Upload
leonard-d
View
257
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 1/51
EXPLORAREA DE LABORATOREXPLORAREA DE LABORATORA HEMOSTAZEIA HEMOSTAZEI
1
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 2/51
DEFINITIE
• Hemostaza spontana→
mecanism major de apararelocala ⇒ oprire sangerare post lezare vas mic / mijlociu- proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular;
implica activitatea combinata a factorilor vasculari, plachetari,factorii coagularii
• Etape: – initiere → vas lezat: expunere colagen, activare trombocite
– amplificare→ generare exploziva trombina in prezenta factorplachetar 3
– formare dop fibrino-plachetar → scindare fibrinogen,polimerizare monomeri fibrina
– consolidare dop si disolutie dop → consolidare prin fact XIII,disolutie prin fibrinoliza
2
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 3/51
• hemostaza primara / timp vasculoplachetar → dop plachetar
instabil
• hemostaza secundara / coagulare → dopfibrinoplachetar stabil
• coagularea si activitatea plachetara sedesfasoara in paralel, in etape succesive si seinterconditioneaza
3
CLASIC:
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 4/51
HEMOSTAZA PRIMARA
• timpul vascular
– vasoconstrictie reflexa → scade pierderea sange,favorizeaza aderarea si agregarea trombocitelor
– vasodilatatie colaterale → irigatia zonei afectate
– endoteliul vascular
• rol in limitarea coagularii la locul injuriei → exprimainhibitori ATIII, TFPI (inhibitor factor tisular) careinactiveaza proteazele din vecinatatea endoteliuluinormal
• inhiba agregarea plachetara
– depinde de calitatea vasului• timpul plachetar
– reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea siagregarea plachetara
– depinde de numarul si integritatea functionala a
trombocitelor 4
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 5/51
HEMOSTAZA SECUNDARA
• Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultatfinal conversia fibrinogenului in fibrina.
• Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina siscad stabilitatea dopului plachetar→ hemoragii tisulare,hemartroze, etc (ex: hemofilii)
ETAPE:• TROMBOPLASTINOFORMAREA → tromboplastina activa
completa = protrombinaza
• TROMBINOFORMAREA → trombina transforma ulterior
fibrinogenul in fibrina
• FIBRINOFORMAREA →monomeri → polimeri fibrina
5
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 6/51
FACTORII COAGULARII
1. Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti: – F II – protrombina
– F VII - proconvertina
– F IX- Christmas (hemofilia B)
– F X – Stuart Prower
– Proteina C – anticoagulant, cofactor proteina S
! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactorispecifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa– factor tisular, IXa – VIIIa, Xa – Va.
! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului cafact procoagulant; in asociere cu trombomodulina → anticoagulant prin activarea proteinei C.
6
procoagulanti
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 7/51
FACTORII COAGULARII2. Cofactori solubili:• F V – proaccelerina
• F VIII – antihemofilic A
• F von Willebrand – molecula carrier pt FVIII
• Proteina S – anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa
3. Factori de contact:• F XI – activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii
de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara• F XII - Hageman
• HMWK(kininogen) - Fitzgerald
• Prekalikreina- Fletcher
4. Cofactori celular asociati:• Factorul tisular – TF (III, tromboplastina tisulara) → factor major de
initiere coagulare in asociere cu VIIa
5. Fibrinogenul (F I)
6. F XIII – stabilizator fibrina
7
procoagulanti
Responsabili de activareade contact a coagularii
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 8/51
FACTORI INHIBITORI / REGLATORI
• Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa siVIIa/TF
• Antitrombina III – ATIII- blocheaza situsurile active aletrombinei, fact Xa si IXa
• Proteina C – sinteza hepatica, activata de complexultrombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor ptproteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa
• Proteina S – sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca inreglarea coagularii
• Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala,leaga α-trombina schimbandu-I specificitatea de substrat
8
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 9/51
CASCADA COAGULARII
9
VIIIVIIIa
HMWK
Ca
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 10/51
FIBRINOLIZA:
• Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiuneasistemului fibrinolitic
• Enzima cheie: plasmina → forma activa aplasminogenului eliberat de cel. endoteliale activate
• Activatorii plasminogenului
– endogeni: activatorul tisular → t-PA, activator tisular
urokinaza-like → u-PA – exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)
– intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina
10
PLASMINOG
ENPLASMINA
ACTIVATOR
I
FIBRINA
PRODUSI DEGRADARE FIBRINA(PDF)
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 11/51
TULBURARI ALE HEMOSTAZEI
11
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (↓) - TROMBOCITOPENII
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (↑)- TROMBOCITOZE
↓PRODUCTIE:Ereditare – Fanconi, trombocitopenia ereditaraDobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze, etc
DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA:Purpura trombotica trombocitopenica,Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc
DISTRUGERE IMUNOLOGICA:Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament
indusa, HIV, etc.
PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferativeSECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acutesange, splenectomia, etc.
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 12/51
12
ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE-TROMBOPATII
EREDITARE
DOBANDITE: Uremie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative,disproteinemii, etc
ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann
(deficit GP Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit GPIb/IX, V),pseudoboala von Willebrand (defect GP Ib)ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulanteplachetare, etc
ANOMALIIVASCULARE
PURPURA NONPALPABILA – staza venoasa cronica, , purpura senila,exces de glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etc
PURPURA PALPABILA – vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze,
hipersensibilitate medicamentoasa, etc)-disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemiaWaldenstrom, etc)- Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 13/51
13
ANOMALII ALECOAGULARII
CONGENITALE:
SINTEZA DEFICITARA FACTORI•hemofilia A (↓ F VIII), hemofilia B (↓ F IX), deficit ereditar deprotrombina, deficit ereditar F V – parahemofilia Owren, deficit FVII, X, XI (hemofilia C), factori de contact• afibrinogenemia, hipofibrinogenemia• boala von Willebrand – deficit F VIII
DOBANDITE:•Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici
ANOMALII ALEFIBRINOLIZEI
EXCES HEMOSTAZA
CID, hiperfibrinoliza
Tromboza, stari de hipercoagulabilitate
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 14/51
TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI (dupa
Teodorescu-Exarcu)
14
HEMOSTAZA PRIMARA
HEMOSTAZA SECUNDARA
TROMBOPLASTINOFORMAREA
TROMBINOFORMAREA
FIBRINOFORMAREA
TIMPUL TROMBODINAMICFIBRINOLIZA
TIMPSANGERARE
NR, FCTTROMBOCITE
TROMBELASTOGRAMA
LIZA CHEAGULUISANGUIN
RETRACTIACHEAGULUI
REZISTENTA
VASCULARA
TTROMBINA
TQUICK
COAGULAREGLOBALA
CONSUMPROTROMBINA
EXPLORAREA GLOBALA A
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 15/51
EXPLORAREA GLOBALA AHEMOSTAZEI
1. TIMPUL DE SANGERARE → TS
• METODA DUKE → dezinfectare lob ureche sau pulpa degetinelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartiede filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii.
Normal = 2-4 minute
• METODA IVY → incizie pe fata anterioara a antebratului sub o
presiune constanta de 40 mm Hg obtinuta cu mansontensiometru, cronometrare timp necesar hemostazei; inciziestandard greu de obtinut.
Normal = 4 – 10 minute
• Testul de toleranta a aspirinei – prelungeste TS la cei la limita;discutabil
TS alungit orienteaza catre o vasculopatie,trombocitopenie, alterare fct Tr (aspirina) si mai rar
catre o coagulopatie. 15
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 16/51
TS:
• reproductibilitate dificila, standardizare dificila
• este inconstant modificat in anomalii de vas
• scade usor odata cu inaintarea in varsta
• nu exista corelatii intre TS si pierderile de sangeintravisceral
• test primar de screening de ale carui limite trebuie satinem cont
16
!
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 17/51
-PLACHETAR
1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE
•PROBA VENTUZEI – decompresiune a unei suprafete cutanatecu ajutorul unei palnii de sticla sau ventuze conectate la opompa aspiratoare si manometru cu mercur→ se determinamomentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultatal decompresiunii.
Rezistenta capilara normala → nu apar petesii pana la odecompresiune de 20-25 mm Hg la adult, 30 mm Hg copil.
• PROBA RUMPELL-LEEDE – tensiometru aplicat deasupra cotuluisi se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica sicea diastolica timp de 5 minute.
Rezistenta capilara normala → nu apar petesii. Fragilitate capilaracu atat mai mare cu cat numarul si intinderea petesiilor suntmai mari.
Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind deintegritatea morfologica si functionala a vasului dar si denumarul si calitatea trombocitelor, proba ventuzei si Rumpell-Leede sunt positive atat in vasculopatii cat si in afectiuni 17
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 18/51
2. EXPLORAREA PLACHETARA
• Numar trombocite→
manual cu camera de numarat sauautomat
– N = 150 000 – 300 000/mm3; < 75 000/mm3 → maifrecvent purpura
– Paraproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa,
plachete gigant pot genera falsa Tr-penie → necesaranumaratoare manuala
• Aspect morfologic → frotiu de sange recoltat peanticoagulant care nu impiedica agregarea, colorat May
Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, forma, formareagregate
• Masurare volum plachetar (MPV) – este crescut in boliasociate cu turnover plachetar crescut, scazut in cazul bolilorcu productie scazuta de plachete.
– Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, 18
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 19/51
• Agregabilitatea plachetara →metode directe(stimulare cu ADP) sau indirecte (ADP eliberat de plachetein contact cu colagen, epinefrina) → studiul agregarii pelama sau cu agregometru (fotometru care masoaratransparenta plasmei dupa formarea agregatelor Tr in
produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)• Aderarea plachetara → test Salzman=trecerea cu
debit constant a sangelui venos printr-o coloana de perlede sticla si determinarea nr Tr inainte si dupa trecere
•PFA-100 (platelet function assay)- masoara timpul deinchidere a unei aperturi intr- o membrana acoperita cucolagen/ADP sau colagen/epinefrina – test in vitro pt functiaplachetara
19
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 20/51
• Activitatea cofactorului ristocetinic:
ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Trdependent de fact VIII si von Willebrand (FvW)
– Plasma de cercetat + ristocetina→ se urmareste clarificareaamestecului in cuva de cercetat
– Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala vonWillebrand tip IIB (anomalie structural –functionala ceintensifica proprietatile tromboaglutinante) si in pseudo-boala von Willebrand (anomalie structurala receptor Tr ptFvW ce ii creste afinitatea pt FvW).
•Dozarea FvW : – Dozare nivel antigen vW – electroimunodifuzie, ELISA, latex-
immunoassay
– Analiza cofactorului ristocetinic
– Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza
bidimensionala–
20
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 21/51
Activitatea cofactorului ristocetinic si nivelul FvW in
hemostaza primara
21
Boala incauza
ActivitateaCoFRistocetinic
FvW
B von W tip III ↓↓ ↓↓↓
B von W tipIIB ↑↑↑ ↓ prin consumB von W tip I,IIA
↓ dg dificil, nivelFvW∼n
Pseudo-B vonW
↑↑↑ ↓ prin consum
Sd. Bernard
Soulier
↓↓ N
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 22/51
TIMP PLASMATIC - PROBAUTILIZATA
06/03/08 22
plasma
Sange
recoltat pesodiu-citratcaanticoagulant
Centrifugarept separareEr, Tr, L siplasma
Er
Tr,L
plasma
Proba pacientului:• plasma → continefibrinogen , saraca intrombocite• ser → nu contine
fibrinogen
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 23/51
PLASMATIC
TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timpcoagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la
370
; n=8 – 12 min. Evalueaza calea intrinseca,sensibilitate scazuta.
TIMPUL HOWELL (TH) →timp coagulare plasmadecalcificata (recoltare pe sodiu citrat) duparecalcificare, la 370 → cronometrare timpformare cheag fibrinaEvalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXIIactivat de supraf electronegativa a eprubetei(1,10-2,10 min)→ nu deceleaza tulburari minorecoagulare
TESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH)→ timp coagulare plasma oxalatata + dilutiisuccesive heparina
- heparina creste sensibilitatea timpului de
coagulare plasma recalcificata provocanddezechilibru factori coa ulanti/anticoa ulanti
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 24/51
24
Timpul de cefalina saude tromboplastinapartiala (PTT)
• exploreaza coagulareaintrinseca + comuna
• timp recalcificare plasmasaraca in trombocite cu
suspensie cefalina(tromboplastina partiala cuactiune similara factorului IIIplachetar)→ n=70-110 s
• valori normale in diatezehemoragice de naturaplachetara (Tr este exclus dintest, plasma saraca)
• prelungire in deficit factoritromboplastinici sau al
PTTaPTT
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 25/51
25
APTT ↑– deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sauprezenta inhibitori
-aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Acanti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit inreactie→ diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor siaPTT tinde sa scada
-aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp referinta
Timpul de tromboplastina partiala activata(aPTT)
• cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetataexpusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceastafiind diferenta fata de PTT→n=40-60 s
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 26/51
EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII
I. TROMBOPLASTINOFORMAREA
Timp de consum de protrombina(TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica+plasma adsorbita sau fibrinogen → n= 30 sec
• investigheaza formarea protrombinazei pe
cale intrinseca
este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorilescazute sunt patologice
evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII
Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina inprezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX,XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezentatromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 27/51
Teste de corectie
27
• constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce continfactorul considerat deficitar•Reactivii folositi sunt:
•plasma normala proaspata – contine toti factorii (PN)•plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu – contine FVIII si XI (PAD)•ser vechi – contine F XI si IX (SV)•cefalina in suspensie (C) – daca se lucreaza T Howell, aici participa si Tr eprube
ta
E1 E2 E3 E4
Reactiv PN PAD SV C Deficitde
factorCorectiatestului
+ + - - VIIIHemofilia
A
+ - + - IX
HemofiliaB+ + + - XI
HemofiliaC
+/- - - + Fp3
- - - - Inhibitoriprotromb
inaza
EXPLORAREA ETAPELOR
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 28/51
EXPLORAREA ETAPELORCOAGULARII
28
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 29/51
29
II. TROMBINOFORMAREA
timpul Quick / timpprotrombina = plasma de
cercetat (citratata, fara Tr postcentrifugare la 2500 g, 15 min) +tromboplastina calcica → n= 11-15sec.
• evalueaza factorii II, V, VII, X,
trombino, fibrinoformarea→
caleextrinseca
• ↑ - deficit II, V, VII, X, deficit vitK, hipo/afibrinogenemii
• INR
= International Normalized
Ratio protrombine time ratio(PTR)=timp protrombinapacient/timp martor (PTR =1 la n,=1,5-2,5 la cei cu anticoagulanteorale)
•INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISI –
T QUICK VII
II
VFIBRINOGEN> 1,5 -
hiopcoagulabilitateINR=2-3 la subiecti subanticoagulant
< 2 – risc tromboza–
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 30/51
30
Testul Koller = vitamina K parenteral la subiecti TQ ↑ +determinare TQ
TQ normal → deficit aportsau absorbtie vitamina K
TQ alungit → defect deutilizare
Timp Quick si timp partialtromboplastina in paralel= cale extrinseca +intrinseca
F II – protrombinaF VII - proconvertinaF IX- Christmas
(hemofilia B)F X – Stuart Prower
Vit K
Testul generarii detromboplastina:
• plasma normala adsorbita (V, VIII,
XI, XII)
• ser normal (IX, X, XI, XII)
• plachete (factorul III lipoproteic)
• 2 din reactivii de mai sus + 1
componenta pacient → identificaredefect in ser, plasma, trombocit
+ Ca→ tromboplastina
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 31/51
Algoritm de diagnostic utilizand testede coagulabilitate globala
31
aPTT TQ (timpprotrombina) Deficit defactori
↑ N CALEINTRINSECA
XII, XI, IX, VIIIN ↑ CALE
EXTRINSECA
VII(parahemofiliaAlexander)
↑ CALE COMUNA
X, V, II, IDEFICITMULTIPLU
(coagulopatiedobandita)
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 32/51
Teste de diferentiere
32
T Quick alungit – pune problema de deficit de factor pe caleaextrinseca sau comuna → teste de diferentiere
Timpii de factori / activitate F – constau in refacereatimpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce continexces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupusdeficitar.Reactivi:
•plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4,fosfat tricalcic, AlOH – contine VIII, XI si V•Ser vechi (SV) – contine VII, X, IX, XI•Plasma veche (PV) – contine F II, VII, X•Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) – contine F II, V
•Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV
plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) +tromboplastina → cheag in 15-25 sec
11.Timp de F V:plasma de cercetat + PV (II, VII, ) → cheag in 15-20
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 33/51
Teste de diferentiere (2)
33
3. Timp F VII si X:
Plasma de cercetat + PF (II, V) → cheag in 30-40 sec
Valori crescute ale timpilor = deficit al factorului respectiv
Timp Stypven-Venin de vipera Russelldeclanseaza coagularea de la F X,suntand F VII
-Plasma cercetat + veninvipera → cheag in 15 sec
T Stypven n → deficit VII T Stypven alungit → deficit X
T QUICK
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 34/51
34
dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric) ↓ - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare
↑ - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc
• activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic
cheag>2 ore – normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII
III. FIBRINOFORMAREA
• timpul de trombina = timpcoagulare plasma oxalatata + excestrombina= timp de conversiefibrinogen→ fibrina
• ↑ - deficit sau exces (inhibaactivitatea trombinica) de fibrinogen;fibrinogen n cu anomalii fct.;inhibitori fmare fibrina: substante
heparin-like (neoplazii), exces PDF
• plasma normala corecteaza TT inhipo si afibrinogenemii, partial infibrinoliza acuta
timpul de reptilaza
reptilaza coaguleazafibrinogenul si este
insensibila laanticoagulanti
↑ in prezenta inhibitoripolimerizare fibrina,normal in caz
anticoagulantiantitrombinici
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 35/51
Algoritm de diagnostic in investigareafibrino-formarii
35
FIBRINOGENEMIA TIMPTROMBINA
TIMPREPTILAZA
DIAGNOSTIC
↓ ↑ ↑ HIPOFIBRINOGENEMIE
N ↑ ↑ DISFIBRINOGENEMIE
N ↑ N ANTICOAGULANTICIRCULANTI
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 36/51
36
PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILORCIRCULANTI
• test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si
progresiv diluata
• inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decatactivatorii
• daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt
decat plasma nediluata → posibila prezenta excesanticoagulanti
• timpul de cefalina
adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu
anticoagulant circulant nu corecteaza timpul de cefalinatimp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata
(crescut), amestec
normal=defect coagulare
crescut=anticoagulant circulant
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 37/51
37
TESTE SCREENING:
Numar trombocite
Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT
INR, timp protrombina/TQ
Timp trombina
Timp sangerare
Fibrinogen, dimeri
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 38/51
Retractia cheagului
38
• metoda de explorare a timpului trombodinamic
• investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde deactivarea trombocitara, se desfasoara normal in functie denumarul si functia trombocitelor• recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade,se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin
cantitatea de ser expulzat• n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore
• varianta: apreciere retractie pe lama→ timpul necesar ptaparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange• n=30 min
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 39/51
EVALUAREA FIBRINOLIZEI
39
Plasminogen
Plasmina
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikreinExogeni: streptokinaza
Fibrina, fibrinogen
Fibrina, fibrinogen,produsi degradare
1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic
2. Evidentierea produsilor de degradarefibrina
1 Timpul de liza a cheagului
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 40/51
1. Timpul de liza a cheagului
euglobulinic- TLCE
40
• plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare princentrifugare la viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 alplasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea putereainhibitorilor fibrinolizei + acid acetic → precipitarefractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complexactivator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului
tisular al plasminogenului)• dizolvare precipitat in mediu tamponat• coagulare prin adaos de trombina → cheag euglobulinic• liza cheagului euglobulinic in 60 minute• interpretare:
• TLCE ↓ - sindrom fibrinolitic – supraacut < 15 min,acut 15-30 min, subacut 30-60 min• nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinoliticprimar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unulsecundar (CID)
2 Evidentierea produsilor de
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 41/51
2. Evidentierea produsilor dedegradare fibrina-PDF
41
• PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode
obisnuite• cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prinscaderea degradarii si eliminarii lor
• reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latexacoperite cu Ac anti-fibrinogen
• daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta
intre monomeri si D-dimeri fibrina• test cu Ac monoclonali → metoda dozare D-dimeri
• n: PDF – monomeri <10 mcg/ml; D-dimeri <250 mcg/ml
•Nivele crescute PDF:
•CID, fibrinoliza primara, ciroza hepatica (asociaza un grad de CIDdar si scaderea eliminare PDF), tumori solide, tromboza venoasaperiferica, TEP
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 42/51
Algoritm de interpretare valori PDF
42
CID FIBRINOLIZA
PRIMARA
CIROZA
HEPATICA,TUMORISOLIDE,LEUCEMII
TROMBOZA
VENOASAPERIFERICA
PDF ↑↑
D-dimeri ↑↑
PDF↑↑
D-dimeri --PDF↑
D-dimeriD-dimeri ↑ (niveledetectabile
)
Diagnostic diferential CID –fibrinoliza primara
TLCE TQ aPTT Tr T.
TROMBINA
FIBR
INOGEN
PDF D
dimeri
CID ↓↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓↓↓ ↑↑ ↓↓↓ ↑ ↑↑↑
FIBRINOLIZA
PRIMARA
↓↓↓↓ ↑↑ ↑↑ n ↑↑ ↓↓↓ ↑↑↑ n
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 43/51
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 44/51
MODEL CELULAR HEMOSTAZA
44
CELULA TF+
VII
TF, receptor ptF VIIVIIa/TF cx
Activare X trombina
Activare TrActivare VActivare
VIIIActivareXI
ActivareIX
Tr activat
VIIIa
XIa
IXa
X
Xa
Va
II
IIa
ADP
Tromboplastinaintrinseca
adrenalina
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 45/51
45
TESTE SCREENING:
Numar trombocite
Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT
INR, timp protrombina/TQ
Timp trombina
Timp sangerare
Fibrinogen, dimeri
Retractia cheagului
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 46/51
PACIENT A• TS = 4 min• T Howell = 2, 10 min
• Test Rumpell-Leede ++++• TQ = 15 sec• TCP = timp consum protrombina = 55 sec• Retractia cheagului incepe la 30 min
PACIENT B• TS = 15 min• Tr= 300 000 / mm3• T Rumpell- Leede +++• TCP = 30 sec• TQ = 15 sec• retractia cheagului incepe la 4 ore
?
?Mai sunt necesare alteteste?
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 47/51
47
PACIENT C
• TS = 4 MIN• T Rumpell-Leede negativ• TCP = 22 sec• TQ = 12 sec•Retractia cheagului incepe la 30 min• TCP in prezenta plasmei proaspetenormale = 60 sec
• TCP in prezenta plasmei adsorbite= 60 sec• TCP in prezenta serului normal = 22sec
Trombocit ?
Factor al coagularii?
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 48/51
PACIENT D
48
• TS = 3 min• t Rumpell-Leedenegativ• TQ = 45 sec• retractia cheaguluiincepe la 30 min
Ce teste suplimentare aduc informatiiutile?
d b l ill b d
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 49/51
Pseudo-boala von Willebrand
49
Defect calitativ GPIb/IX → interactiune crescuta cu FvWsi consumul acestuia, scaderea conc plasmatice
• trombocitopenie usoara• nivele usor reduse FvW si mult scazut nivelul demultimeri FvW• agregare la ristocetina – raspuns amplu la concentratii
joase de ristocetina (caracteristic)
Dg diferential: subtip IIb boala vW (necesita conc mariristocetina pt agregare)
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 50/51
50
tip Ag FvW Cofactorristocetinic
F VIII sangerare
I ↓ ↓ Nivelvariabil
Alungitasaunormala
IIa normal ↓↓ ↓ Alungita
IIb ↓ saunormal
↑ ↓ alungita
IIc normal ↓ alungita
III Nedecelabil in plasma↓↓↓
sauabsenta↓↓↓
alungita
Boala von Willebrand
8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei
http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 51/51
Deficitul de F II - protrombina
• homozigoti – nivel F II = 50%, heterozigoti < 10%• clinic: sangerari cutaneo-mucoase si tisulare, hemartroze
mai rar decat in hemofilii
Diagnostic diferential:• aPTT, TQ alungite• timp de trombina – normal• nivel antigenic si functional de protrombina
• activare protrombina cu varoiate veninuri de sarpe(independent de FV)
Similar deficitului de FV, FX
Deficitul de F VII
• hemoragii similare hemofiliilor in caz de deficit sever• aPTT normal, TQ alungit
• TQ corectat dupa adaos plasma normala (contine F VII) si nu dupaplasma adsorbita (nu are F VII)• determinare antigen F VII prin RIA• test Koller – investigare deficit dobandit