Язвенная болезньЯзвенная болезнь

pptforschool.rupptforschool.ru

Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) – медиогастральная и дуоденальная язва) – полиэтиологическое, чаще всего полиэтиологическое, чаще всего H. pylori-H. pylori-ассоциированное (более 95% дуоденальных язв ассоциированное (более 95% дуоденальных язв и 70-75% язв желудка) заболевание, с и 70-75% язв желудка) заболевание, с хроническим рецидивирующим течением, хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев (с исходом в слизистого и подслизистого слоев (с исходом в соединительнотканный рубец) и высоким риском соединительнотканный рубец) и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни развития осложнений, угрожающих жизни (кровотечение, перфорация, пенетрация, (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, висцериты и др.).малигнизация, висцериты и др.).

ЭпидемиологияЭпидемиология

Язвенная болезнь принадлежит к распространенным Язвенная болезнь принадлежит к распространенным заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном населения развитых стран при тотальном эндоскопическом исследованииэндоскопическом исследовании

На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск)гастроэнтерологии, г. Днепропетровск)

В развитых странах отмечается тенденция к снижению В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению.частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению.

Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение М:Ж = 2-4:1М:Ж = 2-4:1

КлиникаКлиника

Болевой синдромБолевой синдром

Синдром желудочной и кишечной диспепсииСиндром желудочной и кишечной диспепсии

ДиагностикаДиагностика Эндоскопический методЭндоскопический метод с определением рН желудоч- с определением рН желудоч-

ного содержимого, множественной прицельной биопси-ного содержимого, множественной прицельной биопси-ей и последующим цитологическим и гистологическим ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, выявлением Нр. Метод исследованием материала, выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсеменен-об активности воспалительного процесса, обсеменен-ности Нр, проводить дифференциальную диагностику.ности Нр, проводить дифференциальную диагностику.

Рентгенологическое исследованиеРентгенологическое исследование с с BaSOBaSO44. Преимуще-. Преимуще-ства: отсутствие противопоказаний, возможность изу-ства: отсутствие противопоказаний, возможность изу-чения перистальтики и проходимости привратника, чения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и перипроцессов.выявление деформаций и перипроцессов.

Внутрижелудочная рН-метрияВнутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эф-секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эф-фективности антисекреторного лечения (суточное мо-фективности антисекреторного лечения (суточное мо-ниторирование рН, томографическая внутрижелудоч-ниторирование рН, томографическая внутрижелудоч-ная рН-метрия). ная рН-метрия).

Оценка рН-метрии желудкаОценка рН-метрии желудка

Щелочной желудок (рН 7,0 и более)Щелочной желудок (рН 7,0 и более) Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0)Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0) Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0)Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0) Среднекислый (Среднекислый (N)N) желудок (рН 2,9 – 2,0) желудок (рН 2,9 – 2,0) Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9)Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9)

Патологические рН-граммы:Патологические рН-граммы:

1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и 1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и после стимуляции)после стимуляции)

2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после 2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после стимуляции 3,0)стимуляции 3,0)

3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН 3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковре-менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковре-менное ощелачивание, затем исходное рН)менное ощелачивание, затем исходное рН)

Диагностика (продолжение)Диагностика (продолжение) Реакция ГрегерсенаРеакция Грегерсена Исследование на Нр материала биопсии слизистой Исследование на Нр материала биопсии слизистой

оболочки желудка:оболочки желудка:

- быстрый уреазный тест- быстрый уреазный тест

- фазово-контрастная биопсия- фазово-контрастная биопсия

- иммуно-пероксидазный тест- иммуно-пероксидазный тест

- экспресс-диагностика- экспресс-диагностика

Оптимальным методом выявления хеликобактерной Оптимальным методом выявления хеликобактерной инфекции на сегдняшний день считается инфекции на сегдняшний день считается неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.

Дифференциальный диагноз по болевому Дифференциальный диагноз по болевому синдрому на передней брюшной стенкесиндрому на передней брюшной стенке

с хроническим гастритомс хроническим гастритом с хроническим панкреатитомс хроническим панкреатитом с хроническим холециститом и ЖКБс хроническим холециститом и ЖКБ с грыжей белой линии животас грыжей белой линии живота с хроническим аппендицитомс хроническим аппендицитом с диафрагмальной грыжейс диафрагмальной грыжей с опухолью желудкас опухолью желудка язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-

перстной кишки между собойперстной кишки между собой

Классификация ЯБ (МКБ-10)Классификация ЯБ (МКБ-10)

К-25 К-25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудкаЯзва желудка, включая эрозии (острые) желудка

- пилорического отдела желудка- пилорического отдела желудка

К-26К-26 Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12-Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12-перстной кишкиперстной кишки

- постпилорическая- постпилорическая

К-28К-28 Гастроеюнальная язва или эрозияГастроеюнальная язва или эрозия

- анастомоза- анастомоза

- гастроинтестинальная- гастроинтестинальная

- гастроинтестинальная- гастроинтестинальная

- еюнальная- еюнальная

- маргинальная- маргинальная

- язва стомы - язва стомы

Клиническая классификация ЯБКлиническая классификация ЯБ

1. Локализация язвы (с указанием размеров язвенного 1. Локализация язвы (с указанием размеров язвенного дефекта)дефекта)

- язва желудка (малой или большой кривизны, - язва желудка (малой или большой кривизны, кардиального или пилорического отдела, тела)кардиального или пилорического отдела, тела)

- язва 12-перстной кишки (луковицы, - язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарные)постбульбарные)

2. Этиология:2. Этиология:

- Нр-позитивная- Нр-позитивная

- Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при - Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при заболеваниях эндокринной системы - гипертиреоз, заболеваниях эндокринной системы - гипертиреоз, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, саркомах; идиопатические)саркомах; идиопатические)

- смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)- смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)

Клиническая классификация ЯБ (продолжение)Клиническая классификация ЯБ (продолжение)

3. Стадии язвенного процесса (активная, рубцующаяся, 3. Стадии язвенного процесса (активная, рубцующаяся, стадия рубца, длительно не рубцующаяся)стадия рубца, длительно не рубцующаяся)

4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения

- локализация и активность гастрита и дуоденита- локализация и активность гастрита и дуоденита

- наличие и степень выраженности атрофии слизистой - наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочкиоболочки

- наличие и степень кишечной или желудочной - наличие и степень кишечной или желудочной метаплазииметаплазии

- наличие эрозий и полипов- наличие эрозий и полипов

- наличие ГЭРБ- наличие ГЭРБ

- характеристика секреторной и моторной функции- характеристика секреторной и моторной функции

5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, 5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, висцериты)стеноз, малигнизация, висцериты)

Примеры формулировки диагнозаПримеры формулировки диагноза

Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) пилорического отдела желудка с локализацией на пилорического отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазиейметаплазией

Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазиейвыраженной желудочной метаплазией

Экзогенные факторы ульцерогенезаЭкзогенные факторы ульцерогенеза

Нарушение питания (ритмичность)Нарушение питания (ритмичность) Вредные привычки (курение, алкоголь)Вредные привычки (курение, алкоголь) Нервно-психическое перенапряжениеНервно-психическое перенапряжение Профессиональные факторы и образ жизниПрофессиональные факторы и образ жизни Лекарственное воздействие:Лекарственное воздействие:

- НПВС (аспирин, индометацин, панадол)- НПВС (аспирин, индометацин, панадол)

- кортикостероиды- кортикостероиды

- антибиотики- антибиотики

- дигоксин- дигоксин

- теофиллин- теофиллин

- резерпин- резерпин

- препараты железа, калия- препараты железа, калия

Эндогенные факторы ульцерогенезаЭндогенные факторы ульцерогенеза

Генетическая предрасположенностьГенетическая предрасположенностьХронический Нр-гастрит и метаплазия Хронический Нр-гастрит и метаплазия

желудочного эпителия и 12-перстной кишкижелудочного эпителия и 12-перстной кишкиГиперпродукция НГиперпродукция НClCl и пепсина и пепсинаНарушение гастродуоденальной моторикиНарушение гастродуоденальной моторикиПерсистенция НрПерсистенция НрВозраст, полВозраст, пол

Соотношение факторов агрессии и защиты Соотношение факторов агрессии и защиты (весы Шея)(весы Шея)

NN NN

Защитные факторыЗащитные факторы1. Слизисто-бикарбонатный1. Слизисто-бикарбонатный

барьербарьер Агрессивные факторыАгрессивные факторы2. Достаточный кровоток2. Достаточный кровоток 1. Повышение 1. Повышение HCl HCl ии3. Регенерация эпителия3. Регенерация эпителия пепсина пепсина4. Иммунная местная защита4. Иммунная местная защита 2. Нарушение моторики 2. Нарушение моторики5. Простагландины5. Простагландины 3. Нр персистенция 3. Нр персистенция

Основные этапы дуоденального язвообразованияОсновные этапы дуоденального язвообразования

Антральный гастритАнтральный гастрит H. pyloriH. pylori

Избыточное освобождение гастринаИзбыточное освобождение гастрина

Увеличение массы париетальных клетокУвеличение массы париетальных клеток

Гиперпродукция соляной кислотыГиперпродукция соляной кислоты

Желудочная метаплазия в 12-перстную кишкуЖелудочная метаплазия в 12-перстную кишку

Колонизация клеток желудочного типа, бактериемия НрКолонизация клеток желудочного типа, бактериемия Нр

ДуоденитДуоденит

Дуоденальная язваДуоденальная язва

Осложнения ЯБОсложнения ЯБ

Кровотечение (в 10-15%).Кровотечение (в 10-15%). Перфорация (в 6-20%).Перфорация (в 6-20%). Пенетрация.Пенетрация. Стенозирование привратника (в 6-Стенозирование привратника (в 6-

15%).15%). Малигнизация язвы желудка.Малигнизация язвы желудка. Висцериты.Висцериты.

Алгоритм курации при желудочном кровотеченииАлгоритм курации при желудочном кровотечении

Признаки желудочного кровотечения – гематомезис, Признаки желудочного кровотечения – гематомезис, мелена, коллапс, скрытая кровь в калемелена, коллапс, скрытая кровь в кале

Восстановление ОЦК. Введение замороженной плазмы, Восстановление ОЦК. Введение замороженной плазмы, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина,

антибиотиковантибиотиков

Плановая ФЭГДСПлановая ФЭГДС

Выявление источника кровотеченияВыявление источника кровотечения

Язва 12-п. кишки или желудкаЯзва 12-п. кишки или желудка

Медикаментозная терапия язвенной болезни.Медикаментозная терапия язвенной болезни.Эрадикация НрЭрадикация Нр

Повторная ФЭГДСПовторная ФЭГДС

Больных с острым кровотечением необходимо Больных с острым кровотечением необходимо госпитализировать в стационар!госпитализировать в стационар!

Цели при остановке кровотеченияЦели при остановке кровотечения Остановка кровотечения.Остановка кровотечения. Борьба с олигемией путем Борьба с олигемией путем

заместительной терапии (возмещение заместительной терапии (возмещение объема кровопотери, в более тяжелых объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной случаях – возмещение эритроцитарной массы).массы).

Борьба с ДВС синдромом.Борьба с ДВС синдромом. Борьба с шоком и коллапсом.Борьба с шоком и коллапсом. Прием веществ, подавляющих Прием веществ, подавляющих

желудочную секрецию.желудочную секрецию.

При консервативном лечении в При консервативном лечении в первые 2 дня рекомендуют голод, первые 2 дня рекомендуют голод, жидкость вводят в/в (изотонический р-жидкость вводят в/в (изотонический р-р или 5% глюкоза), затем жидкая пища р или 5% глюкоза), затем жидкая пища с кусочками льда (№ 1, диета с кусочками льда (№ 1, диета Мейленграхта)Мейленграхта)

11.. Замороженная плазма (500-1000 мл в/в струйно или достаточно Замороженная плазма (500-1000 мл в/в струйно или достаточно быстро капельно – 100 кап. в мин.) или криопреципитат 3- 5 доз быстро капельно – 100 кап. в мин.) или криопреципитат 3- 5 доз (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка кровотечения).кровотечения).2.2. Ингибиторы фибринолиза, чаще Ингибиторы фибринолиза, чаще εε -аминокапроновую кислоту 5% -аминокапроновую кислоту 5% 200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в.200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в.3.3. Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на 200-500 мл Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на 200-500 мл физ. р-р или в/м.физ. р-р или в/м.4.4. Фибриноген 1-2 г в 250-500 мл физ. р-ра. Фибриноген 1-2 г в 250-500 мл физ. р-ра.5.5. Борьба с гиповолемией и шоком : полиглюкин (400-1000 мл в/в Борьба с гиповолемией и шоком : полиглюкин (400-1000 мл в/в кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли-кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли-глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, NaClNaCl) – 400-800 мл ) – 400-800 мл в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат.в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат.6.6. Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме суспензии или растворить таблетку фамотидина.суспензии или растворить таблетку фамотидина.7.7. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. 8.8. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл.9.9. Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или октреотид (Россия) п/к или в/в.октреотид (Россия) п/к или в/в.

Эндоскопическая остановка кровотечения: орошение Эндоскопическая остановка кровотечения: орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями (5% кровоточащего участка охлажденными жидкостями (5% εε --аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с адреналином).адреналином).

Обработка язвы пленкообразующими препаратами. Обработка язвы пленкообразующими препаратами.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция.Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция.

Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (Glassen Glassen MM.. et al et al., 1985).., 1985).

При тяжелых кровотечения операция должна быть При тяжелых кровотечения операция должна быть произведена в ближайшие 24-48 часов (активная тактика).произведена в ближайшие 24-48 часов (активная тактика).

Принципы лечения ЯБПринципы лечения ЯБ

Эрадикация язвы.Эрадикация язвы. Лечение язвы.Лечение язвы. Лечение эвакуаторно-моторных Лечение эвакуаторно-моторных

нарушений.нарушений. Цитопротекторная терапия.Цитопротекторная терапия.

Лечение язвенной болезниЛечение язвенной болезни

Антисекреторные препараты:Антисекреторные препараты:

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина:Блокаторы Н2-рецепторов гистамина:

- циметидин (200 мг х 3 раза в день и 400 мг перед - циметидин (200 мг х 3 раза в день и 400 мг перед сном 4-6 недель)сном 4-6 недель)

- ранитидин (150 мг утром и 150-300 мг перед сном или - ранитидин (150 мг утром и 150-300 мг перед сном или в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 часов 4-6 недель)в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 часов 4-6 недель)

- фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг - фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки 3-4 недели)1-2 раза в сутки 3-4 недели)

Ингибиторы протонной помпы:Ингибиторы протонной помпы:

- омепразол (20 мг утром не более 3 недель)- омепразол (20 мг утром не более 3 недель)

- ланзопразол (30 мг утром, длительно)- ланзопразол (30 мг утром, длительно)

Селективные блокаторы М1-холинорецепторов:Селективные блокаторы М1-холинорецепторов:

- гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или - гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)

Лечение язвенной болезни (продолжение)Лечение язвенной болезни (продолжение)

Антисекреторные препараты: (продолжение)Антисекреторные препараты: (продолжение)

Неселективные периферические М-холинолитики:Неселективные периферические М-холинолитики:

- атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в день- атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в день

- метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 - метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 мл 0,1% раствора 3-4 раза в деньмл 0,1% раствора 3-4 раза в день

- платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день)- платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день)

Антациды:Антациды:

- альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день)- альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день)

- фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день)- фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день)

- маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза - маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза в день)в день)

Антагонисты кальция:Антагонисты кальция:

- верапамил (40-80 мг 3 раза в день)- верапамил (40-80 мг 3 раза в день)

- нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)- нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)

Препараты для уничтожения Препараты для уничтожения Helicobacter pyloryHelicobacter pylory::Препараты, содержащие висмутПрепараты, содержащие висмут (де-нол, бисмофальк, (де-нол, бисмофальк, трибимол и др.) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до трибимол и др.) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз – перед сномеды и 4-й раз – перед сномМетронидазолМетронидазол (по 25 мг 3-4 раза в день) (по 25 мг 3-4 раза в день)АнтибиотикиАнтибиотики (амоксициллин, ампициллин, доксицик- (амоксициллин, ампициллин, доксицик-лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 7 днейдозах продолжительностью до 7 дней

Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию:Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию:Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов:Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов:- метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м10 мг 2 р. в день)- метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м10 мг 2 р. в день)- сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг - сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг 2 раза в день2 раза в деньГанглиоблокаторы:Ганглиоблокаторы:- бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день)- бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день)- бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора)- бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора)Средства, влияющие на местную нейрогуморальную Средства, влияющие на местную нейрогуморальную регуляцию:регуляцию:- соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день)- соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день)- даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)- даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)

Гастроцитопротекторы:Гастроцитопротекторы:

Препараты, повышающие защитные свойства слизи:Препараты, повышающие защитные свойства слизи:

- сукральфат (вентер) по 500-1000 мг 3 р. в день до еды - сукральфат (вентер) по 500-1000 мг 3 р. в день до еды и 4-й раз вечероми 4-й раз вечером

- мезопростол (200 мкг 4 раза в день)- мезопростол (200 мкг 4 раза в день)

- энпростил (0,1 мг 4 раза в день)- энпростил (0,1 мг 4 раза в день)

- карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в - карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в день – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 неделидень – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 недели

РепарантыРепаранты (солкосерил, оксиферрискорбон, (солкосерил, оксиферрискорбон, метилурацил) в средних терапевтических дозах на метилурацил) в средних терапевтических дозах на протяжении 3-4 недельпротяжении 3-4 недель

Причины успеха ингибиторов протонной помпыПричины успеха ингибиторов протонной помпы

Четко установленный механизм действия.Четко установленный механизм действия. Самый сильный кислотоснижающий эффект Самый сильный кислотоснижающий эффект

(ингибируют и базальную, стимулированную (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная продукция снижается на 95 %).секрецию; суточная продукция снижается на 95 %).

Не требует повышения доз в процессе лечения.Не требует повышения доз в процессе лечения. Антихеликобактеный эффект.Антихеликобактеный эффект. Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки).Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки). Отсутствие противопоказаний, хорошая Отсутствие противопоказаний, хорошая

переносимость, низкая частота побочных эффектов переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении.при курсовом и длительном лечении.

Язвозаживляющий эффект при монотерапии Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%.приближается к 100%.

Кого лечить при наличии Нр-инфекции?Кого лечить при наличии Нр-инфекции?(Маастрихтский консенсус 02.2000, 21-22.09.2000)(Маастрихтский консенсус 02.2000, 21-22.09.2000)

Показания к обязательному исполнению рекомендаций:Показания к обязательному исполнению рекомендаций:

Дуоденальная язва или желудка (активная или Дуоденальная язва или желудка (активная или неактивная, осложненные язвы) (1)неактивная, осложненные язвы) (1)

MALTMALTома (2)ома (2) Атрофический гастрит (2)Атрофический гастрит (2) После резекции по поводу рака желудка (3)После резекции по поводу рака желудка (3) Пациентам, состоящим в родстве первой степени с Пациентам, состоящим в родстве первой степени с

больными раком желудка (3) больными раком желудка (3) Пожелания пациентов (после основательной Пожелания пациентов (после основательной

консультации с врачами) (4)консультации с врачами) (4)

Как лечить Нр-инфекцию?Как лечить Нр-инфекцию?

(Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г.)(Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г.) Терапия первой линииТерапия первой линии

Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в деньЛанзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день

++Кларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в деньКларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в день

++Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в

день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение минимум 7 днейтечение минимум 7 дней

Первоначальное сочетание кларитромицин + Первоначальное сочетание кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + метронидазол, поскольку последнее позволяет метронидазол, поскольку последнее позволяет получить лучшие результаты при использовании получить лучшие результаты при использовании второй линии терапиивторой линии терапии

Терапия второй линии (резервная) Терапия второй линии (резервная)

Ингибитор протонной помпы (Нексикум, Контролок, Ингибитор протонной помпы (Нексикум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в деньЛанзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день

++Тетрациклин 500 мг 4 раза в деньТетрациклин 500 мг 4 раза в день

++Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в

деньдень++

Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 дней)дней)

Причины неудачного лечения язвПричины неудачного лечения язв

Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция (5-10 % случаев)(5-10 % случаев)

Сопутствующая терапия НПВП или другими Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препаратамиульцерогенными препаратами

Появление дуоденальной язвы с иными причиной и Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.патогенезом (не ассоциированной с Н.pyloripylori))

Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язвеболезнь при зарубцевавшейся язве

Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсиядиспепсия

Сочетанная этиология язвы у пациентаСочетанная этиология язвы у пациента

Причины неполной эрадикации Нр –инфекцииПричины неполной эрадикации Нр –инфекции

Первичная или вторичная резистентность Нр –Первичная или вторичная резистентность Нр –инфекцииинфекции

Неправильно назначенное лечение (низкие Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков)дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков)

Невыполнение программы лечения полностью Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или эрадикационной терапии или недисциплинированности больногонедисциплинированности больного

Применение малоэффективных препаратов – Применение малоэффективных препаратов – генериковгенериков

Виды противорецидивной терапииВиды противорецидивной терапии

Длительная поддерживающая терапия Длительная поддерживающая терапия ((LongLong--term treatmentterm treatment))

Терапия по требованию (Терапия по требованию (OnOn--demand demand treatmenttreatment))

Прерывистая терапия (Прерывистая терапия (Intermittent Intermittent therapytherapy))

Терапия в выходные дни (Терапия в выходные дни (WeekWeek--end end therapytherapy))

Недостатки М-холиноблокаторовНедостатки М-холиноблокаторов

Слабый и кратковременный Слабый и кратковременный антисекреторный эффект (блокируют антисекреторный эффект (блокируют только мускариновые рефепторы) и только мускариновые рефепторы) и язвозаживляющий эффект.язвозаживляющий эффект.

Узкий диапазон терапевтических доз.Узкий диапазон терапевтических доз. Многочисленные клинически значимые Многочисленные клинически значимые

побочные эффекты (сухость во рту, побочные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония затруднение мочеиспускания, атония кишок и др.).кишок и др.).

Не предупреждают рецидивирования.Не предупреждают рецидивирования.

Причины успеха Н2-гистаминоблокаторовПричины успеха Н2-гистаминоблокаторов

Четко установлены механизм действия Четко установлены механизм действия (практически полная селективная блокада Н2-(практически полная селективная блокада Н2-рецепторов париетальных клеток).рецепторов париетальных клеток).

Высокая дозозависимая антисекреторная Высокая дозозависимая антисекреторная активность.активность.

Широкие терапевтические границы.Широкие терапевтические границы. Эффективность была установлена и доказана Эффективность была установлена и доказана

в многочисленных контролируемых в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв)рубцевания язв)

Простая схема дозирования и хороший Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс.терапевтический комплайенс.

Хорошая переносимость и низкий уровень Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении.побочных эффектов при курсовом лечении.

НедостаткиНедостатки Н2-гистаминоблокаторовН2-гистаминоблокаторов

Ингибируют в основном базальную и ночную Ингибируют в основном базальную и ночную секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию HCLHCL на 50 %).на 50 %).

Около 15020 % больных резистентны к лечению.Около 15020 % больных резистентны к лечению. Быстрое развитие толерантности и потеря Быстрое развитие толерантности и потеря

антисекреторного эффекта.антисекреторного эффекта. Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и

на фоне поддерживающего лечения.на фоне поддерживающего лечения. Побочные эффекты, ограничивающие возможность Побочные эффекты, ограничивающие возможность

длительного приема (головная и мышечная боль, длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.)расстройства, импотенция и др.)

Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция).блокируется стимулированная секреция).

Не предупреждают рецидивов.Не предупреждают рецидивов.

Преимущества и недостатки солей висмутаПреимущества и недостатки солей висмута

ПреимуществаПреимущества Антихеликобактерное действиеАнтихеликобактерное действие Цитопротективные эффектыЦитопротективные эффекты Образование защитной пленки на поверхности Образование защитной пленки на поверхности

язвыязвы Способствуют преодолению метронидазол-Способствуют преодолению метронидазол-

резистентностирезистентностиНедостаткиНедостатки

Неудобства приема (4-5 раз в день)Неудобства приема (4-5 раз в день) Маскировка меленыМаскировка мелены Окрашивание языка, губ и десенОкрашивание языка, губ и десен Кумуляция в организме при длительном Кумуляция в организме при длительном

примененииприменении