Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

О. В. Рыжкова

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ

РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Учебное пособие

Иркутск

ИГМУ

2020

УДК 616.329(075.8)

ББК 54.131я73

Р93

Рекомендовано ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве

учебного пособия по дисциплине «Факультетская терапия» для студентов,

обучающихся по образовательным программам высшего образования –

программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия

(протокол № 4 от 29.04.2020)

Автор:

О. В. Рыжкова – д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии

ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Рецензенты:

А. Н. Калягин – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой

пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

В. А. Дульский – канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической

терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Рыжкова, О. В.

Р93 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учебное пособие / О. В.

Рыжкова ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской

терапии. – Иркутск : ИГМУ, 2020. – 64 с.

В учебном пособии представлены современные взгляды на этиологию и патогенез

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рассматриваются современные подходы к её

диагностике и лечению. В результате освоения темы обучающийся должен знать алгоритм

диагностики и ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и её

осложнения. Для самоконтроля знаний, полученных при изучении материала, пособие

содержит ситуационные задачи и тестовые задания, а также эталоны ответов к ним.

Пособие соответствует требованиям Федерального государственного

образовательного стандарта высшего образования, рабочей программе дисциплины

«Факультетская терапия», предназначено для студентов, обучающихся по программам

специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия.

УДК 616.329(075.8)

ББК 54.131я73

© Рыжкова О. В., 2020

© ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2020

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 4

ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5

Анатомо-топографические, физиологические особенности пищевода ................. 6

Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .................... 12

Классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ................................ 16

Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ............... 18

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ..................................... 25

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ..................................... 27

Дифференциальный диагноз .................................................................................... 33

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ............................................ 38

Рефрактерное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ..................... 45

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ .................................................................................. 49

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ............................................................................................ 54

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЙ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ .......................................... 58

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ........................................... 62

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ...................................................................... 63

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКП – аденокарцинома пищевода

ВПС – верхний пищеводный сфинктер

ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЛФР – ларингофарингеальный рефлюкс

КМ – кишечная метаплазия

КП – клиренс пищевода

НПС – нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь

ПБ – пищевод Баррета

ПЖП – пищеводно-желудочный переход

ПРНПС – преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера

СО – слизистая оболочка

AET - acid exposure time (время закисления пищевода)

ФИ – функциональная изжога

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

5

ВВЕДЕНИЕ

ХХ век – век язвенной болезни,

ХХI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни

(6-ая Европейская гастроэнтерологическая неделя,

Бирмингем, 1997 г.)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое

рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-

эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и

характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод

содержимого желудка, а иногда и ДПК, что приводит к появлению клинических

симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой

оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических

изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального

или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных –

цилиндроклеточной метаплазии (РГА, 2017).

С патофизиологической точки зрения, ГЭРБ представляет собой

многофакторное кислотозависимое заболевание с первичным нарушением

двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Впервые как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с

рефлюксом кислого содержимого желудка, было выделено Albert в 1839 году,

первое гистологическое описание дано Qunke в 1879 году. Термин

«гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» введён Rossetti в 1966 году.

Распространённость ГЭРБ. Результаты широких эпидемиологических

исследований свидетельствуют о том, что 40 % людей с различной частотой

испытывают изжогу, которая является основным симптомом ГЭРБ. В России

распространённость ГЭРБ среди взрослого населения составляет 18–46 %,

причём у 45–80 % больных с ГЭРБ обнаруживают эзофагит. В общей

популяции населения распространённость эзофагита оценивают в 5–6 %, при

этом у 65–90 % больных отмечается незначительно и умеренно выраженный

эзофагит, у 10–35 % – тяжёлый эзофагит. Распространённость пищевода

6

Баррета (ПБ) среди больных с эзофагитом приближается к 8 %, колеблясь от 5

до 30 %. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости

аденокарциномой пищевода (АКП), которая развивается на фоне

прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по

кишечному типу эпителии слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

АКП и дисплазия высокой степени ежегодно развиваются у 0,4–0,6 % больных

с пищеводом Баррета с кишечной метаплазией. АКП ежегодно образуется у

0,5 % больных при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % – при высокой

степени и менее чем у 0,1 % – в отсутствие дисплазии.

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВОДА

Пищевод представляет из себя полый орган, расположенный между

глоткой и желудком, предназначенный для прохождения пищи.

Пищеводно-желудочный переход включает нижний пищеводный

сфинктер (НПС) и прилежащие к нему дистальный отдел пищевода и

проксимальную часть желудка (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия пищеводно-желудочного соединения

1

1 Горбань В. В., Бурба Л. В., Титова Ю. С. Регуляция моторной функции верхнего отдела

ЖКТ и манометрические признаки его патологии [Электронный ресурс] // Сайт

«Функциональная гастроэнтерология». URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/8042

(дата обращения: 10.02.2020). Доступен также: журнал «Земский врач» № 1 (2011), с. 5–10.

7

Длина пищевода взрослого человека примерно 25–30 см. Пищевод

начинается в области шеи на уровне VI–VII шейного позвонка, затем проходит

через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости, на

уровне X–XI грудных позвонков. На границе глотки и пищевода расположен

верхний пищеводный сфинктер. Его основная функция – пропускание комков

пищи и жидкости из глотки в пищевод, не допуская их обратного перемещения

и защищая пищевод от поступления воздуха во время дыхания и трахею от

попадания пищи. Размеры верхнего пищеводного сфинктера: около 23 мм в

поперечнике и 17 мм в передне-заднем направлении. Расстояние от резцов до

верхней границы верхнего пищеводного сфинктера у мужчин составляет 16 см,

у женщин – 14 см.

Пищевод имеет три постоянных сужения: верхнее или глоточно-

пищеводное (constrictio pharyngoesophagealis), аортальное или

бронхоаортальное (constrictio bronhoaortica), диафрагмальное (constrictio

diaphragmatica). Верхняя часть пищевода (приблизительно одна треть)

образована поперечно-полосатой произвольной мышечной тканью, которая

ниже постепенно заменяется гладкомышечной, непроизвольной. Гладкие

мышцы пищевода имеют два слоя: внешний – продольный и внутренний –

циркулярный.

В стенке пищевода взрослого человека различают слизистую оболочку,

подслизистую основу, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая

пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В

подслизистой основе располагаются собственные слизистые железы пищевода

– производные эпителия пищевода.

Z-линия (зубчатая линия) – это эндоскопически определяемая,

переходная линия между бледно-розовой или жемчужно-белой частями

слизистой оболочки пищевода из многослойного плоского эпителия в более

красную слизистую желудка, состоящую из цилиндрического эпителия.

Слизистая оболочка пищевода чувствительна к тепловым, болевым

раздражениям, наличию/задержке содержимого, причём наиболее

восприимчивы дистальные сегменты и кардия. К механическому раздражению

8

наиболее чувствительны область устья пищевода и места физиологических

сужений.

Функции пищевода:

1. Моторная функция – передвижение пищи и транспортировка её в

желудок. Двигательная активность обеспечивается работой скелетных мышц,

составляющих основу верхней трети стенки пищевода. Поэтапное сокращение

мышечных волокон вызывает волнообразное движение – перистальтику.

2. Секреторная функция обусловлена работой специальных желёз. Во

время прохождения пищевой ком обильно смачивается ферментативной

жидкостью, что облегчает транспортировку и запускает процесс пищеварения.

3. Барьерная функция, выполняемая работой пищеводных сфинктеров,

предотвращает попадание частиц пищи обратно в ротоглотку и в дыхательные

пути.

4. Защитная функция обеспечивается продуцированием

иммуноглобулина слизистой оболочкой пищевода, что пагубно влияет на

случайно заглатываемую человеком патогенную микрофлору.

Защитные механизмы слизистой оболочки пищевода,

предупреждающие его повреждения:

1) антирефлюксный барьер гастроэзофагеального соединения;

2) эзофагеальное очищение (клиренс пищевода);

3) резистентность слизистой оболочки пищевода.

Антирефлюксный барьер гастроэзофагеального соединения – сложный

анатомический комплекс, состоящий из следующих структур:

1) нижний пищеводный сфинктер (НПС);

2) диафрагмально-пищеводная связка;

3) ножки диафрагмы;

4) протяжённость абдоминальной части пищевода;

5) угол Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме его

размеры колеблются от 20 до 90° в зависимости от конституции человека);

6) складка Губарева, образованная слизистой розеткой кардии (рис. 2).

9

Рис. 2. Антирефлюксный барьер2

НПС – это клапан, длиной 3–4 см, обеспечивающий, с одной стороны,

пропуск комков пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны,

не допускающий попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод. Он

расположен в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка, на

расстоянии 43–48 см от крыла носа. НПС имеет специфическую автономную

моторную деятельность, собственную иннервацию и кровоснабжение.

Стимуляция блуждающего нерва вызывает расслабление НПС, симпатической

системы – усиление тонуса НПС.

Внутренний компонент НПС противодействует градиентам давления,

вызванным действием гладкой мускулатуры желудка и пищевода. Наружный

компонент ножки диафрагмы противодействует градиентам давления,

вызванным скелетной брюшной и дыхательной мускулатуры. Эти два

компонента антирефлюксного барьера сокращаются и расслабляются

одновременно.

Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера

(ПРНПС) (транзиторные расслабления, спонтанные релаксации) – спонтанные,

не связанные с приёмом пищи, снижения давления в НПС до уровня давления в

желудке продолжительностью более 10 секунд. Их стимулирует растяжение

верхней части желудка воздухом или пищей. В норме при ПРНПС из желудка в

2 Титгат Г. Патогенез ГЭРБ [Электронный ресурс] // Сайт «Функциональная

гастроэнтерология». URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/1991 (дата обращения:

10.02.2020). Доступен также: журнал «Экспериментальная и клиническая

гастроэнтерология», специальный выпуск, № 5 (2004), с. 6–11.

10

пищевод поступает только газ, в отличие от больных ГЭРБ, у которых ПРНПС

оказываются причиной кислого рефлюкса.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) (желудочно-пищеводный

рефлюкс) – ретроградное продвижение содержимого желудка через НПС в

пищевод. Впервые описан немецким врачом Генрихом Квинке в 1879 году. В

норме рН в пищеводе составляет 6,0–7,0.

Физиологичные ГЭР не приводят к появлению каких-либо

дискомфортных симптомов, не вызывают повреждений слизистой оболочки

пищевода, появляются преимущественно после приёма пищи, имеют

небольшую продолжительность (за сутки не более 50 рефлюксов, суммарное

время, в течение которого рН < 4,0 – не более 1 часа), редко наблюдаются во

время сна и проявляются отрыжкой воздухом.

«Кислотный карман» – слой небуферизованной кислоты с рН 1,6,

который формируется через 15 минут после еды и сохраняется около 2 часов на

поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода.

Формированию «кислотного кармана» способствует плохое смешивание

кислоты и стимулирующей её секрецию пищи в проксимальном отделе

желудка. У здоровых лиц проксимальный край «кислотного кармана»

расположен ниже диафрагмы, что препятствует возникновению

патологического ГЭР (рис. 3).

Рис. 3. Схема «кислотного кармана»

3

3 Ингибиторы протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: стоит ли

ждать полного оправдания надежд или признать легкое разочарование? // Медицинский

сайт MedLinks.ru. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=78370 (дата обращения

10.02.2000).

11

Клиренс пищевода (КП) – интегративный показатель, объединяющий

все механизмы восстановления внутрипищеводного рН, определяемый как

время элиминации химического раздражителя из полости пищевода. Он

представлен следующими факторами:

1) двигательная активность пищевода, представленная первичной (акт

глотания инициирует возникновение перистальтической волны) и вторичной

перистальтикой, наблюдающейся в отсутствие глотания, которая развивается в

ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного

рН в сторону низких значений;

2) сила гравитации, которая ускоряет возврат рефлюктата в желудок в

вертикальном положении пациента;

3) адекватная продукция слюны, в которой содержатся бикарбонаты,

нейтрализующие кислое содержимое;

4) синтез муцина железами подслизистой основы слизистой оболочки

пищевода

Факторы резистентности слизистой оболочки пищеводы:

1) преэпителиальные: продукты секрета слюнных желёз, желёз

подслизистой оболочки пищевода, включающие муцин, немуциновые

протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста;

2) эпителиальные: структурные компоненты (клеточные мембраны,

межклеточные соединительные комплексы); функциональные компоненты

(трансмембранный белок-транспортер Na+/H

+, Nа

+-зависимый Сl/НСО3-

транспортер, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная

пролиферация и дифференцировка);

3) постэпителиальные: адекватный пищеводный кровоток тканевый

кислотно-щелочной баланс.

Важным защитным механизмом слизистой оболочки пищевода от

повреждающего действия соляной кислоты является фермент – карбоангидраза,

который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию

12

бикарбоната. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное

пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ

РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

ГЭРБ развивается вследствие:

1) снижения функции антирефлюксного барьера за счёт:

а) увеличения числа эпизодов ПРНПС в сочетании с расслаблением

ножек диафрагмы и сокращением продольных мышц пищевода;

б) полной или частичной его деструктуризации при грыже

пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);

в) первичного снижения давления в НПС;

г) сочетанной недостаточности НПС и привратника на фоне

дисплазии соединительной ткани, что предопределяет высокую

частоту желчных рефлюксов при ГЭРБ;

2) нарушения клиренса пищевода, развивающегося вследствие

комбинации двух факторов: нарушения перистальтики грудного отдела

пищевода и снижения секреции слюны;

3) действия повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота,

пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);

4) повышения внутрибрюшного давления;

5) нарушения опорожнения желудка;

6) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять

повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка и

двенадцатиперстной кишки.

В основе патогенеза заболевания лежат моторные нарушения,

приводящие к дисфункции антирефлюксных механизмов и возникновению

патологического ГЭР, источником которого является «кислотный карман».

Патологический ГЭР – это рефлюкс с рН в пищеводе менее 4 или более

7 продолжительностью более 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток,

общей продолжительностью более 1 часа и существующий не менее 3 месяцев.

13

Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода зависит от

состава, длительности воздействия (определяется адекватностью пищеводного

клиренса) и собственной резистентности слизистой оболочки пищевода.

Прослеживается чёткая связь между риском развития рефлюкс-эзофагита и

длительностью закисления пищевода. Сама по себе соляная кислота

характеризуется незначительным повреждающим потенциалом на

многослойный плоский эпителий пищевода. На ситуацию влияет наличие в

содержимом желудка пепсина, особенно желчных кислот, с экспозицией

которых в пищеводе связывают его воспалительно-деструктивные изменения.

Виды пищеводных рефлюксов: кислые (рН<4), слабокислые

(4,0<рН<7,0), слабощелочные (рН>7,0), сверхрефлюкс (рефлюкс кислого

содержимого желудка, возникший повторно при рН в пищеводе<4).

Наиболее тяжёлое повреждение пищеводного эпителия наблюдается при

воздействии желудочного сока и неконъюгированных желчных кислот при рН

1,0–3,0. Минимальное негативное влияние оказывает желудочный сок при рН

7,0. Содержание в рефлюктате желчи повышает риск развития пищевода

Баррета и рака пищевода.

ГПОД – важный фактор, способствующий возникновению ГЭРБ. При

формировании ГПОД НПС перемещается из зоны высокого внутрибрюшного в

зону низкого внутригрудного давления, происходит разобщение внутреннего и

наружного компонентов антирефлюксного барьера, что нарушает его

нормальное функционирование. При ГПОД страдает пищеводный клиренс и

увеличивается частота ПРНПС.

Причины, приводящие к учащению эпизодов ПРНПС:

1) нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода),

приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления

на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует

невротическое состояние больного или такие заболевания, как системный

склероз, диафрагмальная грыжа;

14

2) торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается

большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного

давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и забросу

содержимого желудка в пищевод;

3) метеоризм;

4) язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

5) дуоденостаз любой этиологии;

6) избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров,

мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых

приправ, жареных блюд. Данные виды пищи способствуют длительной

задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления.

Риск развития патологического ГЭР определяется положением

«кислотного кармана» относительно диафрагмы. Отличительной чертой ГЭРБ

является миграция верхней границы «кислотного кармана» через ПЖП. При

этом «кислотный карман» становится двухкомпонентным: дистально от ПЖП

расположен объёмный резервуар, возникающий после приёма пищи;

проксимально – зона подкисления слизистой оболочки пищевода, названная

Pandolfino J. E. «кислотная плёнка».

Факторы, способствующие снижению тонуса НПС:

1) потребление продуктов, содержащих кофеин (чай, кофе, кока-кола),

перечную мяту;

2) приём медикаментов (антагонисты кальция, папаверин, дротаверин);

3) поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном

диабете, ваготомия);

4) курение (никотин);

5) употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус НПС, но

и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку

пищевода и сам сфинктер);

6) беременность (высокая эстрогенемия и прогестеронемия; увеличение

внутрибрюшного давления).

15

Факторы, способствующие неадекватному клиренсу пищевода:

1) нарушение двигательной активности пищевода;

2) снижение саливации;

3) отсутствие положительного действия силы тяжести;

4) снижение удерживающей функции дистального отдела пищевода

(ГПОД).

Угнетение саливации снижает количество буфера, нейтрализующего

микрокапельки кислоты, которые остаются в пищеводе после нормального

перистальтического движения. Функция слюнных желёз может страдать при

курении, радиотерапии, приёме антихолинергических препаратов, с возрастом,

Sjоgren's syndrome. Снижение внутрипищеводного рН из-за подавления

слюноотделения может вызывать вторичные перистальтические волны. Однако,

эти волны существенно не влияют на степень клиренса. Наоборот, они могут

снижать эффект клиренса и способствовать забросу рефлюктата в глотку,

создавая почву для аспирации. Выделение слюны может увеличиваться в ответ

на наличие кислоты в пищеводе, что приводит к гиперсаливации у некоторых

пациентов с выраженным рефлюксом.

Взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ), наличием симптомов

ГЭРБ, экспозицией кислоты и осложнениями ГЭРБ на настоящий момент очень

хорошо изучена. Увеличение объёма талии, ИМТ ассоциировано с высокой

частотой симптомов ГЭРБ. Висцеральный жир может накапливаться и в месте

пищеводно-желудочного соединения, что частично объясняет высокую

распространённость ГЭРБ у лиц с ожирением (механическая теория). Помимо

этого, у пациентов с ожирением уменьшается продукция

противовоспалительного адипонектина и увеличивается экспрессия

провоспалительных цитокинов, таких как лептин, фактор некроза опухоли

альфа, интерлейкин-8, что может объяснять частое развитие у них эрозивного

эзофагита.

16

КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ

Международая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

1) K21. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

2) K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-

эзофагит).

3) K21.9. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

4) K22.1. Язва пищевода.

Основные формы ГЭРБ:

1) неэрозивная рефлюксная болезнь;

2) эндоскопически позитивная (эрозивная);

3) пищевод Баррета.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) – наиболее частый вариант,

встречается у 60–70 % пациентов с ГЭРБ. НЭРБ характеризуется наличием

симптомов, вызванных рефлюксом, без эрозий слизистой оболочки (СО)

пищевода при отсутствие антисекреторной терапии. Подтвердить диагноз

НЭРБ могут результаты проб с ингибиторами протонной помпы (ИПП),

выявление патологического рефлюкса при рН-метрии или специфических

эндоскопических признаков эзофагита при проведении исследований с

использованием высокотехнологичных методов (увеличение с высоким

разрешением, узкоспектральная эндоскопия).

К НЭРБ относят следующие состояния:

1) эндоскопически негативный вариант при наличии клинических

данных;

2) катаральный рефлюкс–эзофагит;

3) отсутствие отчётливых повреждений слизистой оболочки пищевода

(эрозий, язв, ПБ);

4) наличие «малых изменений» (эритема, отёк, повышенная ранимость).

У больных ГЭРБ при эндоскопическом исследовании могут отмечаться

признаки рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

17

Классификация рефлюкс-эзофагита (Savary-Miller, 1978 г.)

1-я стадия – диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки

дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым

основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии,

распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;

2-я стадия – эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность

слизистой оболочки;

3-я стадия – воспалительные и эрозивные изменения сливаются и

захватывают всю окружность пищевода;

4-я стадия – подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения:

сужение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно

проведение эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, ПБ.

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (1994 г.)

Стадия А – один (или более) участок повреждённой СО размером до 5

мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине

складки);

Стадия В – один (или более) участок повреждённой СО размером более 5

мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине

складки);

Стадия С – один (или более) участок повреждённой СО, который

распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает

менее 75 % окружности пищевода;

Стадия D – один (или более) участок повреждённой СО, который

захватывает более 75 % окружности пищевода (рис. 4).

18

Рис. 4. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита4

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ

РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Клиническую картину ГЭРБ можно рассматривать как своеобразный

«айсберг». Подводная часть «айсберга» – это большинство (70–80 %) больных,

которые имеют слабовыраженные и лишь спорадически возникающие

симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи,

занимаясь самолечением безрецептурными средствами (чаще антацидами), и

широко пользуются советами знакомых («телефонные рефлюксы»). Среднюю,

надводную часть составляют больные рефлюкс-эзофагитом с более

выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым

необходимо проводить регулярное лечение – «амбулаторные рефлюксы» (20–

25 %). Вершина «айсберга» – это небольшая группа больных (2–5 %) у которых

развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры)

(«госпитальные рефлюксы»).

Наиболее широко в мире применяют Монреальскую классификацию

(2006) клинических проявлений ГЭРБ, в которой они разделены на две большие

группы: пищеводные и внепищеводные (табл. 2).

4 Самсонов А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [Электронный ресурс] //

Медицинский сайт Медвестник. URL:

https://lib.medvestnik.ru/articles/GASTROEZOFAGEALNAYa-REFLUKSNAYa-

BOLEZN.html (дата обращения 11.02.2000). Доступен также: журнал «Путеводитель

врачебных назначений», №. 5 (2017), с. 39–53.

19

Таблица 2

Монреальская классификация клинических проявлений ГЭРБ

Пищеводные синдромы Внепищеводные синдромы,

связь которых с ГЭРБ:

проявляющиеся

исключительно

симптомами

с повреждением

пищевода

(осложнения ГЭРБ)

установлена предполагается

1. Классический

рефлюксный

синдром

2. Синдром боли в

грудной клетке

1. Рефлюкс-эзофагит

2. Стриктуры пищевода

3. Пищевод Баррета

4. Аденокарцинома

1. Кашель рефлюксной

природы

2. Ларингит рефлюксной

природы

3. Бронхиальная астма

рефлюксной природы

5. Эрозии зубной эмали

рефлюксной природы

1. Фарингит

2. Синуситы

3. Идиопатический

фиброз лёгких

4. Рецидивирующий

средний отит

Пищеводные проявления ГЭРБ. Типичный симптомокомплекс

рефлюкса включает изжогу, отрыжку, регургитацию, одинофагию. дисфагию,

некардиальную боль в грудной клетке и по ходу пищевода.

Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой»,

распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении

сидя, стоя, лёжа или при наклонах туловища вперёд, иногда сопровождающееся

ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с

чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после

употребления какого-либо вида твёрдых или жидких пищевых продуктов,

алкогольных или неалкогольных напитков или табакокурения (НОГР, 2007).

Она регистрируется в 83 % случаев ГЭРБ.

Эзофагит характеризуется расширением пространства между

прилегающими клетками многослойного плоского эпителия пищевода.

Вследствие этого повышается проницаемость, и ионы водорода и другие

вещества (включая пепсин и желчь), проникая в подслизистый слой пищевода,

стимулируют нервные волокна, вызывая типичный симптом изжоги.

Прогностически неблагоприятным является постепенное исчезновение

изжоги и возникновение дисфагии, свидетельствующие о развитии пептической

стриктуры или рака пищевода.

20

Отрыжка и срыгивание – это непроизвольные резкие выбрасывания в

рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси из воздуха с

желудочным содержимым, обнаруживается у 52 % больных. Отрыжка, как

правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Отрыжка

может быть кислой (при забросе кислоты) и горькой (регургитация

дуоденального содержимого). Данный симптом наблюдается у некоторых

больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении,

способствующем регургитации.

Дисфагия – это нарушение прохождения пищи по пищеводу,

наблюдается у 19 % пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данного

симптома является его перемежающийся характер. Основой такой дисфагии

является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его

перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и

одновременное уменьшение изжоги могут свидетельствовать о формировании

стриктуры пищевода, что, как правило, является следствием отсутствия

адекватной терапии ГЭРБ.

Одинофагия – ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу.

Обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода с

формированием множественных эрозий и язв.

Одним из симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области,

появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и

усиливающаяся при наклонных движениях.

Икота нередко может быть единственным признаком ГЭРБ. Она

обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и

сокращением диафрагмы.

Особенностью клинических проявлений ГЭРБ является отсутствие

корреляции между спектром и выраженностью симптоматики и тяжестью

поражения слизистой оболочки пищевода: симптомы болезни не позволяют

дифференцировать пациентов с неповреждённой слизистой от пациентов, у

которых выявляется эрозивный рефлюкс-эзофагит.

21

Внепищеводные проявления ГЭРБ включают бронхолегочный,

оториноларингологический, стоматологический синдромы.

Рефлюкс-индуцированный хронический кашель. ГЭРБ – причина

хронического кашля в 40 % случаев, продуктивного кашля с мокротой в 15 %

случаев.

Патогенез кашля, индуцированного ГЭРБ:

1) стимуляция эзофаготрахеобронхиального рефлекса при воздействии

желудочного содержимого на вагусные рецепторы дистальной части пищевода;

2) активация кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и

трахеобронхиального дерева при микро- или макроаспирации содержимого

пищевода.

Кашель, вызванный ГЭРБ, обычно сухой, у большинства пациентов

обостряется после инфекции верхних дыхательных путей, возникает

преимущественно при изменении положении тела, особенно при наклонах, в

дневное время суток, реже ночью, что, вероятно, обусловлено активизацией

механизмов защиты, которые препятствуют ПРНПС в горизонтальном

положении тела.

У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы

встречаются чаще и могут предшествовать кашлю. Наряду с желудочно-

кишечными могут наблюдаться симптомы поражения гортани, такие как

дисфония и охриплость голоса. У большинства пациентов при ларингоскопии

обнаруживаются признаки воспаления гортани.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Микроаспирация –

основной механизм развития рефлюкс-индуцированной астмы. Патологический

ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в

ночной период, преимущественно с 0 до 4 часов утра, что обусловлено

уменьшением частоты глотательных движений и, следовательно, увеличением

воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода. Эзофагеальные

рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют

рефлекторную дугу: вагусные афферентные волокна, ядро вагуса, эфферентные

22

волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного

кашля или бронхоспазма (рис. 5).

Рис. 5. Механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма5

Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и

разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке,

першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный

кашель.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) является достаточно частым

внепищеводным проявлением ГЭРБ и характеризуется ретроградным

поступлением желудочного содержимого в гортань и глотку, приводя к

рецидивирующему течению отоларингологической симптоматики.

Эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему

действию желудочного секрета и менее защищён по сравнению с эпителием

пищевода. В слизистой оболочке гортани определяется низкий уровень

карбоангидразы. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в

глотке и гортани, значительно дольше инактивируются. В связи с этим ГЭР,

5 Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма

[Электронный ресурс] // Русский медицинский журнал : электронный журнал. URL:

https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/reflyuks-inducirovannaya_bronhialynaya_astma/

(дата обращения 10.02.2020).

23

проникающий через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет

считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рН<4 в

гортаноглотке диагностируется как ЛФР.

ЛФР является инициирующим фактором многих заболеваний

гортаноглотки, таких как рефлюкс-ларингит, узелковый ларингит,

подскладочный стеноз, рак гортани, гранулёмы и язвы.

К клиническим признакам ЛФР принято относить:

1) осиплость;

2) дисфонию;

3) першение, боль или жжение в горле;

4) частое покашливание;

5) хронический кашель;

6) чувство кома в горле;

7) апноэ;

8) ларингоспазм;

9) дисфагию;

10) отечность слизистой (эдема) гортаноглотки;

11) постназальный затек.

Стоматологический синдром при ГЭРБ. В норме слюна обогащена

кальцием, фосфатами, содержит карбонаты, натрий, калий, магний, обладает

щелочными свойствами с рН 6,5–7,5. Поступление желудочного содержимого в

пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-

щелочного равновесия с развитием ацидоза. При рН 6,2–6,0 слюна приобретает

деминерализующие свойства. Происходит частичная очаговая деминерализация

эмали зубов с образованием кариеса, эрозий эмали и дентина. В 32,5 % случаев

поражаются верхние и нижние резцы. Эрозии зубов проявляются разрушением

эмали и обнажением дентина.

Слюна является регулятором общего количества микроорганизмов.

Изменения её физико-химических свойств в результате ГЭР могут

способствовать дисбиозу в полости рта. При ГЭРБ выявлен

24

микробиологический дисбаланс с превалированием микроорганизмов,

продуцирующих различные ферменты патогенности: гемолизин (S. Intermedins,

S. sanguis, Staphylococcus saprophyticus, S. warneri, Bacteroides spp.), лецитиназу

(Staphylococcus xylosus), казеиназу, РНКазу, каталазу, а также установлено

наличие грибов рода Candida albicans с патогенными свойствами,

выражающимися в способности образовывать ростковые трубки, и

повышенной адгезией к эпителиальным клеткам.

К числу наиболее характерных стоматологических поражений при ГЭРБ

относятся: поражение мягких тканей (афтозный стоматит, изменения сосочков

языка, жжение языка), некариозные поражения твёрдых тканей зубов (эрозии

эмали), кариес, галитоз .Частота заболеваний полости рта при ГЭРБ колеблется

от 5 до 69,4 %, их частота и выраженность зависят от возраста пациентов.

Заболевания слизистой полости рта, губ, языка наблюдается у 46 % детей

8–15 лет с ГЭРБ различной степени тяжести. Выявлена высокая

корреляционная связь степени рефлюкс-эзофагита и интенсивности отёка

слизистой оболочки полости рта и налёта на языке. Особенности состояния

слизистой языка у детей с ГЭРБ: наличие «географического языка»,

десквамативные изменения, обильный налёт белого цвета, не имеющий чёткой

локализации и располагающийся очагами, выраженная складчатость,

гипертрофированные сосочки, отпечатки зубов на боковых поверхностях.

У взрослых пациентов с тяжёлым течением ГЭРБ наряду с типичными

жалобами отмечены ощущение сухости, чувство жжения, боль в языке,

«ошпаренность» языка, изменение вкусовой чувствительности языка. У

пациентов с ГЭРБ стадии В и С (в соответствии с Лос-Анджелесской

классификацией) отмечено достоверное повышение порога вкусовой

чувствительности на сладкое, снижение – на кислое незначительное повышение

– на горькое.

Кариес с изменениями зубной эмали на внутренней поверхности зубов

встречается чаще у пациентов с эрозивным, чем с катаральным рефлюкс-

эзофагитом.

25

Некариозные поражения твёрдых тканей зубов, в структуре которых

преобладают эрозии, клиновидные дефекты, повышенная стираемость зубов, у

взрослых пациентов отмечаются с частотой от 24 до 50,1 %. Поражение

твёрдых тканей зубов обусловлено панэзофагеальной моторной дисфункцией;

гипотонией НПС, снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ

Среди осложнений ГЭРБ выделяют пептические язвы пищевода,

стриктуры пищевода, кровотечения, пищевод Баррета (ПБ), аденокарциному

пищевода (АКП).

Стриктура пищевода (чётко отграниченное сужение, не

растягивающееся под давлением воздуха) – сужение пищевода на фоне

рубцующихся пептических язв пищевода и эрозивно-язвенного рефлюкс-

эзофагита. Выделяют 4 степени стеноза пищевода в зависимости от диаметра

пищевода на участке сужения: I степень – 9–11 мм; II степень – 6–8 мм; III

степень – 3–5 мм; IV степень – 1–2 мм или просвет пищевода полностью

облитерирован. Язвенный стеноз вызывает постепенно усиливающуюся

дисфагию для твёрдой пищи. Но при сочетании этого симптома с похуданием,

анемией, или кровотечением следует исключать злокачественную опухоль.

Пептические язвы пищевода характеризуются такого же типа болями,

как при язвенной болезни желудка, но обычно локализованы у мечевидного

отростка или в верхней загрудинной области. Такие язвы заживают медленно,

имеют тенденцию к рецидивированию и после лечения, как правило, оставляют

стриктуру.

ПБ представляет собой развитие цилиндрического (кишечного)

метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, вследствие чего

в последующем повышается риск развития АКП. При экспозиции соляной и

желчных кислот в пищеводе, с одной стороны, повышается активность

протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответственно

их пролиферацию, с другой стороны, угнетается апоптоз на поражённых

26

участках пищевода. Примерно в 95 % случаев АКП диагностируют у больных с

ПБ, поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака

пищевода играют диагностика и эффективное лечение ПБ.

Факторы риска развития ПБ: возраст больных старше 50 лет, мужской

пол, европеоидная раса, длительный (>13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ

(изжога), высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных

кислот в рефлюктате, диафрагмальная грыжа, ожирение (абдоминальное),

курение.

При эндоскопическом исследовании выделяют длинный сегмент

метаплазии в пищеводе (на 3 см и более проксимальнее уровня кардио-

эзофагеального перехода) и короткий (от 1 до 3 см).

Для оценки циркулярного (С) поражения и максимальной протяженности

(М) по складкам ПБ применяются Пражские критерии (The Prague C&M

Criteria) (рис. 6).

Рис. 6. Оценка циркулярного (С) поражения и максимальной протяжённости

(М) цилиндроклеточной метаплазии согласно Пражским критериям6

6 Пищевод Барретта [Электронный ресурс] : версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

// Медицинская информационная платформа MedElement. URL:

https://diseases.medelement.com/disease/пищевод-барретта-рекомендации-рф/15327 (дата

обращения 10.02.2020).

27

ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ

Клинико-анамнестические данные: наличие изжоги и/или

регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев

(критерии Mayo Clinic).

Опросник GERD-Q (чувствительность – 65,4 %, cпецифичность –

91,7 %) – стандартизированный опросник, состоящий из 6 вопросов,

самостоятельно заполняется пациентом и удобен для интерпретации лечащим

врачом. Оцениваемый в опроснике период – предыдущие 7 дней.

По опроснику GERD-Q ГЭРБ диагностируется при сумме баллов ≥8, при

3–7 баллах диагноз ГЭРБ сомнителен (табл. 2).

Таблица 2

Опросник качества жизни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной

болезнью (GERD-HRQL, Velanovich)

Вопрос 0 дней 1 день 2–3 дня 4–7 дней

1. Как часто Вы ощущаете изжогу (жжение

за грудиной)? 0 1 2 3

2. Как часто Вы отмечали, что содержимое

желудка (жидкость либо пища) снова

попадают в глотку или полость рта

(отрыжка)?

0 1 2 3

3. Как часто Вы ощущали боль в центре

верхней части живота? 3 2 1 0

4. Как часто вы ощущали тошноту? 3 2 1 0

5. Как часто изжога и/или отрыжка мешали

Вам хорошо выспаться ночью? 0 1 2 3

6. Как часто по поводу изжоги и/или

отрыжки Вы дополнительно принимали

другие средства, кроме рекомендованных

лечащим врачом?

0 1 2 3

Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в

стандартной дозе в течение 7–10 дней (чувствительность 80 %, специфичность

57 %). Устранение симптомов подтверждает связь с рефлюксом и является

критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от

диагноза ГЭРБ.

28

Альгинатный тест – оценка эффекта однократного приёма разовой дозы

альгината при изжоге (чувствительность – до 97 %, специфичность – до 88 %).

Купирование изжоги при однократном приёме альгината является

дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

Тест Берштейна (пищевод орошают 0,1 н. раствором соляной кислоты

(15 мл), считается положительным, если вызывает у больного ощущение

изжоги и другие симптомы, характерные для ГЭРБ.

Инструментальные методы диагностики ГЭРБ:

ЭГДС с биопсией пищевода и гистологическим исследованием

биоптатов для исключения ПБ и АКП, а также эозинофильного эзофагита;

внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия;

пищеводная манометрия высокого разрешения;

рентгенологическое исследование пищевода и желудка;

комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов;

регистрация ЭКГ и другие специальные исследования.

Перед выполнением зондовых исследований (ЭГДС, рН-метрия)

необходимо исследовать кровь на гепатит, ВИЧ-инфекцию, сифилис. По

показаниям (дифференциальный диагноз внепищеводных проявлений ГЭРБ)

следует провести консультации специалистов: оториноларинголога,

пульмонолога, кардиолога.

Гистологическое исследование биоптатов СО пищевода проводят для

исключения ПБ, АКП, эозинофильного эзофагита. Расширение межклеточных

пространств обнаруживается у всех пациентов с ГЭРБ независимо от наличия

эрозий в пищеводе. В отличие от больных ГЭРБ у пациентов с функциональной

изжогой межклеточные пространства не расширены.

Метаплазия многослойного плоского неороговевающего эпителия.

При морфологическом исследовании биоптатов СО пищевода проксимальнее

кардиоэзофагеального перехода возможно обнаружение трёх гистологических

типов метаплазированного железистого эпителия:

1) кардиальный желудочный эпителий;

2) фундальный желудочный эпителий (фундальный тип);

29

3) кишечный эпителий при кишечной метаплазии с характерными

бокаловидными клетками (специализированный цилиндрический эпителий).

Только специализированный цилиндрический эпителий принято

относить к ПБ. При ПБ злокачественная трансформация на морфологическом

уровне проходит несколько этапов, включая кишечную метаплазию,

неопределённую дисплазию, дисплазию низкой и высокой степени (рис. 7).

Рис. 7. Злокачественная трансформация ПБ7:

A. Кишечная метаплазия без дисплазии – кардиального типа железы с бокаловидными клетками с

вакуолями со слизью, окрашенными в голубовато-синий цвет. Цитоархитектоника не нарушена.

Умеренная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

B. Дисплазия I степени – выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки

слизистой оболочки, ядра эпителиальных клеток увеличены, умеренно полиморфны, железы

«сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным

инфильтратом;

C. Дисплазия II степени – полиморфные клетки эпителия с гиперхромными ядрами, появляются

митозы;

D. Дисплазия III степени – клеточная атипия представлена различной величиной и формой клеток и

их ядер, гиперхромией ядер, увеличением числа фигур митоза, наблюдаются нарушение

архитектоники желёз.

А-D – окраска гематоксилином и эозином, х200.

Суточная рН-метрия в нижней трети пищевода признана «золотым

стандартом» диагностики ГЭРБ (чувствительность 88–96 %, специфичность

85–100 %). рН-метрия – это процесс измерения концентрации водородных

ионов непосредственно в желудочно-кишечном тракте с помощью рН-зонда и

соответствующего регистрирующего прибора. Она позволяет выявить наличие

7 Пищевод Барретта [Электронный ресурс] : версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

// Медицинская информационная платформа MedElement. URL:

https://diseases.medelement.com/disease/пищевод-барретта-рекомендации-рф/15327 (дата

обращения 10.02.2020).

30

и частоту кислых ГЭР, их взаимосвязь с симптомами, зависимость их

появления от различных факторов, оценить эффективность антисекреторной

терапии у пациентов как с типичными, так и с внепищеводными проявлениями

ГЭРБ.

Для оценки результатов 24-часовой рН-метрии пищевода в 1985 г. L. F.

Johnson и T. R. DeMeester был предложен обобщённый показатель DeMeester,

который служит критерием наличия патологического рефлюкса у пациентов с

ГЭРБ, в норме не превышающий 14,72. По следующим данным оценивают

степень тяжести ГЭРБ (табл. 3).

Таблица 3

Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса по показателям

суточной рН-метрии (по DeMeester)

Показатель Норма

ГЭР

лёгкого

течения

ГЭР средней

степени

тяжести

Выраженный

ГЭР

Время с рН < 4, общее, % 4,5 4,5–6,0 6,1–7,5 > 7,5

Время с рН < 4, стоя, % 8,4 8,4–9,3 9,4–10,2 >10,2

Время с рН < 4, лёжа, % 3,5 3,5–4,0 4,1–4,5 >4,5

Число рефлюксов с рН < 4 47 47–56 57–67 >67

Число рефлюксов

продолжительностью более

5 минут

3,5 3,5–4,0 4,1–6,5 >6,5

Наиболее

продолжительный

рефлюкс, мин.

20 20–46 46–66 >66

Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода (от

лат. impedio – препятствую) – метод регистрации жидких и газовых рефлюксов,

основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает

переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет

пищевода.

Показания к проведению рН-импедансометрии:

сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на прием ИПП;

симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка,

атрофический гастрит);

31

атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ (хронический

кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка);

оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены

препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни;

оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.

Время закисления пищевода (acid exposure time, AET) принято считать

одним из основных критериев ГЭРБ при рН-импедансометрии. Время

закисления пищевода (AET) – это процент времени, в течение которого в

нижней части пищевода на уровне 5 см выше верхней границы НПС рН < 4.

Уровень 5 см выбран из такого расчёта, чтобы датчик рН на зонде,

зафиксированным относительно носового отверстия, гарантировано не

проваливался в желудок при глотках, когда пищевод из-за перистальтики

укорачивается (рис. 8).

Рис. 8. Типичное расположение ZрН-зонда с двумя рН-электродами в пищеводе

при рН-импедансометрии8

Нормой является уровень АЕТ < 4 %, признак ГЭРБ – AET > 6 %.

Область 4 % ≤ AET ≤ 6 % является неопределённой.

8 Трухманов А. С., Кайбышева В. О. рН-импедансометрия пищевода [Электронный ресурс] /

под ред. академика РАМН, профессора В. Т. Ивашкина // Сайт «Функциональная

гастроэнтерология». URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/6094 (дата обращения:

12.02.2020).

32

Противопоказания к проведению рН-метрии и рН-импедансометрии:

злокачественные новообразования пищевода и желудка;

язвы пищевода и желудка с угрозой кровотечения;

варикозное расширение вен пищевода II–IV степени;

недавние хирургические вмешательства или кровотечения из верхних

отделов желудочно-кишечного тракта;

ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;

упорный кашель или рвота;

аневризма аорты;

тяжёлые формы гипертонической болезни и ишемической болезни

сердца;

обструкция носоглотки;

челюстно-лицевые травмы;

тяжёлые формы коагулопатий;

психические заболевания.

Манометрия высокого разрешения – исследование двигательной

функции пищевода. Метод позволяет, используя многоканальный зонд

(датчики располагаются на расстоянии 1 см друг от друга), получать

количественные показатели совокупной перистальтической активности,

давления в сфинктерах пищевода, тонуса стенки органа, а также с помощью

многоцветного объёмного изображения видеть продвижение по нему

перистальтической волны. При ГЭРБ с её помощью выявляют снижение

давления НПС, наличие ГПОД, увеличение количества ПРНПС,

количественные показатели совокупной перистальтической активности стенки

органа, эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, диагностируют

синдромы руминации и супрагастральной отрыжки. Исследование позволяет

верифицировать положение НПС для проведения рН-метрии. Оно является

необходимым атрибутом обследования пациента, которое проводят для

решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ.

33

Критерии диагностики ГЭРБ (Лионское соглашение, 2017 г.):

1) эрозивный эзофагит (степени C и D Лос-Анжелесской

классификации);

2) длинный сегмент ПБ;

3) пептические стриктуры в пищеводе;

4) длительное закисление пищевода (AET>6 %).

Рентгенологическое исследование пищевода не применяют с целью

диагностики ГЭРБ, но оно позволяет обнаружить ГПОД, диффузный

эзофагоспазм, стриктуры пищевода и заподозрить короткий пищевод у тех

пациентов, которым планируется хирургическое лечение.

Другие методы диагностики. В высокоспециализированных

учреждениях в диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как

измерение импеданса СО пищевода, определение содержания пепсина в слюне,

импедансная планиметрия. Внедрение методов эндоскопии высокого

разрешения, эндоскопии в режиме NBI, ZOOMэндоскопии (увеличительной

эндоскопии) помогает обнаружить метапластические изменения эпителия

пищевода и выполнить прицельную биопсию с целью получения материала для

гистологического исследования. Эндоскопическое УЗИ пищевода служит

основным методом выявления эндофитно растущих опухолей.

Примерные формулировки диагнозов ГЭРБ:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита.

Недостаточность кардии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит степень А

тяжести (одиночная эрозия по передней стенке дистального отдела пищевода

3×2 мм).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит, степень В.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный

диагноз обычно не представляет трудностей. Особенности болевого синдрома

при стенокардии и ГЭРБ представлены в таблице 4.

34

Таблица 4

Дифференциально-диагностические признаки стенокардии и ГЭРБ

Клинический признак Стенокардия ГЭРБ

Локализация боли За грудиной Часто за грудиной

Связь с приёмом пищи После еды Часто усиливается во

время еды или после еды

Продолжительность 3–5 минут От нескольких минут до

нескольких часов и дней

Связь с ходьбой Характерна Отсутствует

Усиливается в горизонтальном

положении и наклоне туловища

вперёд

Редко Часто

Иррадиация боли в левую руку,

левое плечо, предплечье,

лопатку или спину

Характерна Может наблюдаться

Сочетание с экстрасистолией,

изменениями ЭКГ Часто Редко

Механизм боли Ишемия миокарда

Пептический эзофагит,

нарушение моторики

пищевода

Облегчение после приёма

нитратов Характерно Иногда наблюдается

Облегчение после приёма

антацидов Отсутствует Характерно

Сопутствующие диспепсия и

дисфагия Нехарактерны Характерны

ВЭМ, стресс-ЭхоКГ,

холтеровское мониторирование

ЭКГ, коронарная ангиография

Характерны

изменения Изменения отсутствуют

рН-мониторирование пищевода Изменений нет Снижение рН в пищеводе

ниже 4

Манометрия пищевода Изменений нет Снижение давления в

зоне НПС

Эндоскопия Изменений нет Различные изменения,

часто эзофагит

Рентгенологическое

исследование Изменений нет

Признаки эзофагита,

ГПОД

Изжогу при ГЭРБ необходимо дифференцировать с функциональной

изжогой и гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу (рис. 9).

35

Рис. 9. Алгоритм диагностического поиска при жалобах на изжогу у больных с

ранее не подтверждённым диагнозом ГЭРБ9

Функциональная изжога может являться причиной рефрактерности

изжоги к терапии ИПП. Показано, что 58 % больных, у которых неэффективна

терапия ИПП в дозе 2 раза в день, страдают ФИ. Римский консенсус IV (2016)

свидетельствует о том, что у 70 % лиц с изжогой определяется нормальная

эндоскопическая картина слизистой оболочки пищевода. При этом у 50 %

пациентов с изжогой и нормальной эндоскопической картиной слизистой

оболочки, не отвечающих на лечение ИПП, и у 25 % больных чувствительных к

терапии ИПП диагностируется ФИ.

Диагностические критерии ФИ (Римский консенсус IV, (2016)): у

больного в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности не

менее 6 месяцев выявляются следующие признаки:

9 Шептулин А. А., Кайбышева В. О. Функциональная изжога и гиперчувствительность

пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний

пищевода IV пересмотра) [Электронный ресурс] // Сайт «Функциональная

гастроэнтерология». URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/9435 (дата обращения:

14.02.2020). Доступен также: журнал «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии, № 2 (2017), с. 13–18.

36

1) ощущение жжения, дискомфорта или боли в загрудинной области (с

частотой, по меньшей мере, 2 раза в неделю);

2) симптомы сохраняются (не менее 2 раз в неделю), несмотря на

оптимальную терапию с использованием ИПП (двойная доза, регулярный

приём препаратов перед едой);

3) установлено отсутствие связи возникновения симптомов с

патологическими или физиологическими ГЭР (при проведении рН-

импедансометрии);

4) подтверждено отсутствие структурных изменений слизистой

оболочки пищевода, характерных для эозинофильного эзофагита

(гистологическое исследование);

5) доказано отсутствие заболеваний пищевода, связанных с нарушением

моторики и перистальтики пищевода (ахалазия кардии, диффузный

эзофагоспазм, расстройства моторики по типу «отбойного молотка»,

гиперкинезия грудного отдела пищевода, гипокинезия и др.).

Показано, что у лиц с ФИ наблюдается повышенная чувствительность

пищевода к химическим, механическим и электрическим стимулам. В других

случаях патогенез ФИ может быть обусловлен центральными механизмами.

Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу – комплекс

пищеводных симптомов (изжога, боль за грудиной), возникающий в ответ на

физиологические ГЭР при нормальной эндоскопической картине и отсутствии

патологического ГЭР. В развитии гиперчувствительности к рефлюксу основное

значение имеет висцеральная гиперчувствительность.

Критерии гиперчувствительности пищевода к рефлюксу (Римские

критерии IV):

1) характерные симптомы: изжога или боль в загрудинной области;

2) связь возникновения симптомов с физиологическими кислыми

или некислыми ГЭР на фоне нормальных показателей рН в пищеводе;

3) нормальная эндоскопическая картина СО пищевода;

4) отсутствие структурных изменений СО пищевода, характерных для

эозинофильного эзофагита (гистологическое исследование);

37

5) отсутствие основных заболеваний пищевода, протекающих с

нарушением его двигательной функции (ахалазия кардии, диффузный

эзофагоспазм, нарушения моторики по типу «отбойного молотка»,

гиперкинезия грудного отдела пищевода, гипокинезия и др.);

6) клинические симптомы должны отмечаться, по меньшей мере, 2 раза

в неделю на протяжении последних 3 месяцев при их общей

продолжительности не менее 6 месяцев.

ЛФР как внепищеводный синдром, ассоциированный с ГЭРБ,

необходимо дифференцировать от собственно отоларингологической

патологии, приводящей к воспалительным изменениям в гортаноглотке. При

первичном приёме пациента существенную помощь могут оказать опросники.

Belafsky et al. разработали опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (RSI),

состоящий из 9 пунктов, для объективизации симптоматики и установления

тяжести состояния пациента (табл. 5). Сумма баллов свыше 13 свидетельствует

о наличии патологических рефлюксов.

Таблица 5

Опросник «Индекс рефлюксных симптомов»

В течение последнего месяца, насколько следующие

проблемы Вас проблемы беспокоили?

0 – нет проблем;

5 – серьёзные

1. Осиплость или другие проблемы с голосом 0 1 2 3 4 5

2. Чувство першения в горле 0 1 2 3 4 5

3. Чрезмерное отхаркивание слизи или затекание из

носа 0 1 2 3 4 5

4. Затруднения при глотании пищи, жидкости или

таблеток 0 1 2 3 4 5

5. Кашель после еды или после перехода в

горизонтальное положение 0 1 2 3 4 5

6. Затруднения дыхания или эпизоды удушья 0 1 2 3 4 5

7. Мучительный или надсадный кашель 0 1 2 3 4 5

8. Ощущение чего-то липкого в горле или комка в горле 0 1 2 3 4 5

9. Изжога, боль в груди, кислая отрыжка 0 1 2 3 4 5

Современные международные клинические рекомендации предлагают

алгоритм ведения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ с

использованием рН-импедансометрии (рис. 10).

38

Рис. 10. Алгоритм диагностики ГЭРБ с внепищеводными проявлениями10

Тревожные симптомы при ГЭРБ: дисфагия, одинофагия, анемия,

снижение массы тела. При наличии данных симптомов необходимо исключить

опухоль пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Общие принципы лечения:

1) устранение симптомов заболевания;

2) предотвращение возникновения рефлюкса;

10

Ракитин Б. В. Аннотация к статье: Updates in the field of nonesophageal gastroesophageal

reflux disorder. Новые данные по внепищеводным проявлениям ГЭРБ [Электронный

ресурс] // Сайт «Функциональная гастроэнтерология». URL:

https://www.gastroscan.ru/literature/authors/11254 (дата обращения: 15.02.2020).

39

3) снижение повреждающих свойств рефлюктата;

4) улучшение пищеводного клиренса;

5) повышение резистентности слизистой оболочки пищевода;

6) лечение эзофагита;

7) предотвращение развития осложнений и обострений заболевания;

8) консервативное лечение должно быть комплексным и включает как

приём лекарственных препаратов, так и изменение образа жизни.

Изменение образа жизни:

после приёма пищи избегать наклонов, горизонтального положения (в

течение 1,5 часа); спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см

головным концом;

не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи;

избегать работ, приводящих к повышению внутрибрюшного

давления;

отказаться от курения и приёма алкоголя.

Изменение режима питания:

избегать обильного приёма пищи, не употреблять слишком горячей

пиши, не есть на ночь (за 3–4 часа до сна);

ограничить потребление жиров, алкоголя, кофе, шоколада,

цитрусовых, зелёного лука, чеснока, избегать употребления кислых фруктовых

соков, продуктов, усиливающих газообразование (оказывают раздражающее

действие на слизистую оболочку);

избегать повышения массы тела, снизить массу тела при ожирении.

Ограничение приёма лекарственных средств:

избегать приёма лекарственных средств, вызывающих рефлюкс:

нитраты, антихолинергические, спазмолитики, седативные, снотворные,

транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-блокаторы, теофиллин, а также

препаратов, повреждающих пищевод – аспирин, нестероидные

противовоспалительные препараты.

40

Медикаментозное лечение. При лечении больных с ГЭРБ рекомендуется

применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной терапии и

выбору препарата, основанный на тщательном анализе клинической картины и

результатов ЭГДС.

Критерии оценки жалоб служат частота их возникновения: редко (1–2

раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность

существования: небольшая (менее 6 месяцев) и значительная (более 6 месяцев).

Альгинаты. Препараты альгиновой кислоты (от лат. alga – морская

трава, водоросль) являются натуральными полисахаридными полимерами,

выделенными из бурых водорослей, главным образом, Laminaria hyperborea. В

кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются, в результате чего

в течение нескольких минут образуется невсасывающийся альгинатный гель.

Образующийся при взаимодействии входящего в состав препарата бикарбоната

натрия с соляной кислотой углекислый газ завершает формирование рафта

(«альгинатного плота»), который плавает на поверхности содержимого желудка

в качестве подвижного нейтрального наполнителя и избирательно входит в

пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов ГЭР.

Структура рафта может оставаться в желудке до 4 ч, при условии приёма

препарата через 30 минут после еды. Альгиновая кислота не имеет системного

действия и специфических побочных эффектов. Считается, что альгинаты не

оказывают существенного влияния на внутрижелудочный рН и

интрагастральный протеолиз. Важно отсутствие фармакокинетического

взаимодействия альгинатов и ИПП, что позволяет при необходимости

использовать их для комбинированной терапии.

Патогенетически обосновано их назначение для уменьшения «кислотного

кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно-желудочного

перехода у больных с ГЭРБ. Эти препараты способны значительно и длительно

уменьшать количество как патологических кислых ГЭР, так и слабощелочных

дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, создавая тем самым оптимальные

физиологические условия для СО пищевода. Альгинаты оказывают

41

цитопротективное и сорбционное действие. Альгинаты принимают по 10 мл

3–4 раза в день через 30–40 минут после еды и 1 раз на ночь до стойкого

купирования симптомов заболевания, а затем – в режиме «по требованию».

Антациды. Антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г,

комбинированные препараты – алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид

4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг,

а также кальция карбонат 680 мг и магния гидроксикарбонат 80 мг в виде

таблеток) применяют для устранения умеренно выраженных и редко

возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением

рекомендованного образа. Антациды самостоятельной роли в лечении ГЭРБ не

играют и могут применяться только в качестве средства кратковременного

контроля симптомов. Их можно применять как в качестве монотерапии редко

возникающей изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в

схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как они эффективны в быстром

устранении симптомов. Антациды следует принимать в зависимости от

выраженности симптомов, обычно через 1,5–2 часа после еды и на ночь.

Данных, которые бы свидетельствовали о возможности их постоянного

применения, недостаточно.

Адсорбенты (диоктаэдрический смектит) оказывают комплексное

действие: нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, дают выраженный

адсорбирующий эффект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные

кислоты, лизолецитин) и пепсин. Актуально назначение Диоктаэдрический

смектит повышает устойчивость СО пищевода к повреждающему действию

рефлюктата. Адсорбенты можно применять как в качестве монотерапии при

клинических проявлениях НЭРБ, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ,

особенно при смешанном (кислотный+желчный) рефлюксе. Диоктаэдрический

смектит назначают по 1 пакетику (3 г) 3 раза в день.

Для защиты слизистой пищевода используют препарат, состоящий из

гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата, диспергированных в

биоадгезивном носителе. Носитель Poloxamer 407 – ингредиент с высокой

42

адгезией к слизистой оболочке пищевода. Благодаря этому гиалуроновая

кислота и хондроитина сульфат покрывают слизистую оболочку дольше,

защищая её от действия соляной кислоты. Хондроитина сульфат также

способствует заживлению слизистой оболочки пищевода.

Прокинетики способствуют восстановлению физиологического

состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ,

уменьшая количество ПРНПС и улучшая пищеводный клиренс путём

стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного

тракта. Прокинетики можно применять в составе комплексной терапии ГЭРБ

вместе с ИПП. Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза

в день) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку

нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного

тракта.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) эффективны при наличии как

пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ. ИПП – это препараты,

подавляющие активность фермента Н+, К

+-АТФазы, находящегося на

апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап

синтеза соляной кислоты. ИПП считают наиболее эффективными и

безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. Снижение продукции кислоты

считают основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-

язвенных поражений.

Основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ИПП и

проведение длительной основной (не менее 4–8 недель) и поддерживающей

(16–24 недели) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива

заболевания очень высока. Исследования, проведённые во многих странах

мира, показали, что более чем у 80 % пациентов, не получающих адекватного

поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26

недель, а вероятность рецидива в течение года составляет 90–98 %.

При наличии единичных эрозий пищевода (стадия А/1)

продолжительность основного курса может составлять 4 недели с

43

использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг в день, или

омепразол по 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол по 60 мг в день, или

пантопразол по 40 мг в день, или эзомепразол по 40 мг в день, желательно с

проведением контрольного эндоскопического исследования.

При множественных эрозиях пищевода (стадия В-С/2-4),

осложнениях ГЭРБ продолжительность курса лечения любым препаратом из

группы ИПП должна составлять не менее 8 недель. Продолжительность

поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как

минимум 16–24 недели. При возникновении осложнений ГЭРБ

поддерживающую терапию следует проводить ИПП также в полной дозе.

В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ можно назначить ИПП

в половинной дозе.

В целом ИПП демонстрируют невысокую частоту побочных эффектов

(менее 2 %), среди которых могут наблюдаться диарея, головная боль, тошнота.

При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует учитывать

также возможность развития таких побочных эффектов, как остеопороз,

избыточный бактериальный рост, инфекция Clostridium dificile и пневмония, у

пациентов из групп риска, в первую очередь старше 65 лет.

Существует несколько вариантов поддерживающего лечения:

1) регулярный (систематический) приём ИПП в половинной дозе;

2) терапия «по мере необходимости» (pro re nata), которую проводят при

рецидиве типичных для ГЭРБ клинических симптомов (изжога, кислая

регургитация, дисфагия) длительностью более 5 дней;

3) «терапия выходного дня» (по субботам и воскресеньям);

4) терапия «по требованию» (on demand), когда наряду с рецидивом

клинических симптомов ГЭРБ появляются признаки рефлюкс-эзофагита.

Эрадикации H. pylori при ГЭРБ. В связи с тем, что не установлена связь

между выявлением H. pylori и развитием ГЭРБ и АКП, эрадикационная терапия

инфекции H. pylori не входит в программу ведения пациентов с ГЭРБ. Однако

при наличии показаний к эрадикации H. pylori (язвенная болезнь, хронический

44

геликобактерный гастрит, длительный прием ИПП), такая терапия может быть

проведена при ГЭРБ, поскольку она не провоцирует ухудшение её течения и не

оказывает влияния на эффективность лечения.

Антирефлюксное хирургическое лечение ГЭРБ показано при

осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические

стриктуры пищевода, развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени,

доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии). В

настоящее время доступны несколько хирургических методик, которые могут

применяться в лечении ГЭРБ.

Всем пациентам перед проведением антирефлюксной операции должна

быть выполнена рН-метрия, пищеводная манометрия высокого разрешения с

целью исключения ахалазии или других нарушений моторики пищевода.

Медикаментозная терапия ПБ подразумевает

снижение повреждающих свойств рефлюктата;

контроль над секрецией соляной кислоты в желудке;

купирование симптомов улучшение качества жизни;

эпителизация повреждений слизистой оболочки;

предотвращение формирования на фоне ПБ дисплазии эпителия и

АКП.

Всем больным ПБ рекомендуется постоянная антисекреторная

терапия ИПП.

Основные принципы консервативного лечения ПБ:

назначения стандартных доз ИПП, достаточных для стабилизации

эндоскопической и морфологической картины в пищеводе и купирования

симптомов;

разделение дозы ИПП на 2 приёма: перед завтраком и перед ужином;

проведение длительной (не менее 8–12 месяцев) основной терапии и

постоянной поддерживающей терапии;

45

при дуоденогастральном рефлюксе больным с ПБ могут быть

назначены в различных комбинациях антациды, прокинетики,

урсодезоксихолевая кислота, холестирамин, сукральфат.

Показаниями к хирургическому лечению пищевода Барретта являются:

сопутствующая ГПОД;

отсутствие эффекта от длительной адекватной консервативной

терапии;

наличие некоррегируемых другими методами лечения осложнений

(стриктуры, кровотечения и др.);

наличие дисплазии СО пищевода высокой степени или неоплазии.

К эндоскопическим методам лечения ПБ относятся:

эндопликация гастроэзофагеальной зоны;

радиочастотная абляция (процедура Stretta);

имплантация инертных материалов;

мультиполярная электрокоагуляция;

лазерная деструкция;

фотодинамическая терапия;

коагуляция аргоновой плазмой; криодеструкция;

резекция слизистой оболочки.

РЕФРАКТЕРНОЕ ТЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ

РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Рефрактерное течение ГЭРБ – это неполное заживление СО пищевода

и/или сохранения типичных симптомов ГЭРБ после проведения полного курса

(4–8 недель) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе. Причины

рефрактерности ГЭРБ к ИПП разнообразны (рис. 11).

46

Рис. 11. Факторы, обусловливающие рефрактерное течение ГЭРБ11

1. Несоблюдение пациентами кратности, времени и продолжительности

приема ИПН. ИПП следует принимать за 30 минут до еды, чтобы обеспечить

максимальное подавление соляной кислоты.

2. «Ночной кислотный прорыв» определяется как период снижения рН в

пищеводе <4 в ночные часы продолжительностью более 1 часа, в том числе у

пациентов, принимающих ИПН 2 раза в сутки. Как правило, больные ощущают

ночные рефлюксы во время сна, находясь в горизонтальном положении.

Отмечено, что изжога обычно развивается через 6–7 часов после вечерней дозы

ИПП.

3. Принадлежность пациента к «быстрым» или «медленным

метаболизаторам». Способность метаболизировать ИПП преимущественно с

помощью системы CYP2С19 цитохрома Р-450 определяется генетически

детерминированным полиморфизмом этого изофермента. Быстрый метаболизм

ИПП существенно снижает эффективность ИПП, поскольку у «быстрых

метаболизаторов» кислотосупрессивный эффект в среднем в 5 раз ниже, чем у

11

Маев И. В. Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при

ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

[Электронный ресурс] / И. В. Маев [и др.] // Сайт «Медиа Сфера». URL:

https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-

arkhiv/2017/2/downloads/ru/1004036602016021076 (дата обращения: 13.02.2020). Доступен

также: журнал «Терапевтический архив, №2 (2017), с. 76-83.

47

«медленных». При этом у быстрых метаболизаторов отмечается более низкая

частота заживления эрозий СО пищевода и более высокая частота

рецидивирования ГЭРБ на фоне терапии, обусловленная более быстрым

клиренсом, низкими плазменными концентрациями и возможным

недостаточным антисекреторным эффектом из-за особенностей метаболизма

ИПП. В европейской популяции отмечается высокая распространенность

генетического полиморфизма СYP2C19 с преобладанием быстрых

метаболизаторов – более 70 %. В качестве ИПП, наименее подверженного

влиянию генотипа CYP2C19, предложен рабепразол, так как он

метаболизируется преимуществен но в результате неферментативного

процесса.

4. Синдром перекреста ГЭРБ с функциональными заболеваниями

органов пищеварения, особенно при НЭРБ, что обусловлено общностью их

патофизиологических звеньев (нарушения моторики и защитного барьера,

висцеральная гиперчувствительность, психологические факторы).

5. Экспрессия провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-8, PAF).

6. Наличие слабокислых или щелочных рефлюксов.

В случае возникновения дуоденогастроэзофагеального рефлюкса могут

быть назначены в различных сочетаниях (в том числе с ИПП) следующие

препараты: адсорбенты, альгинаты, антациды, прокинетики,

урсодезоксихолевая кислота.

Дифференциальная диагностика при рефрактерной изжоге включает в

себя сочетание эндоскопии, рН-импедансометрии (рН-метрии) и манометрии

(рис. 12).

48

Рис. 12. Алгоритм лечения пациентов с рефрактерной изжогой12

12

Ракитин Б. В. Аннотация к обзору: Refractory Heartburn: A Challenging Problem in Clinical

Practice Рефрактерная изжога: непростая задача в клинической практике [Электронный

ресурс] // Сайт «Функциональная гастроэнтерология». URL:

https://www.gastroscan.ru/literature/authors/10862 (дата обращения: 14.02.2020).

49

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами

на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки.

Отмечает также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении.

Из анамнеза известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась.

Последние 2 месяца появились данные боли за грудиной.

Объективно: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) –

39 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 удара в

минуту, АД 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю рёберной дуги.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не

выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 70 в минуту, горизонтальное положение

электрической оси сердца.

Данные ЭГДС: в нижней трети пищевода выявлены несколько эрозий,

которые распространяется на слизистую оболочку между двумя складками,

захватывая 40 % окружности пищевода.

Вопросы и задания:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке?

Задача 2

Больной Д. 55 лет, обратился с жалобами на изжогу после еды,

усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лёжа; кислую отрыжку

и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трёх

лет, вначале появилась изжога после погрешности в питании, особенно при

наклонах туловища; затем появились боли в собственно эпигастрии и за

грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В

последующем изжога стала возникать 3–4 раза в неделю независимо от

50

качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В последний месяц

состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно

ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для

снятия изжоги болей использовал соду, альмагель, маалокс. Курит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного

питания, масса тела – 106 кг (ИМТ 38 кг/м2). Кожные покровы чистые. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичные,

частотой 66 в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом.

Живот увеличен за счёт подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень

по краю рёберной дуги.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови: гемглобин – 143 г/л, СОЭ – 4 мм/час, эритроциты –

4,2×1012

/л, лейкоциты – 8,6×109/л, эозинофилы – 2 %, палочкоядерные – 5 %,

сегментоядерные – 56 %, лимфоциты – 37 %.

Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, глюкоза – 5,2

ммоль/л, билирубин общий – 16,3 мкмоль/л; прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ – 21

U/L (норма 4–42 U/L); АСТ – 17 U/L (5–37 U/L); амилаза крови – 16 г/л (12–32

г/л в час).

ЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отёчная, умеренно

гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость

пролабирует слизистая желудка; в желудке умеренное количество жидкости,

слизь; слизистая желудка и ДПК без особенностей.

Rg – графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим,

прослеживаются продольные складки на всем протяжении. Желудок в форме

крючка, газовый пузырь небольшой. В положении Тренделенбурга дно желудка

выступает в грудную полость в виде округлого образования, вертикально

желудок занимает обычное положение, складки слизистой желудка обычного

калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица ДПК без

особенностей.

Задания:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение.

51

Задача 3

Пациент Т. 48 лет, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при

употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам,

отрыжку пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лёжа,

плохой сон из-за изжоги и сухого кашля.

Из анамнеза: питается нерегулярно, имеет ночные смены. Курит с 13 лет

по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные

жалобы появились два года назад. Самостоятельно периодически принимает

альмагель, омепразол в течение 10–14 дней с хорошим эффектом. В течение 3

месяцев присоединился сухой кашель чаще ночью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 175 см, вес – 63 кг.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чистая. В лёгких

везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены,

ритм правильный. ЧСС 80 в минуту, АД 130/85 мм рт. ст. Язык густо обложен

серым налётом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в

эпигастрии слева от средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация

других отделов живота практически безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край

закруглён, эластичной консистенции, безболезненный. Селезёнка не

пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не

выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 80 в минуту, горизонтальное положение

электрической оси сердца.

ЭГДС: пищевод проходим. Слизистая нижней трети пищевода ярко

гиперемирована с множественными мелкими эрозиями, занимающими до 60 %

диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается не полностью. В пищевод

пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит значительное

количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка отёчна,

розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово

гиперемирована. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая

оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы и задания:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

52

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы

данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием

медикаментозных и немедикаментозных методов.

Задача 4

Мужчина, 45 лет, программист, обратился к участковому врачу с

жалобами на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в

загрудинной области после приёма пищи, отрыжку кислым, тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе,

питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита.

Болен около трёх лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал

фитотерапию).

Объективно: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м2. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 36,7º С. Зев – миндалины,

задняя стенка глотки не гиперемированы. В лёгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80

мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,

болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет,

симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не

выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 60 в минуту.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки,

множественные эрозии слизистой дистального отдела пищевода, которые

захватывает около 80 % окружности пищевода, кардия смыкается не

полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой

секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка

утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки без особенностей.

Постбульбарные отделы без патологии.

По результатам биопсии выявлен хронический поверхностный активный,

умеренно выраженный гастрит. Н. pylori в большом количестве.

Вопросы и задания:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту?

53

Задача 5

Мужчина, 55 лет, обратился к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку

кислым, тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент курит, питается нерегулярно. Болен

около пяти лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал

антациды).

Объективно: состояние удовлетворительное. ИМТ 24,0 кг/м2. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 36,7 ºС. В лёгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 65 в

минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации

мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не

выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 77 в минуту, горизонтальное положение

электрической оси сердца.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая пищевода без

особенностей, кардия смыкается полностью. В желудке натощак содержится

небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки

слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки

без особенностей. Постбульбарные отделы без патологии.

Суточная рН-метрия пищевода:

Показатель Норма Результат

Время с рН < 4, общее, % 4,5 6

Число рефлюксов с рН < 4 47 65

Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин 3,5 7

Наиболее продолжительный рефлюкс, мин 20 54

Обобщённый показатель DeMeester, 14,72 17,12

Вопросы и задания:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту?

54

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. К ФОРМАМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

ОТНОСЯТСЯ

1) катаральный рефлюкс-эзофагит

2) эрозивный рефлюкс-эзофагит

3) пищевод Баррета

4) функциональная изжога

2. ПРИЧИНАМИ РАЗВИТИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) нарушение барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера

2) нарушение клиренса пищевода

3) H. Pylori

4) расстройства двигательной активности пищевода

3. К ПРЕПАРАТАМ, СНИЖАЮЩИМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ

РЕФЛЮКС, ОТНОСЯТ

1) итоприд гидрохлорид

2) рабепразол

3) папаверин

4) дротаверин

4. К «СИМПТОМАМ ТРЕВОГИ», НА ОСНОВАНИИ КОТОРЫХ МОЖНО

ПРЕДПОЛАГАТЬ НАЛИЧИЕ У ПАЦИЕНТА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА ОТНОСЯТСЯ

1) дисфагия

2) снижение веса

3) горечь во рту

4) анемия

5. ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЕ БОЛИ В

ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ВОЗНИКАЮТ

1) в горизонтальном положении

2) при наклонах туловища

3) при ходьбе

4) при глубоком дыхании

55

6. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ

НЕЭРОЗИВНОЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

ЯВЛЯЕТСЯ

1) рентгенологическое исследование пищевода

2) эзофаготономанометрия

3) суточное мониторирование внутрипищеводного рН

4) эндоскопическая ультрасонография

7. К ОСЛОЖНЕНИЯМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНИ ОТНОСЯТ

1) петическая стриктура пищевода

2) пищевод Баррета

3) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

4) кровотечение из эрозий и язв пищевода

8. ПРИ ЭРОЗИВНОМ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ C/D СТАДИИ

ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ

1) прокинетики

2) алгинаты

3) блокаторы протонного насоса

4) комбинацию прокинетика и блокатора протонного насоса

9. СРЕДНИЕ СРОКИ ПРИЕМА ПОЛНОЙ ДОЗЫ ИНГИБИТОРОВ

ПРОТОННОЙ ПОМПЫ ПРИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ С СТАДИИ

СОСТАВЛЯЮТ НЕ МЕНЕЕ _______ НЕДЕЛЬ

1) 2

2) 4

3) 6

4) 8

10. ВЕРХНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР РАСПОЛАГАЕТСЯ

1) в месте перехода глотки в пищевод

2) на уровне аортального сужения

3) на уровне бронхиального сужения

4) на уровне диафрагмального сужения

11. ПРИ СУТОЧНОМ МОНИТОРИРОВАНИИ рН В ПИЩЕВОДЕ

ОПРЕДЕЛЯЮТ ЧИСЛО РЕФЛЮКСОВ С рН

1) < 4

2) < 5

3) < 7

4) > 4

56

12. СРЕДНИЕ СРОКИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ

ПРОТОННОЙ ПОМПЫ ПРИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ D СТАДИИ

СОСТАВЛЯЮТ НЕ МЕНЕЕ _______ НЕДЕЛЬ

1) 4

2) 8

3) 16

4) 10

13. АНТИРЕФЛЮКСНЫЙ БАРЬЕР ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО

СОЕДИНЕНИЯ ПРЕДСТАВЛЕН

1) нижним пищеводным сфинктером

2) верхним пищеводным сфинктером

3) диафрагмально-пищеводной связкой

4) ножками диафрагмы

14. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС – ЭТО

РЕФЛЮКС С рН В ПИЩЕВОДЕ МЕНЕЕ 4 ИЛИ БОЛЕЕ 7

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ _______ МИНУТ

1) 5

2) 10

3) 3

4) 15

15. К ВНЕПИЩЕВОДНЫМ ПРОЯВЛЕНИЯМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ

РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ОТНОСЯТ

1) кашель

2) горечь во рту

3) брадикардию

4) тахикардию

16. К ФАКТОРАМ РИСКА РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТА ОТНОСЯТ

1) дислипидемию

2) высокое содержание желчных кислот в рефлюктате

3) курение

4) сахарный диабет

17. В НОРМЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО

РЕФЛЮКСА СОСТАВЛЯЕТ НЕ БОЛЕЕ _______ МИНУТ

1) 10

2) 5

3) 20

4) 15

57

18. К ПРЕПАРАТАМ, РАЗРЕШЕННЫМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИЗЖОГИ У

БЕРЕМЕННЫХ, ОТНОСЯТ

1) альгинаты

2) всасывающиеся антациды

3) невсасывающиеся антациды

4) висмутсодержащие препараты

19. ПРИ ДУОДЕНОГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ ПОКАЗАНО

НАЗНАЧЕНИЕ

1) урсодезоксихолевой кислоты

2) панкреатина

3) мебеверина

4) адеметионина

20. ПРИ БИОПСИИ ПИЩЕВОД БАРРЕТА ПРЕДСТАВЛЕН _______________

ЭПИТЕЛИЕМ

1) кардиальным желудочным

2) фундальным желудочным

3) специализированным цилиндрическим

4) многослойным плоским

58

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЙ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

Задача 1

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит ст. С

(по Лос-Анжелесской классификации). Ожирение II степени.

2. Диагноз «гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» установлен на

основании жалоб больной на изжогу, боли за грудиной, данных анамнеза

(изжога более 20 лет), степень эзофагита установлена на основании

эндоскопической картины, степень ожирения – на основании данных ИМТ.

3. Пациенту рекомендовано: проведение рентгеноскопии пищевода и

желудка для исключения ГПОД; проведение суточной внутрипищеводной рН-

метрии для определения критериев патологического ГЭР; ЭКГ; проведение

проб с физической нагрузкой (исключить ИБС).

4. Частое дробное питание 5–6 раз в день, ужин за 3 часа до сна,

соблюдение диеты с исключением жирной пищи, шоколада, кофе, цитрусовых,

лука, чеснока, приподнять головной конец кровати на 10–15 см, не носить

тугих поясов, корсетов, нормализовать вес.

5. Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для

лечения ГЭРБ (рабепразол 20 мг в день, или омепразол по 20 мг 2 раза в день,

или декслансопразол по 60 мг в день, или пантопразол по 40 мг в день, или

эзомепразол по 40 мг в день), антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель и

т. п.) – симптоматическая терапия, прокинетики (этаприд гидрохлорид) влияет

на тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают антродуоденальную

координацию. Приём ИПП в полной дозе 8 недель, желательно с проведением

контрольного эндоскопического исследования. Приём ИПП в поддерживающей

(половинной) дозе – до 16–24 недель.

Задача 2

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ожирение 2 степени.

2. Наличие у больного в течение нескольких лет изжоги, а в дальнейшем

кислой отрыжки, боли в собственно эпигастрии и за грудиной

59

некоронарогенного характера с частотой более одного раза в неделю за

последний год (или 2 раза в неделю и более за последние 6 месяцев) позволяет

установить диагноз ГЭРБ. Неэрозивная форма установлена в связи с

отсутствием эрозий, наличием отёка и гиперемии слизистой. Превышение

массы тела на 38% характерно для 2 степени ожирения. Скользящая грыжа

пищеводного отверстия подтверждается данными эндоскопического и

рентгенологического исследования.

3. Пациенту рекомендовано: рН-метрия (определить количество и

интенсивность кислотных выбросов), импедансометрия (проводится в случае,

если сохраняется клиническая картина ГЭРБ при отсутствии кислотных

выбросов по данным рН-метрии).

Осмотр врачом-хирургом с Rg-снимками для решения вопроса о

необходимости оперативного лечения ГПОД.

4. Для патогенетической терапии следует выбрать ИПП, например,

рабепразол 10 мг 1 раз в сутки, эзомепразол 20 мг 1 раз в сутки.

Продолжительность лечения 4-8 недель, препарат принимается утром за 30

минут до еды. Рекомендуется назначать альгинаты по 10 мл 3 раза в день через

30 минут после приёма пищи и на ночь; прокинетики (итоприда гидрохлорид 50

мг 3 раза за 30 минут до приёма пищи 4 недели.

Рекомендации по изменению образа жизни: пожизненно (спать с

приподнятым головным концом кровати – 15–20 см, снижение массы тела, не

лежать после еды в течение 1.5 часов, не принимать пищу перед сном,

ограничить приём жиров, прекратить курение, избегать тесной одежды и тугих

поясов, не принимать лекарственных препаратов, оказывающих отрицательное

действие на моторику и слизистую пищевода).

Задача 3

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стадия С по Лос-

Анджелесской классификации.

2. Диагноз «гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь» установлен на

основании жалоб больного на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в

60

горизонтальном положении после приёма пищи и при наклоне вперёд.

Рефлюкс-эзофагит стадии С по Лос-Анджелесской классификации

установлен на основании данных ЭГДС (множественные мелкие эрозии

слизистой оболочки дистального отдела пищевода, занимающие до 60 %

диаметра пищевода).

3. Суточная внутрипищеводная рН-метрия (для выявления

патологического ГЭР, в том числе, как причину кашля); рентгенологическое

исследование пищевода, желудка (для выявления ГПОД).

Рекомендуется немедикаментозная терапия ГЭРБ: спать с приподнятым

головным концом кровати – 15–20 см, не принимать горизонтальное положение

после еды в течение 1,5 часов, не принимать пищу перед сном, ограничить

приём жиров, прекратить курение, избегать тесной одежды и тугих поясов, не

принимать лекарственных препаратов, оказывающих отрицательное действие

на моторику и слизистую пищевода.

4. Медикаментозное лечение: 1) один из ИПП в полной дозе 8 недель,

например, рабепразол 20 мг/сут, эзомепразол 20/сут, затем поддерживающая

терапия в половинной дозе 16–24 недели; 2) прокинетики (итоприда

гидрохлорид по 50 мг 3 раза до еды 4 недели); альгинаты (гевискон) 10 мл 3

раза через 20 минут после еды и на ночь 10–14 дней.

Задача 4

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), стадия D по Лос-

Анджелесской классификации. Хронический поверхностный активный

умеренно выраженный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori:.

Хронический фарингит стадия ремиссии. Ожирение 1 ст.

2. Диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)»

выставлен на основании жалоб на изжогу, отрыжку кислым; данных ЭГДС

(множественные эрозии слизистой дистального отдела пищевода,

захватывающие около 80 % окружности пищевода). Ожирение 1ст. выставлено

на основании показателя индекса массы тела – 32 кг/м², который соответствует

1 ст. ожирения. У пациента имеется хронический поверхностный активный

61

умеренно выраженный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori,

подтверждённый результатами биопсии.

3. Пациенту с целью исключения осложнений рекомендовано

следующее обследование: полный гематологический анализ крови,

трансаминазы (АЛТ, АСТ), сахар крови, креатинин крови. Проведение ЭКГ для

дифференциального диагноза с ИБС; УЗИ брюшной полости для исключения

сопутствующей патологии; для уточнения степени воспаления и выявления

метаплазии – цитологическое и гистологическое исследование биоптата

слизистой в месте поражения пищевода, суточная внутрипищеводная рН-

метрия для уточнения характера рефлюктата. Консультация врача

отоларинголога для уточнения стадии хронического фарингита.

4. Рекомендуется немедикаментозная терапия ГЭРБ: 1) избегать

обильного приёма пищи; 2) после приёма пищи избегать наклонов вперёд и

горизонтального положения; последний приём пищи не позднее, чем за 3 часа

до сна; 3) ограничить приём продуктов, снижающих давление нижнего

пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую

оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов,

пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада,

цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от

газированных напитков; 4) спать с приподнятым головным концом кровати; 5)

исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить

тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на

обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением

брюшного пресса; 6) отказаться от курения; нормализовать и поддерживать

массу тела в норме.

Медикаментозное лечение: 1) один из ИПП в полной дозе, например,

рабепразол 20 мг/сут, эзомепразол 20/сут) 8 недель, затем поддерживающая

терапия в половинной дозе 16–24 недели; 2) прокинетики (итоприда

гидрохлорид по 50 мг 3 раза до еды, 4 недели); альгинаты (гевискон форте 10

мг 3 раза через 20 минут после еды и на ночь) 10–14 дней.

62

С целью эрадикации Helicobacter pylori: трѐхкомпонентная схема: ИПП в

стандартной дозе (омепразол – 20 мг, лансопразол – 30 мг, рабепразол – 20 мг

или эзомепрозол – 20 мг); кларитромицин – 500 мг, амоксициллин – 1000 мг.

Все препараты назначить 2 раза в день, длительностью 14 дней.

Задача 5

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

2. Диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)»

выставлен на основании жалоб на изжогу, отрыжку кислым; данных ЭГДС

(отсутствуют признаки эзофагита), результатов суточной рН-метрии пищевода

(патологический ГЭР).

3. Немедикаментозная терапия ГЭРБ: 1) избегать обильного приёма

пищи; 2) последний приём пищи не позднее, чем за 3 часа до сна; 3) ограничить

приём продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и

оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода:

богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и

мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, отказаться

от газированных напитков; 4) спать с приподнятым головным концом кровати;

5) исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление 6) отказаться

от курения.

Медикаментозное лечение: 1) один из ИПП, например, рабепразол 10

мг/сут, эзомепразол 10/сут) 4–8 недель, 2) прокинетики (итоприда гидрохлорид

по 50 мг 3 раза до еды, 4 недели); альгинаты (гевискон форте 10 мг 3 раза через

20 минут после еды и на ночь) 10–14 дней.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1 – 1, 2, 3 2 – 1, 2, 4 3 – 1, 2 4 – 1, 2, 4 5 – 1, 2

6 – 3 7 – 1, 2, 4 8 – 4 9 – 4 10 – 1

11 – 1 12 – 3 13 – 1, 3, 4 14 – 1 15 – 1

16 – 2, 3 17 – 3 18 – 1,3 19 – 1 20 – 3

63

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Моисеев В. С. Внутренние болезни. В 2 т. Т. 2 [Электронный ресурс] :

учебник / Моисеев В. С., Мартынов А. И., Мухин Н. А. – 3-е изд., испр. и доп. –

Электрон. текстовые дан. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – ISBN 978-5-9704-3311-

9. – Режим доступа: Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант

студента» : http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433119.html.

2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической

ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной

болезни. – Электрон. текстовые дан. – Режим доступа:

http://www.gastro.ru/userfiles/R_GERB_2017.pdf.

3. VI Национальные рекомендации по диагностике и лечению

кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori. – Электрон.

текстовые дан. – Режим доступа: Сайт Общероссийской общественной

организации «Научное общество гастроэнтерологов России» :

http://www.nogr.org/index.php/rec/27-guid-6.

Дополнительная

1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство

[Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. – Электрон.

текстовые дан. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – Режим доступа: Электронная

медицинская библиотека «Консультант врача» :

https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970444061.html.

64

Учебное издание

Рыжкова Ольга Владимировна

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Учебное пособие