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대한골절학회지 제 20 권, 제 2 호, 2007년 4월Jou rn al o f th e K orean F ractru re S ocie tyV ol. 20 , N o . 2 , A p ril, 2007

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상완골 간부 골절의 교합성 골수강 내 금속정을 이용한치료 결과 및 술 후 견관절 기능 평가

박승림․이동주․김려섭․문경호․유동석

인하대학교 의과대학 정형외과학교실

목 적: 교합성 골수강 내 금속정을 이용한 상완골 간부 골절의 치료 결과 및 특히 단점으로 지적되어 온 술 후 견관절 기능 감소를

평가하고, 영향을 미치는 요소를 평가하여 술 후 견관절 기능 향상에 도움을 주고자 한다.

대상 및 방법: 1999년 4월부터 2004년 10월까지 상완골 간부 골절로 교합성 골수강 내 금속정을 이용하여 치료받은 35예를 대상으로

하였고, 술 전 견관절 통증 유무, 퇴행성 소견 유무를 평가하고, 술 후 1년에 American Shoulder Elbow Surgery Scale (ASES)방법을

이용하여 견관절 기능과의 상관관계를 평가하였다.

결 과: 33예에서 유합을 보였으며 평균 유합 시기는 12주였고, 합병증으로 불유합 2예, 감염 1예, 윈위 고정 나사못 해리 1예, 요골신

경 마비 1예, 액와신경 마비 1예가 있었으며, 견관절 기능은 술 후 3개월에 ASES 점수 평균 78.2이었고, 술 후 12개월에서는 89.6이었

다. 술 후 견관절 기능에 영향을 미칠 것으로 가정한 요소 중 술 전 견관절 통증유무, 금속정 근위 돌출은 통계적으로 유의한 상관관계를

보였다.

결 론: 교합성 골수강 내 금속정을 이용한 상완골 간부 골절의 치료는 다른 치료 방법과 비슷한 양호한 결과를 보였으며, 견관절

기능 장해는 금속정 돌출이 없도록 유의하여 수술한다면, 최종 추시에서는 견관절 기능 감소 없이 비교적 안전하며, 유용한 치료방법으

로 판단된다.

색인 단어: 상완골 간부, 교합성 골수강 내 금속정, 견관절 기능

Result of Interlocking Intramedullary Nailing for Humeral Shaft FractureEvaluation of Post-operative Shoulder FunctionSeung Rim Park, M.D., Tong Joo Lee, M.D., Ryuh Sub Kim, M.D.,

Kyoung Ho Moon, M.D., Dong Seok You, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea

Purpose: To evaluate the post-operative functional reduction of the shoulder joint and the impacting factors to post-operative shoulder joint function in interlocking IM nailing treatment of humeral shaft fracture. Materials and Methods: From April 1999 to August 2004, 35 patients (35 cases) whom admitted to hospital for humeral shaft fracture and treated using interlocking intramedullary nail were followed up for more than 1 year. 1 year post-operative shoulder joint function were evaluated using American Shoulder Elbow Surgery Scale (ASES). Pre-operative shoulder joint pain, radiologically degenerative change and extent of nail protrusion were evaluated, and each factor was correlated with function of the shoulder joint. Results: 33 cases out of 35 cases showed union and average union period was 12 weeks. Complications consisted of 2 cases of nonunion, 1 case of infection, 1 case of loosening of distal fixing screw, 1 case of radial nerve palsy and 1 case of axillary nerve palsy. Shoulder joint function 3 months after operation : mean ASES score 78.2, 12 months after operation : mean ASES score 89.6. Pre-operative shoulder joint pain and nail protrusion showed to be statistically related to shoulder joint function. Conclusion: If the operation leaves no protrusion of intramedullary nail, it can be concluded to be relatively safe and effective. Key Words: Humeral shaft, Interlocking intramedullary nailing, Shoulder joint function

상완골 간부 골절의 교합성 골수강 내 금속정을 이용한 치료 결과 및 술 후 견관절 기능 평가 167

Fig. 1. Distribution of patient for age.

서 론

상완골 간부 골절은 전체 골절의 약 3%를 차지하는 비교

적 흔한 골절로서7) 그 치료로 상완 기능성 보조기, 견수상

석고 등의 비수술적 방법으로 비교적 만족할 만한 결과를 얻

어왔다. 그러나 비관혈적 정복의 실패, 주위 인접 관절 (견관

절, 주관절)의 운동 제한, 분절성 골절, 불유합, 동반된 신경,

혈관의 손상, 병적 골절, 다발성 외상의 경우에서는 보존적

치료보다는 수술적 치료가 권유되고 있다8). 또한 술 후 주위

관절 강직을 줄이기 위해 견고한 내고정 후 조기 관절 운동

등이 강조되고 있다. 수술적 치료 방법으로는 관혈적 방법으

로 골절부위를 정복하고, 다양한 내고정물로 고정하는 방법

이 있고, 비관혈적 방법으로 금속정을 이용하여 골절부위를

개방하지 않고 상완골의 근위단 또는 원위단에 소절개를 만

들어 골수강 내 금속정을 삽입하는 방법이 있다. 일반적으로

금속정을 이용하는 방법은 감염 등의 합병증 발생이 적고,

또한 골절 부위의 골막과 이에 연결되는 연부조직의 손상을

줄여, 골막으로의 혈행을 유지하고, 주위 혈종을 보존함으로

골 유합을 촉진시키는 장점이 있다4,13,19). 그러나 1992년과

1993년에 시행된 교합성 골수강 내 고정에 대한 영국에서의

대규모 연구결과에서 금속정의 돌출이나 회전근개의 손상으

로 약 75%에서 불량한 견관절 기능이 보고된 바 있다17,22).

그리하여 위와 같은 견관절 기능 장해를 유발할 수 있다는

우려로 그 사용이 제한되었다.

이에 저자들은 교합성 골수강 내 금속정을 이용한 상완골

간부 골절의 치료 결과를 평가하고, 특히 단점으로 지적되어

온 치료 후 발생되는 견관절 기능 감소를 평가하고, 이것에

영향을 미치는 요소를 평가하여 술 후 견관절 기능 향상에

도움을 주고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

1999년 3월부터 2004년 10월까지 본원에서 상완골 간부

골절로 교합성 골수강 내 금속정으로 치료한 37명의 환자 중

추시 상 누락된 2명을 제외하고 35명을 대상으로 하였다. 평

균 연령은 38세 (15～88)였고, 남자 22명, 여자 13명이었다

(Fig. 1). 손상 기전으로는 교통사고로 인한 수상이 25예, 낙

상 환자가 8예, 기타 2예였다. 골절 위치에 따른 분포는 근

위 간부가 8명, 중위 간부가 19명, 원위 간부가 8명이었다.

골절 양상은 횡골절이 19예로 가장 많았고, 사상골절이 10

예, 분쇄골절이 4예, 분절골절이 2예였다.

2. 수술방법 및 재활

환자는 전신마취 하에서 앙와위로 준비되었으며 견봉의

전방에서 외측으로 2～3 cm 위치부터 원위부로 4 cm의 절

개를 가하였다. 삼각근을 전방 1/3과 후방 2/3 사이에서 유

리하여 견봉에서 하방으로 3.5 cm까지 절개한 후 최하단에

지지 봉합을 시행하여 액와신경의 손상을 예방하였다. 견인

기를 이용하여 삼각근을 전후방으로 견인한 후 대결절을 확

인하고 대결절의 내측(극상근과 상완 이두근 장건 사이)에

절개를 가하고 견인하여 삽입구를 만들고 송곳을 이용하여

구멍을 만든 후 영상투시기를 이용하여 송곳의 방향을 판단

하였다. 구멍을 통해 유도봉을 주두와 상방 2 cm까지 삽입

한 후 확공기를 이용하여 골수 강을 확공하였다. 수술 전 건

측 상완골 방사선 사진을 이용하여 금속정의 길이와 지름을

측정하였고 최종적으로는 술 중 영상투시기를 이용하여 확

인하였다. 유도 봉을 통해 선택된 골수정을 주두와 상방 2

cm까지 삽입한 후 원위 교합성 나사를 삽입하였다. 영상투

시기를 이용하여 회전변위가 되지 않도록 주의하였고 골절

의 전위를 감소시키기 위해 주관절 부위를 상방으로 압박하

였다. 정복이 된 상태에서 근위 교합성 나사못을 삽입하여

골절부를 고정하였다.

수술 후 재활은 환자의 주관적 동통에 따라 술 후 1～3일

사이에 시작하였으며 설 수 있는 환자에서는 원추 운동 및

앙와위에서 수동적 전방 굴곡 운동을 하였고, 침상 안정이

필요한 환자에서는 앙와위에서 수동적 전방 굴곡 운동을 하

였다. 운동의 범위는 환자 자신이 인내할 수 있는 동통의 범

위 내에서 시행하였다. 술 후 4주에 과도한 외전 및 굴곡을

허용하였고, 술 후 3개월에 과격한 운동을 허용하였다.

168 박승림, 이동주, 김려섭, 문경호, 유동석

Fig. 2. (A) shows a sclerotic articular surface, (B) shows a narrowing articular space and degenerative osteophyte (arrow head).

Fig. 3. Acute segmental fracture of humeral shaft (A), (B) and union state in 1 year follow up after operation (C).

3. 평가 및 분석

각각의 예의 수술 결과로 평균 유합 기간, 합병증 발생 유

뮤, 견관절 기능 장해 정도 등에 대하여 평가하였다. 또한 견

관절 기능 장해를 유발할 수 있는 요인으로 판단되는 수상

당시의 1) 환자 연령, 2) 술 전 견관절 통증 유뮤, 3) 술 전

방사선상 퇴행성 변화 소견, 4) 술 후 금속정의 근위 돌출 정

도를 측정하였다. 이러한 요소들과 술 후 견관절 기능과의

상관관계를 평가하였다.

술 전 문진 및 이학적 검사를 통하여 견관절 통증 유뮤를

측정하였다. 견관절 통증이 있는 예는 visual analogue scale

(VAS)에 따라 점수를 측정하였다. 또한 방사선 소견으로 견

관절부 퇴행성 정도를 판단하였고, 그 정도는 a) 관절강의

협착, b) 관절면의 경화, c) 골극의 형성을 기준으로 하여11),

각 소견에 1점으로 점수화하여 비교하였다 (Fig. 2). 총 10예

에서 퇴행성 변화를 보였다.

술 후 전후방 및 측면 추시 방사선 사진으로 3면 이상에서

골연속성이 있을 때를 유합된 것으로 판단하여 평균 유합 기

간을 평가하였다 (Fig. 3). 합병증으로 신경손상, 감염 등의

발생을 평가하였다.

금속정 돌출 정도는 술 후 방사선 사진상에서 골수정의

돌출 말단 부위와 상완 골두 간의 가장 먼 거리를 측정하였

으며 골수정이 함몰되었거나 돌출이 없는 예는 A군으로, 돌

출이 0.1～2.9 mm인 예는 B군으로, 3.0～5.9 mm인 예는 C

군으로, 6.0 mm 이상인 예는 D군으로 돌출된 정도에 따라

분류하였다 (Fig. 4).

견관절 기능은 술 후 3개월, 1년에 American Shoulder

Elbow Surgery (ASES)14)

방법으로 평가하였다. 점수의 평가

는 100～91점을 우수 (excellent), 90～81점을 양호 (good),

80～71점을 보통 (fair), 70점 이하를 불량 (poor)으로 판단

하였다.

견관절 기능과 연령의 상관관계는 Kruskal-Wallis test, 견

관절부 퇴행성 정도, 금속정 돌출여부의 상관관계는 Biva-

riate correlation-Pearson’s correlation coefficient, 술 전 견

관절 동통 유뮤의 상관관계는 Bivariate correlation-Spear-

man’s correlation coefficient, 술 후 3개월과 12개월의 견관

절 기능 평가는 paired samples T-test를 통하여 검증하였다.

상완골 간부 골절의 교합성 골수강 내 금속정을 이용한 치료 결과 및 술 후 견관절 기능 평가 169

Fig. 5. Correlation of ASES and protrusion of nail tip, ASES and preoperative pain score.

Fig. 4. Protrusion of nail tip is measured through the widest distant from humeral head to nail tip.

결 과

수상일로부터 수술일까지의 평균 기간은 4.5일이었고(2～

10일), 평균 재원 기간은 9일 (4～29일)이었다. 평균 수술 시

간은 108분 (84～164분)이었다.

최종 추시 시 불유합을 보인 2예를 제외한 33예 (94%)에

서 유합이 확인되었고 평균 유합 시기는 술 후 12주 (10～20

주)였다. 골절 위치나 골절 양상에 따른 유의한 차이는 보이

지 않았다. 술 후 8～12주 사이에 유합이 확인된 환자가 12

명, 12～16주 사이에 17명, 16～20주 사이에 4명이었다.

2예에서 각각 술 후 22주, 24주에 불유합이 발생되었고, 이

중 1예는 원위 고정 나사못의 해리 소견이 동반되었다. 골절

양상은 횡골절 1명, 분쇄골절 1명이었다. 2명의 환자는 각각

23주, 25주에 추가적인 골 이식술을 시행하여 각각 술 후 12

주, 14주에 유합을 얻었다. 술 후 감염은 1예에서 발생하였고,

염증부위는 금속정 삽입을 위한 근위 절개 부위로 3주간의 정

주 항생제 치료로 치유되었다. 신경마비는 요골 신경 마비 1예

가 있었고, 근전도 및 신경전도 검사로 추시하였다. 술 후 3개

월에도 마비 지속되어 요골신경 탐색술을 시행하였고 수술 소

견상 요골신경의 연속성이 확인되어 보존적 치료 시행하며 술

후 6개월까지 추시한 결과 기능의 회복을 보였다. 또한 액와신

경 마비가 있는 1예에서는 술 후 6주에 기능의 회복을 얻었다.

견관절 기능 평가는 추가 수술 없이 유합된 33예를 대상으

로 술 후 3개월과 12개월에 ASES 방법으로 평가하였다. 술

후 3개월에 ASES 점수는 우수 16예, 양호 7예, 보통 2예, 불

량 8예였고, 평균 점수는 78.2점이었다. 술 후 12개월에 ASES

점수는 우수 21예, 양호 8예, 보통 1예, 불량 3예였고, 평균

점수는 89.6점이었다. 술 후 3개월과 12개월의 ASES 점수를

비교한 결과 3개월의 단기 추시보다 12개월의 최종 추시에서

전 예에서 견관절의 기능 유지 및 개선을 보였다 (p＜0.05).

술 후 견관절 기능에 영향을 미칠 것으로 가정한 각 인자

와 최종 추시의 견관절 기능과의 연관관계를 평가하였다.

첫째로 술 전 요소 중 연령을 40세 이하, 41～60세, 61세

이상의 집단군으로 분류하여 각각의 집단군과 술 후 12개월

의 견관절 기능과 비교하였으나 통계적인 유의성은 없었다

(p=0.074). 둘째로 술 전 견관절 통증을 분석하면, VAS 5점

이상인 3예 중 2예에서 술 후 불량한 견관절 기능을 보였고,

술 전 견관절 통증이 심할수록 술 후 견관절 기능이 감소되

는 양상이었다 (p＜0.001). 셋째로 방사선 사진 상의 술 전

견관절의 퇴행성 정도는 술 후 견관절 기능에 영향을 미치지

못했다 (p=0.296).

170 박승림, 이동주, 김려섭, 문경호, 유동석

네 번째로 술 후 평가한 금속정의 근위 돌출정도를 분류하

여 견관절 기능에 미치는 영향을 평가하였다. 근위 돌출정도

는 합입 또는 미돌출인 A군이 21명, 0.1～2.9 mm 돌출인 B

군이 8명, 3.0～5.9 mm 돌출인 C군이 3명, 6.0 mm 이상의

돌출인 D군이 1명이었다. 술 후 견관절 기능 정도와 각 군

을 비교하니, 돌출 정도가 많을수록 기능도 비례적으로 감소

하였다 (p＜0.001, Fig. 5).

고 찰

대부분의 저에너지 손상에 의한 상완골 간부 골절은 비수술

적 치료로서 만족할 만한 결과를 얻지만 고에너지 손상에 의

한 급성골절의 경우 유합 및 골절편의 정렬과 기능적 결과의

개선을 위해 수술적 치료를 통한 안정화가 필요한 경우가 있

다3). 또한 고에너지 손상에 의한 분쇄 골절이나 분절성 골절,

양측 골절, 개방성 골절 등의 상황에서는 수술을 통한 내고정

이 적응증이 된다. 역동성 압박 금속판에 의한 상완골 간부

골절의 성공적 치료를 기술하고 있는 저자들도 있으나2,4,12,16)

이에 비해 금속정을 이용한 골수강 내 고정은 비교적 쉬운

술기 및 금속판 고정에 필요한 확장된 절개가 필요 없다는

점, 낮은 빈도의 감염, 적은 양의 실혈 등의 장점이 있다. 이

에 따라 여러 종류의 골수강 내 금속정들을 이용한 치료결과

들이 발표되었고, 종류로는 연성 금속정 (Ender, Rush, Hac-

kethal)과 교합성 금속정 (Seidel, Russell-Taylor, modified

Grosse-Kempf)이 있다. 그 중 교합성 금속정은 연성 금속정

에 비해 금속정과 골절편간의 부하전단력이 향상되고 회전

력에 의한 변형을 막을 수 있다는 장점으로 최근에 많이 이

용되고 있고 만족할 만한 치료결과들이 발표되었다10,18).

Riemer 등은 Siedel nail을 이용한 상완골 간부 골절 치료에

서 대상군 전원의 유합을 보고하였고15)

, Ingman과 Waters는

21예의 치료 결과 95%의 유합률을 보고하였다10). 또한 Cra-

tes와 Whittle의 급성 상완골 간부 골절의 금속정 치료 결과

에 따르면 94.5%의 유합을 보였다5). 저자들의 연구에서도 2

예의 불유합을 제외한 33예 (94%)에서 유합 소견이 있어 문

헌고찰과 크게 다르지 않아 만족할 만한 결과로 판단되었다.

다른 합병증인 신경마비의 경우 Ingman과 Waters10)

는 2%,

Ikpeme 등9)은 0%, Crates와 Whittle5)은 2.7%에서 일시적인

요골 신경 마비가 있었다고 보고하였다. 저자들의 경우 1예

(3%)의 요골 신경 마비와 1예 (3%)의 액와신경 마비가 있었으

나 보존적 치료하며 추시한 결과 기능의 회복을 보였다. 또한

1예의 수술 부위 감염이 있었으나 항생제 치료로 회복되었다.

Haberneck과 Orthner6)는 골수강 내 금속정을 이용한 골

절 치료 후 견관절 기능 감소가 없었다고 보고하고 있지만,

다른 여러 저자들은 술 후 견관절의 기능 감소를 여전히 문

제로 지적하고 있다3,5,17,21)

. Robinson 등17)

은 Siedel nail로

치료받은 상완골 간부 골절 환자 30명 중 유합이 확인된 18

명의 환자에서 술 후 견관절 기능을 평가한 결과 13명에서

만족스럽지 못하였다고 하였고, 이 중 8명은 금속정의 돌출

로 인한 충돌증후군이 원인이고, 금속정의 돌출 증거가 없는

5명의 환자 군에서는 회전근개의 손상으로 견관절 기능이 저

하하였다고 기술하였다. Ikpeme은 Russel-Taylor nail을 이용

하여 치료한 30명의 환자 중 6명에서 견관절의 동통과 운동

범위 제한을 보고하였다9). 또한 회전근개 손상에 의한 견관

절 기능의 감소를 막기 위해 Stern과 Brumback 등은 금속정

삽입을 회전근개의 외측이나 하방에서 하도록 권유하기도 했

고3,21)

, Crates와 Whittle은 치료 후 견관절의 동통 및 운동 제

한을 보인 환자군에서 금속정 및 고정 나사못 제거 후의 기

능 회복을 보고하였다5). 배 등은 금속판 치료와 금속정 치료

의 비교에서 술 후 견관절 운동범위의 차이는 없었으나 ASES

score를 통한 견관절 기능 평가 상 금속정 치료군에서 금속판

치료군보다 유의하게 낮은 점수를 보고하였다1). 저자들의 연

구에서는 금속정 삽입 시 회전근개의 손상감소를 위해 극상

근과 상완 이두근 장건 사이에 삽입구를 만들고, 금속정 돌출

이 없도록 주의하였으나, 금속정 길이의 부정확한 측정과 골

절 간격의 이완, 압박 등으로 12예에서 금속정의 근위부 돌출

이 발생하였다. 이 중 4 mm 이상 돌출한 3예는 최종 추시에

서 ASES 평가 법에 따른 점수 상 불량의 결과를 보였다.

상완골 간부 골절의 다른 치료법인 관혈적 정복술 및 금

속판 내고정술은 견고한 고정성과 금속정 치료 시 발생하

는 견관절 기능감소가 없기 때문에 많은 술자들이 선호한

다2,4,12,16)

. Bell 등2)은 34예의 상완골 간부 골절의 금속판 치

료 후 97%에서 유합을 얻었고 각각 1예의 고정 나사못의 파

손과 감염을 보고하였다. McCormack 등12)은 23예의 금속판

치료 결과 96%의 유합률과 각각 1예의 술 중 추가 골절, 금

속판 고정 이완의 합병증이 있었다. Robert 등16)은 금속판으

로 치료한 34예에서 97%의 유합률과 2예의 감염, 1예의 요

골신경 마비를 보고하였다. 신 등20)

의 연구에서는 후방 도달

법에 의한 관혈적 정복 및 금속판 내고정을 시행한 환자군에

서 금속정으로 치료받은 환자군보다 골절의 유합기간과 합

병증의 감소에 효과적이었다고 보고하였다. 상완골 간부 골

절 89예를 대상으로 금속판과 금속정 치료를 비교한 Chap-

man 등4)의 연구에서는 금속정을 이용한 치료가 87%에서 유

합된 반면 금속판 치료 시 93%의 유합률을 보여 금속판 치

료의 우수한 결과를 보고하였으나 금속판 치료에서 1예의 요

골신경 마비, 2예의 부정유합, 3예의 심부감염 및 금속정 치

료와 비교하여 유의할 만한 주관절의 동통 및 운동제한을 보

고하였다. 금속판 치료 결과의 문헌 고찰 결과 금속정과 금

속판을 이용한 치료 경과는 대체적으로 비슷한 정도의 양호

한 결과를 보였고, 저자들의 연구에서도 같은 결과를 얻었

다. 금속정을 이용한 치료는 많은 장점에도 불구하고 단점으

상완골 간부 골절의 교합성 골수강 내 금속정을 이용한 치료 결과 및 술 후 견관절 기능 평가 171

로 지적되어진 견관절 기능장해로 그 사용이 제한되었으나,

본 연구에서는 수술 시에 금속정 돌출이 없도록 수술이 되었

다면, 일부 재활기간이 금속판 시술에 비하여 장기간으로 소

요되는 경향이 있으나, 최종 추시 상에서는 대등한 치료결과

로 유의적인 견관절 기능의 감소는 없었다.

결 론

교합성 골수강 내 금속정 고정은 금속정과 고정 나사못

삽입 시에 약간의 기술적 어려움이 있으나 비교적 쉬운 술기

와 양호한 치료결과를 보였다.

교합성 골수강 내 고정술을 시행한 경우에 견관절 기능

회복에 다소 긴 재활 치료기간이 소요되었으나, 최종 추시

상 견관절 기능회복은 다른 술기와 차이가 없었다.

금속정 돌출이 많은 경우에는 최종 추시에서 불량한 견관절

기능을 나타냄으로 수술 시 세심한 술기가 요구된다. 또한 술

전 견관절 동통이 심한 환자는 술 후 견관절 기능이 불량함으

로 견관절 동통이 있는 환자에서는 수술 전에 술 후 견관절

기능감소에 대한 충분한 상의가 필요할 것으로 사료된다.

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