Experiència en la implantació del catèter:

Implantació percutània per nefròlegs sense

antibiòtic profilàctic

Dra. Catherine Zulberti Servicio de Nefrología Diálisis Peritoneal Hospital Universitario de Bellvitge.

Introducción

Recomendaciones.

Estudios

Nuestra experiencia

Actualmente se recomienda la utilización generalizada de antibióticos en forma profiláctica , para disminuir la incidencia de Peritonitis inmediata post implantación de catéter peritoneal.

• Peritoneal Dialysis International • Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access. G3.1-Implantation Protocol.

Perit Dial Int 2010;30:424-429. • Clinical practice guidelines and recommendations on Peritoneal dialysis

adequacy 2011 • Review . Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp. 132–139 • Guidelines Nephrol Dial Transplant (2005) 20 [Suppl 9] EDTA • Antimicrobial agents to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review

of randomized controlled trials. • Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):591-603.

• Role of preoperative antibiotic prophylaxis in preventing postoperative peritonitis in newly placed peritoneal dialysis catheters.

• Am J Kidney Dis. 2000 Nov;36(5):1014-9.

• Guías de la practica clínica de diálisis peritoneal. SEN 2005 • Diálisis peritoneal. Consenso de la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante Guías

de diálisis y Dial Traspl. 2006;27(1):23-34 SEDYT 2006

Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):591-603

Clinical Practice Guidelines for

Peritoneal Access: 2010

Perit Dial Int 2010;30:424-429.

…GUIDELINE 3: IMPLANTATION PROTOCOL

Pre operatorio:

• Comprobar ausencia de hernias,

• Detectar portadores nasales de de metilcilina-resistente

Staphylococcus aureus (MRSA) S. aureus.

• Seleccionar catéteres de longitud adecuada

• Marcar orificio de salida en sedestación o de pie.

Pre-implantación: laxantes ; vaciado vesical;

antibióticos de profilaxis y preparación del sitio quirurgico- Guias

NICE 2008.

Post-procedimiento: Se cubre el orificio de salida en forma no

oclusiva por 5 - 10 días; con inmovilización del catéter.

Posteriormente las curas se realizarian con técnica estéril por

enfermeria de diálisis peritoneal.

NICE –Guidances 2008 Surgical site infection

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Clinical guideline-Surgical site infection 2008

Preoperatorio:

• Lavado con jabón.

• Evitar eliminar vello es forma sistemática. Si fuese necesario:

Maquinilla eléctrica con una cabeza de un solo uso. No hojas de

afeitar aumentan el riesgo de infección del sitio quirúrgico.

• Descontaminación Nasal con agentes tópicos- No en forma

rutinaria

• No realizar preparación mecánica del intestino rutinariamente

Profilaxis antibiótica:

• cirugía limpia que incluye la colocación de una protesis o

implante

• cirugía limpia-contaminada

• cirugía contaminada.

No usar profilaxis antibiótica en forma rutinaria en cirugías no

protésicas, no complicadas.

• 19 trials (1,949 pacientes).

• Mupirocina nasal comparada con placebo (1 trial; 2,716 patient-months; RR, 0.84; 95% CI, 0.44 to 1.60).

• ATB intravenoso perioperatorio comparado con no tratar (4 trials; 335 patients; RR, 0.35; 95% CI, 0.15 to 0.80), pero sin diferencias en infección de orificio y tunel (3 trials; 114 patients; RR, 0.32; 95% CI, 0.02 to 4.81).

Systematic review of randomized controlled trials.

Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):591-603

Efecto de profilaxis con ANTIBIÓTICOS NASALES en el número de pacientes que desarrollan peritonitis (> =1 E ) e infección de orificio de salida/Túnel (>=1 E ), en DP.

Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):591-603

Efecto de ANTIBIÓTICOS ORALES preoperatorios en el número de pacientes que desarrollan peritonitis (> = 1 Episodio (E) ), en diálisis peritoneal (DP)

No disminuye significativamente riesgo de peritonitis.

Systematic review of randomized controlled trials.

Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):591-603

Efecto de ANTIBIÓTICOS ENDOVENOSOS preoperatorios en el número de pacientes que desarrollan peritonitis (> =1E ) DP.

Comparado con no tratar reduce el riesgo de peritonitis temprana

Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):591-603

Efecto de ANTIBIÓTICOS ENDOVENOSOS preoperatorios en el número de pacientes que desarrollan infección del orificio de salida e infección del túnel (> =1E ) DP.

No disminuyen el riesgo de infección de orificio de salida ni del túnel.

Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):591-603

Am Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 5 (November), 2000: pp 1014-1019

Monitorización por 14 díasPeritonitis

1 patient (1%) in group I

6 patients (7%) in group II

10 patients (12%) in group IIIP S. 0.02.

Grupo I

(86 procedures)

•Administered a single (IV) dose of vancomycin, 1,000 mg,

•12 hours before peritoneal catheter placement procedures

Grupo II

(85procedures)

•Administered a single IV dose of cefazolin, 1,000 mg,

•3 hours before the procedure

Grupo III

(83 procedures)

•Administered antibiotics preoperatively for at least 1 week before the procedure.

Am Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 5 (November), 2000: pp 1014-1019

Grupo I

(86 procedures)

• Vancomicina

• 1%

Grupo II

(85procedures)

• Cefazolin

• 7%

Grupo III

(83 procedures)

• Sin profilaxis

• 12%

Consecuencias

Antibiotic Resistance JAMA, November 14, 2012.

Consideramos que la creciente resistencia a antibióticos y la

utilización de los mismos en el doble rol de profilaxis y tratamiento

puede ser revisada, mientras se mantenga un protocolo y una

técnica estéril de implantación.

OBJETIVOS

•Presentar datos sobre la no necesidad de utilización de antibióticos como profilaxis en forma generalizada, en la colocación de catéteres por método percutáneo y en condiciones de esterilidad.

•Nuestra experiencia

•Realizamos una serie retrospectiva del período 2010-2011 que recoge la colocación de 44 catéteres colocados por nefrólogo, en nuestro servicio de diálisis peritoneal. Seguimiento mínimo de 11 meses.

METODOLOGÍA

Diseño: Serie retrospectiva. Se excluyeron los catéteres colocados por técnica quirúrgica. Durante el año 2010 y 2011 se colocaron 44 catéteres peritoneales por vía percutánea técnica Y-Tec. • 34 fueron Swan-Neck Tenckhoff de 2 cuffs. • 10 fueron Tenckhoff rectos de 36 cm de 2 cuffs.

La edad media de los pacientes era de 56.16 años (23-91), • 28 hombres • 16 mujeres

Duración media entre la colocación del catéter hasta el inicio de la técnica dialítica : 28.38 días.

METODOLOGÍA Técnicas de implantación

• PERCUTÁNEA

• A ciegas(método clásico)

• A ciegas por método Seldinger

• A ciegas por sistema Y-Tec • (Medigroup, Inc., Naperville, IL, U.S.A.)

• Seldinger guiada con fluoroscopia

• Seldinger guiada por ecografía y fluroscopia.

• Enterramiento de catéter.

• TECNICA QUIRURGICA

• Abierta

• Laparoscópica

METODOLOGÍA Guias NICE

• Protocolo pre-implantación:

• Lavado con jabón de clorhexidina,

• Laxante y/o enema de limpieza.

• Screening de colonización nasal por S. Aureus, por lo menos una semana previa a la implantación.

• Implantación de catéter:

• en sala de nefrología intervencionista,

• en condiciones de esterilidad,

• por nefrólogo entrenado.

Se valoraron las complicaciones inmediatas (14 días) a la colocación de catéter peritoneal, hasta el inicio del entrenamiento.

-Seguimiento clínico en unidad de diálisis peritoneal ambulatoria, con un seguimiento entre 11 y 34 meses.

RESULTADOS Período 2010-2011

S.Aureus

Streptococus Sanguis

Pseudomona

Citrobacter koseri

S. Epidermidis

RESULTADOS Período 2010-2011. .

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Catéteres total Orificios Peritonitis

44

18

12

RESULTADOS

• No se presentaron complicaciones infecciosas inmediatas a la implantación del catéter peritoneal percutáneo.

• En 44 catéteres hubieron 9 complicaciones inmediatas:

I. 2 perforaciones

II. 2 mal posiciones

III. 4 atrapamientos por epiplón

IV. 1 infección peritoneal (siendo esta luego de 13 días post colocación, por lo que no la consideramos vinculada a la implantación).

CONCLUSIONES:

• No hemos tenido complicaciones infecciosas inmediatas vinculadas a la

implantación de catéter peritoneal por vía percutánea

• Consideramos que se podría revisar el uso generalizado de antibióticos

profilácticos en la colocación de catéter peritoneal percutáneo. Seria

recomendable seleccionar y utilizar en forma sistemática un protocolo de

actuación y una técnica de implantación estéril.

• Debido a las complicaciones inherentes a el uso de antibióticos

• La utilización de los mismos antibióticos para profilaxis que para

tratamiento y el consecuente aumento de resistencia.

CONCLUSIONES:

• Consideramos que aunque nuestra experiencia sea positiva, podríamos

ampliar el estudio con una N mayor y grupo control.

• Sería necesario estudios prospectivos y randomizados para dar

consistencia a nuestra observación y poder generalizar resultados.

MUCHAS GRACIAS!!!