Embed Size (px)
DESCRIPTION
ADADADADADADDADADADADADADDADADADADADDAD
Citation preview
Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RSPMI
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PMI
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RSPMI
(Patient Safety Incident Report)
I DATA PASIENUmur 1048709 0-1 bulan 1048709 gt 1 bulan ndash 1 tahun
1048709 gt 1 tahun ndash 5 tahun 1048709 gt 5 tahun ndash 15 tahun1048709 gt 15 tahun ndash 30 tahun 1048709 gt 30 tahun ndash 65 tahun1048709 gt 65 tahun
Jenis kelamin 1048709 Laki-laki 1048709 PerempuanPenanggung biaya pasien
1048709 Pribadi 1048709 Asuransi Swasta1048709 ASKES Pemerintah 1048709 Perusahaan1048709 JAMKESMAS 1048709 JAMKESDA
Tanggal Masuk RS Jam
IIRINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal Jam
2 Insiden 3 Kronologis Insiden
4 Jenis Insiden 1048709 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near miss) 1048709 Kejadian Tidak cedera KTC (No Harm)
1048709 Kejadian Tidak diharapkan KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung
RAHASIA
1048709 Lain-lain (sebutkan)
6 Insiden terjadi pada 1048709 Pasien1048709 Lain-lain (sebutkan)Mis karyawan Pengunjung Pendamping Keluarga pasien lapor ke K3RS PMI
7 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)
8 Tempat InsidenLokasi kejadian (sebutkan)(Tempat pasien berada)
9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)1048709 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048709 Anak dan Subspesialisasinya1048709 Bedah dan Subspesialisasinya1048709 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya1048709 THT dan Subspesialisasinya1048709 Mata dan Subspesialisasinya1048709 Saraf dan Subspesialisasinya1048709 Anastesi dan Subspesialisasinya1048709 Kulit amp Kelamin dan Subspesialisasinya1048709 Jantung dan Subspesialisasinya1048709 Paru dan Subspesialisasinya1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)
10Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)
11 Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera
12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
13 Tindakan dilakukan oleh
1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya
14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
IIITIPE INSIDENInsiden
Tipe Insiden
Subtipe Insiden
IV ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan Manajemenc Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas Staff Faktor Tugasg Faktor Pasienh Faktor Komunikasi
1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)
2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)
3 Rekomendasi Solusi
No Akar Masalah RekomendasiSolusi
NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
1048709 Lain-lain (sebutkan)
6 Insiden terjadi pada 1048709 Pasien1048709 Lain-lain (sebutkan)Mis karyawan Pengunjung Pendamping Keluarga pasien lapor ke K3RS PMI
7 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)
8 Tempat InsidenLokasi kejadian (sebutkan)(Tempat pasien berada)
9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)1048709 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048709 Anak dan Subspesialisasinya1048709 Bedah dan Subspesialisasinya1048709 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya1048709 THT dan Subspesialisasinya1048709 Mata dan Subspesialisasinya1048709 Saraf dan Subspesialisasinya1048709 Anastesi dan Subspesialisasinya1048709 Kulit amp Kelamin dan Subspesialisasinya1048709 Jantung dan Subspesialisasinya1048709 Paru dan Subspesialisasinya1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)
10Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)
11 Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera
12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
13 Tindakan dilakukan oleh
1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya
14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
IIITIPE INSIDENInsiden
Tipe Insiden
Subtipe Insiden
IV ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan Manajemenc Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas Staff Faktor Tugasg Faktor Pasienh Faktor Komunikasi
1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)
2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)
3 Rekomendasi Solusi
No Akar Masalah RekomendasiSolusi
NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
13 Tindakan dilakukan oleh
1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya
14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama
IIITIPE INSIDENInsiden
Tipe Insiden
Subtipe Insiden
IV ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan Manajemenc Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas Staff Faktor Tugasg Faktor Pasienh Faktor Komunikasi
1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)
2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)
3 Rekomendasi Solusi
No Akar Masalah RekomendasiSolusi
NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)
3 Rekomendasi Solusi
No Akar Masalah RekomendasiSolusi
NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
