FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE IX TAHUN 2014

Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

No.Pendaftaran : KKN.02099.IX.2014

1. Nim : 11041050752. Nama : I Gede Agus Krisnhawa Putra3. Fakultas / Jurusan : Fakultas Teknik / Sipil4. Semester / SKS : 6 / 1035. Gender / Status : Laki - Laki / Belum Kawin6. Agama : Hindu7. Tempat tanggal lahir : Perasi, 1993-11-238. Alamat tempat tinggal : Jalan Akasia Gang XIII, Denpasar9. Alamat Asal : Jalan Raya Perasi, Amlapura10.Ukuran T-Shirt : M11.No Bukti Pembayaran : 39799 575459 001010 01

Mengetahui, Bukit Jimbaran, 19 June 2014Pimpinan Fakultas Kami tersebut diatas,(PD I, PD II, PD III) **)

( ) ( I Gede Agus Krisnhawa Putra )NIP. NIM.1104105075

**) Coret salah satu

Catatan :

1.Peserta KKN-PPM adalah mahasiswa yang telah lulus mata kuliah minimal 100 SKS

2.Peserta KKN-PPM tidak dalam kondisi hamil

3.Pembayaran Uang KKN-PPM sebesar Rp.400.000,- (empat ratus ribu rupiah) dilakukan di BNI - KCU Denpasar

pada Rekening Operasional BLU Universitas Udayana No: 2909201260 dengan melengkapi keterangan "Pembayaran Biaya KKN Th.2014"

4.Setelah Pembayaran dilakukan, formulir pendaftaran online ini ditandatangani oleh Pejabat di Fakultas, kemudian difotocopy rangkap 3

yang selanjutnya diverifikasi di Sekretariat KKN-PPM Univ.Udayana di LPPM Kampus Bukit Jimbaran, dengan melampirkan:

- copy tanda bukti setoran pembayaran KKN (bagi mahasiswa Non-UKT) atau copy setoran SPP Terakhir (bagi mahasiswa UKT)

- copy KHS mahasiswa semester terakhir dan/atau keterangan sudah lulus 100 SKS dari fakultas

5.Setelah formulir diverifikasi, satu copy diserahkan ke Fakultas untuk arsip pendaftaran KKN-PPM

Bukit Jimbaran, ____________________

Verifikator:,

( )