Flevokentisis

IRITEL ∆ιεθνές Ερευνητικό Ινστιτούτο Τηλεϊατρικής και Κατ’ Οίκον Νοσηλείας Copyright 2010

Ηλίας Παπαζήσης MD, MSc

Είναι γνωστό πως το αίµα στο σώµα

«ταξιδεύει» από την καρδιά προς την

περιφέρεια µε τις αρτηρίες και επιστρέφει µε

τις φλέβες.

Οι φλέβες κατά κανόνα συνοδεύουν τις

αρτηρίες και µάλιστα συνήθως κάθε αρτηρία

συνοδεύεται από δύο φλέβες.

Όλα τα ανατοµικά στοιχεία, οστά, µύς,

αρτηρίες, φλέβες και νεύρα καλύπτονται από

µία περιτονία, έξω από την οποία υπάρχει

µόνο υποδόριος ιστός, κάποια αισθητικά µόνο υποδόριος ιστός, κάποια αισθητικά

νεύρα, το δέρµα και κάτω από αυτό, υπάρχει

ένα φλεβικό δίκτυο ανεξάρτητο µε το εν τω

βάθει ευρισκόµενο, το επιφανειακό φλεβικό

δίκτυο.

Στο χώρο αυτό δεν υπάρχουν αρτηρίες.

Αυτό το επιφανειακό φλεβικό δίκτυο

εκµεταλλευόµαστε για εύκολη πρόσβαση

στο κυκλοφορικό σύστηµα: Να πάρουµε

αίµα ή να τοποθετήσουµε καθετήρα, µέσα

από τον οποίο µπορούµε να χορηγήσουµε

διαλύµατα, φάρµακα ή αίµα.


Η ανατοµία αυτού του επιφανειακού φλεβικού συστήµατος

παρουσιάζει µεγάλη ποικιλοµορφία.

Όµως υπάρχουν κάποιες φλέβες που βρίσκονται σταθερά

στην ίδια σχεδόν θέση σε κάθε άνθρωπο.

Τις βασικές αυτές φλέβες του επιφανειακού φλεβικού δικτύου

πρέπει να τις γνωρίζουµε για να µπορούµε να τις αναζητάµε,

ακόµη και σε περιπτώσεις που είναι λεπτές ή κρύβονται

µέσα σε παχύ στρώµα λιπώδους ιστού ή οιδήµατος:

Η ΚΕΦΑΛΙΚΗ φλέβα σχηµατίζεται στην πρόσθια-έξω

επιφάνεια του πήχεως και ανεβαίνει µέχρι τον ώµο, όπου επιφάνεια του πήχεως και ανεβαίνει µέχρι τον ώµο, όπου

καταδύεται µέσα στην περιτονία για να εκβάλει στη

µασχαλιαία φλέβα που βρίσκεται στο βάθος.

Η ΒΑΣΙΛΙΚΗ φλέβα έχει αντίστοιχη πορεία στο πρόσθιο-έσω

χείλος του πήχεως, αλλά καταδύεται νωρίτερα, στο µέσον

περίπου το βραχίονος. Συχνά η φλέβα αυτή διαφεύγει της

προσοχής, επειδή δεν διακρίνεται εύκολα στην ύπτια και την

πρηνή θέση του άνω άκρου. Πρέπει να την αναζητήσει

κανείς σηκώνοντας τον πήχυ κάθετα στο κρεβάτι (όταν ο

ασθενής είναι κατακεκλιµένος) και επισκοπώντας το έσω

χείλος του.

Η ΜΕΣΟΒΑΣΙΛΙΚΗ στην πρόσθια επιφάνεια του αγκώνος

ενώνει τις άλλες δύο.


ΚΕΦΑΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ (ορατή σχεδόν πάντα στο σηµείο αυτό)

ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ (συνήθως δεν τη βλέπουµε κεντρικότερα της

καµπής του αγκώνα)

ΜΕΣΟΒΑΣΙΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ


Η ΕΛΑΣΣΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ σχηµατίζεται στην έξω Η ΕΛΑΣΣΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ σχηµατίζεται στην έξω

επιφάνεια του ποδός και αφού περάσει κοντά από το

έξω σφυρό , πορεύεται στο κέντρο της

γαστροκνηµίας. Στο ύψος αυτό ποτέ δεν

χρησιµοποιείται για φλεβοκεντήσεις.


Αντίθετα η ΜΕΙΖΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ που σχηµατίζεται στο έσω

χείλος της πρόσθιας επιφανείας του ποδός, περνάει ΠΑΝΤΑ

µπροστά από το έσω σφυρό και έχει µακρά πορεία στην

έσω επιφάνεια του κάτω άκρου, µέχρι τη βουβωνική χώρα,

όπου καταδύεται για να εκβάλει στη µηριαία φλέβα.

Στο σηµείο που περνάει µπροστά από το έσω σφυρό, είναι

πολύ εύκολα προσπελάσιµη. Αυτή είναι και η συχνότερη

θέση στην οποία γίνονται οι φλεβικές αποκαλύψεις, τεχνική

που σήµερα τείνει να καταργηθεί, καθώς αντικαθίσταται από

τους κεντρικούς φλεβικούς καθετηριασµούς.

Αξίζει να σηµειωθεί ότι η µείζων σαφηνής φλέβα

χρησιµοποιείται συχνά ως µόσχευµα από τους χειρουργούς

καρδιάς και αγγείων.


Η ΕΛΑΣΣΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ φλεβα


Περιφερικές φλέβες κατά προτίµηση των άνω άκρων

Κάθε επόµενος καθετηριασµός πρέπει να γίνεται σε αµέσως κεντρικότερο σηµείο.

Αποφύγετε τις φλέβες των κάτω άκρων, ειδικά σε διαβητικούς ασθενείς.

Πρώτη επιλογή οι περιφερικότερες φλέβες

Αποφύγετε τις φλέβες των κάτω άκρων, ειδικά σε διαβητικούς ασθενείς.

Αποφύγετε θέσεις καµπών (κοντά σε αρθρώσεις)


Αποφύγετε τις φλέβες του άνω άκρου από την πλευρά µαστεκτοµής. Τυχόν διαρροή ορού µπορεί

να αυξήσει το ήδη υπάρχον λεµφικό οίδηµα

Αποφύγετε θέσεις κοντά σε φίστουλες. Μπορεί να τεθεί σε κίνδυνο η φίστουλα από την οποία

εξαρτάται η αιµοκάθαρση του νεφροπαθούς ασθενούς.

Επιλέξτε φλέβα όσο γίνεται πιο περιφερική, για

λόγους οικονοµίας του επιφανειακού φλεβικού

δικτύου. Αν επιλέξετε αρχικά µια κεντρικότερη και

προκληθεί θροµβοφλεβίτις, δε µπορείτε µετά να πάτε

πιο περιφερικά, πρέπει να επιλέξετε άλλο άκρο.

Προσπαθείτε ο φλεβοκαθετήρας όταν θα είναι Προσπαθείτε ο φλεβοκαθετήρας όταν θα είναι

τοποθετηµένος, να βρίσκεται σε ευθύ τµήµα φλέβας

σε όλο του το µήκος. Θα πρέπει οι κινήσεις του

µέλους να µην προκαλούν διακοπή της ροής του

ορού.


Η θέση που θα έχει ο καθετήρας όταν θα είναι

τοποθετηµένος, αφού θα έχει εισαχθεί από το

σηµείο που δείχνει η φωτογραφία.

Σηµεία διακλάδωσης που θα πρέπει να

αποφεύγετε.

Καµπή άρθρωσης, στο οποίο πρέπει να

αποφύγετε να βρίσκεται το άκρο του

τοποθετηµένου σας φλεβοκαθετήρα. Με κάθε

έκταση του µέλους, θα διακόπτεται η ροή. Για τον έκταση του µέλους, θα διακόπτεται η ροή. Για τον

ίδιο λόγο καλό είναι να αποφεύγετε την καµπή του

αγκώνα, όπου συνήθως η εισαγωγή

φλεβοκαθετήρα είναι πιο εύκολη. Κατ’ εξαίρεση

µπορείτε να χρησιµοποιείτε τον αγκώνα όταν:

1. Η χορήγηση ορού είναι επείγουσα

(πολυτραυµατίας).

2. Το µέλος δεν πρόκειται να καµφθεί για όσο

διάστηµα θα χρειάζεται ο φλεβοκαθετήρας

(χειρουργείο).

3. ∆εν έχετε άλλη επιλογή.


Προτεινόµενα σηµεία εισόδου,

ώστε το µήκος του

τοποθετηµένου φλεβοκαθετήρα

να εξαντλείται στο ευθύ τµήµα να εξαντλείται στο ευθύ τµήµα

της φλέβας, µακριά από

διακλαδώσεις και καµπές

αρθρώσεων


Τοποθετηµένοι φλεβοκαθετήρες


Τέτοιες βαλβίδες υπάρχουν σε όλες σχεδόν

τις φλέβες, κάθε µερικά εκατοστά. Την

ύπαρξή τους εκµεταλλευόµαστε για να δούµε

αν αυτό που ψηλαφούµε κάτω από τα

δάχτυλά µας είναι φλέβα και µάλιστα βατή

(όχι θροµβωµένη). Πιέζουµε µε το ένα

δάχτυλό µας περιφερικά για να διακόψουµε

τη ροή και µε το άλλο αδειάζουµε το αµέσως

κεντρικότερο τµήµα της.

Θα διαπιστώσουµε ότι το αίµα επιστρέφει και Θα διαπιστώσουµε ότι το αίµα επιστρέφει και

γεµίζει τη φλέβα µέχρι την αµέσως επόµενη

βαλβίδα, ενώ αυτό το τµήµα που µεσολαβεί

ανάµεσα στη βαλβίδα και το δάχτυλό µας που

πιέζει τη φλέβα παραµένει άδειο, µέχρι να

άρουµε την πίεση που ασκούµε, οπότε το

βλέπουµε να γεµίζει απότοµα.

Καθένας µπορεί να δοκιµάσει αυτή την απλή,

αναίµακτη και ανώδυνη τεχνική στις φλέβες

ενός άλλου ατόµου.


Αρχίστε µε επισκόπηση του µέλους.

Εντοπίστε φλέβες που είναι ορατές χωρίς

τη βοήθεια περίδεσης αρχικά, εντοπίστε

σηµεία φλεγµονής, θροµβοφλεβίτιδας,

οίδηµα κλπ.

Ακόµη και η περίδεση αποτελεί ενόχληση

για τον ασθενή, έτσι εκµεταλλευθείτε το

χρόνο πριν από αυτή για ένα µέρος της

επισκόπησης.


Βεβαιωθείτε πως ψηλαφάτε το σφυγµό περιφερικά

Αποφύγετε την παρατεταµένη περίδεση


Σε περιπτώσεις ασθενών που βρίσκονται σε κατάσταση collapsus (πολύ χαµηλή πίεση), όπου οι φλέβες

του επιφανειακού δικτύου είναι εξαφανισµένες, µπορείτε να της αναδείξετε πολύ εύκολα, εφαρµόζοντας

περιχειρίδα πιεσοµέτρου κεντρικότερα του σηµείου που θέλετε να καθετηριάσετε.

Εφαρµόστε µε το πιεσόµετρο πίεση λίγο µικρότερη από τη µετρηθείσα συστολική (π.χ. αν η συστολική

πίεση ενός παραµεληµένου πολυτραυµατία είναι 60 mmHg, εφαρµόστε πίεση 50 mmHg. Με την πίεση

αυτή επιτρέπετε την εισροή αίµατος στο µέλος, ενώ µε βεβαιότητα αποκλείετε τη φλεβική επιστροφή.

Το λιγοστό αίµα θα παγιδευτεί στο µέλος και θα αναδείξει θεαµατικά τις επιφανειακές φλέβες,

επιτρέποντας έναν εύκολο καθετηριασµό.


Εικόνες που δεν θέλετε να προκληθούν από σας, λόγω επιπόλαιας αντισηψίας.

Θυµηθείτε:

1. Το σηµείο εισόδου του φλεβοκαθετήρα είναι ένα ανοικτό τραύµα!

2. Μην περιφρονείτε τον κίνδυνο του MRSA και άλλων επικίνδυνων πολυανθεκτικών µικροβίων.

3. Το αντισηπτικό για να δράσει θέλει τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα.

4. Προτιµήστε αλκοολικό διάλυµα chlorhexidine 2% (Hibitane).

5. Επί αλλεργίας χρησιµοποιήστε ιωδιούχο ποβιδόνη (Betadine).

6. Αφήστε το αντισηπτικό να στεγνώσει.


Βεβαιωθείτε ότι αυτό που θα προσπαθήσετε να καθετηριάσετε:

1. Είναι φλέβα (όχι τένοντας ή οτιδήποτε άλλο ψηλαφητό επίµηκες µόρφωµα)

2. Η φλέβα είναι βατή (δεν είναι θροµβωµένη)

Χρησιµοποιήστε της ακόλουθες τεχνικές:

1. Χρησιµοποιήστε τις βαλβίδες. Εκθλίβετε επανειληµµένα το αίµα από την ελεγχόµενη φλέβα,

πιέζοντάς την περιφερικά. Καθώς ψηλαφάτε την περιοχή της άδειας φλέβας, αίρετε την περιφερική

πίεση. Αισθάνεστε κάτω από τα δάχτυλά σας τη φλέβα να γεµίζει.

2. Χρησιµοποιήστε την περιχειρίδα. Καθώς ψηλαφάτε τη φλέβα, λύστε (ή ζητήστε να σας λύσουν) την 2. Χρησιµοποιήστε την περιχειρίδα. Καθώς ψηλαφάτε τη φλέβα, λύστε (ή ζητήστε να σας λύσουν) την

περιχειρίδα. Αν αυτό που ψηλαφάτε εξαφανισθεί κάτω από τα δάχτυλά σας, ήταν κάτι που µε το

λύσιµο της περιχειρίδας άδειασε, συνεπώς ήταν φλέβα βατή.

3. Το ίδιο µπορείτε να κάνετε χωρίς περιχειρίδα, αν ψηλαφώντας το ίδιο σηµείο, µετακινείτε το

εξεταζόµενο µέλος του ασθενούς εναλλάξ πάνω και κάτω από το επίπεδο στο οποίο ο ίδιος

βρίσκεται. Θα πρέπει το ψηλαφούµενο µόρφωµα να εµφανίζεται στην κάτω θέση και να

εξαφανίζεται στην πάνω θέση.

4. Αν οι φλέβες είναι επιφανειακές, τα ίδια µπορείτε να παρατηρήσετε και οπτικά.

Επαναλάβετε αυτές τις διαδικασίες όσες φορές είναι απαραίτητο, ώστε να βεβαιωθείτε πως έχετε

επιλέξει την κατάλληλη φλέβα-στόχο πριν επιχειρήσετε καθετηριασµό.

Θυµηθείτε πως η ενδεδειγµένη αναζήτηση φλέβας γίνεται µε τα µάτια και τα δάχτυλα,

ΟΧΙ ΜΕ ΒΕΛΟΝΑ!


Σε περίπτωση εξοιδηµένων άκρων αναζητήστε

τις φλέβες που υπάρχουν µέσα στο οίδηµα,

εκτοπίζοντάς το.

Στα σηµεία που αναµένετε να βρίσκεται φλέβα,

ασκήστε διαδοχικά και γρήγορα πιέσεις σε

γειτονικά σηµεία, ώστε να σχηµατίσετε µε τα

εντυπώµατα που δηµιουργούνται αυλάκι

ελεύθερο οιδήµατος.

Στον πυθµένα αυτού του αυλακιού, αναζητήστε

φλέβα. Η διαδικασία πρέπει να είναι γρήγορη φλέβα. Η διαδικασία πρέπει να είναι γρήγορη

γιατί το οίδηµα επανέρχεται σε µερικά

δευτερόλεπτα. Επαναλάβετε το ίδιο όσες φορές

χρειάζεται και σε διαφορετικά σηµεία µέχρι να

επιτύχετε.

Εναλλακτικά, εφαρµόστε επί µερικά λεπτά

περίδεση µε ελαστικό επίδεσµο στο µέλος,

αρχίζοντας από την περιφέρεια προς το κέντρο.

Αφαιρέστε τον ελαστικό επίδεσµο. Το οίδηµα θα

έχει εκτοπισθεί. Μέχρι να επανέλθει, έχετε

αρκετά δευτερόλεπτα στη διάθεσή σας για να

αναζητήσετε φλέβα.


∆ιαθέστε χρόνο σε χειρισµούς που θα

αυξήσουν τη διάµετρο των φλεβών που θέλετε

να καθετηριάσετε:

1. Τρίψτε παρατεταµένα τη φλέβα µε τολύπιο

εµποτισµένο µε αντισηπτικό. Επιτυγχάνετε

ταυτόχρονα δύο αποτελέσµατα: α)

Εφαρµόζετε το αντισηπτικό περισσότερο

από 30 δευτερόλεπτα που χρειάζεται να

δράσει και β) αυξάνετε διαρκώς τη διάµετρο

της φλέβας, παραλύοντας το µυϊκό της

τοίχωµα.τοίχωµα.

2. Εφαρµόζετε διαδοχικά «χτυπηµατάκια»

πάνω στη φλέβα µε τις ράγες των

δακτύλων σας.

3. Εκθλίβετε επανειληµµένα τη φλέβα που

ελέγχετε, ώστε να αδειάζει µέχρι την

επόµενη βαλβίδα και να ξαναγεµίζει.


Όσο περισσότερο επαναλαµβάνετε αυτές τις διαδικασίες, τόσο περισσότερο αναδεικνύονται οι φλέβες

της περιοχής που ελέγχετε. Μη βιάζεστε. Θα βρείτε µπροστά σας το χρόνο που διαθέτετε.

Ο πόνος, µικρός ή µεγάλος, είναι κάτι από το οποίο πρέπει να προσπαθούµε να

απαλλάσσουµε τους ασθενείς µε κάθε τρόπο.

Ιδιαίτερα αν υπάρχουν εύκολοι, απλοί και γρήγοροι τρόποι αποφυγής του πόνου, δεν έχουµε

καµία δικαιολογία να µην τους εκµεταλλευόµαστε για να απαλλάξουµε τους ασθενείς.

StandardAn injectable or topical local anaesthetic drug shouldbe administered according to a patient-specificdirection (prescription) or under a patient groupdirection (DH, 2006; NMC, 2008a).


Έχουν χρησιµοποιηθεί η τοπική ψύξη και διαδερµικά τοπικά αναισθητικά.


Η ένεση απειροελάχιστης ποσότητας λιδοκαίνης (Xylocaine 2%), χρησιµοποιώντας

σύριγγα και βελόνα ινσουλίνης (26G), είναι εύκολη, γρήγορη, ανώδυνη και φθηνή

µέθοδος. ∆ιάλυµα λιδοκαίνης και σύριγγες ινσουλίνης βρίσκονται παντού.

Η εισαγωγή του φλεβοκαθετήρα µπορεί να γίνει άµεσα. Η όλη διαδικασία είναι εντελώς

ανώδυνη (η εισαγωγή της βελόνας 26G σχεδόν δεν γίνεται αντιληπτή).


Η βελόνα εισάγεται περίπου 1 χιλ. κάτω από το δέρµα. Η όλη διαδικασία µοιάζει µε τη

δερµοαντίδραση Mantoux.


Καθετήρας

ΒαλβίδαΒελόνα

Πτερύγια

Θάλαµος

Το χρώµα της βαλβίδας υποδηλώνει το µέγεθος (διάµετρο σε G του φλεβοκαθετήρα.

Στη φωτογραφία το µπλε χρώµα αντιστοιχεί σε καθετήρα 22G που χρησιµοποιείται

όταν δεν απαιτούνται µεγάλες ροές υγρών (βλ. παρακάτω)


Η εµφάνιση αίµατος στο θάλαµο που βρίσκεται πίσω από

τη βελόνα, σηµαίνει ότι το άκρο της βελόνας έχει εισέλθει

στον αυλό αγγείου.


Ο καθετήρας µε τη βαλβίδα και τα πτερύγια καθώς

αποχωρίζεται προωθούµενος από τη βελόνα εισαγωγής.


Ο καθετήρας χωρίς τη βελόνα. Η βαλβίδα χρησιµοποιείται

για γρήγορη εισαγωγή φαρµάκων.


∆ώστε ιδιαίτερη προσοχή στο γεγονός ότι το µήκος του φλεβοκαθετήρα εξαντλείται 1-2 χιλιοστά

πριν από την αιχµή της βελόνας. Ο αυλός όµως της βελόνας αρχίζει σχεδόν αµέσως µετά την

αιχµή της.


Έτσι µόλις η βελόνα εισέλθει στον αυλό της φλέβας

µέχρι αυτό το σηµείο, θα έχει ανοίξει µία τρύπα στο

τοίχωµά της, όσο περίπου είναι το ελλειψοειδές

σχήµα. ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΙΟ ΑΥΤΟ ∆Ε ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ

ΠΕΡΑΣΕΙ Ο ΦΛΕΒΟΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ

ΠΙΟ ΦΑΡ∆ΥΣ. Αν τη στιγµή αυτή γίνει πρώιµη

προσπάθεια εισαγωγής του φλεβοκαθετήρα, θα

οδηγήσει σε αποτυχία!

Θα πρέπει να γίνει προώθηση κατά 2-3 χιλιοστά, ώστε

το σηµείο αυτό να βρεθεί µέσα στον αυλό.

Για να γίνει αυτή η προώθηση µε ασφάλεια, θα πρέπει ο επιµήκης άξονας της βελόνας να έχει

πολύ µικρή γωνία (να είναι σχεδόν παράλληλος) µε τον άξονα της φλέβας, ιδιαίτερα αν η

διάµετρος της φλέβας είναι µικρή. ∆ιαφορετικά υπάρχει κίνδυνος η βελόνα να διαπεράσει το

απέναντι τοίχωµα και η προσπάθεια να αποτύχει.


Κωδικός

Εσωτερική διάµετρος (σε

χιλιοστά)

Μέγεθος (σε G. Όσο µεγαλώνει

το G, τόσο λεπταίνει ο

καθετήρας)

Μήκος

Ροή διά του αυλού

(σε ml/ min)


ΧΡΩΜΑ

GAUGE

ΔΙΑ

ΜΕΤΡΟΣ

(χιλ.)

ΠΑΡΟΧΗ

(mL/min)

ΕΦΑΡΜΟΓΗ

14G 2.0 330

16G 1.7 200 14G

24G

22G18G

18G 1.2 97

20G 1.0 61

22G 0.8 36

24G 0.6 24

24G

20G

16G


ΧΡΩΜΑ

GAUGE

ΔΙΑ

ΜΕΤΡΟΣ

(χιλ.)

ΠΑΡΟΧΗ

(mL/min)

ΕΦΑΡΜΟΓΗ

14G 2.0 330

16G 1.7 200 Το µικρότερο

που 18G 1.2 97

20G 1.0 61

22G 0.8 36

24G 0.6 24

που

εξυπηρετεί το

σκοπό σας!


ΧΡΩΜΑ

GAUGE

ΔΙΑ

ΜΕΤΡΟΣ

(χιλ.)

ΠΑΡΟΧΗ

(mL/min)

ΕΦΑΡΜΟΓΗ

14G 2.0 330

16G 1.7 200

ΓΡΗΓΟΡΗ µετάγγιση αίµατος

ΓΡΗΓΟΡΗ µετάγγιση αίµατος

18G 1.2 97

20G 1.0 61

22G 0.8 36

24G 0.6 24

Αίµα ή µεγάλες ποσότητες υγρών

Μέχρι 2-3 λίτρα ηµερησίως

Μακρά νοσηλεία, µικρές φλέβες

Παιδιά, άτοµα µε πολύ εύθραυστες φλέβες.


Όσο µικρότερος ο φλεβοκαθετήρας, τόσο µεγαλύτερη είναι η ροή

αίµατος γύρω από αυτόν και κατά συνέπεια η αραίωση των

χορηγουµένων υγρών και φαρµάκων.

Η αραίωση µειώνει τη βλαπτική επίδραση των υγρών και των

φαρµάκων στον έσω χιτώνα των αγγείων.

Μικρότεροι φλεβοκαθετήρες συνεπάγονται µικρότερο µηχανικό

ερεθισµό του έσω χιτώνα των αγγείων.

Μικρότεροι φλεβοκαθετήρες συνεπάγονται µικρότερο τραύµα εισόδου.

ΠΟΤΕ ένας φλεβοκαθετήρας δεν πρέπει να κλείνει τελείως τον αυλό



Το δέρµα είναι σκληρός ιστός, λόγω της αποστολής του να προστατεύει τους

υποκείµενους ιστούς από κακώσεις. Επί πλέον είναι πλούσιο σε αισθητικές νευρικές

απολήξεις και σε υποδοχείς πόνου. Η διαδροµή της βελόνας µε το φλεβοκαθετήρα µέσα

σε αυτό πρέπει να είναι µικρή, ώστε:

1. Να είναι µικρότερες οι τριβές και συνεπώς πιο εύκολοι οι χειρισµοί.

2. Να προκαλείται λιγότερος πόνος.

Στη φωτογραφία η βελόνα δηµιουργεί ένα αρχικό εντύπωµα στο δέρµα πάνω από τη

φλέβα.


Το εντύπωµα γίνεται βαθύτερο. Η βελόνα ακόµη δεν έχει διαπεράσει το δέρµα.


Η βελόνα µόλις έχει διαπεράσει το δέρµα. Τη στιγµή αυτή η γωνία της βελόνας µε τον επιµήκη

άξονα της φλέβας πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν πιο µικρή, ώστε να υπάρξει περιθώριο να

προωθηθεί 2-3 χιλιοστά µέσα στον αυλό, χωρίς να διαπεράσει το απέναντι τοίχωµα.


Το σηµείο εισόδου του φλεβοκαθετήρα πρέπει να είναι ΑΚΡΙΒΩΣ πάνω στη φλέβα και η

κατεύθυνση της βελόνας ΠΑΡΑΛΛΗΛΗ µε τη φλέβα. ∆ιακρίνεται (κόκκινο) το σηµείο στο

οποίο προηγήθηκε η τοπική αναισθησία.


Προσέξτε τον παραλληλισµό της βελόνας µε τον επιµήκη άξονα της φλέβας, που δίνει το

περιθώριο ασφαλούς προώθησης µέσα στον αυλό, χωρίς να διαπερασθεί το απέναντι

τοίχωµα.


…και γίνει επί πλέον προώθηση της

βελόνας κατά 2-3 χιλιοστά µέσα στον

αυλό,

είναι η στιγµή κατά την οποία ο

καθετήρας (χωρίς τη βελόνα) πρέπει να

προωθηθεί, ώστε να καλύψει την αιχµή

της βελόνας

Μόλις εµφανισθεί αίµα στο θάλαµο…

, καθώς γίνεται προσπάθεια προώθησης

του καθετήρα (χωρίς τη βελόνα). Αδέξιος χειρισµός

στο σηµείο αυτό µπορεί να καταστρέψει µια

επιτυχηµένη εισαγωγή!

Αυτό το τµήµα της βελόνας πρέπει να παραµείνει

.

Για το λόγο αυτό στηρίζετε το χέρι σας που κάνει τους χειρισµούς, πάνω

στο µέλος του ασθενούς. Για την προώθηση του καθετήρα πάνω στη

βελόνα χρησιµοποιήστε το δείκτη σας ή το άλλο σας χέρι.


Σε αυτό το video που παριστάνει

υπερηχοτοµογραφική απεικόνιση µιας

εισαγωγής φλεβοκακετήρα, η βελόνα

εισάγεται µε σχετικά µεγάλη γωνία σε σχέση

µε τον επιµήκη άξονα της φλέβας.

Το video δείχνει πως η βελόνα αγγίζει δύο

φορές το απέναντι τοίχωµα. Από τύχη δεν το

τρύπησε, κάτι που θα είχε σα συνέπεια την

καταστροφή της φλέβας, δηµιουργία τοπικού

αιµατώµατος και αποτυχία της προσπάθειας

του φλεβικού καθετηριασµού.


Χρήση του άλλου χεριού για προώθηση του

καθετήρα ενώ…

…το χέρι που πραγµατοποιεί τους

χειρισµούς, µένει ακίνητο κρατώντας

τη βελόνα, στηριζόµενο πάνω στο

µέλος του ασθενούς.

Μόλις καλυφθεί το αιχµηρό άκρο της βελόνας, µπορούν µε ασφάλεια να προωθηθούν και τα

δύο µαζί (βελόνα και καθετήρας) για λίγο, ώστε να µην «τσακίσει» ο καθετήρας, ιδιαίτερα αν

είναι λεπτός (π.χ. 22G) και εν συνεχεία να αποσύρεται τµηµατικά η βελόνα, ενώ συνεχίζει να

προωθείται ο καθετήρας.


Χρήση του άλλου χεριού για προώθηση του

καθετήρα ενώ…

…το χέρι που πραγµατοποιεί τους

χειρισµούς, µένει ακίνητο κρατώντας

τη βελόνα, στηριζόµενο πάνω στο

µέλος του ασθενούς.


Το video αυτό δείχνει λανθασµένη εισαγωγή της βελόνας όχι ακριβώς πάνω

αλλά λίγο δίπλα από τη φλέβα. Το αποτέλεσµα ήταν η βελόνα να περάσει

κάτω από τη φλέβα και να την ξανασυναντήσει µετά από 1-2 εκατοστά!



Επανεισαγωγή της βελόνας µπορεί να

κόψει τον καθετήρα!


Ακτινογραφία που δείχνει ολόκληρο το φλεβοκαθετήρα να έχει µείνει µέσα σε φλέβα του

αντιβραχίου, λόγω λανθασµένης προσπάθειας επανεισαγωγής της βελόνας.


Μόλις εισαχθεί όλος ο καθετήρας µέσα

στη φλέβα, µπορείτε να αφαιρέσετε

τελείως τη βελόνα. Για να αποφύγετε

διαρροή αίµατος, πιέστε δυνατά τη

φλέβα κεντρικότερα, όχι πάνω στον

καθετήρα, αλλά σε σηµείο που

αντιστοιχεί µετά την άκρη του

(υπολογίστε µε το µάτι το µήκος του

µέσα στον αυλό).

Έχετε έτοιµη τη σύριγγα για να

πάρετε αίµα (πριν χορηγήσετε ορό

ή φάρµακα) ή τη συσκευή του ορού

για να τη συνδέσετε.


Σε περιπτώσεις µε πολύ λεπτές φλέβες, collapsus ή µείωσης του κυκλοφορούντος όγκου στο επιφανειακό

δίκτυο όπως επί αφυδάτωσης, η εφαρµογή σύριγγας στον καθετήρα µπορεί να µη σας επιστρέφει αίµα.

Αφήστε το αίµα να στάζει στα δοκιµαστικά σωληνάρια. Αρχίστε µε αυτά που έχουν αντιπηκτικό. Περιστρέφετε

τα σωληνάρια, έτσι ώστε κάθε σταγόνα που πέφτει στα τοιχώµατα, να αναµειγνύεται µε το αντιπηκτικό καθώς

κυλάει πάνω σε αυτά. Συνεχίστε µε τα σωληνάρια χωρίς αντιπηκτικό. Έτσι µπορείτε να συλλέξετε

εντυπωσιακά µεγάλη ποσότητα δειγµάτων.

Αν δεν έχετε τοποθετήσει φλεβοκαθετήρα, µπορείτε να κάνετε το ίδιο, καρφώνοντας τη µύτη µιας βελόνας 21G

(πράσινη) σε µια φλέβα που εντοπίζετε οπουδήποτε, όσο λεπτή και αν είναι!


Αν αφαιρώντας τη βελόνα από έναν τοποθετηµένο φλεβοκαθετήρα δεν τρέχει αίµα, ΜΗ ΒΙΑΣΤΕΙΤΕ ΝΑ

ΠΕΙΤΕ ΟΤΙ ΑΠΟΤΥΧΑΤΕ. Μπορεί λόγω πτωχής κυκλοφορίας στο επιφανειακό φλεβικό δίκτυο να µην

επιστρέφει αίµα, ενώ ο καθετήρας να είναι στη θέση του. Το video παρουσιάζει µια τέτοια περίπτωση.

1. Χορηγήστε µε σύριγγα µερικά ml φυσιολογικού ορού, ενώ ψηλαφάτε το σηµείο στο οποίο αντιστοιχεί η

άκρη του καθετήρα. Αν ο χορηγούµενος ορός διοχετεύεται στον υποδόριο ιστό, θα ψηλαφήσετε µια

διαµορφούµενη διόγκωση ή σκληρία, που θα αντιστοιχεί στο διαχεόµενο υγρό.

2. Συνδέστε ένα φυσιολογικό ορό µε συσκευή και αφήστε τον να τρέχει µε τη βαρύτητα. Αν χορηγείται

ενδοαγγειακά, η ροή αναµένεται να είναι σταθερή και ικανοποιητική. ∆ιαφορετικά αναµένεται να είναι

αργή και επιβραδυνόµενη.

3. Επιβεβαιώστε την ενδοφλέβια

χορήγηση του ορού σφίγγοντας το

µέλος κεντρικότερα, µακριά από το

σηµείο που αντιστοιχεί στην άκρη του

φλεβοκαθετήρα. Με τον τρόπο αυτό φλεβοκαθετήρα. Με τον τρόπο αυτό

διακόπτεται τη φλεβική επιστροφή. Αν

ο ορός διοχετεύεται µέσα σε φλέβα, η

ροή πρέπει να αναχαιτίζεται.

∆ιαφορετικά, αν δηλαδή ο ορός

διαφεύγει στον υποδόριο ιστό, ο

χειρισµός αυτός δεν θα έχει καµία

επίδραση πάνω στη ροή.

4. Τέλος χαµηλώστε τον ορό κάτω από

το επίπεδο του µέλους για να δείτε αν

υπάρχει επιστροφή αίµατος µέσα στη

συσκευή ορού. Τώρα, αφού έχει

χορηγηθεί µια –έστω µικρή- ποσότητα

ορού, θα υπάρχει κάποιο περιεχόµενο

µέσα στη φλέβα για να επιστρέψει στη

συσκευή.


Στερεώστε τη συσκευή του ορού

σε διαφορετικά σηµεία µε τρόπο

ώστε –αν τραβηχτεί κατά λάθος-

η κίνηση αυτή να µη µεταδοθεί

στον τοποθετηµένο

φλεβοκαθετήρα, αλλά να

απορροφηθεί από το επιδεσµικό

υλικό.

Τοποθετείτε πάντα προέκταση και

διακλαδωτές (3-way stop kock) µακριά από

το φλεβοκαθετήρα, έτσι ώστε οποιοιδήποτε το φλεβοκαθετήρα, έτσι ώστε οποιοιδήποτε

χειρισµοί (συνδέσεις-αποσυνδέσεις) να µην

προκαλούν κινήσεις του καθετήρα µε

συνέπεια µικροτραυµατισµούς του

ενδοθηλίου της φλέβας.

Εξασφαλίστε απρόσκοπτη επισκόπηση του

σηµείου εισόδου του φλεβοκαθετήρα και του

τµήµατος της φλεβας µέσα στην οποία

βρίσκεται. Αυτά πρέπει ΝΑ

ΕΠΙΘΕΩΡΟΥΝΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΕΠΙΣΚΕΨΗ



Όσο λιγότερες είναι οι αντικαταστάσεις του επιδεσµικού υλικού,

Τόσο µικρότερη είναι η πιθανότητα εισόδου µικροβίων.

Άσκοπες αντικαταστάσεις επιδεσµικού υλικού

αυξάνουν το κόστος της νοσηλείας


Ο φλεβοκαθετήρας πρέπει να ελέγχεται σε ΚΑΘΕ επίσκεψη

κατ’ οίκον νοσηλείας ή σε ΚΑΘΕ βάρδια νοσηλείας στο

νοσοκοµείο

Η κατάσταση του σηµείου καθετηριασµού πρέπει να

βαθµολογείται µε µία από τις κλίµακες που έχουν αναπτυχθεί

Visual Infusion Phlebitis score (VIP)

και να καταγράφεται το αποτέλεσµα.και να καταγράφεται το αποτέλεσµα.

Σε ΚΑΘΕ επίσκεψη κατ’ οίκον νοσηλείας ή σε ΚΑΘΕ βάρδια στο

νοσοκοµείο

ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΖΕΤΑΙ Η ΣΚΟΠΙΜΟΤΗΤΑ ΤΗΣ

ΣΥΝΕΧΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣ ΤΟΥ ΦΛΕΒΟΚΑΘΕΤΗΡΑ


Συνέπειες βαριάς

αµέλειας στη φροντίδα

των ασθενών.

Πριν γίνουν αντιληπτές οι

καταστάσεις που

απεικονίζονται σε αυτές

τις φωτογραφίες, σίγουρα τις φωτογραφίες, σίγουρα

είχαν προηγηθεί πολλές

επισκέψεις ιατρών και

νοσηλευτών, κανείς όµως

δεν ασχολήθηκε µε την

επισκόπηση του µέλους

που έφερε το

φλεβοκαθετήρα!


Βαριά ιστική νέκρωση από διαφυγή τοξικού φαρµάκου!


Η παρακάτω µελέτη που δηµοσιεύθηκε στο BMJ το 2008, δεν έδειξε στατιστικά σηµαντική διαφορά ως προς

την έκβαση µεταξύ της οµάδας των ασθενών στους οποίους φλεβοκαθετήρες αντικαθίσταντο βάσει

Routine care of peripheral intravenous catheters

versus clinically indicated replacement:

randomized controlled trial

BMJ. 2008 July 19; 337(7662): 157–160. doi: 10.1136/bmj.a339.

Conclusion Replacing peripheral intravenous catheters when clinically indicated has no effect on the

incidence of failure, based on a composite measure of phlebitis or infiltration. Larger trials are needed

to test this finding using phlebitis alone as a more clinically meaningful outcome.

την έκβαση µεταξύ της οµάδας των ασθενών στους οποίους φλεβοκαθετήρες αντικαθίσταντο βάσει

πρωτοκόλλου και της οµάδας των ασθενών, στους οποίους οι αντικαταστάσεις γίνονταν µε κλινικά κριτήρια,

όποτε οι φλέβες έδειχναν σηµεία ερεθισµού.

Μέχρι να υπάρξει νέα επιστηµονική ένδειξη (evidence) που να υποστηρίζει το αντίθετο, η αντικατάσταση των

φλεβοκαθετήρων µε βάση κλινικά κριτήρια πρέπει να θεωρείται δικαιολογηµένη.


Πρόκειται για τεχνική που ανιχνεύει τις φλέβες µέχρι βάθους 10

χιλιοστών (!) και στη συνέχεια παράγει εικόνα την οποία

προβάλλει πάνω στο δέρµα.

Οι εικόνες εναλλάσσονται µε ρυθµό 33 frames/sec, ρυθµός

που πρακτικά σηµαίνει real time video.

Η συσκευή που κυκλοφορεί στο εµπόριο φέρει το όνοµα «Vein

Viewer» και είναι ιδιαίτερα χρήσιµη σε παχύσαρκους, παιδιά Viewer» και είναι ιδιαίτερα χρήσιµη σε παχύσαρκους, παιδιά

και γενικά όπου το επιφανειακό φλεβικό δίκτυο είναι πτωχό ή

δυσδιάκριτο.

Έχει επίσης χρησιµοποιηθεί στη σκληροθεραπεία ευρυαγγειών


Πολύ χρήσιµη τεχνική στον καθετηριασµό εν τω βάθει φλεβών, όπως είναι οι βραχιόνιες αρτηρίες, στις

οποίες µπορεί να τοποθετηθούν καθετήρες µεγάλου µήκους, που φθάνουν στην άνω κοίλη φλέβα και το

επίπεδο του δεξιού κόλπου (PICC =Peripherally Inserted Central Catheter)


Η άκρη της βελόνας αυτής της

συσκευής είναι ταυτόχρονα ηχοβολέας

(probe) doppler. Καθώς προσεγγίζει

αρτηρία ή φλέβα, η συσκευή εκπέµπει

το αντίστοιχο σήµα. Μόλις εισέλθει σε

αυλό αγγείου, το σήµα

πολλαπλασιάζεται. Η συσκευή αυτή

έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιµη στην

τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών

καθετήρων, όπου η φλέβα βρίσκεται σε

στενή σχέση µε την αρτηρία που

συνοδεύει.


Είναι συσκευή που τοποθετείται κάτω από το δέρµα ασθενούς και

συνδέεται µε καθετήρα που έχει τοποθετηθεί στην υποκλείδιο

φλέβα. Πρόκειται για τύµπανο που έχει χαλύβδινο ανοξείδωτο

τοίχωµα και σιλικόνη στο πάνω µέρος.

Ειδική βελόνα (γωνιώδης βελόνα),

ή στην ανάγκη κοινή βελόνα που τη στραβώνουµε κατά 90ο

εισάγεται κάθετα στο δέρµα και στο κέντρο της περιοχής που

ψηλαφάµε το υποδόριο τύµπανο

Προωθούµε τη βελόνα κάθετα, µέχρι να συναντήσει αντίσταση (το κάτω τοίχωµα του τυµπάνου). ∆εν υπάρχει

κίνδυνος διάτρησης του κάτω τοιχώµατος, καθώς το τοίχωµα αυτό είναι χαλύβδινο. Η βελόνα θα προεξέχει

λίγο, καθώς ο κατασκευαστής δε µπορεί να προβλέψει το βάθος στο οποίο θα είναι τοποθετηµένο το

τύµπανο, το πάχος του λιπώδους ιστού κ.λπ. Από το port-a-cath µπορούµε να κάνουµε αιµοληψία, να

χορηγήσουµε ορούς, φάρµακα, παρεντερική διατροφή, το χειριζόµαστε δηλαδή σαν έναν οποιοδήποτε

κεντρικό καθετήρα.

∆ώστε ιδιαίτερη προσοχή στη ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΣΗΨΙΑ, ώστε να µη µολυνθεί η συσκευή. Οι ασθενείς που

το φέρουν είναι συνήθως καρκινοπαθείς και αυτό τους απαλλάσσει από µεγάλη ταλαιπωρία πολυάριθµων

φλεβοκεντήσεων που διαφορετικά θα έπρεπε να υποστούν στο υπόλοιπο της ζωής τους. Θα είναι πραγµατικά

άδικο να στερηθούν αυτού του Θείου ∆ώρου από δική µας απερισκεψία.


Port-a-cath τοποθετηµένο. Στην ακτινογραφία

θώρακος διακρίνεται ο καθετήρας που ξεκινάει από

αυτό και οδηγείται µέσω της δεξιάς υποκλειδίου στην

άνω κοίλη φλέβα.


Προτιµήστε την κερκιδική αρτηρία. Ψηλαφήστε το σφυγµό πολύ προσεκτικά.

Μετακινήστε το δάκτυλο που ψηλαφά το σφυγµό σε διάφορες θέσεις, ώστε να τον

αισθανθείτε σε διάφορα σηµεία της ράγας του δακτύλου. Με το τέχνασµα αυτό θα

διαµορφώσετε στο µυαλό σας καλύτερη «εικόνα» για την ακριβή θέση της αρτηρίας,

ώστε να µπορέσετε να τη σηµαδέψετε.

Εισάγετε τη βελόνα της σύριγγας µε γωνία περίπου 45ο. Αν χρησιµοποιείτε ειδική

σύριγγα (αυτογεµιζόµενη) δε χρειάζεται να αναρροφάτε. Η σύριγγα θα γεµίσει µόνη της

µόλις συναντήσει τον αυλό της αρτηρίας. Αν χρησιµοποιείτε απλή σύριγγα ινσουλίνης,

την εισάγετε ασκώντας ήπια αναρρόφηση.


Θα καταλάβετε ότι το αγγείο που προσπελάσατε είναι αρτηρία,

από την ευκολία µε την οποία το αίµα θα εισέλθει στη σύριγγα. από την ευκολία µε την οποία το αίµα θα εισέλθει στη σύριγγα.

Οι συνοδές φλέβες είναι πολύ λεπτές και µόνο λίγες σταγόνες

θα µπορούν να έλθουν στη σύριγγα από αυτές. Σε τέτοια

περίπτωση αλλάξτε σύριγγα. Το χρώµα του αίµατος δεν είναι

καλό κριτήριο, ειδικά σε υποξαιµικούς ασθενείς, των οποίων το

αρτηριακό αίµα είναι σκούρο.

ΧΡΗΣΙΜΟ TEST: Χρησιµοποιήστε το παλµικό οξύµετρο και

συγκρίνετε τον κορεσµό που θα σας δείξει µε αυτόν που

προκύπτει από την ανάλυση των αερίων αίµατος (µικρή

απόκλιση δικαιολογείται). Αν π.χ. το παλµικό οξύµετρο δείχνει

88 και ο αναλυτής 84, το αίµα είναι αρτηριακό. Αν όµως το

οξύµετρο δείχνει 94 και ο αναλυτής 30, το αίµα είναι φλεβικό.


Σωστό είναι να προηγείται η

δοκιµασία Allen πριν την

παρακέντηση της κερκιδικής

αρτηρίας. Με τη δοκιµασία αυτή

βεβαιώνεστε για τη βατότητα της

ωλένειας αρτηρίας.

Στη σπάνια περίπτωση που η

δοκιµασία Allen αποβεί παθολογική,

αποφύγετε να παρακεντήσετε αυτή

την κερκιδική αρτηρία, διαφορετικά

θέτετε σε κίνδυνο την αιµάτωση του

χεριού, αν κατά την παρακέντηση

προκαλέσετε κάκωση και προκαλέσετε κάκωση και

θρόµβωση της κερκιδικής αρτηρίας.

∆ΟΚΙΜΑΣΙΑ ALLEN:

Ανυψώστε το άκρο για να αδειάσει

το φλεβικό δίκτυο ή –αν ο ασθενής

επικοινωνεί- ζητήστε του να σφίξει

τη γροθιά του. Πιέστε δυνατά τις δύο

αρτηρίες. Το χέρι παραµένει ωχρό

χωρίς αιµάτωση. Αφήστε τη µία από

τις δύο αρτηρίες. Η ωχρότητα

πρέπει να εξαφανισθεί.

Επαναλάβετε τη δοκιµασία µε τη

δεύτερη αρτηρία.


Εναλλακτικά χρησιµοποιήστε τη µηριαία αρτηρία η οποία είναι εύκολα προσπελάσιµη στην

περιοχή του µηριαίου τριγώνου. Ψηλαφήστε την αρτηρία µε το δείκτη και το µέσο δάκτυλο.

Με το άλλο χέρι εισάγετε τη βελόνα ΚΑΘΕΤΑ στο δέρµα, ανάµεσα στα δάκτυλα που

ψηλαφούν την αρτηρία. Ασκήστε παρατεταµένη πίεση στο σηµείο παρακέντησης.

ΠΡΟΣΟΧΗ: ΒΕΒΑΙΩΘΕΙΤΕ ΠΩΣ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ∆ΕΝ ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ.

∆ΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΤΕ ΜΕΓΑΛΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ, ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΝΑ

ΣΥΝΘΛΙΨΕΙ ΤΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΦΛΕΒΑ ΚΑΙ ΝΑ ΑΠΕΙΛΗΣΕΙ ΤΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ.


Documents

Flevokentisis