FLUIDOTERAPIA EN ATENCIÓN FLUIDOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIAPRIMARIA

JOHNCARD ROMERO JOHNCARD ROMERO

Para Recordar:Para Recordar:

Liquido corporal total: 60% del peso corporal (600ml/kg)Liquido corporal total: 60% del peso corporal (600ml/kg)

-Líquido intracelular 2/3 del LCT-Líquido intracelular 2/3 del LCT

-Líquido extracelular 1/3 del LCT:-Líquido extracelular 1/3 del LCT: -Intravascular-Intravascular

-Intersticial-Intersticial

• La composición iónica de los dos compartimentos es muy diferenteLa composición iónica de los dos compartimentos es muy diferente

• La presión osmótica es uniforme en todos los compartimentos y está determinada por la concentración de La presión osmótica es uniforme en todos los compartimentos y está determinada por la concentración de

solutos.solutos.

•Cambio [soluto]Cambio [soluto] Cambio p. osmótica Cambio p. osmótica Movimiento agua Movimiento agua

Necesidades diarias de agua:Necesidades diarias de agua:

Agua: 30-35 ml /kg pesoAgua: 30-35 ml /kg peso

-Pérdidas inevitables.-Pérdidas inevitables.

-pérdidas insensibles (700 ml)-pérdidas insensibles (700 ml)

-heces (200 ml)-heces (200 ml)

-sudor (100 ml)-sudor (100 ml)

-Pérdidas renales (1000 ml-Pérdidas renales (1000 ml)

NORMAS GENERALES:NORMAS GENERALES:

1.1. No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IVNo existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV

2.2. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.

3.3. Seleccionar adecuadamente el suero para cada situación clínica.Seleccionar adecuadamente el suero para cada situación clínica.

4.4. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática).insuficiencia renal, insuficiencia hepática).

5.5. EvitarEvitar soluciones soluciones hipotónicashipotónicas en situaciones de en situaciones de HipovolemiaHipovolemia por incrementar el por incrementar el volumen extravascular.volumen extravascular.

6.6. EvitarEvitar soluciones soluciones glucosadasglucosadas en enfermos en enfermos neurológicosneurológicos. Se comportan como . Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.

7.7. Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, etcintensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, etc

SIGNOS CLINICOS:SIGNOS CLINICOS:

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

Presión arterialPresión arterial

Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria

TemperaturaTemperatura

Nivel de estado de concienciaNivel de estado de conciencia

DiuresisDiuresis

Soluciones Cristaloides:Soluciones Cristaloides:

-Cristaloides hipotónicas-Cristaloides hipotónicashiposalino al 0,45%hiposalino al 0,45%

-Cristaloides isoosmóticas-Cristaloides isoosmóticas-sol. Fisiologica al 0,9%-sol. Fisiologica al 0,9%-sol. Ringer-sol. Ringer-sol. De ringer lactato-sol. De ringer lactato-sol. Glucosada al 5%-sol. Glucosada al 5%-sol. Glucosalina-sol. Glucosalina

-Cristaloides hipertónicas-Cristaloides hipertónicas-sol. salina hipertonicas-sol. salina hipertonicas-soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40%-soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40%

Soluciones Coloides:Soluciones Coloides:

-naturales: albumina, dextranos-naturales: albumina, dextranos

-artificiales: hidroxietilalmidon (HEA), gelatina, manitol-artificiales: hidroxietilalmidon (HEA), gelatina, manitol

SUERO FISIOLOGICO 0,9%SUERO FISIOLOGICO 0,9%

-Sol. isotónica cuya función es aportar agua, sodio y cloroSol. isotónica cuya función es aportar agua, sodio y cloro

-Indicado en: Indicado en: -Depleción hidrosalina sin acidosisDepleción hidrosalina sin acidosis-Reposición de perdidas de liquido y electrolitos en especial en perdidas importantes Reposición de perdidas de liquido y electrolitos en especial en perdidas importantes de cloro (estados hipereméticos)de cloro (estados hipereméticos)

-En exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémicaEn exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica

-Precaución:Precaución:-CardiopatasCardiopatas-HipertensosHipertensos-Estados edematososEstados edematosos

SUERO GLUCOSADO AL 5%SUERO GLUCOSADO AL 5%

-Solución isotónica con 50g de glucosa/L (200calorías/L)Solución isotónica con 50g de glucosa/L (200calorías/L)

-Indicado fundamentalmente en: Indicado fundamentalmente en: -Deshidratación (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración, etc)Deshidratación (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración, etc)-Para mantenimiento de víaPara mantenimiento de vía

-Contraindicado en enfermedad de Adisson (crisis adissoniana)Contraindicado en enfermedad de Adisson (crisis adissoniana)

SOLUCIÓN RINGER Y RINGER LACTATOSOLUCIÓN RINGER Y RINGER LACTATO

-Solución isotónica con cloro, sodio, potasio y calcio -Solución isotónica con cloro, sodio, potasio y calcio

-En el caso del Ringer Lactato lleva además lactato que tiene efecto buffer.-En el caso del Ringer Lactato lleva además lactato que tiene efecto buffer.

-Indicación: -reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del líquido -Indicación: -reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del líquido extracelular. extracelular. -recuperación de volumen de forma masiva-recuperación de volumen de forma masiva

-Aporta menos Cl que el fisiológico-Aporta menos Cl que el fisiológico

-En el caso del Ringer Lactato está indicado en la deshidratación extracelular que se -En el caso del Ringer Lactato está indicado en la deshidratación extracelular que se acompañe de acidosis metabólica. ( Lactato acompañe de acidosis metabólica. ( Lactato bicarbonato) bicarbonato)

-Precaución en hepatópatas por del aclaramiento del lactato -Precaución en hepatópatas por del aclaramiento del lactato del riesgo de del riesgo de daño cerebral (encefalopatia).daño cerebral (encefalopatia).

PEDIATRIA:PEDIATRIA:

Signos clínicos de deshidratación:Signos clínicos de deshidratación:

1.1.Elasticidad cutánea disminuidaElasticidad cutánea disminuida

2.2.Relleno capilar > 2 segundosRelleno capilar > 2 segundos

3.3.Deterioro del estado generalDeterioro del estado general

4.4.Ausencia de lagrimasAusencia de lagrimas

5.5.Respiración anormalRespiración anormal

6.6.Mucosas secasMucosas secas

7.7.Ojos hundidosOjos hundidos

8.8.Pulso radial anormalPulso radial anormal

9.9.Taquicardia > 150 por minutoTaquicardia > 150 por minuto

10.10.Diuresis disminuidaDiuresis disminuida

Tratamiento:Tratamiento:-Preferentemente Vía Oral a 5 – 10 ml cada toma.-Preferentemente Vía Oral a 5 – 10 ml cada toma.

Si Shock o RCP Si Shock o RCP 20 ml/kg20 ml/kg en 20min (no usar soluciones glucosadas a menos que exista en 20min (no usar soluciones glucosadas a menos que exista sospecha o confirmación de hipoglucemia)sospecha o confirmación de hipoglucemia)

Deshidratación: Deshidratación: Leve: 1-2 ptos Leve: 1-2 ptos

moderada: 3-6 ptos moderada: 3-6 ptos

grave: > 6 ptosgrave: > 6 ptos

¿Cuando un paciente necesita sueroterapia?¿Cuando un paciente necesita sueroterapia?

Cuando NO puede hidratarse por bocaCuando NO puede hidratarse por boca

Cuando tiene alteraciones HidroelectrolíticasCuando tiene alteraciones Hidroelectrolíticas

¿Necesita sueroterapia el paciente?¿Necesita sueroterapia el paciente?

Y si es así…Y si es así…

¿Qué tipo de suero?....¿Qué tipo de suero?....

CASOS…CASOS…

Paciente de 27a diabético insulino dependiente, que acude al centro de salud Paciente de 27a diabético insulino dependiente, que acude al centro de salud mientras estamos de guardia, aquejándose de vómitos persistentes desde la mientras estamos de guardia, aquejándose de vómitos persistentes desde la noche anterior con dolor abdominal; al explorarlo notamos que está sudoroso, noche anterior con dolor abdominal; al explorarlo notamos que está sudoroso, con boca seca, taquicardico y con llenado capilar algo enlentecido; el abdomen con boca seca, taquicardico y con llenado capilar algo enlentecido; el abdomen es doloroso de forma difusa, TA: 110/60, glucemia capilar: “Hi”es doloroso de forma difusa, TA: 110/60, glucemia capilar: “Hi”

Tratamiento:Tratamiento: traslado hospitalario traslado hospitalario

Sueros:Sueros: (entre otras medidas….) (entre otras medidas….)

Sol. Fisiológico 0,9% (si glucemia < 300mg/dl → glucosado 5%)Sol. Fisiológico 0,9% (si glucemia < 300mg/dl → glucosado 5%)

1000 ml la 1º hr1000 ml la 1º hr

50 – 100 ml/Kg/24h50 – 100 ml/Kg/24h

Sospechamos una posible Sospechamos una posible cetoacidosis diabética cetoacidosis diabética

Paciente de 70a diabético tipo 2, obeso, mal cumplidor; que es traído a Paciente de 70a diabético tipo 2, obeso, mal cumplidor; que es traído a urgencias por la tarde por presentar fiebre y síntomas urinarios desde hace urgencias por la tarde por presentar fiebre y síntomas urinarios desde hace 2 días, y que ahora está con decaimiento general y tendencia a la 2 días, y que ahora está con decaimiento general y tendencia a la somnolencia. TA:100/70 glucemia capilar: 450, boca seca, llenado capilar somnolencia. TA:100/70 glucemia capilar: 450, boca seca, llenado capilar lento.lento.

Tratamiento:Tratamiento: Sueros: 1000ml / hr Sol. Fisiológico 0,9% (primeras 2 horas) Sueros: 1000ml / hr Sol. Fisiológico 0,9% (primeras 2 horas)

Sospechamos una posible Sospechamos una posible Hiperglucemia Hiperosmolar Hiperglucemia Hiperosmolar Secundario a: ITU + deshidrataciónSecundario a: ITU + deshidratación

Llaman de un domicilio porque José de 65a está postrado, muy Llaman de un domicilio porque José de 65a está postrado, muy somnoliento y al llamarle apenas abre los ojos, sabemos que es somnoliento y al llamarle apenas abre los ojos, sabemos que es diabético por lo que al llegar hacemos una glucemia capilar que marca diabético por lo que al llegar hacemos una glucemia capilar que marca 30mg/dl….30mg/dl….

Tratamiento: Tratamiento: a parte del glucosmón y/o el glucagón…a parte del glucosmón y/o el glucagón…

Sueros:Sueros: 500ml glucosado al 10% a 10 gotas/min (haciendo controles de 500ml glucosado al 10% a 10 gotas/min (haciendo controles de

glucemia)glucemia)

Diagnosticamos una Diagnosticamos una HipoglucemiaHipoglucemia

Nos llaman estando de guardia del 112 que hubo un accidente de coche Nos llaman estando de guardia del 112 que hubo un accidente de coche en la carretera del obispo y que la Alfa está ocupada, nos piden que en la carretera del obispo y que la Alfa está ocupada, nos piden que acudamos a valorar, nos encontramos a un chico de unos 30a tirado en acudamos a valorar, nos encontramos a un chico de unos 30a tirado en el suelo que iba de motorista y fue alcanzado, el chico está inconsciente, el suelo que iba de motorista y fue alcanzado, el chico está inconsciente, con una fractura abierta de fémur derecho que está sangrando con una fractura abierta de fémur derecho que está sangrando considerablemente, TA: 90/60, FC: 120, pulso muy débil.considerablemente, TA: 90/60, FC: 120, pulso muy débil.

Tratamiento:Tratamiento: a parte del ABC… a parte del ABC…

Sueros:Sueros: 2 vías periféricas gruesas + 1000 – 2000ml cristaloides 2 vías periféricas gruesas + 1000 – 2000ml cristaloides

(Sol. 0,9% ó Ringer) a chorro. (Sol. 0,9% ó Ringer) a chorro.

““Cada 2 cristaloides 1 coloides”Cada 2 cristaloides 1 coloides”

Sospechamos (politraumatismo) shock hipovolémicoSospechamos (politraumatismo) shock hipovolémico

Estamos en nuestra jornada matutina habitual cuando nos avisan desde el Estamos en nuestra jornada matutina habitual cuando nos avisan desde el mostrador que un paciente nuestro quiere ser visto sin cita pero que no tiene mostrador que un paciente nuestro quiere ser visto sin cita pero que no tiene muy buena cara, en cuanto Manolo entra en la consulta notamos que esta muy buena cara, en cuanto Manolo entra en la consulta notamos que esta algo pálido, dice sentirse algo revuelto y seguidamente hecha un vomito con algo pálido, dice sentirse algo revuelto y seguidamente hecha un vomito con sangre roja, lo tumbamos en la camilla y le medimos la TA: 110/80, FC: 90; sangre roja, lo tumbamos en la camilla y le medimos la TA: 110/80, FC: 90; mientras llamamos al SAMU para que lo trasladen a Cabueñes decimos a la mientras llamamos al SAMU para que lo trasladen a Cabueñes decimos a la enfermera que le vayan poniendo….enfermera que le vayan poniendo….

Tratamiento:Tratamiento: Sueros: 1000ml Sol. 0,9% ó Ringer en 1 hr Sueros: 1000ml Sol. 0,9% ó Ringer en 1 hr

Sospechamos en una Sospechamos en una HDAHDA hemodinámicamente establehemodinámicamente estable

Nos vuelven a llamar de un domi, esta vez por Paco quien tiene 80a y Nos vuelven a llamar de un domi, esta vez por Paco quien tiene 80a y está con diarrea abundante desde hace 2 días, se siente muy débil por lo está con diarrea abundante desde hace 2 días, se siente muy débil por lo que no ha comido nada y apenas ha bebido algo; como no es de nuestro que no ha comido nada y apenas ha bebido algo; como no es de nuestro cupo revisamos en el OMI y nos enteramos que toma sintrom por tema de cupo revisamos en el OMI y nos enteramos que toma sintrom por tema de una ACxFA, que tiene una IC con FE del 45% y es HTA. Al llegar al lugar una ACxFA, que tiene una IC con FE del 45% y es HTA. Al llegar al lugar y luego de valorarlo nos disponemos a rehidratarlo con….y luego de valorarlo nos disponemos a rehidratarlo con….

Sospechamos Deshidratación Sospechamos Deshidratación por aumento de las perdidas y disminución de la ingestapor aumento de las perdidas y disminución de la ingesta

Pero OJO!!!.... Es cardiópata!!!Pero OJO!!!.... Es cardiópata!!!

Deberemos proceder a la rehidratación con cuidado controlando en todo Deberemos proceder a la rehidratación con cuidado controlando en todo

momento las constantes y vigilando signos de descompensación.momento las constantes y vigilando signos de descompensación.

Tratamiento: Sueros: Glucosado 5% ó Sol. Fisiológico 0,9%Tratamiento: Sueros: Glucosado 5% ó Sol. Fisiológico 0,9%

No olvidar...No olvidar...

Cuidado con los pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o hepática.Cuidado con los pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o hepática.

NO usar Glucosados en paciente neurológicos.NO usar Glucosados en paciente neurológicos.

NO usar Gluosados en padiátricos a menos que se confirme hipoglucemia.NO usar Gluosados en padiátricos a menos que se confirme hipoglucemia.

NO usar Ringer Lactato en hepatópatas.NO usar Ringer Lactato en hepatópatas.

Gracias.Gracias.