ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНА ШКОЛА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА У БЕОГРАДУ

Физиотерапија коксартрозе

Семинарски рад из предмета ФИЗИОТЕРАПИЈА У ИНТЕРНОЈ МЕДИЦИНИ

Београд 2012.

Менторпроф др сци мед Дејан Митрашиновић

САДРЖАЈ

1. УВОД................................................................................................................32. ФИЗИОТЕРАПИЈА КОКСАРТРОЗА.......................................................4

2.1. ФУНКЦИЈА КУКА.........................................................................................................................42.2. АРТРОЗА КУКА - КОКСАРТРОЗА............................................................................................42.3. ЛЕЧЕЊЕ КОКСАРТРОЗЕ............................................................................................................6

2.3.1. Физикална терапија у првој фази коксартрозе...................................................................72.3.1.1. Дијадинамичне струје.................................................................................................82.3.1.2. Електрофореза лекова.................................................................................................82.3.1.3. Стабилна галванизација.............................................................................................82.3.1.4. Интерферентне струје..............................................................................................82.3.1.5. Магнетотерапија.........................................................................................................82.3.1.6. Ласеро терапија............................................................................................................8

2.3.2. Кинезитерапијски циљеви и технике у најчешћој примени код коксартроза.............82.3.2.1. Смањење бола................................................................................................................92.3.2.2. Одржавање еластичности меких ткива................................................................92.3.2.3. Јачање мишића.............................................................................................................92.3.2.4. Корекција хода и постуре...........................................................................................9

2.3.3. Физикална терапија у другој фази коксартрозе.................................................................92.3.3.1. Ултразвук....................................................................................................................102.3.3.2. Интерференте струје...............................................................................................102.3.3.3. Краткоталасна дијатермија...................................................................................102.3.3.4. Магнетотерапија.......................................................................................................10

2.3.4. Кинезитерапија у другој фази коксартрозе........................................................................102.3.5. Физикална терапија у трећој фази коксартрозе...............................................................10

2.3.5.1. Парафино или пелоидотерапија..............................................................................102.3.5.2. Хидротерапија............................................................................................................11

2.3.6. Кинезитерапија у трећој фази коксартрозе.......................................................................112.3.7. Физиотерапија у четвртој фази коксартрозе.....................................................................11

3. ЗАКЉУЧАК..................................................................................................124. ЛИТЕРАТУРА..............................................................................................13

2

1. УВОД

Дегенеративна болест зглоба - артроза или остеоартроза је најчешћа зглобна болест уопште, а и најчешћи узрок функционалног оштећења локомоторног система. За разлику од упалних реуматских болести, дегенеративна болест зглоба није болест целог организма, него локална болест једног или више зглобова. Опште стање не мора бити поремећено овом болешћу.

Дегенеративне реуматске промене најчешће нападају велике зглобове као и кичмени стуб. Coxartrosis је облик дегенеративног реуматизма који је локализован на зглобу кука. Релативно честа локализација процеса дегенеративног реуматизма на овом зглобу тумачи се великим оптерећењем које овај зглоб трпи.

Болест има хронични ток и прогресивни караткер, и обично настаје обострано. У великом броју случајева доводи до инвалидитета. Физикални третман има за циљ да смањи бол, да растерети зглоб и да успори патолошки процес на зглобу.

3

2. ФИЗИОТЕРАПИЈА КОКСАРТРОЗА

2.1. ФУНКЦИЈА КУКА

Три основна функционална задатка синовијалних зглобова су: обезбеђивање глатког клизања костију без икаквог трења, преносити тежину тела и додатног терета, као и механички стабилизовати зглоб као спој међу костима. То указује на првенствено механичку улогу зглоба. Главни саставни делови зглоба су хијалина зглобна хрскавица, синовијална мембрана, субхондрално коштано ткиво, и околни саставни делови: зглобна чаура, лигаменти и мишићи. Складно деловање свих ових структура предуслов је за уредно функционисање зглоба. Међутим, централну улогу како у физиолошким, тако и у патолошким условима има зглобна хијалина хрскавица. Око 10% њене масе су ћелије (хондроцити), а око 90% основна супстанца (матрикс). Важно је имати на уму да хијалина хрскавица нема крвних ни лимфних судова, а ни живаца. Биохемијски, чини је 70% воде, 15% колагени (различитих типова), око 12% су протеогликани (протеинска једињења са шећерима), а око 3% су други протеини. Колаген даје хрскавици својство отпорности, а протеогликани јој осигуравају еластичност.

У функционалном смислу анатомија зглоба кука обезбеђује солидну стабилност, захваљујући превасходно дубоком ацетабулуму (који је додатно издубљен присуством фибрознохрскавичавог прстена), добро прилагођеној грађи главе фемура, снажној злобној капсули (то даје вакум ефекат, којим се постиже приљубљивање зглобних површина), лигаментарној потпори (ligg. iliofemorale, pubofemorale, ishiofemorale) и мишићном балансу. Динамичка стабилност се обезбеђује балансом мишићних сила.

Стабилизација кука обезбеђује усправан став и нормалан ход. У нормалним околностима овај зглоб дозвољава покретљивост, не нарушавајући стабилност. Губитак покретљивости, уз присуство бола значајно утиче на ход, јер намеће девијације, смањује његову ефикасност и координацију у целини, а повећава енергетски утрошак. Међутим, ако кук губи у квалитету ткива и мишићној снази, то ће изазвати превелику компресију зглобних површина (1кг повећане телесне тежине повећава додатно оптерећање око 3 пута); и надаље ће значајно доприносити убрзаним патолошким променама.

2.2. АРТРОЗА КУКА - КОКСАРТРОЗА

За настанак дегенеративне болести зглобова су уочени одређени ризични фактори који могу допринети развоју артрозе. Сматра се да наслеђе има одређену улогу у настанку полиартрозе. Гојазност је доказани ризични фактор за настанак артрозе колена, али не и кука или прстију руке. Механички чиниоци већ се дуго сматрају одговорнима за развој артрозе, а међу њима неправилност у грађи кука (нпр конгенитална дисплазија кука), као и често понављана прекомерна оптерећења зглоба. Животна доб је такође један од предиспонирајућих фактора, јер се током живота нужно гомилају, ако не баш изразите трауме, оно засигурно микротрауме на многим зглобовима. Хрскавица се упоредо са старењем све лошије храни. Она се ионако храни само дифузијом из зглобне течности (нема сопствене крвне судове), у коју хранљиви састојци доспевају из капиларне мреже синовијалног слоја зглобне чауре; поступним напредовањем атеросклеротичних промена у зидовима крвних судова, они постају мање пропусни, па се смањује допремање хранљивих материја у синовијалну течност и из ње у зглобну хрскавицу.

Патоанатомске промене. Дегенеративни процес почиње појавом ситних пукотина на површини зглобне хрскавице, затим пропадањем колагених влакана и протеогликана у која су та влакна умотана. Пукотине се постепено продубљују, па се поједина колагена влакна, а касније и комадићи хрскавице откидају од зглобне површине (што се назива - фибрилација). Хондроцити покушавају да надокнаде те губитке, али регенерација хијалине хрскавице (колико се данас зна) није могућа, па се тако развијају дефекти (ерозије) који сежу дубоко све до субхондралног слоја кости и кроз њега дубоко у кост. Како у овом делу кости има крвних судова, одатле може кренути делимична регенерација, али ће тако настати везивна (а не хијалина) хрскавица која је мање вредна. Како хрскавица пропада, притисак при оптерећењу и покретању зглоба се све више преноси на субхондралну кост која тако реактивно згушњава. Неравне зглобне површине, настале на овај начин, при покретању зглоба стружу једна о другу и доприносе напредовању пато-анатомских промена. На

4

местима где субхондрална кост остане потпуно огољена, без хрскавице њена површна ламела под притиском може попустити, удубити се и пукнути, а на том месту се утискује разорено хрскавично ткиво и синовијална течност - тако настају субхондралне псеудоцисте. Са стране, у зони која није под директним притиском настају регенеративни процеси у кости, па бујају коштани изданци (остеофити). Продукти распада матрикса, и одломљени комадићи хрскавице могу хемијски и механички повремено да надраже синовијални слој зглобне чауре, када настаје реактивна пролазна упала синовијалног слоја чауре, синовитис, који се огледа болом и отоком зглоба (одатле се понегде артроза назива остеоартритис). Треба истаћи да такве упалне епизоде (често се тада говори о ,,декомпензованојˮ или о ,,активираној артрозиˮ), нису прогресивне, мада се могу понављати, и за разлику од упалних зглобних болести - код артрозе не прети анкилоза зглоба. Обим покрета ипак бива ограничен.

Клиничка слика. Заједнички симптоми за све артрозе су свакако бол, отежана покретљивост зглоба, а међу објективним знацима су крепитације (шкрипање) при покретима у зглобу као и у каснијем стадијуму атрофија околних мишића. Бол при артрози, а посебно на куку (и колену - као оптерећеним зглобовима) има три одлике:

Јавља се при првом покретању након дужег мировања (нпр седења у биоскопу, или ујутро након устајања), које после неколико корака попушта; тај бол се назива ,,стартни болˮ; закоченост која ујутру зна да прати овакав бол, много је краћа и слабије изражена него она при упалним реуматским болестима

Бол се поново јавља (или појачава) при дужем оптерећењу (ходање на дуже стазе), или при већем оптерећењу (ношење терета)

При ходању на косој подлози, стрмини или степеницама, бол је јачи при силажењу, него при пењању (јаче се напрежу околни мишићи, стабилизирајући зглоб и преузимајући део терета на себе.

Како хрскавица нема сопствених живаца, најраније промене које су ограничене само на површину зглобне хрскавице не изазивају никакав субјективни осећај. Бол при артрози јавља се тек нешто касније, а може потицати од субхондралне кости (која трпи све већи притисак), од синовијалног слоја зглобне чауре и спојева лигамената, тетива и мишића који су подвргнути истезању и пренапрезању.

Сама болест има карактеристичан развојни ток који се може поделити у четири фазе.У стадијуму I долази до ерозије површног слоја хрскавице. Пацијент уобичајено хода без

потешкоћа, после вишечасовног оптерећења насутпају болови, а после одговарајућег мировања ход може поново бити безболан. Овде како у постури тако и при покретима најчешће нема патолошког налаза. Покретљивост кука може бити у оквиру нормалних вредности а мишићна снага може бити нормална; понекад пацијенти указују на теже дефинисани бржи замор мускулатуре. Артрокинематика у овом стадијуму је најчешће сасвим благо смањена.

У стадијуму II наступа фибрилација хрскавице. Клинички могу бити присутни блажи болови као и субјективан осећај укочености, затезања или осећај притиска. Ход може бити у почетку безболан и оваква ситуација може да траје око једног сата, а након тога се могу јавити болови; овде такође наступају већ почетна ограничења амплитуде покрета зглоба. Мишићна снага може да буде задовољавајућа, али недостаје издржљивост. Артрокинематика је већ евидентно смањена на крају обима покрета (у оквиру процене пасивним покретом) провоцирају се болови најчешће пореклом из капсуле или већ скраћених контрактилних структура. Код нешсто дужег стајања и хода, пацијент већ покушава да прави компензације у држању и покретима са циљем растерећења.

У стадијуму III се јавља потпуни губитак хрскавице на зонама највећег оптерећења зглоба и реактивна остеофитоза - костне израштаје на маргиналним деловима насталим од остатка хрскавице и синовије уз огољену субхондралну кост епифиза. Пацијент се сусреће са почетним боловима и у миру, а већ после првих корака осећа једну врсту олакшања; после релативно временски кратког трајања хода, интезитет бола се може поновити и интезивно повећавати. У овом стадијуму се налазе већ јасна ограничења покрета у зглобу, највише екстензије, абдукције и унутрашње ротације, а понекад и флексије и адукције. Свакодневна покретљивост у функционалном смислу бива отежана. Мускулатура је у спазму и скраћује се. У средњем положају зглоб може да показује добру снагу, која се јасно смањује при крају покрета; истовремено је и издржљивост евидентно смањена.

Зглоб кука овде нарочито реагује на провокативне ситуације, кад долази и до секундарно запаљенских роцеса на капсули и сходно томе може доћи и до зглобних излива; временом се

5

еластичност капсуле значајно мења сто намеће тзв. капсуларни положај зглоба и отежава извођење активних вежби. Крепитације које често прате ове покрете бивају праћене болом. Артрокинематика је значајно смањена. Постурални поремећаји су присутни у виду препознатљиво лошег држања а девијације у хоу показују патолошке знаке; анталгичан ход, евентулано Тренделенбургов и Душенов знак. У овом стадијуму могу већ бити присутне и секундарне сметње у подручју суседних зглобова кичме, колена и зглобова друге ноге.

У стадијуму IV наступа сужење зглобног простора, потпуна дефомација зглоба услед егзостоза епифиза са остеопорозом и остеосклерозом, уз артрогене контрактуре и трајни губитак функције, али за разлику од артритиса без анкилозе, када је индикована артропластика - уградња ендопротезе - најчешће зглоба кука и колена. Такође, обратити пажњу на промене око зглоба захваћеним артрозом запаљенским и дегенеративним у форми секундарног ванзглобног реуматизма (капсулитис, бурзитис, ентезитис, тендинитис, фиброзитис, миофиброситис).

Пацијент осећа болове код сваког покрета и оптерећења, при чему се јављају и крепитације; миран је само у оптималном положају који евентуално релаксира зглоб. Покрети су знатно ограничени. Пелвифеморална мускулатура кука је скраћена и напета (заштитни спазам), у атрофији, посебно m. quadriceps. Иначе, у овом стадијуму болови су најчешће приоритентни, а све друго пацијент схвата као секундарно. У случају кад су и суседни зглобови значајније захваћени дегенеративним променама, пацијент најчешће води изразито пасиван начин живота, ходање постаје велики проблем, а самосталност у свакодневним активностима се смањује.

У стадијуму III i IV због присутних деформитета може да се уз промену осовине оптерећења очекује и скраћење ноге на страни артротичног кука.

2.3. ЛЕЧЕЊЕ КОКСАРТРОЗЕ

ФАЗА 1 ФАЗА 2 ФАЗА 3

Иницијално лечење

Перзистентни бол или прогресивни бол или

погоршање ограничења покрета

Изражене тегобе и поред мера из фазе 2

едукација смањење телесне тежине

код гојазних физикална терапија

(кинезитерапија) благи лекови за

ублажавање бола

наставак фазе 1 консултовање реуматолога нестероидни

антиинфламаторни лекови интраартикуларна примена

кортикостероида

примена ортопедских помагала

наставак фазе 1 и 2 интраартикуларна примена

хијалуронске киселине

консултовање ортопедског хирурга и хируршки захват према индикацијама

На основу медицинске документације терапеут се информише о општем стању пацијента,

свим клиничким налазима (која се односи на сумиране дијагностичке процедуре тима лекара специјалиста - физијатра, реуматолога...), осталим верификованим обољењима других система и органа, евентуалним компликацијама, планираним интервенцијама, развојној клиничкој фази реуматског процеса, медикаментозној терапији.

Након тога се објективно утвђује функционални статус кроз испитивање: амплитуде покрета (активно, пасивно), при чему је неопходно утврдити узрок

ограничења. Он може бити субјективне прироgе, због бола (када се утврђује присуство болног лука, као и сви објективни узроци бола помоћу провокативних тестова; бол може бити објективне прироgе (присуство различитих врста контрактура - интраартикуларних, периартикуларних, мишићних, дезмогених...)

снаге мишића - грубо и по мануелном мишићном тесту

6

обима екстремитета (за праћење степена атрофије) и дужине екстремитета периартикуларног ткива палпацијом постуре - статике (деформитета), динамике (хода) препознати развојни стадијум артрозе зглоба

Анализом свих фактора (постуралних, урођених, стечених развојних аномалија локомоторног система, претходно оштећење структуре, лоше навике) сачињава се физиотерапијски план и програм.

Испитивањем овог зглоба извођење у остеокинематичким покретима могу бити присутне крепитације, чешће у поодмаклим стадијумима; присуство мишићне слабости и атрофија као последица инактивитета или неадекватне употребе, девијације у ходу и томе претећи постурални поремећаји су карактеристични за ове дисфункције. Све ово касније доводи до дегенеративних промена кичменог стуба, дисфункција зглоба колена и стопала. Неретко се срећу и разлике у дужини екстремитета.

Циљеви и задаци терапијског програма су: краткорочни

1. Редукција функције у складу са клиничким стадијумом реуматског процеса, очување физиолошке амплитуде покрета;

2. Спречавање последица инактивитета: заустављање атрофије мишића - сп облик ес; еластичности меких ткива - периартикуларних структура - фибролитици;

3. Заустављање запаљенског процеса - антиинфламатори;4. Заустављање даљег излива ексудата и едема, убрзање процеса ресорбције -

антиедемска терапија;5. Контрола, спречавање и заустављање стварања фиброзног ткива, његовог

сазревања и компликација (патолошка осификација) -фибролитици;6. Инхибиција реактивног хипертонуса - миорелаксанти;7. Инхибиција бола - директна, индиректна, симптоматска - аналгетици (антибол

терапија);8. Стимулација регенеративних и заустављање регресивних процеса након

повлачења инфламације; Дугорочни: заустављање, спречавање или успоравање еволуције реуматског процеса у

примени свих метода физикалне терапије, кинезитерапије, радне терапије у оквиру процеса функционалног оспособљавања, али и сарадње пацијента као активног субјекта и првог члана рехабилитационог тима, уз стручну, перманентну и квалитетну едукацију и редовне периодичне контролне прегледе лекара реуматолога, физијатра.

При томе се не губе из вида контраиндикације (опште, локалне, регионалне - апсолутне, техничке, клиничке). Терапијски ефекти и резултати се прате, због евентуалних неповољних и нежељених ефеката који су релевантни за корекцију плана.

Најпре се примењују физикалне, а затим кинезитерапијске процедуре.У сонови кинезитерапија код ових стања може да се подели у два дела:

1. Превентивни удео кинезитерапије2. Кинезитерапија која прати ток болести.

Како је кук носећи зглоб, често се јавља потреба за растерећењем, или делимичним оптерећењем и коришћењем помагала за ход. Ипак, дуг период неоптерећивања се овде мора избегавати и тражити баланс између одмора и вежби, јер продужена имобилизација може негативно утицати на исхрану зглобне хрскавице. Неопходно је одржавати обим покрета дневним извођењем вежби, макар кроз пасивно релаксирајући покрет или активно потпомогнути покрет захваћеног и евентуално суседних зглобова.

2.3.1. Физикална терапија у првој фази коксартрозе

У првом стадијуму предлаже се следећи програм физикалне терапије:

7

2.3.1.1. Дијадинамичне струје

Дијадинамичне струје имају за циљ да умање локални бол и изврше прокрвљеност у пределу око зглобне хрскавице. Примењују се плочасте и шољасте електроде које се апликују на предео кука. Плочаста електрода се апликује попречно на зглоб, а шољаста се апликује у предео ингвиналне јаме. Шољасте електроде треба да буду промера до 5 cm². Увек се прво користи LP, а потом MF облик. Најбоље је комбиновати LP, MF и DF облик који се комбинују тако да се сваки од њих апликује по 1,5 минут, са променом пола. Укупна апликација не треба да буде дужа од 30 минута, а серија треба да има навише 8 појединачних апликација.

2.3.1.2. Електрофореза лекова

Електрофореза лекова има ефекат уколико је бол најјаче изражен у пределу ингвиналне везе и уколико је због отока синовије покретљивост у зглобу ограничена. Газа са леком се апликује у предео зглоба. Величина електроде треба да буде одређена у зависности од величине зглоба.

Неактивна електрода се поставља у предео сакралне кичме. Од лекова се ординирају аналгетици и вазодилататори. Могу се давати и комбиновано ако се уносе са различитих полова струје. Трајање апликације је око 20 минута, а серија има до 20 појединацних апликација. Серија се може поновити након паузе од 20 дана.

2.3.1.3. Стабилна галванизација

Примена галванске струје без лекова је индикована ако пацијент има и неуралгију n. femoralis’a, која се јавља као болно стање у пределу предње ложе натколенице. Стабилна галванизација се поставља тако што се негативна електрода ставља у предео ингвинума, а позитивна електрода се ставља у предео колена. Трајање апликације је 20 минута, а серија има најмање 15 појединачних апликација.

2.3.1.4. Интерферентне струје

Ове струје се апликују директно на кук. Апликује се фреквенција од 100 Hz. Електроде се постављају тако што се ефекат струја добије у центру зглоба. Две електроде се стављају са спољне стране кука, а две се стављају на предњу страну кука. Трајање апликације је 20 минута, а среија треба да има 15 до 20 појединачних апликација. Може да се понови након паузе од 20 дана.

2.3.1.5. Магнетотерапија

Примењује се импулсно магнетно поље фреквенце од 40 Hz, индукције од 50 до 60 Га, и трајања од 15 минута. Магнети се постављају попречно на ѕглоб кука или, један поред другог, у предео натколинице и у лумбални предео кичме, како би зглоб кука био између магнета. Пацијент који болује од коксартрозе се може поставити и у сигму. У импулсно магнетно поље се поставља цео кук, а пацијент треба да лежи на боку или на леђима. Параметри импулсног магнетног поља су исти. Серија треба да има 20 терапија и може се поновити након паузе од 10 дана. Апликација се може вршити и 2 пута дневно, са паузом од 10 часова између две апликације.

2.3.1.6. Ласеро терапија

Биостимулативни ласер се користи као терапија против бола. Ласеру се излажу они делови кука који највише боле при палапцији, или ингвинални предео у коме су тегобе најјаче. Најважније је да се палпацијом одреди тачка бола на коју треба апликовати ласер. Апликација траје 5 минута по тачки, и користи се континуирани сноп ласерског зрака, чија је фреквенца 10-30 Hz.

2.3.2. Кинезитерапијски циљеви и технике у најчешћој примени код коксартроза

Применом кинезитерапије у првом стадијуму се увек очекују привремена побољшања, нарочито артрокинематике. Посебно је значајна едукација пацијента о томе како што дуже да одржи

8

своје стање, укључујући контролу телесне тежине и сл. У првом стадијуму су се нарочито добро показале мобилизације зглоба кука, уз опрез да се овим техникама не испровоцирају болови.

2.3.2.1. Смањење бола

Уколико је присутан оток препоручује се одмор уз растерећење, понекад и на неколико дана. Тада је корисна примена благих тензионих сила (мобилизационих техника) уз помоћ којих ће се зглобне површине раздвајати, ослобађајући тако синовију, која може бити укљештена. Вежбе у растеретним условима могу помоћи да се смањи бол и протективно заштити спазам мишића (суспензија, хидоркинезитерапија).

Овде нарочиту пажњу треба посветити техникама од којих се очекује да имају релаксационе ефекте, посебно технике „контракција-релаксација“, „контракција-одржавање-релакасација“ које ће истовремено смањити ефекат инактивитета. Истовремено се саветује да пацијент борави у корективном положају (пожељно је да буде у пронацији), када такође може да настави нпр. са релаксационим техникама.

2.3.2.2. Одржавање еластичности меких ткива

Чим се бол стави под контролу примењују се слободније технике мобилизације; ако је кук лако иритабилан примењују се ове технике ниског степена, постепено се напредује ка већим степенима оптерећења. Извођење артрокинематички покрета у оквиру којих нарочито тракције и клизања, скоро увек представљају ефикасну кинезитерапијску технику уз остале позитивне ефекте.

2.3.2.3. Јачање мишића

Јачање мишићне снаге биће најефикасније уколико је претходно утврђено стање меких ткива око зглоба. Често су присутне „тригер тачке“, које пре јачања мишића треба решити. Мишићи треба да су довољно снажни да обезбеде адекватну стабилизацију и активан (природан) мидер зглоба кука, зато треба редовно изводити вежбе јачања абдуктора нарочито кроз средње-спољни обим, и то већ примењивати у растеретним условима уз мала оптерећења. Касније се техннике прогресивног јачања снаге нарочито мишића абдуктора, екстензора и унутрашњих ротатора кука, примењују кроз активне покрете којима се савлађује дејство земљине теже са додатним отпором или прилагођеним мануелним отпором. Јачање мускулатуре кроз ПНФ моделе омогућава успешно одржавање и повећање еластичности свих мекоткивних структура и тиме доприноси адекватној амплитуди покрета.

2.3.2.4. Корекција хода и постуре

Због наметнутог деформитета у самом зглобу кука ова нога може привидно (или стварно) имати различиту дужину и мерењем се често констатује краћа нога. Истовремено се са напретком болести мењају односи зглобних површина, што је реалан предуслов за развијање девијација. Корекција хода може да почне у базену, затим да се настави на сувом, каткада са штапом у контралатералној руци. Овде најчешће треба утицати на корекцију само неких параметара хода, као што је случај са брзином, „тајмингом“, преношењем тежине и одизањем на прсте пре почетка фазе клаћења. Пошто типични постурални поремећаји овде углавном бивају узроковани настајањем девијација у ходу на решавање ових дисфункција примарно се може утицати предходним техникама за смањење напетости/присутних скраћења, повећање обима покрета и мишићне снаге и оним које су усмерене на смањење бола.

2.3.3. Физикална терапија у другој фази коксартрозе

У другој фази болести болесници још увек осећају бол, тако да га је потребно умањити и увећати покретљивост зглоба. У овој фази се могу примењивати све топлотне процедуре, водећи рачуна о клиничкој слици болести. Предлог физикалне терапије је следећи:

2.3.3.1. Ултразвук

Примена ултразвучне терапије се врши сондом од 1 MHz, којом се врши масажа у пределу кука, и апликација на местима где је ограниченост покрета најизраженија. Потребно је наносити

9

ултразвук како у предео предње стране зглоба, тако и у предео задње стране зглоба. Свака апликација траје по 5 минута.

2.3.3.2. Интерференте струје

Интерферентне струје се у овој фази болести примењују вакум електродама, користећи фреквенцу од 0 до 10Hz. Апликација електрода се врши у лумбални предео кичме и у предео предње стране кука. Трајање апликације је 20 минута, а серија треба да има 10 до 15 апликација.

2.3.3.3. Краткоталасна дијатермија

Примена краткоталасне дијатермије је веома сврсисходна за лечење дегенеративног процеса који је захватио зглоб кука. Електроде се постављају попречно, испред и иза зглоба кука, тако да се зглоб кука налази између њих. Када се користи континуирани ток, трајање апликације је 10 минута, а када се користи КТД трајање апликације је 15 минута. Серија има 10 апликација. Трајање апликације је 10 минута. Терапија се може вршити и монодом, постављајући је директно на зглоб кука, са спољне стране. Болесник може и да лежи на леђима када му се једна електрода поставља испод кука, а друга на кук. У ово случају користи се константан ток струје у трајању од 10 минута.

2.3.3.4. Магнетотерапија

Магнетотерапије се примењује постављањем пацијента у сигму и користе се исти параметри као и у акутном стадијуму. Трајање апликације је 20 минута.

2.3.4. Кинезитерапија у другој фази коксартрозе

Најприоритетнији циљеви који се у овој фази постижу, одржавају и превенирају су: адекватан третман капсуле и лигамената применом мобилизационих техника, а уз предходну примену разних физикалних модалитета, јачање нарочито абдуктора кука, повећање обима покрета. Пошто су програми за смањење претеране и одржавање нормалне телесне тежине за пун ефекат превентиве овде веома значајни (тачније кроз све стадијуме), неопходно је увести и вежбе аеробног карактера, у чијем конципирању и извођењу треба водити нарочиту пажњу о томе да се избегну стресогени ефекти на зглоб кука.

2.3.5. Физикална терапија у трећој фази коксартрозе

Болесници који долазе код физијатра најчешће болују од коксартрозе која је у овој фази. За ову фазу болести је најсврсисходнија примена топлотних процедура.

2.3.5.1. Парафино или пелоидотерапија

Парафинотерапија се може апликовати на два начина. Парафин се или наноси путем газа, или се наноси четком, директно на зглоб кука. Газе се натапају у парафин, а затим се њима обавија зглоб. Наношење парафина четком се врши тако што се цео зглоб кука, од сакралне кости до ингвиналног дела, премазује парафином у слоју од 2 cm.

Потом се тако намазан кук увија у пластичну фолију и топлу тканину, и држи се 40 минута. По скидању парафина може се одмах приступити кинези терапији.

Пелоидотерапија се врши наношењем пелоида на кук, или се лековито блато наноси на цео крсни предео и део натколенице. У том случају се ради о пелоидној купки. Трајање апликације је 30 минута до 1 сата, што зависи од врсте пелоида.

2.3.5.2. Хидротерапија

Примена воде у лечење дегенеративног обољења кука је веома важна, и користи се као увод у кинези терапију, или као хидрокинези терапија, тј. као апликација вежби у базену. Општа хидрокинези терапија се примењује при температури од 38-39 ºС. Терапија траје највише 20 минута, после чега пацијент треба да се одмори. Серија има 10 појединачних апликација.

10

Подводна масажа се врши подводним шмрком. Масажа се врши у пределу кука и дуж ногу, са задње стране. Притисак треба да буде од 1 до 1,5 атмосфере, а апликација треба да траје највише 15 минута. Серија треба да садржи 10 појединачних апликација, после којих се прави пауза.

Све физикалне терапије које се користе у хроничној фази болести коксартрозе треба да буду увод у терапију вежбањем. Дозирана кинези терапија је обавезна за сваког пацијента који се лечи од ове болести а све набројане процедуре имају своје место у лечењу, али по свом физиолошком ефекту претходе кинези терапији.

2.3.6. Кинезитерапија у трећој фази коксартрозе

Добро планирани и спроведени програми у трећем стадијуму III могу дати мања побољшања у односу на раније стадијуме; ипак интезивном кинезитерапијом се постиже да се напредак болести успори, неке дисфункције делимично зауставе и превенирају. Иначе, овде се често налази проблем изналажења адекватних могућности правилног дозирања кинезитерапијских поступака, превасходно због већ присутне високе иритабилности ткива, због чега се нарочито мора пазити да се не испровоцирају реакције бола. Корекција лошег држања и девијантног хода не сме да се занемари, иако се овде не могу очекивати значајнији резултати. Уз помоћ помагала за ход, пацијент преко руку најчешће обезбеђује растерећење својих артротичних кукова, иако треба имати у виду да ова помагала не треба давати сувише рано.

2.3.7. Физиотерапија у четвртој фази коксартрозе

У четвртом стадијуму обично нема повлачења објективних знакова и симптома, међутим пацијент се после третмана боље осећа. Ипак, овде се може превентивно утицати на даљи пад мишићне снаге, обезбедити локалну релаксацију и побољшати циркулацију. По правилу овде се срећу озбиљније захваћена бар два зглоба; каткада су у питању два зглоба исте ноге (кук, колено или можда кичма) а некада исти зглобови обе ноге (оба кука). не заборавити да свака девијација хода која се примарно везује за једну ногу,оставља последице и на другу ногу.

11

3. ЗАКЉУЧАК

Сва обољења дегенеративног реуматизма су хронична стања код којих се тегобе могу ублажити или залечити, али никако изчлечити. Сматра се да око 60% популације болује од неких облика дегенеративног реуматизма. Тај проценат пропорционално расте са порастом година старости.

Учесталост артроза расте упоредо са животном доби. Међутим, патолошко-анатомске промене налазе се знатно чешће него радиолошке промене на зглобовима. То је због тога што се промене на зглобној хрскавици при обдукцији лако уоче, али се радиолошки (за живота) не виде. Такође, често постоји несклад између клиничког и радиолошког налаза код исте особе: код неких болесника са израженим тегобама у зглобу радиолошки налаз тог зглоба може бити незнатан или чак уредан; док код других се на рендгенском снимку могу наћи знатне дегенеративне промене, а да та особа нема готово никаквих (или заиста никаквих) тегоба. Стога се у разматрању епидемиологије артроза често одвојено говори о учесталости ,,радиолошки видљивихˮ и ,,клинички манифестнихˮ артроза.

Код оваквих пацијената нарочита пажња се мора усмерити на едукацију. Посебно треба инсистирати на упутствима одржавања нормалне телесне тежине, саветима у функционисању при свакодневним активностима како да штеде свој зглоб, а некада је неопходно и сагледавање услова радног места. Ако стајање не може да се избегне или смањи мора се нарочито у првом и другом стадијуму водити рачуна о постизању и одржавању добре мишићне снаге. Пошто се при оптималном ходу и стајању често више оптерећује боља, тзв здрава нога, која од тога може веома брзо да буде захваћена дегенеративним променама, неопходне су честе промене оптерећења, као и свакодневне вежбе кроз доступан обим.

12

4. ЛИТЕРАТУРА

Дуригл Т., Реуматологија, Загреб 1997. Митрашиновић Д., Клиничка физикална терапија, Београд 2011. Павловић М., Кинезитерапија у реуматологији (упутства за практични рад), Београд, 2003. Поповић М., и сар. Подсетник-водич из реуматологије, Војноиздавачки завод, Београд 2000.

13