VILNIAUS UNIVERSITETO ONKOLOGIJOS INSTITUTASVALSTYBINIS PATOLOGIJOS CENTRASKAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

ATRANKINĖS MOTERŲ PATIKROSDĖL GIMDOS KAKLELIO PATOLOGIJOS

METODIKA

VILNIUS, 2004 m.

Terminai ir santrumpos

AGC Atipinės liaukinio epitelio ląstelės

AGC-NOS Neklasifikuojamos atipinės liaukinio epitelio ląstelės

AIS Adenocarcinoma in situ

ASC Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės

ASC-H Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės, galimi žymūs intraepiteliniai

plokščialąsteliniai pokyčiai (HSIL)

ASC-US Nenustatytos reikšmės (kilmės) atipinės plokščiojo epitelio ląstelės

CIN Displazija arba intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija

CIN1 Neryški displazija arba intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija

CIN2 Vidutinė displazija arba intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija

CIN3 Ryški displazija arba intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija

CIS Carcinoma in situ

ECC Gimdos kaklelio kanalo kiuretažas

HSIL Žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai

LSIL Nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai

pokyčiai

Pap tepinėlis Citologinis gimdos kaklelio tepinėlis (Papanicolaou testas)

SIL Plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai

ŽPV Žmogaus papilomos virusas

I. Bendrosios nuostatos

1. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) ekspertų duomenimis, efektyviai vykdant ir kontroliuojant vėžio profilaktiką, ankstyvą diagnostiką bei gydymą, iki 2020 m. sergamumą piktybiniais navikais galima sumažinti 25%, o mirtingumą nuo jų 50%. Daugelyje išsivysčiusių šalių vykdomos atrankinės gyventojų sveikatos patikros programos. Jos skirtos nustatyti tam tikrų organų ikinavikinius pokyčius ir kliniškai dar nepasireiškiančius navikus. Juos nustačius ir pašalinus, užkertamas kelias vėžiui atsirasti bei vystytis. Efektyvios atrankinės patikros programos prielaidos:

1.1. didelis sergamumas ir mirtingumas šalyje1.2. prieinamas ir pacientui neskausmingas tyrimo metodas1.3. galimybė, nustačius ikinavikinius pokyčius, juos gydyti1.4. medicinos darbuotojų, dalyvaujančių programoje, bendradarbiavimas1.5. darbo kokybės kontrolė1.6. nuolatinis ir pakankamas finansavimas

2. Atrankinių moterų sveikatos patikros dėl gimdos kaklelio patologijos programų nauda ir efektyvumas įrodyti įvairiose šalyse. Pvz., atrankinis moterų patikrinimas dėl gimdos kaklelio patologijos Suomijoje pradėtas vykdyti daugiau kaip prieš 40 metų. Jo rezultatai akivaizdūs: Suomijos moterų sergamumas gimdos kaklelio vėžiu 4-5 kartus mažesnis nei Lietuvos moterų. Remiantis įvairių šalių patirtimi, įdiegus minėtas programas sergamumą gimdos kaklelio vėžiu galima sumažinti 30-70%, mirtingumą – apie 30% per 5 metus. Nustatyta, kad patikros vykdymo intensyvumas (dažnumas bei apimtis) tiesiogiai susijęs su mirtingumo nuo gimdos kaklelio vėžio mažėjimu.

3. Šiuo metu gimdos kaklelio vėžio patikroje naudojamas pagrindinis metodas - gimdos kaklelio citologinis tyrimas (Pap testas). Pastaraisiais metais pasaulyje tyrinėjama ir žmogaus papilomos viruso (ŽPV) DNR testo, kaip alternatyvaus pirminio patikros metodo, panaudojimo galimybės ir efektyvumas.

4. Nėra vieningos nuomonės, kokio amžiaus moterims optimalu pradėti ir baigti patikras. Tai priklauso nuo sergamumo amžiaus grupėse, finansinių-ekonominių šalies galimybių ir pan. Daugumoje Europos Sąjungos (ES) šalių atrankinės patikros dėl gimdos kaklelio patologijos programos vykdomos nuo 20-30 m. iki 60-64 m. amžiaus moterims kas 3-5 m. Vadovaujantis naujausiu ES pasiūlymu (2003 m.) rekomenduojama pradėti tikrinti moteris, sulaukusias 20 m., bet ne vyresnes kaip 30 m. Iš kitos pusės, amžius patikrai baigti neribojamas, nors manoma, kad vyresnių nei 60 m. moterų patikros efektyvumas mažesnis, ypač – jei toms moterims anksčiau atliktas Pap testas buvo neigiamas. Esant ribotiems finansiniams resursams PSO (2002 m.) rekomenduoja tirti 35-60 m. amžiaus moteris kas 5 ar 10 m.

5. Šiuo metu, dalyvaujant 19 partnerių iš 12 Europos Sąjungos šalių bei 3 šalių kandidačių ruošiamas Europos rekomendacijų dėl gimdos kaklelio vėžio patikros vykdymo projektas (terminas 2002 gruodis-2003 gruodis, www.cancer-network.de).

II. Gimdos kaklelio vėžys Lietuvoje ir gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos vykdymo aktualumas ir reikšmė

6. Gimdos kaklelio vėžys mūsų šalyje palyginti dažnas - sergamumo struktūroje tarp moterų piktybinių navikų užima 4-tą vietą. Lietuvoje nuo 1992 m. sparčiai daugėja gimdos kaklelio vėžio, 2002 m. buvo užregistruoti 468 šios ligos atvejai, didelis sergamumas (25,3 atv. 100 000) ir vėlyva ligos diagnostika (44 atvejų diagnozuota III-IV stadijos), kas lemia dideles išlaidas užleistų vėžio formų gydymui. Mirtingumas dėl gimdos kaklelio vėžio mūsų šalyje 2000 m. vienas iš didžiausių Europoje. Nepalanki epidemiologinė situacija skatina kuo skubiau diegti gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programą.

7. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos tikslas - sumažinti sergamumą gimdos kaklelio vėžiu ir mirtingumą nuo jo.

8. Gimdos kaklelio ikinavikinę patologiją galima nesunkiai diagnozuoti ir išgydyti. Nustatyta, kad ikivėžiniai pokyčiai aptinkami 5 kartus dažniau nei gimdos kaklelio vėžys. Remiantis 2002 m. Valstybinio patologijos centro (VPC) duomenimis (nesant organizuotos patikros), ikinavikinė patologija (CIS/CIN/SIL) dažniau nustatyta jaunesnėms moterims, t.y. iki 35 m. amžiaus – 34,1, 35-49 m.– 46,2.

9. Lietuvos vėžio registro duomenimis (2002 m.), gimdos kaklelio vėžys nustatytas moterims iki 35 m. – 8,8%, 35-49 m. – 36,1%, 50-64 m. – 29,7%, 65-74 m. – 13,9%.

10. Atsižvelgiant į esamą situaciją bei ES rekomendacijas, Lietuvoje siūloma vykdyti gimdos kaklelio patologijos atrankinę patikrą 30-60 m. amžiaus moterims kas 5 m. Šalyje, remiantis gyventojų surašymo 2001 m. duomenimis (Statistikos departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės), buvo 1 854 824 moterys, iš jų 30-59 m. amžiaus – 730 088 (39,96%).

III. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos

organizavimas ir koordinavimas

11. Organizuotoje patikros programoje dalyvauja:11.1. pirminiai sveikatos priežiūros centrai (PSPC): bendrosios praktikos gydytojai (BPG),

akušeriai-ginekologai ir/ar akušerės, bendrosios praktikos slaugytojos11.1.1. Apmokyti medikai apžiūri moterį kliniškai ir paima Pap tepinėlį. 11.1.2. BPG vaidmuo: net jei neima tepinėlių, jie turėtų aktyviai dalyvauti atliekant patikras ir

būti supažindinti su organizavimo detalėmis, ypač – kvietimo schema. Jie galėtų suteikti moterims informacijos apie patikrą, žinoti tepinėlio paėmimo datą ir rezultatą, kad būtų galima moterims reikiamu laiku nurodyti kito tepinėlio paėmimo terminą ir pan. Kadangi mirtingumo rodiklis yra vienas iš svarbių kriterijų įvertinti patikros efektyvumui, BPG turėtų mirties liudijimuose tiksliau nurodyti priežastis (endometriumo ar gimdos kaklelio vėžys).

11.2. patologijos skyriai: patologai, citotechnologai. Gimdos kaklelio citologiniai tyrimai (Pap testas) atliekami įstaigose, kurios turi licenciją šiai veiklai ir atitinka patologijos tyrimų kokybės reikalavimus (SAM 2000-11-09 Įsakymas Nr. 631, Valstybės žinios, 2000-11-22, Nr.100):

11.3. įstaigos, kuriose gydomi asmenys, esant nustatytai patologijai11.3.1. Patikra nebus efektyvi, jei nebus atitinkamos moterų, kurioms nustatyta citologinė

patologija, priežiūros ir gydymo.12. Programa koordinuojama nacionaliniu lygiu. 12.1. Programą koordinuoja programos koordinavimo komitetas, kurį, pradedant vykdyti

programą, Sveikatos apsaugos ministras patvirtina atskiru įsakymu. Pageidautina, kad komiteto veikloje dalyvautų bent po vieną atstovą iš Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM), Kauno medicinos universiteto (KMU), Vilniaus universiteto Onkologijos instituto (VUOI), Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto (VU MF), Valstybinio patologijos centro (VPC), Vėžio registro (VR).

12.2. Savivaldybių lygmenyje programų fragmentus koordinuoja ir jų vykdymą organizuoja vietos sveikatos apsaugos administratoriai: apskričių ir savivaldybių gydytojai.

13. Patikros veiklos apimtis13.1. Visos 30-60 m. amžiaus moterys turi būti informuotos apie gimdos kaklelio patologijos

atrankinės patikros programos svarbą.13.2. Daugiau kaip 80 pirminės sveikatos priežiūros grandies darbuotojų turi būti apmokyti

paimti gimdos kaklelio citologinį tepinėlį14. Patikros poveikio apimtis14.1. Daugiau kaip 80 30-60 m. amžiaus moterų turi dalyvauti minėtoje programoje

1 schema. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos koordinavimo schema

UŽSAKOVAS(SAM, Valstybinės vėžio profilaktikos ir

kontrolės programos koordinavimo taryba, savivaldybės)

PROGRAMOS KOORDINAVIMO KOMITETAS

PROGRAMOS VADOVAS (KOORDINATORIUS)

VERTINANTI PROGRAMOS EFEKTYVUMĄ INSTITUCIJA

PROGRAMOS VYKDYMO KOKYBĖS KONTROLĖS

GRUPĖ

VYKDANČIOS PROGRAMĄ INSTITUCIJOS

Nors daugelio naujausių mokslinių tyrimų duomenimis, ŽPV testas (ypač - ASC kategorijos atveju) padidina diagnostikos ir moterų, kurioms aptikta patologinių citologinių radinių, priežiūros efektyvumą, tačiau padidina finansinius kaštus. Jis taikomas pasirinktinai, esant galimybėms, ir nefinansuojamas iš patikros programos lėšų.

2 schema. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros veiksmų eigos schema

Pirminės sveikatos priežiūros centras (gyventojai, esantys PSPC

aptarnavimo zonoje)

(moterų identifikacija, kvietimai)

Lietuvos vėžio registras

MOTERYS30-60 m.

Akušeris ginekologas(pasirinktinai: kolposkopija, Pap

kartojimas, ŽPV tyrimas; biopsija)

norma patologija

Molekulinės biologijos laboratorijos

(ŽPV DNR nustatymas)*

Pap tepinėlis

Įprastinė patikra: kartoti Pap po 5 m.

norma

Patologijos skyrius (citologinės ir histologinės

laboratorijos)(morfologiniai tyrimai)

Pirminės sveikatos priežiūros centras (PSPC)

Pap tepinėlis

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos

(gydymas, adekvatus pokyčiams, rastiems biopsijos metu)

Moterys, kurių citologinis

tyrimas rodo patologiją

IV. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos diegimas15. Būtina identifikuoti tiriamąją populiaciją. Priėmus sprendimą dėl organizuotos patikros

vykdymo, PSPC (pagal gyventojų prisiregistravimą) sudaro 30-60 m. amžiaus moterų kompiuterizuotą sąrašą, kuris naudojamas programos vykdymo laikotarpiu, tikslinant jį kiekvienais metais (išbraukiant išvykusias/mirusias ir įrašant naujai atvykusias, t.y. naujai užsiregistravusias).

16. Sudaryti sąrašai išsiunčiami įstaigai (akredituotam patologijos skyriui, turinčiam citologinę ir histologinę laboratorijas), kurioje bus tiriami tepinėliai (pvz., Valstybiniam patologijos centrui), bei įstaigai, kurioje bus apibendrinami rezultatai (Vėžio registrui).

17. Reguliariai propaguojama patikrų reikšmė ir nauda per žiniasklaidą, visuomenines moterų organizacijas ir pan. Tiksli ir aiški informacija apie patikros veiksmų eigą taip pat labai svarbi, siekiant sumažinti negatyvų psichologinį poveikį, kurį patiria daugelis moterų, esant patologiniams citologiniams radiniams. Už propagandą atsakingas programos vykdymo komitetas bei programą vykdančios institucijos.

18. Siekiant užtikrinti numatyto tiriamojo kontingento aktyvų dalyvavimą programoje, paruošiami individualūs kvietimai.

19. Kvietimo būdai: personaliai raštu ar žodžiu, bendri pranešimai. Efektyvesni – individualūs kvietimai, pasirašyti moterį prižiūrinčio gydytojo.

20. Kvietimo schema: 30-60 m. moteris kviesti pasitikrinti kas 5 m.20.1. Moterims, kurioms buvo atlikta histerektomija (su gimdos kaklelio pašalinimu), nereikia

atlikti patikros tyrimų (citologinio testo), išskyrus tuos atvejus, kai operacija atlikta dėl gimdos kaklelio vėžio ar ikinavikinės displazinės patologijos.

V. Patikros testas (gimdos kaklelio/makšties citologinis Pap tepinėlis)

21. Programos vykdymo pradžioje pirminės sveikatos priežiūros grandies darbuotojai apmokomi paimti ir paruošti Pap tepinėlį. Šie medikai turi dalyvauti gimdos kaklelio patologijos temai skirtuose seminaruose ir tobulinimosi kursuose.

22. Pasirengimas imti tepinėlį:22.1. Įvertinama gimdos kaklelio forma ir transformacijos zonos lokalizacija. 22.2. Medžiagai paimti pasirenkami tinkami instrumentai. Pasirinkama pagal gimdos kaklelio

formą ir transformacijos zonos aukštį, taip pat matomus gimdos kaklelio patologinius pakitimus.22.2.1. Šluotelė - šis instrumentas rekomenduojamas klimakterinio amžiaus moterims, esant

aukštai transformacijos zonos padėčiai, bei moterims, kurių gimdos kaklelis intaktiškas. Naudojant šį būdą, vienu metu paimama egzocervikalinės ir endocervikalinės srities ląstelių.

22.2.2. Mentelė ir šepetėlis. Naudojant šį metodą, atskirai paimama egzocervikalinės bei endocervikalinės srities medžiagos. Mentelė ir šepetėlis rekomenduojami, kai gimdos kaklelis yra intaktiškas ir transformacijos zonos padėtis aukšta. Rekomenduojama naudoti menteles įgaubtu paviršiumi. Šepetėlio nerekomenduojama naudoti nėštumo metu.

22.3. Būtina nepamiršti, kad:22.3.1. tinkamiausias laikas paimti Pap tepinėlį yra 10-20 menstruacinio ciklo diena. Neimti Pap

tepinėlio menstruacijų metu; 22.3.2. 24 val. prieš Pap testą moteris neturi naudoti tamponų, intravagininių preparatų, vengti

lytinių santykių ir neplauti makšties;22.3.3. tyrimo metu negalima plauti gimdos kaklelio fiziologiniu tirpalu, nes bus gautas mažai

ląstelių turintis preparatas. Taip pat tyrimo metu reikia vengti ir lubrikantų;22.3.4. tamponas tyrimo metu uždedamas ant gimdos kaklelio paviršiaus, nuimamas - kai

absorbuos paviršinį eksudatą;22.3.5. naudojant mentelę, rekomenduojama nesukti jos daugiau nei vieną kartą gimdos kaklelio

paviršiumi - reikiamam medžiagos kiekiui paimti pakanka vieno sukamojo judesio;22.3.6. šepetėlį rekomenduojama sukti tik ¼ arba ½ gimdos kaklelio kanalo paviršiumi;22.3.7. kad tepinėlis nebūtų kraujingas pirma naudojama mentelė, o vėliau šepetėlis

23. Paimdami medžiagą ir siųsdami ją tyrimui medikai privalo laikytis instrukcijų:23.1. Užpildyti siuntimo tirti blanką (SAM Forma Nr.014-1/a, 2000-01-10), kuriame labai svarbu

pažymėti:23.1.1. vardą, pavardę, asmens kodą, gimimo datą;23.1.2. paskutinių menstruacijų datą arba klimakterinio periodo laikotarpį;23.1.3. ar pacientė vartoja hormoninius preparatus bei kontraceptines priemones;23.1.4. anksčiau atliktus morfologinius tyrimus;23.1.5. taikytą spindulinę ar chemoterapiją;23.1.6. makroskopinius gimdos kaklelio pokyčius;23.1.7. klinikinę išvadą;23.1.8. jei moteriai buvo anksčiau atlikti - ŽPV tyrimo rezultatus;23.1.9. tepinėlio fiksacijai naudojamą medžiagą.23.2. Paženklinti objektinį stiklelį. Šlifuotoje stiklelio dalyje paprastu pieštuku užrašyti ligonio

vardą ir pavardę. 23.3. Įvertinti gimdos kaklelio formą ir transformacijos zonos lokalizaciją.23.4. Pasirinkti vieną iš žemiau nurodytų medžiagos paėmimo metodų:23.4.1. MEDŽIAGOS PAĖMIMAS NAUDOJANT MENTELĘ IR ŠEPETĖLĮ: 23.4.1.1. ilgesnis mentelės galas įvedamas į gimdos kaklelio žiotis23.4.1.2. mentelė apsukama vieną kartą 360o kampu visu išoriniu gimdos kaklelio paviršiumi bei

gimdos kaklelio žiotimis. Mentelė priglaudžiama tvirtai, kad būtų gauta gausesnė citologinė medžiaga

23.4.1.3. paimta medžiaga paskleidžiama braukiamuoju judesiu nuo viso horizontalaus mentelės paviršiaus kairėje objektinio stiklelio dalyje (arčiau stiklelio markiruotos dalies):

23.4.1.4. šepetėlis įvedamas į gimdos kaklelio kanalą ir vieną kartą pasukamas ¼ arba ½ gimdos kaklelio paviršiumi

23.4.1.5. paimta medžiaga piešiamuoju judesiu paskleidžiama dešinėje objektinio stiklelio dalyje:

23.4.2. MEDŽIAGOS PAĖMIMAS NAUDOJANT ŠLUOTELĘ: 23.4.2.1. ilgieji šluotelės šereliai įvedami į endocervikinį kanalą taip, kad šluotelės trumpieji

šereliai kontaktuotų su išorine gimdos kaklelio dalimi23.4.2.2. šluotelė sukama 3-5 kartus laikrodžio rodyklės kryptimi23.4.2.3. paimta medžiaga paskleidžiama nuo abiejų šluotelės pusių

23.5. Paruoštas tepinėlis nedelsiant fiksuojamas vienu iš šių metodų:23.5.1. aerozoliniu fiksatoriumi - purškiama iš 25-30 cm atstumo (2-3 paspaudimai), palaukiama

kol nudžius;23.5.2. 95% etilo alkoholiu – užpilama ant tepinėlio ir palaikoma 10-15 min.23.5.3. alkoholiniu fiksatoriumi su polietilenglikoliu - ant tepinėlio užlašinami 6-7 lašai

pasirinkto tirpalo23.5.4. Jei medžiagai paimti naudojama mentelė ir šepetėlis, medžiaga fiksuojama iš karto, kai

tik paskleidžiama ant objektinio stiklelio.24. Reikalavimai tyrimo siuntimui:

arba

Egzo cervix

Endo cervix

Egzo cervix

Egzo/endo cervix

24.1. užpildytą siuntimą siųsti plastikiniame, sandariai užsegtame maišelyje;24.2. tepinėlį siųsti patalpinus objektinių stiklelių transportavimo konteineryje;24.3. siunčiant kelis tiriamuosius atvejus, galima naudoti tą patį objektinių stiklelių konteinerį ir

maišelį siuntimams.

VI. Citologinio Papanicolaou tyrimo (Pap testo) įvertinimas25. Pap tepinėlio įvertinimui naudojama 2001 m. Bethesda sistema (gimdos kaklelio/makšties

citologinių radinių terminija pagal 2001 m. JAV Nacionalinio vėžio instituto rekomendacijas). Citologinė 2001 m. Bethesda sistema yra sudaryta pagal naujausių mokslinių tyrimų ir pirminių gimdos kaklelio patologijos patikros programų rezultatus. Ji integruoja dabartinius gimdos kaklelio patologijos vystymosi biomechanizmus ir citologinio tyrimo technologinius momentus. 2001 m. Bethesda sistemos tikslas - efektyvus laboratorijų ir klinicistų bendravimas, interpretuojant standartizuotus gimdos kaklelio citologinio tyrimo rezultatus, naudojant visuotinai priimtas pacienčių su patologine gimdos kaklelio citologija priežiūros rekomendacijas.

26. Pap tyrimo išvada formuluojama vadovaujantis JAV Nacionalinio vėžio instituto išleista Bethesdos gimdos kaklelio/makšties citologinių diagnozių sistema, kuri susideda iš:

26.1. Pap tepinėlio tinkamumo įvertinimo,26.2. mikroskopinio tyrimo interpretacijos ir rezultatų, 26.3. rekomendacijos ir komentaro.27. Pap tyrimo kokybė glaudžiai susijusi su preanalitine testo faze – tinkamu mėginio paėmimu,

citologinio tepinėlio paruošimu, laiku atliekamu ir tinkamu fiksavimu bei transportavimu.28. Tepinėlio tinkamumo vertinimas pagal Bethesda sistemą yra svarbus kokybės kontrolės

veiksnys. Tepinėlio vertinime nurodomi ir kiti kokybės indikatoriai: gausus uždegiminis eksudatas, kraujas ir kt. Tepinėliai netinka tyrimui, kai dėl gausaus uždegiminio eksudato ir kraujo neįmanoma apžiūrėti daugiau nei 75 epitelio ląstelių. Į laboratoriją nepriimami nepaženklinti, klaidingai paženklinti ir neatstatomai sudužę tepinėlių stikleliai.

28.1. Tepinėlis tinka tyrimui, kai preparate yra: 28.1.1. 8000-12000 egzocervikalinės srities plokščiojo epitelio ląstelių, o “skystos citologijos”

principu pagamintame tepinėlyje – ne mažiau kaip 500028.1.2. daugiau nei 10 metaplastinių arba liaukinio epitelio ląstelių iš transformacijos ir/arba

endocervikalinės srities29. Dažniausiai pasitaikančios klaidos:29.1. tepinėlis paimtas esant dideliam, aktyviam uždegimui,29.2. tepinėlis padarytas netinkamai (storas ir kraujingas),29.3. tepinėlis nepaženklintas arba paženklintas klaidingai,29.4. tepinėlis užterštas drėkinančiomis medžiagomis,29.5. nepakanka medžiagos iš egzocervikalinės srities,29.6. nėra transformacijos zonos elementų,29.7. pasireiškę džiūvimo ore artefaktai, laiku ir tinkamai nefiksavus tepinėlio.

30. 2001 m. Bethesda sistema (sutrumpinta):30.1. TEPINĖLIO TINKAMUMO KATEGORIJOS30.1.1. Tepinėlis tinka tyrimui....(aprašomi plokščiojo epitelio, endocervikalinės/transformacijos

srities komponentai)30.1.2. Tepinėlis netinka tyrimui dėl....( nurodomos priežastys)30.1.3. Tepinėlis nepriimtas tyrimui dėl ......(nurodomos priežastys)30.1.4. Tepinėlis nudažytas, bet jis netinka tyrimui dėl...(nurodomos priežastys)

30.2. BENDROSIOS KATEGORIJOS (pasirinktinai)30.2.1. Nėra intraepitelinių pokyčių ar piktybinio naviko30.2.2. Epitelio ląstelių pokyčiai30.2.3. Kiti pokyčiai

30.3. INTERPRETACIJA/REZULTATAI30.3.1. NĖRA INTRAEPITELINIŲ POKYČIŲ AR PIKTYBINIO NAVIKO30.3.1.1. Organizmai30.3.1.2. Trichomonas vaginalis30.3.1.3. Candida spp. grybeliai30.3.1.4. Pakitusi mikroflora, gali būti dėl bakterinės vaginozės 30.3.1.5. Actinomyces spp. bakterijos30.3.1.6. Ląstelių pokyčiai, susiję su Herpes simplex virusu30.3.2. KITI NENEOPLAZINIAI RADINIAI (pasirinktinai; sutrumpintas sąrašas)30.3.2.1. Reaktyvūs ląstelių pokyčiai, susiję su:

30.3.2.1.1. uždegimu (priklauso ir tipinė reparacija)30.3.2.1.2. radiacija30.3.2.1.3. intrauterinine kontraceptine spirale30.3.2.2. Liaukinės ląstelės po histerektomijos30.3.2.3. Atrofija

30.3.3. EPITELIO LĄSTELIŲ POKYČIAI30.3.3.1. Plokščiojo epitelio ląstelės30.3.3.1.1. Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės (ASC):30.3.3.1.1.1. nenustatytos reikšmės (ASC-US)30.3.3.1.1.2. galimi žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai, HSIL (ASC-H)30.3.3.1.2 Nežymūs intraepiteliniai plokčialąsteliniai pokyčiai (LSIL): ŽPV/neryški displazija

/intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija (CIN1)30.3.3.1.3. Žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (HSIL): vidutinė, ryški displazija,

carcinoma in situ; intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija (CIN2 ir CIN3)30.3.3.1.4. Plokščialąstelinė karcinoma30.3.3.2. Liaukinio epitelio ląstelės30.3.3.2.1. Atipinės liaukinės ląstelės (AGC), klasifikuojamos kaip endocervikalinės,

endometriumo ar neklasifikuojamos30.3.3.2.2. Atipinės liaukinės ląstelės (AGC), gali būti piktybinės ir klasifikuojamos kaip

endocervikalinės, endometriumo ar neklasifikuojamos30.3.3.2.3. Endocervikalinė adenocarcinoma in situ (AIS)30.3.3.2.4. Adenokarcinoma30.3.3.3. Kiti (sutrumpinta)30.3.3.3.1.40 m. bei vyresnio amžiaus moterų endometriumo ląstelės

30.4. AUTOMATIZUOTOS PERŽIŪROS IR PAPILDOMŲ TYRIMŲ REZULTATAI

30.5. PASTABOS, REKOMENDACIJOS IR KOMENTARAI (vartojami pasirinktinai)30.5.1. Bendrosios kategorijos. Supaprastinant reaktyvių pokyčių atsakymus vartojama “nėra

intraepitelinių pokyčių ir piktybinio naviko ląstelių” kategorija. Greta jos pasirinktinai vartojamos ir kitos citologinius pakitimus rodančios kategorijos.

30.5.2. Interpretacija/rezultatai. Pap citologinis tyrimas yra atrankinis gimdos kaklelio patologijos tyrimas. Citologinio tyrimo rezultatai nėra galutiniai ir yra integruojami į klinikinį kontekstą. Galutinė gimdos kaklelio patologijos diagnozė remiasi kolposkopinių, histologinių, klinikinių, molekulinės biologijos ir kitų tyrimų visuma.

30.5.3. Nėra intraepitelinių pokyčių ir piktybinio naviko. Tai normalūs ar su reaktyviais pokyčiais Pap tepinėliai. Tyrimo atsakyme greta šios kategorijos pasirinktinai komentuojami neneoplaziniai pokyčiai.

30.5.4. Epitelio ląstelių pokyčiai. Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės (ASC) yra skirstomos į “nenustatytos reikšmės” ir “galimi žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai”. Tai negausios ir/ar nekokybiškos displazinės ląstelės, kurių patikima interpretacija yra sudėtinga. ASC yra suprantama kaip plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų įtarimas. Tai neišvengiamai

dviprasmė kategorija, kuri yra taikoma siekiant aptikti galimus CIN2/CIN3 pakitimus. Moksliniais tyrimais yra įrodyta, kad 10-20 moterų, kurioms citologiškai nustatyta ASC, vėliau histologiškai buvo aptikta CIN2/CIN3, o 1 iš 1000 - invazyvi karcinoma. “Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės, galimi žymūs plokščialąstelinai intraepiteliniai pokyčiai (ASC-H)” sudaro 5-10 visų ASC rezultatų. Šioje kategorijoje yra HSIL ir į jį panašūs pokyčiai. Tai tarpinė kategorija tarp ASC-US ir HSIL. ASC-H statistiškai patikimai susijęs su histologiniais CIN2/CIN3.

30.5.5. Plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai. Jie yra skirstomi į “nežymius“ ir “žymius“ plokščialąstelinius intraepitelinius pokyčius. Ši dviejų pakopų klasifikacija sudaryta, remiantis morfologiniais, virusologiniais, molekulinės biologijos tyrimais bei ligos gydymo taktikos skirtumais. Dažnai LSIL yra susijęs su mažos rizikos, o HSIL - su persistuojančiais didelės rizikos ŽPV tipais. Citologinis neryškios ir ryškios displazijos vaizdas yra savitas ir specifiškas, priešingai nei CIN2/CIN3 atveju. Vidutinės ir ryškios displazijos gydymas ir pacienčių priežiūra yra vienoda, tačiau ji skiriasi neryškios ir ryškios displazijos atveju. CIN klasifikacija yra naudinga, kai koreliuojami citologinio ir histologinio tyrimo atsakymai, stebint pacientes. CIN klasifikacija yra vartojama pasirinktinai, greta SIL terminijos.

30.5.6. Atipinės liaukinės ląstelės (AGC). Pacienčių, kurioms nustatytos “atipinės liaukinės ląstelės”, priežiūra priklauso nuo ląstelių tipo. “Atipines liaukines ląsteles” įmanoma morfologiškai diferencijuoti į atipines endocervikalines ir endometriumo ląsteles. Nenustačius liaukinių ląstelių tipo (endocervikalinės vs endometriumo), taikoma “neklasifikuojamų AGC” kategorija, o plokščiojo ar liaukinio epitelio ląstelėms pavadinti vartojama “atipinių epitelio ląstelių” kategorija. Atipinių liaukinių ląstelių (AGC) radimas yra reikšmingas, nes mokslinių tyrimų duomenys rodo, kad jų esant 10-39 atvejų nustatoma HSIL ar ikinavikiniai liaukiniai pokyčiai.

30.5.6.1. Adenocarcinoma in situ (AIS) - atskira citologinė kategorija. Ji morfologiškai sutampa su gerai diferencijuota endocervikaline adenokarcinoma. Daliai citologiniais tyrimais nustatytų AIS histologiniuose tyrimuose būdinga invazija. Įtartinos atipinės liaukinės ląstelės su ne visais charakteringais AIS kriterijais yra klasifikuojamos kaip “AGC, gali būti piktybinės”.

30.5.6.2. 40 m. ir vyresnio amžiaus moterų endometriumo ląstelės, nesusijusios su menstruaciniu periodu ar egzogenine hormonų terapija, yra pažymimos citologiniame gimdos kaklelio tyrimo atsakyme. Moksliniai tyrimai nurodo, kad dažnai gerybiškai atrodančios endometriumo ląstelės yra susijusios su endometriumo patologija.

30.5.6.3. Gimdos kaklelio citologija yra pirminis gimdos kaklelio patologijos atrankos tyrimas, nustatant plokščialąstelinius intraepitelinius pakitimus, plokščialąstelinę ir endocervikalinę liaukinę karcinomas. Šiuo tyrimu nerealu taip pat patikimai nustatyti ir endometriumo pakitimus. Pap tyrimas neturėtų būti vartojamas vertinant endometriumo patologiją.

30.5.7. Automatizuota tepinėlių peržiūra ir papildomi tyrimai. Apie automatizuotus tepinėlių peržiūros ir atliktus papildomų tyrimų rezultatus įrašoma į citologinio tyrimo aprašymą.

30.5.7.1. Automatizuotai tirti gimdos kaklelio tepinėlius Lietuvoje artimiausiu metu nenumatoma, nes, remiantis JAV patirtimi, šis tyrimo būdas brangus ir pilnai nepasiteisina.

30.5.8. Rekomendacijos ir komentarai. Jie neprivalomi, bet rekomenduojami. Jie yra skiriami tyrimą atsiuntusiam klinicistui. Nepatartina tiesiogiai kontaktuoti su pacientėmis, tai atlieka klinicistas. Tiesioginis kontaktas su paciente yra rekomenduojamas, kai to pageidauja klinicistas. Pacienčių, kurioms nustatyta citologinė patologija, priežiūros algoritmai yra rekomendacinio pobūdžio. Jų forma ir stilius priklauso nuo laboratorijos ir turėtų sutapti su klinicistų vartojamomis rekomendacijomis. Jos turėtų būti glaustos, trumpos ir atitikti tokių autoritetingų organizacijų, kaip Amerikos kolposkopijos ir gimdos kaklelio patologijos, Amerikos akušerių ir ginekologų organizacijų, priimtus standartus.

30.5.9. Kokybės kontrolė ginekologinėje citologijoje30.5.9.1. Tinkamai atliktas citologinis Papanicolaou tyrimas padeda anksti nustatyti gimdos

kaklelio ikinavikines ir navikines būkles.30.5.9.2. Citologinio Papanicolaou (Pap) tyrimo sėkmę nulemia kokybiškas visų testo fazių

atlikimas. Ypač svarbūs analitinės testo fazės kokybės reikalavimai: personalo, atliekančio tyrimus kvalifikacija, standartizuotos tyrimo metodikos, pirminės atrankos kokybės kontrolė, atliekama

patyrusių gydytojų, esant patologijai – citologinių ir histologinių pacientės tyrimų koreliavimas, preparatų archyvavimas ir kt.

30.5.9.3. Gimdos kaklelio citologiniai tyrimai (Pap testas) atliekami įstaigose, kurios turi licenciją šiai veiklai ir atitinka patologijos tyrimų kokybės reikalavimus (SAM 2000-11-09, Įsakymas Nr. 631, Valstybės žinios, 2000-11-22, Nr.100).

31. Moterų, kurioms aptikti gimdos kaklelio patologiniai citologiniai ir histologiniai radiniai, priežiūros algoritmai.

31.1. Patikros efektyvumą gerina atitinkamas moterų, kurioms nustatyta citologinė patologija gydymas ir priežiūra. Toliau pateikiamose schemose pateikiami algoritmai – galimi moterų, kurioms aptikti gimdos kaklelio patologiniai citologiniai ir histologiniai radiniai, priežiūros pavyzdžiai (pagal Amerikos kolposkopijos ir gimdos kaklelio patologijos draugijos (ASCCP) 2002 m., 2003 m. rekomendacijas). Jie parengti, atsižvelgiant į naują 2001 m. Bethesdos sistemos gimdos kaklelio citologinių diagnozių terminiją, mokslinių tyrimų duomenis apie ŽPV vaidmenį gimdos kaklelio vėžio patogenezėje bei naujausius jautrius citologinio tyrimo bei molekulinės biologijos metodus, nustatant didelės rizikos ŽPV tipus.

3 schema. Moterų priežiūra esant nenustatytos reikšmės atipinių plokščiojo epitelio ląstelių (ASC – US)

Neigiamas ≥ ASC ŽPV + ŽPV - Kartoti citologinį didelės rizikos didelės rizikos tyrimą po 4-6 mėn. tipams

tipams

Neigiamas ≥ ASC Kartoti citologinį Nėra CIN/vėžio CIN/vėžys tyrimą po 12 mėn. Įprastinė patikra ŽPV – ŽPV + ar nežinomas didelės rizikos

tipams

≥ ASC ar ŽPV (+) Kartoti kolposkopiją Kartoti citologinį tyrimą po 12 mėn. Neigiamas Įprastinė patikra

ASC - US

Kartoti Pap tepinėlį po 4-6

mėn.

• Kolposkopija• Tikslinė biopsija

ŽPV DNR nustatymas*

Gydymas pagal schemas

Kartoti citologinį tyrimą po 6 ir 12 mėn.

arba nustatyti ŽPV DNR po 12 mėn.*Jei tepinėlis paruoštas skystos citologijos

principu, jame nustačius ASC-US, tą pačią medžiagą naudoti ŽPV DNR tyrimui.

P.S. ŽPV DNR tyrimas nėra atrankinės patikros programos reikalavimas ir jam nėra numatyta lėšų Valstybinėje vėžio kontrolės programoje. Jis galėtų būti atliekamas iš kitų lėšų.

4 schema. Moterų priežiūra pomenopauziniu periodu, esant nenustatytos reikšmės atipinių plokščiojo epitelio ląstelių (ASC – US)

(pasirinktinai)

Neigiamas ≥ASC

Kartoti citologinį tyrimą po 4-6 mėn.

Neigiamas ≥ ASC

Įprastinė patikra

Moteris pomenopauzės laikotarpiu (jei matomi ar citologiškai nustatyti

atrofijos požymiai ir nėra kontraindikacijų estrogenų terapijai)

Kolposkopija, tikslinė biopsijaarba ŽPV DNR nustatymas

(taip pat pasirinktinai)

Intravagininė estrogenų terapijaKartoti citologinį tyrimą po

1 sav. baigus gydymą

Kolposkopija

5 schema. Moterų priežiūra esant atipinių plokščiojo epitelio ląstelių (ASC), kai galimi žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (ASC – H)

Biopsijos metu patvirtintas CIN Nepatvirtintas CIN biopsijos metu (įvairaus laipsnio)

Nepakitusi Pakitusi diagnozė diagnozė

Citologinis tyrimas po 6 ir 12 mėn. ar ŽPV DNR nustatymas po 12 mėn.

Kolposkopija Tikslinė biopsija

Priežiūra ir gydymas pagal schemas

Medžiagos peržiūra*

Priežiūra ir gydymas pagal schemas

* Visų citologinių tyrimų, kolposkopijos radinių, biopsijų medžiaga

6 schema. Moterų priežiūra, esant nežymių plokščialąstelinių intraepitelinių pokyčių (LSIL)

Nėra CIN/vėžio CIN/vėžys

≥ ASC ar ŽPV + Neigiamas

Kartoti Įprastinė kolposkopiją patikra

Kolposkopija Tikslinė biopsija

Patenkinama kolposkopija* ir nustatyti pažeidimai Endocervikalinis kiuretažas "pageidaujamas"

Patenkinama kolposkopija ir nenustatyti pažeidimai Endocervikalinis kiuretažas "rekomenduojamas"

Nepatenkinama kolposkopija** Endocervikalinis kiuretažas "rekomenduojamas"

Citologinis tyrimas po 6 ir 12 mėn.arba ŽPV DNR nustatymas

po 12 mėn.Gydymas pagal schemas

* Epitelio jungtis matoma** Epitelio jungtis nematoma

P.S. Kai LSIL nustatytas, esant uždegimui, gydyti uždegimą, tada kartoti citologiją ir tik, esant reikalui, biopsiją.

7 schema. Moterų priežiūra pomenopauziniu periodu, esant nežymių plokščialąstelinių intraepitelinių pokyčių (LSIL)

Jei yra matomi ar citologiškai nustatyti atrofijos požymiai ir nėra kontraindikacijų estrogenų terapijai pasirinktinai

Po po 1 sav. baigus gydymą

Neigiamas ≥ ASC ŽPV + ŽPV - didelės rizikos didelės rizikos Kartoti citologinį tipams

tipams tyrimą po 4-6 mėn.

Neigiamas ≥ ASC Kartoti citologinį tyrimą po 12 mėn. Įprastinė

Moteris pomenopauzės periodu, LSIL*

Intravagininė estrogenų terapija

Kartoti citologinį tyrimą

ŽPV DNR tyrimas po12 mėn.

Kolposkopija

po 4-6 mėn.

* Tik mažos rizikos moterims pomenopauzės laikotarpiu, turėjusioms neigiamą Pap testą

patikra

8 schema. Moterų priežiūra esant žymių plokščialąstelinių intraepitelinių pokyčių (HSIL)

Esant matomiems ryškiems pakitimams,

skiriamas adekvatus gydymas pagal biopsijos radinius

Patenkinama kolposkopija Nepatenkinama kolposkopija

Nepatvirtintas CIN Biopsijos metu patvirtintas Pažeidimų nenustatyta Patvirtintas biopsijos metu arba nustatytas CIN 1 CIN 2, 3 įvairaus laipsnio CIN (biopsijos metu)

Medžiagos Medžiagos peržiūra* peržiūra*

Nepakitusi Pakitusi Nepakitusi diagnozė Pakitusi diagnozė diagnozė (neįmanoma medžiagos peržiūra ar diagnozė biopsijos metu patvirtinta tik CIN 1) Diagnostinė Gydymas ekscizinė pagal Diagnostinė Gydymas procedūra schemas ekscizinė pagal procedūra schemas

● Kolposkopija ● Tikslinė biopsija(ir endocervikalinis įvertinimas)

Gydymas pagal schemas Gydymas pagal

schemas

* Visų citologinių tyrimų, kolposkopijos radinių, biopsijų medžiaga

9 schema. Moterų priežiūra esant atipinių liaukinio epitelio ląstelių (AGC)

Nėra invazyvaus proceso Invazyvus procesas Specialisto (onkologo) konsultacija

Pirminis Pap Pirminis Pap AGC – NOS AGC - „galimi piktybiniai pokyčiai“ Diagnostinė ekscizinė procedūra ar AIS (rekomenduojama konizacija)

Neoplazija Nėra neoplazijos(CIN ar AIS)

Kartoti citologinį ASC ar LSIL pakartotinė kolposkopija ar specialisto konsultacija tyrimą kas 4 – 6 mėn. x 4 k. HSIL ar AGC Diagnostinė ekscizinė procedūra ar specialisto konsultacija

Atipinės liaukinės ląstelės(išskyrus atipines endometriumo ląsteles)

Atipinės endometriumo ląstelės

● Kolposkopija ● Tikslinė biopsija(ir endocervikalinis kiuretažas)Endometriumo biopsija (≥35 m. ar esant acikliniam kraujavimui)

Endometriumo biopsija

Gydymas pagal schemas

10 schema. Moterų, kurioms biopsiškai patvirtinta CIN 1, tolesnė priežiūra(patenkinama kolposkopija)

Neigiamas

Kartoti kolposkopiją ir tikslinę biopsiją

Citologinis tyrimas ir kolposkopija po 12 mėn.(taip pat galimas)

Nėra CIN Išlieka CIN 1 CIN 2,3

CIN

Įprastinė patikra

Citologinis tyrimas po 6 ir 12 mėn. arbaŽPV DNR nustatymas po 12 mėn.

≥ ASC-US ar ŽPV (+) didelės rizikos tipams

Gydymas pagal schemas

Tolesnis sekimas be gydymo(teikiama pirmenybė)

Gydymas*(taip pat galimas)

Spręsti - gydyti ar tęsti stebėjimą

Citologiškai ir kolposkopiškai nustatyta regresija

Įprastinė patikra

*Įskaitant abliacinius ir ekscizinius metodus. Persistuojant CIN 1, rekomenduojami eksciziniai

metodai

11 schema. Moterų, kurioms biopsiškai patvirtinta CIN 1, tolesnė priežiūra(nepatenkinama kolposkopija)

Diagnostinė ekscizinė procedūra(teikiama pirmenybė)

Jei moteris nėščia

Tolesnis sekimas be gydymo(taip pat galimas)

P.S. Jei moteris nėščia, tyrimą reikėtų pakartoti II-oje nėštumo trimestro pabaigoje ir po gimdymo praėjus 8-12 savaičių.

12 schema. Moterų, kurioms biopsiškai patvirtinta CIN 2, 3, tolesnė priežiūra

T-zonos ekscizija arba abliacija *(pasirinktinai)

Citologinis tyrimas po 4-6 mėn. arbacitologinis tyrimas ir kolposkopija po 4-

6 mėn.ŽPV DNR testas

atliekamas mažiausiai 6 mėn. po gydymo

Diagnostinė ekscizinė procedūra

3 Neigiami rezultatai

Nepatenkinama kolposkopijaPatenkinama kolposkopija

Tolesnė priežiūra po gydymo (pasirinktinai)

ASC(nors viename

citologiniame tyrime)

Kolposkopija

ŽPV (+)didelės rizikos

tipams

ŽPV (-)didelės rizikos

tipams

Įprastinė patikra

Įprastinė patikra

* Pakartotinai nustačius CIN 1,2, rekomenduojamos ekscizinės procedūros

13 schema. Nėščių moterų patikra

Citologinis tyrimas

patologija

ASC-US, AGC Įtariamas invazyvus procesas LSIL, HSIL

Kartoti Pap tepinėlį po 3 mėn.

ASC-US, AGC, LSIL HSIL Tikslinė biopsija ar

konusinė biopsija

KolposkopijaPap tepinėlis 2 mėn. po gimdymo CIN 1,2,3 CIS ar invazyvi

karcinoma

Norma Intraepiteliniai Stebėjimas ir gydymas pokyčiai pagal schemas

Įprastinė patikra

Tyrimas ir gydymas pagal pažeidimo laipsnį

Pastabos:

1. Endocervikalinis kiuretažas nėščiosioms nerekomenduojamas.

2. Kadangi kolposkopiškai vertinti nėščiąsias gali būti problematiška, rekomenduojama

patyrusio kolposkopuotojo konsultacija.

Kolposkopija Tikslinis Pap tepinėlis

3. Diagnostinės ekscizinės procedūros rekomenduojamos tik įtarus invazyvų procesą.

VII. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos duomenų registracija32. Duomenys registruojami ir analizuojami informacinėje sistemoje, kuri funkcionuoja Lietuvos

Vėžio registre.

VIII. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos monitoringas ir vertinimas

33.1. Efektyvumo vertinimas33.1.1. Atliekant Lietuvoje gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programą siekiama

sumažinti sergamumą gimdos kaklelio vėžiu ir mirtingumą nuo jo. Vadovaujantis įvairių pasaulio šalių duomenimis, įdiegus minėtas programas, sergamumą gimdos kaklelio vėžiu galima sumažinti 30-70%, mirtingumą – apie 30% per 5 metus.

33.1.2. 3 lentelė. Įvairių gimdos kaklelio vėžio patikros programų efektyvumas - sergamumo sumažėjimas

(www.cancer-network.de)

Tepinėlio ėmimo dažnis Amžiaus grupės Sergamumo sumažėjimas amžiaus grupėje

Tepinėlių skaičius moteriai

Kas 10 m. 25-64 m. 64 5Kas 5 m. 35-64 m. 70 6Kas 5 m. 25-64 m. 82 8Kas 5 m. 20-64 m. 84 9Kas 3 m. 35-64 m. 78 10Kas 3 m. 25-64 m. 90 13Kas 3 m. 20-64 m. 91 15Kasmet 20-64 m. 93 45

33.1.3. Patikros programų, vykdomų įvairiose šalyse, efektyvumas skiriasi. Efektyvumas svyruoja dėl nepakankamos patikros poveikio apimties, patikros kokybės bei standartų kintamumo. Patikros programos efektyvumą sąlygoja kokybiškas visų jos komponentų funkcionavimas ir kontrolė.

33.2. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos vykdymo vertinimas4 LENTELĖ.

PATIKROS ORGANIZAVIMASRodiklis Apibrėžimas/apibūdinimai

PROGRAMOS APIMTIS

Moterų skaičius, įtrauktas į patikros programą________________________________________________ * 100%

Bendras 30-60 m. amžiaus moterų skaičius savivaldybėje

KVIETIMAI, METINIS RODIKLIS

Pakviestų į patikrą moterų skaičius per metus________________________________________________ * 100%

Bendras 30-60 m. amžiaus moterų skaičius savivaldybėje

Ne mažiau 1/5 kasmet, jei patikra bus vykdoma 5 metus

PATIKRA METINIAI RODIKLIAI:

1.PATIKRA PAGAL PROGRAMĄ

2. PATIKRA NE PAGAL PROGRAMĄ

Pagal patikros programą:

Patikrintų moterų skaičius__________________________________________________ *100%

Bendras 30-60 m. amžiaus moterų skaičius savivaldybėje

Kreipėsi savarankiškai (ne pagal programą):

Patikrintų moterų skaičius_____________________________________________________ *100%

Bendras 30-60 m. amžiaus moterų skaičius savivaldybėje

PATIKRA METINIAI LOKALŪS RODIKLIAI:

1.PATIKRA PAGAL PROGRAMĄ

2. PATIKRA NE PAGAL PROGRAMĄ

Pagal patikros programą:

Patikrintų moterų skaičius_____________________________ *100%

Pakviestų į patikrą moterų skaičius

Kreipėsi savarankiškai (ne pagal programą):

Patikrintų moterų skaičius__________________________________ *100%

Pakviestų į patikrą moterų skaičius

BENDRAS PATIKROS RODIKLIS

Bendras atliktų tyrimų skaičius nuo programos pradžios________________________________________________ *100%

Patikrintų moterų skaičius nuo programos pradžios

Pastaba: vienas tepinėlis vienai moteriai (neįtraukiant pakartotinų tepinėlių)

PATIKROS TESTO VERTINIMAS (CITOLOGIJA)PAKARTOTINI CITOLOGINIAI TEPINĖLIAI

Skaičius moterų, kurioms rekomenduota pakartoti tepinėlį dažniau, nei numatyta programoje

_______________________________________________________ *100%Nuo programos pradžios patikrintų moterų skaičius

KOLPOSKOPINIS TYRIMAS

Atrinktų kolposkopijai moterų skaičius _______________________________________________________ *100%

Nuo programos pradžios patikrintų moterų skaičius

KOLPOSKOPINIO TYRIMO TEIGIAMA PROGNOSTINĖ REIKŠMĖ

Moterų skaičius, kurioms kolposkopijos metu histologiškai patvirtintas CIN _______________________________________________________ *100%

Moterų skaičius, kurioms nuo programos pradžios atlikta kolposkopija

TESTO SPECIFIŠKUMAS

Moterų skaičius, kurioms neatlikta kolposkopija _______________________________________________________ *100%

Patikrintų moterų skaičius, kurioms CIN nebuvo histologiškai patvirtintas

PATOLOGINIŲ POKYČIŲ RODIKLIAI:

Patikrintų moterų skaičius, kurioms histologiškai patvirtintas CIN_______________________________________________________ *100%

Patikrintų moterų skaičius

pagal CIN1,2,3 BEI INVAZYVIĄ KARCINOMĄ

PATIKROS DIAGNOSTINIS VERTINIMAS IR GYDYMAS** reikalui esant, vertinama pagal ES rekomendacijas

33.3. Monitoringas33.3.1. Analizuojamas sergamumas ir mirtingumas laiko ir vietos atžvilgiu (akcentuojant

pokyčių dinamiką savivaldybėse)33.3.2. Analizuojamas tiriamojo kontingento dalyvavimo patikroje aktyvumas33.3.3. Monitoringo rezultatus vertina savivaldybės gydytojo tarnyba (PSPC veikla) bei Lietuvos

vėžio registras (šalies mastu)

IX. Gimdos kaklelio patologijos atrankinės patikros programos vykdymo kokybės kontrolė34. Visų patikros komponentų darbo kokybės ir programos reikalavimų laikymąsi (vykdytojų

kvalifikacija, standartizuotų tyrimų metodikų laikymasis, atrankos tikslumas, bendros dokumentacijos vedimas ir kt.). kontroliuoja patikros programos kokybės kontrolės grupė.

7. Literatūra

1. Čigriejienė V.M., Juozaitytė E., Kajėnas S., Inčiūra A., Vaidotienė L., Vaitkienė D.

Onkoginekologijos vadovas. Kaunas, 2003, 166 p.

2. Gimdos kaklelio vėžio kontrolės programos planavimas Lietuvoje (apskritojo stalo

diskusija). Kaunas, KMU, 2003.

3. Kliučinskas M. Žmogaus papilomos viruso (ŽPV) tyrimo ekonominio efekto įvertinimas. –

Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2003, t.VII, N9: 93-94.

4. Nadišauskienė R.J., Vaitkienė D., Juozaitytė E. Nacionalinė gimdos kaklelio vėžio

profilaktikos programa. – Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2003, t.VII, N9: 63-65.

5. Valstybinė vėžio kontrolės programa (2003-2010m.). Vilnius, SAM, 2003.

6. Žilinskas K., Čigriejienė V.M., Inčiūra A. Gimdos kaklelio vėžio diagnostikos ir gydymo

pagrindai. Mokslinė monografija. Vilnius: UAB ,,Vaistų žinios’’, 2002, 92 p.

7. Boyle P., Autier P., Bartelink H., Baselga J., Boffetta P., Burn J., Burns H.J.G., Christensen

L., Denis L., Dicato M., Diehl V., Doll R., Franceschi S., Gillis C.R., Gray N., Griciute L.,

Hackshaw A., Kasler M., Kogevinas M., Kvinnsland S., La Vecchia C., Levi F., McVie J.G.,

Maisonneuve P., Martin-Moreno J.M., Newton Bishop J., Oleari F., Perrin P., Quinn M., Richards

M., Ringborg U., Scully C., Siracka E., Storm H., Tubiana M., Tursz T., Veronesi U., Wald N.,

Weber W., Zaridze D.G., Zatonski W., zur Hausen H. – European Code Against Cancer and

scientific justification: third version (2003). – Ann Oncol, 2003; 14(7): 973-1005.

8. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Screening. NCCN, 2002, version 2.

9. Commission of the European Communities. Proposal for a Council Recommendation on

cancer screening (presented by the Commission). Brussels, 5.5.2003.

(http//europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/genetics/keydo_genetics_en.htm)

10. Davey D., Nielsen M.L., Rosenstock W., Kline T.S. Terminology and specimen adequacy in

cervicovaginal cytology: the College of American Pathologists interlaboratory comparison

experience. Arch Pathol Lab Med, 1992; 116: 903-907.

11. Davey D., Woodhouse S., Stastny I., Mody D. Atypical epithelial cells and specimen

adequacy: curent laboratory practices of participants in the College of American Pathologists

interlaboratory comparison program in cervicovaginal cytology. Arch Pathol Lab Med, 2000; 124:

203-211.

12. European Cervical Cancer Screening Network (www.cancer-network.de).

13. Garland S.M. Cancer screening. Can we really beat cervical cancer? – MJA, 2003;

178(12):647-650.

14. Jones B.A., Davey D.D. Quality management in ginecologic cytology using interlaboratory

comparison. Arch Pathol Lab Med, 2000; 124: 672-681.

15. Koroltchouk V. Cervical cancer screening: worldwide experience. WHO Cancer Programme.

Cancer Strategy, 1999; 6: 1-14.

16. Lynge E., Patnick J., Törnberg S., Faivre J., Schröder F. Recommendations on cancer

screening in the European Union. – In: European guidelines for quality assurance in mammography

screening (Third edition), 2001; 256-258.

17. National Cancer Control Programmes: policies and managerial guidelines (2nd edition).

WHO, Geneva, 2002, 180 p.

18. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda System for reporting

cervical/vaginal cytologic diagnozes. JAMA, 1989; 262: 931-934.

19. Nuovo J., Melnikow J., Lydia P.H. New tests for cervical cancer screening. – Am Fam

Physician, 2001; 64: 780-786.

20. Sherman M.E., Schiffman M.H., Lorincz A.T., Manos M.M., Scott D.R., Kuman R.J., Kiviat

N.B., Stoler M., Glass A.G., Rush B.B. Toward objective quality assurance in cervical

cytopathology. Correlation of cytopathologic diagnoses with detection of high-risk human

papillomavirus types. Am J Clin Pathol, 1994; 102(2): 182-187.

21. Solomone D., Davey D., Kurman R., Moriarty A., O’Connor D., Prey M., Raab S. The 2001

Bethesda system. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA, 2002; 287: 2114-

2119.

22. The Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytology: report of the 1991 Bethesda

Workshop. JAMA, 1992; 267: 1892.

23. Wright T.C.Jr, Cox J.T., Massad L.S., Twiggs L.B., Wilkinson E.J. for the 2001 ASCCP-

sponsored Consensus Conference. Algorithms from the consensus guidelines for the management of

women with cervical cytological abnormalities. ASCCP, 2002.

KVIETIMAS

Gerbiama p. .........................................,

Kreipiamės į Jus, norėdami pranešti, kad nuo....... metų ....... mėn. ....... dienos pradėsime moterų sveikatos patikrą dėl gimdos kaklelio patologijos.

Kviečiame Jus dalyvauti šioje patikroje ir atvykti į ...................................................... kabinetą š. m. ............................ mėn. ......................... dieną .................... val.

Kaip patikra atliekama, koks jos tikslas ir kodėl ji reikalinga?

Patikros metu nemokamai atliekamas PAP testas, t.y. moteriai paimamas tepinėlis nuo gimdos kaklelio paviršiaus ir iš kaklelio kanalo. Tai nesudėtinga, neskausminga ir nekraujinga procedūra. Sterilia medine mentele ar švelnia šluotele lengvu brūkštelėjimu per kaklelio paviršių paimama tiriamoji medžiaga ir užtepama ant stikliuko - gaunamas gimdos kaklelio tepinėlis. Tepinėlis vėliau bus ištirtas mikroskopu. Tolimesni veiksmai priklausys nuo tyrimo rezultatų. Apie tai Jums bus pranešta.Tepinėlio paėmimo ir ištyrimo tikslas - nustatyti, ar yra pakitimų gimdos kaklelio ląstelėse.Patikros reikalingos ir atliekamos tam, kad kuo mažiau moterų susirgtų gimdos kaklelio vėžiu. Kuo daugiau moterų dalyvaus patikroje, tuo greičiau bus pasiektas šis tikslas.Tokių patikrų nauda didžiulė. Šalyse, kur jos atliekamos, pvz., Suomijoje, Kanadoje, gimdos kaklelio vėžio atvejai tebūna tik pavieniai. Mūsų šalyje šia liga kasmet suserga arti 500 moterų.Iškilus kokių nors neaiškumų, susijusių su tepinėlio paėmimu, ar kitokių klausimų, Jūs galite pasikonsultuoti su šeimos gydytoju (bendrosios praktikos gydytoju) ar akušeriu ginekologu.

Taigi, dar kartą maloniai kviečiame Jus atvykti patikrai nurodytą dieną ir nurodytu laiku. Tai labai naudinga Jūsų sveikatai. Jei nurodytu laiku negalėsite atvykti, prašome mus informuoti ir iš anksto susitarti dėl kito Jums patogesnio laiko (tel. ..........................).

P. S. Tepinėlis imamas ne menstruacijų metu, tinkamiausias laikas yra 10-20 menstruacinio ciklo diena. 24 val. prieš tyrimą Jūs neturėtumėte naudoti tamponų, intravagininių preparatų, vengti lytinių santykių, neplauti makšties. Pakartotini tepinėliai imami medikui nurodžius pagal rastus epitelio ląstelių pažeidimus.

....................................................................................................Kviečiančios įstaigos vadovo arba gydytojo vardas, pavardė ir parašas

40

(pavyzdys)

1 Priedas

KVIETIMO VEIKSMŲ SCHEMA IR REGISTRAVIMAS

Pavardė, vardas

Asmens kodas

Adresas, telefonas

I-as pakvietimas II-as pakvietimas III-as pakvietimas

kviesta atvyko kviesta atvyko kviesta atvyko

I-as pakvietimas

2 Priedas

II-as pakvietimas

Neatvyko

III-as pakvietimas(po 3 mėn.)

Atsisakė

AtsiliepėNeatvyko

Neatvyko

Pap tepinėlis Pacientė prarasta

Kviesti po 5 metų

Moterų sąrašas BPG (PSPC)

41

Pranešimas apie profilaktiškai nustatytą ligą (C53, D06) Gydymo įstaiga

_________________________________________________________________________________ Vardas, pavardė

_________________________________________________________________________________ Adresas:_________________________________________________________________________________ asmens kodas arba gimimo data kreipimosi data

paskatino kreiptis į gydytojus:

kvietimas į atrankinį gyventojų patikrinimą pati nusprendė draugė

šeimos nariai giminės radijas TV spauda internetas

kiti gydytojai

Nustatyta liga:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ pacientė pasiųsta:

stebėti ar pakartotinai apsilankyti gydyti į įstaigą:

_________________________________________________________________________________ Gydytojas

3 Priedas42

GIMDOS KAKLELIO PATOLOGIJOS ATRANKINĖS PATIKROS PROGRAMOS VYKDYMO

EIGOS METINIS VERTINIMAS

1. 30-60 m. amžiaus moterų skaičius savivaldybėje

2. ............... metais pakviestų dalyvauti organizuotoje gimdos kaklelio

patologijos patikros programoje moterų skaičius

3. ................ metais atsiliepusių dalyvauti organizuotoje gimdos kaklelio

patologijos patikros programoje moterų skaičius

4. Lėšų kiekis patikros programai paremti, Lt

5. Nuo kurių metų buvo vykdomos patikros programos

6. Jei organizuota patikros programa ............... metais nebuvo vykdoma,

ar yra žinoma, kiek moterų dėl patikros ................ m. kreipėsi

savarankiškai?

7. Ar moterys ............... m. buvo supažindinamos su rekomendacijomis

dėl patikros (lankstinukai, populiarūs straipsniai vietinėje spaudoje,

paskaitos ir pan. (skaičius)

Savivaldybės gydytojas

Vardas, pavardė

4 Priedas43