รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

ค าแนะน าการใชรายงานการประเมนตนเอง

รายงานการประเมนตนเองส าหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน

ใหระบผลลพธของการด าเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในบทนน โดยใชประเดนส าคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร

ตววดตางๆ ควรระบหนวยของตววดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะส าคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการ ดวย

ii) บรบท

เปนการระบขอมลส าคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความส าเรจ ซงทมสามารถระบขอมลส าคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได

Iii) กระบวนการ

ควรเขยนสรปประเดนส าคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน

(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

(Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดด าเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

(Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยด าเนนการตอไปน..... ท าใหเกดบทเรยน.......

(Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......

* สถานพยาบาลไมจ าเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขนในชวงท ผานมา

iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวชอ iii) กระบวนการอยแลว

v) คะแนนและแผนการพฒนา ในแตละหมวดจะมหวขอส าหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนา Score ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนในระดบ 0.5 ดวยกได

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

DALI Gap เปนตวชวยส าหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได

D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวม A = gap ในการน าไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2 L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3 I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3

ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนส าคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน

การปฏบตตามมาตรฐาน o Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณ o Gap ทพบจากการวเคราะห DALI o การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดยอาศย scoring guideline o ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

บรบทขององคกร o โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา) o กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 3 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

I-1 การน า i. ผลลพธ (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

iii. กระบวนการ I-1.2 ก. การก ากบดแลองคกร (3) ระบบก ากบดแลทางคลนก: I-1.2 ข. การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

5. ระบบก ากบดแลทางคลนก 6. การปฏบตตามกฎหมาย ความ

รบผดชอบตอสาธารณะและการด าเนนงานอยางมจรยธรรม

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 4 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร i. ผลลพธ (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

iii. กระบวนการ

I-4.2 ข. การจดการระบบสารสนเทศ (3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

19. การจดการระบบสารสนเทศ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 5 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

I-5 ก าลงคน i. ผลลพธ (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

iii. กระบวนการ

I-5.1 ค. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

22. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 6 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

I-6 การปฏบตการ i. ผลลพธ (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

iii. กระบวนการ I-6.1 ค. การจดการหวงโซอปทาน I-6.1 ง. การจดการนวตกรรม I-6.1 จ. การจดการการเรยนการสอนทางคลนก

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

27. การจดการหวงโซอปทาน 28. การจดการนวตกรรม 29. การจดการดานการเรยนการสอน

ทางคลนก

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 7 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ i. ผลลพธ (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

iii. กระบวนการ II-1.2 ก. ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบส าคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบบรหารความเสยง): (2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การประเมนความเสยง และ risk register: (4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณและเหตเกอบพลาด: (5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG): (6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

36. กระบวนการบรหารความเสยง 37. การเรยนรจากอบตการณ

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 8 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

II-6 ระบบการจดการดานยา i. ผลลพธ (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบท (สวนทเกยวของกบมาตรฐานใหม)

iii. กระบวนการ II-6.1 ก. การก ากบดแลการจดการดานยา (5) ผลการด าเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผลและแผนงานดแลการใชยาตานจลชพ:

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

52. การก ากบดแลการจดการดานยา

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 9 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

ตอนท IV ผลการด าเนนการ

น าเสนอขอมลตวชวดส าคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยอาจใช run chart หรอ control chart ทม (annotation) ประกอบ

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ 80 ผลลพธการดแลผปวยในมตการเขาถง

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

81 ผลลพธการดแลผปวยในมตการดแลตอเนอง

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

82 ผลลพธการดแลผปวยในมตความเหมาะสมในการดแล

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

83 ผลลพธการดแลผปวยในมตประสทธผลในการดแล

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 10 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

84 ผลลพธการดแลผปวยในมตประสทธภาพในการดแล ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

85 ผลลพธการดแลผปวยในมตความปลอดภยในการดแล

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

86 ผลลพธการดแลผปวยในมตคนเปนศนยกลาง (รวมทงความพงพอใจของผปวย)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

87 ผลลพธดานการสรางเสรมสขภาพ [IV-1(2)]

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

88 ผลลพธของ PSG:S (การผาตดทปลอดภย)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 11 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

89 ผลลพธของ PSG:I (การปองกนการตดเชอ, ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

90 ผลลพธของ PSG:M (ความปลอดภยในการใชยา การจดการระบบยา การใหเลอดและองคประกอบของเลอด)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

91 ผลลพธของ PSG:P (กระบวนการวนจฉยและการดแล)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

92 ผลลพธของ PSG:L (line, tube, catheter, lab)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 12 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

93 ผลลพธของ PSG: E (การตอบสนองตอสถานการณเรงดวน) ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 13 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

IV-3 ผลดานก าลงคน 94 ผลลพธดานก าลงคน (IV-3)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

IV-4 ผลดานการน า 95 ผลลพธดานการน า (IV-4)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

IV-6 ผลดานการเงน 96 ผลลพธดานการเงน (IV-6)

ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 14 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเองของ CLT/PCT

พนธกจ/ความมงหมาย:

ขอบเขตบรการ:

ผรบบรการส าคญและความตองการ:

จดเนนของการจดบรการและการพฒนา:

กลมโรคส าคญ (Key Clinical Population)

โรค Disease

เกณฑ

มความเสยงสงHigh risk

มคาใชจายสง/นอนโรงพยาบาลนาน

High cost/ Long LOS

มปรมาณผปวยมาก

High volume

มหลกฐานใหมหรอเทคโนโลยใหมทน ามาใชในการดแลผปวย

New evidence/ technology

การดแลมความซบซอน

Complex Care

หมายเหต: เปนการบอกภาพรวมวากลมผปวยทส าคญของ CLT/PCT มอะไรบาง เพอเปนฐานส าหรบพจารณาตอวาจะทบทวน/

สรปผลคณภาพการดแลผปวยในกลมใดบาง ในประเดนใดบาง ระบโรคส าคญใหมากทสด ใหคะแนนน าหนกความส าคญของแตละโรคตามเกณฑตางๆ โดยใหน าหนกคะแนน 1-5 ความส าคญอาจจะมาจากเกณฑขอใดขอหนงหรอหลายขอรวมกนกได

ตวชวดของกลมโรคส าคญจ าแนกตามมตคณภาพ

โรค Disease

การเขาถงและเขารบบรการ Access

การดแลตอเนอง

Continuity

ความเหมาะสม

Appropriate

ประสทธผล Effective

ประสทธภาพ Efficient

ความปลอดภย

Safe

การดแลทยดคนเปนศนยกลาง People-centered

การสรางเสรมสขภาพHealth

Promotion

หมายเหต: น าโรคทวเคราะหไวในตารางแรกมาระบตวชวดตามมตตางๆ (ไมจ าเปนตองครบทกมต) ผลลพธของตวชวดทระบจะมรายละเอยดในขอมลรายโรค และน าไปสรปรวมในรายงานประเมนตนเองตอนท IV

ความเสยงและมาตรการปองกน โรค/กระบวนการ ความเสยง มาตรการปองกน

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 15 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

ผลการด าเนนการส าคญในภาพรวม:

สรปการพฒนา การสรางนวตกรรม และการวจยส าคญ:

แผนการพฒนาในอนาคต:

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) สวนเพมตามมาตรฐานใหม

รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 16 SAR 2018 version 1.0 (Addendum for New Standards)

FM-ACD-047-00 Date: 15/06/2561

Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: การดแลผปวย (โรค/หตถการ)

สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน 1. Purpose: แสดงเปาหมายของการดแลผปวยและอาจแสดง Driver Diagram ทแสดงองคประกอบส าคญในการ

ใหบรการทมคณภาพ 2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญในแตละ

ขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)

3. Performance: อาจแสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมค าอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง

4. Improvement Summary: สรปการพฒนาคณภาพ การวจย นวตกรรม และผลลพธทเกดขน 5. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต