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Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica Santobono-Pausilipon-Annunziata - Napoli Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno NAPOLI 3-4 ottobre 2014

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Fabio Borrometi S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE Azienda Ospedaliera Pediatrica Santobono-Pausilipon Napoli Il dolore procedurale: utilizzo della miscela protossido/ossigeno

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Definizione Per dolore acuto procedurale si intende il dolore che i neonati ed i bambini avvertono a causa di procedure invasive diagnostiche e terapeutiche

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Indications and procedures for procedural sedation and analgesia

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Perch curare il dolore da procedura Spesso i bambini sono sottoposti a procedure diagnostico-terapeutiche di breve durata ma molto dolorose senza una adeguata analgesia E importante trattare il dolore procedurale nei bambini perch una inadeguata analgesia pu avere effetti di lunga durata sulla risposta al dolore Ridurre il dolore procedurale migliora la qualit della cura e semplifica il lavoro dei professionisti coinvolti

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Una profonda sedazione o lanestesia generale possono essere necessari nel caso di procedure complesse, molto invasive o multiple Alcune pratiche di routine, come il prelievo di sangue o altre procedure dolorose, sono spesso identificate, dai bambini e dalle loro famiglie, come la parte pi temuta e spiacevole delle cure mediche Per molti bambini con patologie croniche queste procedure vengono ripetute frequentemente e questo pu generare elevati livelli di ansia e di angoscia soprattutto se le loro precedenti esperienze sono state spiacevoli Perch curare il dolore da procedura

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Sedazione procedurale La Sedazione Procedurale linsieme degli interventi farmacologici, psicologici e fisici utilizzati per prevenire, ridurre o eliminare nei bambini sensazioni dolorose derivanti da una procedura medica invasiva o comunque spiacevole

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Il dolore procedurale Il farmaco ideale Efficacia Sicurezza Rapido onset Breve durata dazione Elevato indice terapeutico Facilmente somministrabile Ben accettato dai bambini Modesti effetti collaterali

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IL PROTOSSIDO DAZOTO LA STORIA

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Horace Wells (1815-1848)

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IL PROTOSSIDO DAZOTO LA STORIA Horace Wells (1815-1848)

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Charlie Chaplin 1914

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La miscela O 2 /N 2 O in anestesia

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PROTOSSIDO DAZOTO gas non infiammabile incolore inodore con un gusto leggermente dolce Alta diffusibilit e bassa solubilit Non si lega allemoglobina Non metabolizzato Assorbito ed eliminato per via polmonare Risveglio rapido Precoce dimissibilit Ben accettato dai bambini Rapidit dazione 2-3 min Diffonde nel corpo rapidamente Possibilit duso in pazienti con insufficienza renale o epatica

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Leffetto analgesico compare quasi immediatamente dopo 4-5 inspirazioni e raggiunge il suo massimo effetto dopo 2-3 minuti Linalazione deve cominciare quindi poco prima dellinizio della procedura La somministrazione deve per tutta la durata della procedura o fintanto che desiderato leffetto analgesico SOMMINISTRAZIONE

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MECCANISMO DAZIONE Inibisce i recettori NMDA Provoca il rilascio di oppioidi endogeni Inibisce gli impulsi dolorosi, sia a livello del SNC che spinale, stimolando diversi recettori ed interferendo con le vie di conduzione del dolore N 2 O

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Parto Effetto: analgesico sedativo ansiolitico amnesico Procedure dolorose Emergenza PROTOSSIDO DAZOTO

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BREVI PROCEDURE MINORI : puntura lombare, aspirati midollari, biopsie, rimozione di drenaggi, medicazione fissatori est.,... INDICAZIONI Cure dentali Incannulamenti venosi/arteriosi Medicazioni chirurgiche/Ustionati in P.S. punti sutura,cateterismo vescicale, riduzione piccole fratture, ecc.

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Cavit con gas (pneumotorace) Occlusione intestinale Traumi cranici con alterazione della coscienza Enfisema bolloso Occlusione orecchio medio Traumi facciali Carenza di vitamina B 12 CONTROINDICAZIONI

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* Otodinia * Secchezza delle fauci * Stordimento * Euforia * Nausea & vomito EFFETTI COLLATERALI

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Il dolore procedurale Il farmaco ideale Efficacia Sicurezza Rapido onset Breve durata dazione Elevato indice terapeutico Facilmente somministrabile Ben accettato dai bambini Modesti effetti collaterali

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CONCLUSION Nitrous oxide/oxygen mixture analgesia has a rapid onset, is quickly reversible, does not have major side effects, and can be safely administered by trained staff members. The best results are obtained in children 3 years of age or older. Our results suggest that premixed 50 % nitrous oxide in oxygen can be used to sedate children safely during painful procedures, with a 0.33 % rate of potential life-threatening events.This rate is close to that recorded for other classes of sedative agents in children.

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CONCLUSIONS This is the largest reported ED study of sedation with N 2 O 70%. It shows that N 2 O 70% provides similar sedation depth to N 2 O 50% with no increase in adverse events. N 2 O seems safe for use in children who are 1 to 3 years of age.

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CONCLUSIONS The administration of 50% N2O in O2 to infants and young children is effective in decreasing the pain that is associated with palivizumab intramuscular injections. Conclusion N 2 O provides an effective and safe sedation for children with JIA undergoing intra- articular injections.

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Registrato e in commercio in Italia come: LIVOPAN/Linde KALINOX/Air Liquide Il Livopan utilizza un sistema di evacuazione dedicato che INQUINAMENTO = 0 ATTUALIT DELLA MISCELA N 2 O/O 2

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commercializzato in una bombola contenete una miscela di ossigeno/protossido pronta per luso con una concentrazione fissa dei 2 gas del 50% LIVOPAN

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Attraverso un circuito a flusso libero Attraverso una maschera collegata ad una valvola on demand MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE

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Circuito a flusso libero La miscela gassosa viene auto somministrata Il bambino pu essere aiutato da un genitore

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demand valve system Quando il paziente respira normalmente attraverso la maschera, la valvola demand si apre e lascia fuoriuscire il gas Linspirazione consente al gas di raggiungere i polmoni ed essere assorbito La valvola si chiude quando cessa linalazione

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INQUINAMENTO AMBIENTALE

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Fresh gas Exhaled gas Leakage gas Doppia Maschera con Valvola on demand DOPPIA MASCHERA

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Scavenger per il sistema double mask

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LIVOPAN dovrebbe essere somministrato solo da personale che : Abilitato alla somministrazione della miscela N 2 O/O 2 e che ha superato un Corso di PBLS Che ha familiarit con gli effetti collaterali della miscela e conosce le sue controindicazioni Conosce i criteri di idoneit dei pazienti al suo uso Training

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Determina: Art. 1 E' autorizzata la definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti solo protossido di azoto..., quali gli specialisti in anestesia e rianimazione, gli odontoiatri e gli specialisti in odontoiatria. AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO DETERMINA 2 dicembre 2013 Definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali contenenti solo protossido di azoto in bombole La miscela protossido ossigeno trova in realt ampia e consolidata indicazione nella letteratura internazionale al di fuori di questi ambiti e in particolare in ambito di analgo-sedazione in reparti di pronto soccorso dell'adulto e del bambino, reparti di degenza di pediatria, reparti di ostetricia. .L'evidenza accumulata nella letteratura internazionale sulla sicurezza, efficacia e maneggevolezza del protossido di azoto utilizzato da medici mostra un profilo di sicurezza ed una versatilit d'uso estremamente vantaggiosi, anche rispetto ad altre opzioni farmacologiche disponibili per lanalgo-sedazione.. In sostanza le ragioni della limitazione d'uso risultano del tutto incomprensibili in termini scientifici, pratici e deontologici agli scriventi che invitano ad una sollecita rivalutazione. Egidio Barbi e altri..confermando per luso extraospedaliero delle bombole azoto protossido/ossigeno al 50% ad esclusivo uso degli specialisti in anestesia e rianimazione e odontoiatria, prevedendo invece per lutilizzo delle stesse in ambiente ospedalieri luso da parte di specialisti (senza indicazione di specialist) ma regolamentato da procedure specifiche redatte con la partecipazione dello specialista in anestesia e rianimazione.

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La miscela N 2 O/O 2 in oncoematologia pediatrica

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La miscela N 2 O/O 2 nel paziente ustionato

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La miscela N 2 O/O 2 in odontoiatria

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Le caratteristiche farmacologiche della miscela N 2 O/O 2 consentono una facile e gradevole somministrazione, una marcata rapidit dazione, estrema maneggevolezza e sicurezza, un veloce recupero ed una precoce dimissibilit Per queste sue caratteristiche pu essere considerata un farmaco ideale per la gestione del dolore procedurale che consente di gestire, da sola od in associazione con altri farmaci, quasi tutte le procedure dolorose Due modalit di somministrazione consentono di adeguarsi alle esigenze del paziente ed al setting specifico Uno sistema di scavenger a doppia maschera permette di abbattere linquinamento ambientale in maniera determinante CONCLUSIONI

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OVERSEDATION

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Le procedure dolorose sono spesso identificate, dai bambini e dalle loro famiglie come la componente pi temuta e angosciante delle cure mediche. Quando si eseguono procedure dolorose nei neonati, nei bambini pi grandi e negli adolescenti, particolare attenzione dovrebbe essere data non solo alle strategie analgesiche utilizzate, ma anche per ridurre l'ansia anticipatoria e procedurale utilizzando una adeguata preparazione. I familiari, il personale infermieristico e tutti i membri del team giocano un ruolo chiave nel ridurre l'ansia. La personalit, esperienze precedenti, e le preferenze analgesiche del bambino condizionano la scelta delle strategie da utilizzare. Una profonda sedazione o lanestesia generale pu essere necessaria nel caso di procedure complesse, molto invasive o multiple.