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Factores de riesgo en epilepsia Estudio epidemiológico de casos y controles Iván Jiménez, Ofelia Mora, Carlos Santiago Uribe, Rodrigo Isaza, Jorge Luis Sánchez, Alfredo Muñoz, William Cornejo

La prevalencia de la epilepsia es tres veces más elevada en los países en desarrollo que en los industrializados. En Colombia es de 20 por mil habitantes. Se estudiaron los factores de riesgo responsables de la alta prevalencia de la enfermedad con el propósito de proponer los medios para rebajarla.

Se investigaron 1.131 casos de epilepsia y 1.137 controles sanos equiparados por edad, sexo y condición socioeconómica, con el fin de determinar la frecuencia de los siguientes fac-tores de riesgo: presencia de epilepsia en los antecesores del paciente, riesgo obstétrico, in-fecciones del SNC, enfermedades virales de la infancia y trauma encefalocraneano.

La información obtenida se analizó por dos métodos estadísticos y los resultados indican que de los factores de riesgo analizados solamente muestran significación estadística como pro-ductores de epilepsia los siguientes: el factor heredofamiliar fue el más importante de todos por su elevada s ignif icancia estadíst ica, p<0.0005; el parto no institucional, el parto prolongado y la anoxia perinatal fueron los

Trabajo ganador del Premio Boehringer Ingelheim, otorgado al Mejor Trabajo Institucional, XI Congreso Colombiano de Medicina Interna, Cali, octubre, 1990.

Dr. Iván Jiménez R: Presidente de la Liga Antioqucña contra la Epilepsia; Profesor Titular de Neurología en la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Dra. Ofelia Mora L: Profesora de la Facul tad de Enfermería, Universidad de Antioquia. Dr. Carlos Santiago Uribe U: Profesor Titular Neurología y Jefe de l Servicio de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Drs. Rodrigo Isaza B, Jorge Luis Sánchez M, Alfredo Muñoz B : Profesores de cátedra en Neurología, Universidad de Antioquia. Dr. William Cornejo: Profesor de Neuropediatría, Hospital San Vicente de Paúl, Medellín.

Este trabajo fue realizado y financiado por la Liga Antioqueña contra la Epilepsia, Calle 57 No. 50A-13, Mcdellín, Colombia.

Solicitud de separatas al Dr. Jiménez.

únicos factores obstétricos significativos; las meningitis o encefalitis y el trauma encefalo-craneano fueron también importantes en la producción de epilepsia.

Se discuten las implicaciones de estos resul-tados y se proponen las medidas conducentes a rebajar la elevada prevalencia de la epilepsia en nuestro país.

INTRODUCCION Los estudios sobre epilepsia, realizados en paí-

ses en desarrollo, muestran una prevalencia de la enfermedad aproximadamente tres veces más alta que la encontrada en países industrializados: Osuntokum, en un estudio realizado en Nigeria, publica una prevalencia de 37x1.000 habitantes (1). Chiofalo en Melipilla (Chile) informó prevalencia de 24x1.000 habitantes (2). En Colombia se han realizado varios estudios epidemiológicos (3-7) los cuales dan una prevalencia promedio de 20x1.000 habitantes aproximadamente. Varios países lati-noamericanos en el I Congreso Panamericano de Neuroepidemiología (Bogotá, 1985), informaron tasas igualmente elevadas. Ecuador, 17x1.000; Venezuela, 16x1.000 (estudio practicado en Alta-gracia de Oritoco); Perú, 12x1.000 (estudio prac-ticado en Chacarilla de Otero).

En cambio, en los países industrializados las cifras de prevalencia de epilepsia son mucho más bajas: Estados Unidos, 5.4x1.000 según Hauser y Kurland (8) y 6.5x1.000 según Kurstke (9); Israel, 2.3x1.000, Wajsbort (10); Japón, 1.5x1.000, Sato (11); Inglaterra, 5.5x1.000, Brewis (12); Noruega, 3.5x1.000, Graat (13).

La elevada prevalencia de la epilepsia en Co-

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6 I. Jiménez y cols.

lombia y el costo que genera su prolongado trata-miento hacen que sea un problema de salud públi-ca que no ha recibido la atención que requiere.

¿Por que es tan elevada la prevalencia de epi-lepsia en nuestro país?, ¿cómo la podemos reba-jar? Para responder estas preguntas debemos co-nocer previamente cuáles son las causas posibles de epilepsia en nuestro medio, es decir, los facto-res de riesgo para la enfermedad.

En la literatura médica se mencionan muchos factores etiológicos de epilepsia: causas prenata-les y perinatales (14-19), traumas, infecciones (18), enfermedad cerebrovascular (19), tumores, etc. Es creencia común entre los médicos que los pro-blemas perinatales, como el uso del forceps, son una de las causas más importantes, pero el valor real de estos factores etiológicos no está claramente establecido. Los estudios sobre factores de riesgo en epilepsia son muy pocos; Pasamanick y Lilien-feld (20) hicieron los primeros estudios en esta área en 1955, seguidos por otros pocos estudios como el de Degen en 1978 en Alemania (21) y posterior-mente los de Deymeer (22) y Rocca y cols, (23, 24).

Por otro lado, los factores de riesgo en países industrializados pueden no ser los mismos que en los países en vía de desarrollo.

Por las anteriores razones realizamos el presen-te estudio con el propósito de identificar los más importantes factores responsables de la alta preva-lencia de la enfermedad en nuestro medio. Una vez conocidos esos factores de riesgo se podrán tomar las medidas necesarias para rebajar esta elevada prevalencia.

Los objetivos generales de esta investigación fueron los siguientes: identificar los factores de riesgo responsables de la alta prevalencia de epi-lepsia en nuestra población y recomendar políticas de salud pública orientadas a rebajar el impacto de los fac tores de riesgo ident i f icados como productores de epilepsia.

MATERIAL Y METODOS Se hizo un estudio de casos y controles compa-

rando la frecuencia de cada factor de riesgo selec-cionado en pacientes con epilepsia y en personas

sanas equiparadas por edad, sexo y condición so-cioeconómica. La población de estudio la confor-maron 1.131 casos tomados de la consulta de la Liga Antioqueña contra la Epilepsia, el Hospital San Vicente de Paul y 1.137 controles, estudiados entre enero de 1986 y abril de 1988. El número estimado de casos se determinó aplicando el mo-delo gráfico de Chase y Klauber teniendo en cuenta un riesgo relativo de tres y el 1% de exposición de los controles al factor de riesgo y un margen de error de 5%.

Los casos se definieron con los siguientes crite-rios: edad entre 0 y 25 años. Se limitó la edad a 25 años debido a que algunos de los factores de riesgo como los pre y perinatales se investigaron por medio de una encuesta que debía contestar la madre del paciente y del control, y es difícil que en pacientes mayores la madre recuerde esos antecedentes. Por lo tanto, este resultado no contempla factores de riesgo relacionados con epilepsia de aparición tardía, que sería motivo de otro estudio. Lugar de residencia: área metropolitana del Valle de Aburrá; comprende esta zona geográfica los municipios de Caldas, La Estrella, Itagüí, Envigado, Sabaneta, Medellín, Bello, Girardota, Copacabana, Barbosa y los corregimientos de Santa Elena, Palmitas, San Antonio de Prado y San Cristóbal con una población de 2.300.000 habitantes. Diagnóstico de epilepsia hecho por neurólogo. Con el fin de tener un criterio unificado se consideró como epilepsia, de acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud, la presencia de dos o más crisis no febriles y no debidas a supresión de drogas o alcohol y no relacionadas a un evento metabólico agudo. No tener enfermedades neurológicas distintas a la epilepsia.

Los controles se seleccionaron teniendo en cuenta los siguientes criterios: edad similar al caso más o menos tres años. Procedencia: del mismo barrio donde residía el caso en el momento de la entrevista. Este criterio es tenido en cuenta como un indicador del nivel socioeconómico. Sexo: igual al del caso. No haber tenido nunca ningún tipo de epilepsia ni otra enfermedad neurológica.

En la literatura médica se mencionan numero-sos factores de riesgo como productores de epilep-

Riesgos en epilepsia 7

sia, muchas veces sin comprobación adecuada de su valor; para nuestro trabajo seleccionamos cinco grupos de factores de riesgo que consideramos los más importantes, basándonos en algunos estudios previos realizados a nivel mundial (14-24).

Factores genéticos. Presencia de epilepsia en padres, abuelos, tíos, hermanos o primos.

Factores obstétricos de riesgo. Se dividieron en dos grupos: Factores prenatales de riesgo: pre-sencia en la gestante de amenaza de aborto, infec-ciones virales, hipertensión crónica, preeclampsia o eclampsia, diabetes, presencia de crisis convul-sivas durante el embarazo, abruptio placentae, placenta previa, exposición a Rayos X o ultraso-nido (ecografías), ruptura prematura de membra-nas, consumo de medicamentos (hierro, vitaminas, etc.), uso de alcohol, tabaco, drogas alucinógenas, edad de la gestante. Factores perinatales de riesgo: parto no hospitalario, parto prematuro, parto postmaduro, parto inducido, presentación podálica o transversa y circulares del cordón, cesárea, forceps o vacum, "anestesia general, anestesia epidural, medicamentos usados durante el parto, parto prolongado, parto precipitado, primogenitura, embarazo múltiple, ruptura prematura de mem-brana, inmadurez fetal y anoxia.

Infecciones del sistema nervioso central (SNC): meningitis y encefalitis.

Enfermedades virales de la infancia: saram-pión, varicela, paperas.

Trauma encefalo-craneano: trauma abierto, trauma cerrado.

Se preparó un formulario diseñado para obtener información sobre los factores de riesgo selec-cionados para el estudio el cual fue aplicado en una entrevista a las madres de los casos y de los controles. El formulario incluyó variables socio-demográficas y varios ítems que se utilizaron para medir la validez o confiabilidad de la entrevista. Dicho formulario fue estandarizado y probado previamente; cada uno de los factores de riesgo tenía una definición precisa y fue aplicado por un grupo de estudiantes de medicina y enfermería previamente entrenados. Las historias clínicas de los pacientes se consultaron cuando se disponía de ellas para confirmar el diagnóstico (Anexo 1).

La información se procesó a través del compu-tador. Para este fin se utilizó el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS). Se realizó un primer análisis univariado para conocer la asocia-ción entre epilepsia y cada uno de los factores de riesgo se usaron como estadígrafo de contraste la diferencia de proporciones y el chi-cuadrado, uti-lizando un error de 0.05; se calculó además la ra-zón de disparidad. En el segundo análisis se aplicó un modelo de regresión múltiple logística (Systat versión 4.0,1988, Leland Wilkinson), se calculó la razón de disparidad y los intervalos de confianza a 95% de seguridad para cada factor de riesgo incluido en el modelo. Sólo se incluyeron en la regresión aquellas variables en las cuales la prueba estadística del análisis univariado dio una sig-nificancia igual o menor de 0.05.

Para el manejo del programa estadístico a través del computador, las variables independientes o factores de riesgo se categorizan en forma binaria, asignando el código uno para la categoría de mayor riesgo y el código cero para la ausencia del factor de riesgo.

RESULTADOS Con el fin de evaluar la confiabilidad de la

información de casos y controles se tuvo en cuenta en ambos grupos la frecuencia de infecciones urinarias hallando 16.9% en los casos y 13.6% en los controles, cifras muy similares para ambos gru-pos (p=0.045).

Una vez terminada la encuesta, los entrevista-dos califican la colaboración de los sujetos como buena, regular y mala, excluyéndose del análisis aquellos formularios que mostraban una mala co-laboración; los porcentajes de buena colaboración fueron 96.6% y 98.8% para casos y controles res-pectivamente. Se midió además la duración de la entrevista para casos y controles encontrándose un promedio de nueve minutos para los casos y 10 minutos para los controles. Este hecho no consti-tuye un sesgo en 1a información, el cual podría haber ocurrido si los entrevistadores hubieran empleado mayor tiempo en la entrevista de los casos que en la de los controles.

Al evaluar el equiparamiento por edad y sexo se

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Tabla 1. Distribución porcentual según la edad de los casos y controles.

observó una proporción similar que no muestra diferencia en los grupos (Tablas 1 y 2). Los facto-res de riesgo para epilepsia varían en función de la edad y por esta razón en este estudio se hizo análi-sis por edades que se muestran en la Tabla 1.

Para cada uno de los factores de riesgo se hizo un primer análisis univariado, realizado a través de proporciones en casos y controles, con los si-guientes resultados:

Factor genético de riesgo: en la Tabla 3 se pre-sentan los resultados obtenidos para este factor de riesgo; se muestra el número de casos y controles (n), el porcentaje con el factor de riesgo presente (%), el valor de p y la razón de disparidad (RD). El factor de riesgo genético fue de gran importancia en la aparición de epilepsia con una alta significa-

Tabla 3. Análisis univariado del factor de riesgo genético.

I. Jiménez y cols.

Tabla 2. Distribución porcentual según sexo de los casos y controles.

ción estadística, con una p <0.0001 para padres, abuelos, tíos, hermanos y primos; la RD fue más elevada mientras más cercano era el parentesco.

Factores obstétricos de riesgo: en la Tabla 4 se indican los valores obtenidos para los factores prenatales y perinatales de riesgo. En esta tabla se presentan únicamente los factores que mostraron valor estadístico significativo por este tipo de aná-lisis como productores de epilepsia.

A continuación se enumeran los factores prena-tales y perinatales de riesgo que no mostraron va-lor estadístico como productores de epilepsia. Factores prenatales: infecciones virales durante la gestación, enfermedad hipertensiva crónica, eclampsia, abrutio placentae, placenta previa, epilepsia durante la gestación, ecografías durante la gestación, uso de medicamentos durante la ges-tación, sulfato ferroso, vitaminas, calcio, antiáci-dos, antieméticos, bebidas alcohólicas (más de tres copas por semana) y tabaco (cinco o más cigarri-llos al día), marihuana, basuco (consumo habitual). Factores perinatales: parto pretérmino (nacido entre la 28 y 37 semanas de gestación), parto postmaduro (después de 42 semanas cumplidas de gestación), operación cesárea, uso de oxitocina, uso de otras drogas (diazepán, antiespasmódicos, opióceas o sus derivados), parto precipitado (duración máxima tres horas), presentación anormal (podàlica, transversa), circulares del cordón umbilical, edad de la madre al momento del parto, parto múltiple y orden del parto, ruptura prematura de membranas, anestesia durante el parto (general, epidural).

Factor de riesgo, enfermedades virales de la infancia : el sarampión, la varicela y las paperas no mostraron significancia estadística pues la fre-

Riesgos en epilepsia

cuencia del antecedente fue similar en los casos y en los controles.

Factores de riesgo, infecciones del SNC y trauma cráneo-encefálico. Las infecciones del sistema nervioso central se tomaron en conjunto (como meningitis o encefalitis) debido a que por la encuesta no siempre se pudieron diferenciar y fueron altamente significativas como factor de riesgo en la producción de epilepsia. El trauma cráneo-encefálico abierto o cerrado también fue significativo estadísticamente (Tabla5).

Los factores de riesgo que fueron estadística-mente significativos por el análisis univariado an-terior, se analizaron por medio de un programa de

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Tabla 4. Análisis univariado de los factores obstétricos de riesgo.

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1 0 I. Jiménez y cols.

Tabla 7. Análisis de regresión múltiple logística. Factores de riesgo asociados con epilepsia en los casos y controles.

regresión múltiple logística con el fin de controlar los factores de colateralidad que puedan existir entre cada uno de ellos y llegar a sugerir asociaciones espúrias. En las Tablas 6 y 7 se muestran los resultados obtenidos que complementa el primer análisis univariado y descartan asociaciones espúrias entre factores de riesgo. Como puede verse se descartaron muchos de los factores que fueron significantes estadísticamente por el análisis uni-variado. Los que aparecen en las Tablas 6 y 7, son los factores que consideramos realmente signifi-cantes en la producción de epilepsia. Las implica-ciones de este análisis son muy importantes y se discuten a continuación.

DISCUSION En este trabajo se analiza el valor estadístico de

los factores de riesgo en un elevado número de casos y controles; la mayoría de los trabajos pre-

vios en esta área se realizaron con un número muy reducido de pacientes. Discutiremos la importancia de los factores de riesgo que fueron estadísticamente significativos como productores de epilepsia después de los dos métodos de análisis utilizados.

Factor genético de riesgo: desde la antigüedad se ha creído que algunos desórdenes del sistema nervioso tienden a pasar de generación en genera-ción (25). El principal ejemplo es la epilepsia (26). Existen sin embargo, muchas formas de epilepsia entendiéndose por epilepsia, según la definición de Gastaut (27), una afección crónica de etiología diversa caracterizada por crisis recurrentes debi-das a una descarga excesiva de las neuronas cere-brales (crisis epiléptica) eventualmente asociada con diversas manifestaciones clínicas o paraclíni-cas. La frase etiología diversa es la clave y merece meditarse y es precisamente la razón de los estudios de factores de r iesgo pues, como d i j imos previamente son muchas las causas o factores de riesgo mencionados en la literatura pero sin estu-dios serios que los soporten.

Otro aspecto es la división arbitraria que se hace en muchos textos de neurología: epilepsia esencial o idiopática o genética y epilepsia sintomática o adquirida. Idiopática es la forma de epilepsia para la cual no se encuentra la causa pero a medida que se perfeccionan los métodos de estudio más y más epilepsias clasificadas como idiopáticas se vuelven sintomáticas. Finalmente llegará el día en que se identifiquen las causas, aun las moleculares, en todos los casos de epilepsia y desaparecerá la epilepsia esencial y todas serán sintomáticas. Se entiende por epilepsia sintomática la debida a una causa evidente, tal como la epilepsia post traumá-tica, por enfermedad cerebro vascular, por tumo-res cerebrales, etc. Se ha pensado si en la epilepsia adquirida influyen también los factores genéticos o hereditarios puesto que no todas las personas que sufren trauma encefalocraneano o enfermedad cerebro vascular o tumores cerebrales presentan convulsiones. Menos de la tercera parte de esas personas las presentan, lo cual nos permite deducir que existe un factor adicional al agente nocivo que sería precisamente el factor genético, el cual permanece patente hasta que en cualquier momen-

Riesgos en epilepsia 11

to un factor de riesgo adicional afecte el sistema nervioso. En la epilepsia idiopática el factor gené-tico es más fuerte y se manifiesta espontáneamente sin el concurso de factores adicionales de riesgo. Por lo tanto, la división entre epilepsia idiopática y sintomática no debería existir puesto que ambos tipos estarían sometidos al factor de riesgo gené-tico.

Se han publicado estudios en los cuales se com-prueba que aun en la epilepsia parcial o focal hay mayor probabilidad de tener familiares con crisis convulsivas que en los grupos controles aunque

esta probabilidad es menor que en las epilepsias generalizadas (28). O sea que los factores genéri-cos son importantes también en las epilepsias par-ciales o focales. En este trabajo no se estudiaron los factores de riesgo por separado. Pero en el fu-turo sería muy interesante hacer estudios de facto-res de riesgo discriminados para las crisis genera-lizadas y para las parciales o focales.

La humanidad ha considerado la epilepsia como hereditaria y en muchos países en diversas épocas han existido leyes para evitar el matrimonio entre los epilépticos para que éstos no se reproduzcan; peor aún, han existido leyes sobre castración de pacientes epilépticos. En la India, aún hoy en día está vigente la siguiente costumbre social sobre matrimonios: "Los padres deben arreglar el matri-monio de sus hijas; si la epilepsia de la novia se conoce antes del matrimonio, éste no se realiza; si después del matrimonio, se deben divorciar. En cualquier forma la familia cae en desgracia". Na-turalmente los pueblos han luchado contra estas costumbres que van contra los derechos humanos y entre los años 40 y 60 de este siglo se llegó a considerar despreciable el efecto de la herencia en la epilepsia y se decía a los enfermos de epilepsia que el riesgo de tener hijos con la enfermedad era casi igual al de la población general.

Recientes investigaciones han permitido saber un poco más sobre el papel de la herencia en la epilepsia. A través del estudio de familias numero-sas y especialmente de parientes muy cercanos como los gemelos de características genéticas similares. Los análisis genéticos de las epilepsias apoyan el punto de vista de que la mayoría de ellas

no se pueden explicar por la mutación de un solo gene, sino más bien que son expresiones comple-jas de múltiples rasgos genéticos (29). En otras palabras, son desórdenes poligénicos manifesta-dos más fuertemente en algún miembro de la fa-milia que en otros y están sujetos a modulación por una variedad de factores no hereditarios. Sin embargo, aun en personas sanas con historia fami-liar de epilepsia es posible demostrar anormalida-des electroencefalográficas (28, 29). Algunos es-tudios de laboratorio han demostrado desórdenes del genoma en trastornos convulsivos, notándose que el cromosoma X tiende a tomar una posición anormal, característica en el núcleo de células ce-rebrales removidas de focos epilépticos de la cor-teza cerebral humana (30). No está claro si esto se puede relacionar con el hallazgo de que los niños tienen mayor riesgo de heredarla epilepsia de sus madres que de sus padres (29, 31). Se están estu-diando cepas de ratones mutantes que sufren tras-tornos convulsivos hereditarios (32). Por lo menos una forma de epilepsia, la mioclónica juvenil, se ha relacionado con anormalidades en el cromosoma 6 (33, 34). El cromosoma 20 se ha implicado en la etiología de las convulsiones neonatales benignas (35). Es pues evidente que los nuevos hallazgos han comprobado el valor de la influencia genética como factor de riesgo en la epilepsia.

En el presente trabajo epidemiológico se desta-ca el alto valor del factor genético debido a la ele-vada significancia estadística. Los resultados nos permiten afirmar que los niños de padres con epi-lepsia tienen un riesgo de desarrollar la enferme-dad hasta 7, 6 veces mayor que los niños cuyos padres no tienen epilepsia.

Factores obstétricos de riesgo: por el análisis univariado resultaron significantes factores prena-tales y perinatales, pero después del análisis de regresión múltiple logística el cual descarta aso-ciaciones espúrias entre dichos factores de riesgo se descartaron la mayoría de ellos y quedaron como significantes solamente unos pocos de los factores prenatales. Continúa teniendo asociación estadís-tica solamente la ingesta de analgésicos durante la gestación; merecería la pena realizar un estudio en este sentido con el fin de clarificar este hecho al

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12 I. Jiménez y cols.

cual no le vemos una explicación clara. Entre los factores perinatales de riesgo solamente el parto no hospitalario, el trabajo de parto prolongado y la anoxia tienen significancia estadística.

Estos resultados son inesperados pues tradicio-nalmente los factores obstétricos se han conside-rado como una causa importante de epilepsia; sin embargo, se destaca la anoxia como factor de alto valor estadístico, concluyendo que los otros facto-res obstétricos de riesgo solamente tienen valor cuando alcanzan a producir anoxia como ocurre en el parto prolongado.

Las infecciones del SNC, meningitis o encefa-litis son un factor muy importante de riesgo por su alta significancia estadística como causa de epi-lepsia. Solamente el trauma de cráneo cerrado fue significativo, no así el trauma de cráneo abierto el cual, lógicamente, se esperaría que fuese más importante. Creemos que el número de pacientes con trauma abierto fue pequeño y por esto los aná-lisis no mostraron significancia estadística.

Después de estos análisis podemos responder la pregunta inicial de los objetivos de este trabajo: ¿por qué es tan elevada la prevalencia de epilepsia en nuestro país? Creemos que la causa principal de epilepsia, el factor de riesgo más significativo es el factor genético, o sea, la presencia de epilepsia en los antecesores del paciente y que los demás factores de riesgo como problemas obstétricos severos que producen anoxia, las infecciones del sistema nervioso central y los t raumas de cráneo contribuyen parcialmente a elevar la prevalencia de la enfermedad. Ahora bien, ¿por qué el factor genético es tan acentuado en nuestro país y posi-blemente en otros países de Latinoamérica? Nues-tra población se originó de una mezcla de razas: blanca, negra e india. Es posible que uno de estos grupos raciales haya aportado el componente ge-nético responsable de la elevada prevalencia de epilepsia o quizás el mestizaje que ha ocurrido en la mayoría de los países latinoamericanos.

En cuanto a la raza negra, se conoce el estudio de Osuntokum (1) en Nigeria (Africa) con la preva-lencia de epilepsia más alta informada hasta ahora. No existen trabajos publicados de prevalencia de epilepsia en tribus indígenas de Latinoamérica. Sin

embargo, Gracia y cols presentaron en el Congreso Panamericano de Epilepsia en Cartagena en 1988 un estudio en la población indígena pura en Bocas del Toro (Panamá) , con una e levadís ima prevalencia de epilepsia mayor de 50 x 1.000.

Otra observación en favor de la importancia de la herencia en epilepsia es el hecho de que otros países aún menos desarrollados que Colombia tengan una baja prevalencia de epilepsia tal como ocurre en la India donde ha sido informada una prevalencia de 2.47 por 1.000 en el área rural de Kashmir en el noroeste de India (36) y 4.7x1.000 en la colonia Parsi de Bombay (37) y sin embargo, estas comunidades tienen una atención médica casi inexistente especialmente en el área rural donde los partos son todos en la casa y los curanderos atienden las enfermedades. También en la Repú-blica de China, donde las condiciones sanitarias son precarias (38) se ha informado una prevalencia de la epilepsia del 4.6x1.000, en amplio contraste con las elevadas cifras de epilepsia en Lati-noamérica. Es claro entonces que la epilepsia no es una enfermedad del subdesarrollo de los pueblos. Asimismo, la influencia genética oriental que pudiera existir por las posibles inmigraciones des-de Oceanía hacia América como en el Perú, o a través del estrecho de Bering no fue un aporte genético significativo para elevar la prevalencia de epilepsia en Latinoamérica.

Sería de gran importancia hacer estudios de prevalencia de epilepsia en comunidades raciales relativamente puras bien sean negras o indígenas, puesto que en toda Latinoamérica predomina el mestizaje con mayor o menor penetración de uno u otro de los grupos étnicos con el fin de elucidar si es uno de estos grupos el responsable de la alta prevalencia de epilepsia, es el mestizaje o existen factores ambientales adicionales.

CONCLUSIONES El factor heredofamiliar fue el factor de riesgo

más importante a la aparición de epilepsia. Los factores prenatales y perinatales de riesgo no fue-ron significativos como productores de epilepsia, salvo el parto atendido en casa, el trabajo de parto prolongado y la anoxia. La meningitis o encefalitis

Riesgos en epilepsia 13

y el trauma de cráneo severo fueron también importantes en la aparición posterior de epilepsia.

Las recomendaciones derivadas de este estudio para rebajar la alta prevalencia de epilepsia en nuestro país son: consejería, educación comunita-ria y prevención.

El consejo genético es importante por cuanto existe un riesgo 7.6 veces mayor de tener hijos con epilepsia cuando los padres la sufren. Evitar el matrimonio cuando ambas personas sufren epilep-sia o tienen historia familiar de epilepsia. A las personas con epilepsia que se casen se les puede aconsejar que tengan pocos hijos, uno o dos, y que estos sean cuidados adecuadamente para no ser sometidos a otros factores de riesgo productores de epilepsia como la anoxia del parto, las infeccio-nes del SNC o el trauma encefalocraneano.

La comunidad debe ser motivada para que sean adecuadamente atendidos en los hospitales evitan-do los partos prolongados y la anoxia que puedan producir epilepsia posteriormente.

Se debe enscñar a la comunidad los síntomas de las meningitis o encefalitis, cuándo sospecharlas y cómo buscar tratamiento rápido y oportuno, pues estas entidades adecuadamente tratadas desde su iniciación dejan menos secuelas como la epilepsia. Para evitar el trauma craneoencefálico severo en los niños deben enseñarse medidas adecuadas de protección, ej.: uso de barandas sólidas de las te-rrazas de las casas a las cuales los niños tengan acceso y en otros sitios por donde ellos puedan caer.

SUMMARY Epilepsy is three times more frequent in

underdeveloped countries. In Colombia its prevalence is 20 cases per 1.000 inhabitants. This study was designed in order to establish risk factors responsible for this high prevalence. Two groups: 1.131 patients with the disease and 1.137 healthy controls were compared for age, sex and socio-economical status. The results are discussed, and preventive measures are proposed.

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