Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa Hdr

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU RUANG RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. Inisial Tanggal pengkajian Umur RM No Tanggal dirawat : Merpati : 24 April 2007

IDENTITAS KLIEN : Tn. J : 25 Juni 2007 : 30 tahun : 021566 : 24 April 2007

Informasi diperoleh dari : Dari klien dan status tanggal masuk II. ALASAN MASUK Mengapa bapak A bisa sampai disini ? Klien mengatakan dirinya jelek dan tidak pintar. Klien merasa malu, sudah umur 30 tahun belum menikah. Distatus klien masuk melalui IGD RS Jiwa Tampan, diantar oleh keluarganya pada tanggal 24 April 2007 dengan keadaan : dirumah marah-marah, memecahkan barang, memukul dan meludahi orang, curiga (+), tidur kurang. III. FAKTOR PREDISPOSISI Apakah bapak pernah datang ketempat ini sebelumnya ? Mengapa bapak bisa sampai kesini lagi ? 1. 2. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Pengobatan sebelumnya : Kurang berhasil

Penjelasan : Klien sudah untuk yang ketiga kalinya dirawat RSJ Tampan, dan sebelumnya pernah dirawat di RSJ Padang lebih kurang tahun 2002. klien sering keluar masuk RSJ karna dirumah minum obat tidak terkontrol. 3. Riwayat aniaya fisik Klien tidak mempunyai riwayat aniaya baik fisik atau seksual. Riwayat pwnolakan, kekerasan dan tindakan kriminal juga tidak ada.

Masalah keperwatan : 3. 4. Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien dirumah. Penatalaksanaan regiment theraupetik tidak efektif Adakah anggota yang mengalami gangguan jiwa? Tidak ada anggota Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

keluarga yang menderita gangguan jiwa. Adakah cerita tentang masa lalu bapak, yang tidak menyenangkan ? Klien mengatakan merasa minder jika bergaul dengan temannya, karena waktu SMP temannya pernah mengolok-olok klien. Masalah keperawatan : IV. 1. P: 18 x/i 2. 3. Ukur :TB 165 cm : Tidak ada BB: 56 kg Keluhan Fisik Isolasi sosial : menarik diri Harga diri rendah FISIK Tanda vital :TD: 130/70 Mmhg N : 88 x/i S : 37 0 C

Tidak ada Masalah keperawatan V. 1. PSIKOSOSIAL Genogram

= laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= laki-laki hidup = Klien Penjelasan :

= perempuan yang hidup

Klien J, tinggal bersama orang tuanya dirumah kontrakan. Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara. 2. a. Konsep Diri Gambaran diri Mana dari bagian tubuh bapak yang disukai dan tidak disukai ? Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang tidak disukai. b. Identitas Berapa saudara bapak, dan bapak anak keberapa ? Apakah pekerjaan bapak, sebelum sampai kesini ? Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara, sebagai seorang laki-laki klien pernah bekerja membantu berjualan, tapi kurang laku, klien merasa sedih karna daganganya kurang laku. c. d. e. Peran Ideal diri Harga diri : Klien berperan sebagai seorang anak dan adik : Klien berharap ingin cepat sembuh dan pulang : Klien merasa tidak dihargai oleh temannya dan paling kecil dari 10 orang bersaudara. kerumahnya nanti. lingkungannya. Masalah keperawatan : Harga diri rendah. 3. a. Hubungan Sosial. Orang yang berarti : Siapa orang yang terdekat/bermakna dalam kehidupan bapak ? Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah adiknya no 4 kalau punya masalah lebih suka cerita sama adiknya. b. Peran serta dalam kegiatan yang kelompok/masyarakat : Apa saja kegiatan kelompok/mayarakat yang pernah bapak ikuti?

Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak punya teman lagi, teman-tamannya sudah menikah semua, sementara untuk mencari teman yang baru klien kurang paham dan klien lebih senang sendiri. Masalah keperawatan d. Spiritual - Nilai dan keyakinan : Bagaimana pendapat bapak terhadap penyakit yang bapak derita sekarang, sesuai dengan agama bapak yaitu islam ? Klien percaya bahwa Tuhan itu ada dan klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya. - Kegiatan ibadah : Apakah bapak selalu taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu ? Klien taat menjalani ibadah sholat 5 waktu, dan selalu berdoa diamanpun berada. Masalah keperawatan VI. 1. STATUS MENTAL Penampilan : klien malas untuk berdandan, klien tidak : defisit keperawatan diri mampu untuk bepakaian. Masalah keperawatan 2. Jelaskan saat bicara. Masalah keperawatan 3. Jelaskan : Gg. Konsep diri : HDR : Tidak ada masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

Pembicaraan : Bicara lambat, suara terdengar pelan, dan banyak menunduk

Aktifitas Motorik : Klien suka menyendiri lebih banyak diam. : menarik diri

Masalah keperawatan

4. Jelaskan

Alam Perasaan : bagaimana perasaan f pagi ini? : Gg. Konsep Diri : HDR

Masalah keperawatan 5. Jelaskan

Afek : Sesuai : Pada saat diajak berinteraksi klien menunjukkan sifat yang

normal, apabila diajak berbicara yang serius dia menunjukkan wajah serius dan apabila diajak bercanda klien ikut tersenyum. Masalah keperawatan 6. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan.

Interaksi Selama Wawancara : Kooperatif : Selama berinteraksi sikap klien kooperatif, selama wawancara : Gg. Konsep diri : HDR

kontak mata kurang dan lebih banyak menunduk. Masalah keperawatan 7. Jelaskan

Persepsi : Pendengaran : Klien mengatakan tidak ada mendengar suara-suara atau : Tidak ada masalah keperawatan.

mellihat sesuatu yang membuat dia takut / cemas. Masalah keperawatan 8. Jelaskan

Proses Fikir : klien bicara sesuai yang ditanyakan perawat. : Tidak ada masalah keperawatan.


Isi Fikir : Obsesi : Tidak ditemukan adanya obsesi, fobia, dan waham. : Tidak ada masalah keperawatan.


Tingkat Kesadaran : Klien mampu mengenal tempat orang dan waktu : Tidak ada masalah keperawatan.

Masalah keperawatan

11. Jelaskan

Memori : Klien ingat kejadian masa lalu dan sekarang. : Tidak ada masalah keperwatan.


Tingkat Konsentrasi dan Menghitung : Klien dapat memusatkan perhatian sejenak serta mampu : Tidak ada masalah keperawatan.

menghitung penjumlahan. Masalah keperawatan 13. Jelaskan

Kemampuan Penilaian : Klien dapat mengambil keputusan seperti disuruh makan dulu.

atau gosok gigi terlebih dahulu, karena mulut tidak enak dan selera makan tidak ada / hilang. Masalah keperawatan 14. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan.

Daya Tilik Diri : Klien mengetahui dan tidak mengingkari bahwa ia berada di : Tidak ada masalah keperawatan.

RSJ, klien mengatakan sekarang ia sakit. Masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Berapa kali dalam sehari bapak makan ? Apakah makanan yang diberikan selalu bapak habiskan ? Apakah makanan disini selalu bervariasi ? Jelaskan : Klien makan 3x sehari, tanpa bantuan orang lain. Serta klien selalu menghabiskan makanan yang diberikan, karna makanan disini enak-enak. Masalah keperawatan 2. Jelaskan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. BAB/BAK : BAB klien A 1x/hari, BAK klien 5-6x/hari. : Tidak ada masalah keperawatan.

3.

Mandi

Berapa kali dalam sehari bapak mandi dan gosok gigi ? Bagaimana dengan cuci rambut ? Jelaskan : Klien mandi 2x/hari tidak pakai sabun dan jarang gosok gigi : Defisit perawatan diri (keramas, gosok gigi). Berpakaian / Berhias : Cara berpakain klien A cukup rapi. : Tidak ada masalah keperawatan. Istirahat dan Tidur : Klien A mengatakan tidur siang 3-5 jam/hari (sering tidur Tidur malam 5-7 jam/hari. Masalah keperawatan 6. Jelaskan : Tidak ada masalah keperawatan. Penggunaan Obat : Klien minum obat 3x/hari sesuai petunjuk yang diberikan. : Tidak ada masalah keperewatan. Pemeliharaan Kesehatan : Klien mengerti bahwa kalo ia sudah boleh keluar, selalu : Tidak ada masalah kesehatan. Kegiatan Didalam Rumah karena peralatannya tidak ada, cuci rambut 1x/hari serta klien malas. Masalah keperawatan 4. Jelaskan Masalah keperawatan 5. Jelaskan

Berapa lama bapak tidur siang dan malam ? karena tidak ada yang mau dikerjakan).

Apakah bapak selalu minum obat yang diberikan olae perawat disini ? Masalah keperawatan 7. Jelaskan

Bagaimana tentang perawatan setelah keluar dari RS ini ? minum obat yang diberikan dan tidak marah-marah lagi . Masalah keperawatan 8.

Bagaimana kalo kegiatan bapak dirumah, siapa yang menyiapkan makanan, merapikan rumah, mencuci pakaian ?

Jelaskan

: Klien mengatakan kegiatan dirumah, dia sendiri yang

menyiapkan makanan, ikut menjaga kebersihan rumah bersama keluarga lainnya, mencuci pakaian sendiri. Masalah keperawatan 9. rumah ? Jelaskan bus. Masalah Keperawatan VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Klien mengatakan apabila ada masalah klien bercerita dengan adiknya Maladaptif : Tapi klien lebih banyak diam, jika tersinggung cepat marah dan kadang mau memukul orang serta memecahkan barang. Masalah keperawatan : - Resti mencederai diri sendiri dan orang lain. - Koping individu tidak efektif. IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien mengatakan ingin dapat berdagang, tapi tidak punya modal. Mencoba berdagang tidak laku, klien merasa sedih. Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dimasyarakat, klien lebih suka berada dirumah karena klien sekarang merasa temannya tidak ada lagi. Masalah keperawatan : - Gg. Konsep diri :Harga diri rendah - Isolasi sosial :Menarik diri. X. PENGETAHUAN TENTANG Klien mengatakan kalau ia sakit jiwa, karena itu ia dirawat di RSJ. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. : Tidak ada masalah keperawatan. : klien mengatakan jika disuruh belanja untuk keperluan seharihari klien bisa, dan klien juga mengerti kalau dari rumahnya ke RSJ harus naik : Tidak ada masalah keperawatan. Kegiatan Diluar Rumah

Apa kegiatan yang bapak lakukan diluar rumah, misalnya kalo disuruh keluar

XI. ASPEK MEDIK Diagnosa medik Terapi medik : Schizoprenia paranoid : Haloperidol 5 mg 3 x Chlorpromazine 100 g 1 x tablet.

Documents

Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa Hdr