Fluid Therapy Rsud

04/18/23 1

FLUID THERAPY

Anestesiologi dan ReanimasiRSUD Tasikmalaya

Teguh Santoso

INDIKASI

Resusitasi cairan. Untuk memenuhi kebutuhan basal air, elektrolit

dan kalori. Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. Mengatasi gangguan keseimbangan asam basa

dan elektrolit.

• Harus diketahui dengan benar kandungan zat-zat yang terdapat dalam cairan tersebut.

• Tujuan apa yang akan dicapai dengan pemberian cairan tersebut.

PERLU DI INGAT PADA WAKTU MEMBERIKAN CAIRAN INTRAVENA

PRINSIP TERAPI CAIRAN INFUS

Pemberian cairan intravena untuk mengembalikan volume darah adalah salah satu bentuk terapi medis yang paling efektif dan yang paling baik.

Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman O₂ ke sel, sehingga dapat mengurangi iskemia jaringan dan kegagalan organ.

DASAR-DASAR UMUM FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

a) Cairan Ekstra Seluler (CES) : - PLASMA (5% dari BB)

- CAIRAN INTERSTISIAL (15% dari BB)

b) Cairan Intra Seluler (CIS) : 40% dari BB

c) Cairan Trans – Seluler (CTS) : 1 – 3 % dari BB

Yang penting untuk pemakaian /perhitungan praktis CES dan CIS.

1. Jumlah cairan tubuh

Pada orang dewasa rata-rata 45 – 70 % dari Berat Badan (BB) :

60% PRIA

55% WANITA

Variasi tergantung gemuk-kurusnya.

Pada Kanak : 70 – 80 % dari BB, rata-rata 75%

Cairan tubuh tersebut dibagi dalam :

Perbandingan CES dan CIS :

( Bayi/Neonatus 1 : 1 )

Pada orang DEWASA CES : CIS = 1 : 2

Pada KANAK CES : CIS = 2 : 3

TRANS SELULER

INTRA SELULER

EKSTRA

SELULER

Plasma

Interstitiel

Cairan OtakCairan Otak Cairan PencernaanCairan Pencernaan Cairan PleuraCairan Pleura Cairan PerikardiumCairan Perikardium Cairan PeritoniumCairan Peritonium Cairan Persendian Cairan Persendian

CAIRAN TRANSELULER.

GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT

Mempengaruhi sistem kardiovaskuler.Neurologis.NeuromuskulerGinjal yang paling mempengaruhi atas

keseimbangan cairan dan elektrolit

Replace

Maintain

Repair

Abnormal loss: GIT, 3rd space,Ongoing loss, septic and Hypovolemic shock

IWL + urine

Acid base, electrolyte imbalances

BASIC PRINCIPLES

..

• Correct timing

• Correct indications, dosage• Correct product (composition,concentration)

• Tailored to patient’s fluid and electrolyte status, not diagnosis

• Good monitoring

• Cost-effective

Rational Fluid Regimen

DN Lobo et al. (UK)*

TERAPI CAIRAN

RESUSITASI

KOLOID NUTRISI

Menggantikankehilangan akut

cairan tubuh

GELATIN, HAES, DEXTRAN

Memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi

RUMATAN

KRISTALOID ELEKTROLIT

RARL NS

RepairKCl, Bicnat

RESUSITASIRESUSITASI RUMATANRUMATAN

TERAPI CAIRAN IV

Infus Natrium > 100 mEq/L atau koloid 20-30 ml/kg/jam 2-3 L/10-15 menit

Natrium < 100 mEq/LBukan Koloid 4:2:1 (misal 25 kg: 4 x10+2x10+1 x5 65ml/jam 500 ml/6 jam

• BM rendah ( < 8000 dalton )• Tekanan onkotik rendah --> cepat

terdistribusi ke ruang ekstrasel• Dengan atau tanpa glukosa• Efek mengisi ruang interstitial > koloid• Lebih murah & mudah didapat• Contoh : RL, NaCl 0,9 %, D5% dll

KRISTALOID

1. RINGER LAKTAT ( RL )• Paling fisiologis jika diperlukan volume besar• Laktat oleh hati --> bikarbonat --> u7 asidosis metabolik ringan• Baik u7 defisit CES• Kalori ( - )

KRISTALOID

KRISTALOID2. RINGER SOLUTION ( RS )• Komposisi mirip RL • Na & Cl > RL• Laktat ( - )• Kalori ( - )

3. NaCl 0,9 % • Na & Cl tinggi --> baik u7 koreksi awal defisit

CES dengan hiponatremi, hipokloremia & alkalosis metabolik

• Pada pemberian volume besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic acidosis

• Kalori ( - )

KRISTALOID

4. DEKSTROSA/ GLUKOSA 5 % (D5%)• Cairan pengganti pada kekurangan air murni• Cairan rumatan pada hipernatremi, hiperkalemia• Pemberian jangka lama dapat menyebabkan

hipokalemia, intoksikasi air

KRISTALOID

KOLOID• BM tinggi ( > 8000 dalton )• Tekanan onkotik tinggi --> sebagian besar menetap di

ruang iv• Menetap > lama di ruang iv : kristaloid• Mahal, resiko > besar : kristaloid• Resiko koloid sintetik : alergi, anafilaksis, gangguan

koagulasi• Contoh : - Albumin, produk darah

- sintetik : HES, dextran dll

• Oncotic pressure --> iv volume --> preload --> Cardiac output ( CO )

• iv volume --> hemodilution --> improved rheology --> flow resistance --> DO2

• Hemodilution --> Ht --> Arterial oxygen concentration ( CaO2 )

Effect of Synthetic Colloids

TOK volume darah

Sealing effect ( HES 100-300 kD ) Mengembalikan aliran darah regional pada

hipovolemia viscositas, daya adesif leukosit

Efek koloid yang menguntungkan

• Reaksi anafilaktik : Albumin (0,003),Dekstran (0,008), Gelatin (0,038) & HES (0,006)

• Koagulasi : Dekstran, HES ( tgt dosis )• Keracunan ginjal : HES, Dekstran (dosis tinggi)• Pembatasan penggunaan pd gagal ginjal : HES

Efek koloid yang merugikan

• Koloid pengganti vol darah lebih efisien > kristaloid

• Koloid > mahal• Rx anafilaktoid koloid > kristaloid• Hemodilusi sebelum transfusi dengan

kristaloid atau koloid bermanfaat pada restorasi vol darah

KRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuan

• Resusitasi cairan selain darah secara praktis sangat bermanfaat• Anemia ditoleransi lbih baik dari pada hipovolemia. Perdarahan akut

orang sehat anemia ditoleransikan sampai 50 %, sedangkan hipovolemia hanya 30 %

• Kelebihan cairan dengan ke2 macam larutan merupakan peristiwa yang tak diinginkan

• Koloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloid

KRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuan

• Efek koagulasi• Fungsi ginjal• Air interstisial paru• Lama rawat di ICU & RS• Mortalitas• Frekwensi ARDS

KRISTALOID vs KOLOIDarea debat ( 1 dekade yl )

• Otak --> edema• Jantung --> kinerja • Paru --> oksigenasi • Pencernaan --> translokasi bakteri• Perifer --> penyembuhan luka

KRISTALOID >> ----> edema interstisial

Effects of colloid solutions on haemostasis and coagulation

GelatinsGelatins HES HES DextranDextrans s

Factor VIII, vWF Factor VIII, vWF No effectNo effect

PlateletsPlatelets AdhesionAdhesion AggregationAggregation

No effectNo effect

Thrombus Thrombus formationformation

No clinical No clinical effecteffect

Blood typingBlood typing No effectNo effect In emergency In emergency

situation blood typing situation blood typing

prior to infusion prior to infusion

!

Effects of colloids on kidney function

Gelatins : No negative effect ! Improved kidney function !Dextrans : Renal insufficiency is possible after Dextran 40HES (High MW) : Acute renal failure after HES is possible

Latentincrease ofurine viscosity

Enhanced flow

resistance

Stop offiltratio

n

Decrease of glomerular filtration

Dextran/HESconcentrationin proximaltubuli

Efek koloidSintetik Yang Merugikan

• SistemSistem koagulasikoagulasi: Dilusi faktor koagulasi (Penurunan vWF; adesi trombosit ) Dextran , HES BM besar & dosis tinggi/ berulang

• FungsiFungsi ginjalginjal: Dextran, HES BM tinggi dgn DS tinggi (450 kD/ 0.7)

• AkumulasiAkumulasi JaringanJaringan: HES BM tinggi/DS tinggi pd RES, kulit, saraf

Fluid ChallengeFluid Challenge

Kristaloid atau Kristaloid atau koloidkoloid dengan dengan jumlah dan jumlah dan kecepatan yang kecepatan yang tepat agar tepat agar respon fisiologis respon fisiologis yang terjadi yang terjadi dapat digunakan dapat digunakan untuk menilai untuk menilai kondisi cairan kondisi cairan intravaskularintravaskular

Cairan PengisiCairan Pengisi

Kristaloid atau Kristaloid atau koloidkoloid, diberikan , diberikan untuk mengisi untuk mengisi kehilangan kehilangan cairan cairan intravaskularintravaskular

Cairan Rumatan

Campuran elektrolit dan dekstrosa, diberikan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh

Choice of Fluid Resuscitationcrystalloid and/or colloid

KRISTALOID:RLRA

NaCl 0.9%

KOLOID:DEXTRAN GELATIN

HESAlbumin

Kurang efektif utk SSD beratPerlu jumlah besarEfek pro-koagulanEfek TVD/ emboli

Efektif utk iv fillingHES: SealingHES: Makro danMikrosirkulasiPlasma tidak dipakai

untuk pengganti

cairan yang hilang !

04/18/23 31

TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY WEIGHTWEIGHT

36 L36 L

ISF

60 kg60 kg

9L9L

ISFISF IVFIVF ICFICF

3L3L 24 L24 L

Physiologic principles Physiologic principles of fluid managementof fluid management

04/18/23 32

ISF

9L9L


3L3L 24 L24 L250 ml250 ml

D5WD5W

750ml750ml

Physiologic Physiologic principles of fluid principles of fluid managementmanagement

3L

2 L2 L

Not for resuscitation !!!

EDEMA EDEMA

04/18/23 33

ISF

9L9L


3L3L 24 L24 L750 ml750 ml

CRYSTALLOIDCRYSTALLOIDRL, RA, RL, RA,

NaCl 0.9%NaCl 0.9%

2250ml2250ml

Physiologic Physiologic principles of fluid principles of fluid managementmanagement

EDEMAEDEMA

3L

Require large volumeRequire large volumeCheaperCheaper

Fewer adverse side Fewer adverse side effectseffects

04/18/23 34

ISF

9L9L


3L3L 24 L24 L1L1L


Albumin-5%Albumin-5%1 L1 Lexpensivexpensiv

eeexpensivexpensiv

ee

04/18/23 35

ISF

9L9L


3L3L 24 L24 L500 ml500 ml


404000

Albumin-25%Albumin-25%100 ml100 mlexpensivexpensiv

eeexpensivexpensiv

ee

04/18/23 36

ISF

9L9L


3L3L 24 L24 L1L1L


HES-6%, 200/0.5HES-6%, 200/0.51 L1 L

•More rapidly correct More rapidly correct hypovolemiahypovolemia

•Maintain intravascular Maintain intravascular oncotic pressureoncotic pressure•More expensiveMore expensive

04/18/23 37

ISF

9L9L


3L3L24 L24 L

500-500-700 700 mlml



•Maintain intravascular Maintain intravascular oncotic pressureoncotic pressure

• shift to ISFshift to ISF

300 – 300 – 500 ml500 ml

POLYGELINEPOLYGELINE(HAEMACCEL)(HAEMACCEL)

1 Liter1 Liter

04/18/23 38

ISF

9L9L


3L3L 24 L24 L16001600


262600

Dextran – 40Dextran – 401 L1 L

340


•Maintain intravascular Maintain intravascular oncotic pressureoncotic pressure•Volume expandVolume expand•CoagulopathyCoagulopathy

04/18/23 39

ISFISFISF IVFIVF ICFICF

3L3L 24 L24 L


9L9L

7.5%-Hypertonic 7.5%-Hypertonic Saline + DextranSaline + Dextran

500 ml500 ml

625 ml625 ml

Subjected to recent intensive investigationResuscitate rapidly, reduced volume of fluidReduce cerebral edema

Kebutuhan harian:

Air : 30-50 mL/kgBBNa+ : 2 meq/kgBBK+ : 1 meq/kgBB

Potassium Sodium(mEq/kgBW/day) (mEq/kgBW/day)

Adult1 0.9 - 1.3 1.0 - 1.7

For infant to children2 : based on 100 ml of water for each 100 kcal expended.Maintenance elect. requirement : 100 ml and 2-4 mEq of Na and K for every 100 kcal expended.

up to 10 kg11 - 20 kg> 20 kgDaily Body Fluid ± 20 - 30 ± 1.0Homeostasis3 (minimum) (minimum)

100 ml water / kg

1000 ml + 50 ml / kg for each kg above 10 kg

1500 ml + 20 ml /kg for each kg above 20 kg

1. Page C.P., Thomas C.H. and George M. Nutritional Assessment and Support. A primer 2nd Ed. P : 26. 1994.2. Martinez-Bianchi, V., MD, Michelle, RP, MD., Mark A.G., MD. Pediatrics : Vomiting, Diarrhea, and Dehydration in Family Practice Handbook 3rd Ed. USA.3. Kokko and Tannen. Fluid and Electrolyte 3rd Ed. WB Saunders.

Potassium and SodiumHomeostasis and Daily Requirement

Ilustrasi :

Berat badan anak 25 kg

10 kg 1 X 100 = 100 X 10 = 100010 kg 2 X 50 = 50 X 10 = 50010 kg 3 X 20 = 20 X 5 = 100

= 1600

Kebutuhan Na & Kalium = 32-64 mEq/kgBB

• Perlu mengetahui berapa kebutuhan air, elektrolit(Na+,K+)

• Perlu mengetahui status Natrium dan kalium serum

• Perlu mengetahui syarat kecepatan K+, dekstrosa

air 30-50 ml/kg; Na+ 2 mEq/kg; K+ 1 mEq/kg

Na+ 135-145 mEq/L; K+ 3,5-5 mEq/L

K+ < 20 mEq/jam*(5-10 mEq/jam); dekstrosa <0,5 g/kg/jam;

Note:•Pada hipokalemia berat (<2 mEq/L) kec bisa 40 mEq/jam•Fungsi ginjal dBN ~ produksi urin sudah 0.5 mL/kgBB/jam

are still widely used for maintenance therapy

• RL• 5% Dextrose• 5% Dextr. in Ringers

What are the impacts ?What are the impacts ?

Facts: Facts:

Kebutuhan Air 2000 mL RL 2 L KA-EN 3B® 2 L

Natrium 50 – 100 mEq 260 mEq 100 mEq

Kalium 45 – 63mEq 8 mEq 40 mEq

Infus RL bukanUntuk Terapi Rumatan

Ilustrasi BB Dewasa (Org Indonesia) : ± 50 kg

Anak BB = 20 kg

Kebutuhan Air 1.5 L RL 1.5 L KA-EN 3B®, 1.5 L

Natrium 60 – 100 mEq 195 mEq 75 mEq

Kalium 20 - 50 mEq 6 mEq 30 mEq

Infus RL bukanUntuk Terapi Rumatan

Ref. :1. Rice H. Fluid Therapy for the Pediatric

Surgical Patient. Emedicine. 2003 July.www.emedicine.com/ped/topic2954.htm

2. Piwko, J.G. and Michael G.C. Neonatology Considerationsfor the Pediatric Surgeon. Emedicine. 2004. www.emedicine.com/ped/topic2982.htm

Hipokalemia

• Insidens 20% pada pasien rawat-inap (US)*

• Pada diare & malnutrisi • Penyebab bervariasi• Implikasi pada penyakit kardiovaskular: hipertensi,

potensi intoksikasi digitalis, CABG• Pemberian Infus yg mengandung kalium 20 mEq/L

umumnya diperlukan pada pasien rawat-inap

Zwanger M. Hypokalemia. emedicine.com/emerg/topic273.html

Hypokalemia di Indonesia

• Limitted incidence/prevalence data (3 centers)• Insiden di RSPAD Gatot Soebroto, bagian penyakit

dalam = 26 %• Peningkatan tendency pasien rawat inap dengan

hipokalemia = 17,5 % (saat masuk 27 ps, dan saat keluar menjadi 45 pasien)

1. RSPAD GATOT SOEBROTO-JAKARTA

Sudomo, Untung. Marissa Ira. The Indonesian Journal of: Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy. December 2004. Vol.5, No.3. P.115-120.

• Prevalens = 24 %• Peningkatan tendency hypokalemia

pasien saat rawat inap (saat masuk 24 pasien, keluar menjadi 39 pasien)

2. SUB.BAG TR0PIK INFEKSI, BAGIAN PENYAKIT DALAM RSCM-JAKARTA

Djoko Widodo, Budi Setiawan, Khie Chen, Leonard Naenggolan, Widayat Djoko Santoso, The Prevalence of Hypokalemia in Hospitalized Pts with Infectious Diseases Problem at Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta, Acta Medica Indonesiana Vol38, No4, October 2006, page 202-204.

• Prevalens hypokalemia pts = 40 %• Peningkatan tendency hypokalemia pasien

saat rawat inap (saat masuk 40 pasien, keluar menjadi 56 pasien)

3. SUB.BAG TR0PIK INFEKSI BAGIAN PENYAKIT DALAM

RSUD SOETOMO-SURABAYA

Nasronudin, Hamidah, Ida Bagus Krisna, Suharto, Eddy Suwandojo,The prevalence of Hypokalemia in Infectious Diseases Hospitalized Patients, Medika Vol 32, December 2006, page:732-734.

Mengapa hipokalemia kurang diperhatikan?

Gejala tidak spesifik dan umumnya baru muncul pada kadar K+ < 3 mEq/L

Pada pasien non-kardiak tidak dimonitor ketat

Fasilitas Lab tidak memadaiAwareness << karena tambahan 2 Paradigma lama:

1. Takut hiperkalemi bila diinfus kalium

2. Tidak mungkin hypokalemia bila intake oral cukup

1. Komposisi infus: KAEN 3B mengandung kalium 10 mEq/500 m

2. Kecepatan infus kalium yg dianjurkan: <20 mEq/jam atau kecepatan lazim: 10 mEq/jam

Kecepatan Rumatan 500 ml/6-8 jam

~ 80 ml/jam; 20 tetes/menit

atau ~ 1,6 mEq K+/jam

Dalam praktek:

Risiko Hiperkalemia minimal!

Intake kalium dari makanan rata-rataorang Indonesia kurang adequate ??

(ilustrasi 200 mg setara dengan 60 mEq)

1. Sayuran Kentang, buncis 500 gr Kacang 5000 gr

2. Buah Pisang 800 gr Jeruk 1200 gr

3. Daging Sapi atau ayam 600 gr

Halperin & Goldtstein. Fluid, Electrolyte and Acid Base Physiology.WB Saunders Co. 2nd ed.p 358

•Edema paru bisa terjadi dalam 36 jam pasca bedah bila retensi cairan melebihi 67 ml/kg/d sebaiknya intake air < 2000 ml

•Pemulihan Fungsi saluran cerna lebih cepat pada kelompok pasien reseksi usus yang mendapat cairan postop < 2 L; 77 mEq Na dibandingkan kelompok > 3 L; 154 mEq Na sebaiknya asupan Na+ pasca bedah < 60-100 mEq

1. Arieff Allen L. Fatal Postoperative Pulmonary Edema. Pathogenesis & Literature Review. CHEST 1999;115:1371-13772. Lobo DN et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection. Lancet

2002 May 25.359(5320):1792-3

Usus bocor, fistel usus-kulitUsus harus di-istirahatkanNutrisi harus lewat vena (NPE)

EDEMA ANASARKA + HEPATOMEGALI

IV Fluid OverloadIV Fluid OverloadIV Fluid OverloadIV Fluid Overload

• Decrease muscular oxygen tension and delay recovery of gastrointestinal function

• Cause general edema• Impede tissue healing and cardiopulmonary

function

2. PEMAKAIAN INFUS DI UGD

SYOK HIPOVOLEMIKSYOK HIPOVOLEMIK

RA/RL 20-30 ml/kg/jam

Ya TIDAK

< 3 tahun > 3 tahun

KAEN 4A KAEN 1BKecepatan: BB < 10 kg: 4 ml/kg/jam 11-20 kg : 2 ml/kg/jam > 25 kg : 1 ml/kg.jam

Contoh : Anak 5 tahun BB 15 kg- 4 x 10 + 2 x 5 = 50 ml/jam = 12 tetes/menit

Normo/hipoK Normo/hipoK

KAEN 4B KAEN 3B/3A

Observasi/monitor

nadi terabaakral hangaturine output +

kecepatan bisaditurunkan 10 73 ml/kg/jam

Diagram 9. Alur tatalaksana Pemberian cairan Derajat IVProf. Soegeng, Tatalaksana DBD terkini, RSUD Dr Soetomo/FKUnair, 2006

Asering /

DBD III & IVO2 2-4 L/menitASERING 20 ml/kg bolus dalam 30 menit

Syok teratasiSyok teratasi Syok tidak teratasiSyok tidak teratasi

RA/RL 10 ml/kg/jam

Stabil dalam 24 jamStabil dalam 24 jam

RA 5 ml/kg/jam 3 ml/kg/jamStop < 48 jam

Dextran 40 10-20 ml/kgTeratasiTeratasi

Tidak TeratasiTidak Teratasi

Ht turun Ht tetap/naik

FFP 10 ml/kg Dextran 20 ml/kg

Sri Rezeki, Hindra Irawan Satari. Demam Berdarah Dengue. FKUI.1999

Effects of colloids on kidney function

Gelatins : No negative effect ! Improved kidney function !Dextrans : Renal insufficiency is possible after Dextran 40HES (High MW) : Acute renal failure after HES is possible

Latentincrease ofurine viscosity

Enhanced flow

resistance

Stop offiltratio

n

Decrease of glomerular filtration

Dextran/HESconcentrationin proximaltubuli

Efek koloidSintetik Yang Merugikan

• SistemSistem koagulasikoagulasi: Dilusi faktor koagulasi (Penurunan vWF; adesi trombosit ) Dextran , HES BM besar & dosis tinggi/ berulang

• FungsiFungsi ginjalginjal: Dextran, HES BM tinggi dgn DS tinggi (450 kD/ 0.7)

• AkumulasiAkumulasi JaringanJaringan: HES BM tinggi/DS tinggi pd RES, kulit, saraf

Fluid ChallengeFluid Challenge

Kristaloid atau Kristaloid atau koloidkoloid dengan dengan jumlah dan jumlah dan kecepatan yang kecepatan yang tepat agar tepat agar respon fisiologis respon fisiologis yang terjadi yang terjadi dapat digunakan dapat digunakan untuk menilai untuk menilai kondisi cairan kondisi cairan intravaskularintravaskular

Cairan PengisiCairan Pengisi

Kristaloid atau Kristaloid atau koloidkoloid, diberikan , diberikan untuk mengisi untuk mengisi kehilangan kehilangan cairan cairan intravaskularintravaskular

Cairan Rumat

Campuran elektrolit dan dekstrosa, diberikan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh

TATALAKSANA SSD

• End point resusitasi cepat SSD:

Makrosirkulasi: Kesadaran,

Tensi, MAP,

SaO2 >92%SvcO2 >70%, cap.refill <2”,

diuresis

Mikrosirkulasi:Kadar asam laktatSerum < 2mmol/l

Tatalaksana SSD pada Anak (Depkes, 2005)

04/18/23 66

Documents

Fluid Therapy Rsud