille du ménage  : |__|__|

B. Nombre de femme enceinte ou allaitante chef de ménage ou conjointe : |__|__|

C. Nombre d’enfants âgé de moins de 5 ans  : |__|__|

(dont 0-5 mois |__|__| et 6-59 mois |__|__|)

D1 Numéro d’ordre |__|__|

D2 Nom ………

D3 Lien de parenté avec le CM  : 1-CM  ; 2-Epouse  ; 3-Enfant/petit enfant  ; 4-Parents  ; 5-Frère/sœur ; 6-Autre famille  ; 7 Sans lien |__|

D4 Sexe  : 1-Masculin  ; 2- Féminin |__|

27

D5 Age (année révolue) |__|__|

D6 Statut matrimonial  : 1-Célibataire  ; 2-Marié une épouse  ; 3-Ma-rié plusieurs épouses  ; 4-divorcé(e)/séparé(e)/veuf(e) |__|

D7Niveau d’instruction  : 1=Illettré, 2=Primaire, 3 secondaire 1er cycle3=Secondaire 2nd cycle, 4= Supérieur (BACC et plus)

D71 Si femme  : Etes-vous enceinte  ? 1-Oui  ; 0-Non |__|

D72 : Etes-vous allaitante (enfant moins de 2 ans) ? |__|

II. HYGIENE, SECURITE ALIMENTAIRE DU MENAGE

A1- Que faites-vous avec les selles des petits enfants (0-3 ans) quand ils n’utilisent pas les toilettes ou les latrines ?

Ils utilisent toujours les toilettes/latrines ......................1

Jetées dans les toilettes/latrines ...................................... 2

Jetées en dehors de la cour ............................................... 3 |__|

Enterrées dans la cour ........................................................ 4

Ne sont pas jetées/Restent par terre................................5

Autre (à préciser) ................................................................... 6

A2- Quelle est la source principale d’eau à boire pour les membres de votre ménage ?

Eau du robinet dans le logement .................................. 01

Eau du robinet dans la cour/parcelle ...........................02

Borne fontaine.....................................................................03

Puits à pompe ......................................................................04

Puits protégé .......................................................................05

Source protégée ..................................................................06

Eau de pluie ..........................................................................07 |__|__|

Eau en bouteille ...................................................................08

Puits non protégé ...............................................................09

Source non protégée ......................................................... 10

Mare, ruisseau ou fleuve ...................................................11

Camion citerne, vendeur d’eau ..................................... 12

Autre (à préciser) ..................................................................13

A3- Combien de temps faut-il pour aller là-bas, prendre de l’eau et revenir ?

Nb de minute ........................................................ |__|__|__|

A4- Quel est le type de traitement que vous effectuez à l’eau que vous buvez  ?

1=Aucun traitement

2=Bouillir

3=filter (filtre tulip)

4=Sur’ eau

5=Sodip (exposition au soleil) |__|

6=Décantation

7=Autre filtre (tissu,…)

8=Autres (A préciser) ......................................................

EAU & NOURRITURE

1Combien litres d’eau utilise le ménage par jour ?

|__|__| litres par jour

2Combien de repas pour le ménage par jour ?

Moins de 1 1 2 supérieur à 2

B. Durant les 7 derniers jours précédant l’enquête, combien de jours avez-vousconsommé les aliments suivants et quelle est l’origine de ces aliments  ? (FCS)

CA0-Type d’alimentCA1-Combien de fois pendant les 7 derniers jours

CA2-Source principale

1 Céréales (Riz-maïs-sorgho-millet-blé, ou produits dérivés  : biscuit, pates, pain … |__| |__|__|

2 Racines et tubercules (patates, manioc, igname…) |__| |__|__|

3 Haricots, pois et autres légumineuses secs |__| |__|__|

4 Légumes et brèdes |__| |__|__|

5 Fruits yc cactus |__| |__|__|

6 Viande (bœuf, chèvres, porc, volailles, …), poisson, œufs |__| |__|__|

7 Lait, yaourt, abobo, autres produits laitiers |__| |__|__|

8 Sucre et produits sucrés. |__| |__|__|

9 Huile, graisse, beurre |__| |__|__|

10 Condiments, Sel, thé, café |__| |__|__|

Code source  : 1-Récolte/Production du ménage  ; 2-Paiement contre travail yc VCT ; 3-Emprunt  ; 4-Dons famille /amis  ; 5-Achat  ; 6-Aide alimentaire  ; 7-Echangé  ; 8-Crédit ; 9-mendicité ; 10-Mourriture préparée, achetée à l’extérieur ; 11-Autre

28

MORBIDITEEst-ce qu’il y a eu dans le ménage des personnes malades pendant les deux dernières semaines ?

Ag

e

Mal

adie

1

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Mal

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1 Malade 1 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__|

2 Malade 2 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__|

3 Malade 3 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__|

4 Malade 4 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__|

5 Malade 5 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__|

CODE :

Maladie : 1= fièvre 2= Infection respiratoire 3= diarrhée simple 4= diarrhée

sanglante 5=autres

Parcours de soin : 1= automédication 2= tradipraticien 3= AC 4= CSB

5=Hôpital 6= rien

Pourquoi pas 4 CSB et 5 CHD : 1= trop loin 2= trop cher 3= autres,

PRECISEZ !

VOLET 2  : QUESTIONNAIRE ENFANT

I. INFORMATIONS GENERALESE1- Rang de l’enfant (M1) : ................................................................................................... |__|__|

E2- Rang de mère : ................................................................................................................ |__|__|

E3- Age de l’enfant (en mois) : ............................................................................................ |__|__|

E4-Quel âge à t-il son ainé (en mois)  ? ........................................................................... |__|__|

E5- Quel âge a-t-il son cadet (en mois) ? ......................................................................... |__|__|

E6- Poids de l’enfant à la naissance (en gramme) carnet de santé : ......... |__|__|__|__|

A défaut de carnet de santé  :

E7- Quand il est né, était-il  :

1= très grand

2= plus grand que la moyenne |__|

3= moyenne

4= plus petit que la moyenne

5= très petit

6= je ne me souviens plus

II. Vaccination, supplémentation et déparasitage (VE)VE1- Est-ce que (Nom de l’enfant) a été vacciné  ?

|__|

VE2- Si Oui (vacciné), demander le carnet de vaccination et remplir les informations ci-dessous  : 1=Oui, 2=Non

a. Vaccin BCG 1/polio 0  : |__|

b. DTC Hep 1 / Polio 1 / PCV 1/ ROTA 1  : |__|

c. DTC Hep 2 / Polio 2 / PCV 2/ ROTA 2 : |__|

d. DTC Hep 3 / Polio 3 / PCV 3/ VPI  : |__|

e. VAR (ROUVAX) |__|

VE3- A-t-il reçu la capsule vitamine A au cours de 6 derniers mois  ? 1=Oui, 2=Non |__|

VE4- A-t-il reçu un vermifuge au cours des derniers 6 mois  ?

1=Oui, 2=Non |__|

III. Allaitement maternel (AM)AM1- Avez-vous donné au bébé le colostrum (premier lait)  ? 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__|

AM2- (NOM) a –t- il été déjà allaité depuis sa naissance au moins une fois ? 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__|

AM3- Combien de temps après la naissance avez-vous mis (nom) au sein pour la première fois  ? 1=avant 24 heures ; 2=après 24 heures ; 8=NSP |__|

AM4- Hier pendant le jour ou la nuit, (nom) a-t-il/elle été allaité ? 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__|

AM5- Est-ce que (Nom  : 0-23 mois) a bu quelque chose au biberon hier ou la nuit dernière  ? 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__|

29

Si AM5=1, Je voudrais vous poser des questions sur les liquides que [NOM] a peut-être reçus hier durant la journée ou la nuit. Je voudrais savoir si votre enfant a reçu un des liquides suivants même s’il a été mélangé à une autre nourriture. Durant la

journée ou la nuit d’hier, est-ce que [NOM] a reçu un des liquides suivants ?

1=Oui, 2=Non  ; 8=NSP

AM5a Supplément de vitamines, de minéraux, ou médicaments |__|

AM5b Eau simple |__|

AM5c Eau sucrée, eau glucosée |__|

AM5d Solution de réhydratation orale (sro) ou eau sucrée salée |__|

AM5e Jus de fruit |__|

AM5f Préparation pour bébé vendue commercialement  |__|

AM5g Thé (sans lait) |__|

AM5h Médicament traditionnel (Tambavy) |__|

AM5i Lait en boite, en poudre ou lait frais, lait caille ou yaourt, café au lait, thé au lait |__|

AM5j Miel |__|

AM5k Autres liquides ? bouillon claire (bouillon de riz, bouillions de légumes, bouillon de maïs, etc) |__|

AM5lDurant la journée ou la nuit d’hier, est-ce que [nom] a mangé des aliments solides ou semi-solides y compris la bouille 

|__|

IV. Lavage des mains de l’enfant (HE)HE1- Habituellement à quel moment lavez-vous les mains de l’enfant ? 1=Oui  ; 2=Non

a-avant le repas |__|

b-après les toilettes |__|

c-Autres : .......................................................................... |__|

HE2- Habituellement qu’est-ce que vous utilisez pour le lavage des mains des enfants ?

1=Eau seulement

2=Savon

3=Cendre |__|

4=Sable

5=Autres : ..........................................................................

V. Variabilité alimentaire enfant (6 à 59 mois)VAE1- L’enfant a-t-il mangé les aliments ou groupes d’aliments suivant au cours des

derniers 24 heures  ?

Rang Groupe d’aliment Détail 1=Oui  ;

2=Non

1 Céréales Riz-maïs-sorgho-millet-blé, céréales pour enfant, … |__|

2Racines / tubercules et autres féculents

Manioc, patate douce, igname, pomme de terre, soanambo, autres racines, banane plantain, banane verte, autres aliments fabriqués avec des féculents…

|__|

3 Légumes riches en vit A Légumes de couleurs jaune ou rouge

4 Autres légumes Légumes à fruits, à feuilles, à racines, à tige |__|

5 Fruits riches en vit A Fruits colorés en jaune ou rouge

6 Autres fruits Banane, agrumes, fruits à pépin, fruits tropicaux,… |__|

7 Viandes Zébu, porc, chèvre, mouton, volailles, gibiers, insectes, … |__|

8 Abas

9 Poissons / fruits de mer Poisson d’eau douce ou de mer |__|

10 Œufs De toutes sortes |__|

11 Légumineuses Toutes légumineuses à grains secs |__|

12 Produits laitiers Lait, yaourt, abobo, fromage, |__|

13 Huile et matières grasses

Huile végétal, graisse animale, oléagineux (arachide, palmier à huile), beurre, … |__|

14 Sucre et produits sucrés

Sucre, canne à sucre, boissons sucrées, miel, friandises, pâtisseries et beignets, autres… |__|

VAE2- Combien de repas (principal) l’enfant a-il pris au cours de la journée d’hier  ?

|__|

30

VI. Relation mère-enfant (RM)

RM1- Observez l’interaction entre la mère et l’enfant pendant votre visite et noter par

1=Oui ou 2= Non les points à observer suivants  :

1 La mère a tendance à garder l’enfant à portée visuelle et le re-garde souvent |__|

2 La mère parle à l’enfant au cours de la visite |__|

3 LA mère interagit avec l’enfant pour promouvoir le développe-ment et l’apprentissage |__|

4 La mère sourit à l’enfant, rit avec l’enfant, le caresser… |__|

5 La mère a donné un fessée, frappé l’enfant ou grondé l’enfant |__|

RM2- Dans les 3 jours passés, avez-vous (ou un membre de plus de 15 ans de votre famille) raconté une histoire, chanté ou vous amusé avec (nom de l’enfant sélectionné)  ? 1=OUI ; 2=NON |__|

RM3- Avez-vous laissé (nom de l’enfant sélectionné) seul ou sous la garde d’autres

enfants de moins de 12 ans ?

1- Jamais

2- Moins d’une fois dans la semaine

3- Plusieurs fois dans la semaine |__|

4- Toujours

VOLET 3  : QUESTIONNAIRE FORMATION, EVALUATION ET UTILISATION DU MUAC

Nu

mer

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ues

tio

ns

QUESTIONS

Reponse (mettre le code cor-

respondant dans la case)

Q1Avez-vous recu une formation sur l’utilisation de la bandellete (Perimetre brachial) ?

1=Oui ; 2=Non|__|

6. Q2

Si-Oui, a Q1 : Vous aviez ete forme par qui ?(plusieures reponses possibles)

1. Agent communautaire (AC) du village2. Autre mere(s) du village (mere leaders)3. Les membres des equipes mobiles4. Le Chef CSB quand vous etiez dans une

consultation au centre de santé5. Responsable des sites de nutrition

communautaires (lorsque vous etiez enconsultation)

6. Par le staff des ONG(à preciser ........................................)

|__||__| |__|

|__|

|__|

|__|

7. Q3

Depuis que vous aviez-ete forme, Aviez-vous fait la mesure de votre enfant avec le perimetre brachial. Si, oui a quelle frequence le faite-vous ?

1. Oui, Chaque jour2. Oui, Chaque semaine3. Oui, Chaque mois4. Oui, quand je sens la necessite

(je ne le fais pas systematiquement)5. Non (Pas encore)

|__|

EVALUATION DE LA MESURE DU MUAC FAITE PAR LA MEREAvez-vous des enfants de 6-59 mois ?

Age (Mois)Mesure faite par la mere (Couleur de la bandelette trouvee par la mère)

Confirmation faite par l’enqueteur

Valeur exacte du PB trouvee par l’enqueteur

1. Enfant 1 |__|__| mois

1. Oedeme2. ROUGE3. JAUNE4. VERT

|__|__|__| mm

2. Enfant 2 |__|__| mois

1. Oedeme2. ROUGE3. JAUNE4. VERT

|__|__|__| mm

3. Enfant 3 |__|__| mois

1. Oedeme2. ROUGE3. JAUNE4. VERT

|__|__|__| mm

31

4. Enfant 4 |__|__| mois

1. Oedeme2. ROUGE3. JAUNE4. VERT

|__|__|__| mm

5. Enfant 5 |__|__| mois

1. Oedeme2. ROUGE3. JAUNE4. VERT

|__|__|__| mm

COMPORTEMENT DE LA MEREQue faite-vous lorsque votre enfant presente un perimetre brachial avec la couleur (ou la caracteristique) suivante :

Oedeme/Valeur du Perimetre Brachial

QUESTIONS Reponse

8. Oedeme

Cela signifie t’il que votre enfant est malade ?

1=Oui (Il est malade)  ; 2=Non (il est en bonne santé)  ; 8=NSP

Si-Oui, que devrez-vous faire ?

1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB)2. Envoyer l’enfant au site de nutrition

communautaire (PNNC)3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG

(lequel..............................)4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien5. Automedication (a la maison)6. Ne rien faire

|__|

|__|

9. ROUGE

Cela signifie t’il que votre enfant est malade ?

1=Oui (Il est malade)  ; 2=Non (il est en bonne santé)  ; 8=NSP

Si-Oui, que devrez-vous faire ?

1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB)2. Envoyer l’enfant au site de nutrition

communautaire (PNNC)3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG

(lequel..............................)4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien5. Automedication (a la maison)6. Ne rien faire

|__|

|__|

10. JAUNE

Cela signifie t’il que votre enfant est malade ?

1=Oui (Il est malade)  ; 2=Non (il est en bonne santé)  ; 8=NSP

Si-Oui, que devrez-vous faire ?

1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB)2. Envoyer l’enfant au site de nutrition

communautaire (PNNC)3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG

(lequel..............................)4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien5. Automedication (a la maison)6. Ne rien faire

|__|

|__|

11. VERT

Cela signifie t’il que votre enfant est malade ?

1=Oui (Il est malade)  ; 2=Non (il est en bonne santé)  ; 8=NSP

Si-Oui, que devrez-vous faire ?

1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB)2. Envoyer l’enfant au site de nutrition

communautaire (PNNC)3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG

(lequel..............................)4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien5. Automedication (a la maison)6. Ne rien faire

|__|

|__|

32

12.

Malade 5

Aviez-vous dans le passe identifie a l’aide du PB, sur votre enfant ?

1. La couleur rouge du perimetre brachial(ou la presence Oedemes) ?

1=Oui, 2=Non

Si-Oui, qu’avez-vous fait ensuite ?

a. J’ai envoye l’enfant au Centre de Sante(CSB)

b. J’ai envoye l’enfant au site de nutritioncommunautaire (PNNC)

c. J’ai envoye l’enfant aupres d’une ONG(lequel...................................................)

d. J’ai envoye l’enfant chez le tradipraticiene. J’ai traite l’enfant a la maisonf. Je n’ai rien fait

|__|

|__|

Si, vous aviez-envoye l’enfant au centre santé (CSB), qu’elle a ete le resultat du traitement ?

a. L’enfant a ete initie au traitement de lamalnutrition (vous aviez recu des Plumpy-Nut) ?

b. Il a ete hostipalise au chef lieu du district(CRENI)

c. Autres (à preciser......................................)

|__|

14.

Si D1<> a , pourquoi ne l’avez-vous pas amené dans un Centre de santé  ?

(plusieures reponses possibles)

1. Trop cher / pas d’argent2. Pas de temps3. Pas de moyen de transport4. Trop loin5. Pas d’accord avec la famille (pouvoir

décisionnel)6. Je n’aime pas le service7. la santé de l’enfant n’est pas grave8. Conservation des us et coutumes9. Médicaments disponibles à la maison10. Dans la formation, on nous a demander

d’amener l’enfant ailler.11. Autres raisons à préciser :………………………………

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15.

Aviez-vous dans le passe identifie a l’aide du PB, sur votre enfant :

a. La couleur Jaune du perimetre brachial ?1=Oui, 2=Non

Si-Oui, qu’avez-vous fait ensuite ?

b. J’ai envoye l’enfant au Centre de Sante(CSB)

c. J’ai envoyer l’enfant au site de nutritioncommunautaire (PNNC)

d. J’ai envoye l’enfant chez aupres d’une ONG(lequel...................................................)

e. J’ai envoyer l’enfant chez le tradipraticienf. J’ai traite l’enfant a la maisong. Je n’ai rien fait

|__|

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16.

Si, vous aviez-envoyer l’enfant au site de nutrition communautaire (site PNNC) ou chez un ONG, qu’elle a ete le resultat du traitement ?

a. L’enfant a ete initie au traitement de lamalnutrition (vous aviez recu des Plumpy-Sup) ?

b. Il a ete hostipalise au chef lieu du district(CRENI)

c. Autres (à preciser......................................)

|__|

17.

Si D1<> a , pourquoi ne l’avez-vous pas amené dans un site de nutrition communautaire ou auprès d’une ONG  ?

(plusieures reponses possibles)

1. Trop cher / pas d’argent2. Pas de temps3. Pas de moyen de transport4. Trop loin du site5. Pas d’accord avec la famille (pouvoir

décisionnel)6. Je n’aime pas le service7. la santé de l’enfant n’est pas grave8. Conservation des us et coutumes9. Médicaments disponibles à la maison10. Dans la formation, on nous a demandé

d’amener l’enfant ailler.11. Autres raisons à préciser :………………………………

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Signature Superviseur Signature Enquêteur

33