Fetal Ekokardiyografi

Bölüm

Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Ultrasonla başarılı tanı konabilmesi için, ilk önce “tanımlanmış kesitsel görüntü serileri” nin elde edilmesi ve ikinci olarak da elde edilen görüntülerin doğru yorumlarının yapılması gerekmektedir. Dokuların en iyi şekilde 3 boyutlu gösterilmesi için, kesit düzlemleri dokuların yapısına göre değiştirilmelidir. Prob hareketleri ile bu hareketlerin görüntü elde edilmesinde değişiklik oluşturması arasındaki ilişki karmaşıktır. İstenilen görüntünün elde edilmesinde, probu kullanan kişinin pratikliği, el becerisi, yeteneği ve önsezi yeteneği büyük rol oynar. Sistemli bir şekilde ve ihtiyatlı bir yaklaşımla öğrenime başlamak gerekir. Zamanla bu becerileriler kazanılacak ve daha da iyileştirilecektir. Aynı zamanda bu beceriler diğer alanlarda da kişiye yardımcı olabilecektir. Probun eksenleri ile ilgili veya abdomene göre göreceli olarak yapılabilecek çeşitli prob manevralarını tanımlayan evrensel bir terminoloji bulunmamaktadır. Genelde ultrason probunun X, Y ve Z olarak sınıflandırdığımız 3 ekseni Resim 1.1’de görülmektedir. Aşağıdaki şema, tarama için başkalarının yönlendirilmesinde ve aynı zamanda kendini disipline etmede sistemik yaklaşımda yardımcı olabilir. Probla elde edilen her görüntü, genellikle şekil veya işaretlerle ifade edilen düzlem veya sektörleri içerir ve Resim 1.1’de X ve Y eksenlerini içeren düzleme karşılık gelir. Her iki yönde olmak üzere, probun 6 muhtemel hareketi vardır. Bu hareketlerin 3’ü ile farklı bir açıdan o düzlemde görüntüleme yapılırken, görüntü düzlemi korunur, diğer 3’ü ise kendi görüntüleme düzlemlerini değiştirirler (Resim 1.2 ve 1.3).

Düzlemde kaymaDüzlemde kayma, görüntülemenin başlangıç düzlemi doğrultusunda karın üzerinde probun hareketi veya X eksenindeki hareketi olarak tanımlanır. Prob kaymala-rıyla yeni dokular probun ön kenarı ile ilişkili görün-tünün yanında görünecektir ve diğerleri takip eden kenardan ortadan kaybolacaktır. Görüntüde dokular,

sektör kenarlara göre yanlamasına hareket ediyor gibi görünecektir (ve sonunda kenardan kaybolur), aksi takdirde onların görünümü değişmeden kalacaktır.

Sallanma hareketi Sallanma hareketi, aynı düzlemde kalan sektördeki prob hareketi olarak tanımlanır ve annenin karnı ile temas noktası değişmez, fakat prob ile karın arasındaki açı değiştirilir. Bu probun X ve Z eksenlerinde olan bir harekettir. Düzlemde kaymada olduğu gibi, görüntüde yeni dokular probun ön kenarı ile ilişkili görüntünün yanında görünecektir ve diğerleri takip eden kenardan ortadan kaybolacaktır. Düzlemde kayma ile sallanma hareketi arasındaki fark en iyi ikisinin beraber kulla-nıldığı zaman değerlendirilir (Resim 1.4).

Resim 1.1. Bu bölümde anlatılan prob hareketlerini anlamaya yar-

dımcı olacak ultrason probunun 3 farklı ekseni görülüyor.

1Y

Y

X

X

Z

Z

Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

2

Resim 1.2. Görüntü düzlemini aynı tutan

prob hareketlerinin 3 farklı tipi görülmek-

tedir. Sol taraftaki resim probun başlama

yerini, ortadaki resim probun hareketini ve

sağ tarafta ise hareket sonrası probun son-

lanma yerini tarif etmektedir. (a). Düzlem

üzerinde kayma hareketi; prob annenin cil-

di üzerinde X ekseni doğrultusunda kayar.

Her üç eksen tarafından ciltle yapılan açılar

değişmeden kalır.

(a)

Resim 1.2.(b). Probun annenin karnı ile te-

mas ettiği nokta değişmeden kalır. Probun

hem X hem de Y eksenlerindeki açıları cilt

üzerinde yer değişikliği ile yapılır; fakat Z

eksenindeki açılanma ciltte aynı noktada

kalınarak yapılır.

(b)

Resim 1.2.(c). Basınç değişimi hareketi;

hem probun cilde temas noktası, hem de

3 eksende ciltle temas açısı değişmeden

kalır, fakat prob Y ekseninde yukarı ve aşa-

ğı hareket eder. Kompresyona bağlı olarak

aradaki dokuların yerinin değişmesi veya

serbest kalması nedeniyle prob fetusta

belirli bir noktadan daha uzak ya da daha

yakın hareket eder.

(c)


3

Resim 1.3. Görüntünün yanında görüntü

düzlemini değiştiren prob hareketinin 3

farklı tipi görülüyor. (a) Prob Z ekseni hattı

boyunca taşınır. Ciltle yapılan her üç eksen-

deki açılar değiştirilmez, fakat ciltle ilişkili

nokta hareket eder.

Resim 1.3.(b). Rotasyon hareketi; prob Y

ekseni etrafında döner. Ciltle yapılan her üç

eksendeki açılar ve ciltle ilişkili nokta değiş-

tirilmez.

Resim 1.3.(c). Açılanma. Cilde temas nok-

tası değişmeden kalır, fakat cildin Y ve Z

ekseni ile yaptığı açı değişir. X ekseni ile cilt

arasındaki açı sabit kalır.

(a)

(b)

(c)


4

Başlangıçta düzlemde kayma, görüntünün kenarına doğru, ilgilenilen alanın merkezine hareket eder, fakat uygun yönde probun bunu izleyen sallanma hareketi, görüntü merkezinin gerisindeki ilgili alanın görülme-sini sağlayacaktır. Hareketlerin bu kombinasyonun öncesi ve sonrası görüntüler arasındaki fark, ilgilenilen dokuya ultrason yönünün değişmiş olmasıdır. Böylece araya giren dokular nedeniyle oluşan gölgeler önlene-bilir. Aynı zamanda, görüntünün oluşması ve kalitesini etkileyen ultrason demetinin ilgilenilen dokuya ulaşa-cağı açıyı değiştirir.

Basınç değişimiProbun basınç değişimi görüntü alanı içerisinde sı-nırlı miktarda vertikal harekete izin verir. Bu hareket probun Y eksenindedir. Artan basınç yumuşak doku ve sıvının yer değiştirmesiyle ilgilenilen uzaktaki ala-nı proba daha da yakınlaştırır. Dokular görüntü içe-risinde yukarı çıkıyor gibi görünecektir. Görüntünün kalitesi de değişir. Prob ilgilenilen alana yakınlaştıkça görüntü kalitesi genellikle artar, fakat ilgilenilen alan ve prob arasında amniyon sıvısının yer değiştirmesiyle bu kural her zaman geçerli değildir. Bu sınırlamalarla birlikte genellikle görüntü kalitesi az da olsa artar. Aşı-rı basınç zararlı etkiler oluşturabilir ve hastaya rahat-sızlık verebileceğinden bu durumdan kaçınılmalıdır.

Düzlem dışında kayma Düzlem dışında kayma, başlangıç görüntüleme düzle-mine paralel olarak, anne karnı üzerinde probun ha-reketi olarak tanımlanır. Bu hareket probun Z ekseni üzerindedir. Görüntüler bu nedenle başlangıç görün-tüleme düzlemine paralel düzlemlerde elde edilir. Prob hareketleriyle yeni dokular, düzlem içinde kaymada

olduğu gibi görüntünün kenarında ortaya çıkma yeri-ne, görüntü hacminin içinde ortaya çıkar.

Rotasyon Probun rotasyonu, prob yüzeyinin santral noktasının karın üzerinde sabit yerde kalması, fakat bu nokta et-rafında probun bükülmesi olarak tanımlanır (Y ekseni veya prob kablosunun ekseni etrafında). Prob döndürülmesi ile görüntünün merkezindeki do-kular görüntü alanı içinde kalır, fakat farklı düzlemde-ki görüntülerde budanma meydana gelir. Görüntünün daha kenarındaki dokular prob döndürülmesi ile gö-rüntü alanından kaybolacaktır.

AçılanmaProbun açılanması, karın ile probun temas ettiği nok-tanın sabit kaldığı fakat probun başlangıç görüntüle-me düzlemi ile yaptığı çeşitli açılardır. Bu durumda, görüntüde düzlem dışında kayma ile benzer değişik-likler oluşur. Fakat düzlem dışında kaymada yakın ya da uzak dokular benzer hızda görüntü içerisinden ge-çerken, açılanma uzak dokuların görüntüsünde yakın dokulardan daha büyük etkiye sahiptir. Bu probun Y ve Z eksenlerindeki hareketidir.

Uygulamada prob hareketleriProbun mümkün olan hareketleri tek tek tanımlanma-sına rağmen bu hareketler sıklıkla birlikte kullanılır. Aslında, inceleme sırasında, anne karnının yüzeyinde herhangi bir yönde düz bir hat boyunca değil, eğri bir hat boyunca kayma, açılanma veya sallanma hareketleri kaçınılmazdır. Probun zıt yönde düzlem içinde kayma ve sallanma hareketlerinin kombinasyonu daha önce tanımlanmıştı. Bu arzu edilen düzlemde halihazırdaki

Resim 1.4. Hareketlerin birlikte kullanımı.

Yakın bölgede A dokusu görülürken ult-

rason gölgesi ilgilenilen daha derindeki

B dokusunu gizler. Probun düzlem içinde

kayma hareketi A dokusunu yakın bölge-

den kaldırır, fakat görüntünün kenarında

B dokusunun görünmesine izin verir.

Daha sonra probun sallanma hareketi B

dokusunu A dokusundan engelleme ol-

maksızın görüntünün merkezine getirir.A

B

A

B B

AA

B

A

B B

AA

B


5

görüntüde dokunun görüntülerinin daha temiz elde edil-diği kullanışlı bir metoddur. Fakat ekstremite gibi engelle-yen dokular tarafından kısmen gizlenebilir (Resim 1.4).

Görünüm “view” ve düzlem “plane” terimleri bir-birinin yerine kullanılma eğiliminde olmalarına rağ-men aralarında önemli ayrım yapılabilir. Herhangi bir tanımlanmış düzlem, farklı görünümler elde etmek için, farklı yönlerde görüntülenebilir. Belirli düzlem içinde gerçek dokular sabittir, fakat onların görünümü farklı görüntülerde veya yaklaşım düzleminde önemli ölçüde değişebilir. Bu ultrasonun yön ile ilgili kalite-ye sahip olması nedeniyledir. Ultrason görüntüsünün aksiyel rezolüsyonu her zaman lateral rezolüsyondan daha büyüktür. Ultrason dalgasına dik yansıtıcı yü-zeylerin oluşturduğu dokular dalgalara paralel olan-lardan genellikle daha iyi gösterilirler. İlgilenilen alan ve prob arasında interpoze olan ekodens dokulardan kaynaklanan ultrason gölgeleri, düzlem içinde bazı görünümlerin görüntü kalitesini azaltabilir. En iyi etki için genellikle belirli bir düzlemin, birden fazla görünümü, bu düzlem içindeki anatomik özelliklerin tümünün gösterilmesi için gerekli olacaktır. Belli bir düzlem içinde, görünüm açısına yapılan ince ayarlarla, aynı hastada deneyimli bir operatör, göz taraması ile daha az deneyimli olandan daha net görüntüler elde edebilir. Sistematik taramada operatör deneyim ka-zandıkça, proba farklı hareketler yaptırarak, fetusa ait kesitlerin kesit düzlemlerini nasıl değiştireceğini öğ-renir ve bunu zamanla daha kolay yapabilir. Eğer eko incelemesi yapan uzman kesitin uygun düzlemini elde ederse, fakat belli dokunun görüntüsünü optimize et-mek için düzlem içinde görünümün değişmesi gerekli ise bu durum basınç değişikliği, sallanma ve düzlem içinde kayma hareketlerinin kombinasyonu ile elde edilebilir. Bunlar görünümü dağiştirirken görüntünün başlangıç düzlemini koruyan 3 harekettir. Eğer görün-tünün istenen düzlemi elde edilirse, gerekli düzleme taşımak için düzlem dışında kayma, açılandırma ve ro-tasyon hareketlerinin kombinasyonu gerekli olacaktır. Başlangıçta istenen düzlem elde edilir, basınç, sallan-ma ve düzlem içinde kayma gibi ilave manipülasyonlar düzlem içinde optimum görüntüyü oluşturacaktır. Bu hareketlerin çoğu deneyimle içgüdüsel yapılır, fakat uzmanların nasıl kullandıklarını anlamak öğrenme eğrisini hızlandırabilir.

Hareketlerin kombinasyonu, sadece başlangıç ve bitiş düzlemine değil, aynı zamanda başlangıç düzle-

minin hangi açıdan görüntülendiğine de bağlı olan bir düzlemden diğer düzleme geçmek için gereklidir. Ör-neğin, probun hareketleri standart transvers 4 boşluk düzleminden, sağ omuzu geçerek sol ventrikül çıkış düzlemine geçmek için gereklidir. Proba göre fetusun sırt üstü yatması durumunda, düzlemdeki bu değişim probun saat yönünde neredeyse tam rotasyonu ile sağ-lanabilir (Resim 1.5(a)). Bununla birlikte, eğer aynı başlangıç düzlemi fetusun sağ tarafı en üstte olduğu zaman görülürse, fetal başa doğru düzlem dışı kaydır-ma ve abdomene doğru açılandırma hareketleri kom-binasyonu düzlemde benzer değişiklikleri elde etmek için gereklidir (Resim 1.5(b)).

Fetusun taramasını sağlamak için yaklaşık olarak paralel görüntü kesitlerinin serileri fetal ekokardiyog-rafinin temel unsurudur. Kesit serileri prob için biraz uzak olan küçük fetuslar için, anne karnı üzerinde sabit noktadan probun açılanmasıyla tamamen elde edilebilir. Fakat büyük fetusler veya proba daha yakın olanlar için, görüntü kesitlerinin serilerinin sağlanma-sı için probun düzlem dışına kayma hareketi gereklidir (Resim 1.6). Pediatrik eko ile daha önceden deneyimi olan operatörlerin, fetal eko yaparken kendi teknikle-rini ayarlamaları gerekir, çünkü probun çok ince hare-ketleri bile, fetusun küçük kalbinin kesit düzlemlerin-de çok büyük değişiklikler oluşturabilir.

Fetal kalp taramasında yardımcı olan pratik nokta, gerekli olan ince kontrolleri kolaylaştırmak amacıyla, probla olduğu gibi, anne karnı ile el arasında direk te-ması sürdürerek el ve kol desteği sağlamak veya anne-nin uyluk veya abdomeni üzerine kol ve elin yaslan-ması veya dinlendirilmesidir.

Sol-sağ oryantasyonuFetal yerleşimi (position) belirleme ve fetusun sağ-sol, ön-arka ve üst-alt yönlerinin oluşturulması önemlidir. Fetusta sağ-sol oryantasyonunun başlangıçta yapılma-sı, kesitsel görüntülemede önemlidir. Bunu oluşturmak için, operatör tarama bölgesi ile prob arasındaki ilişki-nin ve aynı zamanda abdomen üzerindeki prob ile al-tındaki fetusun ilişkisinin farkında olmalıdır. Ultrason sistemlerinin hepsinde, probun bir tarafında, tarama sırasında o bölgeden elde edilen görüntünün yönünü gösteren, bir işaret vardır. Probun doğru oryantasyonu aynı zamanda görüntüde probun hareketinin efekti ile doğrulanabilir.


6

Resim 1.5. Prob hareketleri, görünümün

başlangıç yönüne bağlı olarak, 4 boşluk

düzleminden sol ventrikül çıkış yolu düz-

lemine değiştirmek için gereklidir. (a). Proba göre fetusun sırt üstü yatması duru-

munda, probun saat yönünde neredeyse

tam rotasyonu 4 boşluk düzleminden sol

ventrikül çıkış yolu düzlemine hareketi için

yeterlidir.

Resim 1.5.(b). Proba göre fetusun sağ tarafı yukarıda olduğu zaman, 4 boşluk düzlemden, sol ventrikül çıkış yolu düzlemine değiştirmek

için, temel hareketlerin birlikte kullanılması gereklidir. İlk olarak başa doğru düzlemi dışa kaydırma işlemi, 4 boşluk düzlemine paralel transvers

görüntüleme düzlemi sağlar. Bunu takiben probun kalbe doğru geriye açılandırılması, sağ omuzu geçen ve sol ventrikül çıkış yolu düzlemini

gösteren görüntüleme düzlemi sağlar. Düzlem dışı kaydırmanın gerekli olan miktarının fetusun büyüklüğü ve probdan fetusun uzaklığına

bağlı olacağına dikkat ediniz.

(a)

(b)


7

Resim 1.6. Işın demeti, diyafragmanın sevi-

yesi ile ilgili transvers kesitte konumlandırıl-

mıştır. Işınlar abdomende mide görüntüsü

için aşağıya ve sonra bebeğin baş ucuna

doğru yukarıya toraks girişine doğru tarar

veya açılandırılır. Soldaki resimde, probdan

belli bir mesafede olan küçük fetusta tara-

manın ışının açılandırılmasıyla elde edildiği

görülmektedir. Fakat proba daha yakın olan

büyük fetusta (sağ resim) tarama düzlem

dışı kaydırma ile elde edilir. Genellikle tara-

mada her iki hareket de kullanılır. İncelen-

mesi gereken 5 önemli düzlemin her birinin

diğerinden eşit uzaklıkta olmadığına dikkat

ediniz.

Resim 1.7. ve 1.8. Sağ-sol uyumunun

oluşturulması. Operatör, her zaman pro-

bun sağ tarafı ile oluşturulan taramada,

gösterilen görüntünün sağ taraf olduğu-

nu doğrulamalıdır. Daha sonraki probun

4 boşluk düzlemine paralel küçük hare-

ketleri operatöre, yukarıya doğru (Resim

1.7(a) ve 1.8(a)) veya aşağıya doğru (Resim

1.7(b) ve 1.8(b)) toraksın görüntülenen

kesitlerine karşılık gelip gelmediğine veya

fetusun sırt üstü (Resim 1.7) ya da yüz üstü

(Resim 1.8) yerleşimde olup olmadığına

karar vermeye sıra gelecektir. Resim 1.7(a)

ve 1.8(a)’da baş ekranın önündedir (HF,

head front, başı önde), fakat resim 1.7(b)

ve 1.8(b)’de ekranın arkasındadır (HB, head

behind, başı arkada). Kitapta bir çok 4 boş-

luk görüntüleri bu noktanın anlaşılmasını

vurgulamak için HF veya HB olarak işaret-

lenecektir. Kalp yerleşim (pozisyon) bozuk-

luklarına dikkat ediniz.

Transvers kesitte fetus görüntülenmesi ve kesitin aynı düzleminde probun korunması için, operatör probu kesit içinde, fetusun solu için laterale soluna doğru

kaydırır (eğer bu böyle değilse, bundan emin olmak için, prop kendi kablo ekseni etrafında 180° döndürül-melidir).

karın

baş

baş

karın

(a)

(b)


8

Alternatif olarak, taramanın ilgili tarafında probun kö-şesine veya komşu karın cildine dokunulması görün-tünün değiştiğini göstermelidir. Bu tarama görüntüsü-ne göre probun oryantasyonu doğrulanır. Daha sonra prob görüntüleme düzlemine paralel olarak (düzlem dışı kayma) operatörden uzağa doğru hareket ettirilir. Dokuların yapılarında görülen değişimden operatör, probun fetusun yukarısına ya da aşağısına hareket edip etmediğini tanımlayabilmelidir. Prop fetusun alt (ka-udal) tarafına doğru hareket ettirildiğinde, ekrandaki görüntü aşağıya doğru tutarlı ve uyumlu bir biçimde hareket ediyor mu, buna bakılır, sonra fetusun bölüm-

lerine (sağ veya sol gibi), (Resim 1.7(a) ve 1.8(a)) de anlatıldığı şekilde, kesit bölümleri incelenerek karar verilir. Tersine, görüntü prop fetusun üst (kranial) tarafına doğru hareket ettirildiğinde, operatöründen uzaklaşır gibi yukarı hareket ederse, fetusun propla uyumuna bakılarak, (Resim 1.7(b) ve 1.8(b)) de gö-rüldüğü gibi bu bölümün incelenmesiyle karar verilir. Fetusun sırtüstü ya da yüzükoyun olup olmadığının veya sağ ve sol tarafının doğrulanması hiç zor değil-dir. Fetal oryantasyonu sağlamak için, Cordes’inki de içinde bulunduğu, çok çeşitli başka özel yöntemler de tarif edilmiştir.

Resim 1.7 ve 1.8 Devamı(a)

(b)


9

Fetusun uzun ekseninde baş, tarama sırasında sağda olacak şekilde konumlandırılır (yüz üstü ya da sırt üstü yatışta). Dört boşluk görüntüyü elde etmek için, prob bu pozisyonda iken, saat yönünde 90 derece dön-dürülür. Bu manevra etkili bir şekilde başı ekranın ar-kasında konumlandırır. Böylece normal fetusta, eğer sırt üstü yatıyorsa, ekranın sağında kalp ve solunda ka-raciğer görüntülenecektir. Yüz üstü yatış pozisyonun-da ise tam tersi olacaktır. Her bir operatör kendini en güvenli hissettiği oryantasyonu oluşturmak için kendi yöntemini tercih edecektir. Bununla birlikte, mide veya kalp gibi iç organların konumuna göre, fetusun sağ-sol oryantasyonu oluşturmak organların konumlarındaki değişebilirlikten dolayı uygun değildir. Ayrıca, hem mide hem de kalp lateralizasyon anormalliklerinden sıklıkla etkilenir. Bu nedenle, fetusun aynı tarafında mide ve kalp apeksinin görünümü, hiçbir şekilde her ikisinin de solda normal konumunda olduğunu ga-ranti etmez. Resim 1.9., iç organların varsayılan po-

zisyonlarının bağımsız olarak sağ ve solunun operatör tarafından anlaşılması durumunda kalbin pozisyonu-nun anormalliğinin nasıl olduğunu göstermektedir. Sol-sağ oryantasyonu belirlenir ve kalp apeksinin ve midenin normal pozisyonu ortaya konur. Daha sonra bu dokular taramanın kalan süresi boyunca sağ ve sol tarafın konumunu korumak için referans noktası ola-rak kullanılır.

Annenin pelvis ve kalçasına kıyasla fetusun trans-vers ya da sefalik yatış pozisyonunun belirlenmesi fe-tusta sağ ve solun doğru belirlenmesine izin verecektir. Annenin abdominal ultrasonografi incelemesinde ilk adımdan sonra prob, yaklaşık olarak diyafragma sevi-yesinde fetal gövdenin transvers kesitinde konumlan-dırılmalıdır. Yaklaşık olarak yatay kesitte mide sevi-yesinden kranial yönde toraksın girişine kalp yapıları aracılığıyla ultrason dalgaları gönderilir. Bu başlıca daha büyük fetuslarda düzlem dışına kayma veya ge-beliğin ilk yarısında açılandırma ile sağlanır (Resim 1.6).

Resim 1.9. Her iki fetusun ultrason gö-

rüntüleri aynıdır. Ancak operatörün, sa-

dece görüntü dilimleri arasındaki ilişkiyi

değerlendirerek, fetusun normal yerle-

şimde mi yoksa ayna hayali yerleşimde

mi olduğunu belirlemelidir. Ayrıca kalp

normal yapılanmada mı (sol resim) veya

ayna hayali dekstrokardi mi (sağ resim)

buna da karar vermelidir. Tahmin edile-

ceği gibi sağ taraftaki resimde ayna ha-

yali dekstrokardi mevcuttur. Resim 1.7(b)

ve 1.8(b)’de olduğu gibi, burada da sağ

taraftaki resimde fetusun başı (HB, head

behind, başı arkada) ekranın arkasına

doğrudur.

Resim 1.10. Soldaki resimde fetus HF

(Head Front, başı önde) şekilde yatıyor.

Fetus sola yatarken alınmış bir karın ke-

sitinde, mide ve diğer karın organları

alışılmış yerleşimlerinde görülmektedir.

Abdominal aorta, vertebranın önünde

ve hafif solunda seyrediyor, inferiyor

vena kava önde ve aortanın hafif sağında

uzanıyor. Bu normal yerleşim ilişkilerini

unutmayınız. Sağdaki resimde, fetus HB

(Head Behind, başı arkada) yerleşimin-

de yatıyor. Aorta, vena kava inferiyor ve

midenin aynı yerleşim ilişkileri burada da

görülüyor.

VKİ

Sağ Sol

mide

Ao

VKİ

Ao

mide

VKİ

Sol Sağ


10

Bu tarama fetal eko incelemesi boyunca, kontrol edil-mesi gereken tüm kalp yapılarını gösterir ve doğru başlangıç noktasından başlanarak saniyeler içinde ger-çekleştirilebilir.

Abdomenin kesitsel görüntülemesinde (Resim 1.10) mide solda görülür. Ultrason dalgası kalbe doğru gönderilirken vena kava inferiyor sağ atriyumla olan bileşkede izlenebilir. Mide kalbin apeksiyle aynı ta-raftadır. Dört boşluk düzlemi, diyafragmanın hemen üzerinde, toraksın tam transvers kesitinde görülür. Bu sol abdominal duvara uzanan büyük fetal karaciğer nedeniyledir. Kalp kaidesinin (base of the heart) di-yafragmaya düz uzanmasının bir sonucu olarak, apeks kranial tarafa doğru kayar (Resim 1.11). Bu durum postnatal yaşamda ve apeksin kaudal yerleştiği ve 4 boşluk düzlemin ortogonal transvers düzlemde kar-şılığının olmadığı yetişkindeki durumun tam tersidir. Ultrason dalgası kalbin sağ yanında uygun ortogonal düzlemde konumlandırılmış olması gerektiğinden, 4 boşluk düzlemi görüntülemede doğru teknik kullanıl-ması önemlidir. Görüntülenen düzlemin gerçekten 4 boşluk düzlem olduğunun onaylanması, ayrıntılı ana-lizde öncelikli bir konudur. Doğru 4 boşluk düzlemi tam transvers kesittir, çünkü kesitte toraks yuvarlak şekildedir ve en az bir tam kosta görüntülenir. Multipl kosta görüldüğünde bu kesitin ya lateral ya da antero-posteriyor, oblik olduğunu gösterir (Resim 1.12).

Resim 1.12. Soldaki resimde, 4 boşluk

görüntüsü oluşturmak için ultrason dal-

gaları toraksın karşısına doğru konumlan-

dırılmıştır. Toraks yuvarlak bir şekle sahiptir

ve hemen hemen bir kosta tam olarak

görülmektedir. Sağdaki resimde, prob ses

dalgaları toraksın karşısına doğru oblik

olarak gönderildiğinden, görüntünün bir

tarafında çok sayıda kosta görülmektedir.

Burada kalbin 4 boşluk kesitinin bir parçası

görülüyor. Taramanın başlama noktasının

doğru tespiti gerekir, bu kesit büyük arter-

leri görüntülemek için ve görüntü analizi

için yeterli değildir.

Resim 1.11. Bu fetus öndeki göğüs kafesi ve karın duvarı kaldırılmış,

kalbin sol göğüs kafesi içinde apeksinin sola doğru uzandığı görül-

mektedir. Büyük boyutlu fetal karaciğerin abdomenin soluna doğru

uzanması sonucu apeks kranial tarafa doğru itilmiştir. Bu sağ ventri-

külü öne doğru çevirir. Sol atriyum ve ventrikül arkaya doğru uzan-

dığı için, önden bakıldığında gizlenir. Üst toraks boşluğunda arter

kökleri timus tarafından sarılmıştır. Sağ akciğerin büyük bölümünün,

sağ atriyumla toraks duvarı arasında bulunduğuna dikkat ediniz.

Karaciğer

Sol VSağ V

Sağ akc.

Timus

Vertebra

Vertebra


11

Resim 1.13. Sol taraftaki resimde, ses dalgalarının gerçek 4 boşluk kesitin hemen altına gönderilmesi nedeniyle, kalbin koroner sinüsü gö-

rülmektedir. Sağ taraftaki resimde, ses dalgaları kalpte çok yüksektir ve aortanın çıkış yerini göstermektedir. Ortadaki resimde ise, sağ taraftan

dalga gönderilmesi yoluyla, kalbin merkezi (crux) görüntülenmiştir. Küçük fetusta milimetrik olan bu düzlemlerle fetal hareket veya annenin

nefes alıp vermesi sırasında dalgalar yer değiştirebilir. Bunun farkında olunması ve kalp merkezinin doğru olarak görüntülendiğinden emin

olmak önemlidir.

Resim 1.14. Sol taraftaki resimde, ışın de-

meti gerçek dört boşluk kesitinde, analiz

ve taramayı başlatmak için yerleştirilmiş.

Sağ taraftaki resimde, ışın demetine kra-

nial tarafa doğru biraz eğilim verilerek, 4

boşluk kesitin hemen kranial tarafında, sol

ventrikülden çıkan büyük bir arter görün-

tüsü elde edilmiştir. Normal kalpte, bu arter

aortadır, ancak burada diğer büyük arter

görülüyor veya bu arter normalden daha

uzun bir seyir gösteriyor, ama belki de bu

böyle olmayabilir. Eğer bu arter aorta ise,

arterin posteriyor duvarının septumla de-

vamlılık göstermesi ve arter ön duvarının

mitral ön kapakçıkla devamlılık gösterme-

si gerektiğini unutmayınız. Özellikle çok

küçük fetuslarda, fetus HB (Head Behind,

başı arkada) yerleşiminde yatıyorken dört

boşluk kesitinde bu ayrıntıları görmek çok

kolay değildir.

kor.sinüs

Sol V Sol V

Ao

Sol V

Vertebra

Vertebra Vertebra

Sol V Sol V

A o

Sağ V

SolSağ

Resim 1.15. Sağdaki resimde görüntü, sol

resimdeki kesit seviyesinin hemen üzerin-

den elde edilmiş olup büyük bir arterin çı-

kışı izleniyor. Bu arteri tanımlamak için, gö-

ğüs ön duvarı ile yakın komşuluğu ve sağ

ventrikülden çıkıp çıkmadığı gibi ayrıntılar

araştırılmalıdır. Normal kalpte, bu pulmoner

arter olmalıdır. Sağ ventrikülden ayrılan bu

büyük arter soldan çıkan arteri çaprazlama-

sı, hemen hemen her zaman büyük arter

bağlantılarının normal olduğunu gösterir.

Böylece, sol ventrikülden çıkan sol resim-

de görülen arter aorta ve sağ ventrikülden

çıkan sağ resimde görülen arter pulmoner

arterdir. Ventrikülden çıkışlarından hemen

sonra, aorta sağa doğru yönelirken, pulmo-

ner arter posteriyor tarafa doğru yönelir.

Çıkış yolları yönünde, aorta ve pulmoner

arter seyrederken birbirlerine dik konumda

olduklarını unutmayınız.

Vertebra

Sol V

Ao

pul.art.

Ao

Vertebra

Duktus


12

Resim 1.17.(b). Dört boşluk kesit düzlemi, triküspid kapağı ortasın-

dan kesmektedir. Aynı düzlemde mitral kapak septumun arkasında

yer alıyor. Sol ventrikül çıkış yolu, dört boşluk kesit düzleminin he-

men üzerinden ayrılmaktadır. Sağ ventrikül çıkış yolunun, dört boş-

luk kesitinde, sol ventrikül çıkış yolundan daha uzakta olduğunu

unutmayınız.

Resim 1.17.(a). Açılmamış bu kalp doku örneği önden görülüyor.

Örneğin üzerinde değişik kesitlerin seviyeleri işaretlenmiş. Bu stan-

dart kesitlerin birbirlerine eşit uzaklıkta olmadıklarını unutmayınız.

Resim 1.16. Sağdaki resimde, Resim 1.14

ve Resim 1.15’deki aynı fetusun son bölü-

mü görülüyor. Transvers arkus aortayla ayni

genişlikte olan duktusun küçük bir kısmı,

fetusun en üst tarafında (veya en kraniyal

tarafında) hâlâ görülebiliyor. Arkus aortanın

trakeanın önünden geçtiğini ve orta hat

üzerinden sağdan sola doğru onu çapraz-

ladığını unutmayınız. Sağdaki resimde, su-

periyor vena kava, aortanın soluna doğru

yönelmiş.

Dört boşluk kesit düzleminin değerlendirilmesi için kalpteki doğru seviye, kalbin merkezini gösterir ve bu nokta kalpteki doğru noktadır (erken dönemdeki fe-tusta oldukça küçüktür). Bu seviye kalpte çok aşağıda olursa kalbin merkezi yerine koroner sinüs görülür, çok yukarıda olursa da aortanın çıkışı görülür (Resim 1.13). Dört boşluk düzlem seviyesinin hemen üstünde, atriyoventriküler kapaklar arasında “sıkışmış” aorta ile aortanın sol ventrikül çıkış yolu düzlemi yer alır (Resim 1.14). Aorta çıktığı andan itibaren sağ omuza doğru yönelir. Daha kranial tarafa doğru yapılan ta-

rama ile sağ ventrikül çıkış yolu ve aortanın üstünde pulmoner arter yer alır. Ana pulmoner arter aort çı-kışının karşısına geçer ve duktusla devam ederken posteriyor tarafa doğru yönelir (Resim 1.15). Böylece iki büyük arterin çıkışları birbirine diktir. Daha kra-nial tarafa gidildiğinde, transvers arkus aorta toraks girişinin hemen aşağısında görüntülenir (Resim 1.16).Bu anatomik örnekleme fetal eko sırasında, kalbin po-zisyonunu belirlemede kullanılan standart kesitlerin oluşturulmasını ve kalp yapılarıyla ilişkilerinin daha iyi anlaşılmasını sağlar (Resim 1.17 (a) ve (b)).

pul.art.

Ao

Vertebra

Duktus

Arkus

Trakea

VKS

4 boşluk

Sol V çıkış yolu

Sağ V çıkış yoluArkus

Abdomen

Sol VSağ V

(a)

4 boşluk

Sol V çıkış yolu

Sağ V çıkış yolu

Arkus

(b)


13

Resim 1.18.(a). Probu çevirmek suretiyle, sol ventrikülden çıkan da-

marın daha uzun bir bölümü, uzun eksen kesitinde görüntülenebilir.

Ventrikülden çıkışında erken dallanma olmaması ve çıkıştan sonra

sağ omuza doğru yönelmesi, o damarın aorta olduğunu gösterir. Bu

resim, Resim 1.14’de görülen aortayı daha açıkça gösteriyor, aortanın

tamamen sol ventrikülle ilişkili olması, önemli bir normal yapılanma

özelliğidir.

Resim 1.18.(b). Sol ventrikül çıkış yolunu

görüntülemek amacıyla, uzun eksen kesit

planını oluştururken, probun nasıl yerleşti-

rileceği, açılmış ve açılmamış anatomik kalp

örnekleri üzerinde görülmektedir.

Kalp malformasyonlarında büyük arterler, kal-be olan değişken bağlantılarından ziyade, morfolojik özellikleriyle birbirinden ayrılırlar. Aortanın değişme-yen morfolojik özelliği ekokardiyografik olarak görü-len ilk dallarının aort kapaklarının biraz yukarısından kaynaklanmasıdır. (daha net olarak belirtmek gerekir-se, aort kapağının hemen üstündeki valsalva sinüsle-rinden koroner arterleri verir) ancak bunun fetal eko-da görülmesi oldukça nadirdir. Aksine ana pulmoner arter, pulmoner kapaktan kısa bir mesafe sonra dallara ayrılır, laterale doğru 3 dala ayrılır, sağ ve sol pulmoner arter dalları ile ortada duktus arteriyozus yer alır. Buna ilave olarak, aorta en üst arkusu oluştururken, duktal

arkus aortik arkusun aşağısında yer alır. Transvers görünütüleme sırasında hafif rotasyon

ya da 4 boşluk kesit düzleminden prob açılandırılması ve düzlem dışı kayma kombine edilerek görünütünün başlangıç yönüne bağlı olarak (Resim 1.5) sol ventri-kül çıkış yolu görüntülenir. Fetusun sağ omuzu ve sol iliak çıkıntı (krest) arasından geçer. Bu düzlem aorta çıkışını dışa doğru açarak, erken dallanma olmadığın-da aortun daha doğru belirlenmesine izin verecektir (Resim 1.18 (a) ve (b)). Aksine, düşük prob ses dalgası ayarı ile, pulmoner arteri belirlerken, sağ ventrikül-den çıkan arterin çıkışından sonra dallara ayrıldığını gösterilir (Resim 1.19 (a)). Dört boşluk düzleminden

Ao

Vertebra

Sol V

(a)

(b)

Sağ VSol V


14

Resim 1.19.(a). Pulmoner arter ve duktus

transvers bir kesitte (üç damar görüntüsü)

pulmoner kapak seviyesinin hemen üze-

rinde, sıklıkla sağ pulmoner arterin hemen

çıkışında (HB, head behind) görülüyor. Ana

pulmoner arter sadece kısa bir bölümden

sonra pulmoner arter sağ ve sol dalları-

na ayrılır ve çıkan aortanın arkasına geçer.

Sağdaki resimde, soldaki resimden probu

hafifçe eğerek, sağ ve sol pulmoner arter

dalları görülebilir. Gerçekten dalların üzerin-

de genellikle duktus ve iki pulmoner arter

dalı aynı kesitte görülebileceğini unutmayı-

nız. Sağ pulmoner arter çıkan ve inen aorta

arasında bulunur.

sol ventrikül çıkış yolu düzlemine geçerken, duktus seviyesinde benzer şekilde prob manevrası gerçekleş-tirilir ve bu duktusla arkusun aynı kesitte görülme-sine izin verir ve bu sayede boyutları ile göreceli po-zisyonları birbirleri ile karşılaştırılır (Resim 1.19 (b) ve (c)). Böylece kalbin en temel düzlemi olan trans-

vers düzlem, transvers arkus aorta ve duktusu eş za-manlı olarak aortanın çıkış yolunda daha açık olarak görmemizi sağlar, ayrıca transvers düzlemden hafif ayarlamalar yaparak, abdomenden toraks girişine kadar bütün fetal gövdede horizontal düzlemde tara-ma yapmayı mümkün kılar. Görüntüleme düzlemini

pul.art.

Duktus

Ao

VKS

Çıkan Ao

Vertebra

İnen Ao

Sağ PA

Sol PA

(a)

Resim 1.19.(c). Anatomik kalp doku örneği önden görülmektedir.

Arkus aorta ve duktusun aynı anda görülebildiği bir görüntü elde

etmek için, ultrason dalga demetinin uygun şekilde yönlendirilmesi

gerekir. Gerçekten de transvers kesiti sadece biraz eğmek bunun için

yeterlidir.

Resim 1.19.(b). Üst toraks içinde, gerçek transvers planda, probun

hafif açılanması, transvers arkus aorta ve duktusun aynı kesitte gö-

rülmesini sağlar. Bunların büyüklükleri ve yerleşimleri göreceli olarak

karşılaştırılabilir. Genellikle duktus transvers arkus aorta ile ayni çapta

veya arkustan biraz daha küçüktür. Bu açıdan görülen iki damar, ver-

tebranın hemen önünde, birbirlerine yakın seyrederler. Aorta trakea-

nın önünde orta hattı çaprazlayıp geçer.

Ao

(b)

Vertebra

Duktus

VKS

T

(c)


15

Resim 1.20.(a). Görüntüler volumetrik

görüntülemede elde edilmiştir. Kalp 3 mm

kalınlıkta üst torakstan (üst satır) abdome-

ne (alt satır) kadar 7 ayrı kesitte görülmek-

tedir. Bu nedenle, 20 haftalık fetusta ab-

domenle arkus aorta arasında, sadece 21

mm mesafe vardır. Referans görüntü (üst

sol) uzun eksen kesitinde, fetus ile kesitler

arasındaki ilişki görülmektedir. İlk görüntü

(üst satırın ortası) arkus ve dallarını, 3 mm

altında (üst satırın sağ tarafı) pulmoner

arter ve dalları ile olan ilişkiyi göstermekte-

dir. Tam ortadaki resimde, sol ventrikülden

aortanın çıktığını ve orta satırın sağındaki

resimde de 4 boşluk kesiti görülmekte-

dir. En alttaki satırda ortada abdominal

situs görülmektedir. Bu resimde aortanın,

4 boşluk kesitin sadece 3 mm altında yer

aldığı, halbuki pulmoner arterlerin 9 mm

altında olduğu görülmektedir. Benzer

şekilde abdomende mide ve damarlar 4

boşluk kesitinin 6 mm altındadır. Fetus,

başı ekranın ön kısmında olacak şekilde

(HF, head front) uzanmaktadır.

Resim 1.20.(b). Resim 1.20 (a)’daki aynı

olgu, sadece renkli akım görüntüleme

ilave edilmiş sistolik çerçeveyi göstermek-

tedir. İleri doğru akım, çıkan aorta ve trans-

vers arkus aortada açıkça görülmektedir.

Renkli akım dalgaları akım yönüne dik açı

ile ulaştığı için, sistolik çerçeve olmasına

rağmen, pulmoner arterde akım görülme-

mektedir.

karşılaştıran bu prob manevralarının kombinasyonu, her bir düzlemin farklı açılardan görüntülenmesine ve spesifik yapıları daha açık bir şekilde tanımlamak için görüntünün optimizasyonunu sağlayacaktır.

Kardiyak görüntülemeye alternatif bir yaklaşım da 3 boyutlu ve 4 boyutlu ultrasonografi cihazları kulla-nılarak kalple ilgili hacimsel görüntü elde edilmesidir. Cihazdan elde edilen kardiyak volumetrik görüntüler, manuel taramanın otomatik formundan elde edilene benzerdir ve fetal boyutlara optimize edilmiş (daha küçük fetus daha küçük tarama açıları, büyük fetus

büyük tarama açıları) cihaz ayarları ile aortanın çıkış yolu seviyesi civarından başlatılmalıdır. Tomografik görüntülemeyi kullanarak mideden arkus aortaya ka-dar seri kesitler 2 boyutlu ve renkli olarak görüntülenir (Resim 1.20 (a)-(h)). Her bir kesit arasındaki mesafeyi daraltmak kalbin her bir bölümünün daha yakından incelenmesine izin verir. Bu mesafeyi değiştirmekle 5 ideal kesitle ideal görüntü seçilebilir. Kalp incelemesi-nin bu metodu her bir görüntünün nasıl elde edilece-ğini kalbin nasıl inşa edileceğinin daha iyi anlaşılma-sını sağlar.

Ao

Vertebra

Arkus

Sağ V

Duktus

Sol V


(a)

Ao

Vertebra

Arkus

Sağ V

Duktus

Sol V


(b)


16

Resim 1.20.(c). Aynı fetustan alınmış bu

resimlerde, kalbin merkezinde (crux), aor-

tanın çıkışına odaklanmak için görüntüler

0,5 mm aralıklarla alınmıştır (üst soldaki

resimle Resim 1.20(a)’da üst soldaki resmi

karşılaştırınız). Bu yöntemle, ventriküler

septumun perimembranöz parçası yakın-

dan incelenebilir, orta satırdaki resimlerde

bu durum izlenmektedir (oklar).

Resim 1.20.(d). Bu resimde, 31 haftalıktan

daha büyük bir fetusun, 4 boşluk görüntü

düzlemi (alt sol) aortanın 4,9 mm altında-

dır (orta) ve pulmoner arterin de 14,7 mm

altındadır (alt sağ). Fetus, başı ekranın ar-

kasında olacak şekilde (HB, head behind)

uzanmıştır.

Resim 1.20(e). Fetal kalp incelemesi için

en temel 3 kesit, üst sol resimde görülen

uzun eksen görüntüde her bir kesitin

ilişkisinden ve volüm taramasından elde

edilmiştir. İlk görüntü (üst sağ) 4 boşluk

kesitini gösteriyor, bir sonrakinde kranial

tarafa doğru hareket ettirilerek aortanın

çıkışını (alt sol) ve üçüncüsü pulmoner

arteri göstermektedir. Fetus, baş ekranın

arkasında (HB, head behind) olacak şekil-

de uzanmıştır.

(c)

AoSağ VSol V

pul.art.

(d)

Ao

Sağ V

Pul arter

Sol V

(e)

Vertebra


17

Resim 1.20.(f). Fetal eko için gerekli olan

5 temel görüntü volumetrik tarama ve to-

mografik görüntü olarak şöyle sıralanabilir;

Burada fetus, başı ekranın arkasında (HB,

head behind) olacak şekilde uzanmıştır.

Her bir kesitin yerleşimi her bir kesitin ide-

al görüntüsünü oluşturmak için değiştiril-

mektedir. Üç damar görüntüsü ile arkus

aorta arasında ve 4 boşluk görüntüsü ile

aort çıkışı arasında ne kadar yakın kesitler

olduğuna dikkat ediniz. Bu beş görüntü;

abdominal situs (orta üst), 4 boşluk görün-

tü (üst sağ), aortanın çıkışı (alt sol), 3 da-

mar görünümü (alt orta) ve transvers arkus

aortayı (alt sağ) kapsar.

Olguların çoğunda fetal kalbin transvers görüntü-leri normal özellikleri belirlemede, kalp malformas-yonlarını ekarte etmede yeterlidir. Bununla birlikte kalbin uzun eksen görüntülerinin analizinin de bazen yararlı katkıları vardır. Özellikle de kalp anomalilerin-

de, prob 4 boşluk düzleminden 90 derece döndürülür, sonra ultrason dalgası standart görüntüleri göstermek için dalga ince ayarları yapılır, fetus üzerinde fetusun bir tarafından diğerine sagital düzlemi başarılı bir şekilde gösteren, horizontal taramalardakine benzer

Ao

Vertebra

Arkus

Sağ V

Sol V

Mide

VKİ

(f)

pul.art.

Ao

Resim 1.20.(g). Resim 1.20(e)’deki to-

mografik görüntülere, iki boyutlu yapıla-

rın daha net izlenmesine izin veren renkli

akım görüntüleme ilave edilmiştir.

Ao

Vertebra

Arkus

Sağ VSol V

st

VKİ

pul.art.

Ao

(g)

Resim 1.20.(h). Burada fetus başı ekranın

ön tarafında (HF, head front, başı önde)

olacak şekilde yatmaktadır. Üst satırın orta

resmindeki transvers arkus aortadan, alt

sağ resimdeki abdomene kadar, tomog-

rafik görüntülerden elde edilen 5 temel

görüntü izlenmektedir. Alt satırda ortada-

ki resimde, 4 boşluk kesit görüntüsünün

ventriküler septal defekti gösterdiği düşü-

nülebilir fakat bu sadece bir artefakttır.VKİ

Vertebra

Arkus

Sağ V

Sol V

Duktus

Ao

(h)


18

Resim 1.21.(a). Anatomik kalp doku örneği önden görülmektedir.

Standart sagital düzlem elde etmek için, örnek boyunca ardışık ke-

sitler alınmıştır. Kesitlerin açılarında bazı varyasyonlar olduğuna ve

bu nedenle karakteristik görüntüleri elde etmek için gerekli olan

prob açılandırmasına dikkat ediniz. Bu nedenle, mekanik olarak elde

edilmiş hacimsel tarama, başlangıç açısına bağlıdır ve hem mükem-

mel arkus aorta, hem de mükemmel dal görüntüsü elde edilirken,

benzer longitudinal taramada, her ikisi de elde edilemez. Örneğin,

sol ventrikül kısa ekseninde pulmoner arter ve dalları görülürken, in-

feriyor ve superiyor vena kava görüntüleri daha çok koronal kesitte

görülür, ancak o zaman da arkus aorta görülmez.

şekilde gönderilir (Resim 1.21 (a)-(c)). Fetusun so-lundan sağına standart görüntüleri, sol ventrikülün kısa ekseni, duktusun uzun eksen görüntüsü, arkus aortanın uzun ekseni, superiyor ve inferiyor vena ka-vanın uzun eksen görüntüleridir (Resim 1.22-1.25). Ultrason dalgasının ventriküler septumu önden kesti-ği triküspid-aortik görüntü olarak adlandırılan sagital düzlem en çok kullanılan görüntüdür (Resim 1.26). Analiz için çok faydalı olmamasına rağmen, genellikle gösterilir ve operatör bu düzlemden daha bilgi verici görüntüler elde etmek için probu nasıl hareket ettire-ceğini bilmesi gerekir. Uzun eksen hacimsel taramada

elde edilen longitudinal görüntüler Resim 1.27 (a) ve (b)’de görülüyor. Arkus aorta için açı, tam duktal arkus için gerekli olandan hafif farklı olduğundan, transvers görüntülerden daha az tatmin edicidir. Uzun eksen görüntülerinin birbiriyle olan ilişkilerinin anlaşılma-sında bu faydalıdır.

Kalp görüntülerini elde etme mekanizmaları iyi anlaşıldığında ve uygulandığında, görüntü kalitesini yükseltmek zor olsa bile, kardiyak görüntüleme daha hızlı, daha kolay ve her durumda elde edilebilir ola-caktır. Elde edilen görüntülerdeki normal özelliklerin ayrıntıları daha sonraki bölümlerde açıklanacaktır.

Kısa eksen sol V

pul.art.duktusArkus

Uzun eksenVKS ve VKİ

(a)

Resim 1.21.(c). Kalp farklı bir bakış açısıyla sagital kesitler oluşturul-

masını sağlayacak şekilde üstten görülmektedir.

Resim 1.21.(b). Açılmış anatomik kalp örneğinde standart uzun

eksen görüntüler oluşturmak için gerekli olan kesitler görülmektedir.

Kısa eksen sol V

pul.art.duktus

Arkus


(b)

Kısa eksen sol V

pul.art.duktus

Arkus(c)



19

Resim 1.22. Sol taraftaki resimde, sağ ta-

raftaki görüntüyü oluşturmak için 4 boş-

luk görüntüye göre ultrason dalgalarının

pozisyonu görülmektedir. Sağ taraftaki

resim sol ventrikülün kısa eksen kesitini

gösterir. Bu görüntü, 4 boşluk görüntüle-

me yoluyla probun bu çizgide 90 derece

döndürülmesiyle elde edilir. Dalganın

abdomenin sol tarafı veya mide yoluyla

geçişine dikkat ediniz.

Resim 1.23. Sol taraftaki resimde, sağ

taraftaki görüntüyü oluşturmak için, aor-

tanın kalpten çıkış görüntüsü veya trans-

vers arkusun görüntüsüne göre, ultrason

dalgalarının pozisyonu görülmektedir.

Sağ taraftaki resimde uzun eksen kesit

görüntüsü izlenmektedir. Bu görüntü

sol tarafta her iki hat arasında probun 90

derece döndürülmesiyle elde edilir. (fe-

tal eko uygulamalarında, kısa eksen kesit

görüntüsü sadece aortayı göstermesine

rağmen, postnatal eko uygulamalarında

bu kesit, “büyük damarların kısa eksen

görüntüsü” olarak isimlendirilir, bu kesit-

te ortada aorta ve onu sol taraftan çevre-

leyen ana pulmoner arter, sağ ve sol dalı

birlikte görülür).

Sol V

Duktus

pul.art.

Mide

AoDuktus

VKİ

pul.art.

Resim 1.24. Sol taraftaki resim, fetusun

pozisyonu ile değişecek olan, sağ taraf-

taki görüntüyü elde etmek için, gerekli

olan ultrason dalga açılanmasını gös-

termektedir. Sağ taraftaki görüntü trans-

vers arkusun hattı boyunca, probun 90

derece döndülmesiyle elde edilen arkus

aortanın uzun eksenidir.

İnen Ao

Çıkan Ao


20

Resim 1.25. Üstteki sol resimde, fetus başı

önde (HF, head front) olacak şekilde uzan-

maktadır. Sağ taraftaki görüntüyü oluştur-

mak için 4 boşluk kesit görüntüsüne göre

ses dalgasının pozisyonu görülmektedir.

Sol alt resimde, fetus başı arkada (HB, head

behind) olacak şekilde uzanmış olup, trans-

vers arkusa göre ses dalgasının pozisyonu

görülmektedir. Her iki hat boyunca probun

90 derece dönmesiyle vena kava inferiyor

ve süperiyorun uzun eksen görüntüleri or-

taya çıkacaktır.

Resim 1.26. Bu iki görüntü 4 boyutlu serinin bir parçası olarak elde edilmiştir. Sol taraftaki görüntüde, kalın çizginin pozisyonu ventriküler

septumun sağ tarafının hemen anteriyor tarafıdır. Sağda izlenen bu görüntü, sağ tarafa açılandırma ile elde edilir. Aorta önce sol tarafa döner

ve sol ventrikülden dışarı doğru sağa tarama ile inceleme düzlemi içine gelir. Aortanın altında, triküspid kapak yoluyla ses dalgaları saçılır. Bu

“triküspid-aortik” görünüm çok bilgi verici görüntüler olmasa da genellikle elde edilir. Daha çok kullanılan uzun eksen görüntüleri elde etmek

için, operatör fetal toraksın sağ tarafı için daha fazla hareket ettirmelidir ve probu kalpten geriye doğru açılandırmalıdır. Örnek olarak, kesik çizgi

ile elde edilen görüntü duktusun uzun eksen görüntüsünü oluşturacaktır.

supVKinfVK

Sağ A

Ao

Sağ V

Trik. K

P kapak


21

Resim 1.27(b). Volumetrik görüntülemede, açı tam arkus aorta için mükemmeldir (en alt sol resim) fakat duktus için mükemmel değildir. Bu

5 kesit sağ akciğerin hilusundan (üst satırda orta resim) pulmoner venlerin (sarı ok) birleşiminin görüldüğü sol atriyumun sol tarafına 14.8 mm

dışarıdadır (alt satır, sağ). Üst satırda sağ taraftaki resimlerde, trakeanın hemen sağında azigos venin süperiyor vena kavaya boşalmasına dikkat

ediniz. Alt satırda orta çerçevede ileri akış karşısında triküspid kapak görülmektedir.

Resim 1.27(a). Volumetrik görüntülemede, ultrason dalgaları göğüs boşluğunu sağ tarafından sola doğru tarar (üst satırdan alt satıra doğru).

Birincisi (en sağdaki resim) sağdaki resimlerin en üstünde görülen kalple ilgili yapı sağ atriyumdur. Süperiyor ve inferiyor vena kavanın sağ

atriyuma boşalması orta sıranın sol görüntüsünde görülmektedir. Arkus aortanın bir kısmı, bu oryantasyonda görüntü kalitesi mükemmel

olmamasına rağmen, ortadaki çerçevede görülmektedir. Tersine duktus orta satırda sağ taraftaki resimde çok iyi görülmektedir. Sol ventrikülün

kısa eksen görüntüleri en alt satırda iki resimde görülmektedir. En sol taraftaki bölümde midenin köşesi görüntüye girmektedir.

Sağ V

Trik. K Duktus

infVK

Sağ Atr.

Sol V

Sağ Sol

supVK

Mide

(a)

Sağ V

infVK

Arkus

R

(b)

L

Trik. K

Documents

Fetal Ekokardiyografi