STAVANGER 24. SEPT. 2018

EMNEKURS I CHIRURGIA MINOR

FJERNELSE LOKAL

MARCUS GÜRGENALLMENNLEGE

KVINESDAL LEGESENTER4480 KVINESDAL

OVERLEGEKIRURGISK AVDELING

SØRLANDET SYKEHUS HF4400 FLEKKEFJORD

GRUNNLEGGENDE

• Primum non nocere

• Informert samtykke– Indikasjon

– Fremgangsmåte

– Mulige komplikasjoner• Sårinfeksjon

• Blødning

• Kosmetisk resultat

• Residiv

– Histologi og konsekvenser

– Smertebehandling

KVINESDAL LEGESENTER

BESKJEDER TIL PASIENT ETTER FJERNELSER

FJERNING AV STING

OM 5 DAGER

OM 7 DAGER

OM 10-12 DAGER

OM DAGER

BLODFORTYNNENDE MEDISINER

VED SÅR SOM BLE LUKKET MED STING TRENGER DU EGENTLIG IKKE Å SKIFTE BANDASJEN

FØR DU KOMMER TIL Å TA STING. BANDASJEN TÅLER VANLIGVIS DUSJING, MEN IKKE

LENGRE OPPHOLD I VANN. LØSNER BANDASJEN, KAN SÅRET DEKKES TIL MED EN ENKEL

BANDASJE, F. EKS. MEPORE, SOM DU FÅR KJØPT PÅ APOTEKET. ALLE SÅR KAN DUSJES 48

TIMER ETTER INNGREPET.

NÅR STING ER TATT, KAN DET I NOEN FÅ TILFELLER VÆRE AKTUELT Å STØTTE SÅRET MED

STRIPS. UNNGÅ SOLING AV ARRET I MINST ETT ÅR, BRUK SOLKREM MED HØY

BESKYTTELSESFAKTOR.

VED VÆSKING FRA SÅR, RØDME ELLER HEVELSE KAN DET FORELIGGE EN OVERFLADISK

SÅRINFEKSJON. TA I SÅ FALL KONTAKT MED LEGESENTER. DET SAMME BØR DU GJØRE OM

DU FÅR FEBER, FRYSNINGER ELLER NEDSATT ALLMENNTILSTAND I FORBINDELSE MED AT

SÅRET SER BETENT UT. SÅRBETENNELSE BØR BEHANDLES I SAMRÅD MED LEGE. Å SY IGJEN

ET SÅR SOM HAR ÅPNET SEG NÅR STING TAS ER IKKE VANLIG PRAKSIS.

DU FÅR BESKJED OM RESULTAT AV EN EV. NØDVENDIG MIKROSKOPISK UNDERSØKELSE AV

VEVET. DET TAR VANLIGVIS MELLOM 2 OG 3 UKER FØR VI FÅR SVAR. DU FÅR BESKJED

DIREKTE FRA LEGEKONTORET DERSOM DET ER NØDVENDIG MED VIDERE TILTAK ETTER

BEHANDLINGEN DU HAR FÅTT I DAG.

MVH

MARCUS GÜRGEN, ALLMENNLEGE/SPES. GEN. KIRURGI

BLODFORTYNNENDE

Bruk av blodfortynnende medisin før et mindre kirurgisk inngrep

Ved bruk av Marevan

• Kom til legekontoret for å få tatt en blodprøve en uke før du har time til fjernelse for å måle

INR og evt. juster Marevandosen

• Pga. økt blødningsfare ved blodfortynnende medisin må du slutte med Marevan 2 dager før

du kommer til å foreta ditt kirurgiske inngrep

• Møt på laboratoriet for å ta en INR-prøve minst 20 min. før avtalen til fjernelse

• Legen vil gi deg informasjon om videre dosering av Marevan

Ved bruk av Plavix, Albyl eller Brilique

• Disse skal du fortsette med

• Dersom du bruker noen av medikamentene i kombinasjon må du kontakte lege

Ved bruk av Pradaxa, Eliquis eller Xarelto

• Ikke ta disse medisinene dagen før inngrepet

• Fortsett med bruk av medisinen dagen etter fjernelsen

Pasienter med mekanisk hjerteklaff, nylig gjennomgått blodpropp i lungene eller metallstent i hjertet

må snakke med lege før inngrep.

Ref.: Retningslinjer fra SSHF om bruk av blodfortynnende ifm. kirurgiske inngrep

KVINESDAL LEGESENTER

LOGISTIKK

• Samle all småkirurgi på et fastsatt tidspunkt i uka

• Assistanse

• Selve inngrep:– Tegne på

– Sette lokalbedøvelse

– Rigge til utstyret

– Kirurgisk håndvask

– Operasjon

– Bandasjering

– Samtale

– Takst

– Rydding/overflatedesinfeksjon

– Histologi

UTSTYR

UTSTYR

HYGIENE

• Ingen ringer, klokker, private klær

• Barbering, helst med maskin

• Huddesinfeksjon med Klorhexidin 5 mg/ml

• Steril hullduk• Kirurgisk håndvask• Sterile hansker• Operasjonsteknikk• Sterile bandasjer som skal

ligge så lenge som mulig• Overflatedesinfeksjon

mellom inngrep

ANTIBIOTIKA?

RELAXED SKIN TENSION LINES

• Langer (1861)

• Forløp av elastiske fibre (kollagen) skal respekteres ved valg av snittføring for å oppnå uproblematisk adaptasjon av sårkantene ved lukking

NEVUS

• Indikasjon• Dermatoskopi (ABCDE)• Ta bilde• Godartet: tilstreb frie

kanter• Ved tvil:

– radikal fjernelse mistenkt BCC med 5 mm margin, 10 mm ved morfea- eller multifokale typer

– Mistenkt SCC: 10-20 mm– Avhengig av lokalisasjon1

• Histologi

1 http://oncolex.no/Hud/Prosedyrekatalog/BEHANDLING/Kirurgi?lg=procedureGroup

NEVUS

• Fremgangsmåte:– Tegne før lokalbedøvelse

og huddesinfeksjon– Skalpell 90 grader mot

huden, kutte dypt, båtformet snitt

– Løfte preparatet på en kant, preparere i dybden

– Lukking med ett sting alternerende i hver ende, jobbe mot midten av ellipsen

– Hemostase: holder vanligvis med dype suturer, alt. kompresjon/ligatur

NEVUS

• Merk preparatet, slik at patologenkan orientere seg

• Formalin 4%

LIPOM

• Elastiske subkutane eller intramuskulære knuter, omgitt av en tynn kapsel

• Mobil og uøm• Indikasjon til fjerning:

– Ubehag/trykk pga. størrelse

– Kosmetisk

• MR og vurdering sarkomgruppe OUS ved lipomer > 5 cm, eller rask vekst, smerter eller immobil mot kontrahert muskulatur1

1 Gustafson et al 1994, Rydholm A 1998, Bauer et al 2001, Bhangu et al 2004, Referral Guidelines for suspected cancer, www.nice.org.uk

LIPOM

• Fremgangsmåte:– Tegne iht. Langers linjer– Huddesinfeksjon– Lokalbedøvelse– Snitt helst ned til lipomet– Preparere lipomet med bøyd

saks/pekefinger• Ved intramuskulært lipom:

spalte muskelvev i fiberretning

– Gjerne klemme på vevet for å presse lipomet ut

– Komplett fjernelse?– Hemostase– Hudsutur

EPIDERMOIDCYSTE

• Forårsakes av en blokkering av kanalen fra talgkjertel med avstøtte hudceller eller tørket sebum

• Oftest på hals, eller i hodebunn, ansikt eller nakke

• Vokser sakte• Klinisk en liten prall-elastisk

knute, ofte sentral svart prikk der kanalen er tett

• Blir kosmetisk skjemmende eller infisert (ifm. manipulasjon)

ATEROM

HÅRSTRÅ

OVER-HUD

LÆR-HUD

UNDER-HUD

ATEROM

Ikke-infisert• Ekstirpasjon in toto

– Ringblokkanestesi– Ellipseformet snitt i huden hvor

en tar med kanalen– Preparasjon i dybden med

bøyd saks uten å åpne kapselen

– Viktig å få med hele kapsel– Kyrettering om ikke mulig– Primær lukking, evt. kun

adapterende hvis iatrogen åpning av kapselen

• Fare for residiv om inkomplettekstirpasjon

Infisert

• Incisjon

• Skylles

• Dren

• Sekundær tilheling

• AB ikke indisert

• Senere kapselfjernelse («kald fase»)

INNGRODD NEGL

• 2-4/1000 per år trenger legebehandling

• Vanlig årsak: neglen klippes i bue og for langt ned til sidene, i kombinasjon med trange sko/traume, neglen skjærer seg in i huden

• Arv/skader mot foten• Smertefullt, hovent, fremstår

som infisert• Allmennlegeboka anbefaler

dyrkningsprøve– Syst. AB ved streptococcus

spp.– Stafylokokker vanligst

INNGRODD NEGL

• Viktig: tidlig behandling!

• Abscesstømming ved paronyki

• Ikke indisert:– Grønnsåpebad

– Antibiotika

– Lapis

• Indikasjon til radikal operasjon:– Ingen effekt av lokale tiltak

(fjerne granulasjonsvev, avlastning, fotterapeutiske tiltak)

– Residiv

INNGRODD NEGL

• Ledningsanestesi med Xylocain 10 mg/ml

• Huddesinfeksjon• Steril avdekning• Tourniquet rundt stortåens basis• Mobilisering inngrodd neglekant

med peang• Kileeksisjon neglerot (ca. 3 mm)• Fjerne affisert del av negl med rett

saks• Neglematriks fjernes med skarp skje• Salve på huden• Fenoletsing (2 x 2 min.)• Bandasjeres med silikon, kompresser

og kompresjon• Smertestillende• Foten høyt• Veiledning neglestell

FJERNE NEGL

• Indikasjon?

• Kirurgisk fjerning av soppinfisert negl med eller uten samtidig tablettbehandling har ikke vistseg å ha effekt

• Radikal fjernelse vedresidiverende inngroddnegl, eller dysfunksjoneltnegl etter skade overlateshelst til kirurgisk avdeling

https://mein.web4business.de/imageprocessor/processor.cls/PROD/Ya/-H/S6/2T/2061641/photo.png/scale_1024_0%3Bdonotenlarge/photo.png

NEGL HEMATOM

• Negleseng uten negl er smertefullt

• Infeksjonsfare

• Hematom er også smertefullt

• Avlastning, enten med binders, varmet opp med lighter, steril sprøytespiss, eller skalpell

• Obs! fraktur

FISKEKROK

AGNOR

FISKEKROK

• Fjernes i lokal

• Antibiotika ikkeobligatorisk, info tilpasient om infeksjonsfare oginfeksjonstegn

• Tetanusprofylakse

FREMMEDLEGEME

• Infeksjonsfare, bør derfor fjernes raskest mulig

• Ikke dytt FL lenger inn

• Små metallegemer trenger ikke fjerning

• NVS

• Vurder blodtomhet pga. oversikten

• Röntgen hvis FL ikke kan visualiseres (alltid ved glasskade)

http://www.skadelegevakten.no/sårskader#691

FREMMEDLEGEME

• Synlig fremmedlegeme trekkes ut med pinsett, pean eller fremmedlegeme-tang.

• Ved ikke synlig fremmedlegeme:– Vurder å utvide såret i

lokalbedøvelse for bedre adkomst og oversikt, følg stikkkanalen

– Ikke forsøk å fjerne fremmedlegemer man ikke kan se eller føle, henvises

• Tetanus• Vurder alltid mulighet for

gjenværende fremmedlegeme eller rester etter FL. Be pasienten ta kontakt ved slik mistanke.

• Info om infeksjonsfare og infeksjonstegn

http://www.skadelegevakten.no/sårskader#691

FREMMEDLEGEME

• Nål i fotsålen:– Krevende!– 1 forsøk uten røntgenutstyr

tilgjengelig, helst ankelblokkade

• Treflis:– Hvis ikke mulig å fjerne,

svulmer den opp– Ulempe: ikke synlig på

röntgen– UL ved store FL– Fordel: ofte abscess og

spontan perforasjon– Ved mislykket forsøk, gi

penicillin og avvent

http://www.skadelegevakten.no/sårskader#691

https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/soft-tissue-foreign-bodies-foot-watch-step/

CLAVUS

• Clavus = hyperkeratose

• Forårsakes av trykk

• Har en årsak (skotøy, deformitet)

• Behandling skal gå sammen med profylakse

• Avlastningstiltak

• Samarbeid med fotterapeut

• Obs! – Hematom synlig

– Diabetes

– Nedsatt sirkulasjon

CLAVUS

• Egenbehandling av liktorn

– Fotbad , fil, tåskillere, liktornplaster, liktornpenn

– Forebygging med kremer, riktig fottøy, evt. filing

• Legekontakt

– Diabetes, nedsatt sirkulasjon

– Stadig residiv

– Infeksjon

ABSCESS

• Vanlige årsaker:– Skader (fremmedlegemer,

stikk, kutt, hematomer osv.)

– Postoperativ– Infisert epidermoidcyste– Akne– Sinus pilonidalis– Betennelse perianale

krypter/fistler– Hyperkeratoser– Suppurativ hidradenitt– Erysipelas

• Ubi pus, ibi evacua!

HUD PUSS MEMBRAN

GRANULASJONSVEV SUBKUTIS

ABSCESS• Furunkel:

• Smertefull, rød nodulus somgradvis omdannes til enstørre pustel med sentralnekrose. Hyppigst lokaliserttil ansikt, hals, armer, fingreog nates.

• Karbunkel:

• Initialt en smertefull, rødtumor. Tiltar i størrelse over noen døgn. Deretterpussdannelse og sekresjon. Feber og påvirketallmenntilstandforekommer.

• Bakteriologi:

• Vanligvis staph. aureus

• AB kun ved utbredte manifestasjoner, ved lokalisasjon til nese eller ansikt, ved feber og ved redusert allmenntilstand.

• Antibiotikavalg jf. nasjonale retningslinjer:

• Dikloksacillin

• Klindamycin

ABSCESS

• Behandling:– Incisjon/revisjon

• Lokalbedøvelse kan være en utfordring

• Huddesinfeksjon• Incisjon, stor nok, med f.eks.

skalpell nr. 11• Inspeksjon med finger/sonde• Alginat bandasje• Steril dekkbandasje• Fjerne alginat dag 1 etter

revisio, skylle såret • Sekundær tilheling• AB hvis systemisk påvirket

pasient

LYMFEKNUTER

• Utredning med infeksjonsprøver, evt. leverenzymer, serologiske prøver eller dyrkningsprøver først

• Viser til retningslinjer om utredning av «kuler»

• Biopsi eller punksjon ved mistanke om kreft anbefales ikke at allmennlegen tar

STED VANLIG SJELDEN

I/LIKE UNDER HUDEN

ATEROMLIPOMGANGLIONABSCESS

METASTASESARKOM

HALS LYMFEKNUTERSTRUMATHYREOIDEACYSTEHALSSCYSTESPYTTKJERTELSVULST

LEUKEMILYMFOMKREFT (THYREOIDEA, SPYTTKJERTEL)SARKOIDOSEHIVTBCMETASTASE

LYSKE LYMFEKNUTEABSCESSBROKKLYMFADENITT

LYMFOMMETASTASE

AKSILLA LYMFEKNUTELYMFADENITTABSCESS

LYMFOMMETASTASE

BRYST KJERTELVEVCYSTEFIBROADENOMKREFT

SKROTUM HYDROVCELEVARIKOCELESPERMATOCELEATEROM

TESTIKKELKREFT

FRA: HUNSKÅR S. (RED.) ALLMENNMEDISIN, 3. UTG., 2. OPPLAG 2014, GYLDENDAL AKADEMISK

LYMFEKNUTER

• Tegne• Huddesinfeksjon• Lokalbedøvelse• Hudsnitt• Ekstirpasjon• Sutur• Komplikasjoner:

• Infeksjon• Nervelesjon• Blødning/serom• Lymfefistel• Spredning

maligne celler• Ta feil vev

https://emedicine.medscape.com/article/1890647-overview#a3

HUDBIOPSI

• Indikasjoner i allmennpraksis:– malign (5-10%)-benign?– Hudsykdom

• Kan tas med båtformet snitt, ta med overgangen til frisk hud

• Biopsistanser 2-8 mm• Ved hudsykdommer/vaskulitt:

ta prøve fra lesjon og normal hud

• Riktig behandling ift. forsendelse– Vanligvis på formalin 4%– Immunhistokjemiske US:

Histocon

• Adekvat utfylt rekvisisjon

PIT-PICKING

• Hårvekst, dybde på og bakterielt miljø i rima internates er opphav til sinus pilonidalis

• Behandling av sinus pilonidalis i kald fase

• «pit» = åpning rundt hårfollikel

PIT-PICKING

• Lokal bedøvelse

• Sondering

• Fjernelse av «pits» med stansebiopsi (6 eller 8 mm)

• Kyrettering abscesshule

• Skylle

• Bandasjering