Fotkirurgisk Tidskrift 1 2011

FOTKIRURGISKtidskrift

Nr 1/2011

Artroskopiskfotkirurgi – bra komplement

Årsmötet i Glasriket Välbesökt och spännande

Posteriorfotledsartroskopi

Hallux valgusför och emot

33FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Tack Maria och Martin!

INNEHÅLL nr 1/11

Fotbladet.......................................................................4Årsmötet i Göteborg....................................................6Artroskopisk fotkirurgi...................................................10 Nytt kvalitetesregister..................................................13Bakre fotledsatroskopi................................................14AAOS 2011...................................................................18Röntgenruta.................................................................22För och emot................................................................24 Autolog broskcellsinplantation...................................26Odisslocerad fibulafraktur..........................................28Tiabialis Anterior Tendinoser.....................................30Bildgåtan.......................................................................31

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

Adress: Fotkirurgisk TidskriftBox 89, 273 22 Tomelilla

Ansvarig utgivare: Lars-Erik Lindahl, [email protected] Redaktör: Ilka Kamrad, [email protected] Redaktionsråd: Börje Ohlsson, [email protected] Resch, [email protected] Lindahl, [email protected]

Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Eva Evedius 0706 -46 81 43

Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, [email protected] Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Omslagsfoto: Börje Ohlsson

Tryck: Prinfo, Ystad, 2011

2010 har varit ett spän-nande år som började med årsmötet i Örebro, på huvudtema plattfot-het. Gästföreläsare var Jan-Willem Louwerens ifrån Holland som un-der EFAS årsmöte i Ge-

nève blev Europeiska fotsällskapets nya ordförande.

Han är en mycket social och trevlig person, som vi hoppas kan hålla ihop na-tionerna och få oss att växa samman. I samband med Genèvemötet lyckades vi även få in Maria Cöster som styrelsele-damot i EFAS. Det innebär att Sverige nu har två styrelseledamöter i EFAS: Maria Cöster Kalmar och Per-Henrik Ågren So-fiahemmet Stockholm som var med och grundade föreningen.

I samband med sina nya uppdrag valde Maria att sluta som vår ordförande. Det känns tråkigt, samtidigt som det är roligt för Maria och viktigt för SFS att få kän-nedom om vad som händer i Europa. Inte minst med tanke på olika regelverk och kvalitetskrav som troligen kommer med tiden och som mycket väl kan bli gemen-samma för Europa. Man arbetar bland annat med idéer om certifiering av fot-kirurger. Vad skall man kunna, och hur mycket bör man göra av olika ingrepp för att bli certifierad.

Att få inblick i detta, och att ha med någon som kan svenska förhållanden kan bli mycket värdefullt.

MArIA ArbEtAr nu oCKSÅ mer ak-tivt för Swedankle, vilket har varit ett re-gister för alla Sveriges fotledproteser.

registret har nu utökats till att innefat-ta fotledsartrodeser och distala tibia os-

teotomier. tyvärr rapporteras endast en liten del utav fotleds artrodeserna. Det är av stort värde att så många som möjligt registrerar och rapporterar dessa. Med ti-den kan detta bli en god hjälp för att ge våra patienter bästa möjliga behandling.

Gå in på Swedankle.se och ta del av re-sultat och rapportera.

under Marias ledning har vi fått ett sällskap med 117 aktiva medlemmar, (en av de största delföreningarna i SoF), en återkommande basic kurs i fotkirurgi, en advanced kurs som troligen får uppföl-jare, och tillsammans med Martin Ålund en fungerande tidskrift med uppskattade temanummer.

Martin har även varit med och initierat en kadaver kurs i fotkirurgi vilken blev mycket uppskattad. Vi hoppas att den får uppföljare framöver. Vid årsmötet i Kos-ta valde Martin att lämna över redaktör-skapet till Ilka Kamrad. Stort tack Martin för allt fint arbete du gjort med tidskrif-ten.

I SFS styrelse har vi fått förstärkning av Helena Adolfsson, verksam i nyköping. Vi önskar både Ilka och Helena varmt välkomna.

AnDrA VIKtIGA händelser är klubben Pes i Meduniverse, där man som medlem kan lägga upp intressanta fall eller pro-blem och förhoppningsvis få goda råd.

Ett problem många av oss upplever, är att inte ha några diskussionspartners på hemsjukhuset då knepiga fall dyker upp. Pes kan bli ett viktigt redskap för oss alla att få goda råd och dela med oss av erfa-renheter på ett enkelt sätt. Det förutsät-ter dock att vi blir tillräckligt många så att diskussionerna hålls vid liv och inte dör ut. Mats billsten är administratör och an-

svarig för sidan. Gå in lägg upp en profil och ansök om medlemskap i Pes.

I FEbruArI hade vi årsmötet 2011 i Kosta under Dan Linviks lug-na ledarskap. temat var osteokondrala skador och hälsmärtor. Gästföreläsare var Ian Smith som pratade om fotens biome-kanik och handläggning av osteokondra-la skador. Vi hade även med en plastikki-rurg som talade om skonsam teknik och plastikkirurgiska möjligheter.

Vid detta möte var än en gång våra nordiska ordföranden i respektive na-tionsförening medbjudna. Vi utökar nu det nordiska samarbetet med en Ao-kurs under bland annat Per-Henrik Ågrens ledning,.Kursen blir i november och kommer att motsvara Advanced Foot and Ankle som går i Davos.

Vi har även beslutat att kommande års-möte blir i Stockholm 2-3 februari 2012. Detta blir ett gemensamt nordiskt möte där alla medlemmar i respektive nations-förening kommer att bli inbjudna. Målet är att skapa nätverk och möjligheter till kunskapsutbyten mellan våra medlem-mar.

Jag hoppas vi får ett fint år tillsammans och att alla hjälps åt med att sprida kun-

skap, ideer och efter för-måga bidra till fotkirur-gins utveckling.

Lasse LindahlOrdförande SFS

4 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader [email protected]

Programme contact: [email protected] contact: EFORT http://www.efort.org/

EFAS Specialty Day, 12th EFORT CongressTorsdag 2 juni, 2011, Köpenhamn, DanmarkContact e-mail: [email protected]: +353-1-230-2592, Fax: +353-1-230-2594

9th European Foot and Ankle Society Congress6-8 september, 2012, Grand Hotel Huis Ter Duin, Noordwijk, Nederländerna

SK kurs basal fotkirurgi11-12 oktober 2011, KalmarKontakt: [email protected] och [email protected]

AO foot and ankle trauma kurs15-18 november 2011, StockholmMail: [email protected]

3rd EFAS Advanced Symposium & Workshops9-10 december, 2011, Westin Grand Munich, Munchen, TysklandContact e-mail: [email protected] ,

8:e Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Möte2-3 februari, 2012, Stockholm

Kurser och möten 2011

nYA stYreLsen

Fr v Anders Eriksson, Jan L Eriksäter, Liliane Helger, Mats Billsten, Lars-Erik Lindahl, ordförande), Helena Adolfson och Afshin Amouzandeh.

Välkommen till Nordiskt Fotmöte 2-3 feb 2012 Stockholm

De Nordiska fotsällskapen anordnar för första gången ett gemensamt möte

Språk: Engelska

Plats: Clarion Hotel Norra Bantorget Stockholm. www.clarionsign.se

Program: Under utarbetning

ANMälAN öPPNAR SNART På

deltagare http://eventus.trippus.se/fotkirurgi2012 utställare http://eventus.trippus.se/fotutstallare2012


Gemyt och toppförläsningar

Hos Swemac visade man upp traumasystemet Orthofix.

Förre ordförande Maria Cöster hälsade välkommen och tackade för sig.

Årsmötet 2011:


SÅ VAr DEt ÅtEr DAGS för SFS:s trevliga årsmöte. Detta är ett av mina absoluta fa-voritmöten, och jag försöker alltid finna tid för att åka.

Vänliga och kända ansikten möter mig, både från kollegor och utställare. Det är li-tet och gemytligt, jag hinner prata med alla – och så får jag tillfället att under två dagar frossa i mitt favoritämne fotkirurgi.

Detta år anordnades mötet förtjänstfullt av Dan Linvik från Ljungby, med hjälp av trippus Event Solutions.

KoStA boDA HotELL är ett glasrike i sig, mitt i Glasriket i Småland. Jag var nästa lika imponerad av hotellet som av mötet i öv-rigt. Så mycket glaskonst har jag nog inte sett någonsin.

Innehållsmässigt bjöd mötet på flera toppföreläsningar. En uppfriskning av kun-skaperna i plastikkirurgi fick vi från den un-derfundige Karl Malm, som på trevlig skån-ska tog oss igenom några makabra fall.

osteokondrala skador bearbetades or-dentligt av Peter Wange från Artro Clinic i Stockholm och gästföreläsaren Ian Winson (från Wales, betonade han, fast han jobbade i bristol).

Mr Winson höll också ett viktigt, men svårsmält, föredrag tidigt på fredag morgon om fotens biomekanik.

Likaså vill jag ge beröm åt gruppen från Skåne som pratade om hälsmärtor: Mats Åström, Håkan Magnuson och thomas Andersson. utmärkta fördrag med många hänvisningar till artiklar, och ändå praktis-ka tips.

Här måste jag dock ge min enda negativa kommentar: titeln “hälsmärtor” fick mig att tro att det skulle handla om allt kring hälen, inte bara akillessenans insertalgi, vilket gav fel förväntningar.

GLASHyttor har jag väl sett förr, tänkte jag när vi traskade mot en fördrink i hyttan inför torsdagens middag.

Kvällens show blev dock en överraskning, när vi fick följa tillverkning av en avhuggen fot i sprakande glasfärger (det var häftigare än det låter).

Konstnären Kjell Engman’s glasverk im-ponerade, och jag fick lära mig att det be-hövs sju glasblåsare för att tillverka ett vin-glas.

något som tydligen varit givande var att de nordiska ländernas ordföranden träffa-des förra året, och detta året var två kollegor från oslo på plats. De var nöjda med mötet, särskilt den sociala biten. Fotsällskapets års-möte är ju framför allt ett sätt att knyta kon-takter och bilda nätverk.

Många av oss arbetar ensamma med fot-kirurgi hemma på våra sjukhus och här är en av de bästa möjligheterna att träffa andra fotkiurger.

Jag ser fram emot nästa möte i Stock-holm!

Anna Sprinchorn

Ortopedkirurgiska klinikenUppsala

Avprickning av arrangörskommittén.

Närmast Fredrik Montgomery och Jan Lidström..

Helena Adolfsson (t h) tillsammans med utställare.

Mötesgeneralen Dan Linvik, Ljungby, lät sig väl smaka.


...årsmöte forts/ Nye ordförande Lasse Lindahl (t v) och undrande Kjettil Vahl, Norge.

Utställningen inbjöd till rikliga dis-kussionsmöj-ligheter.

Anders Eriksson och Lasse Lindahl. Maria Cöster i diskussionstage.

Trevlig uppdukning av gamla tidnings-nummer.

NMS visade upp sina Hallprodukter - ergono-miska sågar, borrar mm.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT1/11

Plastikkirurgen Karl Malm, Malmö, delade med sig av sin stora erfarenhet.

Hos Toul Meditec berättade man hur deras teknik kan förhindra postoperativa infektioner.

Artikelförfattaren Anna Sprinchorn och gästfö-reläsaren Ian Winson, Bristol.

Hjärtligt möte - Berra Romanus och Li-liane Helger.


IntroduktIon: Av tradition görs mycket arthroscopisk fot-kirurgi på enheter som är specialiserade på titthålskirurgi och således av kirurger som inte är skolade i det biomekaniska tänkesät-tet som karakteriserar en erfaren fotkirurg. Jag ser det som en nackdel då jag tycker att öppen och arthroscopisk fotkirurgi är ut-märkta komplement till varandra. Det ger värdefull information och terapeutiska möjligheter. Man kan genom kombinerade ingrepp många gånger lösa flera problem vid samma operativa tillfälle.

Själv har jag ett förflutet på akademiska sjukhuset i uppsala, där jag under många år arbetade halvtid med elektiv fotkirurgi och halvtid med arthroscopisk kirurgi. Jag gjor-de mellan 20-30 fotscopier per år.

nu arbetar jag på Proxima Ab Specialist-vård, beläget på nacka Sjukhus med öppen och arthroscopisk fot och fotledskirurgi.

Jag skall berätta lite om olika tekniker, di-agnoser, och terapeutiska möjligheter.

HIstorIk: Första rapporterade fotledsscopin gjordes 1931 av Dr. burman i new york på kadaver. Därefter ledde tekniska framsteg under 60-

Artroskopisk fotkirurgiBakre fotleds och subtalusscopi upplägg.

Fotledsscopi ryggläge.


70 talet med fiberoptik, instrument, bild-skärmar, till att det började användas kli-niskt.

Föregångare som förtjänar att nämnas är takagi (beskrev teknik för fotledssco-pi), Watanabe (miniartroscope) och Guhl (första läroboken i fotledsscopi). utveck-lingen av olika typer av distraktorer och yt-terligare publikationer samt en till lärobok av bl.a. Ferkel(Los Angeles) och n V Dijk (Amsterdam) möjliggjorde bättre åtkomst av flera olika ledsystem.

utrustnIng:till fotleden går det oftast bra att använ-da ett vanligt 4,5 mm scop, det är dock en fördel om man även har tillgång till mini scop ca 2,7 mm. Viktigt också att man alltid har tillgång till shaver, burr, mindre slevar, curetter, prylar, gärna med olika bockning, samt ngn form av distraktor.

MöjlIga leder ocH senor att scopera:om vi börjar med lederna så har vi fotle-den, bakre subtalusleden, metatarsopha-langel-led 1 (MtP-1) där det finns etable-rade tekniker.

Extraartikulära lokaler är scopier för Haglunds deformitet, os trigonum, tenos-copierna där man kommer åt peroneusse-nor, tibialis anterior senan, tibilais poste-rior, flexor digitorum longus(FDL) senan, samt flexor hallucis longus (FHL) senan i sitt förlopp bakom fotleden.

Man kan även göra arthroscopiska reti-nakelklyvningar.

teknIker:externa sträck med hängande ben: Fördel man kan komma åt både framifrån och bakifrånnackdel, utsträckt led med troligen större risk att skada strukturer när man jobbar extraartikulärt. Det är även svårare att se och jobba i framkanten av fotleden med pålagt sträck.

dynamiskt sträck med patient i rygg och/eller bukläge: Används till fotled, bakre subtalusleden, os trigonum, Haglunds deformitet, trigger stortå och FHL synovit Fördel med dynamiskt sträck är gott om utrymme framtill när man jobbar extraar-tikulärt, skonsamt. Man sträcker bara ut le-den när man måste.Vid ryggläge inte möjligt att använda båda bakre portalerna vid patologi baktill, krä-ver då vändning till bukläge.

ryggläge med cristakudde på samma el-ler motsatt sida:Används vid scopi av peroneussenor, eller tibialis posterior eller FDL-senan.

sidoläge med och utan sträck: Vid scopi av sinus tarsi, bakre subtalära le-den och vid peroneussenescopi.bondfångar med hängande ben:

Vid scopi av mtp-led 1:ofta går det att göra scopier utan blodtom-het, men jag har alltid en lårmanchett för att möjliggöra detta.Det går att göra scopier i lokalbedövning,

men min rutin har varit narkos eller spinal för möjligheten att lägga blodtomhet.

dIagnoser:Fria kropparosteokondrala skadorCystorosteofyterArtrosFibrosSynoviterbursiterInstabilitetertarsaltunnelsyndromSesambensfrakturerDiagnostiskt?oklara smärtor tveksam indikation, själv har jag anammat n V Dijk ide att sträva efter att använda scopin som ett terapeu-tiskt instrument. MrI är ett utmärkt hjälp-medel om man har riktade frågeställning-ar. Jag utreder mera nu än vad jag gjorde i början om jag inte har en klar patologi åtkomlig för scopi. Jag upplevde att de di-agnostiska scopierna ofta inte var ngn lös-ning på patienternas problem.

de kirurgiska möjligheterna är:rensning av fibros. Symptomdebut efter distorsioner eller frakturer. Efter distorsi-on ofta beläget anterolateralt. Efter fraktur mer generell fibros och ofta ganska dåligt ledbrosk.rensning av och mikrofrakturering eller borrning av osteokondrala skador med ta-lusödem.benpackning av större defekter i talus har även börjat utföras.

Instument fotscopier. Haglunds deformitet scopi

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/111212

Synovectomi i leder och senskidor (fram-gångsrikt särskilt hos reumatiker)osteofytresektioner ...forts/Extraktion fria kropparbursectomi-Haglunds deformitet.Extraktion av os trigonum vid bakre im-pingementLösning av knäppande stortå, baktill där stortån kan fastna under retinaklet vid os tri-gonum eller bakre processen på talus.urspolning o rensning vid septisk artritrensning av sinus tarsiCheilectomi MtP-1resektion av delar av sesambenArthroscopiskt assisterad fotleds och sub-talusartrodes. Fördel, förkortad läkningstid mot öppna artrodeser. nackdel, det går inte att korrigera felställningar, lätt att hamna i spetts på fotledsartrodesen.Ligamentrekonstruktion med skrumpning eller ankare (jag har ingen egen erfarenhet av detta)

koMplIkatIoner:nervskador. Vanligaste komplikationen. n.peroneus superficialis, n. saphenus, men även tibialnerven och n suralis kan skadas särskilt via bakre och sido portaler. ofta på-verkad känsel postoperativt, men oftast inga bestående känselbortfall.blödningar, särskilt vid stora osteofytresetio-ner. SvullnadInfektionerÖvervätskningLedbandsskador, särskilt vid accessoriska an-

teromediala och laterala portalen.broskskador, viktigt med skonsam teknik och att aldrig forcera med sina instrument.Senskador vid tenoscopier och peroneus tertius. Jag går inte in i blindo på senskidor-na utan jag gör ett mindre snitt och öppnar in till senan, därefter liten resektionshake och in med scopet under denna.Compartment? Har jag aldrig sett som ef-fekt av en scopi.Ömmande ärr med neurombildning. trå-kig och inte alldeles ovanligt. besvären kan minskas med desensibilisering.Fistulering med läckage av ledvätska ur portalerna.

tIPS:Vid läggning av portaler, skarpt endast ge-nom hud, sedan trubbig dissektion med li-ten peang in i led. Forcera aldrig kraftigt, använd trubbig troakar.Gör gärna hålen tillräckligt stora så att väts-kan flödar ut ur portalerna, mindre risk för kraftig svullnad. Ställ ned trycket om tryck-styrd pump.Jobba extraartikulärt med större instru-ment, går snabbare och man spolar bort benfnas effektivare.Vid burrning av osteofyter, jobba omväx-lande med och utan sugHa tillgång till miniscop o minishaver ib-land mkt trångt.Senskidor o bakre subtalära leden kräver oftast miniinstrument.Använd dynamisk distraktion. Vid fotleds-scopi börja utan distraktion, då har man ett naturligt ganska stort utrymme framtill i le-den och kan åtgärda patologi framtill innan man tar sig vidare in i ledyteplanet.Jag suturerar alltid portalerna, och låter su-turerna sitta 3 veckor. Lindad fotled stöd-strumpa om kvarstående svullnad.

exempel på kombinerade ingrepp där jag inleder med scopi för sedan konvertering till öppen kirurgi:Instabil fotled med osteokondrala föränd-ringar medialt.Peroneusseneskador med smärta även i fot-ledenArtros i fotled för bedömning av ledbrosk

för ställningstagande till distal tibiaosteo-tomi.

Artroscopisk fotkirurgi är skonsam för pa-tienterna och erbjuder en rad olika tera-peutiska möjligheter. Det vore bra om även fotkirurger tillägnar sig teknikerna. Proble-met är som med mycket av det vi gör att det krävs extra resurser och en viss volym. Jag tror det är bra om man kan ha ett samar-bete med en arthroscopisk enhet och gärna samoperera utvalda fall med en scopist.

Lars-Erik Lindahl Proxima AB specialistvård

Nacka Sjukhus [email protected]

FHL-release.

Scopibild bursit Haglunds deformitet.

Broskskada subtalärt

Os trigonum frilagt a-scopiskt. Septisk arthrit fotled. Septisk arthrit fotled.

Aidoläge med distraktion.

Septisk arthrit fotled.

AMPutAtIonS- och Protesregistret har funnits sedan 2009 men få kliniker har an-vänt det hittills.

Alla ortopedkliniker i Sverige uppmunt-ras att ansöka om behörighet hos nKo för att öka kvalitén på registret, som förhopp-ningsvis kommer att gynna en av landets svårast drabbade patientgruppen.

relevans och syfte:

InDIKAtIonErnA för amputation och amputationsnivå kan fortfarande variera betydligt mellan olika sjukhus.

Syftet är att skapa en databas som möj-liggör objektiv utvärdering av faktorer som leder till amputation, registrering av am-putationsnivå och protesförsörjning, samt patientens situation före och efter amputa-tion.

Målet är att alla ortopedkliniker och or-topedtekniska avdelningar i Sveriga skall medverka.

Viktigaste mått:

InCIDEnSEn av amputationen, val av amputationsnivå, selektion av patienter för protesförsörjning och val av protestyp i förhållande till amputationsnivå, funktion samt förväntad aktivitet.

Inrapportering av data:

Via webbinmatning, men det finns även möjlighet att fylla i pappersformulär.

Data samlas från respektive ortopedisk klinik i samband med amputation, revision eller re-amputation från respektive orto-pedteknisk avdelning i samband med pro-tesförsörjning och justering, från respektive sjukgymnast/gåskola vid rehabilitering och från respektive gånglaboratorium vid ge-nomförd gånganalys.

Klinikerna har tillgång till egna data och får nationell data via årsredovisning.

databasen består av 5 formulär:

1. Patientdata (obligatorisk för att kunna fylla i de andra formulären)

2. Amputationsdata

3. Protesdata

4. Patientens situtation före amputation

5. Patientens situation efter amputation.

Fakta angående registret:– registerstartår: 2009– Stöd från SKL/SoS: 2010– Huvudman: region Skåne– Kompetenscentrum: nKo, ansökan om behörigket skickas till nKo– registerhållare: Anders Stenström, otC, SuS Lund

Ilka Kamrad,SUS Lund, Ortopedkliniken

[email protected]

Ett nytt kvalitetsregister:

Amputations- och Protesregistret

ILLUSTRATION ÅKE KARLBOM


14

InlednIngSjukliga förändringar baktill i fotleden kan många gånger behandlas med bakre fot-ledsartroskopi. Arbetsportaler, som lig-ger postero-medialt och postero-lateralt har visat sig vara säkra avseende risken att undvika skada på viktiga anatomiska strukturer och även med hänsyn till risken för komplikationer.

Att använda postero-medial och poste-ro-lateral portal, på korrekt sätt skapar en utmärkt åtkomst till bakre delarna av fotle-den. Här finns också möjlighet till åtkomst till de subtalära lederna, vilket även inne-fattar extra-artikulära strukturer i bakfo-ten.

Artroskopin blir således inte endast i fot-leden utan minst lika mycket i spatiet mel-lan hälsenan och tibia/talus/kalkaneus. Av denna anledning har det internationellt er-kända namnet blivit ”Hindfoot Endosco-py”. Det finns dock ingen bra översättning till svenska på som beskriver Hindfoot En-doscopy. Det viktiga att beakta är möjlig-heten att arbeta både intra-artikulärt och extra-artikulärt.

tekniken, med bakre fotledsartroskopi introducerades först för cirka 10 år sedan. Sedan har ett ökande antal sjukliga till-stånd kunna behandlas framgångsrikt med artroskopi baktill i fotleden. Posterior eller bakre fotledsartroskopi ger relativt stora

fördelar jämfört med öppen kirurgi inom samma område, framför allt avseende på mindre morbiditet, lägre risk för kompli-kationer och snabbare återhämtning.

kIrurgIsk teknIkallmäntbakre fotledsskopi utförs som regel i dag-kirurgi. Patienten är antingen sövd eller under ryggbedövning. Ingreppet utförs alltid i bukläge.

Det är viktigt att lägga noggrant märke till placeringen av den fot/fotled, som ska opereras med hänsyn till läget av den andra foten. Profylaktisk antibiotika är som ru-tin inte nödvändigt. Det är viktigt att blod-tomhetsmanschett anbringas på låret och ej på underbenet.

Foten/fotleden är positionerad på så sätt att den är belägen strax distalt om opera-tionsbordets nedre kant, gärna med ett tri-angulärt stöd under nedre delen av under-benet som ger möjlighet till full rörlighet av fotleden (bild 1).

Det är viktigt att den fot/fotled som ska opereras ligger högre på ett stöd eller en på en kudde, än den andra fotleden, som inte ska opereras. 30° artroskop av normal stor-lek (inte småledsartroskop) rekommende-ras. Sträck används som regel ej.

portalerDe anatomiska landmärken avseende por-taler är i första hand den laterala malleo-len, fotsulan samt mediala och laterala kanterna på hälsenan. Med fotleden i neu-tralposition (90°) dras en rak linje paral-lellt med fotsulan från spetsen på den late-ral malleolen. Denna linje dras sedan ifrån nedersta spetsen på laterala malleolen till hälsenan parallellt med fotsulan och där-efter över till medialsidan i exakt samma höjd (bild 2).

Postero-laterala portalen är lokaliserad precis proximalt om ovan beskriven lin-je, c:a 5 mm framför där denna raka lin-je korsar den laterala kanten av hälsenan. Den postero-mediala portalen är lokalise-rad i samma höjd som den postero-laterala portalen men cirka 5 mm medialt om häl-senan.

InstrumentDen postero-laterala portalen skapas alltid först. Efter sedvanlig incision, öppnas de subkutana vävnaderna med peang. Foten är nu relaxerad i måttlig plantarflexion. Pe-angen pekar anteriort, oftast i riktning mot första och andra metatarsalbenet framtill i foten.

när man med peangen kan känna av skelettet baktill i fotleden (kalkaneus som regel), bytes denna mot 4,5 mm artroskop

Bakre fotledsartroskopi

BILD 1.Patientens läge.

som introduceras lateralt. Först introduce-ras dock en trubbig troakar i samma rikt-ning. troakaren är belägen extra artikulärt i nivå med processus posterior talii och by-tes nu mot ett standard artroskop som är riktat lateralt. I början är artroskopet fort-farande utanför fotledens bakre del, beläget i fettvävnaden utanför ledkapseln.

Därefter skapas den postero-mediala portalen. Den skapas på samma sätt med knivincision och peang. Peangen är riktad mot artroskopet i lateral riktning. Fotleden är fortfarande i lätt plantarflexion. Artro-skopet är fortsatt beläget i den postero-la-terala portalen med riktning mot metatar-sus I-II. Artroskopet används nu som ett riktmärke för peangen som förs anteriort.

Allt detta görs i syfte att inte skada de mediala strukturerna, d v s när tibialis pos-terior, samt framför allt nerver och kärl med samma namn (bild 3).

Medan peangen fortfarande är i kontakt med artroskopet använder man den för att glida framåt över artroskopet tills man har kommit till ben.

när operatören med både artrosko-pet och peangen känner av ben i riktning framåt och lateralt dras artroskopet en aning bakåt tills operatören ser spetsen på peangen. Mjukdelslagret som ligger över leden är bestående av fettvävnad och den djupa underbens-fascian.

Att nu ersätta instrumenten via den pos-tero-mediala portalen kräver försiktighet. Detta bör göras steg för steg.

Återigen pekar artroskopet mot metatar-sus I-II med fotleden i lätt plantarflexion. Detta är alltid den första punkten och den neutrala positionen bör eftersökas.

Allt detta görs i syfte att inte skada ner-ver och kärl på vägen in. Instrument kan nu föras in via den postero-mediala porta-len d v s shavern ligger nu vinkelrätt mot artroskopet.

Genom att använda dessa säkerhetsåt-gärder är risken för skada på viktiga struk-turer – nerver och kärl – minimala. Artro-skopet används för att vägleda instrument som förs in via den postero-mediala por-talen. På detta sätt kan operatören komma åt de bakre delarna av fotleden och de sub-

BILD 2.

BILD 3. Insyn i fotleden.

Portalernas placering.


talära lederna. För att alltid säkre korrekt orientering, bör artroskopet alltid riktas la-teralt (bild 4).

kirurgiska åtgärderMed fotleden i lätt plantarflexion pekar pe-angen nu lateralt. På detta sätt kan opera-tören skapa en öppning i underbens-fasci-an precis lateralt om processus posterior tali.

Fettvävnaden och ledkapseln till den subtalära leden öppnas nu allt eftersom. Därefter tas peangen bort och ersätts av shaver.

olika shaverblad kan användas. Genom att rensa vävnaden framför sig kan man snabbt öppna den subtalära ledkapseln och avlägsna mjukdelar. Shaverbladet bör alltid vara riktat mot ben.

Denna del av operationen görs blint till en början. Genom att vända öppningen på shaverbladet lateralt och mot ben är risken för skada på nerver och kärl däremot mi-nimal. Man drar därefter tillbaka shavern något och förflyttar artroskopet anteriort genom öppningen på underbens-fascian för att inspektera postero-laterala delen av subtalära leden.

Allt eftersom man kan se leden, öppnar operatören större delen av underbens-fas-cian i syfte att skapa ökad arbetsutrym-

me. nästa steg är att rensa vävnader runt processor posterior tali. De vävnader som avlägsnas är ligament-vävnad och under-bens-fascian. På detta stadium finns det gott om plats, utrymmet och sikten är re-lativt god. Därefter identifieras flexor hal-lucis longussenan.

Flexor hallucis longussenan är ett oer-hört viktigt landmärke och detta steg i ope-rationen är helt avgörande. Eftersom ner-ver och kärl är precis medialt och framför denna sena, är området lateralt och bakom senan ett säkert arbetsområde. Flexor hal-lucis longus ligger precis medialt om pro-cessus posterior talus eller os trigonum om detta extraben finns.

I fotledsnivå, kan det posteriora talo-fi-bulära ligamentet identifieras. Proximalt kan operatören identifiera det intermalleo-lära ligamentet, samt den djupa portionen av posteriora tibio-fibulära ligamentet som ofta kallas transversella ligamentet. Alla dessa ligament kan relativt lätt identifieras. Att särskilja dessa ligament görs bäst med fotleden i dorsalflexion. I syfte att komma in i själva fotleden kan man ofta lyfta in-termalleolära och transversella ligamen-ten med hake eller elevatorium och däref-ter kan operatören se större delen av själva fotleden.

Sjuklig förändring föreligger ofta runt flexor hallucis longussenan t ex med ten-dinit, ärrbildning eller liknande. För att öka åtkomligheten bör operatören lossa flexor retinaklet ifrån processus posterior tali eller os trigonum, som ofta är symp-tomatiskt i de fall det föreligger. Detta görs enklast med en relativt liten stanstång. Därefter kan senskidan öppnas på nivå av sustentuculum talii där artroskopet kan introduceras i syfte att inspektera senan noggrant. Den proximala delen av senan och den distala delen av muskeln inspek-teras. om det föreligger inflammerad väv-nad, förtjockning eller stenosering, avlägs-nas denna vävnad med liten stanstång eller shaver. Adhesioner och ärrbildning excide-ras med shaver. I samtliga dessa steg är det oerhört viktigt att noggrant observera var

de mediala nerverna och kärlen är belägna (bild 5).

Att exstirpera symptomatisk os trigo-num, alternativt en icke läkt fraktur på processus posterior tali eller symptomatisk stor prominens (utbuktning) av processus posterior talii betyder till en början att man måste avlägsna det posteriora talo-fibulära ligamentet. Därefter avlägsnas talo-calca-neara ligamentet och flexorretinaklet los-sas.

Alla dessa strukturer fäster relativt hårt vid den prominenta processus posterior tali eller os trigonum. Att avlägsna dessa vävnader görs lättast med artroskopisk stanstång eller en mindre sax.

ofta kan posteriora talo-fibulära liga-mentet behöva avlägsnas med shaver. Det är en fördel att använda en relativt smal shaver i detta avseende. Efter att dessa strukturer har lossats, kan man använda en liten elevator eller raspartorium i syfte att lossa os trigonum från talus. benet är som regel relativt fastbundet både proximalt och distalt. En mindre mejsel kan också användas. om man använder mejsel är po-sitioneringen av densamma mycket viktig. Den bör inte vara placerad allt för långt an-teriort i syfte att undvika att denna kom-mer in i subtalära leden.

om det används manuell traktion på kalkaneus, kan man öka platsen i det ba-kre kompartment och med en artroskopi-hake eller shaver kan med lätthet få plats inne i själva fotleden. ofta kan en mjuk-delsdistraktor användas. Synovektomi eller kapsulotomi kan göras. Via denna tillgång kan man se hela talus ledyta och även tibia. Möjligheten att inspektera brosket i fotle-den är avsevärt bättre vid bakre tillgång än vid främre. Att identifiera och behandla os-teokondral skada eller subkondrala cystor, t ex mikrofrakturering, låter sig lätt göras med bakre tillgång (bild 6).

Det posteriora syndesmosligamentet kan inspekteras och avlägsnas om detsam-ma är fibrotiskt eller rupturerat. Stabilite-ten i syndesmosen kan testas med en spe-cialgjord hake. I vissa fall föreligger smär-

BILD 4. Processus posterior tali (alt Os Trigonum) ligger mycket nära Flexor hallucis senan.

BILD 5.

BILD 6.

Ärrbildning runt Flexor hallucis senan, före och efter åtgärd.

Broskförändringar inuti fotleden kan lätt inspekteras och åt-gärdas via den bakre fotledsartroskopin.

re lösa broskbitar inuti syndesmosen och dessa kan avlägsnas på samma sätt.

Medialt kan operatören visualisera fram till nedersta delen av mediala malleolen samt den djupa portionen av ligamentum deltoideum. tibialis posteriorsenan kan inspekteras framför flexor hallucis longus. Här bör man dock vara mycket försiktig i syfte att inte skada nerver och kärl.

saMManFattnIng IndikationerIndikationerna kan delas upp beroende på anatomisk placering, d v s intra-artikulära eller extra-artikulära. Intra-artikulätara. Sjukliga förändringar i skelettet, t ex fria benbitar, posttraumatiska förkalkningar, avulsionfragment och osteo-fyter. osteofyterna kan vara lokaliserade antingen i den subtalära leden eller på ba-kre tibiakanten. broskpatologi, t ex kondromatos, broskska-dor på bakre delen av talus eller tibia samt osteokondrala skador på kalkaneus. Även degenerativa ledförändringar t ex cystor i talus samt intra-osseöst ganglion i talus. Mjukdelspatologi t ex posttraumatisk sy-novit, vilonodulär synovit och mjukdel-simpingement i syndesmosen.

extra-artikulära indikationer. bakre fotledsimpingement (benigt eller mjukdelsimpingement). benigt imping-ement innefattar förstorad processus pos-terior tali, os trigonum eller talus bipartita.

Mjukdelsimpingement innefattar partiell ruptur eller fibros av posteriora talofibular-ligamentet, intermalleolära ligamentet eller den djupa portionen av posteriora tibio-fi-bulära ligamentet. Avulsionfragment (Cedell-fraktur) och posttraumatisk och förkalkning eller ben-fragment i djupa portionen av deltoideus-ligamentet. Flexor hallucis longus ärrbildning, eller ste-nosering.Vad som låter sig göras är borttagning av benvävnad alternativt mjukdelsvävnad, sy-novektomi, upprensning av osteokondrala skador, retrograd borrning av stora cystor t ex i talus eller artroskopisk artrodes.

kontraindikationerAbsolut kontraindikation vid fotledsar-troskopi är lokaliserad mjukdelsinfektion. relativa kontraindikationer är t ex uttalat underbensödem, diabetes samt måttligt till allvarlig degenerativ sjukdom i fotled eller subtalärt. FörsiktighetsåtgärderDet absolut viktigaste är att från början se till att portalerna placeras korrekt, framför allt i syfte att förebygga skador på nerver och kärl. De postero-mediala och postero-laterala portalerna måste lokaliseras 5 mm framför hälsenan, precis proximalt om lin-jen, som dras bakåt från laterala malleolen. För korrekt orientering, bör artroskopet introduceras först i den postero-laterala portalen. Initialt pekar artroskopet framåt

Jon Karlsson, Ortoped klinikerna

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

[email protected]

J.I. Wiegerinck, M.N. van Sterkenburg,

C.N. van Diek,Academic Medical Center, Amsterdam,.

mellan första och andra metatarsalbenet. Instrument som förs in via den postero-mediala portalen pekar lateralt 90° mot ar-troskopet. Artroskopet användes som rikt-märke för att leda instrument in i den bakre delen av fotleden. Flexor hallucis longussenan måste alltid lo-kaliseras innan man börjar arbete med att avlägsna sjukliga förändringar. Medialt om denna sena ligger nervus tibialis posterior samt artär och ven. Arbetsområdet är såle-des alltid lateralt om flexor hallucis longus-senan. Artroskopet bör vara riktat med sin 30° vinkling lateralt. bakre fotledsartroskopi är åtminstone till en början tekniskt relativt svår åtgärd varför noggrann anatomisk kunskap och försiktig-hetsåtgärder är av stor vikt.

Referenser lämnas på begäran.


san diego 15-19 feb, 2011SÖDrA KALIFornIEn levde upp till för-väntningarna hos vintertrötta nordbor. Lite regn förvisso, men därutöver efterlängtad sol. Mötet var som brukligt fullmatat, och kräver ett mått av planering i förväg.

Det första intrycket var dock att ameri-kanarna blivit smått galna med sitt drick-ande av ”special coffee”. En majoritet av alla fotgängare på gatorna, liksom en stor del av mötesdeltagarna, spatserade omkring med en stor pappmugg kaffe i näven. Kultur-mönster som slagit stort.

AAoS är ”duktiga” på att få ekonomi i sina möten, ordentlig anmälningsavgift, följt av Instructional course avgift på $50 styck, surgical skill avgift på $100-300, Spe-cialty Day $185, etc.

Jag hann med 7 Instructional cour-ses, symposier och posters samt multime-dia presentationer vilket fyllde dagarna till bredden. Dock tycker jag att de höga för-väntningarna till största del uppfylldes. ut-ställarna var i år 540 stycken, vissa ytterst proffsiga och påkostade montrar.

så till själva menyn:”Bunions are easy, but why is the recurrence and failure rate so high?”DEt KÄrA oCH obLIGAtorISKA äm-net ”bunions” fanns givetvis med. bra före-

läsare i form av Coetzee, Haddad, rippstein och Eberling höll i trådarna.

Alla var relativt överens om att röntgen har stora felkällor och bör ses med kritisk hållning. IM- och DMAA vinklar har låg säkerhet, liksom lutningen på tMt 1-le-den.

Haddad pekade på att det inte finns någ-ra vetenskapliga bevis på att hypertrofi i Mt 2 och plantar uppklaffning i tMt 1 talar för hypermobilitet i 1:a strålen. beto-nade att försöka värdera rörligheten i 1:a strålen i det transversella planet utöver det sagitella planet.

Alla var också eniga om hur liten bety-delse kapselplastiken har. Korrektionen och balanseringen av MtP 1 skall vara gjord osseöst och via release, och kapselplasti-ken har minimal betydelse för att hålla lä-get på tån långsiktigt. De flesta gjorde bara en längsgående incision, ev kompletterat med ett litet L ner i abduktor hallucis, för att strama upp valgusläget.

Coetzee hade som ”preferred method” s.k. boAt-technique:

best-of-All-techniques, d v s han tog lite av varje från övriga traditionella tekniker.

Som osteotomi gör han ett L, ungefär som en Scarf med två sågningar istället för tre. Aggressiv lateral release, tomi av Ad-duktor hallucis, release av kapsel lateralt på

proximala fragmentet-reponerar sesambe-nen bättre, ellips i kapseln medialt.

rippstein förespråkade Scarf-teknik, men betonade ”learning curve”. Kapaciteten att korrigera felställningar avgörs av bredden på Mt 1, och inte tekniken i sig. En erfaren operatör klarar att förskruva Mt 1 med ¼ överlappning kvar på benet lateralt. bra att ha följande aspekter på osteotomier i Mt 1 i bakhuvudet:

oStEotoMI

rippstein varnade för förlängning av 1:an vid osteotomier, skapar höga led-tryck i MtP 1, och han menade att detta gav långt mer besvär än av en ev. förkortning. Han tyckte att en viss förkortning oftast var av godo.

Eberling tyckte att Lapidus fungerade bra vid artros tMt1 och vid hypermobilitet 1:a strålen. unga kvinnor har ofta en stor laxi-tet, och dessa behandlar han relativt aggres-

Fullmatat AAOS 2011


sivt med original Lapidus, där han låser in i 2:an. Alternativet är en proximal osteotomi Mt 1.

Man känner ofta en viss frustration över att inte ha lyckats reponera sesambenen på ett optimalt sätt. Alla föreläsarna var påtag-ligt aktiva med release lateralt, både via la-teralt snitt men även aggressiv release ini-från MtP1, liksom release av kapselinfäst-ning på proximala fragmentet i osteotomin.

Lite försiktighet tillråddes när man gör en ev. distal osteotomi parallellt med prox-imal osteotomi/artrodes-men annars re-kommenderades detta utan tvekan vid höga DMAA-vinklar för att få fullgod kor-rektion.

Slutligen, vad beträffar ”bunions”-läs thordarsons artikel i FAI 26, 2005. tänk-värt!

”Surgical technique in the management of the adult flatfoot”PAtoFySIoLoGIn bakom planovalgus-deformiteter har en uppsjö av orsaker, mångfacetterad problembild.

Man gick igenom förlängningsosteotomi med cristagraft, optimal osteotominivå be-dömdes till 10 mm från CC.leden. Graft-storlek 10-15 mm. Ingen osteosyntes om stabilt block. Pseudartros 1-4 procent.

Medialiserande calcaneusosteotomi innehöll inget nytt.

Mark Meyerson hade ett bra avsnitt om medial instabilitet fotled/lig deltoideum påverkan vid plattfot:

– om rigid valgus eller artros⇒artrodes eller fotledsprotes

⇒– om det är möjligt att balansera fotleden medialt=skapa tension medialt, med el-ler utan lig.deltoideum rekonstruktion⇒då finns förutsättning för protes.– om valgusfelställning i fotledsnivå är flexibel och det inte finns artros (eller om valgusfelställningen av talus är helt utan benattrition)⇒lig. deltoideum rekonstruk-tion möjligt.– Deltoideum rekonstruktion via 1. broström-typ2. Autograft3. Allograft

Åtgärder på medialsidan vid planovalgus:1. rekonstruktion av tib. post.i. FDL-transferii. FHL-transferHur mycket skall FDL spännas?⇒ Max som går!

2. korrektion framfotsvarusi. Equinus a. Gastrocnemiusförlängningb. Achillesförlängning

ii. rigid deformiteta.DorsalopeningwedgeCun. 1-Cotton

iii. tMt 1 instabiliteta. Plantarflekterande tMt 1 artrodes

3. Instabilitet mediala pelareni. nC-artrodes och plantarflekterande tMt 1 artrodesii. Spring ligament rekonstruktion

under rubriken ”Current treatment dilem-mas”, diskuterades osteochondral lesions of the talus, oLt.

naturalförloppet är relativt bra. I en stu-die av tol, där han gjorde en systematisk ar-tikelgenomgång av 14 studier, fanns det en total summa på 45 procent ”successful out-come” vid icke-operativ behandling,oavsett klassifikation av skadan.

Ju större skada⇒desto starkare indikation för op.

Kritisk gräns vad beträffar storlek av ska-da där prognosen blir sämre är ca 1.5 kva-drat-cm.

Mikrofrakturering/borrning är troligen bästa behandling som första åtgärd oavsett klassifikation av skadan, när op. är indice-rad.

I en studie av Canale gavs rekommenda-tion att vid berndt&Harty typ 3 med late-ralt fragment och typ4 oavsett medialt eller lateralt fragment så är op indicerat, annars konservativ beh.

om otillfredsställande resultat av mikro-frakt/borrning blir ”tissue transplantation” aktuellt, t.ex. autologt bengraft, mosaik-plastik, broskcellstransplantation, allograft, stamcellstransplantation.

”Charcot foot-a surgical algorythm”DEttA oMrÅDE kan få den mest opti-mistiska att ibland tappa sugen. Man för-sökte identifiera några klara hållpunkter, men någon algoritm tyckte jag inte att de lyckades föra fram.

...forts/



några korn:bevis för att avlastning i gips är primär be-handling i den akuta inflammatoriska fasen har klent vetenskapligt stöd. två färska stu-dier talar för att belastning går bra vid den initiala gipsbehandlingen.

om belastningslinjen talus-Mt 1 är väl-bevarad är risken för sår liten, och vice ver-sa är det stor risk för sår om den är bruten och är en klar indikation för rekonstruk-tion.

Det mesta av tiden ägnades åt olika opera-tionsmetoder. Sammarco förordade ”Superconstructs”. Dessa definieras som:– artrodesen passerar in i omkringliggande leder/ben, som inte är primärt drabbad av kollaps. Detta för att förstärka fixationen.– benresektion görs för att reponera defor-mitet, utan tension i mjukdelar– starkast möjliga fixationsmaterial som to-lereras av mjukdelar– fixationen placeras för maximal meka-nisk hållbarhet, t.ex. plantar platta, intra-medullära kraftiga skruvar,etc.

För de mest deletära fallen är Statisk ring fixation ett alternativ.

obS Glöm ej mjukdelskomponenten även vid dramatiska Charcotkollapser. ofta

behövs Achillesförlängning,releaser, etc.

”Achilles tendon ruptures, an international evidence-based approach to treatment and rehabilitation”.HÄr HADE VI En EGEn svensk föreläsa-re i form av Jon Karlsson, Göteborg. brian Donley, James Calder och niek van Dijk var övriga föreläsare.

Konsensus är fortfarande svårt att få utan ytterligare forskning avseende behand-lingsval och optimal rehabilitering. Ett par punkter som det finns någorlunda konsen-sus om:

– belastning tidigt positivt oavsett op eller konservativ beh– ”functional bracing” ger snabbare läkning och bättre funktion tidigt– operation är förstahands val vid re-ruptur– percutan/mini-öppen teknik har färre komplikationer än klassisk öppen teknik– re-ruptur frekvensen är i de flesta studier något högre vid konservativ beh. jämfört med operation, dock är det inte helt säkert statistiskt signifikant.– äldre (åldersgräns svårdefinierad) och de med dålig läkningspotential bör behandlas konservativt mht komplikationsrisker.

Ett par andra behandlingsaspekter belys-

tes, men inga övertygande bevis finns ännu som skulle medföra en klar rekommenda-tion, några exempel:

undvika nSAIDs första 1-2 veckorna, PrP (platelet-rich-plasma) kan ev förstär-ka senstyrkan i läkningen, tillväxtfaktorer positivt för tidig fas i läkningen.

Framledes kan förhoppningsvis den out-come-score framtagen av nilsson-Helander (AtrS) ge bättre fakta avseende subjektivt resultat hos patienten och vägleda oss i be-handlingsval.

bästa behandling är troligen:1. mini-öppen teknik2. full belastning3. tidig roM i ortosFuture will tell!

Kirurgi vid rA var påtagligt traditionellt. Inga nyheter. Alastair younger tyckte att det i stort sett alltid går att reponera fel-ställningar i småtårna via PIP-resektion+ artrodes samt kapselrelease i MtP-led, han avrådde från Stainsby (liksom metatarsal-förkortningsosteotomier och Gt-transfer). Lite artrodes tekniker gicks igenom, fot-ledsprotes bra behandlingsalternativ vid rA.

Den sista Instructional course jag gick av-

handlade sentransfereringar. Detta är lika spännande som komplext.

KEItH WAPnEr som är nuvarande ord-förande i AoFAS drog sentransfer vid kro-nisk/invetererad Achillesruptur.

bra tips⇒för att minska gapet i defekten när man receserat ärrområdet i senan, så jagar man fram den tyngsta och kraftigaste medarbetaren som får dra allt som går i 15 minuter i den proximala delen. Detta ger nästan alltid 5-6 cm längdvinst vilket helt kan ändra förutsättningarna i plastiken.

FHL-transfer både med borrkanal i cal-caneus+ invävning samt infästning med in-terferensskruv förordades. Wapner ansåg att styrkan i FHL-plastiker var en så viktig faktor att detta överglänser andra rekon-struktioner. Han skördar senan distalt i hål-foten för att få så mycket sena som möjligt att jobba med. ErIC bLuMAn drog ”basic science” kring sen-läkning. Djur-studier har visat att cor-tical vs spongiös infästning av sentransfer IntE skiljer sig avseende:- load to failure- energy to failure- stelhet- histologi i sena-ben interfaceDetta skulle eventuellt stödja att det inte

är några stora skillnader i ben-ankare jmf med interferensskruv infästning av sen-transplantatet. Annan föreläsare var dock övertygad om att interferensskruv infäst-ning var överlägset ankare.

brIAn DonLEy gick igenom sentransfer vid droppfot, t.ex efter stroke.

Inga nyheter, men han gick igenom alter-nativ som finns – StAtt, tib. post genom membrana interosseum till fotryggen, al-ternativt att dra tP över mediala malleolen istället. EHL/EDL transfer till mellanfoten samt PL/Pb till fotryggen.

MArK MEyErSon pratade om sentrans-fer vid CMt.

Avseende flexibla och rigida felställning-ar och frågan artrodes eller sentransfer så ansåg han att frågan är fel ställd. orsak är att en obalanserad fot måste balanseras oavsett och därav krävs oftast både osseöst ingrepp samt sentransferering, även vid ri-gida felställningar.

Vid klotå dig 1 tyckte han att FHL till grundfalangen var en utmärkt transfer.

I övrigt gicks EDC till fotrygg samt EHL till Mt1 igenom.

Vid paralytisk equinovarus är tP trans-fer bra⇒minskar deformerande kraft och är tillräckligt stark för transfer, detta kompen-


Krister AngelSpenshult sjukhus,

Oskarströ[email protected]

serar att den är icke-fasisk med extensorer.Var tP fästs in beror på styrka i peroneer,

tA, dvs hur bakfoten är balanserad. Ju mer varus- desto längre lateralt fäster man in tP.

PL till Pb transfer ofta aktuellt vid CMt.budskapet var att oftast använda sen-

transfers i tillägg till artrodeser vid CMt.

SPECIALty DAy-LÖrDAGEn var en full-matad övning från kl 07 till 17. De sista två timmarna hölls gemensamt med Artrosko-pi sällskapet. En del matnyttigt men trots allt en liten besvikelse jämfört med tidigare Specialty Day erfarenhet.

På det hela taget tycker jag dock Acade-my-mötena har varit bra erfarenheter, och håller bra klass på föredragen, rekommen-deras varmt att delta i. nästa möte är i San Fransisco 2012 och Chicago 2013.


Röntgenruta

Konventionell röntgenundersökning som visar osteochondral talus-skada där den skelettala komponenten tydligt syns inom talusrul-lens övre laterala del.

Bild ur sagittal sekvens från MR-undersökning som visar osteochond-rit i talusrullen.

Sagittal rekonstruktion från CT-undersökning av icke-akut osteo-chondral skada, med spetsfotställning vid undersökningen.

Konventionell röntgenundersökning visar skada i talusrullens övre laterala del, utlåtandet angav ”fraktur med lätt felställning” i detta område.

BIlD 1 BIlD 2

BIlD 3 BIlD 4


En oStEoCHonDrAL tALuS-SKADA kan uppstå vid t.ex akut fotledsdistorsion då tibia och/eller fibula interfe-rerar med talus.

uppkomsten av sådan akut osteochondral skada är otve-tydigt relaterad till det aktuella traumat. En speciell entitet är osteochondritis dissecans, där diskussion med viss osä-kerhet och oenighet kring etiologin föreligger.

oavsett typ av osteochondral skada, så är konventionell röntgen som regel förstahandsalternativ vid utredning i det vardagliga patientflödet.

MAn KAn IntE rÄKnA MED att kunna påvisa en rent chondral skada vid konventionell röntgenundersökning, dock kan konventionell röntgen ibland tydligt – men ospe-cifikt – indikera förekomst av utgjutning talocruralt.

osteochondrala skador kan däremot oftast – men inte alltid – påvisas med konventionell röntgen (bild 1).

FÖr Att nÄrMArE KArtLÄGGA och klassificera ska-dan, har vidare undersökning med Mr eller Ct stort värde (bild 2 och 3, olika patienter).

Generellt kan sägas att även om såväl Mr som Ct är överlägsna konventionell röntgen vid kartläggning av os-teochondrala skador, så kan en chondral skada som regel bäst kartläggas med Mr, och en skelettal skada som regel bäst med Ct.

Samtidigt ger Mr som regel en bättre visualisering av skelett-engagemang, än vad Ct ger av brosk-engagemang.

En Mr- eller Ct-undersökning kan även kombineras med atrografi av fotleden för att skärpa diagnostiken, men detta är i allmänhet ingen standardundersökning.

Även tillgång till Mr- och/eller Ct-kapacitet, är en viktig faktor i valet mellan Mr eller Ct, liksom lokala traditioner.

I vissa fall önskar behandlande ortoped ingen ytterligare utredning, då man anser att konventionell röntgen på ett tillfredställande och fullständigt sätt visualiserar skadan. Man får dock inte glömma att den chondrala skadekompo-nenten då inte är (komplett) utredd.

ExEMPLEt PÅ bILD 4 har några år på nacken, och är hämtat från ett mindre sjukhus. Konventionell röntgenun-dersökning utfördes efter distorsionstrauma mot fotleden, och skada på talus konstaterades. behandlande läkare ansåg inte att ytterligare utredning var nödvändig.

Det visade sig efteråt att planerad operativ åtgärd inte gick så lätt som planerat, då det avlösta osteochondrala fragmentet var roterat 180 grader och låg upp-och-ned, med ledbrosket ner mot frakturspalten.

Detta kan anas vid närmare granskning av bild 4. Fallet ger dock en fingervisning om att Mr och/eller Ct

har ett tydligt värde för att kartlägga denna skadetyp på ett säkrare, mer detaljerat sätt.

Likaså visar fallet att röntgenfyndet efter traumat med de anatomiska förhållanden som då råder, inte alltid återspeg-lar hur förhållandena i leden var vid själva skadetillfället.

Ingvar Kristiansson, SUS Lund, BFC

Vilken bilddiagnostik lämpar sig bäst vid

frågeställningen osteochondral skada?

Vi har frågat överläkare Ingvar Kristians-

son på BFC SUS, Lund

www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50Fax 040 30 39 51

HemiCAP®

Talus Toe

FOO

T &

AN

KLE

FOO

T &

AN

KLE

FotkirurgiskTidskrift_ORTOTECH_April_2010_2.indd 1 20-04-2010 13:12:26

24

jAG HAr ALLtID tyCKt att minsta möj-liga åtgärd som klarar kraven är bäst. Det gäller inte minst operativa ingrepp. J

Jag utgår helt ifrån patientens behov, önskemål, och farhågor när jag planerar en operation. och jag glömmer aldrig att även denna ”lilla” operationen för hallux valgus innebär en stor insats för patienten. Hon satsar tid, pengar, obehag, lidande.

Allt det negativa ska minimeras sam-tidigt som målet – en fin fot som passar i vanliga skor utan att det gör ont – uppnås.

JAG MInnS när Chevronosteotomin gjor-de entré. Den populariserades på 80-talet, mycket tack vare Ken Johnson, en drivande fotkirurg på Mayokliniken (förresten med svensk påbrå, ett av hans barn hette Gun-nar).

Jag hade väl inte gjort så många hallux valgus operationer då. Den teknik som an-vändes – för mig huvudsakligen Kellers de-basering med en jättelik avbitartång – var destruktiv.

när jag kom till Lund sjöng Jan Hultin Chevronosteotomins lovsång. Att mera konsekvent använda denna osteotomin var en befrielse – elegant, enkelt, och snabbt. Inbyggd stabilitet. Inga skruvar eller stift som sannolikt skulle bort sen.

Jag jämförde en skruvfixerat basalos-teotmi med Chevronosteotomi i flera ve-tenskapliga artiklar och kunde inte hitta några fördela med den betydligt knepigare basala varianten. Ju mer jag höll på, ju mer förtjust blev jag i den klassiska ofixerade Chevronosteotomin.

JAG MInnS oCKSÅ när man började skruva ihop Chevronosteotomier.

Fotkirurgin expanderade kraftigt på 80 talet och början på 90 talet. Jag var mitt uppe i min forskning och reste en hel del. Då lärde jag känna Ken Johnson rätt väl.

Jag minns när han presenterade skruv-

fixation på ett AoFAS möte. Jag frågade honom varför. Hade han haft problem med dislokation?

Hans svar var enkelt – det var så tråkigt att alltid göra samma sak, det var roligare med en skruv!

Ken kan ju inte försvara sig, han omkom i en flygolycka några år senare.

Jag har den största respekt för honom. Han hade säkert fall som behövde skruvas. Men när ett fält expanderar, då börjar utö-vare leta efter nya ingrepp, så helt fel var det nog inte ändå.

unDEr MÅnGA År påstod Gurun inom fotkirurgi, att IM vinkeln bestämde vil-ken osteotomi man skulle använda. någon egentlig statistisk säker vetenskap på IM vinklars storlek för val av metod fanns ju inte då, och inte nu heller. utan det var en allmän känsla man följde.

Gränserna på tillåtna IM vinklar började töjas. Den var ju så smidig, det kanske gick att utvidga indikationerna med lite finjus-tering.

Mellan presentationerna på internatio-nella möten talade jag med många kollegor som ”fuskade” och använde Chevron på ”för stora” vinklar.

Eftersom Chevronoperationer ingick i mitt avhandlingsarbete, hade jag bra koll.

resultaten blev bra trots att vi inklude-rade alla IM vinklar, stora som små.

Jag minns få som inte var primärt stabila. Självklart gäller fortfarande att det SKA

vara stabilt. Stabilitet uppnås genom osteo-tomins V form, metafysärt spongiös ben, exakt passform, en tight kapselrafi. Fung-erar det inte, sätter man ett stift. Det hände även mig, men kanske 2-3 gånger, inte mer.

JAG tror att förutsättningen för en Chevronosteotomi utan skruvfixation är att osteotomin är exakt. Sågningen måste göras som ett snitt, man kan inte hacka sig

nÄr JAG bÖrJADE som ortoped i Växjö i mitten på 70-talet förväntades man ganska snart kunna operera hallux valgus själv-ständigt.

Den praktiska utbildningen bestod av en muntlig genomgång med en äldre kollega, och, i bästa fall, egna litteraturstudier.

Vi använde många olika metoder såsom Keller, Mcbride, reverdin, Mitchell, Silver

eller klinikens egen specialitet: metatarsal basosteotomi, fixerad med enkla osteosu-turer.

Få av dessa används idag och flertalet torde vara helt okända för dagens unga or-topeder.

nÄr JAG I MIttEn AV 80-tALEt flyt-tade till Malmö fortsatte jag att odla mitt

intresse för fotkirurgi inom ramen för den nybildade fotsektionen.

Vi använde nu Chevron, Scarf och en modifierad metatarsal basosteotomi med skruvfixation (JuVara).

Valet var fritt, men vi märkte snart att sektionens medlemmar, oberoende av var-andra, allt oftare använde Chevron, som visade sig vara den enklaste och mest på-

”If it ain’t broke, don’t fix it”För och emot, Sylvia Resch/Mats Åström

Varför jag använder mest klassisk Chevronteknik utan osteosyntes.

“Screwing is not only fun, it́ s essential!”

Sylvia Resch,ortopedkliniken,

Skånes Universitetssjukhus,

Lund

fram. Det måste bli rätt första gången. Vidare ska man kunna göra en stram

kapselrafi, vilket innebär att kapseln mås-te sitta kvar proximalt på metatarsalskaftet och naturligtvis distalt på grundfalangen. Jag har vid flera tillfällen gjort en lateral kapseldelning och trots detta fått en stabil rafi.

Får man en ojämn såglinje, och inte kan klämma ihop caputs och skaftets spongio-sa, då måste man fixera osteotomin. Likaså om V-vinkeln blir för bred och caput kan disloceras plantart eller dorsalt.

tyVÄrr MÅStE MAn bestämma sig inn-an man sågar om man vill sätta en skruv. Som bekant måste en av skänklarna (of-tast den dorsala) vara längre om man ska kunna skruva ihop huvud och skaft. Man hamnar utanför metafysen och kan inte ut-nyttja möjligheten till ”impaction”.

Min gyllene regel för om jag kan an-vända en klassisk ej skruvfixerat Chevron, är om jag kan redressera stortån över me-tatarsale 1. Då bör det gå utan skruv, hur röntgen än ser ut.

Jag fortsätter med mitt sätt trots att jag ser att många har övergivit den klassiska Chevronen. Jag har ju trots allt faktiskt följt upp ett par hundra patienter, och vet att dem blir bra. Det är ett stöd när man bör-jar känna sig gammaldags. och patienterna riskerar aldrig att behöva ta bort en skruv.

25

litliga operationsmetoden. Med tiden blev den vår standardmetod och är det fortfa-rande efter två decennier!

CHEVronoStEotoMI anses lämplig i fall med en IM-vinkel understigande 15°. I likhet med Sylvia har jag emellertid fun-nit att metoden klarar betydligt större fel-ställningar, och jag har själv använt den för att korrigera IM-vinklar upp emot 20° med gott resultat.

behovet av korrektion kan emellertid inte på ett enkelt sätt relateras till IM-vin-keln, eftersom en uttalad deformitet kan föreligga, trots en ganska blygsam IM-vin-kel om patienten samtidigt har en adduc-tusställning i framfoten.

Korrektionen begränsas av metatarsa-lens diameter, och jag brukar eftersträva att lateralisera caput 30-50 procent av detta mått.

Mångårig erfarenhet, inte minst av re-visionsfall, har lärt mig att en mindre för-skjutning i regel ger otillfredsställande re-sultat.

De periartikulära vävnaderna är oftast ganska strama vilket kräver en mjukdels-lösning, främst av periost på lateralsidan av osteotomiområdet, för att man ska kunna uppnå en adekvat förskjutning. I praktiken förskjuter jag caput så mycket som möjligt efter mobilisering av osteotomin, samtidigt som jag är noga med att bevara ledens kap-selfäste både dorsalt och plantart.

Med denna teknik kan jag uppnå en be-tydande korrektion utan kliniska tecken till caputnekros och få läkningskomplikatio-ner.

osteotomin måste ha en harmonisk form. om snitten konvergerar blir osteo-tomin instabil vid förskjutning och om de divergerar blir den svår att förskjuta över-huvudtaget.

utöver lateralisering av caput bör man också eftersträva en viss transport i plan-tar-distal riktning för att motverka förkort-ning och elevatus. Ett bra hjälpmedel för att få korrekta sågsnitt är ett riktstift place-rat i spetsen av osteomin.

SÅ tILL SJÄLVA KÄrnFrÅGAn: Fixera eller ej?

Den inneboende stabiliteten i det vink-lade sågsnittet minskar ju mer man latera-liserar caput och den mediala kapselstruk-turen kan ibland vara defekt.

För att behålla en korrektion av den om-fattning som jag eftersträvar är det för mig självklart att, utöver kapselrafi, även fixera själva osteotomin, först temporärt med stift i såret och därefter med en 2,7mm skruv.

Den temporära fixationen bör helst ske med dubbla stift då osteotomin annars lätt roterar när man sätter in skruven.

På senare år har jag använt Johnsons mo-difikation med en kort dorsal och en lång horisontell plantar skänkel.

Denna metod förenklar skruvfixationen,

som sker på bekvämt avstånd från mp-leden och ger dessutom goda möjligheter att rotera caput i horisontalplanet.

risken att skada sesamben och flexorsena minimeras dessutom genom att det plantara sågsnittet löper ut i en flack vinkel proximalt om leden. I

det fåtal fall skruvfixationen inte lyckas fungerar stiftfixation i 4-6v alldeles utmärkt. oavsett metod medför fixationen endast en marginell ökning av op-tiden och ytterst få patienter behöver någonsin genomgå skruv-extraktion.

Vinsten i form av en säkrad korrektion överstiger med god marginal de eventuella nackdelar fixationen kan tänkas ha.

Mats Åström,Skånes

Universitetssjukhus, Malmö

MTP Plate and QuickFixTM Screws

Nonlocking screws reduce and compress

Locking Screws are inserted to hold everything in place - improving construct strength against bending and axial loading

QuickFix Screws

3 mm Locking Holes

3 mm Cannulated

Cortical Locking Screw, 3 mm

3 mm Cannulated Screw

MTP Plate

2 mm x 11 mmactual size

3 mm x 15 mmactual size

“Upcoming educationalopportunities are available. Please contact your local

Arthrex representative to register.”

För mer information, kontakta Arthrex SverigeTel: 08 - 556 744 40 eller [email protected]

MTP-ad-A5landscape.indd 1 24.05.11 12:05


AutoLoG broskcellsimplantation är en al-ternativ behandling vid medelstora till stora broskskador som inte läkt med annan te-rapi. Första gången som tekniken användes kliniskt var för 20 år sedan, 1998. Sedan dess har tekniken fått stor spridning över världen och mest har knän behandlats.

broskskador i fotleden förekommer min-dre ofta jämfört med i knäleden. Emellertid ställer broskskadorna i fotleden ofta till med problem för den behandlande kirurgen och ger upphov till värk och invaliditet för pa-tienterna 2,3,4,5,6.

De flesta broskskadorna i fotleden är be-lägna anterolateralt på talus som resultat efter distorsion och frakturer i fotleden2. Ischemiska nekroser, osteokondriter ses mer ofta vara belägna posteromedialt2. Det är också vanligare med osteokondrala skador än rena kondrala skador och dessa benämns ofta som osteokondritis dissecans. när man gör en artroskopi ser man ofta skadan som ett osteokondralt fragment och därför är det nu vanligare att benämna skadorna som transkondrala talus skador.

Den klassiska behandlingen av dessa ska-dor har varit öppen eller transartroskopisk debridering i kombination med borrning/mikrofrakturering med eller utan samtidig bentransplantation7. Långtids resultat på 5-10 år har visat att man kan få bra resultat speciellt avseende de anterolaterala skador-na men mindre förutsägbar effekt avseende de posteromediala skadorna2.

baserat på behandlingen av svårläk-ta broskskador i knäleden har olika grup-per sökt använda broskcellstransplantation också för broskskador i fotleden som inte läkt på konventionell behandling8.MEtoDIKHuvudindikationen för autolog broskcell-simplantation i fotleden är kondrala och os-teokondrala skador som inte läkt på tidigare behandling som debridering, mikrofraktu-rering och mosaikplastik.

skade bedömning, skördande av brosk och cellodling

broskskadan kan identifieras med slätrönt-gen, magnetkamera-undersökning och Ct-artrografi med tredimensionell rekonstruk-tion9. broskskadan bedöms också med hjälp av artroskopi. Vid artroskopin an-vänds standardportaler och med en maxi-mal flexion, antingen manuellt eller med fotledsgrimma, och drag kan man visuali-sera hela ledytan på talus och samtidigt be-döma taket i leden, tibias distala ända.

ytorna inspekteras noggrant och ytorna testas med haken för att man skall kunna finna mjuka partier, sprickor eller annat som kan tyda på broskskador och underlig-gande benproblem. Finner man en brosk-

skada kan den vara juvenil, dvs ej behand-lad förut, eller behandlad med någon me-tod.

om skadan inte läkt tillfredsställande ef-ter tidigare behandling kan en broskcells-transplantation vara ett alternativ. brosk skördas då från ipsilaterala knäet för od-ling. brosket behandlas enzymatiskt på brosklaboratoriet och odlas sedan i nä-ringsmedium för att öka antalet celler.

CELL IMPLAntAtIonEnSedan den första broskcellsimplantationen genomfördes på en patient med broskska-da i knäled i oktober 19871 har tekniken ändrats en hel del. Det finns idag såväl an-dra som tredje generationen av broskcell-simplantation.

I den ursprungliga tekniken som utveck-lades i Göteborg på 1980-talet odlas de skördade broskcellerna under 14-21 dagar.

när det är dags för operation nummer två, bereds cellerna i en suspension och kommer i en kyl låda i form av en cellös-ning i en tuberkulinspruta. Sprutan inne-håller ca 30 000 000 celler/ml. beroende på lokalisationen av broskskadan i fotleden gör man en artrotomi, på medialsidan med en samtidig medial malleolosteotomi. På lateralsidan är skadan oftast anterolateralt belägen och man kan klara sig med en ar-trotomi plus ligamentavlossning. om man inte kommer åt tillräckligt är en osteotomi också här dock att rekommendera.

Själva broskskade-defekten rensas ren i botten och till vertikala stabila kanter. ringkyrett och skalpell användes för att få bort all trasig vävnad. En flik av benhinna

(periost) hämtas från ett område 4-6 cm ovan fotleden genom samma artrotomi-incision. benhinnan anpassas till broskde-fektens storlek och sys med 5- eller 6-0 vi-cryl på en P1 skärande nål till omgivande broskkant. Man börjar med att förankra de fyra kanterna och sedan successivt cir-kumferensen. Suturraden förseglas där-efter med fibrinklister för att minska cell läckage efter implantationen.

De odlade cellerna kan efter att man tes-tat att sömnaden är vattentät, implanteras i defekten under benhinnan (Fig.1). Som ett alternativ till benhinnan som täckande membran finns idag också ett kollagenme-mbran. Detta membran är inert och riske-rar inte att bli förtjockat och ge överväxt som sker i ca 25 % av broskimplantationer med celler och periost.

om defekten är en djup benbroskdefekt kan den behandlas med en samtidig ben-transplantation. Den beniga delen av de-fekten fylls då upp med ben från höftkam-men, täcks med benhinna eller kollagen-membran. Därefter sys en benhinna eller kollagenmembran över toppen av skadan och slutligen implanteras broskcellerna. tekniken kallas populärt för sandwich-tekniken8.

Andra generationen av broskimplanta-tion använder ett kollagenmembran på vil-ket broskcellerna odlas i laboratoriet i 4-5 veckor. Cellerna har då fäst vid membranet och kan sedan lättare implanteras i leden såväl genom öppen som genom transar-troskopisk kirurgi. Membranet klistras

Autolog Broskcellsimplantation i fotledenMats Brittberg:

Fig 1

Fig 2

Fig 3.

Fig 4

fast i defekten med fibrinklister. Mem-branet fungerar som transportör, ¨taxi-bil¨ för cellerna att komma in i skadan. Väl på plats i defekten vandrar cellerna ut från membranet in till fibrinklistret. Efter 3 veckor finns inga celler kvar på mem-branet utan har fäst i defekten för att pro-ducera broskvävnad. Denna metod kallas för MACI - Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation10.

Den tredje generationen av broskcell-simplantation är olika material som fung-erar som matriser för cellinväxt. Matriser-na fungerar som tredimensionella bygg-nadsställningar vilka är gynnsamma för broskcellernas möjlighet att bevara sin fenotyp och producera ny broskvävnad. Även här är odlingstiden längre, ca 4-5 veckor. Det finns idag en mängd olika ma-triser för cellimplantation.

undertecknad använder en matris av hyaluronsyra från italienska Fidia, Hyalo-graft-C (Fig 2, 3,4). Den är smidig att an-vända och har gjort så att jag kan implan-tera de mesta broskskadorna transartro-skopiskt. när det gäller fotleden behöver man inte längre göra en malleolär osteo-tomi för att komma åt skador längre bak på talus. Med hjälp av ett riktinstrument kan man komma åt bakre belägna skador genom att borra genom malleolen med ett 3 mm borr. Matrisen med cellerna som först mättats med fibrinklister förs ige-nom borrkanalen genom att man med trubbig ledare mot centrum av matrisen för den till skadeområdet där man bor-rat ett centralt hål. Matrisens centrum förs in i broskdefektens centrala hål och reste-rande del av matrisen breds därefter med en hake via separat incision ut så att den täcker defekten (Fig.5).

Metoden kallas ¨mushroom teknik¨ och man kan lägga flera skikt av matrisen för att fylla områden med omgivande tjockt brosk (Milles-feuilles-teknik)11.

PoStoPErAtIV bEHAnDLInGPostoperativt mobiliseras patienten med tillåten belastning i en fot ortos som är låst i 90 grader under 2 veckor för att sedan tillåta successivt ökad rörlighet. Lätt jogg-ning är tillåten efter 6 månader med initial intervallträning med 2 minuters gående varvat med 2 minuters joggning.

resultat av broskkirurgi med broskcellsimplantation i fotleden

Det finns idag 8 stycken publicerade ar-tiklar som handlar om broskcellsimplan-tation i fotleden.10,12,13,14,15,16,17,18. Gemensamt för dessa är ett lågt antal be-handlade patienter, i genomsnitt 15 styck-en (5-46) med en medelålder på 32 år och medelstorlek på skadan 2,5 cm2. Med-eluppföljningstid var 23 (13-63) måna-der. Man rapporterade i genomsnitt att 89 procent av patienterna var förbättrade och nöjda med operationsresultatet. Vik-tigt att notera är att 60 procentav dessa pa-tienter tidigare opererats med annan ki-rurgi, benmärgsstimulering som borrning och mikrofraktur.

naturalförloppet av en broskskada i knäleden är fortfarande okänd. Samma sak gäller för olika kondrala och osteo-kondrala skador i fotleden19. Låg pro-cent lyckade resultat har rapporterats efter icke-operativ behandling av osteokondra-la skador på talardomen medan resultaten efter debridering i kombination med ky-rettage och subkondral borrning i allmän-het leder till en hög procent av förbättrade och nöjda patienter.

Innan användningen av broskcellsimp-lantation kommit igång och rapporterats tittade Verhagen och medarbetare i data-baser från 1966 till år 2000 efter behand-lings strategier vid ostekondrala talus-skador20. Man fann 39 beskrivna studier dock inga randomiserade. Av de rappor-tade studierna fann man att excision av en broskskada med kyrettage och borrning gav ett resultat med i genomsnitt 86 % förbättrade20. nyligen kom också en ran-domiserad Level 1-studie där 9 patienter randomiserades till mikrofraktur, 11 pa-tienter enbart debridering (kondroplas-tik) och 12 patienter till mosaikplastik21. Medeluppföljningstiden var 53 (24-119) månader. Man fann ingen skillnad i post-operativt resultat i de olika grupperna21.

Allmänt rekommenderas transartro-skopisk debridering av broskskadan med efterföljande mikrofrakturering eller transmalleolär borrning som första be-handlingsåtgärd vid transkondrala talus-skador7. Vid djupare osteokondrala ska-dor är en samtidig bentransplantation att rekommendera. broskcellsimplantation

bedöms kunna tillhöra behandlingsarsenalen när förstnämnda åtgär-der inte givit lyckat re-sultat.

Mats Brittberg,Docent, Överläkare

Ortopedkliniken, EndoskopiumKungsbacka Sjukhus

Referenser på begä[email protected]

Artikeln har tidigare publicerats i nr 1-2008.

Fig 5


Fallbeskrivning:57 ÅrIG KVInnA med kvarstående besvär efter högersidig fotledsfraktur i samband med distorsionsvåld för 1,5 år sedan.

röntgen (bild 1) vid traumatillfället visa-de en helt odisslocerad fibulafraktur ovan syndesmosen (typ C).

Patienten behandlades med aircastortos i 4 veckor utan belastningsrestriktioner.

Mr via vårdcentralen, i samband med remiss till ortopeden, visade förtjockat syn-desmosligament talande för gammal par-tiell ruptur.

Vid undersökning av patienten, nu 1,5 år senare, kunde man inte uppfatta någon instabilitet. Hon hade själv märkt att hon efter skadan fått ökad rörlighet i fotleden, och jag noterade att hon kunde dorsalex-tendera och inåtrotera något mer än på friska sidan (bild 2).

PAtIEntEn unDErSÖKtES i genomlys-ning efter lokalanestesi i syndesmosen bilat.

Min erfarenhet är att utåtrotation av fo-ten med fixerat underben är det bästa sättet att få syndesmosen att glipa upp om den är instabil, och jag använde bl.a. den metoden vid provokationen.

någon uttalad instabilitet kunde inte på-visas, men avståndet mellan mediala mal-leolens insida och talus, liksom avståndet mellan mediala kanten av incisura fibularis i tibia och fibula, ökade synbart och mät-bart på höger sida men inte vänster (bild 3).

diskussion:Denna patient ådrog sig i samband med fotledsfrakturen även en syndesmosskada, som troligtvis orsakat patienten mer och långdraget besvär än frakturen.

Hon önskar ingen operativ åtgärd i nulä-get då hon är så pass förbättrad.

Vid mer uttalad instabilitet finns möjlig-het att medialisera främre syndesmosliga-mentets tibiala fäste, göra någon form av tenodes eller åstadkomma synostos genom rågörning och skruvfixation av syndesmo-sen.

I detta fall tycks 4 veckors ortosbehand-ling utan belastningsrestriktioner ha va-rit en otillräcklig behandling av patientens syndesmosskada. Möjligen har man inte uppmärksammat syndesmosskadan initi-alt.

Min uppfattning är att syndesmosska-dor vid typ C frakturer, även med minimal felställning i frakturen, säkrast fixeras med skruv eller märla.

om man väljer ortosbehandling krävs längre behandlingstid 6-8 veckor och kan-ske belastningsrestriktioner.

Ett märkligt symptom är hennes ökade dorsalextensionsförmåga i fotleden som åtminstone teoretiskt kan ha ett samband med hennes defektläkta syndesmosskada.

Hans-Olov Larsson Ortopeden Sollefteå Sjukhus.

Bildredigering: Henrik Salo Röntgen

Sollefteå Sjukhus.

BIlD 2 b

Odisslocerad fibulafraktur

BIlD 2 a

Intressant fall:

BIlD 1 a BIlD 1 b

BIlD 3 autan provokation

BIlD 3 bmed provokation

NMS AB www.nmsmedico.se [email protected]

Precision och prestanda i ergonomisk design

Your partner in a world of suppliers

Nästa generations såg och borrsystem för mindre ben från HALL®

AO Trauma Advanced Course in Foot and Ankle surgery

15-18 november 2011, Stockholm

Ordförande: Per-Henrik Ågren, samt nordisk och internationell fakultet.

Plats: Elite Palace Hotel

Kursspråk: Engelska

För mer information, program och anmälan var vänlig kontaktaAO Courses Sweden08-743 71 10 eller [email protected]

www.aotrauma.org


NO 26549

HANS CRONEL ä k a r h u s e t O d e n p L a n , s t O c k h O L m , s w e d e n

distal tibialisanterior tendinosis

IntroductIonthe purpose of this study was to report on the clinical feature of distal tibialis anterior (tA) tendinosis. this entity appears not to be well known and only a few reports have earlier been published. 1, 2

For the last twenty years patients with midfoot pain diagnosed as distal tendinosis of the tA have regularly been seen at our clinic for foot surgery.

a questionnaire

was sent to all 113 patients, 1 –5 years after consultation. nineteen (17%) did not

respond or could not be assessed. Of the remaining 94 patients, 74 (79%) had no

or only mild symptoms. the mean time from start to relief of complaints was 18

months (range 6 to 48 months).

eight patients did not improve and seven of those had arthrosis in the midfoot

or in the first metatarsophalangeal joint, verified at x-ray.

no ruptures were registered and no patients were referred to surgery.

dIscussIonIn my experience distal ta tendinosis is a fairly common disorder, as for example,

at the same five years 70 patients with tibialis posterior tendinosis were registrated.

It appears to be a clear tendency for spontaneous cure, since in my materi-

al 79% recovered, even though after long time, in an average of 18 months. no

ruptures were noted. contrary to the course of tibialis posterior tendinosis which

is more prone to end up in disability and need for surgery.

this report can not answer the question of etiology. however most of the

concomitant conditions of the affected foot might cause pain when walking.

change in weight-bearing pattern could provoke strain at the insertion of the ta

tendon, resulting in tendinosis.

Overweight has been proposed as an etiological factor,2 but was not monitored

in these cases.

In the typical case the diagnosis of distal ta tendinosis is not difficult, if you

are aware of the disorder. X-ray and mrI are not necessary for the diagnosis, but

could be of value to elucidate other problems like midfoot arthrosis.

cortisone injection at the tenderness spot should be avoided, as it may cause

rupture of the tendon. this was in fact the reason why I did discovered the nature

of this entity twenty years ago.

cLInIcAL cHArActErIstIcs

Medial midfoot pain, often nocturnal.

swelling at the distal part of the tA tendon.

tenderness at the insertion of tA tendon.

Medial sharp pain when walking on heels.

Good potential for spontaneous cure.

MAtErIAL And MEtHodduring 2003 to 2007 – 113 patients were registrated with distal ta tendinosis.

the documentation of these patients were re-examined retrospectively. all patients

were asked to answer a self-administrated questionnaire. radiological examina-

tion was not done routinely.

rEsuLtsdemographic data

there were 113 patients with distal ta tendinosis, of which 101 (90%) were

female. ten patients had bilateral complaints. mean age was 62 years (range 26

to 83). the average duration of symptoms prior to consultation was 8 months

(range 1 to 48 months).

symptoms and signs

all patients had pain at the medial part of the midfoot, occasionally causing walk-

ing restrictions. pain was described as burning or stinging. typical of this disorder,

contrary to other tendinosis of the foot, is aching at rest and twinges when going

to sleep.

On examination tenderness at the distal part (3–5 cm) of the ta tendon was

found in all cases, with point tenderness at the plantar aspect of the medial cunei-

form and proximal part of the first metatarsal, corresponding to the ta tendon

insertion.

slight percussion with a fingertip at the most medial part of the tendon,

provoked significant pain. a discrete swelling at this area could also be noted.

when walking on heels medial foot pain was a common finding, whereas

walking on tiptoe was not.

ConComitant Conditions of the affeCted foot

Diagnosis n %

Hallux valgus 22 20

Hallux rigidus 9

Metatarsalgia 15

Midfoot arthrosis 12

Pes planovalgus 12

Neuropathy 7

Others 11

None 44 40

treatment

In 37 cases was no specific treatment prescribed other than information of the

condition. the rest of the patients were recommended firm shoes, insoles, physio-

therapy, acupuncture and nsaId, alone or in combination.

references

1. Mengiardi, B; Pfirrmann, CW; Vienne, P; et al: anterior tibial tendon abnormalities: mr imaging findings. radiology. 235:977–984, 2005.2. Beischer, A; Beamond, B; Jowett, A; O’Sullivan, R: distal tendinosis of of the tibialis anterior ten-don. Foot ankle Int. 30: 1053–1059, 2009.

Mina erfarenheter av ”Tibialis Anterior Tendinoser”Hans Crohne har arbetat i 23 år som privatpraktiserande ortoped vid Läkarhuset odenplan i Stockholm. Sedan 90-talet har han ägnat sig uteslutande åt fotkirurgi med ca 500 operationer per år, i regel framfotskirurgi. redan i slutet av 80-talet diagnostiserade Hans Crohne den distala tendinosen på tibialis anterior senan.


bildgåtan

Bilden visar ett fotsår på en 40-årig indisk man. Nedsatt känsel i benen. Ingen diabetes. Tar inga mediciner. Trolig diagnos? FInt PrIs

...utlovas till först rätta svar.Skicka din diagnos till

[email protected]

LÄS OSS PÅ NÄTET!eller skicka en länktill någon du villska läsa FKT!

Gå till www.ortopedi.seKlicka på länk ”delföreningar”

Klicka på länk ”Svenska Fotkirurgiska Sällskapet”Klicka på länk ”Fotkirurgisk Tidskrift”Klicka på länken ”Läs elektroniskt”

Documents

Fotkirurgisk Tidskrift 1 2011