Embed Size (px)
Citation preview
Format pengkajian keluarga
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
RT/RW : ……………………………. Nama Pewawancara :
…………………
Desa/Kelurahan : ……………………………. Tanggal :
…………………….
Kecamatan : …………………………….
Kab/Kodysa : …………………………….
Nama Responden : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Pendapatan :
h. Alamat :
i. Suku / Bangsa :
j. Daftar Anggota Keluarga
NO NAMA Hub.
Keluarga
L/
P
Umur
(thn)
Pend Agama Pkj. IMUNISASI
BCG DT DPT
123
Polio
1234
HB
k. Tipe Keluarga
l. Genogram
2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan
Ayah
Ibu
Anggota keluarga lain : ………………………..
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan : teratur tidak teratur
b) Frekuensi makan : ……………. kali/sehari
c) Jenis makanan
Makanan pokok : …………………..
Lauk-pauk : ………………….
Sayuran : ………………….
Buah-buahan : …………………..
Susu : selalu ada kadang kadang tidak pernah
Makanan tambahan/selingan : ada
tidak
Jika ada, sebutkan ......................................................................................
d) Cara pengolahan makanan
Memenuhi syarat kesehatan Ya Tidak
Jika tidak mengapa…………………
Menu dalam seminggu
bervariasi Monoton, alasan ...............................................
e) Makan garam beryodium
Ya Tidak, alasan ........................................................
f) Kebiasaan cuci tangan
Sebelum makan
Ya, dengan air/sabun/dan lain-lain …………..
Tidak, alasan …………………………………
Sesudah makan
Ya, dengan air/sabun/dan lain-lain …………..
Tidak, alasan …………………………………
g) Makanan pantangan dalam keluarga :
Tidak ada
Ada, sebutkan …………………, alasan
……………………….
h) Kebiasaan minum dalam keluarga
1. Jenis minuman dan jumlah cc / hari
air putih ……………cc tea …………...cc
kopi ………………..cc lain-lain, sebutkan
…………….
2. Contoh menu keluarga
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2) Sarana hiburan keluarga
Ada, jenis : TV/radio/tempat pariwisata/lain-lain ......................................
tidak ada, alasan ..........................................................................................
3) Tempat BAK dan BAB keluarga
a. Tempat BAK : ………………………………..
b. Tempat BAB : ………………………………..
4) Hygene perorangan / keluarga
a. Kebiasaan mandi ……… kali /sehari
b. Kebiasaan menggosok gigi,
Ya, frekuensi ………….kali / sehari
tidak, alasan ................................................................................................
c. Kebiasaan mencuci rambut
Ya, frekuensi ………….kali / seminggu, penggunaan
shampo
tidak, alasan ................................................................................................
d. Penggunaan alas kaki
Ya tidak, alasan ...............................................................
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minum-
minum keras, dll)
NOKEBIASAAN YANG
MERUGIKAN
NAMA ANGGOTA
KELUARGAALASAN KET.
FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA
1. Penghasilan
Penghasilan dalam satu bulan
- Ayah = Rp. ………………
- Ibu = Rp. ………………
- Anggota keluarga lain = Rp. ………………
Jumlah = Rp. ………………
2. Kegiatan Sosial Kemasyarakatan
Kedudukan kepala keluarga (KK) dalam kemasyarakatan
Ketua RT Ketua RW lain-lain
Pengurus LKMD Kepala dusun
Partisipasi keluarga dalam kegiatan kemasyarakatan
aktif tidak aktif, alasan
……………………………..
3. Kebiasaan dalam keluarga berkaitan dengan budaya
Tujuh bulan untuk ibu hamil
Puputan
Tapak Siri
Pantangan makan daging bagi ibu menyusui/nifas
lain-lain ...............................................................................................................
FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Rumah
Status kepemilikan sendiri
sewa numpang
Ukuran : ………………..x …………….. m
Dinding rumah permanen semi permanen
kayu
gedek /bilik lain-lain
Lantai semen/plester tanah
papan
tegel/keramik
Langit-langit eternit kayu
bambu
tidak ada
Atap rumah seng genting
ilalang
Ventilasi ada tidak ada
Jenis ventilasi jendela pintu
lubang angin
lain-lain
Jendela/lubang angin dibuka setiap hari
Ya tidak, alasan ...................................................................
Keadaan ventilasi
memenuhi syarat ( 10% luas lantai )
tidak memenuhi syarat ( < 10% luas lantai )
Penerangan listrik lampu tembok
lain-lain ………
Cahaya matahari masuk ke dalam rumah
Ya Tidak
Kebersihan rumah
Baik cukup kurang
Bila kurang bersih disebabkan oleh
Banyak sisa makanan sampah Debu lain-lain
2. Sampah
Pembuangan sampah : Ada Tidak
Tempat Pembuangan sampah
bak sampah lubang sampah halaman lain-
lain ………
Letak pembuangan sampah
Jarak tempat sampah dengan sumber air minum …………….
m
Samping rumah belakang rumah depan rumah
Pengelolaan sampah
masukan ke lubang sampah ditimbun
dibakar
dibuang ke sungai kompos lain-lain …………..
3. Sumber Air
Sumber air minum:………………………………..
Inspeksi sanitasi (pada formulir isian tersendiri)
4. Penampungan Air minum
Tempat penampungan air minum
ember plastik tempayan/gentong lain-lain
Kondisi penampungan air minum
Tertutup terbuka
5. Jamban Keluarga
Pemilikan jamban Ada tidak
Bila tidak, buang hajat di :
sungai kebun kolam halaman
lain- lain ..................................................................................................................
Jenis Jamban
cemplung angsa latrine
lain-lain ...................................................................................................................
Letak jamban di dalam di luar
Jarak jamban – sumur
lebih 10m cukup 10m kurang 10m
Vektor ada tidak ada
Jenisnya lalat kecoa tikus nyamuk
lain-lain ........................................................................................
Kebersihan jamban baik cukup
kurang
6. Pembuangan Air Limbah
Jenis limbah rumah tangga kandang
industri
lain-lain …………………
Bak limbah ada tidak, dibuang di sungai
halaman
lain-lain ........................................................................................
Konstruksi permanen semi permanen
Saluran limbah terbuka tertutup
Jarak limbah – sumur lebih 10m
kurang 10m
Letak depan samping
belakang rumah
Bau limbah ada tidak ada
Kebersihan baik cukup
kurang
7. Kandang Ternak
Pemilikan tidak punya, luas …………… m2
Jenis piaraan ayam kambing sapi
lain-lain ……………………
Letak dari rumah depan samping belakang dalam
Kotoran dibersihkan …………….. kali / minggu
Tempat pembuangan sampah kotoran ternak
sungai dalam tanah lain-lain ……………………
Kebersihan kandang baik kurang cukup
8. Halaman
Pemilikan tidak , punya, luas ……………m2
Pemanfaatan ya tidak
Untuk berkebun sayur buah beternak
Kebersihan baik cukup kurang
9. Kamar Mandi
Pemilikan ada tidak ada
Letak dari rumah dalam luar
Bak mandi ada tidak, terbuat dari …………………
Kebersihan baik cukup kurang
Keadaan Bak Mandi
berlumut tidak berlumut ada jentik tidak ada
jentik
10. Fasilitas Kesehatan
BP : jarak dari rumah ………………..km
BKIA : jarak dari rumah ………………..km
Puskesmas : jarak dari rumah ………………..km
RS : jarak dari rumah ………………..km
Dokter : jarak dari rumah ………………..km
Bidan : jarak dari rumah ………………..km
Lain-lain : jarak dari rumah ………………..km
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)
NO Nama Anggota Jenis Penyakit Upaya Ket.
Keluarga Penanggulangan
2. Kebiasaan memeriksakan diri
Waktu : rutin / bila sakit / ………………….
Tempat : Puskesmas / Rumah Sakit / Dokter Praktik / Bidan
Praktik / perawat / dukun / …………………
Alasan :
……………………………………………………
……………
kepemilikan asuransi/ jaminan kesehatan:.............
3. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Riwayat Kehamilan Yang lalu (bila ibu sedang hamil atau ada ibu
nifas)
NO Kehamilan Umur
Kehamilan
Jml
Pemeriksaan
Keluhan Cara
Mengatasi
Hasil
b. Riwayat Persalian (bila ada ibu nifas)
NO Persalinan Tempat Bersalin Penolong
Persalinan
Proses Persalinan keterangan
Ibu hamil : ada / tidak (bila tidak ada ibu hamil form tidak
diisi)
Umur Kehamilan : ………………… minggu
Periksa hamil : Ya / Tidak
Kehamilan ke : ……………………….
Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya : ………….. tahun
Frekuensi Pemeriksaan : …………………. Kali
Alasan jika pemeriksaan sampai Trimester III kurang 4 kali :
tidak tahu tidak perlu tidak mempunyai kesempatan
tidak mempunya biaya lain-lain ……….
Tempat periksa : Puskesmas / RS / BKIA / Dokter
praktik / Posyandu / Bidan / Perawat
Alasan memilih tempat periksa :
…………………………………
……………
…………………………………
……………
Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu / tidak tahu
Tahu dari : dokter / bidan / perawat / TV / Radio
Pola makan ibu hamil :
- Komposisi : makan nasi, buah, sayur, lauk
- Porsi : kurang / cukup
- Frekuensi : ……………… kali/hari
Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi
Ya, jenisnya …………………………………..
Tidak, alasan ………………………………….
Makanan pantangan : ada, jenisnya …………………….
tidak
Status gizi ibu hamil : baik / cukup / kurang
Obat-obatan yang diminum selama hamil :
ada, jenisnya …………………………..
tidak
Status imunisasi TT : Sudah belum, alasan
…………………………
Penyakit yang menyertai kehamilan :
Jantung Anemia DM Tekanan darah
tinggi
lain-lain : …………………………….
Pemeriksaan ibu hamil :
- TB : …………….. cm
- BB : …………….. kg
- Tekanan darah : …………….. mmHg
- Hb : …………….. gr ( Sahli )
- Palpasi : I ……………………
II ..…………………..
III ……………………
IV ……………………
Taksiran partus : ……………………..
KMS Ibu Hamil : Ada (uji ibu hamil tentang cara
membaca KMS)
Tidak ada, alasan ........................................................
Pelayanan yang diterima selama kehamilan :
Imunisasi TT Pemeriksaan Hb ( ………… gr )
Pendidikan kesehatan Pemeriksaan anemia
Pemberian tablet Fe
Tablet Fe yang tidak diminum : Fe I : 90tablet
Fe II : 90tablet
lain-lain : ..............................................................................................................
Rencana persalinan ditolong oleh :
Dukun Bidan Puskesmas RB/BKIA RS
Lain ………
Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan
kehamilan, persalinan ibu meneteki dan balita :
Tidak pernah
Pernah, jenisnya Perawatan payudara Perawatan
tali pusat
Gizi ibu hamil Senam hamil
Makanan Buteki Senam nifas
ASI Makanan bayi
Persiapan persalinan lain-lain:
……………….
Tempat bumil mendapatkan pendidikan kesehatan :
Posyandu Puskesmas Bidan
Media komunikasi lain-lain : ………………………..
Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama
kehamilan:
Ya Tidak
Ibu hamil dapat menyebutkan komposisi makanan ibu hamil yang
benar :
Ya Tidak ڤ
c. Ibu Nifas ada/tidak (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI : ada / tidak, lancar / tidak
Lama laktasi : .......................................................................................
PASI : ada / tidak, jenis : …………….
…………………
Perawatan masa nifas : tahu / tidak
Jika tahu dari : dokter / bidan / perawat / .............................................
Keluhan masa nifas : ada / tidak
Macam keluhan : .......................................................................................
Cara mengatasi : .......................................................................................
Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Bayi dirawat oleh : ibu sendiri / perawat / bidan / baby siter /
pembantu / ……………...
Gangguan kesehatan bayi: ada / tidak
Jenis ganguan :
…………………………………………
……….
Cara mengatasi :
…………………………………………
……….
Lama nifas :
…………………………………………
……….
Makanan pantangan selama nifas : ada / tidak
Kalau ada jenisnya :
…………………………………………
……….
Alasan :
…………………………………………
……….
Alasan :
…………………………………………
……….
d. Ibu Menyusui (ibu yang mempunyai anak usia 0– 2 tahun) : ada /
tidak
(Bila jawabannya tidak, form tidak perlu diisi)
Ibu masih menyusui anaknya
Ya
Tidak, alasan Produksi ASI kurang Ibu sakit
Estetika
bayi tidak mau makan Ibu bekerja
bayi tidak mau Keadaan putting
mamae bengkak
lain-lain
Jika ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI-nya :
sampai usia anak 4 bulan sampai usia anak 6
bulan
sampai usia anak 1 tahun sampai usia anak 2
tahun
Pemeriksaan fisik ibu menyusui :
TB : …………….. cm
BB : …………….. kg
Tekanan darah : …………….. mmHg
Hb : …………….. gr ( Sahli )
Keadaan payudara: ………………………….
e. Keluarga Berencana (Bila ada PUS)
Pasangan usia subur : ada / tidak
Umur PUS : …………………………….
tahun
Pernah mendengar KB : pernah / tidak
Kalau pernah mendengar dari : dokter / perawat / bidan /
petugas kesehatan lain /
tetangga / radio / TV / lain-
lain ………………………..
Telah ikut KB
sudah
pernah, tapi sudah berhenti karena tidak
cocok/efek samping
lain-lain :
………………
belum, alasan takut agama dilarang suami
sakit
kontra indikasi tidak tahu
kegunaan KB
ingin punya anak lagi lain-lain :
……………..
DATA KELUARGA BERENCANA
( Cek pada kartu KB)
No Nama
Anggota
Keluarga
Alat
Kontrasepsi
yang
digunakan
Alasan Jenis
Gangguan
Cara
Mengatasi
Tempat
Kontrol
Jml
Anak
1. Pemeriksaan Bayi dan Balita (Bila ada bayi atau balita)
- Mempunyai bayi : ya / tidak, berapa orang ....................................
- Mempunyai balita : ya / tidak, berapa orang ....................................
- Pemeriksaan / kunjungan ke : Posyandu / Puskesmas / RS
Alasan .................................................................................................................
- Pemeriksaan dilakukan : scr rutin / kalau sakit / kontrol
- Frekuensi pemeriksaan : ……………….kali / bulan
- Mempunyai KMS/Buku KIA : punya (lihat KMS/Buku KIA-
nya)
tidak, alasan ...................................................
- KMS/Buku KIA diisi oleh : kader / perawat / bidan / ...................................
- Menimbang bayi : teratur / tidak, alasan ........................................
- Berat badan bayi/balita hasil penimbangan di KMS :
Meningkat setiap bulan Datar setiap bulan
Menurun setiap bulan lain-lain .............................................................
- Status Imunisasi :
Lengkap
Tidak, alasan takut sedang sakit tidak sempat
tidak tahu manfaat imunisasi lain-lain ............................
- Status Gizi Bayi (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup /
kurang
- Status Gizi Balita (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup /
kurang
- Pemberian tablet Vit.A : sudah : …………….kali/tahun
belum diberikan, alasan .................................
- Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari :
makanan pokok saja makanan pokok + protein
hewani/nabati
makanan pokok + protein + sayur Lengkap sumber gizi
- Pengadaan makanan untuk bayi/balita :
membeli memasak sendiri
lain lain .............................................................................................................
- Pemberian makanan tambahan : ada, jenisnya : bubur /
susu / bubur
kacang
hijau / roti / ......................
tidak
- Makanan pantangan bayi/balita: ada, jenisnya ...............................................
alasan .............................................................
tidak
- Pertumbuhan dan perkembangan (tumbang) bayi dan balita
1) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita
menurut ibu
Normal tidak normal mengalami
perlambatan
2) Ibu /keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan
mendeteksi tumbang pada bayi/balita :
tidak Ya, caranya .......................................................
3) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari
:
media cetak media TV Radio
penyuluhan
4) Observasi perkembangan bayi/balita (diisi sesuai usia
bayi / anak balita) :
a) Anak berusia 0– 3 bulan
Dapat menggerakan kedua tungkai dan lengan
sama mudahnya
Memberikan reaksi dengan melihat ke sumber
cahaya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Membalas senyuman
b) Bayi/balita berusia 3 – 6 bulan
Mengangkat kepala dengan tegak pada posisi
terlungkup
Meraih benda yang menarik/mainan yang
terjangkau olehnya
Menengok ke arah sumber suara
Mencari benda yang dipindahkan
c) Bayi/balita berusia 6 – 9 bulan
Ketika didudukkan, bisa mempertahankan posisi
duduk dengan kepala tegak
Memindahkan benda dari tangan yang satu ke
tangan yang lain
Tertawa, berteriak bila melihat benda yang
menarik
Makan biscuit tanpa dibantu
d) Bayi/balita berusia 9 – 12 bulan
Berjalan dengan berpegangan
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan
meraupnya
Mengatakan dua satu kata yang sama, sperti papa,
mama, dll
Dapat bermain cilukba
e) Bayi/balita berusia 12 – 18 bulan
Berjalan sendiri tanpa jatuh
Mengambil biji kecil sebesar biji jagung dengan
ibu jari dan telunjuknya (menjepit)
Mengungkapkan keinginan secara sederhana,
seperti : mimik, maem, mama, ee, dll
Minum sendiri dengan gelas tanpa tumpah
f) Bayi/balita berusia 18 – 24 bulan
Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
Mencoret-coret dengan alat tulis
Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh
dengan benar
Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
g) Bayi/balita berusia 2 – 3 tahun
Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan
selama paling sedikit dua hitungan
Meniru membuat garis lurus
Menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua
kata
Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang
air besar
h) Bayi/balita berusia 3 – 4 tahun
Berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
Meniru membuat gambar lingkar
Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu
warna
Mematuhi peraturan sederhana dalam permainan
i) Bayi/balita berusia 4 – 5 tahun
Melompat dengan satu kaki
Mengancingkan kancing baju/celana
Bercerita seperti rata-rata anak sebayaknya
Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
5) Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita :
Normal (lebih atau sama dengan 3 karakteristik yang
ada)
Tidak normal ( kurang dari 3 karakteristik yang ada),
alasan :
Ibu tidak tahu perkembangan bayi/balita
Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik
psikomotorik
Ibu sibuk/tidak sempat melatih
Lain – lain .............................................................................
- Status Kesehatan Bayi / balita
1) ISPA
a) Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam tiga bulan
terakhir :
Tidak
Ada, episode serangan dalam 1 tahun terakhir :
kurang dari 3 kali 3 – 6 kali lebih dari 6
kali
b) Batuk pilek bayi/balita disertai tanda-tanda sebagai
berikut :
Nafas cepat (lebih dari 50x/menit) Sesak nafas
Bernafas mengik (wheezing) Bernafas
ngorok
Diare / muntah Kejang
c) Tindakan yang dilakukan ibu / bapak / keluarga bila
bayi / balita batuk pilek :
Memberi obat
Memberi penurun panas
Memberi jeruk nipis dan kecap/madu
Memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
Memberi banyak minum
Jika demam diberi kompres dingin/pakaian tipis
Membersihkan ingus dengan kain bersih
Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
Lain-lain
d) Pola penanggulangan batuk pilek
Baik (lebih dari 6 tindakan)
Cukup (3-5 tindakan)
Kurang (kurang dari 2 tindakan)
e) Ibu/Bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang
pencegahan ISPA :
Tidak
Pernah, tentang :
Memberikan makanan bergizi
Memberikan Imunisasi
Menjaga kebersihan diri anak & lingkungan
Menghindarkan anak dari penderita ISPA
Menciptakan sirkulasi udara sehat di dalam
rumah
f) Pola pencegahan ISPA yang diketahui ibu/bapak
Baik (lebih dari 4 tindakan)
Cukup (2 – 3 tindakan)
Kurang (kurang dari 2 tindakan)
g) Sumber informasi ibu/bapak tentang ISPA :
Kader Media elektronik
Tenaga kesehatan Media cetak
2) DIARE
a) Bayi/balita pernah menderita diare dalam tiga bulan
terakhir
Pernah Tidak
b) Faktor resiko diare yang ada pada bayi/balita :
Kurang gizi
Baru dikenalkan susu formula
Anak tidak mendapatkan ASI sampai
dengan usia 1 tahun
Menderita campak pada 4 minggu terakhir
Sedang mendapatkan terapi imunosupresif
c) Tindakan ibu/bapak bila anak menderita diare :
Memberika minum lebih banyak dari biasanya
Memberikan makan seperti biasanya
Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi
semakin memburuk atau tanda dehidrasi berat
Lain-lain ......................................................................................
d) Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus
diberikan kepada anak yang menderita diare :
Tidak
Ya, jenisnya :
Larutan oralit Air putih yang matang
Larutan gula garam Cairan kuah sayur/sup
Air tajin Lain-lain .........................................
e) Pengetahuan ibu/bapak tentang cairan yang harus
diberikan kepada anak yang menderita diare :
Baik (lebih dari 4 cairan)
Cukup (2 – 3 cairan)
Kurang (kurang dari 2 cairan)
f) Ibu / Bapak pernah mendapatkan informasi tentang
cara mencegah diare :
Tidak pernah
Pernah, Cara mencegah diare melalui :
Meningkatkan pemberian ASI
Membiasakan mencuci tangan sebelum
makan dan sesudah BAB
Membuang kotoran secara tepat di jamban
Imunisasi campak
Lain-lain .............................................................................
g) Pengetahuan ibu/bapak tentang cara mencegah diare :
Baik (lebih dari 6 hal)
Cukup (3 - 5 hal)
Kurang (kurang dari 3 hal)
h) Sumber informasi Ibu/bapak mendapatkan informasi
tentang cara mencegah diare :
Media elektronik Media cetak
Kader
Petugas kesehatan lain-lain ..........................................................
3) PKTB
a) Bayi/balita pernah menderita PTKB dalam tiga bulan
terakhir
Pernah Tidak
b) Faktor resiko PTKB yang ada pada bayi/balita :
Kontak dengan penderita TBC
Lingkungan
Anak-anak diimunisasi BCG
Lain-lain ............................................................................................
c) Tindakan ibu/bapak terhadap anak sekarang :
Pengobatab rutin ke ...........................................................................
Memberikan obat sesuai dengan petunjuk
Lain-lain ............................................................................................
d) Pengetahuan ibu/bapak tentang PTKB :
Baik Cukup
kurang
e) Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang PTKB:
Tidak pernah
Pernah, dari : Kader
Petugas kesehatan
Media elektronik
Media cetak
lain-lain ..........................................................
4) STATUS KESEHATAN BAYI/BALITA LAINNYA
( kurun waktu 3 bulan terakhir selain ISPA, DIARE, PKTB)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Kesehatan Lansia
Anggota keluarga yang lansia Ada, usia ……………..
tahun
Tidak ada
Keluhan penyakit yang diderita lansia :
Tidak Ada
Ada, jenisnya : Hipertensi DM
Reumatik/arthritis
Asma TBC
Liver
Jantung Penyakit kulit
Osteoporosis Lain-lain
…………………………………………………
Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan
keluhan penyakit tersebut :
Berobat ke sarana pelayanan masyarakat
Berobat ke praktik tenaga kesehatan
Berobat ke dukun/sinshe
Diobati/diatasi sendiri, caranya ........................................................................
Lain- lain : ........................................................................................................
Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan
makanan seimbang bagi lansia :
Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
Memberikan makanan yang mudah dicerna
Menghidangkan makanan bervariasi berganti-ganti
Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi yang besar
Memberikan makanan sesuai dengan selera
Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak
jenuh
Pola makan lansia
Baik (lebih dari 5 kriteria)
Cukup (3 – 4 kriteria)
Kurang (kurang dari 3 kriteria)
Lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga
Tidak, alasan ....................................................................................................
Ya, jenisnya
Berkebun Jalan- jalan
Berenang jogging/lari kecil
Yoga/senam bersepeda
Lain-lain ................................................................................................
Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat
Dana sehat Pelayanan kesehatan kelompok
lansia
Panti jompo Penyuluhan kesehatan / kerohanian
Lain-lain : .........................................................................................................
Riwayat Kesehatan Jiwa-Psikososial-Spiritual
Riwayat Kesehatan Mental Keluarga
Anggota keluarga yang pernah dirawat di RS Jiwa : ada / tidak,
siapa
Jika ada berapa lama......................................................................................
Jenis gangguan kesehatan mental yang dialami :
Stress / depresi / psikoneurosa / psicomatic /
schizophreni /
..............................................................................................................
Suka mencuri tanpa sengaja : ada / tidak, siapa ..............................................
Kapan .............................berapa lama...........................................................
Pengkonsumsi Obat-obat terlarang/NAPZA : ada / tidak,
siapa
Kapan .............................berapa lama...........................................................
Riwayat Spiritual Anggota Keluarga
No Nama Kegiatan menjalankan ibadah Ket.
Kesadaran keluarga tentang bahaya HIV/AIDS
Pengetahuan tentang HIV/AIDS
Tidak tahu
Tahu, tentang ..................................................................................................
Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular
Ya Tidak
Penyebab penyakit HIV/AIDS adalah :
HIV Kutukan Tuhan Bakteri
Tidak tahu Lain-lain...............................................................
Cara penularan penyakit HIV/AIDS adalah :
Hubungan kelamin Transfusi darah
Bumil kepada anaknya lain-lain ...............................................................
Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS adalah :
Setia kepada pasangan, tidak melakukan seks bebas
Tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa
disterilkan lebih dahulu
Menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS yang akan
melakukan hubungan seksual
Lain-lain .........................................................................................................
Bahaya tentang penyakit HIV/AIDS adalah :
Sangat menular belum ada obatnya
Menyerang sistem ketahanan tubuh cepat meninggal
dunia
Lain-lain
Masalah-masalah penyakit kronis
TBC
Anggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan : batuk
lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh
Tidak ada
Ada, sudah berobat: Sudah
Belum, alasan : Tidak ada biaya
Jauh dari pelayanan
kesehatan
Menganggap penyakit biasa
Mengobati
sendiri
Lain lain ...............................
Diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak
sembuh-sembuh:
Ada, yaitu........................................ tidak ada
Perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang
menderita batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh
(perawatan penderita TBC)
Menjalankan pengobatan sampai tuntas
Memberikan nutrisi yang baik
Istirahat yang cukup
Lain-lain ..................................................................................................
Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC
Baik (lebih dari 2 upaya)
Cukup (bila 2 upaya)
Kurang (kurang dari 2 upaya)
Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penularan TBC:
Menutup mulut pada saat batuk/bersin
Menyediakan tempat tertutup untuk menampung dahak
Memberikan nutrisi yang bergizi
Imunisasi bagi bayi
Menjemur alat-alat tidur secara teratur
Menggunakan desinfektan saat mengepel lantai
Pengetahuan keluarga tentang pencegahan penularan TBC :
Baik (lebih dari 2 upaya)
Cukup (bila 2 upaya)
Kurang (kurang dari 2 upaya)
Masalah Penyakit Kronis yang lain :
KUSTA/FILARIASIS/..........................................................................................
Dana Sehat atau JPKM
Pengetahuan keluarga tentang dana sehat atan JPKM
Tidak tahu
Tahu, tentang Syarat-syarat dana sehat/ JPKM
Pengertian dana sehat/ JPKM
Manfaat dana sehat/ JPKM
Lain-lain .................................................................
Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat atau JPKM ...............................................
Ikut, bentuk .....................................................................................................
Tidak ikut, karena ...........................................................................................
Usaha Pemeliharaan kesehatan sendiri
Penyediaan kotak obat, isinya ........................................................................
Usaha apotek hidup
Lain-lain .........................................................................................................
Keadaan kesehatan Keluarga saat kunjungan
No Nama Umur L/P Keadaan kesehatan
saat ini
Perawatan
KESEHATAN REMAJA
Apakah selama ini pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan
reproduksi remaja ?
Kalau pernah, dimana ?
Sekolah
Orang tua
Mass Media
Teman
Lain-lain ......................................................................................................
Apakah yang Saudara ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja ?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah-masalah yang pernah dialami selama ini kaitannya dengan
kesehatan reproduksi ?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Lampiran 16
Format pengkajian data wilayah
FORMAT PENGKAJIAN DATA WILAYAH
PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT
PRODI DIII KEBIDANAN STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
DATA UMUM
GEOGRAFI
Peta Wilayah Binaan
Batas-batas wilayah :
Utara : ...................................................................................................
Selatan : ...................................................................................................
Timur : ...................................................................................................
Barat : ...................................................................................................
Luas wilayah : …………………… Ha
Pembagian administrasi daerah
a. Jumlah desa : .................................... c. Jumlah RW: ..........................
b. Jumlah dusun : .................................... d. jumlah RT : ..........................
Pembagian geografis
a. Tanah pekarangan : .............................Ha ( …………… %)
b. Tanah persawaahan :..............................Ha ( …………… %)
c. Tanah perumahan :..............................Ha ( …………… %)
d. Tanah tegalan :..............................Ha ( …………… %)
e. Tanah lain-lain :..............................Ha ( …………… %)
Keadaan tanah : .................................................................................
Iklim :..................................................................................
Curah hujan :..................................................................................
DEMOGRAFI
Jumlah penduduk : ……………… . jiwa
a. Laki-laki : ...........................jiwa ( …………… %)
b. Tanah persawaahan :............................jiwa ( …………… %)
Jumlah KK : …………………KK
c. KK laki-laki :.............................KK ( …………… %)
d. KK perempuan :.............................KK ( …………… %)
Sex ratio ( LP
x100 %) : …………………….
Kepadatan penduduk : …………………jiwa/km2
( jumlahjumlah
jiwawilayah
)
Dependency ratio
( jml . pddk .usiajml . pddk .usia .
0−14+64 keatas15−65 thn
) x 100 %
Komposisi penduduk menurut golongan umur dan jenis kelamin
Umur
(tahun)
Laki-laki
(jiwa)
Laki-laki
(%)
Perempuan
(jiwa)
Perempuan
(%)
Jumlah Prosentase
0 – 4
5 – 9
10 – 14
15 – 19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
40 – 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 – 64
65 ke atas
Jumlah
Piramida Penduduk
65 ke atas
60 – 64
55 – 59
50 – 54
45 – 49
40 – 44
35 – 39
30 – 34
25 – 29
20 – 24
15 – 19
10 – 14
5 – 9
0 – 4
PEREMPUAN LAKI-LAKI
500 400 300 200 100 Umur
(tahun)
100 200 300 400 500
DATA SOSIAL EKONOMI
DATA EKONOMI
Jumlah rata-rata penghasilan keluarga/bulan :
Jumlah Penghasilan Jumlah KK Prosentase
Kurang dari Rp. 727.500,00
Lebih dari Rp. 727.500,00
Mata Pencaharian Kepala Keluarga
Mata Pencaharian Jumlah Prosentase
1) Pegawai Negeri
2) Pegawai Swasta
3) ABRI
4) Pensiunan
5) Pengusaha
6) Pengrajin
7) Petani
8) Pedagang
9) Buruh
10) Lain-lain
JUMLAH
Fasilitas perekonomian penduduk (industri dan perdagangan)
1) Jumlah pasar :.............................................................
2) Jumlah toko/warung :.............................................................
3) Jumlah koperasi :.............................................................
4) Jumlah Bank :.............................................................
5) Jumlah perusahaan makanan :.............................................................
6) Jumlah industri kerajinan :.............................................................
7) Lain-lain :.............................................................
Sarana transportasi penduduk : ............................................................
Sarana informasi dan komunikasi :
1) Media cetak :.............................................................
2) Media Elektronika :.............................................................
3) Telepon/wartel :.............................................................
DATA PENDIDIKAN
Fasilitas Pendidikan yang ada
1) TK :.............................................................
2) SD :.............................................................
3) SLTP :.............................................................
4) SLTA :.............................................................
5) PERGURUAN TINGGI/AKAD :......................................................
6) PONDOK :.............................................................
Pendidikan Kepala Keluarga
Pendidikan KK Jumlah Prosentase
1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6) Tamat Pasca Sarjana
J U M L A H
Tingkat Pendidikan Penduduk
Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase
1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6) Tamat Pasca Sarjana
J U M L A H
DATA SOSIAL BUDAYA
Sarana Peribadatan
1) Jumlah Masjid :.......................4) Jumlah Pura : …………
2) Jumlah Mushola :.......................5) Jumlah Wihara : …………
3) Jumlah Gereja :......................
Pemeluk Agama/kepercayaan :
Agama/kepercayaan Jumlah Prosentase
1) Islam
2) Katolik
3) Kristen
4) Hindu
5) Budha
6) Konghuchu
7) Aliran Kepercayaan
J U M L A H
Suku bangsa :...................................................................
Bahasa :...................................................................
Nilai, keyakinan, kepercayaan dan adat-istiadat penduduk :.........................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Sarana Olah raga :
1) Lapangan sepakbola :.........................4) Lapangan Tenis meja :
……….
2) Lapangan Volley :.............................5) Lain-lain (sebutkan :
………….
3) Lapangan Bulu tangkis :.............
Sarana Kesenian/hiburan :
1) Gedung kesenian :...................................................................
2) Gedung Bioskop :...................................................................
3) Gedung Serbaguna :...................................................................
4) Lain-lain (sebutkan) :...................................................................
Jenis Kesenian daerah : ..................................................................
.....................................................................
Tempat pertemuan/rapat warga : ..................................................................
ORGANISASI SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKAT
Organisasi Sosial/masyarakat
1) PKK : ada / tidak 6) Pramuka : ada / tidak
2) Karang Taruna : ada / tidak 7) PMR : ada / tidak
3) Dasa Wisma : ada / tidak 8) Kel. belajar : ada / tidak
4) kelompencapir : ada / tidak 9) Kel. Pedagang : ada / tidak
5) LKMD : ada / tidak 10) lain-lain (sebutkan) : ….
Tokoh Masyarakat
1) Kepala Dusun :...................................................................
2) Ketua RW :...................................................................
3) Ketua RT :...................................................................
4) Ketua Dasa Wisma :...................................................................
5) Ketua Karang Taruna :...................................................................
6) Ketua Kel. pengrajin :...................................................................
7) Ketua Kelompencapir :...................................................................
8) Ketua Kel. Belajar :...................................................................
9) Lain-lain (sebutkan) :...................................................................
Peran Serta Masyarakat :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
DATA KESEHATAN MASYARAKAT
VITAL STATISTIK
Angka Kelahiran Umum (CBR)
(Jml bayi lahir slm 1 tahun
) x 1000 Jml pddk pertengahan tahun
Angka Kematian Umum (CDR)
(Jml pddk mati slm 1 tahun
) x 1000 Jml pddk pertengahan tahun
Angka Kematian Bayi (IMR)
(Jml bayi mati waktu tertentu
) x 1000 Jml bayi lahir hidup
Angka Kematian Balita
(Jml balita mati waktu tertentu
) x 1000 Jml balita dalam waktu sama
Angka Kematian Ibu bersalin (MMR)
(Jml ibu mati masa persalinan
) x 1000 Jml bayi lahir hidup
Angka Kesakitan penyakit tertentu
(Jml penderita penyakit tertentu dalam waktu tertentu
) x 1000 Jml pddk dalam waktu yang sama
. ................................................Jumlah Persentase
.
. ............................................................
Jumlah perkawinan/perceraian : ........................................................................
Migrasi Penduduk
a. Datang : ……………………… b. Pergi :
………………………………
STATUS GIZI MASYARAKAT
BALITA
Jumlah BBLR : …………………. (……………… %)
1) Gizi Baik : …………………. (……………… %)
2) Gizi Kurang (BGT) : …………………. (……………… %)
3) Gizi Buruk (BGM : …………………. (……………… %)
Jumlah Balita defisiensi Vit. A : …………………. (……………… %)
IBU HAMIL
Jumlah Bumil : …………………. (……………… %)
Jumlah Bumil yang anemia : …………………. (……………… %)
PENDUDUK
Jumlah penderita gondok : …………………. (……………… %)
Jumlah kurang gizi : …………………. (……………… %)
CAKUPAN PELAYANAN UPGK
K/S : ………………… %
(Jml balita yang telah didaftar dan diberi KMS
) x 100% Jml seluruh balita
D/S : ………………… %
(Jml balita yang hadir
) x 100%Jml seluruh balita
N/D : ………………….%
(Jml balita yang naik timbangannya
) x 100% Jml balita yang hadir
N/S : ………………….%
(Jml balita yang naik timbangannya
) x 100% Jml seluruh balita
S-36 : ………………….
(……………… %)
(Semua anak balita yang sudah mencapai 36 bulan/3 tahun
) x 100%Jml seluruh anak balita
L (anak yang sudah lulus) : ………………….
(……………… %)
(Jml anak yang sudah berumur 36 bulan dengan BB minimal 11,5 kg
) x 100% Jml seluruh anak balita
CAKUPAN IMUNISASI
BCG : ………………….%
DPT I, II, III : ………………….%
HEPATITIS B : ………………….%
POLIO : ………………….%
DT : ………………….%
TT CAPENG : ………………….%
TT BUMIL : ………………….%
AKSEPTOR KB
Jumlah PUS : ………………….%
Jumlah Akseptor : ………………….%
Agama/kepercayaan Jumlah Prosentase
a. OP (oral Pil)
b. Co (Condom)
c. Suntik
d. IUD
e. MOW
f. MOP
g. Susuk
h. Lain-lain
J U M L A H
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah RS / tempat tidur : ................................./............................
Jumlah Puskesmas/Pustu : ................................./............................
Jumlah Pos kesehatan/dana sehat : ................................./............................
Jumlah Posyandu/POD : ................................./............................
Jumlah Polindes/RB : ................................./............................
Jumlah Dokter Praktik Swasta : ................................./............................
Jumlah Bidan Praktik Swasta : ................................./............................
Jumlah Pengobatan Tradisional : ................................./............................
Jumlah Apotek : ................................./............................
Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat
Baik : .................................(........................%)
Sedang : .................................(........................%)
Kurang : .................................(........................%)
PETUGAS KESEHATAN/KADER
Jumlah Dokter Umum/Spesialis/dokter gigi : ................../.............../………
Jumlah perawat/bidan/sanitarian : ................../.............../………
Jumlah PLKB Desa : ..................
Jumlah dukun terlatih : ..................
Jumlah Kader :
Kader Gizi : ..................
Kader Kesehatan Desa (KKD) : ..................
Kader Kesehatan Lingkungan : ..................
Lain-lain (sebutkan) : ..................
Guru UKS : ..................
Dokter kecil : ..................
lain-lain (sebutkan) : ..................
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN (triwulan terakhir)
Posyandu :
Pertemuan Kader :
Pelatihan Kader :
Penyuluhan Kesehatan :
Penyuluhan KB :
Lain-lain (sebutkan) :
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) PENDUDUK
PERILAKU Jumlah %
1. Bayi dilahirkan oleh petugas kesehatan atau ibu hamil
memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan (untuk
bumil) atau ikut KB (untuk ibu PUS)
2. Bayi sudah diimunisasi atau balita ditimbang
3. Buang air besar di jamban
4. Menggunakan sumber air bersih
5. Tidak ada sampah yang berserakan
6. Kuku endek dan bersih
7. Biasa makan makanan yang beraneka ragam (terdiri atas
beberapa jenis)
8. Semua keluarga tidak merokok
9. Pernah mendengar tentang AIDS
10. Menjadi anggota dana sehat
KLASIFIKASI PHBS RUMAH TANGGA
No KLASIFIKASI PHBS Jumlah KK Persentase
I (merah : 1-3 jawaban ya)
II (kuning : 4-6 jawaban ya)
III (hijau : 7-9 jawaban ya)
IV (biru : klasifikasi III + ikut dana sehat)
KLASIFIKASI PHBS DESA
Sehat bila <24 % KK mencapai klasifikasi IV
Sehat II bila 24 – 49 % KK mencapai klasifikasi IV
Sehat III bila 50 - 74 % KK mencapai klasifikasi IV
Sehat IV bila lebih dari atau sama dengan 75 % KK mencapai
klasifikasi IV
ANALISIS DESA SIAGA
1. strata desa siaga;.....................................
2. komponen yang belum dilaksanakan dalam desa
siaga............................
3. hambatan dan dukungan dalam pelaksanaan desa
siaga...........................
4. hal-hal yang perlu dilakukan dalam meningkatkan strata desa
siaga.......
