2016-04-14

1

Trening/aktivitet og diabetes

Peter Adolfsson

peter.adolfsson@regionhalland.se

Tromsö, Norge, 160414

Stephen Redgrave Gary Hall Wasim Akram

Per Zetterberg Maria Hjorth Petter Stymne Emil Molin

Johannes Barsk Kimmo Eskelinen Robin Bryntesson Jan Brink

VARFÖR BEHÖVER MAN HA KUNSKAP OM FYSISK AKTIVITET

OCH DIABETES?

Fysisk aktivitet för hälsa

• Vardagsmotion räcker för normalindividen

• …vi kan snabbt förbättra vår kondition genom promenader

• Ex. Att gå till arbete eller skola

2016-04-14

2

Fysisk aktivitet – en utmaning

• HbA1c blir inte alltid bättre

• Fysisk aktivitet är förknippad med såväl hypo- som hyperglykemi

• Vad vill patienten primärt undvika…

VILA AKTIV MYCKET AKTIV

Utmaningen ”normoglykemi”

• Olika glukostrender

beroende på

intensitet

• runsweet.com

(Ian Gallen, MD, UK)

A

B

C

Snabb promenad

Löpning, 50-70%

Maximal

ansträngning,

intervall 70-90%

Hyper- och hypoglykemi

Hypoglykemi - Insulin > Kolhydrater - Upprepad hypoglykemi - Långvarig aerob aktivitet

Hyperglykemi - Insulin < Kolhydrater - Stress - Aktivitet med hög intensitet

2016-04-14

3

MÅLET – BRA GLUKOSKONTROLL

Målsättning?

• Vilket blodsockermål

skall vi förmedla?

- före?

- under aktivitet?

- efter aktivitet?

- natt efter aktivitet?

Målvärde Målvärde

Före

måltid

2 tim efter

måltid

4

6

8

4

Högt

Högt

Lågt Lågt

Idrott

start

Målvärde

8

5

Lågt

Att korrigera vid 9 eller 14 mmol/L…

200 m

20 m Inom mål

Hyper

Hypo

Det är enklare att hamna nära om avståndet till målet är kortare

14 mmol/L

9 mmol/L

5-6 mmol/L

Varifrån vill du slå ditt slag – från 20 eller 200m?

2016-04-14

4

Eftersträva balans!

KOLHYDRATER INSULIN

KOLHYDRATER OCH INSULIN

KOST OCH AKTIVITETSREGISTRERING

LADDA NER! DIETIST!

HORMONELL REGLERING OCH FYSIOLOGI

Fysisk aktivitet –

hormonell respons hos friska

• Insulin

• Glukagon

• Tillväxthormon

• Cortisol

• Adrenalin

• Noradrenalin

P Adolfsson et al. Pediatric Diabetes 2012 Dec;13(8):587-96.

Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi –

vilken påverkan?

• Om man har för låga blodsockervärden dagen

före kan detta påverka kroppens förmåga att

reglera blodsockret dagen efter!

• Ett försök gjordes där personer antingen fick ha

en bra blodsockernivå eller en 2 tim lång period

med lågt blodsocker, 2,9 mmol/L dagen före en

fysisk ansträngning

Pietro Galassetti Diabetes 2003;52:1761-1769

2016-04-14

5

Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi

– vilken påverkan?

Adrenalin

Kortisol

Glukagon

Noradrenalin Kortisol

Glukosfrisättning Fria fettsyror

Glycerol Laktat

Försök med belastningen 50 % VO2 max = ” Något ansträngande”

Dagen efter en hypoglykemi → Motreglering reducerad med 40-80%!

3 x mer tillfört socker för att behålla normalt blodsocker under fysisk aktivitet!

Normo

Hypo

Blodsockrets transport in i muskelcellen

Blodkärl

Via Insulin Via fysisk aktivitet

Insulin

Muskelcell

Blodsocker

Kontraktion

Muskelcell Muskelcell

Energistatus

Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker Ett ”Stillasittande” liv

”Normal” kolhydratfyllnad

Kolhydratförråd muskler Ca 400 g

Kolhydratförråd lever Ca 100 g

5 mmol/l ( 0,9 g/l)

Musklerna Tar socker från blodet

Kolhydrat förråd

Levern Fyller på socker i blodet

Kolhydrat förråd

Blodkärl

Vårt förråd av kolhydrater & blodsocker Kolhydratförrådet lågt efter träning

Kolhydratförråd muskler Ca 400-500 g

Kolhydratförråd lever Ca 100 g

5 mmol/l ( 0,9 g/l)

Musklerna Tar MYCKET socker från blodet

Lågt förråd

Levern Dålig på att förse blodet med socker

Lågt förråd

Efter träning → tömda kolhydratförråd Blodsockret sjunker

2016-04-14

6

ENERGIOMSÄTTNING OCH FYSISK AKTIVITET

Energikällor

vid olika intensitet

70 %

30 %

Fett

100 %

Pro

cen

t e

ne

rgi f

rån

fett

& k

olh

ydra

ter

Kolhydrater

Intensitet

Under vila använder muskulaturen

huvudsakligen fett som bränsle

Vid maximalt arbete används enbart kolhydrater som

bränsle

”Något- Ansträngande”

”Lätt- Ansträngande”

”Ansträng-ande”

Viktigt att fylla på med

kolhydrater under och

efter aktivitet

Fett

Kolhydrater

Kolhydrattillskott under aktivitet

• Kolhydrattillskott är viktigaste faktorn vid sidan om dosreduktion för att förhindra hypoglykemi

• Viktigt vid fysisk aktivitet > 60 min

Grimm, Diabetes Metab, 2004 Nov;30(5):465-70

Kolhydrater under träning Kolhydratintag / 30 min (att börja med)

Intensitet

Lätt

ansträngande

Ansträngande

Mycket

ansträngande

Vuxen

10 g

0,5 banan

0,25 dl russin

1 dl söt saft

20 g

1 banan

0,5 dl russin

2 dl saft

30 g

1,5 banan

0,75 dl russin

3 dl söt saft

Barn/ Ungdom

40-50 kg

7 g

0,3 banan

0,2 dl russin

0,7 dl söt saft

15 g

0,75 banan

0,4 dl russin

1,5 dl söt saft

20 g

1 banan

0,5 dl russin

2 dl saft

2016-04-14

7

Kolhydratbehov - långvarig aktivitet

• Om behovet är 20-40 g per timme vid ansträngande belastning initialt…

• Är behovet detsamma efter 3-4 timmars ansträngning?

• Nej, du behöver mer kolhydrater då – 40-70 g per timme!

Måltid efter aktivitet

• Ge extra kolhydrater inom 90 min!

glukosupptag – mer effektiv glykogen-bildning

kan förebygga sen hypoglykemi och

förbättrar responsen till

en ev. hypoglykemi

Borgskalan

Puls VO2 max Borgskala KH behov per 1 tim

110

44%

11:

Lätt ansträngande

0,5 g x kg

130-140

60%

13-14:

Något ansträngande

1 g x kg

150-160

75%

15-16:

Ansträngande

1,5 g x kg

170 -180

85%

17-18:

Mycket ansträngande

>2 g x kg

Kolhydratförbrukning per timme under träning vid olika intensiteter

Måltid efter aktivitet

• Vila – måltider cirka var 4:e tim

• Vid fysisk aktivitet – behov att fylla på bättre!

TRÄNING

- 120-180 -10 +10 +60 +120

Snabba Långsamma Kolhydrater Kolhydrater

2016-04-14

8

INSULIN – ANPASSNING BEROENDE PÅ TIDPUNKT OCH REGIM

Tidpunkt för måltidsdos

Luijf Y, M et al. Diabetes Care 33:2152-2155, 2010

Dos given 15-20 min före måltid Dos given direkt före måltid Dos given direkt efter måltid

Cobry E et al. Diabetes Technology & Therapeutics Vol 12, Number 3, 2010

Tidpunkt för måltidsdos

Diabetes Care, Vol 24, Number 6, June 2001

1 tim 2 tim 3 tim

Novorapid

Humalog

Aktivitet

2016-04-14

9

Tränar du när vid ”insulin-peaken”

Fyll på med mer kolhydrater

under träningenn

1 tim 2 tim 3 tim

Aktivitet

0,3-0,9 g/kg/tim

Exempel 70 kg

21-63 g/tim

Aktivitet

1-1,5 g/kg/tim

Exempel

70 kg

70-105 g/tim

Pediatric Diabetes 2008: 9: 65–77

Vid träning/motion kan insulindos

behövas sänkas med 20-50 %

(Intensitet – Duration)

Mät blodsockret före, under & efter träning

för att kunna justera insulindos / kostintag

INSULINPENNA

Hur gör den som har penna

2016-04-14

10

Penna – modell att starta med

Tid: -3 -2 -1 -10 min Start Stop +10 min +1

TRÄNING

MÅLTID MÅLTID

10 g KH

* frukt

10-40 g KH

* frukt

MÅLTIDS-

DOS MÅLTIDS-

DOS

Sänk långverkande dos inför natt om aktivitetsnivån är ökad och om du Inte fyllt på med tillräcklig mängd kolhydrater

Tillför kolhydrater!

Något ansträngade:

0,3-0,9 g/kg x tim

Målvärde 4-8 5-8 >4 4-8

Copyright Peter Adolfsson 2013

INSULINPUMP

Hur gör den som har pump Pump på vid fysisk aktivitet…

Tid: -3 -2 -1 -10 min Start Stop +10 min +1

TRÄNING

MÅLTID MÅLTID

10 g KH * frukt

10-40 g KH * frukt

BOLUS BOLUS

BASAL

Temporär basaldos: sänkning 1,5-2 tim. före fysisk aktivitet – åter till ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet

Tillför kolhydrater! Något ansträngade:

0,3-0,9 g/kg x tim

Något ansträngande: ↓ 20-30% / Ansträngande: ↓ 40-50%

Målvärde 4-8 5-8 >4 4-8

Copyright Peter Adolfsson 2013

2016-04-14

11

Pump av vid fysisk aktivitet…

Tid: -3 -2 -1 -10 min Start Stop +10 min +1

TRÄNING

MÅLTID MÅLTID

10 g KH * frukt

10-40 g KH * frukt

BOLUS BOLUS

BASAL

Temporär basaldos: sänkning 1,5-2 tim. före fysisk aktivitet – åter till ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet

Tillför kolhydrater! Något ansträngade:

0,3-0,9 g/kg x tim

Något ansträngande: ↓ 20-30% / Ansträngande: ↓ 40-50%

Målvärde 4-8 5-8 >4 4-8

GE 50% AV SAKNAD DOS VARJE TIM –

VIA PENNA / PUMP ANSLUT

PUMPEN!

Copyright Peter Adolfsson 2013

BALANS MELLAN KOLHYDRATER OCH INSULIN

Eftersträva balans!

KOLHYDRATER INSULIN

KOLHYDRATER OCH INSULIN

KOST OCH AKTIVITETSREGISTRERING

LADDA NER! DIETIST!

Idrott och tävling vid type 1 diabetes

Ett tydligt mål?

En stabil glukos

kontroll före, under

och efter fysisk

aktivitet!

En maximal fysisk

prestationsförmåga!

2016-04-14

12

Halvvasa med utbildning

och coachning Resultat – utbildning + coachning

Increased ph activity! Improved glucose control!

Kolhydrater – långvarig aktivitet

Lever Tunntarm Muskel

Blod

6o g glukos = max

90 g – 60 g glukos + 30 g fruktos 30 g fruktos

Vasaloppet – ökad mängd

kolhydrater

• 75 g kolhydrater per tim under långvarig fysisk aktivitet

2016-04-14

13

Glukoskontroll – långvarig aktivitet Insulindos – långvarig aktivitet

med 75 g kolhydrater per tim

Vasaloppet 2016…

• Fortsatt stor mängd kolhydrater – 75-90 g/tim

• CGM Dexcom G5

• …erfarenhet av följarfunktion

0

2

4

6

8

10

12

14

0:0

0

0:3

5

1:1

0

1:4

5

2:2

0

2:5

5

3:3

0

4:0

5

4:4

0

5:1

5

5:5

0

6:2

5

7:0

0

7:3

5

8:1

0 G

luc

os

e b

y C

GM

D

ex

co

m G

5,

mm

ol/l

Time from start to finish, hour:minutes

A

B

C

D

E

F

G

H

I

GLUKOSMÄTNING

2016-04-14

14

Blodsocker eller CGM?

Enstaka värden Ett stick varje gång

Svårt vid idrott Störande på natten

Inte så dyrt Svårt få bra frekvens

Värden kontinuerligt Trend, riktning, hastighet

Anpassbara larm Dag / Natt / Idrott Dyrare på kort sikt Motivation viktigt

Libre CGM – G4/G5

HbA1c

IND

IVID

UA

LISE

RA

HbA1c

Mindre variabilitet Mer variabilitet

Medveten hypo. Omedveten hypo

Behov fler värden Behov fler värden

Vid debut Som tillägg

Ej specifika behov Sport/fordon

Ej nattliga hypo. Nattlig hypo

Ej glömsk Glömsk

0 annat Neuropsyk. Sjd.

Klarar själv Behov av följare

Öka motivation Ev. finlir < 57 mmol/mol

CGMeller pump – vad först ? Aktuell utbildning/guide!

CGM 1 Start

CGM 2 Aktivt

användande

CGM 3 Optimera

effekt

Speciellt verktyg för sjukvården med specifika råd!

2016-04-14

15

ATT UNDVIKA LÅGA VÄRDEN

Undvika hypoglykemi!

Agera före: 4.8-5.7 +

6.5

6

5.5

5

4.5

4

3.5

3

117

108

99

90

81

72

63

54

mmol/l mg/dl

-15 -10 -5 0 (minuter)

Att kunna få en förvarning!

6.5

6

5.5

5

4.5

4

3.5

3

117

108

99

90

81

72

63

54

mmol/l mg/dl

-15 -10 -5 0 (minuter)

Att kunna få en förvarning!

Undvika hypoglykemi!

Agera före: 5.7-6.5 +

6.5

6

5.5

5

4.5

4

3.5

3

117

108

99

90

81

72

63

54

mmol/l mg/dl

-15 -10 -5 0 (minuter)

Att kunna få en förvarning!

Undvika hypoglykemi!

Agera före: 6.5 +

2016-04-14

16

6.5

6

5.5

5

4.5

4

3.5

3

117

108

99

90

81

72

63

54

mmol/l mg/dl

-15 -10 -5 0 min

Att kunna få en förvarning!

5.7

6.5

4.8

Dexcom G5 Mobile

Sändaren har tagit över algoritmen. Sänder med Bluetooth LE

Användarens

Iphone med

Dexcom App

Användarens

mottagare –

Bluetooth LE

Följarens

smart­enhet (IOS

eller Android)

med Follow-app

Framtiden – dela information

Apple or Android phones

Sensor ”Device” or phone

Cload… or more specific a database

Activity trackers

GPS / Position

Patient

Diabetes team

A B C D E

Kommunikation och stöd

Pump or pen

Added information to a present data

management system (Diasend)

Framtiden – gas och broms

Broms eller stopp före lågt

Broms eller stopp vid lågt

2016-04-14

17

Framtiden – gas och broms

Gas före högt

Gas vid högt

DATA MANAGEMENT

Bredare kommunikationsportaler!

• CareLink Professional,

CareLink Personal

• Diasend Klinik,

Diasend Hemma,

Diasend Soft,

Diasend Personal

Diasend – nu med aktivitet!

Runkeeper Nike fuelband Fitbit

Aktivitetshanterare har lagts till – synkat med olika hälsoappar – kontroll av prevention och intervention (Typ 1/2)

2016-04-14

18

Fysisk aktivitet som nöje… ..eller elitidrottare med diabetes..

Per Zetterberg Johannes Barsk Kimmo Eskilinen Maria Hjorth

Robin Bryntesson Petter Stymne Steven Redgrave

..Alla behöver träna sina

diabeteskunskaper!

• Utgå från dig själv

och dina värden

• Kontrollera P-Glukos

före, under och efter

• Ange vilka justeringar

du gör –

doser/kolhydrater

• Hitta till slut ditt egna

koncept!

Idrottsläger - Selma Spa

1:a idrottslägret för vuxna med typ 1 diabetes Målsättning om att utveckla idrottandet Utbildning, coachning, Borgskalan, pulsklockor, och kontinuerlig Glukosmätning (CGM) www.selmaspa.se

Bättre HbA1c 3 och 12 mån efteråt!

2016-04-14

19

Tack – frågor?