8/15/2019 Formulir Pendataan Kecelakaan Lalu Lintas

1/1

 

POLITEKNIK KESELAMATAN TRANSPORTASI JALAN

FORMULIR PENDATAAN KECELAKAAN LALU LINTAS 

Pendata :

(Tanda Tangan) Jabatan :

Waktu Kejadian Lokasi

Hari ⃝Sen ⃝Sel ⃝Rab ⃝Kam ⃝Jum ⃝Sab ⃝MinJenis Lokasi

⃝ Jalan Lurus ⃝ Tikungan ⃝ Simpang

⃝ Tanjakan ⃝ TurunanTanggal Tgl : Bln: Tahun:

Jam Kejadian Jam: Menit: STA/ KM POS ........ + ..............

Kondisi Lingkungan Nama Lokasi

Cuaca ⃝ Cerah ⃝ Hujan ⃝ Mendung  Kelurahan

Tata Guna Lahan⃝Pemukiman ⃝ Perdagangan/Jasa 

⃝Hutan ⃝Sawah ⃝ Sekolah Kecamatan

Kota/Kab.

Tingkat Penerangan ⃝ Gelap ⃝ Terang  Provinsi

Jenis Kecelakaan Penyebab Kecelakaan

⃝Tunggal ⃝Depan-Depan ⃝Depan-Belakang ⃝Depan-Samping⃝Samping-Samping ⃝Belakang-Samping ⃝Tabrak Benda 

⃝Mengantuk ⃝Pelanggaran Lalu Lintas ⃝Tergelincir

⃝Rem Blong ⃝Jalan Rusak ⃝Jarak Pandang ⃝..................... 

Kendaraan Jumlah :

Rincian Kendaraan 1 2 3 4No. TNKB

Merk

Jenis Kendaraan

Tahun Pembuatan

Tingkat Kerusakan

Korban Jumlah :

Rincian 1 2 3 4

Nama

Usia

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Tingkat Luka

Kondisi Jalan

Status ⃝Nasional ⃝Provinsi ⃝Kota/Kab. ⃝Desa 

Kelas ⃝I ⃝II ⃝III ⃝Khusus 

Fungsi ⃝Arteri ⃝Kolektor ⃝Lokal ⃝Lingkungan 

Tipe ⃝2/1 ⃝2/2D ⃝2/2UD ⃝4/2D ⃝4/2UD 

Perkerasan ⃝Aspal ⃝Beton  ⃝Komposit  ⃝Makadam ⃝Tanah Terbuka Kondisi ⃝Baik ⃝Berlubang  ⃝Retak  ⃝Bergelombang 

Pengaturan Lalu Lintas ⃝Rambu ⃝Bundaran ⃝APILL 

Kronologi :

Saksi Jumlah :

Rincian 1 2 3 4

NamaUsia

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat