中国医院用药评价与分析!"#$% 年第 $% 卷第 " 期! &’()*(+,-. (./ (.()01,1-2/3*45*16,. 7-18,+()1-297,.("#$% :-);$% <-;" !"B>!! !

临床药师对心血管疾病患者实施个体化用药监护的切入点贾建杰!"本溪市金山医院药学部!辽宁 本溪!$$B####

中图分类号!@A%"!!!文献标志码!E!!!文章编号!$?B" F"$"=#"#$%$#" F#"B> F#>GHI!$#C$=##AJK;,11.;$?B"5"$"=;"#$%;#";#=>

摘!要!目的%探讨临床药师在心血管内科开展个体化用药监护的切入点" 方法%临床药师结合心血管内科实际工作需求!从个体化用药教育#生活方式指导#医院内感染发生干预#中药注射剂滥用监护#药物间相互作用以及动态调药等方面开展药学监护工作" 结果%个体化用药监护减少了心血管疾病治疗中药物不合理使用的现象" 结论%开展个体化用药监护能减少药源性疾病和不良反应的发生!降低医疗资源的浪费"关键词!临床药师+ 药学监护+ 心血管疾病

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!副主任药师# 研究方向$临床药学# &5L(,)$$A>\A"AA$# Ndd;O-L

!!心血管内科的住院患者大多属于慢性疾病"病程长)年龄大)病情复杂"多数患者即使出院后仍需长期服药治疗"传统的群体模式化用药已不能及时将药物疗效及药源性疾病等信息反馈于临床# 为此"辽宁省本溪市金山医院%以下简称+我院,&临床药师积极参与患者诊治过程"开展个体化用学监护"及时发现和解决患者药物治疗中的问题"从而提高临床用药的安全性及有效性# 现将寻找到的切入点及体会叙述如下#

!"有效干预心内科医院内感染的发生心内科老年患者由于免疫力低下"同时合并多种基础疾

病"病程长)病情反复)住院时间久等都是引发医院内感染的直接高危因素’$( # 如长期卧床的患者"临床药师建议护理人员应定时对患者进行翻身)叩背"引导进行有效咳嗽"降低并发症发生率*注意合理选取抗生素"如有必要需实施细菌培养和药敏试验"采取敏感抗生素或联合应用几种抗生素进行抗感染治疗"防止大量抗生素滥用使得患者发生菌群失调症状"

出现大量耐药菌株’"( *如医护人员查房询问病情)健康宣教时不注意手卫生"导致交叉感染# 临床药师建议为防止医务人员成为传播媒介"应加强消毒规范"采取戴口罩等措施"对可能发生的各种危险因素做到预先控制#

("加强活血化瘀类中药注射剂的滥用监护中药注射剂使用不当易发生不良反应"我院临床药师以

溶媒的合理选用为切入点对临床用药进行药学监护"如舒血宁注射液)参麦注射液说明书上仅推荐使用 %]葡萄糖作为溶媒"然而临床医师针对糖尿病患者"为规避可能给患者血糖带来的不利影响"习惯使用 #CA]氯化钠"从而导致不良反应增加# 临床药师在实际工作中建议医师首先应根据中药注射剂说明书选择溶媒"不可随意更换"若非患者必须使用"可选择溶媒为 #CA]氯化钠的其他品种# 活血化瘀类中药注射剂在临床治疗方案中多由西医医师开具"选择中药注射剂多具有盲目性)随意性"如醒脑静注射液中的药物偏寒凉不宜用于气虚血瘀型脑梗死患者"体虚畏寒的脑梗死患者使用醒脑静注射液后出现皮疹)腹泻)周身无力等症状"为用药与证候特点

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不符出现的不良反应"这种不良反应所导致的异常反应往往缺乏客观的+指标,支持"容易被所患疾病症状所掩盖"被医师忽视"这也是导致中药注射剂不良反应报道日渐增多的原因之一# 为防范中药不良事件的发生"我院临床药师在审核医嘱时发现不合理用药时及时提示临床医师"申请中医科会诊#

结合疾病的证候属性)药物属性加以分析"遵循中医辨证施治的原则"从药物和症候是否相符来分析)选择适当的中药注射剂"真正做到个体化治疗"防止滥用#

*"加强药物相互间作用的监护目前"心血管疾病药物治疗大多需要联合用药"多药合用

易对机体细胞色素 S=%#%O0+-O73-L6S=%#"9jS=%#&酶产生影响"造成显著的药物相互作用# 心血管系统药物大多数是肝药酶S=%# 的底物)抑制剂或诱导剂"相互作用与 S=%# 酶的代谢密切相关# 研究发现"他汀类药物可以显著减少主要血管事件如死亡)心肌梗死)卒中等发生’>( "建议对心血管疾病高危人群进行积极的降胆固醇治疗# 辛伐他汀)洛伐他汀)阿托伐他汀等均为9jS>E= 的底物"当与经9jS>E= 代谢的胺碘酮等药物同时应用时易产生竞争"可能导致肌溶解)氮质血症和肝毒性等不良反应# 临床药师审核医嘱时"建议同时服用多种药物的患者应用他汀类药物时应选择在人体内不经过S=%#

代谢的普伐他汀"因其亲水性特性"相对于脂溶性他汀类药物很少引起肌溶解*由于蛋白结合率低"可以和华法令)地高辛等蛋白结合率高的心内科常用药物联合应用’=( #

药物相互作用除了药物与药物之间的相互作用"同时也包括药物与烟)酒)食物之间的相互作用# 如华法林同时是9jS>E=)9jS"9A)9jS"9$A 和9jS$E" 的底物"多种药物和食物均可对其产生影响’%( # 影响华法林抗凝作用的药物很多"

说明书及大多数相关文献只是列出涉及药物的种类"并未对影响程度进行分级# 美国临床药学学会%(L63,O(. O-))646-2O),.,O()87(3L(O0"E99S&发布的-抗栓和溶栓指南%"#$" 版&.

列出了常见口服抗凝药物对华法林抗凝作用的影响程度分级’?( "分为增强作用和减弱作用"按作用强弱分为较强)强)

弱)较弱 = 个等级# 临床药师在使用华法林抗凝时"除了监测凝血功能对华法林剂量进行调整之外"应注意其药物相互作用# 为避免发生潜在的出血或血栓风险"临床药师药学查房时要特别关注使用华法林患者的国际标准化比值%,.+63.(+,-.().-3L(),V6/ 3(+,-" I<@&*交代注意饮食"并把增强和减弱华法林药理作用的食物名称打印出来交给患者*讲解服药同时饮酒可能会增加药物吸收*葡萄柚%西柚&等食物通过肝酶抑制作用"

可以使药物的血药浓度升高"增加不良反应发生#

/"加强动态调药的监护当临床出现治疗矛盾时"需因人)因时)因病情变化而异"

动态调整用药剂量以及时适应病情# 如应用硝酸异山梨酯类的心绞痛患者"由于其具有扩张血管以及降低血压的作用"当患者出现血压迅速降低时"要立刻减量或停止使用"否则会造成心肌供氧不足"反而加重心绞痛的严重后果*进餐时服用)5

受体阻滞剂可使药物生物利用度增加 =#]"为避免心动过缓

的发生"临床药师建议患者空腹服药"指导患者从小剂量开始"在停用此类药物时"要注意必须逐渐减量"在 $ [" 周内实现完全停药"以避免出现血压反跳’B( # 重度心力衰竭患者是)5受体阻滞剂的禁忌证"但当周围水肿症状缓解)肺淤血清除后"应从最小剂量开始并根据心力衰竭体征逐渐调整剂量用于治疗# 如果患者心力衰竭体征恶化"应立即停用# 因此"对心血管内科患者加强动态调药的监护尤为重要#

,"制定出院患者个体化用药指导心血管疾病的发生是多种危险因素综合作用的结果"实

施有针对性的个体化用药指导非常重要# 我院临床药师通过直接收集与患者用药相关的信息"将出院患者分为普通慢病患者)特殊患者)特别关注患者三类人群# 患者出院前"临床药师会针对不同患者出院带药情况发放+药学指导单,"采取群体干预与个体化用药指导相结合的模式强调科学服药)定期复诊等# 对需要定期随访干预的特别关注患者"临床药师采取建档后每月定期电话随访的形式了解患者服药的依从性"评价各项指标是否达到预期标准*对于不达标者"再次给予改进意见"从多方面强化患者服药的依从性"提高患者生活质量"真正做到个体化教育干预指导"

0"对入院患者进行生活方式的教育指导不良生活方式可增加心血管疾病发生的风险# 为降低

心血管事件急性发作和复发的概率"我院临床药师联系营养师共同协商"依照入院患者病情制定个体化生活方式指导单"将复杂的理论转变为可执行的操作"提高用药疗效# 对于有焦虑)抑郁的患者"由于长期的精神紧张)焦虑和抑郁"能使神经)免疫)内分泌和脏器功能发生一系列变化"造成血管舒张功能和血流动力学紊乱"不仅降低患者生活质量"也与躯体症状相互作用"严重影响了治疗效果和预后’\( # 我院临床药师根据患者实际情况与心理科医师共同注意)了解患者的心理特点"逐渐纠正已存在的危险因素"尽可能增强患者战胜疾病的信心"帮助患者缓解焦虑)抑郁情绪后"患者病情好转)不良情绪减轻"两者相互影响"形成良性循环"能促进疾病康复#

1"讨论据估计"目前我国心血管疾病现患病人数至少 "C> 亿例"

每年有 >## 万人死于心)脑血管疾病"占国民全部死亡原因的=#]左右"是我国居民的头号杀手’A( # 心血管疾病大多为慢性病"通常患者在就诊时接受的群体模式化用药教育获得的知识太笼统# 如果临床药师参与对患者的用药选择"从药学角度对药物进行评价’$#( "不仅能从普及患者的药学知识)生活方式的干预等方面增强患者用药的依从性及与医护互动"把药物的危险性降到最低"还能通过维持随访频率"增加出院后用药教育的系统性)连贯性与重复性"提高出院患者用药的依从性"真正实施个体化用药监护"减少药物不良反应的发生’$$( #

参考文献’$( 张俊彪;心血管感染的临床特征分析’g(;中华医院感染学杂

志""#$$""$%"=&$%"##5%"#$;

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$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$’"( 胡华龙"张卫;心内科住院患者医院感染的临床特点分析’g(;

中华医院感染学杂志""#$>"">%>&$%>%5%>B;

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’=( 朱丽芳;他汀类与心血管药物配伍安全性评价’g(;中国医药

指南""#$$"A%$B&$$?>5$?=;

’%( 郑策"李锦"毛璐"等;药物相互作用致华法林抗凝作用增强引

起出血的病例分析’g(;中国药物应用与监测""#$$"\ %?&$

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!!!!!主管药师# 研究方向$临床药学# &5L(,)$MU5"##$N1-7*;O-L

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量的影响’g(;中国实用护理杂志" "#$#" "?%$"&$ $=5$?;

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行趋势’g(;中华心血管病杂志""#$""=#%>&$$BA5$\B;

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的实践与体会’g(;中国药房""#$""">%"&$$\%5$\B;

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的体会’g(;药品评价" "#$$" \%$=&$ =#5=";

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!综!述!

影响慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者吸入剂使用因素的研究王!星$!"!!苏长海"!苏伊新" "$;内蒙古医科大学!呼和浩特!#$####$ ";鄂尔多斯市中心医院!内蒙古 鄂尔多斯!#$B####

中图分类号!@%?>% @A==CB!!!文献标志码!E!!!文章编号!$?B" F"$"=#"#$%$#" F#"B% F#>GHI!$#C$=##AJK;,11.;$?B"5"$"=;"#$%;#";#==

!!哮喘和慢性阻塞性肺疾病%O73-.,O-R1+3*O+,’68*)L-.(30/,16(16"9HSG&为常见呼吸系统疾病"全世界约有 > 亿哮喘患者"=#岁以上人群约有 $#]患有9HSG’$5"( # 据文献报道"我国哮喘的总体发生率为 #CA"] [>C">]"低于其他国家*9HSG的发病率为 %][$>]"高于其他国家报道的 =][$#]’>5\( #

使用吸入剂与全身用药治疗比较"具有给药剂量小)起效快)全身不良反应小等优点’A5$#( # 影响吸入剂在肺部沉积的因素主要有药物颗粒的大小)吸入装置的选择和吸入操作技术等# 其中操作技术是重要因素之一"正确的操作是药物输送最有效的方法"错误的吸入操作会导致药物的有效吸入量减少"药效降低"不良反应增加"尤其在吸入糖皮质激素时影响更明显’$#( # 因此"了解吸入装置的特点"指导患者正确操作"对哮喘及9HSG的治疗具有重要意义# 本文总结了常用吸入剂的特点"综合分析了影响吸入治疗效果的主要因素"旨在为指导患者正确用药提供帮助#

!"吸入剂的类型及特点目前市场上有多种吸入剂"主要以气雾剂%8XGI&)干粉吸

入剂%GSI&和雾化吸入剂为主’$$( #!#!"HF+3

8XGI具有价格低廉)应用广泛等特点’$"( # 英国一项研究结果显示"B# 岁以上人群中"$%C\]患者使用吸入剂"="C\]患者在使用 8XGI’$>( # 需要注意的是"即使患者在接受过培训和指导的情况下"仍有多数人不能正确使用 8XGI"究其原因"

主要是与 8XGI的喷射吸入与药物吸入不能同步进行有关#有研究表明"由于 8XGI喷射速度太快"?#]9HSG患者和 A"]哮喘患者不能有效吸入药物’$=( #

储雾罐是 8XGI吸入疗法的辅助装置"可储存药物"使喷出的药物在储雾罐转为气雾后被患者吸入# 储雾罐可改进 8XGI喷射与药物吸入不能同步的问题"使药物更有效地在肺部沉积"增加 8XGI疗效"减少药物不良反应"适用于直接使用 8XGI有困难的患者"特别是吸入大剂量糖皮质激素的患者’$>( #

另有新的 8XGI研究动态表明"8XGI向着极细微粒的方向发展# 这种制剂技术可在一定程度上减少糖皮质激素类药物的给药剂量# 据文献报道"该技术较少依赖 8XGI装置"具有较为持续的气流)受肺部气流影响小)协同作用良好等优点’$%( #!#("+[3

GSI与 8XGI比较"主要优点是药物通过患者主动吸入"无需使用抛射剂或吸入动作进行协调# 但患者使用GSI时"如不能保持一个恰当的吸入气流"药物也不能被准确送入肺部# 一项相关研究结果发现"A=]患者不能完全正确使用GSI# 常见使用错误包括使用前不呼气)不能正确屏气)没有对装置进行复位或吸入时没有足够的气流等’$#( #!#*"雾化吸入剂

雾化吸入剂不需要使用抛射剂"也不需要患者使用大的吸入气流# 雾化吸入剂借助泵的压力)高压气体)超声振动或其他方法将药物呈雾状物释出"此雾化过程不受患者呼吸行