Farmacologia - DMCD, Corticoterapia e AINE Em Reumatologia 28.04

8/15/2019 Farmacologia - DMCD, Corticoterapia e AINE Em Reumatologia 28.04

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FARMACOLOGIA - DMCD, CORTICOTERAPIA E AINE EM REUMATOLOGIA

Princípios gerais no tratamento a or

• Identifcar a origem da dor;• Eliminar a dor sempre buscando o tratamento da doença de base;• Iniciar com medicamentos menos potentes e com menor eeito colateral;• Em casos dolorosos claramente intensos não postergar o uso de analgésicos

mais potentes• Esquemas da administração apropriados por tempo adequado (tempo da

armacoterapia, tempo de meia vida do ármaco, duração do eeito e a potenciadele para o paciente)

• e !ouver al!a terap"utica, usar a má#ima dose da classe do analgésico quese utili$a antes de substitui%lo;

• &uando se optar por não usar monoterapia, usar sempre associação de nãoopioides, associação opioide ' não opioide e por ultimo opioides associados

• onitorar eeitos adversos * constante Esse monitoramento é encontrado em

todas as classes para tratamento da dor, se+a analgésicos não opioides, I-E,analgésicos esteroidais, opioides, outras classes (-.) e /./ .ada classe porsua particularidade

Fisiopato!ogia in"amat#ria $tríae sintom%tica&

-as bases terap"uticas, voc"s tem uma breve introdução das classes armac"uticas ecomeçam a con!ecer pelos anti%in0amat1rios Então a gente sempre trabal!a quevoc"s tem que con!ecer a fsiopatologia do sistema aetado pra depois passar prafsiopatologia -a medicina voc"s +á dominam bem o processo in0amat1rio, então a

gente vai poder descrev"%lo bem agora pra poder entender onde andam as drogas equais são as consequ"ncias desse mecanismo e local de ação delas gente vaitrabal!ar de uma orma simples e bem esquemática a fsiopatologia in0amat1ria an2vel celular % ácil de desen!ar e entender e pode transpor pra tecidos, 1rgãos e proorganismo inteiro

-a sequencia eu vou alar sobre artrite reumatoide porque eu tentei +untar as 3classes que me oram passadas pra trabal!ar * drogas modifcadoras de curso dedoença (/./), anti%in0amatorios esteroidais e não esteroidas, que são as principaisclasses com as quais trabal!amos artrite reumatoide

n2vel celular

4ensem numa célula * qualquer célula * o in2cio do processoin0amat1rio é desencadeado por um ator que gera lesão tecidual5celular .omo euposso tradu$ir essa lesão celular6 7rauma, queimadura, corte, processo ineccioso *qualquer coisa que aça um processo lesivo /essa lesão, vem um e#travasamentocelular * tudo que era organi$ado (membrana, citoplasma, n8cleo) e#ternali$a dandoorigem a N processos bioqu2micos paralelos &uando eu alo em in0amação ososolip2dios quem e#travasam e dão origem ao processo in0amat1rio &uando essesosolip2dios e#travasam, c!amam mecanismo en$imático, compondo uma sinali$açãodo organismo s en$imas que agem sobre eles são as osolipases osolipase9,trabal!ando +unto com a lipomodulina ., interage com o osolip2dio num

mecanismo c!ave%ec!adura e o biotransorma em acido araquid:nico, que ésubstrato de 9 vias en$imáticas partir do ei#o principal do desencadear do processoin0amat1rio tem 9 vias * a via do sintoma e a via do reparo5resposta


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I /


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articulação preservada, podem ser denominados como sinovi1citos modifcados tipo (macr1agos) e tipo F (fbroblastos) =u se+a, eu ten!o uma modifcação uncional emorol1gica dessas células

= que acontece6 Essas células, além de ter uma prolieração inadequada, em demasiapraquele compartimento onde estão alo+adas, também tem desvio da sua unção =s

sinovi1citos do tipo a$em produção dos mediadores * andam pela via dasinterleucinas e 7-G%ala H cit1citos pr1%in0amat1rios &ual o problema de estar comessa produção aumentada no caso da


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= que é primeira lin!a6 Em um ponto eu ten!o controle da doença e em todas asases tem como tratamento sintomático I-E ou corticoide * sendo que essa escol!a éeita de acordo com paciente parte de controle de curso da doença é eito com as/./

/esde o diagnostico eito, inicia%se metotre#ate (7@) em monoterapia 7rabal!a%se ointervalo de dosagem dessa droga e a resposta cl2nica &uando se tem apenasresposta parcial eu posso combinar com outra /./ sintética como sulassala$ina,!idro#icloroquina ou vou trocá%la 4osso também ter uma intoler>ncia ao 7@ * n1svamos ver que ele tem !epatoto#icidade que pode a$er intoler>ncia que eu vou a$er

troca com outra droga sintética K eita tentativa nos primeiros 3 meses e nospr1#imos 3 meses

e !ouve al!a terap"utica (não tem resposta cl2nica ou esta é 2nfma), é eitotratamento de9L lin!a de controle de doença de base K colocado /./ sintético (seposs2vel 7@) associado a droga biol1gica * in0i#imabe, ritu#imabe etc

e f$er essa tentativa e mesmo assim, ap1s meses não !ouver mel!ora cl2nicae#pressiva, é eito manutenção da droga sintética (novamente preerencialmente7@) e mudar a biol1gica K eito +ogo com as biol1gicas, mudando o local de açãodelas% 7-G%ala, IC e v" qual que o paciente responde mel!or

4ergunta “e se o paciente tiver alergia?” Aí você vai fazer a troca, não apenas alergia,mas também efeito adverso – troca por outra sintética sulfassalazina,


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!idro"icloro#uina entre outras$ A ultima na lin!a de escol!a são os sais de ouro, #ue

no %rasil não tem muito disponível nem é muito utilizado$

7erminando aquele esquema ali e se tiver um resultado clinico tão interessante aponto de eu ter remissão de doença6 4ode acontecer, de acordo com a literatura, emA%9M dos casos isto o grande n8mero de eeitos colaterais dessas drogas, não é

interessante que se eu tiver remissão da doença, os manten!a

Retiraa a meica*+o

Em caso de resposta completa (remissão) e sustentada por mais de A9 meses, pode%se tentar a retirada gradual e cuidados na sequenciaJ

• primeiramente sintomáticos * I-Es e corticoides, sendo que os paciente sãoorientados a usa%los nos picos de dor, na parte aguda da doença;

• seguidos por /./ biol1gico, mantendo%se o uso de /./ sintéticoE#cepcionalmente, se a remissão se mantiver, pode%se com muita cautela

tentar a retirada da /./ sintética

intomáticos, biol1gicos e sintéticos por ultimo -essa sequencia que é eita aretirada

& #ue eu vou comentar a#ui pra vocês é uma c!amada para #ue vocês leiam as

diretrizes #ue estão no eure'a (no )*+$ +ntão, eu introduzo o tem, vocês terminam a

leitura e #ual#uer coisa vocês me trazem as duvidas$ +u #uero #ue vocês

complementem o #ue eu vou falar a#ui !o-e –eu vou introduzir classes, tipos de

drogas, mecanismo de a.ão e vou introduzir monitoramento$ +u #uero #ue vocês

ve-am #ue outros tipos de monitoramento #ue eu fa.o nessas drogas nessa leitura$ +

#ual#uer duvida, estamos a#ui pra esclarecer vocês$

DMCD

/evem ser indicadas ao paciente a partir da defnição do diagnostico de <

.lasses

• intéticosJ metotre#ate, sulassala$ina, le0unomida, antimaláricos, sais de ouro• Fiol1gicosJ nti%7-G (%mabe), odulador da coestimulação, depletor de lin1citos

F, bloqueador de receptor de IC%

Essas drogas controlam a doença, retardam seu progresso, diminuem incapacidade eprote2nas lesivas = tratamento tem que se iniciar na ase aguda a partir dodiagnostico ão vários agentes e dierentemente dos I-Es e corticoides, eles nãocompartil!am estruturas entre si

DMCD INTTICO

Metotre(ate

Nomes comerciais %iometro"/, 0eutre"ato/1

& 2)3 é um agente imunomodulador cu-a a.ão consiste na inibi.ão da síntese de*NA, 0NA, timidinato e proteínas$


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= que ele a$6 Eu ten!o uma en$ima c!amada diidroolato redutase que vai participardo processo de ormação das bases pirim2dicas para /- e ncia de estar monitorando os aspectossangu2neos = metotre#ato a$ al"ncia !epática, e creatinina por causa docomprometimento renal, protein8ria, unção !epática, esses são e#emplos de unçDesa serem monitoradas ntes e durante o tratamento, e periodicamente

4ergunta inaud2vel ele tem e"cre.ão renal, é uma droga cl;ssica !epatot9"ica$

In2cio normalmente de 3 a semanas e a resposta m2nima para ter remissão dedoença é no m2nimo de tr"s meses e obviamente quando eu passo para uma segundalin!a de tratamento, lembrar que ele a$ parte da primeira lin!a como monoterapia&uando que eu observo que preciso selecionar ou incorporar outra opção6 &uandopaciente não tem remissão cl2nica, quando nas articulaçDes permanece a mesmoe#ame de imagem, o mesmo edema no tecido lesado

4ergunta inaud2vel é feito 0aio 3 de t9ra" por#ue ele bai"a processo de imunidade,!; uma correla.ão intensa com infec.


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Nome comercial Azul8n/

A ==> pertence ao grupo dos salicilatos e sulfamidas, e é desdobrada pelas bactérias

intestinais na sulfapiridina e no ;cido 47aminosalicílico$ A sulfapiridina tem v;rios

efeitos imunomodulat9rios, como inibi.ão da produ.ão de prostaglandinas, de

diversas fun.


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como o diosato, normalmente ele é de escol!a, portanto

ais e o'ro

+speci8camente sob as formas in-et;veis (aurotioglicose e aurotiomalato são capazes

tanto de reduzir os sintomas constitucionais e articulares #uanto de retardar a

evolu.ão radiogr;8ca da A01 odem ser usados em monoterapia ou em combina.ão

com outros agentes$

ão bem pouco usados no cotidiano, é utili$ado em ormas in+etáveis e o que seobserva quando utili$ados é que eles redu$em o processo de prolieração e demodifcação de unção celular nas articulaçDes 4ode ser usado em monoterapia masnormalmente são agentes de complementação uito di2cil utili$ar Ga$em inibiçãodos prote1litos inibit1rios e das en$imas lisossomais liberadas pelos mast1citos

DMCD 0IOL1GICA

• nti%7-GJ adalimumabe (?umiraS),certoli$umabe (.im$iaS), etanercepte(EnbrelS), in0i#imabe (


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=s anti 7-G normalmente associados ao metotre#ato ou a outras sintéticos éconsiderado uso seguro maioria deles é usado via subcut>nea, s1 o in0i#imab que éintravenoso &uais os principais eeitos adversos6 s reaçDes inusionais, para oin0i#imab s maniestaçDes locais para as drogas subcut>neas e o aumento de riscode inecção pela imunomodulação

Dep!etores e !in.#citos 0

0itu"imabe (2abt!era/

& 0)3 é um anticorpo monoclonal #uimérico dirigido contra o linf9cito :*I5J,

indicado em pacientes com A0 em atividade moderada a grave com fal!a terapêutica

ao agente anti7)N@$

/epletores de lin1citos F vão agir sobre o 7-%ala Ga$ a depleção do lin1cito Fatravés de uma droga que age como anticorpo, é normalmente utili$ado em pacientesreumatoides em atividade que tem alta atividade desse lin1cito e é utili$ado quando

!a al!a terap"utica com anti 7-G qui voc"s percebem que o padrão ouro dosbiol1gicos é o anti 7-G, ele é sempre primeira escol!a

inusão é intravenosa e aqui eu ten!o uma orte e requente reação adversa naparte de inusão intravenosa, então se aconsel!a antes da inusão a$er Amg emdois intervalosJ eu não aço uma dose s1, ela é dividida em duas e cada inusão éprecedida por metilprednisolona, paracetamol e anti%!istam2nico 7ra$ muito eeitoadverso no local de aplicação

= intu#imabe é utili$ado preerencialmente em associação ao metotre#ato, mas comoutras drogas sintéticas também e principalmente o que precisa guardar são as

reaçDes inusionais

4osso ter complicação inecciosa, não é muito relatado na literatura, mas porque nãosão muito utili$ados &uando não ten!o utili$ação em massa do ármaco também nãoconsigo medir isso Ele tem menos risco ineccioso que o anti 7-%ala, mas porque émenos utili$ado, então não posso comparar

0!o2'eaor a coestim'!a*+o o !in.#cito T

Abatacepte (&rencia/

roteína de fusão :)A7K7EgL #ue atua como inibidor de moléculas de coestimula.ãodos linf9citos )$ Enfusão EM

7em ação sobre lin1citos 7, vai a$er uma usão ao lin1cito 7 e inibe a molécula e aestimulação de ação desse lin1cito Em compensação a molécula não tem ação sobreo lin1cito 7 Inusão intravenosa, sempre utili$ado quando al!a terap"utica das outrasclasses 4ode também ser utili$ado +unto aos sintéticos, também tem maior ocorr"nciade complicaçDes quando comparado ao placebo, e com os anti 7-G = uso dosbloqueadores de estimulação de lin1cito 7 tra$ mais complicação inecciosa do que osde ação sobre lin1cito F

0!o2'eaores e Inter!e'cina3

)ocilizumabe (Actemra/$


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Anticorpo monoclonal !umanizado #ue se liga ao receptor de E7G, inibindo o efeito

biol9gico da E7G$ EM

K um anticorpo também e se liga ao receptor e não dei#a agir Interleucina tem queestar ligada ao receptor para agir, então quando liga bloqueia e não dei#a trabal!ardministração intravenosa, também tem disponibilidade comercial no Frasil 4ode ser

usado também associado ao metotre#ato ou a outras drogas e é equivalente a outrosagentes biol1gicos a incid"ncia de inecção

&uando se utili$a os agentes biol1gicos recomenda%se a triagem antes do in2cio daterapia com essas drogas 4ede sorologia para !epatite, ?I ou outras doençasvenéreas Isso é necessário antes do in2cio do tratamento 4ela possibilidade daimunomodulação e#acerbar essas doenças

Então, quando se usa drogas modifcadoras de doença diminui a ação de proteinase edestruição de colágeno, ten!o muitos eeitos adversos, mas ten!o a imonumodulação

4ia os intomasgora vamos trabal!ar via de sintomas in0amação, capacidade de desencadearresposta in0amat1ria é importante porque da resposta aos pat1genos, e ela tem asintomatologia

.omo oi comentado antes, os anti%in0amat1rios são utili$ados porque eu querodiminuir sintomas, então qual a unção principal de um anti%in0amat1rio6 /rogas anti%in0amat1rias que diminuem sintomas tem como ob+etivo 8nico comum diminuição daprodução de prostaglandinas

&uando eu entendo o esquema passado no quadro, eu sei que ten!o duas maneirasde impedir a produção de prostaglandinas =u bloqueia a ação das .=@s ou bloqueio as2ntese de ácido araquid:nico são esses os dois mecanismo de ação das classes

• ?ormonaisJ .orticoides• -ão !ormonaisJ I-E

e aqui eu ten!o a ação de I-E e aqui de corticoide, quando eu ol!o para esseesquema eu ten!o que começar a raciocinar em cima dele Eu con!eço o mecanismode ação /isso resulta diminuição de ácido araquid:nico que não tem matéria primapara a$er prostaglandina, e é a prostaglandina que a$ o estimulo para dor, rubor e

calor

.om o anti%in0amat1rio não esteroidal é a mesma coisa, também redu$ aprostaglandina, mas por mecanismo dierente, então !a situaçDes onde utili$o um ouutili$o outro

&uando ol!o para a cascata de uma maneira simples, preciso ver as vantagens edesvantagens de usar determinado tipo de anti%in0amat1rio

Tma vantagem do corticoide sobre o I-EJ ten!o a inibição da via do sintomas eten!o a inibição do sistema imunol1gico, isso pode ser bom ou ruim &uando é ruimJ

quando não precisa inibir, ou se+a, quando ele +á esta inibido, quando eu ten!oindiv2duos imunossuprimidos por alguma condição cl2nica como ?I, por medicação,ou idosos -ão estou di$endo que não posso usar corticoides nesses casos, mas


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precisam ser utili$ados com mais cautela, porque !a sobreposição da unçãoimunomoduladora

&uando é bomJ voltando a questão da imunidade, quando é bom inibir os dois6&uando ten!o uma resposta in0amat1ria intensa que dai vira autoimune, como o casoda artrite reumatoide e quando ten!o uma resposta sem controle =utra vantagemJ

digamos que eu ten!a um bebe$in!o ou criança e oi prescrito para ele prednisolonacomo anti%in0amat1rio num problema respirat1rio -ormalmente pela ação imediatistado corticoide e por outro motivo não a$emos um I-E para esse individuo = quedeve ter na !ist1ria cl2nica dessa pessoa6 utoimunidade, ou outro tipo de imunidade,como pacientes com alergia respirat1ria, asmáticos, alérgicos 4ara eles é contraindicado o uso de I-E, não por sensibilidade mas por desvio de mecanismo de açãopara a via dos leucotrienos

=utra questão bem interessante que temos que ol!ar na cascataJ voc"s percebem queo meu corticoide ele corta o mecanismo antes do I-E6 4or isso ele é mais rápido, eleé mais efca$ com a mesma propriedade anti%in0amat1ria 4ega um paciente comespondilite anquilosante e passem um diosato prednisona ou açam a betame#atonaintra%articular e basta alguns minutos para que ele se recupere, a ação é muito rápida=utra unção quando comparo mecanismo e local de ação seria uma maior rapide$ docorticoide, e isso é muito interessante na reumatologia K importante em casosgraves, quando preciso recuperar pacientes com rapide$, como pacientes em processode trauma com grande sorimento, opto por uma droga que demora ou age maisrápido6 4or isso o corticoide quando não ten!o perigo do uso dele como bai#aimunidade e risco de imunossupressão ele é droga de primeira escol!a

-a pr1#ima aula vamos trabal!ar a classe dos glicortic1ides, mas quero que

relembrem que !á um ator liberador de corticotrofna que regula a liberação deglicocorticoides Esse ator liberador de corticotrofna serve para liberação dosglicocorticoides e dos mineralocorticoides unção dos mineralocorticoides é ocontrole via aldosterona do equil2brio dos sais e !2drico do organismo &uando euten!o e#cesso e#1geno de corticoide a$ um eedbacU e eu acabo diminuindo oestimulo, acaba não diminuindo s1 o glicocorticoide, mas o mineralocorticoidetambém, dessa orma ten!o vários eeitos adversosJ como inc!aço a longo pra$o,ação sobre os osteoclastos Ele estimula a ação dos osteclastos e acontece aporosidade 1ssea, ratura espont>nea Então deve se utili$ar, mas utili$ar comcuidado ?a a questão metab1lica do aumento da glicemia, catabolismo proteico

&uando eu alo de I-E eu trabal!o a questão da diminuição de produção deprostaglandinas, quando eu vou discutir pot"ncia pensem assimJ todos os I-E sãoderivados de ácidos racos, isso é importante para que eu con!eça a cinética e via deadministração deles .omo eles são ácidos racos porque tantas moléculas, se todossão ácidos racos, porque !a derivados suamidicos, do indol, entre outros6 e todosinibem ( alando dos não seletivos) e eu ten!o in8meras classes, e porque tantasestruturas, se todos inibem indistintamente .=@A e .=@96 resposta é modifcaçDescinéticas, como por e#emplo o dicloenaco eu administro em tr"s tomadas diárias, deO5O!s 4osso a$er uma modifcação de orma armac"utica e a$er uma liberaçãoprolongada, mas isso modifcando a orma armac"utica eu ten!o modifcação cinéticae acilita a posologia E também !á a resposta cl2nica em tecidos dierentes 4ore#emplo ácido meen>mico tem boa resposta cl2nica em musculatura lisa


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involuntária, nimesulida tem boa resposta em mucosa, ibuproeno é bom para boca ecabeça -ão que isso se+a regra, pois temos os atores individuais mas normalmenteten!o resposta cl2nica em tecidos dierentes =s o#icanos tem boa resposta em tecido1sseo e articular Isso é importante na !ora de prescrever

4ergunta inaud2vel J eu ten!o .o# em células dierentes, então a produção e#cessiva

daquela prostaglandina in0amat1ria Eu ten!o prostaglandinas end1genas e asin0amat1rias, e as in0amat1rias vão ser produ$idas no tecido lesado &uando ten!oestrutura que se encai#a mel!or naquele tecido ten!o um mel!or eeito cl2nico, nãoapenas pela estrutura e pela seletividade, mas naquele tecido tem uma alta produçãode prostaglandina in0amat1ria 4osso utili$ar um o#icam, que vai abai#ar atemperatura, eu ten!o um bom encai#e a n2vel 1sseo e isso tem a ver com a estruturae atividade

R pessoal, os slides dessa aula estão dispon2veis no eureUa, recomendo que leiamV

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