Fracturas de EscafoidesFracturas de Escafoides

Dr. José Pablo Muñoz E.Dr. José Pablo Muñoz E.

Servicio de OrtopediaServicio de Ortopedia

HCGHCG

Objetivo GeneralObjetivo General

Presentar una revisión actualizada Presentar una revisión actualizada sobre el tema de fracturas del hueso sobre el tema de fracturas del hueso escafoides.escafoides.

Objetivos específicosObjetivos específicos

Recordar la anatomía del hueso Recordar la anatomía del hueso escafoides.escafoides.

Definir la incidencia, diagnóstico y Definir la incidencia, diagnóstico y clasificación de las fracturas.clasificación de las fracturas.

Exponer las diferentes propuestas de Exponer las diferentes propuestas de tratamiento.tratamiento.

Citar las complicaciones más Citar las complicaciones más frecuentes.frecuentes.

AnatomíaAnatomía

5 carillas 5 carillas articulares, 1 articulares, 1 tubérculo, y una tubérculo, y una superficie rugosa.superficie rugosa.

Polo proximal, Polo proximal, cintura y polo cintura y polo distal.distal.

Anatomía, irrigaciónAnatomía, irrigación

Arteria de la superficie dorsal. Entra Arteria de la superficie dorsal. Entra por la superficie rugosa, por la superficie rugosa, principalmente hacia proximal.principalmente hacia proximal.

El polo distal recibe otras arterias El polo distal recibe otras arterias (20-30%).(20-30%).

La vascularidad del polo proximal La vascularidad del polo proximal depende de flujo intraóseo.depende de flujo intraóseo.

IncidenciaIncidencia

Corresponden al Corresponden al 60-70% de las 60-70% de las fracturas del carpo.fracturas del carpo.

La segunda La segunda fractura más fractura más frecuente de la frecuente de la muñeca.muñeca.

75% cintura, 20% 75% cintura, 20% polo proximal, 5% polo proximal, 5% polo distal.polo distal.

Mecanismo de lesiónMecanismo de lesión

1.1. Trauma axial de Trauma axial de la muñeca en la muñeca en hiperextensión.hiperextensión.

2.2. Fuerza Fuerza transmitida transmitida axialmente a axialmente a través del II MTC, través del II MTC, trapecio y trapecio y trapezoide.trapezoide.

DiagnósticoDiagnóstico

Clínico:Clínico:• Dolor en tabaquera anatómica.Dolor en tabaquera anatómica.• Alta sensibilidad, pero una especificidad Alta sensibilidad, pero una especificidad

del 74-80%del 74-80%**

*Parvizi J, Wayman J, Kelly P, et al. Combining the clinical signs improves *Parvizi J, Wayman J, Kelly P, et al. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg Br 1998;23(3):324-7.Surg Br 1998;23(3):324-7.

DiagnósticoDiagnóstico

Radiológico:Radiológico:• Serie escafoidea:Serie escafoidea:

AP, LAT, Oblicua.AP, LAT, Oblicua. Sensibilidad del 65-70%.Sensibilidad del 65-70%.

• Rx (-) con sospecha clínica → Rx (-) con sospecha clínica → inmovilización con control radiológico en inmovilización con control radiológico en 2 semanas.2 semanas.

Inmovilizar por sospecha clínica?Inmovilizar por sospecha clínica?

1.1. Pillai A, et al. Management of clinical fractures of the scaphoid: Pillai A, et al. Management of clinical fractures of the scaphoid: results of an audit and literature review. Eur J Emerg Med results of an audit and literature review. Eur J Emerg Med 2005;12(2).2005;12(2).

• > 80% inmovilizaciones innecesarias.> 80% inmovilizaciones innecesarias.• 6.7% de 90 ptes con radiografías iniciales 6.7% de 90 ptes con radiografías iniciales

negativas, resultaron tener una fractura de negativas, resultaron tener una fractura de escafoides.escafoides.

2.2. Dorsay TA, et al. Cost-effectiveness of inmediate MR imaging Dorsay TA, et al. Cost-effectiveness of inmediate MR imaging versus traditional follow-up for revealing radiographically occult versus traditional follow-up for revealing radiographically occult scaphoid fractures. AJR Am J Roentgenol 2001;177(6).scaphoid fractures. AJR Am J Roentgenol 2001;177(6).

• 75% inmovilizaciones innecesarias.75% inmovilizaciones innecesarias.

DiagnósticoDiagnóstico TACTAC

• Menos preciso que la RM, su verdadero beneficio es en Menos preciso que la RM, su verdadero beneficio es en el planeamiento quirúrgico con respecto a ángulos el planeamiento quirúrgico con respecto a ángulos intraescafoideos y el colapso escafoideo.intraescafoideos y el colapso escafoideo.

Gamma óseo:Gamma óseo:• Sensibilidad del 100%, con una especificidad del 98%.Sensibilidad del 100%, con una especificidad del 98%.

RM:RM:• Considerada por muchos el estándar de oro”.Considerada por muchos el estándar de oro”.• Sensibilidad del 95-100%, con una especificidad cercana Sensibilidad del 95-100%, con una especificidad cercana

al 100%.al 100%.

DiagnósticoDiagnóstico

Ventajas de la RM:Ventajas de la RM:• Permite identificar diagnósticos Permite identificar diagnósticos

diferenciales.diferenciales.• Permite determinar la vascularidad del Permite determinar la vascularidad del

polo proximal de manera preoperatoria.polo proximal de manera preoperatoria.

ClasificaciónClasificación

RusseRusse HerbertHerbert ProsserProsser

Clasificación RusseClasificación Russe

Horizontal oblicuaHorizontal oblicua TransversaTransversa Vertical oblicuaVertical oblicua

Clasificación HerbertClasificación Herbert

Tratamiento recomendado por el Tratamiento recomendado por el autorautor

Todas las fracturas del polo proximal Todas las fracturas del polo proximal o desplazadas, deben ser tratadas o desplazadas, deben ser tratadas quirúrgicamente.quirúrgicamente.

El método preferido es la fijación El método preferido es la fijación percutánea con tornillo.percutánea con tornillo.

Manejo conservador vs Manejo conservador vs manejo quirúrgicomanejo quirúrgico

Manejo conservadorManejo conservador

Ventajas:Ventajas:• Menor costo Menor costo

económico.económico.• Evita riesgos Evita riesgos

quirúrgicos.quirúrgicos.

Desventajas:Desventajas:• Inmovilización Inmovilización

prolongada.prolongada.• Mayor número de Mayor número de

consultas.consultas.• Mayor tiempo para Mayor tiempo para

la consolidación.la consolidación.• 7-12% 7-12%

pseudoartrosis.pseudoartrosis.

Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

Ventajas:Ventajas:• No requiere No requiere

inmovilización inmovilización posterior.posterior.

• Menor tiempo para Menor tiempo para consolidación.consolidación.

Desventajas:Desventajas:• Riesgos quirúrgicos.Riesgos quirúrgicos.• Fallo del materialFallo del material• Necesidad del retiro Necesidad del retiro

del material.del material.

Fracturas del polo distal (5%)Fracturas del polo distal (5%)

La mayoría pueden ser tratadas de La mayoría pueden ser tratadas de forma conservadora.forma conservadora.

Inmovilización por 4 a 8 semanas.Inmovilización por 4 a 8 semanas. Excepción: fracturas desplazadas Excepción: fracturas desplazadas

intraarticulares (Prosser II).intraarticulares (Prosser II).

Fracturas de la cintura (75%)Fracturas de la cintura (75%)

El 90% de las fracturas no El 90% de las fracturas no desplazadas consolidan con manejo desplazadas consolidan con manejo conservador.conservador.

Fracturas desplazadas más de 1 mm, Fracturas desplazadas más de 1 mm, deben ser tratadas quirúrgicamente.deben ser tratadas quirúrgicamente.

Fracturas desplazadasFracturas desplazadas

Gap ≥ 1 mmGap ≥ 1 mm Ángulo escafo-semilunar Ángulo escafo-semilunar > 60°> 60° Ángulo radio-semilunar > 15°Ángulo radio-semilunar > 15° Ángulo intraescafoideo > 35°Ángulo intraescafoideo > 35°

Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Fractues of the scaphoid: a Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Fractues of the scaphoid: a rational approach to management. Clin Orthop Relat Res. rational approach to management. Clin Orthop Relat Res. 1980;149:90-7.1980;149:90-7.

Fracturas del polo proximal (20%)Fracturas del polo proximal (20%)

Todas deben ser manejadas Todas deben ser manejadas quirúrgicamente.quirúrgicamente.

Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico

Técnicas abiertas:Técnicas abiertas:• Abordaje volar Abordaje volar

(Russe)(Russe)• Abordaje dorsalAbordaje dorsal

Fijación percutáneaFijación percutánea

Fijación percutáneaFijación percutánea

Fracturas no desplazadas o en las Fracturas no desplazadas o en las que se logre una reducción que se logre una reducción anatómica cerrada.anatómica cerrada.

Guía percutánea a través del eje Guía percutánea a través del eje central del escafoides y luego colocar central del escafoides y luego colocar un tornillo canulado.un tornillo canulado.

La clave es lograr colocar el tornillo La clave es lograr colocar el tornillo lo más centrado posible, mientras se lo más centrado posible, mientras se mantiene la fractura en compresión.mantiene la fractura en compresión.

ComplicacionesComplicaciones

Pseudoartrosis:Pseudoartrosis:• 5-12%5-12%• Factores asociados:Factores asociados:

Fracturas desplazadasFracturas desplazadas Fracturas del polo proximalFracturas del polo proximal OsteonecrosisOsteonecrosis Fracturas verticales oblicuasFracturas verticales oblicuas TabaquismoTabaquismo

ComplicacionesComplicaciones

Artritis de muñeca:Artritis de muñeca:• 10 años: Escafoide10 años: Escafoide• 20 años: Radio-escafoidea20 años: Radio-escafoidea• > 20 años: artritis carpo.> 20 años: artritis carpo.

Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E. The natural history of Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E. The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am 1984;66.scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am 1984;66.

Muchas graciasMuchas gracias