Faculté des Sciences et Métiers du Sport

ANNEE 2012-2013

Demande d’inscription en

LICENCE Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives

Précisez la mention et l’année :

Mention Education et Motricité

Mention Management du Sport

Mention Activité Physique

Adaptée et Santé

- Licence 2ème année

- Licence 3ème année

UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT CAMBRESIS FACULTE DES SCIENCES ET METIERS DU SPORT

LE MONT HOUY – 59 313 VALENCIENNES CEDEX 9 TEL : 03.27.51.15.88/94 FAX : 03.27.51.15.93

Cadre réservé à l’administration

Date de réception :

DEMANDE D'INSCRIPTION EN LICENCE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES

ANNEE UNIVERSITAIRE 2012-2013

F.S.M.S Faculté des Sciences et Métiers du Sport Téléphone : 03.27.51.15.83/84

PHOTO

D’IDENTITE RECENTE A COLLER (couleur)

Je soussigné(e) : NOM : ______________________________ PRENOM : ______________ NE(E) LE : __________________________ A : _____________________

SEXE : □ Masculin □ Féminin NATIONALITE : ________________ ADRESSE : N°_____ RUE : ____________________________________________ ___________________________________________________________________ CODE POSTAL : _____________________ VILLE : _______________________ N° DE TELEPHONE : ____________________ N° DE PORTABLE : 06 /_________ E-MAIL : ____________________________________________________________ NUMERO INE (OBLIGATOIRE) : _____________________________________ SITUATION FAMILIALE : Marié(e) - Célibataire - Concubinage - Divorcé(e) – Pacsé(e)

RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS OU LE CONJOINT

PERE

NOM : ___________________________________ PRENOM : ___________________________

Profession : _______________________________ MERE NOM : ___________________________________ PRENOM : ______________________

Profession : _______________________________ ADRESSE DES PARENTS (si différente de l’adresse personnelle) :

N° TEL : _____________________________________ CONJOINT (pour les candidats mariés ou vivant maritalement) NOM : ___________________________________ PRENOM : __________________________ Profession : _______________________________

SCOLARITÉ

- BACCALAUREAT BACCALAUREAT SERIE : __________________________ OPTION ___________________ obtenu le _______________________________________________________________ NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT FREQUENTE : _______________________________________ - ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ANNEES ETABLISSEMENTS LIBELLE EXACT DE LA FORMATION (Niveau, Mention, Spécialité)

________ _________________ _______________________________________________ ________ _________________ _______________________________________________ ________ _________________ _______________________________________________ DIPLOMES OBTENUS ANNEES ETABLISSEMENTS LIBELLE EXACT DU DIPLOME ________ ___________________ ________________________________________ ________ ___________________ ________________________________________

-PARCOURS PROFESSIONNEL ( si vous avez déjà été employé en CDD/CDI/INTERIM…(Sauf

stage) Dates début fin Employeur : nom adresse Emploi occupé

____________________ ______________________________ ____________________________

____________________ ______________________________ ____________________________

____________________ ______________________________ ___________________________

Etes-vous inscrit à Pôle Emploi ? □ OUI □ NON

VIE SPORTIVE DU CANDIDAT

Spécialité(s) sportive(s) pratiquée(s) durant l’année en cours: _________________________________________________________

Etes-vous impliqué(e) dans l'encadrement d’une structure sportive ?

OUI NON Si oui laquelle :_______________________________________________________________ Quelle responsabilité avez-vous au sein de cette structure ?_________________________ Quel diplôme sportif possédez-vous ? ___________________________________________

Niveau (mettre une croix) Club : nom/ville Départemen

tal Régional National N° de licence

Savez-vous nager ? OUI 50m 200m 400m >400 m NON (attention pour les étudiants ne sachant pas nager, le module

de sauvetage en 3ème année est un pré-requis à l’obtention du diplôme de licence STAPS)

Etes-vous sportif de haut niveau ou professionnel ? □ OUI □ NON

ORIENTATION PROFESSIONNELLE Exposez en quelques lignes vos motivations pour entreprendre des études en LICENCE STAPS à Valenciennes : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Quelle profession envisagez-vous d’exercer ?

_____________________________________________________________________________

Je soussigné ______________________________________ (Nom-Prénom) certifie l’exactitude des renseignements et déclare par la présente demande vouloir s’inscrire en LICENCE STAPS à l'Université de VALENCIENNES au titre de l'année universitaire 2012-2013.

Fait à : __________________________ Le : ____________________ Signature du candidat

PIECES A JOINDRE

1 Dossier médical (dossier joint)

2 Photocopie de la Carte Nationale d’Identité ou de la carte de séjour

3 3 photos d’identité : - 1 collée sur le haut de ce dossier - 1 collée sur le dossier médical - 1 photo avec vos noms et prénoms au dos

4 2 enveloppes timbrées au tarif lettre format 16 x 23 cm à vos noms et adresses

5 Photocopie du diplôme du baccalauréat

6 Dossier universitaire : - Photocopie des relevés de note de 1

ère année de licence STAPS

- Photocopie des relevés de note de 2ème

année de licence STAPS (le cas échéant)

- Photocopie de l’attestation de réussite au DEUG STAPS (le cas échéant)

7 Dossier sportif : - toutes pièces justificatives d’une pratique sportive de club (Titres

obtenus, licence du club, Diplômes divers : secouriste, BAFA, BAFD, Brevet d’Educateur Sportif…..)

- pour les sportifs de haut niveau : attestation d’inscription sur la liste régionale en élite, sénior, jeune ou reconversion.

8 Dans le cas où vous avez suivi auparavant une autre filière d’études supérieures que STAPS: « Dossier de demande de validation d’acquis professionnels, personnels et de formation » (dossier joint)

Le dossier complet est : À déposer avant le 31 mai 2012 au :

Secrétariat pédagogique de la Faculté des Sciences et Métiers du Sport Université de Valenciennes - Bâtiment Carpeaux - 1

er étage – bureau 316

Le Mont Houy à AULNOY LES VALENCIENNES

(Plan d’accès sur le site : www.univ-valenciennes.fr)

Ou À renvoyer avant le 31 mai 2012 à :

Adresse postale : UNIVERSITE DE VALENCIENNES ET DU HAINAUT CAMBRESIS

FACULTE DES SCIENCES ET METIERS DU SPORT LE MONT HOUY – 59 313 VALENCIENNES CEDEX 9

ATTENTION : - fermeture de l’université du 24 juillet 2012 au 23 août 2012 inclus

Téléphone : 03.27.51.15.83/84 – Télécopie : 03-27-51-15-93

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA AUTOMATIQUEMENT REJETE

FORMATION S.T.A.P.S.

(Sciences et Techniques des Activités Physiques et

Sportives)

DOSSIER MEDICAL

Les études en S.T.A.P.S. comprennent

une pratique physique intense et diversifiée,

en conséquence, l'attention des candidat(e)s est attirée sur :

LA NECESSITE D'UN DIAGNOSTIC MEDICAL APPROFONDI

NOM :..............................................PRENOM : ............................... DATE DE NAISSANCE : ....../....../......

PHOTO

D’IDENTITE RECENTE

A COLLER

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA AUTOMATIQUEMENT REJETE

Faculté des Sciences et Métiers du Sport LE MONT-HOUY

59313 VALENCIENNES CEDEX 9 Téléphone : 03.27.51.15. .83/84 – Télécopie : 03-27-51-15-93

F.S.M.S

Faculté des Sciences et des

Métiers du Sport Téléphone : 03.27.51.15.88.94

QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT A LA FORMATION EN LICENCE STAPS

(Fiche à remettre dans le dossier, sous enveloppe grand format fermée,

destinée au Service de Médecine Préventive) NOM : ………………………………………………. PRENOMS : ……………………………………. Né(e) le : ……………………………….. à : ……………………………… Département : …………... ADRESSE EXACTE : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… SITUATION FAMILIALE : Marié(e) - Célibataire - Concubinage - Divorcé(e)

Nombre d'enfants : ……… SERVICE NATIONAL : non accompli - réformé - dispensé - sursitaire

Accompli du .....................................au...........................Service Armé - Service Auxiliaire Etes-vous : droitier gaucher l'un et l'autre

Portez-vous : des lunettes des verres de contact des lentilles Prenez-vous actuellement des médicaments OUI NON

Dans l'affirmative, lesquels................................................................................................ AVEZ-VOUS EU DES :

troubles de la vue : OUI NON écoulements d'oreilles : OUI NON troubles de l'audition : OUI NON vertiges : OUI NON

troubles de la parole : OUI NON pertes de connaissance : OUI NON AVEZ-VOUS ETE OU ETES-VOUS ATTEINT DE :

Tuberculose : OUI NON Asthme : OUI NON Paralysie : OUI NON (même partielle)

Maladie urinaire (albumine) : OUI NON Diabète : OUI NON Maladie de la peau : OUI NON Maladie du cœur : OUI NON Troubles nerveux : OUI NON Rhumatisme : OUI NON Malformation congénitale : OUI NON Dysenterie ou paludisme : OUI NON Ulcère gastro-duodénal : OUI NON Autre(s) maladie(s) : OUI NON laquelle, lesquelles : ……………….............................……………………………………… Troubles articulaires : lesquels ? ............................................................................... Troubles vertébraux : lesquels ? ............................................................................... AVEZ-VOUS ETE ACCIDENTE ? OUI NON

date ................................ Lésion ......................... Taux..................….. AVEZ-VOUS EU :

1) une hospitalisation médicale (indiquer la date et la nature de la maladie) 2) une hospitalisation chirurgicale (indiquer date et nature de l’intervention). ........................................................................................................................... VACCINS : Il est rappelé aux étudiants que les vaccins suivants sont obligatoires : - DT polio - Vaccination BCG

-=-=-=-=-=-=-=- Le candidat soussigné, certifie n'avoir jamais été hospitalisé ou soigné pour un état nerveux, une dépression ou une désintoxication, n'avoir jamais eu de perte de connaissance ni de crise d'épilepsie.

Je certifie sur l'honneur ne rien dissimuler de mes antécédents.

A....................................................le............................... SIGNATURE :

Faculté des Sciences et Métiers du Sport – LE MONT-HOUY -

59313 VALENCIENNES CEDEX 9 Téléphone : 03.27.51.15.88/94 – Télécopie : 03-27-51-15-93

CERTIFICAT D'APTITUDE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES

EXAMEN GENERAL DU MEDECIN TRAITANT

Je soussigné(e), Docteur ________________________________________________________________ demeurant : _____________________________________________________________ téléphone : ______________________________________________________________ avoir examiné, en tant que médecin traitant Mlle, Mme, Mr.___________________________________________________________ Né(e) le : ____________________________ Poids : ________________ Taille : _______________ Tension artérielle ______ /______ Certifie : - que les vaccinations DTP sont à jour

- que cette personne est indemne de toute affection tuberculeuse, cancéreuse, nerveuse ou néphrologique - que cette personne est apte à la pratique de toutes les activités physiques intenses (test de Ruffier et/ou bilan cardiologique si antécédent familial de maladie cardio-vasculaire)

Fait à :_____________________________, le _______________2012 SIGNATURE ET CACHET : Pour l’entrée en 2

ème et 3

ème année, seront à fournir obligatoirement à la rentrée :

- une radiographie du rachis cervico-dorso-lombaire (face, profil, trois quarts) et test de Risser

- une radiographie du bassin (debout, de face et pieds en varus) - une épreuve d’effort pourra être réalisée au moindre doute : consultation

médico-sportive CH de Denain et Saint Amand les Eaux - un conseil psychologique pourra être demandé pour une orientation en APA

UNIVERSITE DE VALENCIENNESET DU HAINAUT - CAMBRESIS

UVHC

DOSSIER DE VALIDATION D'ACQUIS,PROFESSIONNELS

PERSONNELS ET DE FORMATION

(Décret du 25/08/85)

IMPORTANT

Si vous souhaitez intégrer une formation sans posséder le diplôme exigé (ex : titulaire d'un BTS Trilingue, vous voulez préparer une licence d'anglais,…), vous devez solliciter une dispense du titre à l'aide de ce dossier.

Cependant, ce dossier ne vous concerne pas :- si vous êtes étudiant étranger titulaire de diplômes étrangers (vous devez, dans ce cas, télécharger un dossier spécifique sur Internet)- si vous avez exercé une activité salariée, non salariée ou bénévole pendant au moins 3 ans, vous pouvez bénéficier de la validation des acquis de l'expérience (Décret du 24/04/02).Le service d'accueil formation continue de l'Université (Option+) vous informera sur cette procédure et vous remettra le formulaire de candidature (tél. : 03/27/51/77/70).

FICHE DE RENSEIGNEMENTSNOM :

PRENOMS :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

NATIONALITE :

ADRESSE :

CODE POSTAL :

N téléphone : N Fax :

Salarié : o�oui o�non Demandeur d'emploi : o�oui o�non

Précisez la formation envisagée (ex : 2ème année licence Mathématiques, Maîtrise de Droit) :

Epouse :

VILLE : PAYS :

EXPERIENCES PROFESSIONNELLES

EXPERIENCES PERSONNELLES

Indiquer éventuellement les changements de fonction dans l'entreprise

DatesDurée

du ……………

au ……………

du ……………

au ……………

du ……………

au ……………

du ……………

au ……………

du ……………

au ……………

du ……………

au ……………

EntrepriseNom et adresse

Fonctions, compétences,niveau de responsabilité *

Indiquer

toutes les

fonctions

exercées

en

commençant

par la

dernière

Durée totale des activités professionnelles

* 1 ligne par fonction exercée

N.B. Joindre les pièces demandées au dos du dossier

Connaissances linguistiques, démarches autodidactes, responsabilités syndicales,associatives, familiales, sportives, culturelles, bénévoles ou autres …

Année(s) Mois

ETUDES ANTERIEURES

A - ÉTUDES CONDUISANT A UN DIPLOME (détaillez)

B - DATE DE VOTRE DERNIERE INSCRIPTION DANS L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR :

C - STAGES DE FORMATION PROFESSIONNELLE (les trois des plus significatifs)

Niveau deFormationProfession.

Spécialité ÉtablissementNiveauScolaire

Annéepréparation

Annéeobtention

Diplômes ou titres homologuéspréparés antérieurement

précisez

AvantBAC

BAC

BAC+2

BAC+3ou4

BAC+5

et plus

5

4

3

2

2ou1

Nature des stages Durée Organisme Dates desuivi

PIECES DU DOSSIER

IMPORTANT

LE CANDIDAT :- CERTIFIE L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS FIGURANT DANS LE PRESENT DOSSIER.

Le,

Faire précéder de la mention "LU ET APPROUVE"SIGNATURE,

A

Décret du 25/08/85 : dispense du titre

• Curriculum vitae

• Lettre de motivation dans laquelle vous indiquerez :

- vos attentes, vos objectifs, les raisons pour lesquelles vous désirez vous inscrire dans la formation visée

- vos acquis personnels, professionnels, de formation qui argumenteront votre demande

• Photocopie récente certifiée conforme des diplômes les plus élevés obtenus (pour les diplômes étrangers, joindre la

traduction du diplôme faite par un traducteur assermenté)

• Photocopie des relevés de notes

• Le cas échéant, justificatifs d'activités professionnelles

• La lettre d'admission pour les étudiants préparant un master recherche ou professionnel 2ème année

• Une enveloppe format 220 x 110 mm portant l'adresse du candidat et affranchie au tarif en vigueur.

REMARQUE : Le dossier de Validation d'acquis est distinct du dossier de candidature ou du dossier d'admission.Il a pour finalité de permettre aux étudiants de s'inscrire à une formation sans posséder les titres requis et le cas échéant d'obtenir la dispense d'une partie des enseignements constituant le diplôme.Il est donc très important de remettre un dossier soigneusement complété et comportant toutes les pièces demandées.