1

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

весна 2013 № 1 [26]

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Новости и бизнес-новости

Офтальмологическая карта России

Конференции лета: наши отчеты и комментарии

Гистохимическое исследование нарушения обмена гликозамино-гликанов в роговице больных с терминальной стадией первичной глаукомы

Краткий курс психодиагностики и психологической поддержки, целесообразной для больных в офтальмологической клинике

Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?)

Эксперимент

Расширение показаний к применению глубокой склерэктомии при различных формах глаукомы

«Цифры» - новый проект «Новостей глаукомы»

Официально

Результаты анкетирования врачей-офтальмологов «Оценка удовлетворенности применением препарата Ксалатан в клинической практике»

Новости «Научного Авангарда»

Приложение

Стр. 21-24

За тридевять земель… Над Канадой небо сине,

Меж берёз дожди косые...

Хоть похоже на Россию,

Только всё же - не Россия!

А. Городницкий

Удивительной природой, потрясающи-

ми ландшафтами, чистым воздухом, завора-

живающим сочетанием океана, гор, дикой

природы и мегаполиса встретил канадский

Ванкувер участников V Всемирного глау-

комного конгресса. Однако выкроить время,

чтобы полюбоваться красотами одного из

красивейших городов мира было непросто,

ибо научная программа, подготовленная орг-

комитетом во главе с ее Президентом Franz

Grehn (Германия), оказалась исключительно

интересной и насыщенной.

Начало конгресса ознаменовалось за-

седаниями глаукомных обществ отдельных

стран и континентов. Заседания проходили

параллельно в 14 залах и у присутствующих

был богатый выбор - от традиционных - меж-

дународного общества хирургии глаукомы,

американского и европейского обществ, до

Наши современникиСмотри стр. 18

Великое изобретение Гарольда Ридли Смотри. стр. 36

Все конкурсы «АйНьюс» Смотри стр. 31

Глазные капли OptiveСмотри стр.

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Те м а н о м е р а : То л е р а н т н ы й у р о в е н ь В ГД

Пульс АссоциацииС 27 по 31 мая 2013 года

в Санкт-Петербурге состоялся XIX международный офтальмологический

конгресс «Белые ночи»

Он также стал и IX Конгрессом Межрегио-

нальной ассоциации врачей-офтальмологов

России. Нашими гостями были 2009 офталь-

мологов из 146 городов Российской Федера-

ции и 30 стран ближнего и дальнего зарубе-

жья. На открытии конгресса, проходившего

под председательством заведующего кафе-

дрой офтальмологии Санкт-Петербургского

государственного медицинского универси-

тета имени И.П. Павлова, главного офталь-

молога Комитета по здравоохранению Пра-

вительства Санкт-Петербурга профессора

Ю.С. Астахова, было зачитано приветствен-

ное письмо министра здравоохранения

Российской Федерации В.И. Скворцовой,

приветственное письмо губернатора Санкт-

Петербурга Г.С. Полтавченко, на заседании

присутствовали главный офтальмолог Ми-

нистерства здравоохранения Российской

Федерации, директор МНИИ глазных болез-

ней имени Гельмгольца профессор В.В. Неро-

ев, ректор СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова

академик РАМН, профессор С.Ф. Багненко,

заместитель Комитета по здравоохранению

Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жоло-

бов, директор МНТК «Микрохирургия глаза

имени С.Н. Федорова» профессор А.М. Чух-

раев.

На пленарных заседаниях было представ-

лено 43 доклада отечественных специали-

стов, 30 иностранных. Были рассмотрены

на стр. 5�

ISSN 2227-8281

М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

И Н Ф О

Фейсбук http://www.facebook.com/GlaucomaNews

Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

11

на стр. 2�

2 3 +

Цикл образовательных семинаровСмотри стр. 28

2

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

осень 2013 № 4 [28]

важнейшие проблемы и достижения современной

офтальмологии в области диагностики и лечения глау-

комы, хирургического лечения катаракты, лечения вос-

палительных и дистрофических заболеваний роговицы

и конъюнктивы, диагностики и лечения воспалительных

заболеваний сосудистого тракта, сосудистых заболева-

ний сетчатки и хориоидеи, лечения патологии орбиты,

рефракционной хирургии, а также другие актуальные во-

просы современной офтальмологии. В рамках конгресса

было проведено 30 сателлитных симпозиумов, на кото-

рых (в дополнение к основной программе) было пред-

ставлено 86 отечественных докладов, 15 иностранных.

Все мероприятия конгресса для участников были бес-

платными. В этом году впервые одно из пленарных засе-

даний было проведено совместно с членами Европейско-

го глаукомного общества (EGS). Представители Общества

офтальмо-иммуноинфектологов Европы (Society for

Ophthalmo-Immunoinfectiology in Europe (SOIE), в том чис-

ле и его президент Карл Херборт (Швейцария), совместно

с российскими специалистами провели ставшее хоро-

шей традицией заседание, посвященное диагностике и

лечению увеитов различной этиологии.

В рамках конгресса состоялись заседание профиль-

ной комиссии Министерства здравоохранения Россий-

ской Федерации по офтальмологии и конференция Меж-

региональной общественной организации «Ассоциация

врачей - офтальмологов». Вниманию участников кон-

гресса была представлена выставка продукции ведущих

фирм-производителей офтальмологического оборудова-

ния, расходных материалов и лекарственных препара-

тов.

Мероприятия конгресса вызвали большой интерес

офтальмологической общественности страны, его прове-

дение освещалось в профессиональных и региональных

средствах массовой информации. В ходе конгресса было

принято решение продолжить проведение ежегодных

офтальмологических форумов в том же формате и про-

вести с 26 по 30 мая 2014 года XX (юбилейный) между-

народный офтальмологический конгресс «Белые ночи»

(10 конгресс Межрегиональной общественной организа-

ции «Ассоциация врачей - офтальмологов»).

Информация представлена на официальном сайте

конгресса «Белые ночи» www.ocwn.org

Окончание, начало на стр. 1

3

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА

осень 2013 № 4 [28]

Клиническое значение исследования толерантного внутриглазного давления у

больных первичной глаукомой

Введение

Ведущим фактором риска развития и прогресси-

рования глаукомной оптической нейропатии являет-

ся повышение офтальмотонуса выше индивидуально

переносимого (толерантного) давления. Впервые опре-

деление толерантного ВГД при глаукоме было предло-

жено А.М. Водовозовым в 1975 г. Автор рассматривал

индивидуально переносимое давление как верхнюю

границу нормального внутриглазного давления, выше

которой оно становится патологическим - интолерант-

ным. Толерантное давление непосредственно относится

к глаукомному процессу и обозначает максимальный

уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждаю-

щего действия на внутренние структуры глазного ябло-

ка. Снижение повышенного внутриглазного давления

до толерантного уровня способствует у больных глау-

комой длительному сохранению зрительных функций.

По данным А.П. Нестерова (2003), индивидуальные ва-

рианты толерантного давления (тВГД) могут быть шире

или уже статистически нормальных значений ВГД, тВГД

снижается при уменьшении ткане-ликворного давления

в ретробульбарном отделе зрительного нерва, при ише-

мии и гипоксии головки зрительного нерва (ГЗН) и при

ослаблении механической структуры решетчатой пла-

стинки склеры. Кроме толерантного и интолерантного

внутриглазного давления, следует различать статисти-

ческую норму ВГД, индивидуальное и целевое давление.

Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая (2005) подчеркивают, что

клиническую ценность имеет информация показателя -

индивидуального уровня ВГД, измеренного один, а жела-

тельно несколько раз в период отсутствия глаукомного

процесса. По данным литературы, толерантное и целевое

давление иногда рассматриваются как тождественные

понятия, как определенный уровень или диапазон ВГД,

который не оказывает отрицательного воздействия на

глазное яблоко. В связи с этим возникают вопросы:

1. В чем различие между толерантным и целевым дав-

лением?

2. Насколько точна общепринятая формулировка:

«Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит сниже-

нию ВГД до толерантного уровня»

Под целевым давлением понимают условно выбран-

ный доктором безопасный уровень внутриглазного дав-

ления для данного пациента. Целевое давление опреде-

ляют с учетом исходного уровня ВГД, скорости развития

глаукомного процесса, а также возраста пациента и его

общего соматического состояния. Наиболее распростра-

нена рекомендация о необходимости первоначального

снижения ВГД на 20-40% ниже исходного уровня. Одна-

ко данный подход носит эмпирический, ориентировоч-

ный характер, а поэтому может приводить к ошибкам в

точности его вычисления, и следовательно, и в подборе

необходимого гипотензивного лечения у конкретного

больного глаукомой. Так, M. Tanito и соавт. (2003) под-

твердили взаимосвязь уровня ВГД с изменениями в зри-

тельном нерве у 57 пациентов с ПОУГ (57 глаз). При ВГД

менее 18 мм рт.ст. у больных глаукомой не обнаружива-

лись дополнительные дефекты в поле зрения и не было

прогрессирования изменений в ДЗН. Авторы отмечают,

что безопасный целевой уровень истинного ВГД должен

быть менее 18 мм рт.ст. В то же время Д.Д. Кански (2010)

утверждает, что прогрессирование ПОУГ маловероятно,

если ВГД меньше 16 мм рт.ст. W.E. Gillies, A.M. Brooks, N.T.

Strang (2000) отметили стабилизацию поля зрения у 22

больных первичной открытоугольной глаукомой в тече-

ние 8 лет наблюдения при уровне внутриглазного давле-

ния не выше 15 мм рт.ст. Т.Г. Зубкова (2005) обследовала

большую группу здоровых людей - 4703 пациента (9406

глаз). Учитывая, что среднее тонометрическое ВГД в здо-

ровой популяции равно 20 мм рт.ст., автор предлагает рас-

сматривать этот уровень как верхнюю границу допусти-

мого офтальмотонуса, если неизвестен индивидуальный

уровень ВГД. При наличии дополнительных факторов

риска (возраст, вазоспазмы, гипотензия, гипертензия,

атеросклероз, аритмия, сахарный диабет, нарушение ре-

ологии крови, рефракция глаза, состояние поле зрения

и диска зрительного нерва) автор рекомендует снижать

верхнюю границу допустимого офтальмотонуса на осно-

вании экспертной оценки по 30-балльной шкале. При на-

чальных стадиях глаукомы по В.В. Волкову необходимое

целевое давление составляет 18-21 мм рт.ст., по А.П. Не-

стерову - Р0 порядка 18 мм рт.ст. При далеко зашедшей

глаукоме желательно достичь отчетливой офтальмогипо-

тонии по В.В. Волкову: Рt = 12-17 мм рт.ст., по А. П. Несте-

рову - 15-18 мм рт.ст.

Целевое ВГД и перфузионное давление

Прямую математическую зависимость целевого ВГД

от перфузионного давления предполагают В.Ф. Шмы-

рева и соавт. (2003, 2009), Э.В. Хадикова, Т.Е. Егорова

(2004). В.Ф. Шмырева, Е.Н. Мостовой (2009) исследовали

офтальмическое перфузионное давление и целевое дав-

ление у 68 больных (82 глаза) с нестабилизированной

первичной глаукомой. Авторы вычисляли коэффици-

ент перфузионного давления (КПД) как Р офт. п. /Р0, где

Р офт. п. - диастолическое офтальмическое перфузион-

ное давление, которое определялось методом вакуумоф-

тальмодинамометрии. При стабилизированной глаукоме

КПД был ≥1,3. На основании этих данных авторы пред-

ложили определять давление «цели» (ДЦ) по формуле:

ДЦ= Р офт. п. /1,3.

При стабилизированной глаукоме на фоне нормаль-

ного ВГД Р офт. п. было на 64% выше по сравнению с не-

стабилизированной, что свидетельствует о значительной

его роли в прогрессировании глаукомной оптической

нейропатии. При стабилизации глаукомного процесса

ДЦ было в пределах 11,5 мм рт.ст. Э.В. Хадикова, Т.Е. Его-

рова (2004) определили зависимость между уровнем

среднего динамического давления в плечевой артерии

и истинным офтальмотонусом в норме: ВГД= 6+0,1 АД

сред., где АД сред. - среднее динамическое давление, ко-

торое рассчитывалось по формуле (Wezler, Boger, 1936):

АД сред. = АД диаст. + 0,42 (АД сист. - АД диаст.). Авторы

предложили использовать данную формулу для расчета

предполагаемого толерантного ВГД у больных глаукомой.

В контрольной группе (100 глаз) рассчитанное сред-

нее значение толерантного истинного ВГД было равно

16,3±2,2 мм рт.ст., минимальное значение - 13 мм рт.ст.,

а максимальное - 22 мм рт.ст. в зависимости от среднего

4

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА

осень 2013 № 4 [28]

динамического давления в плечевой артерии. Получен-

ные авторами данные соответствуют результатам наших

исследований.

Новый подход к определению индивидуальной нормы

предложили В.Р. Мамиконян и соавт. (2009). Метод осно-

ван на исследовании гемодинамики глаза с помощью ана-

лизатора глазного кровотока или флоуметра (Blood flow

Analyzer фирмы Paradigm, США). Авторы предложили фор-

мулу расчета индивидуального ВГД (ИН ВГД): ТВГД = Р*К/

Кn, где Р - тонометрическое ВГД, Кn - величина индиви-

дуальной нормы объемного глазного кровотока, опреде-

ляемая по разработанной номограмме, К - реальное зна-

чение объемного глазного кровотока. При клиническом

применении данного метода С.Э. Аветисов и соавт. (2010)

отметили важность определения толерантного ВГД как до-

стоверного ориентира, отражающего целевой уровень ВГД

при лечении и мониторинге глаукомы.

Ретинотомографический метод определения це-

левого ВГД

Е.И. Волик, Н.В. Горбачева (2005) определяли ин-

дивидуальное давление «цели» с использованием ре-

тинотомографии диска зрительного нерва (HRT II) на

основе глицероаскорбатового теста с использованием

визуализации стереопараметров диска зрительного не-

рва в условиях мониторирования снижения ВГД. Наи-

более информативными оказались увеличение объема

нейроретинального ободка (на 12,3%), средней толщины

ретинальных волокон (на 10,7%), а также средней вели-

чины отношения площади нейроретинального ободка к

площади ДЗН (на 9,07%). Авторы отметили, что наилуч-

шие показатели характеристик ДЗН достигаются при

значениях от 11 до 16 мм рт.ст. Авторы считают, что с по-

мощью данного метода можно определить ту величину

офтальмотонуса, которая способна обеспечить сохран-

ность структур зрительного нерва на оптимально ком-

пенсированном уровне.

Биометрические показатели глаза и целевое

давление

Величина внутриглазного давления (ВГД) зависит от

объема содержимого глаза и ригидности его оболочек. Ис-

следование ригидности оболочек глаза необходимо для

получения достоверной информации о величине внутри-

глазного давления. По данным литературы, ригидность

корнеосклеральной оболочки глаза зависит от индивиду-

альных линейных размеров глазного яблока и централь-

ной толщины роговицы. Н.В. Макашовой (2004) были

обследованы 294 пациента (527 глаз) с близорукостью, с

подозрением на глаукому и с первичной открытоугольной

глаукомой. Исследователь приходит к выводу, что при ми-

опии существенным фактором, ведущим к дефициту кро-

вообращения, снижению толерантности зрительного не-

рва, является длина переднезаднего отрезка глаза. Так, у

пациентов с эмметропией среднее значение толерантного

истинного внутриглазного давления было равно 22,7±0,56

мм рт.ст., у пациентов с миопией с ПЗО глазного яблока ме-

нее 25 мм - 20,3±0,34 мм рт.ст., а у пациентов с миопией

с передне-задней осью (ПЗО) более 25 мм - 15,1±0,42 мм

рт.ст. Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая (2005) у больных глау-

комой с миопической рефракцией рекомендуют снижать

офтальмотонус до 18 мм рт.ст. и ниже. С. Ю. Анисимова

(2006) для определения целевого давления у 65 пациен-

тов (78 глаз) с диагнозом ПОУГ исследовала величину на-

пряжения (Р) оболочек глаза по формуле Лапласа с учетом

длины глаза: Р= Р0L/4D, где Р

0 - истинное внутриглазное

давление, D - толщина роговой оболочки глаза. Автор от-

мечает подскоки значений напряжения оболочек глаза, а

также увеличение числа скотом при Р0 выше 16–17 мм

рт.ст. и р >200 мм рт.ст. По данным автора, целью медика-

ментозного и хирургического лечения должно быть под-

держание офтальмотонуса в пределах 17 мм рт.ст. [3]. Р. Р.

Файзрахманов и соавт. (2011) определили зависимость

между ВГД и толщиной роговицы и предложили опреде-

лять индивидуальное внутриглазное давление (ВГДт) по

формуле: ВГДт =0,03265*ЦТР. Однако данный подход в

определении целевого давления может быть неточным, так

как авторы не учитывают влияние размера глазного ябло-

ка и ригидности корнеосклеральной оболочки на ВГД, а

также данные периметрии, состояние диска зрительного

нерва и гемодинамики глаза. Известно, что центральная

толщина роговицы (ЦТР) и переднезадний размер (ПЗР)

глаза влияют на величину показателя ригидности корнео-

склеральной оболочки: уменьшение толщины роговицы

и увеличение переднезаднего размера глазного яблока

могут приводить к достоверному снижению величины по-

казателя ригидности (Е) и к занижению результатов тоно-

метрии. И наоборот, увеличение ЦТР и уменьшение ПЗР

глаза могут повышать ригидность корнеосклеральной

оболочки глазного яблока и завышать результаты тономе-

трии. В этих случаях для более точного определения вели-

чины толерантного давления необходимо проводить диф-

ференциальную тонометрию по Фриденвальду, которая

позволяет измерить внутриглазное давление с учетом ри-

гидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока.

Для этих же целей может использоваться также пневмото-

нометр ORA, который позволяет выполнить тонометрию с

учетом вязко-эластичных свойств роговицы.

Толерантное внутриглазное давление является по

своей сути верхней границей индивидуальной нормы и

определяется, в отличие от целевого давления, не эмпи-

рически, а на фоне разгрузочной медикаментозной тера-

пии у конкретного пациента по положительной динамике

зрительных функций, улучшению гемодинамики глаза,

электрофизиологических показателей и состояния диска

зрительного нерва. Поэтому исследование толерантного

внутриглазного давления имеет более высокую точность

и ценность, чем эмпирический подход, при вычислении

целевого давления. К основным факторам, оказывающим

влияние на величину толерантного давления, относят воз-

раст пациента, уровень диастолического и систолического

артериального давления в плечевой артерии, перфузион-

ное давление, стадию глаукомы, а также показатели, ко-

торые могут оказывать влияние на точность измерения

офтальмотонуса: центральную толщину роговицы (ЦТР) и

ПЗР глазного яблока. В связи с этим актуальными являют-

ся исследование влияния указанных выше факторов на

толерантное внутриглазное давление, разработка доступ-

ных для поликлинических врачей номограмм, таблиц, ав-

томатизированных систем расчета индивидуально пере-

носимого (толерантного) ВГД. При определении целевого

давления необходимо также учитывать влияние факторов

на толерантное внутриглазное давление. Целевое давле-

ние может быть ниже, может совпадать, но не должно пре-

вышать толерантное давление.

Д.м.н. С.В. Балалин, 2013 ©

5

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

экзотических корейского, пакистанского и даже глау-

комного общества республики Бангладеш. Одно из за-

седаний, также по сложившейся традиции, проводила

страна-организатор Канада, представившая широкий

спектр вопросов - от эпидемиологических и социально-

экономических харак-

теристик глаукомы до

актуальных проблем диа-

гностики и современных

аспектов хирургии.

Состоявшиеся во

второй половине дня ге-

неральная ассамблея и

церемония открытия, к

чести организаторов, не

превратились в дежурные

мероприятия, а позволи-

ли решить целый ряд ор-

ганизационных вопросов,

связанных с принятием в

ряды Всемирной глауком-

ной ассоциации (WGA) но-

вых членов, изменениями

в составе руководства, подведением итогов и разработкой

направлений дальнейшего развития организации.

Утро второго дня конгресса было посвящено фунда-

ментальным проблемам биомеханики глаза, вопросам

стратегии исследований

при глаукоме, месту и воз-

можностям лазерного ле-

чения заболевания. Один

из семинаров был посвя-

щен перспективным на-

правлениям для научных

исследований, среди ко-

торых следует упомянуть

особенности структурных

нарушений диска зри-

тельного нерва, сопутству-

ющие изменения голов-

ного мозга, биомеханику

решетчатой пластинки,

вопросы визуализации

и регистрации патологи-

ческих состояний ДЗН.

Интерес присутствующих вызвало сообщение J. Liebmann

(США), представившего результаты исследований GAPS

(Glaucoma Progression Study), реализовавшиеся в созда-

нии калькулятора риска прогрессирования глаукомы. Со-

ставить свое мнение о нем может каждый из читателей,

пройдя по ссылке http://empty-earth-530.heroku.com.

Традиционно популярным оказалось заседание

«Current Сontroversies in Glaucoma», где ведущие мировые

глаукоматологи в режиме «дуэли» высказывали противо-

положные точки зрения на ключевые вопросы диагности-

ки и лечения патологии. Среди обсуждаемых тем присут-

ствовали: хирургия катаракты как оптимальное лечение

острой закрытоугольной глаукомы, лазерная трабеку-

лопластика как стартовая терапия первичной открытоу-

гольной глаукомы (ПОУГ), являются ли колебания уровня

внутриглазного давления (ВГД) независимым фактором

риска прогрессирования глаукомы, требуется ли сниже-

ние офтальмотонуса, если единственным регистрируемым

патологическим изменением является истончение слоя

нервных волокон сетчатки.

Целый ряд заседаний этого дня был посвящен во-

просам глаукомы детского возраста. По итогам работы

конгресса планируется

издание под эгидой WGA

очередной монографии

по данной проблеме.

Принципы медикамен-

тозной терапии рассматри-

вались с позиций раннего

назначения фиксирован-

ных комбинаций при глау-

коме высокого давления,

использования препа-

ратов, не содержащих

консерванты. Отдельные

семинары рассматривали

вопросы этиопатогенеза,

диагностики и лечения

особых форм глаукомы

- нормального давления,

псевдоэксфолиативной, ювенильной. Вопросы хирургии

глаукомы были представлены обсуждением проблем без-

опасности трабекулэктомии, сроками и объемом вмеша-

тельств при возникновении осложнений, использованием

различных дренажей,

сочетанием антиглауком-

ной и катарактальной

хирургии, технологиями

вмешательств ab interno,

использованием антиме-

таболитов и нидлинга в

профилактике и лечении

послеоперационного руб-

цевания.

Помимо научных сек-

ций, проводилось боль-

шое количество обучаю-

щих курсов, охвативших

весь спектр глаукомной

патологии. На протяже-

нии всего конгресса не

прекращался фестиваль

видеофильмов и презентаций, где каждый участник мог

найти для себя что-то интересное.

В заключение следует отметить потрясающую атмосфе-

ру доброжелательности, взаимного уважения и дружеско-

го общения, царившую в стенах ванкуверского Convention

Centre, послужившего местом проведения одного из наи-

более значимых событий в мировой офтальмологии в

этом году.

К.м.н. А.Ю. Брежнев, июль 2013 ©

Окончание, начало на стр. 1

http://www.healio.com/ophthalmology

6

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

Краткий курс психодиагностики и психологической поддержки, целесообразной для больных в офтальмологической клинике (часть 1)

Если пациент, который лечится в современной офталь-мологической клинике, избавится от сопутствующих асте-нии, тревоги, депрессии, то бороться с недугом ему будет легче. Несдержанные пациенты требуют большего внима-ния и эмоциональных усилий от доктора, увеличивая его эмоциональное выгорание, т.к. никто специально не обу-чал офтальмолога психодиагностике и психотерапии. Еще хуже обстоит дело со сдержанными пациентами, пережи-вающими страх «внутри»: здесь офтальмолог нередко вы-нужден вызывать консультантов других специальностей, т.к. в клинике проявляется не сама тревога, а ее, например, симпато-адреналовые кардиологические последствия (та-хикардии, повышения артериального давления). Врачи знают: чем больше эмоциональной поддержки от врача, тем меньше тревоги у больного в ситуациях неопределен-ности. Но с течением времени эти вынужденные эмоцио-нальные усилия у коммуникабельного доктора приобретут «автопилот», а необщительного - приведут к выгоранию.

Чтобы представить масштаб необходимых действий, целе-сообразно оценить подобную ситуацию глазами обоих участ-ников лечебного процесса в офтальмологической клинике: со стороны больного и со стороны врача. Если их взгляды и оценки совпадают, то внутренняя картина заболевания (пере-живание болезни пациентом) в целом - адекватна реальной, пациент сотрудничает с врачом в борьбе с болезнью. К сожа-лению, на практике такое единодушие получается не всегда.

Взгляд на ситуацию с позиции больного подробно из-ложен в майском номере журнала «Аргументы и факты - здоровье» за 2012 год. Целью данного исследования было выявление мнения врачей о психопатологических пробле-мах больных на основании анонимного анкетирования и фокус-групп с 128 офтальмологами, а также анализ воз-можностей доступной, но эффективной психодиагностики и психологической поддержки.

В медицине существует понятие «шокового диагноза». Это касается не только серьезных болезней (таких, как рак или инсульт), но и расстройств в определенных зонах тела, связанных со зрением, мозгом, сердцем, сексом. Здесь не-допонимание возможно в ситуациях банального, напри-мер, конъюнктивита, который врачом оценивается, как фронт работ, а пациентом – по максимальной степени ужа-са, т.к. воспаление происходит не в горле или на руке, а в зоне шокового диагноза - глаза. И в то время, когда офталь-молог спокойно решает, какие капли будут эффективнее в данном случае: вигамокс, тобрадекс или тобрекс 2, паци-ент задается вопросом: пройдет ли это без последствий для зрения, внешности и как до этого дожить.

Еще больший диссонанс в позициях врача и больного наблюдается в случаях заболевания с перспективой слепо-ты или инвалидности. Пациент угнетен мыслями о своем диагнозе, душевная боль усиливается при напоминании о недуге; у него бессонница с тяжелыми снами; не хочется ни еды, ни работы, ни секса. Жизненная перспектива видится безнадежной, а окружающие никогда не поймут, как ему плохо. Тревога и страх касаются уже не только здоровья: страшным становится всё. Кажется, что пациент словно «поглупел»; но на самом деле снижение памяти, принятия решений, скорости мышления - временные, они обуслов-лены перераспределением внимания: человек поглощен своим диагнозом, а остальная жизнь идет «по остаточному принципу». Происходит то, что медицинским языком назы-вается «депрессией утраты» зрения, свободы, друзей, всей налаженной прежней жизни. Предстоит приспособиться к

худшим перспективам - новой жизни с болезнью, это - дли-тельная работа, и не за один визит, как может казаться вра-чу. Если в диагноз не очень верится - нужны мнения трех независимых врачей-экспертов. И если все они совпадают, целесообразно искать наиболее понравившуюся клинику, чтобы наблюдаться там надолго, а в ней - наиболее пони-мающего врача. Офтальмологу в этой ситуации психоло-гически не комфортно: он уверен в своем поставленном диагнозе, а пациент ещё хочет дополнительных незави-симых обследований. Удержаться от обид за недоверие профессиональной компетентности поможет, во-первых, уверенность в ней, а во-вторых, одно их главных правил по профилактике выгорания: «Я как человек чувствую и - вы-гораю. Я как профессионал - озабочен только результатом (а не эмоциями). Желаемый результат - пациент, который верит доктору, даже в тяжелой офтальмологической ситуа-ции. Значит, пусть будут три независимых эксперта, если это уменьшит тревогу и поможет принять окончательный диагноз. В случае с недавно поставленным диагнозом тя-желой болезни, офтальмолог имеет на приеме человека с 2 расстройствами: офтальмологическим заболеванием и рас-стройством адаптации F 43.2 по МКБ-10. При этом могут быть такие клинические проявления, как тревога, раздра-жительность, бессонница, снижение настроения. И только у трети больных они со временем пройдут полностью.

При тревоге, депрессии, сопутствующей глазным болез-ням, разговор с понимающим врачом, сочувствие - инстру-менты психологической поддержки. У одних людей, тревога проявляется вслух. У других, напротив, при внешнем «спо-койствии» появляются телесные признаки тревоги: серд-цебиение, частое мочеиспускание, легкие головокружения, подергивания мышц, прерывистый сон, чувство неполного вдоха, а при обследовании врач не находит их объективных причин. Это может усилиться в метро, в темноте, в лифте. Тревожное внимание к больному месту чаще бывает имен-но у сдержанных людей. Снижает тревогу любой разговор о ней с хорошим собеседником, звонок по телефону дове-рия (в СПб - 8 (812) 3234343)) или хотя бы изложение на бумаге своих переживаний и страхов. Безусловно, верую-щий человек защищен от тревог лучше, чем неверующий. Психологическая поддержка в период адаптации к болезни - обращение в «Школу для пациентов». Главная задача таких организаций - помочь пациенту (и его окружающим) адапти-роваться к болезни, прийти к пониманию: с чем бороться, что терпеть; как научиться жить с болезнью, но максималь-но качественно. По итогам фокус-групп с пациентами, оказа-лось, что всего 15% больных приходят в такие школы, чтобы услышать о новых лекарствах и методах лечения, остальные идут, чтобы решить какие-то свои проблемы. И другие участ-ники школ, которые уже с ними справились и, несмотря на такое же заболевание, живут, рожают детей, достигают успе-хов в карьере - самая наглядная психотерапия для новичка. В этот непростой период привыкания к диагнозу пациенту как воздух нужны слова поддержки. Бесполезны сухие при-зывы «держаться» или «взять себя в руки», на это нужны силы. Одно из главных правил психологической поддержки: «Каждый хочет услышать то, что он хочет услышать». Но не всегда врач может именно это больному сказать. Поэтому вместо «Всё будет хорошо» целесообразнее сказать «Всё ДОЛЖНО БЫТЬ хорошо, а для этого мы…» Это «мы» (врач и пациент) уменьшает накал страха одиночества в борьбе с недугом, очень многие больные живут в этот период по Хе-мингуэю: «Каждый умирает в одиночку». Самые правильные слова в это время: «Я Вас не оставлю».

Для любого человека шоковый диагноз - это потрясе-ние, первое время пациента бросает из одной крайности в другую: от отрицания самой болезни до полного ухода в нее, но и тот, и другой путь неверен. Офтальмологу трудно принять, что в прошлый визит пациент был почти спокоен,

7

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

а сейчас вновь зашкаливают эмоции. Адаптация к болез-ни - не беременность с постоянным направлением в один конец. «Доктор Время» работает не всегда, многие боль-ные надолго застревают на первой стадии в своей печа-ли, раздражительности. Если с эмоциями не справиться одной психологической поддержкой, необходима простая психодиагностика с помощью Госпитальной шкалы трево-ги и депрессии HADS (Калягин В.А. Логопсихология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.А.Калягин, Т.С.Овчинникова // М.: Академия, 2006.- 320 с.). Больше 8 баллов по любой из шкал (тревоги или депрессии) пред-полагают использование безрецептурных противотре-вожных средств. Если суммы баллов превышают 11, это повод проконсультироваться с психотерапевтом. На вто-ром этапе сильнее всего эмоции, связанные с поисками причин болезни и стремлением обвинять себя, близких, обстоятельства. Психологи называют это явление «гневом печали»: почему я? За что мне? Пациент сердится (не на кого-то, а на ситуацию в жизни) и конфликтует с окружаю-щими. А многие еще и уходят в свои новые ощущения на-столько, что вся жизнь организуется вокруг болезни. Так может проявлять себя депрессия, если она критериально подтверждена, это не повод, а необходимость обращения к психотерапевту. Офтальмологу очень трудно бороться с пессимизмом больного, особенно, когда ему не дать на-дежду (ведь именно ее и ждет больной). В таких случаях, когда нельзя дать надежду, надо поставить цель: например, максимально отодвинуть слепоту. В этом случае негатив-ную энергию страха можно направить в позитивное русло: «Что Вы самостоятельно можете сделать для…» Такой ко-эффициент трудового участия порой мобилизует больного хотя бы на четкое исполнения врачебных рекомендаций.

Мифы в голове пациента очень мешают адаптации к болезни, вот примеры самых частых из них:

«Если закапать в глаз побольше капель, глауко-ма не будет прогрессировать». Удерживается только одна капля, но она пусть будет лекарства с наилучшим соотношением цены и качества, например, траватана, ко-торый не только достойно снижает ВГД>30% (Netland P.A., Landry T., Sullivan E.K., et al. Travoprost compared with latanoprost and timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension // Am J Ophthalmol. 2001.- Vol.-132.- P.472-484), но также имеет длительный до 44 часов «след» последействия (Garcia-Feijoo J., Martinez-de-la-Casa J.M., Castillo A., et al. Circadian IOP- lowering efficacy of travoprost 0,004% ophthalmic solution compared to latanoprost 0,005% // Curr Med Res Opin.-2006.- Vol.22.- P.1689-1697), держит в пределах, свойственных здоровым людям, (до 3,2мм) су-точные колебания уровня ВГД (Asrani S. et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma // J Glaucoma.- 2000.- Vol.9.- P.134-142 и Konstas A.G.P., Mikropoulos D., Kaltsos K. et al. 24-hour intraocular pressure control obtained with evening versus morning-dosed travoprost in primary open-angle glaucoma // Ophthalmology.- 2006.- Vol.113.- P.446-450), а еще не име-ет дженериков, т.е. аптеки, ориентированные на МНН, не продадут другого, более слабого аналога. Траватан удобен для работающих людей, у которых не всегда есть возмож-ность капать капли в определенное время. «Во всем мире лечатся каплями, операция - для самых тяжелых больных!» Обычные средства не всегда дают нужные ре-зультаты. «Все можно вылечить раз и навсегда, были бы деньги». Не всё можно вылечить, но можно подобрать лекарство на будущее, которое станет «ремнем безопасно-сти». «Соседку прооперировали, и она ослепла». Ослеп-ла не от операции, а от того, что это сделали поздно, и воз-никли осложнения, которых можно было избежать.

Не найдя взаимопонимания у загруженного офталь-молога, современный пациент включает интернет. Этого

делать точно не следует, т.к. в начале болезни отрица-тельность ситуации завышена, и в силу закона суммации тревоги интернет-ужасы присоединяются к собственным страхам, а критический взгляд срабатывает далеко не у всех. Обращаться к интернету и искать там ответы на свои вопросы можно только когда эмоции утихнут, например, по поводу старых хронических болезней, к которым пациент давно привык. Это не усилит тревогу, а может быть, даже приведет к новой информации. Но в начале заболевания свои тревожные мысли надо обсуждать с врачом или на школе для больных. Разговор - это выход для лишних эмо-ций. Книгу Р. Киплинга «Свет погас» очень полезно про-читать офтальмологам для лучшего понимания процесса адаптации (или не-адаптации) к болезни. Это история жизни и смерти молодого пациента, которому поставлен неблагоприятный офтальмологический диагноз. Описа-ние его переживаний абсолютно неожиданно от автора «Маугли», но эта книга - художественный учебник, закан-чивающейся гибелью там, где возможен был иной финал. В. Франкл сказал, что терпеть и страдать есть смысл, когда больше ничего уже не поделать. Но до этого надо вместе с врачом сделать все, чтобы избежать или отодвинуть тяже-лые последствия, например, глаукомы. Например, если ле-карство не действует или работало и перестало, причины могут быть: в собственной жизни (погрешности в режиме лечения), в уменьшении дозы, в аптеке (неправильное хра-нение). В отличие от других брендовых препаратов, тра-ватан проще хранить в условиях реалий нашей действи-тельности (без холодильника). «Психотерапия действием» очень важна для мобилизации сил и воли пациента, чтобы он был не «щепкой в реке судьбы», а активным участником лечебного процесса.

Только на третьем этапе адаптации к болезни человек приходит к осознанию своей болезни, он понимает, что от болезни не скрыться, но жизнь свою можно и нужно устро-ить максимально качественно. Как только появляется рациональный взгляд, тревожность отступает. В этот пери-од любая информация о болезни (и из интернета) уже не будет восприниматься, как «ужас-ужас-ужас», а Школа для пациентов поможет поддерживать контакты с людьми со сходным диагнозом и избежать многих психологических страданий и дискомфорта. К сожалению, длительность бо-лезни у многих больных вовсе не является гарантией хо-рошей адаптации к ней.

Помогают лечению при сопутствующих психопатологи-ческих расстройствах:

• информированность человека о своей болезни, но без избыточных эмоций.

• переход с позиции жертвы (кто виноват?) на позицию ученика (что делать?)

• вера в положительный результат лечения очень важ-но найти врача, которому веришь, и который с тобой еще и разговаривает.

К сожалению, многие предпочитают терпеть трево-гу, порой скрывать ее от окружающих. Тревога - процесс катехоламиновый, их пул раньше или позже истощается и наступает еще более тяжелое страдание, характеризую-щееся снижением репаративных процессов в организме - депрессия истощения.

В таблице 1 представлена методика количественной оценки тревоги и депрессии. Следует предостеречь от оценки состояния пациента исключительно по данным те-ста, необходимо учитывать и клинические проявления, и преморбидные особенности пациента, и те лекарства, ко-торые больной принимает по поводу другой патологии.

Сумма всех баллов «Т» >11 - вероятна повышенная тревожность. Сумма всех баллов «Д» >11- вероятна де-прессия. Сумма баллов 8-10 - группа риска, <7 баллов по любой из шкал - норма.

Теперь рассмотрим психопатологические проблемы больных с позиции врачей (на основании анонимного анкетирования и фокус-групп с 128 офтальмологами). Во многих офтальмологических клиниках основная масса потока пациентов - пожилые люди, с сопутствующими дис-циркуляторными сосудистыми расстройствами вследствие хронической ишемии мозга. Не лишне напомнить, что 90% энцефалопатий имеют признаки когнитивной дисфункции разной степени выраженности. Если это компенсируется опытом, мудростью, то клинически не значимо, но иногда среди пожилых и особенно старых пациентов встречаются и больные с умеренными когнитивными расстройствами и с признаками деменции. По мнению всех исследованных врачей 35% их пациентов имеет признаки деменции раз-ной степени выраженности. Конкретизируя этот усреднен-ный взгляд, надо отметить, что 34% врачей видит признаки деменции у 50-100% больных. 20% врачей видят демен-цию у 20-40% своих больных. 12% врачей видят демен-цию у 10-15% своих больных. Обращает особое внимание то, что 34% врачей видят признаки деменции меньше, чем у 5% всех больных. Целесообразно учить офтальмологов диагностике начальных признаков деменции, клинике ее развернутых стадий, а также методам контакта и помощи. Умеренное когнитивное расстройство (предболезнь по от-ношению к деменции) начинается с жалоб на снижение кратковременной памяти, искажения хронологии прошлых событий на фоне относительно сохранного повседневно-го функционирования. До серьезного психодиагностиче-ского исследования можно выявить нарушения памяти с помощью эффективных экспресс-методов. Обратный счет:

пациенту предъявляются по очереди ряды из 3, 4, 5, 6 одно-значных цифр, ему надо повторить их в прямом и обратном порядке. Критерием отсутствия когнитивного нарушения считается повторение 4 цифр туда и обратно. Второй тест МиниКог: пациенту предъявляется 3 коротких слова, затем его просят нарисовать часы с заданным временем или пере-числять любых животных (за минуту надо вспомнить мини-мум 10), а затем - вспомнить предъявленные 3 слова. Ошиб-ки на любом этапе трактуются, как наличие когнитивной дисфункции. Вовремя начатое систематическое лечение но-отропными препаратами с доказанным эффектом, антиок-сидантами, нейроангиопротекторами позволяет отодвинуть перспективы деменции до 15 лет. Очень важным является вопрос уровня компетенции (офтальмолога или психотера-певта, психиатра). При любой неадекватности, снижении критики к своему состоянию, нарушении сознания необхо-дим осмотр психиатра. Если критика сохранена, но когни-тивные нарушения есть, целесообразна консультация пси-хотерапевта. При снижении памяти бесполезно убеждать, уговаривать больного и даже писать ему письменные реко-мендации: всё будет забыто или потеряно, негативные эмо-ции офтальмолога приблизят его к выгоранию, а лечебный процесс не будет эффективным (Herndon L.W., Brunner T.M., Rollins J.N. et al. The Glaucoma Research Foundation Patient Survey: Patient understanding of glaucoma and its treatment // Am J Ophthalmol.- 2006.- Vol.141.- P.222-228).

Проф. Т.В. Решетова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, июль 2013 ©

Окончание в следующем номере

8

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

Таблица 1Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии

Тревожность (Т) Депрессия (Д)

Я ИСПЫТЫВАЮ НАПРЯЖЕННОСТЬ, МНЕ НЕ ПО СЕБЕ3 все время2 часто1 время от времени, иногда0 совсем не испытываю

МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я СТАЛ ВСЕ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО3 практически все время2 часто1 иногда0 совсем нет

ТО, ЧТО ПРИНОСИЛО МНЕ БОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ, И СЕЙЧАС ВЫ-ЗЫВАЕТ У МЕНЯ ТАКОЕ ЖЕ ЧУВСТВО0 определенно это так1 наверное, это так2 лишь в очень малой степени это так3 это совсем не так

Я ИСПЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ И ДРОЖЬ

0 совсем не испытываю1 иногда2 часто3 очень часто

Я ИСПЫТЫВАЮ СТРАХ, КАЖЕТСЯ, БУДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ3 определенно это так, и страх очень сильный2 да, это так, но страх не очень сильный1 иногда, но это меня не беспокоит0 совсем не испытываю

Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ3 определенно это так2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно1 может быть, я стал меньше уделять этому внимание0 я слежу за собой так же, как и раньше

Я СПОСОБЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ СОБЫТИИ СМЕШНОЕ0 определенно это так1 наверное, это так2 лишь в очень малой степени это так3 совсем не способен

Я ИСПЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ ПОСТОЯННО НУЖ-НО ДВИГАТЬСЯ3 определенно это так2 наверное, это так1 лишь в некоторой степени это так0 совсем не испытываю

БЕСПОКОЙНЫЕ МЫСЛИ КРУТЯТСЯ У МЕНЯ В ГОЛОВЕ

3 постоянно2 большую часть времени1 время от времени и не так часто0 только иногда

Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА, ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ МОГУТ ПРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТСВОРЕНИЯ0 точно так же, как обычно1 да, но не в той степени, как раньше2 значительно меньше, чем обычно3 совсем так не считаю

Я ИСПЫТЫВАЮ БОДРОСТЬ3 совсем не испытываю2 очень редко1 иногда0 практически все время

У МЕНЯ БЫВАЕТ ВНЕЗАПНОЕ ЧУВСТВО ПАНИКИ 3 очень часто2 довольно часто1 не так уж часто0 совсем не бывает

Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАБИТЬСЯ

0 определенно это так1 наверное это так2 лишь изредка это так3 совсем не могу

Я МОГУ ПОЛУЧИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО- И ТЕЛЕПРОГРАММЫ0 часто1 иногда2 редко3 очень редко

9

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

«Научный Авангард»:

движение вперед!

21 июня 2013 года в Москве прошло очередное заседа-

ние группы молодых ученых «Научный Авангард» Россий-

ского глаукомного общества (РГО), в которой приняли уча-

сти 35 ученых-офтальмологов из России и стран СНГ.

Мероприятие было открыто приветствием Президента

РГО проф. Егорова Е.А., пожелавшего научных успехов, но-

вых удач, плодотворной и эффективной работы. Далее д.м.н.

А.В Куроедов (Москва) подвел основные итоги работы за

два года. Завершены три многоцентровых исследования.

Отмечено, что за мультицен-

тровую работу «Клинико-

эпидемиологическое ис-

следование факторов риска

развития и прогрессиро-

вания глаукомы» группа

«Научный Авангард» полу-

чила грант РГО в категории

«Общеэпидемиологические

и фундаментальные иссле-

дования при глаукоме». От-

дельные результаты этого

исследования вошли в На-

циональное руководство по

глаукоме (2013). Кроме того,

по результатам исследова-

ний опубликованы 7 печат-

ных работ в ведущих отечественных и зарубежных научных

журналах, официально зарегистрированы 2 электронные

базы данных. Планируются еще ряд публикаций и докладов,

в том числе на V Конгрессе Всемирной глаукомной ассоциа-

ции (Ванкувер, Канада, 17-21 июля). Александр Владими-

рович поблагодарил участников группы за оперативную и

слаженную работу, которая проводилась с использованием

современных информационных технологий. А также расска-

зал о перспективах работы группы. Единогласное голосова-

ние постановило принять в коллектив шесть новых участ-

ников. Всем присутствующим были вручены фирменные

папки с методическими материалами (компакт-диск, журнал

«Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН» (№2, 2013) и Межнацио-

нальное руководство по глаукоме. Том 1)).

Доклад координаторов научного исследования группы

«Научный авангард» РГО Городничего В.В. (Москва) и За-

вадского П.Ч. (Гомель, Республика Беларусь) был посвящен

анализу проблем и ошибок, которые возникали в процессе

работе. Они отметили, что число ошибок стало гораздо мень-

ше, и остановились на основных недостатках при вводе дан-

ных, отборе материала и оформлении результатов исследо-

вания.

Выступление Онуфрийчука О.Н. (Санкт-Петербург) было

посвящено анализу морфофункциональных изменений при

сухой форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

по данным оптической когерентной томографии (ОСТ) и

цифровой периметрии. Автором были подробно изложены

определение ВМД, ее классификация, особенности диагно-

стики, показана динамика изменения слоёв сетчатки при

сухой форме ВМД, приведены основные причины диагно-

стических ошибок.

Результаты нового многоцентрового исследования «Сте-

пень взаимного влияния и характеристики морфофункцио-

нальных взаимоотношений первичной открытоугольной

глаукомы и макулодистрофии» были представлены коллек-

тивом авторов. С целью определения степени взаимного

влияния и характеристики морфофункциональных взаимо-

отношений первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и

макулодистрофии (ВМД) были обследованы группы пациен-

тов с продвинутыми стадиями ПОУГ (n=47) и пациентов с

ПОУГ и сухой формой ВМД (n=40). Возраст на момент по-

становки диагноза «глаукома» составил 59,92±0,58 лет, на

момент постановки диагноза «ВМД» - 63,45±0,92 лет. Среди

обследованных лиц женщины составили 61,92%, мужчины

- 39,08% . Пациенты пожилого возраста (по классификации

ВОЗ от 60 до 74 лет) составили 80,5%. Было отмечено, что

на старте исследования пациенты с продвинутыми стадия-

ми глаукомы составили 65,74% от общего числа обследо-

ванных больных (начальная

стадия - 34,26%), а на фи-

нише их доля увеличилась

до 100% (p<0,05). Автора-

ми установлено, что ПОУГ

и ВМД могут сочетаться в

одном глазу. Анамнез заболе-

вания «глаукома» составил

6,0 (5; 7) лет, заболевания

«макулодистрофия» - 3,0 (1;

5) лет (p<0,001; Z=4,945), что

дает основание предполо-

жить последовательный ха-

рактер возникновения этих

заболеваний. Наличие ВМД

у пациентов с ранее установ-

ленным диагнозом ПОУГ не

утяжеляет течение глаукомы у больных с продвинутыми ста-

диями болезни. По результатам работы будет подготовлена

и опубликована научная статья, а сам доклад планируется к

заслущиванию в декабре на конгрессе РГО.

После доклада состоялась оживленная дискуссия, в ко-

торой приняли участие Петров С.Ю. (Москва), Брежнев А.Ю.

(Курск), Лоскутов И.А. (Москва), Блюм Е.А. (Казахстан), Гали-

мова А.Б. (Уфа), Газизова И.Р. (Уфа), Басинский А.С. (Орел),

Рожко Ю.И. (Беларусь), Кулик А.В. (Москва), Гарькавенко В.В.

(Красноярск), Бакунина Н.А. (Москва).

Большой интерес вызвал доклад Дорофеева Е.А. (Челя-

бинск), посвященный сравнительному анализу зависимо-

сти толщины слоя нервных волокон сетчатки от размера

диска зрительного нерва при конфокальной сканирующей

лазерной офтальмоскопии и оптической когерентной то-

мографии. В сообщении Александрова А.С. (Москва) были

представлены основные методические подходы к оформ-

лению результатов научных исследований, списка опубли-

кованных работ и основные правила библиографического

описания литературных источников.

Далее, Завадский П.Ч. представил предполагаемый ди-

зайн очередного четвертого многоцентрового исследования

группы «Научный Авангард» РГО «Назад в будущее», посвя-

щенного ретроспективному анализу формирования и разви-

тия псевдоэксфолиативной глаукомы, с целью формирова-

ния вектора прогноза течения глаукомы.

После завершения научно-практической конференции

ее участники смогли пообщаться и обсудить научные вопро-

сы в неформальной обстановке в Hard Rock Cafe. Подводя

итоги проведенного научного форума, следует отметить его

насыщенность, высокий уровень научных докладов, энтузи-

азм и инициативу участников. До встречи в декабре 2013

года! Время пошло!

Д.м.н. А.С. Александров, июнь 2013 ©

10

ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО

осень 2013 № 4 [28]

Присвоение ученых званий доцента и

профессора и утверждение форм документов,

представляемых для рассмотрения вопроса о

присвоении ученых званий, осуществляются

федеральным органом исполнительной власти,

осуществляющим функции по выработке

государственной политики и нормативно-

правовому регулированию в сфере научной и

научно-технической деятельности

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

к проекту постановления Правительства Россий-

ской Федерации

«Об утверждении Положения о Высшей аттестаци-

онной комиссии при Министерстве образования и

науки Российской Федерации»

Проект постановления Правительства Российской

Федерации «Об утверждении Положения о Высшей ат-

тестационной комиссии при Министерстве образования

и науки Российской Федерации» (далее - проект поста-

новления) разработан Минобрнауки России во испол-

нение статьи 41 Федерального закона от 2 июля 2013 г.

№ 185-ФЗ «О внесении изменений в отдельные зако-

нодательные акты Российской Федерации и признании

утратившими силу законодательных актов (отдельных

положений законодательных актов) Российской Феде-

рации в связи с принятием Федерального закона «Об

образовании в Российской Федерации» (далее - Феде-

ральный закон № 185-ФЗ), который вносит изменения

в Федеральный закон от 23 августа 1996 г. № 127-ФЗ

«О науке и государственной научно-технической поли-

тике» (Собрание законодательства Российской Федера-

ции, 1996, № 35, ст. 4137; 1998, № 30, ст. 3607; № 51, ст.

6271; 2000, № 2, ст. 162; 2001, № 1, ст. 20; 2004, № 35,

ст. 3607; 2005, № 27, ст. 2715; 2006, № 1, ст. 10; № 50, ст.

5280; 2007, № 49, ст. 6069; 2008, № 30, ст. 3616; 2009,

№ 1, ст. 17; № 7, ст. 786; № 31, ст. 3923; № 52, ст. 6434;

2010, № 19, ст. 2291; № 31, ст. 4167; 2011, № 10, ст. 1281;

№ 30, ст. 4596; ст. 4597; ст. 4602; № 45, ст. 6321, № 49,

ст. 7063; 2012, № 31, ст. 4324; № 50, ст. 6963) в части го-

сударственной научной аттестации, и перечня поручений

Председателя Правительства Российской Федерации от

30 марта 2013 г. № ДМ-П8-2007.

Статьей 41 Федерального закона № 185-ФЗ уста-

навливается, что порядок присуждения ученых сте-

пеней, включая критерии, которым должны отвечать

диссертации на соискание ученых степеней, порядок

представления, защиты диссертаций на соискание уче-

ных степеней, порядок лишения, восстановления ученых

степеней, рассмотрения апелляций, порядок рассмотре-

ния Высшей аттестационной комиссией при федераль-

ном органе исполнительной власти, осуществляющем

функции по выработке государственной политики и

нормативно-правовому регулированию в сфере научной

и научно-технической деятельности (далее - Комиссия),

диссертаций на соискание ученой степени кандидата

наук, диссертаций на соискание ученой степени доктора

наук и аттестационных дел, порядок присвоения ученых

званий доцента и профессора, в том числе критерии при-

своения ученых званий, требования к лицам, претендую-

щим на присвоение ученых званий, порядок рассмотре-

ния аттестационных дел на присвоение ученых званий,

основания и порядок лишения, восстановления ученых

званий устанавливаются Правительством Российской

Федерации.

Присвоение ученых званий доцента и профессора

и утверждение форм документов, представляемых для

рассмотрения вопроса о присвоении ученых званий,

осуществляются федеральным органом исполнительной

власти, осуществляющим функции по выработке госу-

дарственной политики и нормативно-правовому регули-

рованию в сфере научной и научно-технической деятель-

ности.

Проектом постановления установлены соответствую-

щие полномочия и права Комиссии как органа, создавае-

мого в целях обеспечения государственной научной атте-

стации. В соответствии с пунктом а) перечня поручений

Председателя Правительства Российской Федерации от

30 марта 2013 г. № ДМ-П8-2007 Министерством образо-

вания и науки было проведено общественное обсуждение

возможности регулярной ротации членов Комиссии (со-

ответствующий подготовленный Министерством образо-

вания и науки Российской Федерации проект концепции

модернизации системы аттестации научных кадров выс-

шей квалификации в Российской Федерации, поддержан-

ный решением президиума Комиссии от 12 апреля 2013 г.

№ 15/22 18 апреля 2013 г., был размещен на официаль-

ном сайте Минобрнауки России в сети «Интернет» для

общественного обсуждения сроком на 30 дней).

По результатам указанного общественного обсужде-

ния проектом постановления устанавливается, что состав

Комиссии утверждается Правительством Российской

Федерации сроком на 4 года, при следующем утвержде-

нии Правительством Российской Федерации состав Ко-

миссии обновляется не менее чем на 50 процентов, при

этом член Комиссии не может исполнять свои функции

более 2 сроков подряд. Принятие постановления не по-

требует выделения дополнительных ассигнований из

федерального бюджета.

Директор Департамента аттестации научных и

научно-педагогических работников

И.А. Шишканова

Печатные издания Ассоциации

Клиническая

офтальмоло-

гия

Глаукома.

Журнал НИИ

ГБ РАМН

Офтальмо-

логические

ведомости

Новости

глаукомы

11

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

Оценка влияния глазных капель Optive на ткани конъюнктивы

через 1 месяц применения

Введение

Сухой кератоконъюнктивит (Keratoconjunctivitis sicca), из-

вестный также как синдром «сухого глаза» (ССГ), был определен

как многофакторное заболевание слезного аппарата и поверх-

ности глазного яблока, которое характеризуется появлением

симптомов дискомфорта, нарушения зрения, нестабильности

слезной пленки с возможностью повреждения поверхности

глазного яблока. Это заболевание сопровождается повышен-

ной осмолярностью слезной пленки и воспалением поверхно-

сти глазного яблока. Оценка состояния

конъюнктивы очень важна для опреде-

ления симптомов поражения глаза и

обследования пациентов с ССГ. При

ССГ были обнаружены такие измене-

ния конъюнктивы, как снижение плот-

ности бокаловидных клеток, плоско-

клеточная метаплазия, изменение ядер

и кератинизация. Полагают также, что

ограниченные изменения конъюнкти-

вы ассоциированы с глазными симпто-

мами. Методологическая оценка таких

симптомов играет важную роль в опи-

сании пациентов с ССГ, поэтому было

разработано большое число специаль-

ных опросников. Один из них - Индекс

заболевания поверхности глаза (OSDI,

Ocular Surface Disease Index), широко

применяют как в клинических иссле-

дованиях, так и в повседневной прак-

тике. В нем общая сумма баллов скла-

дывается из ответов на 12 вопросов,

а сумма баллов варьирует от 0 до 100.

В зависимости от количества баллов

устанавливают тяжесть клинического

течения заболевания (норма - 0-12, лег-

кое течение - 13-22, среднее - 23-32, тя-

желое - 33-100). Здоровая поверхность

глаза крайне важна для поддержания

стабильности слезной пленки. Водный

слой удерживается на поверхности гла-

за благодаря взаимодействию с муци-

новыми гелеобразными структурами,

покрывающими эпителий роговицы и

конъюнктивы. Любому повреждению

поверхности глаза предшествует на-

рушение поверхностного муцинового

гелеобразного слоя, поэтому важно сле-

дить за изменениями эпителия.

Цель

Данная работа посвящена иссле-

дованию, направленному на количе-

ственную оценку влияния регулярного

применения глазных капель Optive и

Hylocomod на характеристики глазной

поверхности среди пациентов с син-

дромом «сухого глаза» как минимум

легкой степени тяжести. В состав глаз-

ных капель Optive (Allergan, США), со-

держащих консервант Purite, входят

натриевая соль кармеллозы и глицерин

в качестве смазывающих компонентов,

а также осмопротектор для увлажнения

поверхности глаза и защиты клеток от

осмотического стресса. Глазные капли

Hylocomod (Ursapharm, Германия) не содержат консервант, в

их состав входит гиалуроновая кислота для увлажнения глаз-

ной поверхности. В исследовании также оценивали изменения

глазной симптоматики, ассоциированные с инстилляцией ис-

следуемых препаратов.

Материал и методы

Исследуемыми препаратами были глазные капли Optive,

а в качестве контрольного препарата использовали глазные

капли Hylocomod. Оба препарата соответствуют требованиям

Европейского союза (табл. 1). Пациенты должны были приме-

нять исследуемые препараты по необходимости, но не менее

3 раз в день в течение длительного периода – одного месяца.

До получения препаратов всем включенным в исследование

пациентам выдавали буферизированный раствор натрия

хлорида без консервантов (Minims,

Chauvin Pharmaceuticals, Германия) для

использования как минимум 3 раза в

день в течение приблизительно 2 не-

дель для обеспечения одинакового

исходного уровня. Число баллов для

субъективных симптомов пациентов,

оцениваемых по Индексу заболевания

поверхности глаза (OSDI), должно было

достигать 13 (небольшая сухость) и

выше. Далее было проведено рандоми-

зированное исследование с двойным

маскированием по сравнению резуль-

татов применения данных препаратов

в течение 1 месяца. Пациенты были

рандомизированы в соответствии с ис-

пользованием тестируемых глазных ка-

пель и контрольного препарата. Иссле-

дователи, проводившие субъективную

оценку эффектов на глазные ткани, не

знали названия препарата, применяе-

мого пациентом, ассистенты исследо-

вателя, проводившие оценку фотогра-

фий окрашивания, не знали названия

изучаемого препарата и этап исследо-

вания. Пациенты, включенные в иссле-

дование, должны были посетить врача

один раз для получения препарата и 2

раза для контрольного обследования:

1-й раз через 1 нед. и 2-й раз через 4

нед. применения препарата (рис. 1).

Эффекты исследуемых продуктов на

ткани конъюнктивы оценивали с по-

мощью раздельного окрашивания лис-

саминовым зеленым и флюоресцеином

натрия зоны лимба и глазного яблока.

Результаты окрашивания фиксирова-

ли для каждой зоны в соответствии с

5-балльной шкалой (0 = отсутствует; 1

= следы; 2 = слабое; 3 = умеренное; и 4

= выраженное). Конъюнктиву фотогра-

фировали с помощью цифровой щеле-

вой лампы с биомикроскопом, а анализ

фотографий проводился лаборантом,

не знающим условия лечения, после

окончания исследования (post hoc ана-

лиз) в соответствии с программой ана-

лиза изображений Sigma Scan Pro.

В исследование были включены

пациенты, носящие и неносящие кон-

тактные линзы, для формирования

группы с типичным ССГ легкой и более

тяжелой степени. Пациенты, исполь-

зующие контактные линзы, продолжа-

ли использовать привычные для них

12

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

контактные линзы с привычными средствами по уходу и режи-

мом смены. Проведено статистическое сравнение результатов

применения двух препаратов, полученных для каждого глаза,

с помощью одномерного анализа ANOVA, при этом препарат и

глаз были постоянными. Некоторые дополнительные параме-

тры были записаны для оценки соблюдения схемы лечения и

побочных эффектов. Толерантность тканей определяли с по-

мощью окрашивания роговицы флюоресцеином и измерения

гиперемии конъюнктивы. Соблюдение пациентами схемы ле-

чения определяли с помощью подсчета использованных глаз-

ных капель, а субъективную оценку препарата проводили по

визуально-аналоговым шкалам (VAS) комфорта, глазных сим-

птомов и симптомов нарушения зрения. Наконец, на каждом

приеме оценивали высококонтрастную остроту зрения.

Результаты

Всего 73 пациента дали согласие на участие в исследова-

нии, из них 64 пациента были успешно включены и получи-

ли глазные капли изотонического раствора натрия хлорида в

ходе предварительного исследования; 9 пациентов не соответ-

ствовали критериям отбора. Из 64 пациентов 50 перешли в

фазу исследования; причинами исключения 14 пациентов из

дальнейшего исследования стали несоответствие критериям

отбора (9), неявка на прием для получения препарата (3) и за-

вершение исследования в связи со сменой типа контактных

линз (2). Из 50 пациентов в исследовании 22 были случайным

образом определены в исследуемую группу глазных капель

Optive и 28 - в контрольную группу глазных капель Hylocomod;

47 пациентов закончили исследование и составили когортную

популяцию (Optive, n=21, Hylocomod, n= 26), которая, как по-

казано далее, была сопоставима по двум исследуемым препа-

ратам. Три случая прекращения наблюдения были связаны с

неявкой на обследование (1), 1-й токсической реакцией при

обследовании через 1 мес. для каждого тестируемого препара-

та (2). Средний возраст 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин)

в группе тестируемого препарата составил 44,8±16,4 лет (от

19 до 72 лет). Исследуемая популяция состояла из 12 паци-

ентов, носящих мягкие контактные линзы (57%), и 9, нено-

сящих контактные линзы (43%). Все пациенты сообщали, по

крайней мере, о небольших симптомах сухости глаз, средний

индекс OSDI после 2 недель применения глазных капель на

доскрининговом этапе составил 29,6±14,6 (13,9-62,5). Сред-

ний возраст 26 пациентов (6 мужчин и 20 женщин) в группе

контроля составил 39,9±14,8 лет (от 19 до 71 лет). В группу

контроля входило 14 пациентов, носящих мягкие контактные

линзы (54%), и 12 пациентов, неносящих контактные линзы

(46%). Все пациенты сообщали, по крайней мере, о небольших

симптомах сухости глаз, средний индекс OSDI после 2 недель

применения глазных капель на доскрининговом этапе соста-

вил 30,0 ± 13,5 (13,6-72,9).

В начале исследования пациенты не применяли офталь-

мологические лекарственные препараты. При каждом запла-

нированном визите пациентов спрашивали о количестве дней

применения глазных капель в неделю и суммарного ежеднев-

ного их использования (число инстилляций в день и число

капель. Результаты показали высокую приверженность паци-

ентов к лечению. При посещении через 1 месяц оба препара-

та использовали в среднем 7 дней в неделю, при этом число

капель в день составило 3,3±1,0 для препарата Hylocomod и

3,7±1,4 для препарата Optive. При сравнении использования

глазных капель в обеих группах статистически значимых раз-

личий при визите через 1 месяц выявлено не было (р=0,163).

При последнем визите

через 1 месяц измеряли

объем неиспользованных

глазных капель и высчи-

тывали действительный

использованный объем.

Применение обоих пре-

паратов было статистиче-

ски одинаковым (р=0,351), применение глазных капель Optive

составило в среднем 5,5±2,6 мл, глазных капель Hylocomod -

4,9±1,5 мл.

Максимальное окрашивание лимбальной зоны конъюн-

ктивы флюоресцеином натрия было одинаковым (р=0,616) для

двух групп при выдаче препаратов до их применения. Окраши-

вание при выдаче препаратов у большинства пациентов отсут-

ствовало. Такое же окрашивание через 1 месяц исследования

достоверно различалось между двумя исследуемыми группами

(р=0,002); окрашивание в группе препарата Optive было досто-

верно меньше по сравнению с группой препарата Hylocomod.

Данные различия были обусловлены большей частотой от-

сутствия окрашивания в группе препарата Optive (Optive 74%;

Hylocomod 52%) и меньшей частотой слабого и умеренного

окрашивания (Optive 6%; Hylocomod 33%) (табл. 2 и рис. 2).

Максимальное окрашивание лимба, регистрируемое с по-

мощью лиссаминового зеленого, давало схожие результаты по

сравнению с результатами при окрашивании флюоресцеином

натрия. При визите до применения исследуемых глазных ка-

пель окрашивание было одинаковым (р=0,566) в обеих груп-

пах. Окрашивание при выдаче препаратов наиболее часто от-

сутствовало (Optive 48%; Hylocomod 42%), при этом слабое и

умеренное окрашивание занимало 2-е место по частоте (Optive

40%; Hylocomod 40%). Такое же окрашивание через 1 месяц

исследования достоверно различалось между двумя группами

(р=0,002); окрашивание в группе препарата Optive было досто-

верно меньше по сравнению с группой препарата Hylocomod.

Различие связывали с большей частотой отсутствия окра-

шивания в группе препарата Optive (Optive 79%; Hylocomod

50%) и меньшей частотой слабого и умеренного окрашивания

(Optive 10%; Hylocomod 33%) (рис. 5). Максимальное окра-

шивание в бульбарной области при выдаче препаратов было

схожим между двумя исследуемыми группами для обоих ви-

тальных красителей (флюоресцеин натрия р=0,404; лиссами-

новый зеленый р=0,318). Наиболее часто наблюдали слабое

окрашивание в обеих группах (слабое или более выраженное

окрашивание: флюоресцеин натрия - Optive 83%; Hylocomod

85%; лиссаминовый зеленый - Optive 95%; Hylocomod 98%).

Однако при визите через 1 месяц было зарегистрировано ста-

тистически меньшее окрашивание в группе препарата Optive

по сравнению с группой препарата Hylocomod при использо-

вании только лиссаминового зеленого (р=0,002). Различие

было связано с повышенной частотой отсутствия окрашива-

ния (Optive 14%; Hylocomod 0%) и меньшей частотой умерен-

ного окрашивания (Optive 19%; Hylocomod 37%) в группе пре-

парата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod (рис. 3).

В области лимба между двумя препаратами статистически зна-

чимого различия при окрашивании лиссаминовым зеленым

при любом визите как в зоне окрашивания в % (р=0,323 и

0,473), так и в размерах пятен (р=0,344 и 0,777) зафиксирова-

но не было. До распределения исследуемых препаратов зона

окрашивания составляла в среднем 1,8±3,1 и 1,3±2,5% для

препарата Optive и препарата Hylocomod соответственно. Че-

рез 1 мес. применения глазных капель средние значения со-

ставили 1,2±1,9% для препарата Optive и 0,9±1,9% для препа-

рата Hylocomod. В бульбарной зоне различий в окрашивании

лиссаминовым зеленым между двумя препаратами как в зоне

окрашивания в % (р=0,461), так в размерах пятен (р=0,664) не

было. В противоположность этому, через 1 месяц применения

глазных капель статистически достоверное снижение процен-

та зоны окрашивания было зарегистрировано в группе препа-

им поражения ткани кратковременного

снятия симптомов недостаточно, и для

достижения долговременного эффекта

необходимо восстановление ткани.

Результаты настоящего исследо-

вания, выполненного на репрезен-

тативной выборке пациентов с син-

дромом «сухого глазаЦ от слабой до

средней степени тяжести, свидетель-

ствуют о большей эффективности пре-

парата Optive по сравнению с препара-

том Hylocomod в лечении поражения

конъюнктивы. Несмотря на то, что все

измерения показали исходно одина-

ковое окрашивание конъюнктивы для

обоих препаратов, через 1 месяц при-

менения окрашивание конъюнктивы

в группе препарата Optive было таким

же или меньшим, чем в группе препара-

та Hylocomod. В области лимба макси-

мальное окрашивание, по оценкам ис-

следователей, было достоверно ниже в

группе препарата Optive по сравнению

с препаратом Hylocomod для обоих кра-

сителей. Было показано, что в бульбар-

ной зоне максимальное окрашивание,

субъективно оцененное исследователя-

ми и прямо измеренное по цифровым

фотографиям, было меньше в группе

препарата Optive, чем в группе препа-

рата Hylocomod. Окрашивание конъюн-

ктивы свидетельствует о повреждении

клеток эпителия и, следовательно, не-

избежном повреждении гелеобразного

муцинового слоя. Причиной этому слу-

жит неполное покрытие поверхности

глаза неразорванной слезной пленкой

между морганиями, приводящее к не-

достаточному увлажнению. Повышен-

ная эффективность препарата Optive

по сравнению с препаратом Hylocomod

гипотетически может быть связана с

различиями в действующих веществах,

входящих в состав этих двух препара-

тов.

Заключение

Препараты искусственной слезы,

представленные полимерным увлажни-

телем (натрия карбоксиметилцеллюло-

за или натрия гиалуронат), улучшают

состояние ткани глаза у пациентов с

синдромом «сухого глаза», выявляемое

при окрашивании роговицы или конъ-

юнктивы через 1 месяц лечения. В этом

исследовании было показано, что пре-

парат Optive (0,5% раствор натрия кар-

боксиметилцеллюлозы и осмопротекто-

ры) вызывает снижение окрашивания

конъюнктивы в большей степени, чем

препарат Hylocomod (0,1% раствор натрия гиалуроната).

Guillon М., Maissa С., Ho S.

OTG Research and Consultancy, 66 Buckingham Gate,

London SWlE 6AU, UK

Allergan Europe, Marlow, UK

Статья впервые была опубликована в Contact Lens

Anterior Eye.- 2010.- Vоl.33.- №2.- Р.93-99

Реферирована д.м.н. А.В. Куроедовым

Предоставлена для размещения ООО «Аллерган САРЛ»

рата Optive по сравнению с препаратом Hylocomod (зона окра-

шивания: 0,5±0,6 против 1,2±1,9%; р=0,028). Средний размер

пятна также был достоверно ниже для препарата Optive по

сравнению с препаратом Hylocomod (0,0010±0,0007 мм2 про-

тив 0,0026±0,0040 мм2; р=0,014) при обследовании через 1

месяц (рис. 4 и 5).

Обсуждение

Выбор препарата, который снимет симптомы ССГ и облегчит

состояние широкого круга пациентов, является проблемой для

практикующего врача. Согласно опубликованному ранее докла-

ду в связи с хронической природой заболевания и вызванного

13

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

14

ЦИФРЫ ЦИФРЫ ЦИФРЫ ЦИФРЫ ЦИФРЫ

осень 2013 № 4 [28]

Эволюция рынка гипотензивных

препаратов

Глаукома - прогрессирующее мультифакторное заболева-

ние, пусковым механизмом которого считается интолерантное

ВГД. Основная цель лечения глаукомы – снижение скорости

прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН).

Ввиду этого главными препаратами в лечении глаукомы счи-

таются гипотензивные капли. Известно, что чем ниже ВГД, тем

ниже скорость прогрессирования ГОН (Алексеев В.Н., 2009).

На сегодняшний день доказано, что наиболее эффективными

препаратами являются аналоги простагландинов. Препараты

данной группы снижают ВГД в среднем на 25-30%. Именно этот

факт и послужил причиной отнести аналоги простагландинов

в группу препаратов первого выбора для лечения глаукомы. В

нашем обзоре мы попытались акцентировать внимание на ди-

намике изменения доли препаратов первого выбора для сниже-

ния скорости прогрессирования ГОН на примерах некоторых

стран.

Как видно из рис. 1 простагландины на рынок Великобрита-

нии поступили в 1995 году. По мере внедрения и оценки эффек-

тивности данных препаратов их доля в лечении глаукомы соста-

вила к 2006 году около 55%. На этом фоне доля В-блокаторов

резко снижалась и к 2006 году составила 27%. Как видно из

графика, равной их пропорция была в 2002 году. Данная кар-

тина розничных продаж антиглаукомных капель наблюдалась

и в большинстве других европейских странах. Иная динамика

наблюдалась в Италии - динамика доли аналогов простагланди-

нов в лечении глаукомы не столь стремительная (рис. 2). Связа-

но это с тем, что в Италии не относят данную группу препаратов

в группу первого выбора. Даже на этом фоне к 2006 году их доля

занимала уже около 35%. Картина рынка этих препаратов в Рос-

сии представлена на рис. 3. До 2010 года лидирующие позиции

занимают В-блокаторы (60%), а аналоги простагландинов всего

10%. Наблюдается хоть и слабая, но тенденция к увеличению

доли препаратов первого выбора в лечении глаукомы. Такая же

картина наблюдалась в 2003 году в Индии (рис. 4).

На рис. 5 и 6. представлена картина доли антиглаукомных

препаратов в диаграмме. Считаем необходимым напомнить, что

аналоги простагландинов для лечения глаукомы включены в

бесплатный реестр лекарственных средств в России. И ввиду

их высокой активности надеемся, они скоро займут лидирую-

щее место в лечении глаукомы в России, и мы, таким образом,

снизим скорость прогрессирования ГОН и продлим высокое

качество жизни нашим согражданам.

Материал подготовила

к.м.н. И.Р. Газизова, июль 2013 ©

ЦИФРЫ - это новый проект «Новостей глаукомы», посвященный статистике глаукомы. В рамках этой страницы

будут публиковаться интересные статистические материалы обо всем, что так или иначе связано с этой болезнью.

Сегодня мы представляем информацию, связанную с рынком простагландинов.

Рис. 1. Динамика доли рынка аналогов простагланди-нов и В-блокаторов в Великобритании по данным IMS Healht. (R. De Natale, C. Le Pen, G. Berdeaux, J. Glaucoma 2011; Vol. 20, No.4, РР. 234–239).

Рис. 2. Динамика доли рынка аналогов простагландинов и В-блокаторов в Италии по данным IMS Healht. (R. De Natale, C. Le Pen, G. Berdeaux, J. Glaucoma 2011; Vol. 20, No.4, РР. 234–239).

Рис. 3. Динамика доли рынка аналогов простагландинов и В-блокаторов в России по данным IMS Healht. (Амиров А.Н. WGC-2011, Париж, 29 мая 2011).

Рис. 4. Доли рынка антиглаукомных препаратов в Ин-дии по данным Multinational drug company. (R. Thomas, P. Paul, J. Muliyil, J. Glaucoma 2003, Vol. 12, No. 1, РР. 81-87).

Рис. 5. Характеристика местной медикаментозной монотерапии в зависимости от класса гипотензивных препаратов в динамике диспансерного наблюдения больных ПОУГ по данным ГУ «Уфимский НИИ глазных бо-лезней» АН РБ (М.М. Бикбов, А.Э. Бабушкин, Л.Х. Мурова, Е.Н. Матюхина, Журнал Глаукома, 2012, №4, стр. 31-38).

Рис. 6. Доля препаратов для лечения глаукомы в зависи-мости от предпочтений пациентов по данным опро-са на сайте PCONSuperSite.com. (J.Byrne, Primary Care Optometry News, 2004).

15

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

Гистохимическое исследование нарушения обмена гликозаминогликанов в роговице больных с терминальной стадией первичной глаукомы

Известно, что глаукома - полиэтиологичное, многофак-

торное заболевание. Наибольшее значение в трактовках па-

тогенеза придается гипоксии, дистрофическим процессам,

патологии соединительной ткани. На основе многолетних

комплексных исследований Н.И. Затулина и соавт. сдела-

ли вывод, что «начальным звеном в патогенезе первичной

открытоугольной глаукомы является

нарастающая дезорганизация и де-

струкция соединительной ткани как

переднего, так и заднего отрезков

глаза» [7]. Первичная глаукома явля-

ется возрастным заболеванием, а все

присущие ей изменения часто имеют

инволюционный характер [4,9,11].

Состояние ткани роговицы опреде-

ляется механическими свойствами

волокнистых структур, их особой ар-

хитектоникой, внутри- и межмолеку-

лярными связями и биохимическим

составом. Работы Е.Н. Иомдиной

(2001) и других авторов свидетель-

ствуют о неоднородности и анизотро-

пии этой ткани. Также доказано, что

при глаукоме происходят процессы

«корнеального ремоделирования»

и снижение эластичности роговицы

под воздействием повышенного вну-

триглазного давления [2,8]. Имеются

данные о патоморфологических изме-

нениях всех слоев роговицы на фоне

первичной глаукомы [5,6]. В роговице

обычного строения отмечается изби-

рательное проведение ионов в строму

роговицы, что является одним из фак-

торов гиперосмотического состояния

межуточного вещества роговицы,

поддерживающего ее прозрачность.

Ионы натрия удерживаются в повы-

шенной концентрации в среднем слое

роговицы еще и благодаря тому, что

содержащиеся в ней гликозамино-

гликаны (ГАГ), главным образом, кера-

тансульфат, связывают ионы натрия.

Дегидратация межуточного вещества

роговицы, способствующая сохране-

нию ее прозрачности, находится в тесной связи с состоя-

нием ГАГ и гликопротеидов. При нарушении целостности

эпителия или биосинтеза ГАГ роговица отекает и теряет

прозрачность [3]. В неизмененной роговице обнаружено

большое количество кислых и нейтральных ГАГ. Сульфати-

рованные гликозаминогликаны стромы роговицы стимули-

руют репарационные процессы и нормализуют метаболизм

в роговице глаза человека, обладают свойством снижать

воспалительную и экссудативную реакцию. Также, сульфа-

тированные гликозаминогликаны стимулируют керациты

стромы роговицы при повреждениях, нормализуют водно-

солевой обмен и способствуют восстановлению прозрачной

стромы роговицы [10].

Цель: Гистохимическое исследование наличия кислых и

нейтральных гликозаминогликанов в роговой оболочке гла-

за больных с терминальной стадией первичной глаукомы.

Материал и методы исследования

Были исследованы 32 глаза с терминальной стадией

первичной глаукомы, средний возраст пациентов составил

69,18 ± 4,21 лет. Группа контроля – 12 глаз с меланомой со-

судистой оболочки, опухоль была локализована в заднем от-

деле глаза, средний возраст больных составил 61,34 ± 2,89

лет. Критериями включения глаз в группы исследования

были отсутствие каких-либо оперативных вмешательств. Из

энуклеированных глаз готовили микропрепараты на базе

Смоленского областного института патологии.

Глаза фиксировались в 10% рас-

творе нейтрального формалина в

течение 24–48 часов, подвергали

стандартной гистологической про-

водке с последующим изготовлением

парафиновых блоков. Из парафино-

вых блоков готовились параллельные

серийные срезы толщиной 3-5 мкм,

которые были подвергнуты гистохи-

мическому исследованию. С помощью

гистохимических методов был изучен

комплекс ГАГ. Среди них различают

нейтральные, прочно связанные с

белками, и кислые, к которым отно-

сятся гиалуроновая, хондроитинсер-

ная кислоты и гепарин. С помощью

PAS -реакции выявляли нейтральные

гликозаминогликаны. Для оценки

характера накопления кислых ГАГ

использовали окрашивание альциа-

новым синим. Окраски альциановым

синим - окраска на выявление кис-

лых гликозаминогликанов соедини-

тельной ткани. Обычное прокрашива-

ние в яркий бирюзовый цвет говорит

о достаточном содержании в ткани

кислых ГАГ, слабое прокрашивание

альциановым синим в бирюзовый

цвет говорит об обратном. Окраска с

использованием Schiff (PAS) - реак-

ции, обнаруживающая нейтральные

гликозаминогликаны соединитель-

ной ткани, гликоген, муцины. Иссле-

дуемая ткань после воздействия на

нее реактива Шиффа обрабатывается

йодной кислотой. В случае положи-

тельной реакции исследуемая ткань

окрашивается в красный цвет.

Результаты и их обсуждение

В роговице глаз с меланомой сосудистой оболочки обна-

руживается большое количество кислых и нейтральных ГАГ,

имеющих характерную локализацию. Так, например, кислые

ГАГ определяются в поверхностных клетках эпителия, боу-

меновой мембране, в строме (рис.1).

Нейтральные ГАГ локализуются в строме, десцеметовой

мембране, клетках эндотелия (рис.2).

В препаратах роговицы глаз с терминальной стадией

первичной глаукомы, при выполнении PAS- реакции, выяв-

лено накопление нейтральных ГАГ в клетках многослойного

плоского эпителия. В собственном веществе роговицы PAS

- реакция отрицательная, отмечалось почти полное отсут-

ствие или следы нейтральных ГАГ, что свидетельствует о на-

Рис.2 Распределение в роговице ней-тральных ГАГ, четкое прокрашивание десцеметовой оболочки, локализа-ция в строме и клетках эндотелия, PAS-реакция, пациент с меланомой со-судистой оболочки, ув. ×94.

Рис.1 Распределение в роговице кислых ГАГ, четко контурирована боуменова мембрана, локализация их в строме и по-верхностных клетках эпителия, паци-ент с меланомой сосудистой оболочки, окраска альциановым синим, ув. ×94.

16

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

рушении метаболизма и дезорганизации в соединительной

ткани роговицы глаза с терминальной стадией глаукомы.

При окраске неперфорированной роговицы отмечалось на-

копление нейтральных ГАГ в покровном эпителии роговицы

и десцеметовой мембране. Незначительное содержание ней-

тральных ГАГ в строме роговицы подтверждалось наличием

слабо окрашенных ШИК-положительных участков (рис.3).

При окраске альциановым синим в роговице опреде-

лялось накопление кислых ГАГ в покровном эпителии и в

десцеметовой мембране, строма слабо прокрашивалась

альциановым синим в бирюзовый цвет, что говорило о не-

значительном содержании кислых гликозаминогликанов

(рис.4).

При окраске препаратов с перфорационным отвер-

стием, локализованном в центральных отделах роговицы,

альциановым синим - в отделах роговицы, прилежащих к

перфорационному отверстию, кислых ГАГ практически не

было обнаружено. Но в периферических отделах, ближе к

лимбу, их определялось гораздо больше. Это также говорит

о нарушении в биохимическом строении ткани и несостоя-

тельности роговицы в функциональном и морфологическом

отношениях в области перфорации (рис.5).

Также в области перфорационного отверстия при ис-

пользовании Pas-реакции отмечалось накопление ней-

тральных ГАГ в отдельных

клетках покровного много-

слойного эпителия, а в стро-

ме роговицы реакция на ней-

тральные ГАГ отрицательная

(рис.6).

Обсуждение

Изучая характер накопле-

ния гликозаминогликанов

в роговице, по результатам

гистохимических исследо-

ваний было установлено,

что при ПОУГ происходят

патологические изменения

в роговице, преимуществен-

но в центральных отделах

стромы, дезорганизация и

нарушения метаболизма

в соединительнотканных

структурах роговицы. В об-

ласти перфорационного от-

верстия все вышеперечис-

ленные изменения имеют

наиболее выраженный ха-

рактер. Это подтверждается

литературными данными о

том, что при патологических

состояниях соединительной

ткани первыми и самыми

ранними признаками явля-

ются изменения в обмене

кислых гликозаминоглика-

нов, что свидетельствует о

большой чувствительности

этой ткани к обменным на-

рушениям в организме [10].

Следует предположить, что

морфологические изменения в роговице начинаются с на-

рушения биохимических процессов, в том числе в обмене

ГАГ. Дальнейшее изучение обмена ГАГ в роговице позволит

лучше понять биохимические процессы в роговице при па-

тологических состояниях, в частности при глаукоме, и про-

водить поиск методов воздействия на них на ранних стади-

ях глаукомы.

Выводы

В роговице с терминальной стадией первичной глауко-

мы наблюдается снижение количества кислых и нейтраль-

ных ГАГ по сравнению с группой контроля, что говорит о

несостоятельности соединительной ткани роговицы и о

снижении ее функциональных возможностей у пациентов с

первичной глаукомой.

Проф. Л.А. Деев, А.И. Малахова*, В.В. Молчанов**,

О.В. Андреева**, ГБОУ ВПО «Смоленская государ-

ственная медицинская академия Минздравсоц-

развития», *ОГУЗ «Смоленская областная клини-

ческая больница», ** ОГУЗ «Смоленский областной

институт патологии», Смоленск, 2013 ©

Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Рис.3 Накопление нейтральных ГАГ в по-кровном эпителии, в строме следы ней-тральных ГАГ, ШИК- реакция, пациент с терминальной стадией ПОУГ, ув. ×94.

Рис. 4 Накопление кислых ГАГ в покровном эпителии и в десцеметовой мембране, су-бэпителиальное кровоизлияние, пациент с терминальной стадией ПОУГ, альциановый синий, ув. ×94.

Рис.5 Отсутствие следов кислых ГАГ в роговице, пациент с перфорацией рогови-цы на фоне терминальной стадии ПОУГ, альциановый синий, ув. ×94.

Рис.6 Роговица по периферии перфора-ционного отверстия. Нейтральных ГАГ практически нет, пациент с перфорацией роговицы на фоне терминальной стадии ПОУГ, ШИК-реакция, ув. ×94.

www.GlaucomaToday.com

17

ОПТОМЕТРИЯ ОПТОМЕТРИЯ ОПТОМЕТРИЯ

осень 2013 № 4 [28]

• Введение новых форм рецептурных бланков на очки и кон-

тактные линзы. В июле 2013 года вступил в силу Приказ Минздрава Рос-

сии № 1181н от 20.12.2012 года «Об утверждении порядка назначения и

выписывания медицинских изделий, а также форм рецептурных бланков

на медицинские изделия и порядка оформления указанных бланков, их

учета и хранения». Приказом утверждены: порядок назначения и выпи-

сывания медицинских изделий; рецептурный бланк на медицинские из-

делия (форма № 1-МИ); рецептурный бланк на очки корригирующие (фор-

ма № 2-МИ); рецептурный бланк на линзы контактные (форма № 3-МИ);

порядок оформления рецептурных бланков на медицинские изделия,

их учета и хранения. Письмом Минздрава России № 25-4/10/2-4818 от

04.07.2013 года сообщается, что органам управления здравоохранением

субъектов РФ необходимо обеспечить введение новых форм рецептур-

ных бланков в соответствии с вышеуказанным приказом.

• Компания Alcon на-

чала производство новой

контактной линзы еже-

дневной замены. В июле

компания Alcon объявила о

начале производства новой

однодневной контактной лин-

зы Dailies Total1® - первой в

мире силиконгидрогелевой

линзы с водным градиентом.

На разработку этого иннова-

ционного продукта ушло 10

лет, причем принципиально

новы не только материалы и

химия, но и технология про-

изводства. Линза состоит из

силиконгидрогелевой осно-

вы с влагосодержанием 33%

и гидрогелевой поверхно-

сти, содержащей 80% воды

- почти столько же, сколько

в поверхности глаза. До сих

пор 1 из 6 пациентов, кото-

рым подбирали контактные

линзы, отказывался от этого

средства коррекции. Но во

время испытаний 9 из 10

пациентов сообщили, что во-

обще не чувствовали линзы

на глазу. Уже есть сообщения

от пациентов, которые рань-

ше страдали из-за сухости и

аллергии, а теперь, перейдя

на Dailies Total1®, смогли от-

казаться даже от увлажняю-

щих капель. Сейчас доступ-

ны линзы Dailies Total1® со

сферической силой от -0,50

D до -6 D с шагом 0,25 D и до

-10 D с шагом 0,50 D. Линзы с

плюсовой силой начнут выпу-

скать в первом квартале 2014

года. Радиус базовой кривиз-

ны равен 8,5 мм.

• Bausch + Lomb: положительные результаты исследований

в США. В масштабное исследовании, проведенном в США, приняли

участие 140000 пользователей контактных линз самых разных типов.

Все они высоко оценили многофункциональный раствор Biotrue произ-

водства компании Bausch + Lomb. 8 из 9 сообщили, что предпочитают

Biotrue своим прежним средствам ухода за МКЛ. В другом исследовании

участвовали 93 пациента, которые склонялись к отказу от контактной

коррекции. Им было предложено на 2 недели перейти на раствор Biotrue,

не заменяя прежние контактные линзы. По окончании указанного срока

8 из 10 пациентов сказали, что передумали менять средство оптической

коррекции зрения. Спустя 6 месяцев 94% из них продолжают носить

контактные линзы. Компания Bausch + Lomb сообщает, что аналогичные

отличные результаты пациенты получают и с новыми контактными лин-

зами. 9 из 10 пациентов, которые уже попробовали МКЛ Biotrue OneDay

и приняли участие в онлайн-опросе, очень довольны линзами, а 8 из 10

готовы рекомендовать Biotrue OneDay другим пользователям.

• Частота побочных эффектов при разных сочетаниях кон-

тактных линз и средств ухода не зависит от уровня комфорта. Но-

вое исследование разных комбинаций контактных линз и средств ухода

показало, что при сочетаниях, дающих лучший комфорт, необязательно

реже встречаются побочные эффекты. Иными словами, комфортность

определенной комбинации не означает, что снижается вероятность не-

желательных явлений. Ретроспективный анализ включал 40 участников

и 28 комбинаций контактных линз и средств ухода (растворов и капель).

Использовались линзы частой плановой и ежедневной замены. Участ-

никам назначалась определенная комбинация для дневного ношения.

Обследование проводилось при подборе, спустя 2 недели, 1 и 3 меся-

ца. Субъективный комфорт оценивался по 10-балльной шкале. На 100

пациенто-месяцев пришлось 3,6 случая побочных эффектов. При этом

их частота была существенно ниже у пользователей линз ежедневной

замены (3,1% против 10,9%;

p<0,001). Исследователи не

смогли выявить какой-либо

заметной корреляции между

частотой побочных эффек-

тов и уровнем комфорта при

надевании линз или в конце

дня. Менее 18% проверенных

сочетаний линз и растворов

показали хороший комфорт

при низкой частоте нежела-

тельных явлений. Авторы

исследования рекомендуют

врачам-контактологам стре-

миться к этому результату,

опытным путем, подбирая

подобные сочетания. По ин-

формации: Diec J., Papas E.,

Naduvilath T., Xu P., Holden B.A.,

de la Jara P.L. Combined effect

of comfort and adverse events

on contact lens performance //

Optom. Vis. Sci.- 2013.- Vol.90.-

№7.- C.674–681.

• Новое исследование:

низкий уровень риска

микробного кератита при

ортокератологической

коррекции. Недавно опу-

бликованное исследование

показало, что риск микробно-

го кератита при ночной орто-

кератологии такой же, как при

ношении любых других кон-

тактных линз в расширенном,

круглосуточном режиме. Было

отобрано 1317 пациентов,

носящих ночные ОК-линзы

после января 2005 года (640

взрослых, 677 детей, 2599

пациенто-лет ношения кон-

тактных линз). В этой группе

было всего 8 случаев инфиль-

тратов роговицы - 6 у детей

и 2 у взрослых. В 2 случаях (у детей) был диагностирован микробный

кератит, однако он не привел к потере зрения. В целом, оценка частоты

микробного кератита составила 7,7 на 10 000 пациенто-лет. Расчетная

заболеваемость была выше у детей (13,9 на 10 000 пациенто-лет), чем у

взрослых (0 за 10 000 пациенто-лет). Авторы пришли к выводу, что риск

микробного кератита при ношении ортокератологических линз не боль-

ше, чем риск при ношении любых других ночных линз. По информации:

Bullimore M.A., Sinnott L.T., Jones-Jordan L.A. The risk of microbial keratitis

with overnight corneal reshaping lenses // Optom. Vis. Sci.- 2013.- Электрон-

ная публикация, в печати.

Данная публикация стала возможной благодаря

сотрудничеству между Российским глаукомным обществом

(www.GlaucomaNews.ru) и

журналом «Глаз» (журнал для офтальмологов

и оптометристов, http://glazmag.ru), Москва

Объем – 48�56 стр.,цветной, периодичность – 6 номеров в год.

Оформить подписку на журнал «Глаз» можно в любом отделении связи.Подписной индекс: 47926 – в каталоге «Роспечати».

Возможно оформление подписки через редакцию путем перечисленияденег на расчетный счет редакции или за наличный расчет.

Стоимость годовой подписки (6 номеров) – 960 рублей.

После оплаты, пожалуйста, отправьте нам письмом или по факсу копиюдокумента об оплате и свои точные почтовый адрес и телефон.

Наш адрес: Россия, 107241, Москва, Щелковское шоссе, д.47, к.2, пом.73. Тел.: (495) 795*41*24; e*mail: mag_glaz@yahoo.com http://glazmag.ruБанковские реквизиты журнала «Глаз»: ООО «Последнее слово», ИНН 7707179683, КПП 770701001, Р/cч. 40702810838170108263 в Московском банке Сбербанка России, ОАО, г. Москва; БИК 044525225, к/cч. 30101810400000000225.

18

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ НАШИ СОВРЕМЕННИКИ

осень 2013 № 4 [28]

Вклад профессора Г.А. Киселева

в изучение проблемы глаукомы

В СССР была создана самобытная офтальмологическая

школа, спецификой которой являлось то, что один и тот же

специалист мог последовательно работать в разных городах

страны. После окончания института имели место «распреде-

ление», «комсомольская или партийная путевка», наконец,

семейные обстоятельства. Как

показывает практика, это во

многом благотворно влияло

на профессиональный и лич-

ностный рост, способствовало

перениманию прогрессивно-

го опыта, общению с выдаю-

щимися людьми. Примером

может служить судьба акаде-

мика А.П. Нестерова, который

сделал много ценного для ка-

занской и московской офталь-

мологических школ. Одним из

представителей отечественной

науки, чьим адресом долго был

«Советский Союз», является

офтальмолог Герман Андрее-

вич Киселев.

Г.А. Киселев родился 16

сентября 1928 года в г. Нолинске (позже - г. Молотовск, ныне

- Нолинск) Кировской области в рабочей семье. Во время

войны он учился в пос. Аркуль Кировской области. Полу-

чил качественное среднее образование т. к. там преподава-

ли учителя, эвакуированные

из Ленинграда. В 1951 г. он

окончил Пермский медицин-

ский институт и долгие годы

находился на практической

работе. В частности, работал

в г. Кызыле Тувинской АССР,

где работу офтальмолога со-

вмещал с должностью завуча, а

потом директора медучилища.

Ему также довелось работать в

Нижнем Тагиле. Его отправляли

в трехмесячную командиров-

ку в Магадан, где не хватало

офтальмологических кадров,

и за столь короткий срок надо

было не только передать зна-

ния, но и научить оперировать.

Г.А. Киселев окончил клиническую ординатуру, а затем

очную аспирантуру на кафедре глазных болезней II Мо-

сковского медицинского института. Заведующая кафедрой

– профессор Наталья Александровна Плетнева, наставник

многих выдающихся офтальмологов, автор популярного

учебника по глазным болезням. Здесь же Герман Андрее-

вич познакомился с другим известным специалистом, про-

фессором Борисом Николаевичем Алексеевым, который не

только щедро передавал свой клинический и научный опыт,

но и на долгие годы стал настоящим другом. В 1966 г. Г.А. Ки-

селев успешно защитил кандидатскую диссертацию «Гидро-

динамика различных патогенетических форм глаукомы».

Пять лет он жил и работал в Казани на должности асси-

стента кафедры глазных болезней медицинского института.

В 1972 г. Г.А. Киселев защитил докторскую диссертацию на

тему «Методы исследования и некоторые механизмы ре-

гуляции внутриглазного давления». Научный консультант

диссертации - профессор А.П. Нестеров. Защита состоялась

в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Офи-

циальными оппонентами выступали чл.- корр. АМН СССР

М.М. Краснов, профессор Л.А. Кацнельсон и доктор мед.

наук А.Я. Бунин.

В ходе выполнения данного исследования Киселе-

вым проведены обширные исследования в клинике и на

изолированных (энуклеи-

рованных) глазах. Созданы

четыре новых тонографа:

глазной тонограф на тран-

зисторах, импрессионно-

аппланационный тонограф и

две модели микродеформа-

ционнного тонографа. Ука-

занные приборы имели раз-

личное целевое назначение:

для определения показателей

гидро- и гемодинамики глаза,

величины истинного и тоно-

метрического ВГД, коэффици-

ента ригидности глаза, вели-

чины орто-клиностатических

колебаний офтальмотонуса,

артериального давления в

некоторых периферических

сосудах, а также для эластотонометрии. В разработке при-

боров принимали участие профессор А.П. Нестеров и та-

лантливые инженеры Ю.И. Сахаров и Н.В. Кудашов. Скон-

струированный глазной тонограф на транзисторах позволял

проводить обследование бы-

стрее и успешно применялся

в те годы в практике ведущих

глазных клиник страны.

В ходе эксперименталь-

ных исследований на изоли-

рованных глазах человека (в

общей сложности проведено

свыше 600 экспериментов)

Г.А. Киселевым составлены

калибровочные таблицы для

аппланационного и микро-

деформационного датчиков

указанных тонографов. Свы-

ше 10 тысяч исследований у

785 человек позволили про-

вести сравнительную оценку

измерения истинного ВГД, по-

казателей гидро- и гемодинамики глаза при исследовании

на различных тонометрах и тонографах.

Некоторые выводы диссертации: исследования гидро-

динамики глаза до, во время и после антиглаукоматозных

операций показали, что основная часть сопротивления от-

току водянистой влаги у больных ОУГ локализуется в шлем-

мовом канале (наружный блок) или его выпускниках, а при

ЗУГ – в углу передней камеры (внутренний блок). У больных

первичной глаукомой увеличивается амплитуда пульса дав-

ления и уменьшается амплитуда объемного пульса по срав-

нению с такими же показателями здоровых глаз у лиц того

же возраста. Установлена положительная корреляционная

связь между показателями гемодинамики глаз и пульсовым

давлением в плечевой и поверхностной височной артериях.

Клиническими исследованиями установлено, что у больных

19

НАШИ СОВРЕМЕННИКИ НАШИ СОВРЕМЕННИКИ

осень 2013 № 4 [28]

ЗУГ глубина передней камеры и ширина ее угла обусловле-

ны сочетанием комплекса анатомических факторов и прежде

всего смещением кпереди иридо-хрусталиковой диафраг-

мы. Получены совпадающие результаты анатомических осо-

бенностей глаз у больных простой глаукомой и у их близких

родственников, у которых также выявлена глаукома. Следо-

вательно, у больных простой глаукомой некоторые анато-

мические особенности строения глаз обусловлены генети-

чески. В ходе выполнения диссертации автором совместно

с А.П. Нестеровым разработан новый способ исследования

оттока жидкости из глаза в условиях смещенной кпереди

иридо-хрусталиковой ди-

афрагмы.

Более 25 лет (1972-

1998 гг.) Герман Андрее-

вич Киселев заведовал

кафедрой глазных бо-

лезней Омского меди-

цинского института (в

настоящее время - Ака-

демия). Омск, по мнению

Германа Андреевича,

«славный регион Сиби-

ри». Здесь же он получил

звание профессора. И,

несомненно, много сде-

лал для развития офталь-

мологической службы

в Омской области и для

Западно-Сибирского ре-

гиона нашей страны.

Профессор Г.А. Ки-

селев - автор более 300

научных публикаций.

Он инициатор выпуска

научного сборника «Во-

просы офтальмологии»

(Омск), ставшего про-

должающимся издани-

ем. Особо выделим его

статьи и методические

рекомендации по приме-

нению магнитотерапии и

электрофореза в клини-

ческой офтальмологии.

Применение этих мето-

дов у больных глаукомой

подтвердило, что их эф-

фективность заключает-

ся в местном введении лекарственных веществ и доставке

к ДЗН.

На посту главного офтальмолога Омского облздравотде-

ла Г.А. Киселевым много сделано для повышения эффектив-

ности диспансеризации больных глаукомой. В частности,

разработана 5-групповая система диспансеризации таких

больных, критерии оценки ее эффективности. Г.А. Киселев

считал, что процент выявляемости при профилактических

осмотрах на глаукому должен быть около 0,5 %. Завыше-

ние процента выявляемости заболевания свидетельствует о

гипердиагностике, а занижение, наоборот, о недостаточной

отработанности диагностических проб. По мнению профес-

сора Киселева, большим препятствием для проведения дис-

пансеризации является сам человек. Рабочие и служащие

предприятий, где проводились профосмотры, очень неохот-

но обследовались.

Г.А. Киселев всегда оставался приверженцем дозиро-

ванной патогенетически ориентированной микрохирургии

первичной глаукомы, которая невозможна без тщательной

патогенетической диагностики. При введении в офтальмо-

логическую практику лазеров он принял активное участие в

клиническом изучении гелий-неонового лазера.

За плечами Германа Андреевича большой педагогиче-

ский опыт. Он работал проректором по учебной работе Ом-

ского мединститута, преподавал на ФУВе.

В самом начале нашей беседы Герман Андреевич сделал

акцент на то, что он никогда не стал бы хорошим специали-

стом, если бы его учите-

лями не были такие вы-

дающиеся профессора,

как М.М. Краснов, А.П.

Нестеров и Т.И. Ерошев-

ский. Последний на-

зывал Киселева своим

«внуком по науке», а

«сыном по науке» считал

А.П. Нестерова.

В ходе разговора

Герман Андреевич посто-

янно принижал личную

роль в развитии отече-

ственной офтальмологии.

Перечислял своих мно-

гочисленных соратников

и учеников, представи-

телей Омской офтальмо-

логической школы, ак-

тивно работавших в этом

направлении (О.И. Лебе-

дев, С.С. Атлер, В.П. Вы-

ходцев, Н.В. Думенова,

Т.В. Ковалева, Г.М. Коза-

ченко, Р.Ф. Колущинская,

Н.В. Косых, О.Г. Чекмаре-

ва и мн. др.). Профессор

Г.А. Киселев полагает, что,

несмотря на множество

исследований, проведен-

ных талантливыми уче-

ными всего мира, глауко-

ма по-прежнему остается

одной из нерешенных

проблем офтальмологии.

Герман Андреевич – чрез-

вычайно скромный чело-

век и убежден – ничего выдающегося в жизни он не сделал.

Единственной личной заслугой считает, что привил любовь

к офтальмологической науке своим близким. Обе дочери и

внучка – офтальмологи. Кстати, жена Германа Андреевича,

Екатерина Дмитриевна - тоже врач, инфекционист. С ним

она живет в браке с институтских лет и разделила все тяго-

ты многочисленных служебных командировок. В настоящее

время Герман Андреевич на пенсии, помогает растить внуков

и правнуков. 16 сентября ему исполнится 85 лет.

Многоуважаемый Герман Андреевич, в этот славный

юбилей примите самые добрые пожелания здоровья и

долголетия от редакции бюллетеня «Новости глаукомы» и от

меня лично.

К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2013 ©

ФГБУ «НИИ МТ» РАМН

20

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

Конференция «Восток-Запад - 2013»

В Уфе 6-7 июня состоялась пятая научно-практическая конферен-

ция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад -

2013», в работе которой приняли участие более 700 ученых и офтальмо-

логов России, Японии, Германии, Швейцарии, Индии, а также ближнего

зарубежья: Украины, Молдовы, Казахстана, Узбекистана. Конференция

проходила в формате пленарных заседаний и сателлитных симпозиу-

мов. Оба дня конференции начинались с демонстрации показательных

операций из операционных УфНИИ ГБ, которые проводили ведущие

хирурги института (А.А. Бикбулатова, Э.Л. Усубов, Ю.К. Бурханов), России

(К.Б. Першин, Б.В. Лаптев, С.А. Марных) и Германии (Р. Корфф). Сделан

акцент на технических осо-

бенностях хирургии, по

ходу операции шел диалог

с хирургами, отмечены но-

винки в хирургической тех-

нике, обсуждение особен-

ностей и малейших деталей.

Это настоящая школа с

уточнением отдельных ню-

ансов оперативной техники

для роста и совершенство-

вания хирургов, молодых

специалистов. Впервые

среди государственных

медицинских учреждений

России офтальмологи Уф-

НИИ ГБ представили новую

технологию хирургии ката-

ракты с помощью самого

современного оборудова-

ния - комбинированной

фемтолазерной системы

«VICTUS» (Technolas).

Особый интерес вы-

звала лекционная сессия

кафедры офтальмологии

национального универси-

тета Чиба (Япония) «Ней-

ропротекция: от основ к

практике» с участием ве-

дущих ученых. Возглавил

делегацию заведующий

кафедрой офтальмологии

и научных исследований

зрения, вице-директор

университетской клиники

Чиба, проф. Сюити Ямамото

(Университет г. Чиба входит

в первую пятерку в рей-

тинге университетов Япо-

нии). Исследования столь

значительного японского

представительства на конференции носят фундаментальный характер

и интересны для практического здравоохранения. Так, проф. Тосиюки

Оситари представил последние достижения в области нейропротекции

и регенерации нейронов сетчатки. Мадока Сакураи доложила о нейро-

протекции при возрастной макулярной дегенерации, а проф. Такаюки

Баба - в витреоретинальной хирургии. Проф. Сюити Ямамото предста-

вил результаты клинического исследования нейропротекторных капель

при пигментном ретините. Юко Хасимото рассказала о факоэмульсифи-

кации катаракты в частной практике Японии.

Прозвучал 91 доклад ведущих российских и зарубежных специа-

листов по наиболее актуальным проблемам офтальмологии: по фемто-

лазерной хирургии катаракты, рефракционной хирургии, лечению за-

болеваний сетчатки и зрительного нерва, травмам и воспалительным

заболеваниям глаз, детской офтальмопатологии.

В секции «Диагностика и лечение глаукомы» были представлены

доклады, посвященные, в основном, хирургическому лечению данного

заболевания. Так, М. Грисхабер (Швейцария) доложил о позитивных

результатах каналопластики при глаукоме и показаниях к этой опера-

ции, проф. В.П. Еричев (Москва) - об особенностях дренажной хирургии

и дифференцированном подходе к выбору дренирующего устройства

при хирургии первичной и рефрактерной глаукомы. Проф. Э.В. Егорова

(Москва) в своем докладе уделила большое внимание выбору хирур-

гического метода лечения закрытоугольной глаукомы, осложненной

псевдоэксфолиативным синдромом. Влиянию гипотензивной терапии

на активность ключевых иммунологических звеньев патогенеза пер-

вичной глаукомы был посвящен доклад проф. Н.С. Ходжаева (Москва).

Катарактально-рефракционная проблема хирургии глаукомы была за-

тронута в докладе Е.А. Спиридонова (Самара). Результаты хирургическо-

го лечения рефрактерной глаукомы с использованием лейкосапфиро-

вого дренажа представила

С.А. Волик (Краснодар).

А.Э. Кугушева (Москва)

представила комплексный

подход в лечении посто-

жоговой глаукомы, вклю-

чающий медикаментозную

терапию, хирургические

вмешательства с использо-

ванием фистулизирующих

операций и дренажной

хирургии, а также примене-

ние транссклеральной ди-

одлазерной циклокоагуля-

ции. Несколько сообщений

касались актуальных во-

просов лазерного лечения.

Так, Т.С. Любимова (Москва)

поделилась опытом прогно-

зирования послеопераци-

онной воспалительной ре-

акции после селективной

лазерной активации тра-

бекулы. О роли суточных

колебаний внутриглазного

давления в прогрессирова-

нии глаукомной нейрооп-

тикопатии и оптимальной

гипотензивной терапии

для уменьшения флюк-

туаций офтальмотонуса

рассказала д.м.н. Е.И. Во-

лик (Краснодар). С интере-

сом был заслушан доклад

д.м.н. В.Д. Кунина (Рязань)

о влиянии гемодинамиче-

ских нарушений в сосудах

головного мозга и глаза на

стабильность течения пер-

вичной открытоугольной

глаукомы.

Индийские коллеги

представили не только устные доклады на заседаниях и сателлитных

симпозиумах, но и участвовали в организованном прямом телемосте

Уфа (Россия) - Ченнай (Индия). Индийскими исследователями показана

роль стволовых клеток в возмещении дефекта поврежденного органа

или ткани, в активации регенерации и пролиферации сохранившихся

клеток при органических заболеваниях глаз.

Впервые в рамках конференции состоялось выездное заседание

Президиума Правления Общества офтальмологов России, в работе ко-

торого приняли участие ведущие офтальмологи страны. Состоялось за-

седание Ассоциации руководителей офтальмологических клиник Рос-

сии, объединяющей главных врачей, директоров институтов и клиник,

где были рассмотрены актуальные организационные вопросы.

Информация предоставлена Оргкомитетом конференции,

июнь 2013 © с сокр.

Фотографии с конференции представлены

на нашем интернет-ресурсе FB//RussianGlaucomaSociety

• Boimer C., Birt C.M. (Канада) попытались вы-

яснить, как влияет длительная гипотензивная те-

рапия препаратами, содержащими консерванты,

на результаты хирургического лечения глаукомы.

К «неуспехам» произведенной трабекулэктомии авторы

отнесли случаи недостаточной декомпенсации ВГД, не-

обходимость использования в послеоперационном пе-

риоде дополнительных антиглаукомных препаратов, ла-

зерной трабекулопластики, нидлинга с 5-фторурацилом

или повторное хирургическое вмешательство (срок на-

блюдения от 2-х лет). Доля таких пациентов составила

52,3%. Количество инстилляций бензалконий-хлорид-

содержащих капель варьировало от 1 до 8 в день (в

среднем - 3). Установлено, что чем выше кратность ин-

стилляций в предоперационном периоде, тем раньше

становится неэффективной трабекулэктомия (р=0,008),

при этом количество используемых лекарственных пре-

паратов не имеет существенного значения.

• В ряде работ предыдущих лет показана высокая

частота глаукомы у лиц с синдромом обструктивного

апноэ сна (ОАС). Однако оценка риска развития глауко-

мы у данной категории пациентов до настоящего времени

не проводилась. Ответ на этот вопрос получен в ретроспек-

тивном исследовании Lin C.C., Hu C.C. и соавт. (Тайвань). В

течение 5-летнего периода наблюдений частота возникно-

вения глаукомы среди пациентов с ОАС составила 11,26

на 1000 человек/год, в контрольной группе - 6,76. Показа-

тель отношения шансов - 1,67 (95% доверительный интер-

вал, 1,30-2,17; р<0,001), что подтверждает необходимость

учитывать данную патологию как фактор риска возникно-

вения глаукомного процесса.

• Интересные данные, касающиеся морфоло-

гических и функциональных различий глаукомы

нормального давления (ГНД) и глаукомы высокого

давления (ГВД), представили немецкие офтальмо-

логи Häntzschel J., Terai N. и соавт. Оценивались из-

менения поля зрения, слоя нервных волокон сетчатки

(СНВС), структурные

показатели диска зри-

тельного нерва (пло-

щадь ДЗН, площадь

и размер нейрорети-

нального пояска, экс-

кавации). Показано,

что при одинаковом

уровне структурных

поражений ДЗН,

определяемых HRT

III, пациенты с ГНД ха-

рактеризуются менее

выраженными изме-

нениями в поле зре-

ния и СНВС. Так, по-

казатель MD составил

при ГНД -3,69 dB, при

ГВД -9,77 dB; показа-

тель PSD - 4,80 и 7,17

dB, соответственно

(p=0,0001). Толщина

СНВС ГНД/ГВД (GDx):

общая - 46,9/44,0 мкм

(p=0,073); в верхнем

квадранте - 57,2/49,9 мкм (р=0,0001); в нижнем квадран-

те - 54,9/49,7 мкм (p=0,001).

• Еще один фактор риска прогрессирования глау-

комы изучен группой американских офтальмологов

Medeiros F.A., Meira-Freitas D. и соавт. Целью их иссле-

дования стала оценка роли роговичного гистерезиса (РГ)

в динамике изменений поля зрения у пациентов с ПОУГ.

Показано, что уменьшение РГ на 1 мм рт.ст. коррелирует

с увеличением частоты прогрессирования периметри-

ческих показателей на 0,25%/год (р<0,001). Кроме того,

влияние уровня ВГД на прогрессирование глаукомы так-

же находится в зависимости от РГ. В глазах с высоким

уровнем ВГД и низким РГ риск более быстрого прогрес-

сирования заболевания выше.

• Kucukevcilioglu M., Bayer A. и соавт. (Турция)

изучили распространенность и особенности пе-

риорбитопатии, вызванной длительным исполь-

зованием различных аналогов простагландинов у

пациентов с глаукомой. Наиболее частым симптомом

являлась потеря периорбитальной клетчатки, имевшая

место практически у всех пациентов, за исключением

лиц молодого возраста. Частота периорбитопатии среди

больных, получавших биматопрост, составила 93.3%, ла-

танопрост - 41,4%, травопрост - 70%. Углубление складки

верхнего века наблюдалось в 80%, 15,7% и 45%, соот-

ветственно. Доля периорбитопатии слабой степени (в

виде монопризнаков потери периорбитальной клетчатки

или дерматохалязиса верхнего века) была выше при ис-

пользовании латанопроста (62%) в сравнении с траво-

простом (35,7%) и биматопростом (7,1%). Уменьшение

периорбитальной клетчатки является первым признаком

развития данного побочного эффекта от использования

аналогов простагландинов.

Информация предоставлена по итогам

реферирования оригинальных работ

к.м.н. А.Ю. Брежневым, июль 2013 ©

21

105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5тел./факс: (495) 785-76-66e-mail: medopttorg_m@mail.ru

603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Бтел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80e-mail: medopttorg@mail.ru

• Novartis сообщила о чистом доходе $2,55 млрд за второй

квартал 2013 года, что на 5% ниже ($2,68 млрд) дохода во

втором квартале 2012 года ($2,68 млрд). Чистая сумма продаж

увеличилась на 1% до $14,49 млрд, в то время как операционная

прибыль упала на 4% до $2,97 млрд. Alcon обеспечила $2,7 млрд

суммы продаж Novartis, что на 3% выше прошлогоднего показателя.

Хирургические продажи Alcon выросли на 5%, продажи продуктов

по уходу - на 2%, продажи фармацевтических препаратов - на 2%.

5%-е сокращение ежеквартального операционного дохода Alcon до

$397 млн было частично связано с реструктуризацией затрат и обе-

сцениванием нематериальных активов. Одобрение европейским

союзом Lucentis (ranibizumab, Genentech/Novartis) для лечения хо-

риоидальной неоваскуляри-

зации при близорукости, как

ожидают, стимулирует дальней-

ший рост. Genentech имеет ком-

мерческие права на Lucentis в

Соединенных Штатах, в то вре-

мя как Novartis владеет исклю-

чительными правами в осталь-

ной части мира.

• Abbott приобрела

Vistatek - дистрибьютора

офтальмологических инстру-

ментов, укрепив его положе-

ние на рынке препаратов по

уходу в Бразилии. Vistatek, ба-

зируемая в Сан-Паулу, была дис-

трибьютором катарактальных

и рефракционных технологий

Abbott. Компания присоединит-

ся к текущим владениям Abbott

в Бразилии. Abbott Brazil на-

нимает приблизительно 1 400

человек в производстве, науч-

ных исследованиях, логистике,

продажах и маркетинге с пер-

вичными местоположениями в

Сан-Паулу и Рио-де-Жанейро.

Финансовые условия сделки не

раскрываются.

• Abbott согласовала по-

купку OptiMedica за $250 млн

наличными и до $150 млн

дополнительными отсро-

ченными платежами. Murthy

Simhambhatla, старший вице-

президент Abbott Medical Optics,

назвал этот шаг точкой входа на

рынок фемтосекундных лазе-

ров для катарактальной хирур-

гии. «Лазерная система Catalys

предоставляет врачам современную, компьютерную альтернативу при

лечении пациентов с катарактой», – сказал Simhambhatla. Система

Catalys, получившая разрешение FDA и CE, предназначена для проведе-

ния переднего капсулорексиса, факофрагментации и создания разре-

зов роговицы во время катарактальной хирургии. Abbott ожидает, что

сделка с OptiMedica будет закончена к концу года после соблюдения

стандартных условий и одобрения антимонопольных регуляторов.

• Субретинальному импланту Alpha IMS, который по дан-

ным исследования, восстановил функциональное зрение

больше чем половине пациентов с тяжелым пигментным

ретинитом, предоставили Европейское разрешение (серти-

фикат, CE). Тридцать шесть пациентов получили Alpha IMS (Retina

Implant AG) - микрочип 3х3 мм с 1,500 пикселами, разработанный,

чтобы восстановить зрение без видимого оборудования. У каждого

пиксела есть фотодиод, контур усиления и электрод, чтобы пере-

давать электрический импульс к соответствующим поступающе-

му свету слоям сетчатки. Чип помещается под макулярную зону и

работает через индуктивную передачу энергии от аккумуляторной

батареи в блоке управления, который позволяет пользователю ре-

гулировать яркость и контраст

восприятия. Это позволяет по-

лучить 10x10° ромбовидных

полей зрения, которые являют-

ся примерно 15° диагоналями.

Результаты второго клиниче-

ского испытания устройства

на людях показали функцио-

нальное улучшение зрения,

которое включало на близком

расстоянии узнавание лиц, об-

разцов одежды и способность

различать объекты, такие как

телефоны, столовые прибо-

ры, дверные кнопки и знаки

на дверях. Улучшение зрения

вдали включало способность

видеть горизонт и объекты на

горизонте. Альтернативным

ретинальным имплантом для

пациентов с далеко зашедшим

пигментным ретинитом явля-

ется Argus II Retinal Prosthesis

System (Second Sight Medical

Products), который получил

одобрение FDA в феврале.

• Liquidia Technologies, на-

нотехнологическая медицин-

ская компания, сформирует

новый офтальмологический

бизнес, чтобы достичь высо-

кого роста в терапевтической

офтальмологии. Вероятный

ведущий продукт компании -

препарат для лечения глаукомы,

который, как ожидают, начнет

клинические испытания в 2014.

Компания использует собствен-

ную технологическую платфор-

му, названную Print, которая обе-

спечивает быстрое развитие и производство точно спроектированных

частиц почти любого размера, формы и состава. Liquidia опубликует до-

полнительные детали во втором квартале.

Информация предоставлена по итогам

реферирования оригинальных работ

С.А. Жаворонковым, август 2013 ©

22

БИЗНЕС НОВОСТИ БИЗНЕС НОВОСТИ

осень 2013 № 4 [28]

23

ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО

осень 2013 № 4 [28]

Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. (зарегистри-рован в Минюсте РФ 13 декабря 2012 г. Регистрационный № 26116)Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его прида-точного аппарата и орбиты

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноя-бря 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст.6724, 2012; № 26, ст. 3442, 3446) при-казываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской по-мощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и ор-биты.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социаль-ного развития Российской Федерации от 27 февраля 2010 г. № 115н «Об утвержде-нии Порядка оказания меди-цинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его при-даточного аппарата и орбиты» (зарегистрирован Министер-ством юстиции Российской Федерации 26 марта 2010 г., регистрационный № 16741).

Министр В.И. Скворцова

NB! Отдельные Прило-жения этого приказа раз-мещены на странице 38!

Стандарт от 30 января 2013 г. Об утверждении стандар-та специализированной медицинской помощи при глаукоме

В соответствии со ста-тьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здо-ровья граждан в Российской Федерации» (Собрание за-конодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помо-щи при глаукоме согласно приложению.

Министр В.И. Скворцова

Стандарт от 6 февраля 2013 г.Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноя-бря 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) при-казываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы согласно прило-жению.

Министр В.И. Скворцова

Стандарт от 22 февраля 2013 г.Об утверждении стан-дарта первичной медико-санитарной помощи при глаукоме

В соответствии со ста-тьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здо-ровья граждан в Российской Федерации» (Собрание за-конодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт пер-вичной медико-санитарной помощи при глаукоме соглас-но приложению.

Министр В.И. Скворцова

Стандарт от 19 марта 2013 г.Об утверждении стандар-та специализированной медицинской помощи при остром приступе закрытоу-гольной глаукомы

В соответствии со ста-тьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здо-ровья граждан в Российской Федерации» (Собрание за-конодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт спе-циализированной медицин-ской помощи при остром приступе закрытоугольной

глаукомы согласно приложению.Министр В.И. Скворцова

Файлы для загрузки доступны на сайте Министерства здравоохранения РФ (www.rosminzdrav.ru) по ключевым словам

«стандарты, глаукома»

24

ЭКСПЕРИМЕНТ ЭКСПЕРИМЕНТ ЭКСПЕРИМЕНТ

осень 2013 № 4 [28]

• Foxton R. H. с соавт. (National Institute for Health

Research, Biomedical Research Centre Moorfields

Eye Hospital) исследовали роль сосудистого эндо-

телиального фактора роста VEGF-A при глаукоме.

Эксперимент провели на взрослых самках крыс, пред-

варительно выдержанных в течение недели в темноте

для минимизации суточных колебаний ВГД. Экспери-

ментальную глаукому вызывали инъекцией магнитных

микросфер в переднюю камеру и воздействием маг-

нитного поля для их перемещения в угол передней ка-

меры. Измеряли исходное ВГД, затем каждые 2-3 дня

тонометром TonoLab, учитывали среднее 5 измерений.

Для исследования нейропротекторного эффекта эндо-

генного VEGF-A на 3 и 10 день интравитреально вводили

VEGF120 (нейропротектор), VEGFR-2 Fc chimera (инги-

битор VEGF-A), IgG, или носитель. На 17 день животных

забивали, глаза энуклеировали. Введение препаратов не

влияло на ВГД, однако ингибитор VEGF-A дополнитель-

но усугублял гибель ганглиозных клеток сетчатки (ГКС),

уровень апоптоза после их введения был значительно

выше, чем при введении других препаратов, количество

TUNEL-позитивных апоптотических клеток в слое ган-

глиозных клеток сетчатки возрастало в 3,5 раза по срав-

нению с введением IgG. Полученные данные позволяют

предположить, что VEGF-A играет значительную роль в

нейропротекции ГКС, что согласуется с предыдущими

исследованиями. Необходим поиск компромисса между

положительными эффектами ингибиторов VEGF при ле-

чении неоваскуляризации и долгосрочными рисками

для нейронов, который может заключаться в разработке

комбинации ингибиторов и нейропротекторов.

Am. J. Pathol. - 2013. - Vol. 182.- №4. - P.1379-1390.

• Wu Z. с соавт. (General Hospital of Armed Police

Forces, Beijing, People's Republic of China) провели

сравнительное исследование безопасности и эф-

фективности использования биологической мем-

браны с 5-фтороурацилом (5-ФУ) или митомицином

C (ММC) при фильтрационной хирургии на модели

глаукомы кролика. В качестве биологической мембра-

ны выбрали хитозан. 5-ФУ и ММC наносили по 12 мкг

на мембрану и высушивали. После выполнения филь-

трующей операции кроликов рандомизировали на 4

группы по 12 животных: 1) без имплантации мембраны

(контроль), 2) с имплантацией мембраны без препарата

(плацебо), 3) с имплантацией 5-ФУ мембраны и 4) с им-

плантацией ММС мембраны. ВГД измеряли тонометром

Tono-Pen до и после операции на 1, 3, 5, 7, 14, 21 и 28

день. Камерную влагу исследовали в каждой группе на 4,

6, 8, 10, 12, 14, 16 и 20 день. Выживание фильтрацион-

ной подушки и передний отдел глаз исследовали со ще-

левой лампой и фотографировали. На 28 день забили по

два животных из каждой группы, глаза исследовали ги-

стопатологически. Роговицы и хрусталики исследовали

методом электронной микроскопии. Мембраны с 5-ФУ и

ММС значительно продлили период выживания фильтра-

ционной подушки по сравнению с контрольной группой

- 14 дней против 7 дней в других группах. Значительное

снижение ВГД на 14 день по сравнению с дооперацион-

ным уровнем наблюдалось в группах контроля, плацебо и

5-ФУ (F 6,567, 11,426 и 13,467 соответственно, p < 0,01).

Максимальный гипотензивный эффект на 28 день на-

блюдался при имплантации мембраны с ММС (F 26.866,

р < 0,01). Однако хроматографический анализ показал

присутствие 5-ФУ во влаге передней камеры на 20 день,

тогда как ММС в этом сроке уже не определялся. Никаких

видимых изменений в роговице или передней капсуле

хрусталика на 28 день не обнаружили. Полагают, что био-

логические мембраны с 5-ФУ и ММС могут значительно

улучшить результаты проникающих вмешательств как по

выживанию фильтрационной подушки, так и по гипотен-

зивному эффекту. Хитозан безопасен, обладает биосов-

местимостью, гемостатическим и антибактериальным

свойствами, уменьшает адгезию, облегчает всасывание,

препятствует размножению и миграции фибробластов,

снижает синтез коллагена, уменьшает ангиогенез, оказы-

вает противовоспалительное действие.

Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol.7. - P.655-662.

• Mohamed N., Meyer D. (Division of Ophthalmology,

Faculty of Medicine and Health Sciences, University of

Stellenbosch, Cape Town, South Africa) исследовали

офтальмогипотензивный эффект Парацетамола

(Ацетоаминофена). Доказаны связь анальгетического

эффекта препарата с косвенной активацией каннабино-

идных рецепторов и свойство каннабиноидов снижать

ВГД. Выполнили 2-недельное проспективное рандомизи-

рованное контролируемое одноцентровое предваритель-

ное исследование параллельных групп с целью опреде-

ления эффективности и безопасности перорального

приёма Парацетамола по 1 г каждые 6 часов взрослыми

пациентами с первичной или вторичной открытоуголь-

ной глаукомой по сравнению с бета-блокатором Левобу-

нололом 0,5 % местно 2 раза в день, по 9 пациентов в

каждой группе. В ходе исследования постоянно контро-

лировали безопасность препарата, особенно для печени.

Исследовали кинетику диффузии Ацетоаминофена в

растворе фосфатного буфера при местном применении

в роговице кролика и человека. В группе Парацетамола

ВГД снизилось в среднем на 8,8 мм рт. ст. (p <0 ,0004) на

7 день и 6,5 мм рт. ст. (p < 0,004) на 14 день от средне-

го исходного ВГД 29,4 мм рт. ст. В группе Левобунолола

среднее ВГД на 7 день снизилось на 7,5 мм рт. ст. (p <

0,008) и 9,1 мм рт. ст. (p < 0,005) на 14 день от среднего

исходного ВГД 29,6 мм рт. ст., т. е. эффект обоих препар-

тов сопоставим. Переносимость лечения в обоих группах

была хорошей. Никаких серьезных неблагоприятных

явлений, связанных с лечением, ни в одной из групп не

наблюдалось. Лабораторные анализы, контролирующие

функцию печени, систолическое/диастолическое АД и

частота сердечных сокращений оставались нормальны-

ми и неизменными в обеих группах в течение 2 недель

исследования. Исследования кинетики Парацетамола в

концентрации 1 мг/мл фосфатного буфера (pH 7,4) пока-

зали приемлемую скорость диффузии. Устойчивый уро-

вень сохранялся 12 часов, что подтверждает хорошую

проницаемость роговицы для Парацетамола. Полагают,

что каннабиноиды могут стать новым, шестым, классом

препаратов для лечения ПОУГ.

Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol.7. - P.219-227.

Информация предоставлена по итогам

реферирования оригинальных работ

к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, июль 2013 ©

25

О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т А Р О С С И И

осень 2013 № 4 [28]

Курганская область

Курганская область входит в состав Уральского феде-

рального округа. Административный центр - город Курган (на-

селение - 327 898 чел.). Курганская область расположена в

юго-восточной части Западно-Сибирской равнины. Граничит

с Челябинской, Свердловской, Тюменской областями и с Ка-

захстаном. Площадь - 71 488 км2 (46-е место среди 83 субъ-

ектов РФ), население - 885 759 чел. (53-е место), плотность

населения - 12,39 чел. км2 (в среднем по РФ - 8,4), удельный

вес городского населения - 60,7 %.

Главный офтальмолог Департамента здравоохра-

нения Курганской области - Мария Николаевна Поно-

марева.

Мария Николаевна Пономарева в 1987 г. окончила Тю-

менский государственный медицинский институт, в 1993 г.

– клиническую ординатуру в Уральской медицинской акаде-

мии дополнительного образования (г. Челябинск). С 1993 г.

работала врачом-офтальмологом в Курганской области. В

2003 г. окончила аспирантуру в Тюменской государственной

медицинской академии. В 2009 г. назначена

заместителем начальника госпиталя по меди-

цинской части (офтальмология) ГБУЗ «Кур-

ганский областной госпиталь для ветеранов

войн», главным внештатным офтальмологом

Департамента здравоохранения области.

Доктор медицинских наук. Доцент кафедры

клинических дисциплин факультета повы-

шения квалификации и профессиональной

подготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тю-

менская государственная медицинская ака-

демия» Министерства здравоохранения РФ.

- Мария Николаевна, какие преоб-

разования произошли в офтальмоло-

гической службе региона за последние

годы?

- Изменения достаточно заметные. До

2006 г. в области функционировало 6 офталь-

мологических отделений на 175 коек, из них

30 детских. В 2006 г. Департаментом здраво-

охранения вместе с администрацией обла-

сти было принято решение по объединению

службы на базе одного лечебного учрежде-

ния - Курганского областного госпиталя для

ветеранов войн с сокращением коек кругло-

суточного стационара и открытием сети коек

дневных стационаров по городу Кургану и

области (94 койко-места). Офтальмологи-

ческая стационарная помощь оказывается

на 124 койках круглосуточного пребыва-

ния в госпитале. Из них: бюджетных 5 коек,

(3 взрослых, 2 детских), койки ОМС – 119, в

том числе отделение микрохирургии глаза

№1 – 59 коек, отделение лазерной микрохи-

рургии глаза – 38 коек, отделение детской

микрохирургии глаза – 27

коек. В 2013 г. произошло

сокращение коечного фонда

на 16 коек и расширение

коек дневного стационара на

6 коек. Число ставок врача-

офтальмолога в целом по

области составляет 119, из

них занято 107, физических

лиц – 64. В том числе в по-

ликлиниках предусмотрено

78,5 ставок, занято 68, чис-

ло физических лиц основ-

ных работников на занятых

должностях – 36. В области

функционирует 39 офтальмо-

логических кабинетов ЛПУ,

из них 24 при центральных

районных больницах и дополнительно 11 частных кабине-

тов. Учитывая постоянную нехватку кадров, для повышения

укомплектованности службы в 2005 г. была открыта кафе-

дра клинических дисциплин постдипломного образования

Тюменской государственной медицинской академии, задача

которой - воспитание и образование квалифицированных

врачей-офтальмологов в Курганской области. Удалось при-

влечь специалистов для обучения в клинической ординатуре

и интернатуре, подготовлено 24 специалиста. Концентрация

офтальмологической службы области на базе одного учрежде-

ния позволила создать единый диагностический блок с доро-

гостоящим оборудованием, где проводится обследование как

взрослым, так и детям на амбулаторном и

стационарном этапе лечения и диагностики

(лазерный ретинотомограф HRT II, фундус-

микропериметр, оптический когерентный

томограф (Optovue); кабинет для проведе-

ния флюоресцентной ангиографии оснащен

фундус-камерой (Carl Zeiss), ретиноангиогра-

фом (Carl Zeiss)). В операционной для прове-

дения лазерных вмешательств имеются: ди-

одный лазер (Iridex, длина волны – 810 нм),

зеленые лазеры (Purpoint и Iridex с длиной

волны 532 нм), ИАГ-лазер (Carl Zeiss).

- Проводился ли анализ проведенных

перемен?

- Нам удалось разработать единые под-

ходы в диагностике и лечении пациентов,

оформленные в виде стандартов, и прото-

кольное ведение пациентов, внедрить со-

временные тенденции. В 2010 г. освоена

эндовитреальная хирургия. Количество

лазерных вмешательств возросло с 1327

операций в 2008 г. до 4378 в 2012 г. Есте-

ственно, катарактальная хирургия занимает

превалирующее положение в нозологиче-

ской структуре. Число этих операций вы-

росло с 2666 в 2008 г. до 3327 в 2012 г.

С вводом современных методик факоэ-

мульсификация катаракты с имплантацией

мягкой интраокулярной линзы возможна

в рамках дневного стационара с 2012 г. Те-

перь у нас нет очереди на операцию по по-

воду катаракты. Повысилась доступность

офтальмологической помощи для населе-

ния. Если в 2008 г. число посещений со-

ставляло 382708, то в 2012 г. оно выросло

Пономарева М.Н.

Дубровина Е.М., Шайдт А.В. выполняют лазеркоагуляцию пациенту с ретинопатией недо-ношенных

Кубарева И.А. выполняет иссле-дование на ОКТ

26

О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т А Р О С С И И

осень 2013 № 4 [28]

до 459744. Увеличилась доступность хирургической специа-

лизированной помощи: количество хирургических операций

возросло с 6680 в 2008 г. до 8082 в 2012 г.

- Какие из недавних достижений Вам хотелось бы

особенно подчеркнуть?

- В 2012 г. было проведено 12 высокотехнологичных ла-

зерных операций при ретинопатии недоношенных. Начиная

с 2013 г. лазеркоагуляция проводится буквально у постели

ребенка – в Перинатальном центре, поскольку теперь он осна-

щен и педиатрической ретинальной камерой «Retcam», и ла-

зерной установкой.

- Какие факторы, помимо структур-

ных преобразований, способствовали

этим успехам?

- Добиться таких результатов могут

только люди, увлеченные своим трудом.

Многие врачи относятся к работе творче-

ски, владеют несколькими методами диа-

гностики и лечения одновременно. Чтобы

соответствовать современным тенденциям

в подходе к диагностике и лечению, наши

специалисты постоянно повышают уровень

своей подготовки, постоянно учатся и тесно

взаимодействуют буквально со всеми ве-

дущими офтальмологическими клиниками:

Московским научно-исследовательским

институтом глазных болезней им. Гель-

мгольца, Национальным

медико-хирургическим

центром им. Н.И. Пиро-

гова», Нижегородской

государственной ме-

дицинской академией,

Всероссийским центром

глазной и пластической

хирургии (г. Уфа), филиа-

лами МНТК «Микрохи-

рургия глаза» городов

Екатеринбурга, Калуги,

Новосибирска, Москвы

и др. Коллективом по-

лучена лицензия на ока-

зание ВМП, 14 патентов

на изобретения, посвя-

щенных новым методам

диагностики, лечения и прогнозирования исходов глазных

болезней. Как говорится, настоящего и будущего не бывает

без прошлого, поэтому, безусловно, свой вклад в сегодняшние

достижения внесли и наши предшественники.

- Давайте вспомним о них.

- Говоря об истории офтальмологической службы об-

ласти нужно отметить, что первым специализированным

отделением нашего профиля был Курганский областной

трахоматозный диспансер (на 30 коек), открытый в 1949 г.

Возглавляли его Маликова Б.М., Сахарова Н.Г., Гусев И.Т. Там

трудились Мишина М.Е., Еремкина Н.Б., Никитина В.Я. и др.

Основной задачей отделения была борьба с трахомой и ее

последствиями. В 1950 г. в Областной клинической больни-

це было открыто офтальмологическое отделение для взрос-

лых на 30 коек, в 1973 г. их число увеличилось до 40, в 1982

- до 50. Организаторами отделения и офтальмологической

помощи в области стали врачи И.Г. Мальцев, В.В. Глущен-

ков, Л.Л. Крахмальников, И.И. Пилипенок, О.А. Домрачева,

З.Н. Глаговская, Р.Н. Меренкова. Детское глазное отделение

на 30 коек организовано 3 ноября 1973 г., его возглавляла

Максимова Э.А., которая оставила большой след в развитии

детской офтальмологической службы области. Офтальмо-

логическое отделение Курганской городской больницы №

1 на 60 коек возглавляли Конин В.П., Раков В.Я., успешно

трудились в нем Дупик В.В., Гаврильченко Г.Д., Кутявина Т.А

и др. Были открыты глазные отделения в Шадринской и

Далматовской ЦРБ на 20 и 10 коек соответственно.

- Кого из работающих сейчас можно отметить?

- Начну с врачей-офтальмологов ЦРБ: Лоц Т.А., Уелину Н.Я.,

Черногурских Т.Н., Юрченко С.А., Решетун А.А., Клепикову Ю.К.,

Могильникову А.К. В поликлиниках города стоит выделить

Плужнова В.А., Соколову А.Ф., Смотри-

ну С.В. Также назову заведующих отделе-

ниями в госпитале – Гусева И.Т., Кныш Н.О.,

Николайчук Н.К., Дубровину Е.М., которые

смогли организовать работу в соответ-

ствии с требованиями времени.

- А в чем заключаются основные

сложности?

- К сожалению, проблемы практиче-

ски одинаковы по всем регионам страны:

недооснащенность отделений, операцион-

ных. Отсутствие достаточного количества

оборудования перекликается с дефици-

том кадров.

- Что беспокоит Вас в первую оче-

редь?

- Чтобы не летать в

облаках, я скажу кон-

кретно: области крайне

необходимо приоб-

ретение факосистемы,

так как существующая

факосистема «Legasy»

в эксплуатации с 2003

года, и нового ИАГ-

лазера (существующий

аппарат приобретен в

1996 г., постоянно вы-

ходит из строя, 100%

амортизация оборудо-

вания). Это реально до-

стижимые задачи но, к

сожалению, пока они

остаются не решенны-

ми, в какие бы двери мы не стучали.

- Как можно сформулировать Ваши глобальные

цели?

- Главный вектор всех преобразований в офтальмологии

- это переход от традиционной системы многократного посе-

щения впервые обратившегося пациента к установлению диа-

гноза и оказанию квалифицированной помощи в 80% случа-

ев в день посещения. Это особенно актуально для жителей

отдаленных районов области ввиду существенных временных

и материальных затрат на транспорт. Нужно стремиться к вве-

дению всех видов оказания офтальмологической помощи в

области. Для достижения этих задач необходимо решение ра-

нее озвученных проблем: кадрового вопроса, материального

обеспечения, повышение заинтересованности врача в резуль-

татах своего труда.

- Мария Николаевна, нам остается пожелать Вам

дальнейших успехов!

Материал подготовил

к.м.н. Р.В. Авдеев, июль 2013 ©

Ботникова Ю.С. осматривает недо-ношенного

Отделение лазерной микрохирургии глаза

27

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

Цикл образовательных семинаров «Особенности течения глаукомы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией»

Компания «МСД Фармасьютикалс» инициировала

цикл образовательных конференций на тему: «Особен-

ности течения глаукомы у пациентов с сердечно - сосу-

дистой патологией» с участием д.м.н., профессора, за-

местителя директора НИИ ГБ РАМН Валерия Петровича

Еричева и д.м.н., профессора кафедры клинической фар-

макологии, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Дмитрия

Алексеевича Сычева. Особенностью этих мероприятий

является то, что врачи получали информацию не только

о глаукоме (как о «самостоятельном»

заболевании), но и о том, как сопут-

ствующие сердечно-сосудистые забо-

левания (ССЗ) влияют на её течение.

Не секрет, что глаукома - тяжёлое за-

болевание, из-за которого часто люди

полностью и безвозвратно теряют зре-

ние. При этом развитие «коварного»

заболевания часто спровоцировано

заболеваниями сердечно-сосудистой

системы, эндокринной системы, нерв-

ным перенапряжением и различными

вредными привычками. Как известно,

в группу риска попадают в основном

пожилые люди, которые, в силу своего

возраста имеют не одно и не два забо-

левания, что позволяет рассматривать

патогенез глаукомы и подходы к её

терапии через призму сопутствующих

заболеваний.

Первое мероприятие было орга-

низовано в Москве, затем эстафету

подхватили Новосибирск и Казань,

а закрыли цикл первого полугодия

Ростов-на-Дону и Челябинск. Цель цик-

ла данных мероприятий – помочь прак-

тикующему офтальмологу найти ответы

на вопросы и сомнения, возникающие

при выборе препарата для снижения

уровня ВГД пациентам с сердечно- со-

судистой патологией. Приветствовали

всех собравшихся и кратко освещали

проблему заболеваемости глаукомой:

в Новосибирске – Ольга Геннадьевна

Гусаревич - проф. кафедры офтальмо-

логии НГМУ,

г л а в н ы й

о ф т а л ь м ол о г

С и б и р с к о г о

федерального

округа, в Ка-

зани и Респу-

блике Татар-

стан - главный

в н е ш т а т н ы й

о ф т а л ь м ол о г

Республики Та-

тарстан Амиров Айдар Наилевич (фото 1), в Ростове-на-

Дону - Ирина Игоревна Чугунова (фото 2) – руководитель

Ростовского областного глаукомного центра, в Челябин-

ске – Ирина Евгеньевна Панова (фото 3) - д.м.н., проф.,

завкафедрой офтальмологии факультета послевузовско-

го и дополнительного профессионального образования

«Южно-Уральский государственный медицинский уни-

верситет», главный офтальмолог г. Челябинска.

В ходе цикла данных мероприятий проф. Сычев Д.А.

(фото 4) представил свой доклад на тему «Проблема

взаимодействия лекарственных препаратов у пациентов

с ССЗ и глаукомой», осветив тему неблагоприятных ре-

акций при применении различных противоглаукомных

средств и подробно остановившись на том, какое систем-

ное действие они оказывают и как его можно уменьшить

(фото 5). Он также расставил акцен-

ты на безопасности дорзоламида

для больных глаукомой с сопутству-

ющими ССЗ. Лектор указал и на ряд

сердечно-сосудистых патологий у

пациентов с глаукомой, при которых

можно использовать тимолол, не

опасаясь последствий, подчеркнув,

что системные эффекты противо-

глаукомных средств при ССЗ легче

«профилактировать», активно вы-

являя абсолютные противопоказа-

ния, консультируясь у терапевта/

кардиолога при относительных

противопоказаниях, а также путем

проведения простой пальцевой бло-

кады слезных протоков. Неподдель-

ный интерес со стороны докторов

вызвал вопрос: «Снижение частоты

сердечных сокращений (ЧСС) у па-

циентов с ишемической болезнью

сердца (ИБС): хорошо это или пло-

хо?...» Кроме того, Дмитрий Алек-

сеевич напомнил о необходимости

учета межлекарственного взаимо-

действия: фармакокинетического

(на уровне CYP) и фармакодинами-

ческого (включая коррекцию ноч-

ной гипотонии). Кроме этого, автор

рассказал о совместном ведении па-

циента с сопутствующей сердечно-

сосудистой патологией терапевтом

или кардиологом и офтальмологом.

Проф. Еричев В.П. (фото 6) пред-

ставил доклады «Сосудистые фак-

торы риска» и

«Особенности

течения глауко-

мы у пациентов

с ССЗ». В этих

сообщениях он

подчеркнул, что

важным аспек-

том в лечении

глаукомы яв-

ляется улучше-

ние артерио-

Фото 1

Фото 2

Фото 3

Фото 4 Фото 5

ного нерва. Результаты данного исследования

позволяют предположить, что системное АД - это

независимый фактор, инициирующий изменения

диска зрительного нерва и влияющий на степень

глаукомного повреждения [2] (фото 7).

В докладе также было указано, что стабили-

зация зрительных функций (по полям зрения)

была установлена в 71,4% случаев при примене-

нии дорзоламида/тимолола (КОСОПТ®) и в 47%

случаев при использовании комбинации брин-

золамид/тимолол (p=0,0085) [2]. Лечение такой

фиксированной комбинацией (КОСОПТ ®) со-

кратило относительный риск прогрессирующего

ухудшения полей зрения на 48% по сравнению с

лечением бринзоламидом/тимололом [3].

В конце каждого такого семинара участни-

кам была предоставлена возможность для дис-

куссии, в рамках которой они активно задавали

разнообразные «жизненные» вопросы (фото 8, 9)

и получали ответы (фото 10). Такой подход к рас-

смотрению материала вызвал неподдельный ин-

терес со стороны практикующих врачей. Доктора

поблагодарили Дмитрия Алексеевича, Валерия

Петровича и компанию «МСД Фармасьютикалс»

за удачный формат мероприятия, на котором они

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

28

венозного пассажа, микроциркуляции хориоидеи и кровообращения

в нейроретинальном пояске диска зрительного нерва. Лектор привел

собственные клинические случаи по улучшению гемодинамики.

Также, отметил, что возраст и значительные суточные колебания

уровня офтальмотонуса повышают риск прогрессирования глауко-

мы на 30%. При этом автор привел аргументированные результаты

ряда исследований, в которых говорится, что при применении фик-

сированной комбинации дорзоламид/тимолол (Косопт®) наблюдает-

ся незначительное колебание уровня ВГД в течение суток в пределах

2,5 мм рт.ст. [1].

Помимо этого, автор сообщил, что у «неглаукомных» пациентов с

диастолическим уровнем артериального давления (АД) < 90 мм рт.ст.

на фоне системной гипотензивной терапии наблюдается увеличение

экскавации и истончение нейроретинального пояска диска зритель-

Фото 6 Фото 7 Фото 8

Фото 9

Фото 10

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

29

смогли поделиться своим опытом. Большин-

ством присутствующих было озвучено, что та-

кой вопрос, как взаимодействие лекарствен-

ных препаратов в лечении глаукомы крайне

важен и необходим в их практике.

Несмотря на насыщенность мероприя-

тиями, участие в данном цикле семинаров,

которые можно назвать «Лигами сохранения

зрения» приняли 360 офтальмологов! Данный

проект на этом не заканчивается и во втором

полугодии 2013 года ожидается ещё ряд меро-

приятий из цикла семинаров - «Особенности

течения глаукомы у пациентов с сердечно - со-

судистой патологией». Приходите - будет инте-

ресно!

Ссылки на исследования

1. Konstas A.G.P. et al. Twenty-four-hour

diurnal curve comparison of commercially

available latanoprost 0.005% versus the timolol

and dorzolamide fixed combination, 2003

2.Topouzis F., Coleman A.L., Harris A. et al.,

Association of blood pressure status with the

optic disk structure in non-glaucoma subjects: the

Thessaloniki eye study , 2006

3. Martıґnez A., Sanchez-Salorio M. Predictors

for visual field progression and the effects of

treatment with dorzolamide 2% or brinzolamide

1% each added to timolol 0.5% in primary open-

angle glaucoma, 2010

Информация предоставлена компанией

ООО «МСД Фармасьютикалс»,

июль 2013 ©

• Высокий уровень безработицы в развитых стра-

нах заставляет молодежь все тщательнее относить-

ся к выбору профессии. Издание 24/7 Wall Street

(http://247wallst.com) составило список 10 самых

необходимых и высокооплачиваемых профессий бу-

дущего в США, ориентируясь на 2020 год. Ниже при-

ведены три актуальных, на наш взгляд, предложения

(прим. Ред.)

№1 - инженеры по медицинскому оборудованию.

Увеличение числа вакансий: 61,7%. Общее число новых

мест (2010 - 2020 гг.): 9 700. Средняя годовая зарпла-

та: $81 540. Инженеры по медицинскому оборудованию

обычно занимаются созданием или обслуживанием меди-

цинского оборудования, в том числе различных аппаратов

искусственных органов и рентген-машин. Эта профессия

требует больших знаний в биологии, математике и химии.

Именно поэтому необходимо окончить университет по со-

ответствующей специальности. Ожидается, что число ин-

женеров по медицинскому оборудованию до 2020 г. увели-

чится на 61,7%, что является самым значительным ростом

среди всех профессий в этом списке.

№7 - медицинские специалисты, кроме эпиде-

миологов. Увеличение числа вакансий: 36,4%. Общее

число новых мест (2010 - 2020 гг.): 26 400. Средняя годо-

вая зарплата: $76 700. Хотя обязанности медицинского

специалиста варьируются в зависимости от места рабо-

ты, все они должны хорошо знать внутренние органы и

их влияние на здоровье человека. Медицинские специа-

листы часто работают для федерального правительства,

в научно-исследовательских институтах или в частных

компаниях. К 2020 г. число людей с этой профессией пре-

высит 136 тыс., что объясняется старением американцев

и ростом спроса на лекарства. Чтобы стать медицинским

специалистом, максимальная зарплата которого сегодня

достигает $142 800, необходимо иметь степень доктора

или закончить аспирантуру по медицине.

№10 - офтальмологи. Увеличение числа вакансий:

33,1%. Общее число новых мест (2010-2020 гг.): 11 300.

Средняя годовая зарплата: $94 990 Офтальмолог - врач,

специализирующийся на диагностике глазных болезней

и лечении различных нарушений зрения. В США, для того

чтобы работать по этой профессии, необходимо получить

степень доктора-офтальмолога в одной из 20 аккредитован-

ных школ. Профессия офтальмолога всегда хорошо оплачи-

вается: уже сегодня в Америке его максимальная зарплата

достигает $166 400. Учитывая, что с каждым годом число

пожилых людей растет, число офтальмологов в период с

2010 по 2020 г., как ожидается, увеличится на 33,1%.

БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ

осень 2013 № 4 [28]

30

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без

Интернета, всевозможных чатов, форумов, блогов и

социальных сетей. С помощью сети можно в удобное

время пообщаться с интересными людьми и обсудить

важные вопросы, в том числе вопросы офтальмоло-

гии. На страницах «Новостей глаукомы» мы попыта-

лись создать раздел, который бы являлся своего рода

мостом между Интернетом и читателем, лишенным

возможности проводить много время в Сети. Цель дан-

ного раздела - показать самые интересные и живые

дискуссии по вопросам офтальмологии. Итак, продол-

жим.

Scorpy555. Есть «любители» поправлять величину

уровня ВГД на толщину роговицы, но сам метод измере-

ния попросту ненадежен, поскольку не измеряет именно

«внутриглазное давление», а дает некую цифру, которая

зависит и от самого офтальмотонуса, и от свойств рого-

вицы (толщины, эластичности), и от рук измеряющего, и,

возможно, других факторов. Но важно то, что зрительный

нерв находится не в передней камере, где все измеряют, и

как пересчитать, какое давление перед диском зрительно-

го нерва??? Пришел пациент (по типу профосмотра, после

40 лет) - техник выполнил исследование с использованием

оптического когерентного томографа (ОКТ), пришел па-

циент через год повторно. Обнаружено ухудшение, доктор

назначил гипотензивную терапию, повтор через 6 мес.,

нет ухудшения - отлично, выявили глаукому на самой ран-

ней стадии, а пациент пожизненно на каплях и каждые 6

мес. – выполняется ОКТ. И никто не слепнет. Что-то не

так? Доверяем всю диагностику машине?

opto dive: Разброс толщины роговицы в популяции не

такой большой, крайние значения (те, при которых поправ-

ки будут значимы) встречаются редко. В Европе нередко

первое обследование выполняют люди вообще без меди-

цинского образования, прошедшие программы обучения по

приборам и скринингу. Не идеал, но если подходить разу-

мно польза есть. На странице http://eurotimes.org/newsitem.

asp?id=3299 - описано как с помощью фото глазного дна у

пациентов с диабетом «попутно» выявляли глаукому. При-

чем далеко не всегда с Э/Д 0,7 и выше. Если это был бы ОКТ,

точность была бы больше. Конечно, хороший врач лучше, а

хороший врач с ОКТ - еще лучше. Только где их взять?

ainakoz: Согласен с обоими коллегами. И в огромном ко-

личестве хватает гипердиагностированных случаев ОУГ.

Ещё считаю что к данной диагностике надо подходить

не только с механическим машинным подходом/способом,

но и голову «включать» иногда. К примеру, пациент с нор-

мальным полем зрения, но повышением уровня ВГД на одном

глазу и односторонним псевдоэксфолиативным синдромом

скорее либо уже имеет, либо скоро получит нейрооптикопа-

тию с отрицательной динамикой, а 30-летняя женщина с

выявленной «расширенной экскавацией ДЗН» по HRT и 100%

зрением скорее всего здорова и будет счастливо жить …

opto dive: О поправках при измерении уровня ВГД и из-

мерении толщины роговицы в оптической зоне: 1) откуда

Вы взяли 5мм рт.ст., то что они меряют не по Маклакову

я знаю, осталось только в этой связи обсудить тоногра-

фию; 2) если принять поправку 5мм рт.ст - то со вторым

Вы ошиблись: там показатели офтальмотонуса - 28/5

исх., 22/5 итог, процент редукции 17/23 = 26%, и все же

почему Вы не хотите предложить на глаз, с изначально

высоким давлением относительно второго, оперативное

лечение. Почему Вы думаете, что капая 4 месяца капли, а

потом почти с 80-90% вероятностью имея ухудшение по

функциям (а значит с еще большей чувствительностью к

повышению уровня ВГД) назначить капли и ждать лучше,

чем сперва прооперировать, а потом при недостаточ-

ности назначить капли, возможно, спустя 2-3 года или

позже?; 3) употребляя термин «апоптоз», зная основные

моменты патогенеза, можете достоверно определить ко-

лебания уровня ВГД в ночное время, во время апноэ (храп),

наклона «на огороде»?; 4) почему при начальной катаракте

и глаукоме не предложить пациенту «экстракцию ката-

ракты» как метод улучшающий циркуляцию влаги, подоб-

но селективной лазерной трабекулоплатсике, когда «кап-

ли не отменяют, но уровень ВГД станет ниже»; 5) почему

делая гониоскопию «с яркой щелью, наклоняя линзу, в по-

ложении пациента сидя» не предлагают сделать лазерную

иридотомию? Я не агитирую оперировать всех направо и

налево, я за анализ, взвешенный подход к лечению, в чем мы

с Вами, надеюсь, похожи. Вот еще интересное https://docs.

google.com/viewer?a=v&q...KVRwxqRdxOY1BQ посмотрите

вывод №3.

eyedoctor: Абсолютно согласен с Вами что надо ис-

пользовать валидные результаты исследований и доби-

ваться 25% снижения уровня ВГД. Я просто хочу напом-

нить, куда может вести дорога вымощенная хорошими

намерениями. С каждым годом техника хирургии совершен-

ствуется, осложнений становится меньше - в результате

растет количество ненужных пациенту операций. Напри-

мер, хрусталик сейчас часто удаляют не потому, что он

мутный, а потому что пациент не хочет носить очки для

чтения, стараясь казаться, моложе чем он есть. Нож заме-

няет правильно проведенную беседу. То же может случить-

ся и с глаукомой. Вред от глаукомы чаще всего наступает

постепенно. Его можно проследить и выявить динамику и

контролировать разными способами. А вот вред от опе-

рации обычно бывает сразу и плохо контролируется.

Scorpy555. Проценты - процентами, не надо же за-

цикливаться на конкретной цифре 25% или 30%. Важно

добиться стабильности давления и полей зрения, может

хватить и 20% снижения. Хорошая штука в теории - су-

точное давление (т.е. измерение каждые 3 часа в течение

суток), как на практике осуществить и доказать, что при

этом не бывает пиков до 28 мм рт.ст. или выше. В таком

варианте задачи хирургия кажется более стабильной,

даже учитывая операционные риски. Частенько пациент

после операции считает себя «больным» еще пару меся-

цев, потом исчезает на год-другой, а потом появляется с

остаточными зрительными функциями на оперированном

глазу и высоким уровнем ВГД, не взирая на все рекоменда-

ции. Лучше уж в таком случае, чтоб он «болел» на каплях и

приходил периодически на контроль, так легче спится. А

вообще – «Место СИДЕНИЯ определяет сознание». И пред-

сказать, как реально будет пациенту лучше не всегда в на-

ших силах.

stranniZZa: Все-таки, т.н. компенсация уровня ВГД и

стабильность функций - разные вещи. Вот примеры моих

сегодняшних пациенток Первая: исходный уровень ВГД 38

мм рт.ст. (по Маклакову), II стадия глаукомы, Э/Д 0,5. Была

выполнена ФЭК и непроникающая склерэктомия, на выхо-

де - уровень ВГД 17 мм рт.ст. (пневмотонометрия). Через

6 месяцев (сегодня) III стадия, Уровень ВГД 11 мм рт.ст

(Ро), Э/Д 0,7. Второй глаз: Исходный уровень ВГД – 22 мм

рт.ст. (пневмотонометрия), I стадия, Э/Д 0,2, уровень ВГД

(на траватане) компенсирован на значениях 16-17 (Ро=12

на стр. 34�

31

КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ

осень 2013 № 4 [28]

Результаты конкурса

«Цитаты корифеев о хирургии

глаукомы»

Коллеги! Лето закончилось. И этот конкурс принес

прогнозируемые результаты: мы получили 7 ответов, и ни

одного правильного. А это значит, что по нашим прави-

лам приз вручен не будет. Как Вы помните, поощритель-

ные призы не предполагались.

1) «Потому, что без лечения слепота абсолютно неиз-

бежна. Не надо строить себе никаких иллюзий на этот

счет. Без лечения тензия не нормализуется. А если она не

нормализуется, глаз обязательно ослепнет».

Источник: М.И. Авербах, в книге «Офтальмологиче-

ские очерки», стр. 404.

2) «Конечная цель антиглаукоматозной операции как

цель лечения глаукомы вообще очевидна. Это стабили-

зация глаукомного процесса, предотвращение слепоты.

Очевидна и непосредственная цель операции - нормали-

зация внутриглазного давления».

Источник: М.М. Краснов, «Микрохирургия глауком»,

стр. 19.

3) «Нужно следовательно определить ту границу,

дальше которой не следует идти при консервативном ле-

чении. Конечно точно указать эту границу нельзя, многое

зависит от взглядов врача на относительную ценность

того и другого видов лечения, от характера болезни, из-

менчивой по своей картине чуть ли не в каждом случае».

Источник: В.П. Одинцов, К.Х Орлов, «Руководство по

глазной хирургии», стр. 695.

Нет слов, чтобы обозначить наше недоумение. Кон-

статируем: книги мы/Вы перестали читать. Но мы также

обещаем, что не будем отступать от наших принципов

продвижения идеи образования. Призы того стоят!

Команда EyeNews (АйНьюс) -

GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс),

31 августа 2013 ©

Новый грант Российского глаукомного общества 2013!

Уважаемые Коллеги! В рамках научно-

исследовательской программы Российское глаукомное

общество предлагает Вам принять участие и объявляет

о традиционном приеме научных работ, посвященных

проблемам глаукомы. К участию в конкурсе приглашают-

ся офтальмологи России, стран СНГ и Балтии. Научным

комитетом будут рассмотрены и учтены только ориги-

нальные работы, опубликованные в течение второй по-

ловины 2012 года (с указанием источника публикации)

и в 2013 г., а также не опубликованные до настоящего

времени. В последнем случае работы должны содержать

стандартный набор разделов (актуальность, цель, матери-

ал и методы, результаты, выводы, шрифт 14, интервал 1,5,

число страниц - не более 12, включая список литературы)

и отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru (с по-

меткой ГРАНТ РГО 2013) не позднее 6 ноября 2013 года.

Призы - 1, 2, 3 места - специальные гранты. Подведе-

ние итогов состоится 6 декабря 2013 года, а вручение

грантов - в марте 2014 года (на Всероссийской школе

офтальмолога). Все победители будут оповещены своев-

ременно и лично. Результаты Конкурса и лучшие работы

будут опубликованы в сборниках работ, центральных

печатных профессиональных изданиях и на сайтах Рос-

сийского глаукомного общества и Ассоциации врачей-

офтальмологов - www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru

Подробности и справки по телефонам

8 (909) 644 1111/5555/9696,

факс (499) 785 47 77

Собственная информация, май 2013 ©

Новый конкурс «Сезон знаний»

Коллеги! Осень - это время перемен! По крайней

мере, в офтальмологии. Посмотрите, с начала сентября

по конец ноября не пройдет ни одной недели, чтобы на

обширном постсоветском пространстве не состоялось

профессиональное мероприятие (конференция, форум,

конгресс, «круглый стол» и пр., более подробно - на стра-

нице КОНФЕРЕНЦИИ на сайте www.EyeNews.ru). Мы на-

деемся получить ответы до 20 ноября 2013 года по хоро-

шо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Писать также

можно и на FB/RussianGlaucomaSociety (в личную почту

«Глаукомного общества»). Главный приз - новенький Ай-

Пэд (да-да, Вы не ошиблись!) Поощрительные призы не

предусмотрены. В случае нескольких одинаковых пра-

вильных ответов - все решит жребий. Кстати, мы нашли

«противоядие», которое не позволяет Вам искать ссылки

в интернете – теперь мы используем для вопросов толь-

ко очень известные литературные источники, которые, к

счастью, не публикуются в сети :-).

1) В литературе упоминается, что, заставив пациен-

та длительно читать (45 минут), можно диагностировать

одно серьезное офтальмологическое заболевание. О ка-

ком заболевании идет речь и кто автор предложенного

теста? (вопрос любезно представлен на конкурс к.м.н.

А.Ю. Брежневым (Курск)

2) Назовите кардинальные причины, ведущие к повы-

шению уровня ВГД в афакичном глазу? (Примем только

подробный ответ)

3) Цитата: «Из ожогов калиевыми и натриевыми соля-

ми имеют практическое значение лишь поражение глаз

……… …….., получающей в качестве ценного минерального

удобрения большое распространение в сельском хозяй-

стве. При попадании в глаз этого вещества развивается

сильная гиперемия конъюнктивы и поверхностное по-

мутнение роговицы. Отмечены случаи даже развития

катаракты после таких ожогов. Для предотвращения слу-

чаев ожогов глаз селитрой, могущих создать у сельскохо-

зяйственного населения недоброжелательное отношение

к применению этого ценного минерального удобрения,

необходимо проведение соответствующей разъяснитель-

ной кампании в колхозах: указать на необходимость обе-

регать глаза от ……… пыли, не касаться глаз загрязненны-

ми ……… руками и т.п.» О каком веществе идет речь?

Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках инфор-

мации. Правильные ответы будут опубликованы в сети

(www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы»,

Команда EyeNews (АйНьюс) -

GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс),

1 сентября 2013 ©

32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

Результаты анкетирования врачей-офтальмологов «Оценка удовлетворенности применением препарата Ксалатан в клинической практике». Неклиническое эпидемиологическое одномоментное

мультицентровое исследование

Одной из важнейших проблем при лечении глаукомы

представляется невозможность оценить эффективность

назначенной терапии в краткосрочной перспективе в

силу целого ряда обстоятельств. При этом одним из важ-

нейших обстоятельств является различная скорость про-

грессирования глаукоматозного поражения у разных па-

циентов. Чем медленнее прогрессирует заболевание, тем

значительнее должны быть сроки наблюдения. Очевид-

но, что чем длительнее сроки наблюдения, тем большее

количество пациентов может быть вовлечено. Поэтому

моногоцентровые исследования были и остаются едва

ли не единственным способом получения достоверной

информации о таких важнейших позициях, как выбор

правильной стартовой тактики лечения. Появление в

арсенале офтальмологов первого простагландинового

препарата Ксалатан, начиная с 1996 года, создает воз-

можность отследить роль препарата и его значение в

максимально длительной среди всей линейки существу-

ющих препаратов простагландинового ряда ретроспек-

тиве. Актуальность работы определяется результатами

проведенного исследования эпидемиологических осо-

бенностей первичной открытоугольной глаукомы в Рос-

сийской Федерации. Так, было отмечено, что, несмотря

на положительные тенденции в стартовой терапии глау-

комы, доля назначений аналогов простагландинов оста-

ется низкой (19% по данным за 2006-2010 годы и вы-

сокая доля пилокарпина (8%) и бета-блокаторов (62%)

(В.В.Нероев, О.А.Киселева, А.М.Бессмертный ФГБУ «Мо-

сковский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минз-

дравсоцразвития России , 2013). Таким образом, работа

была задумана для определения места простагландино-

вых препаратов вообще и препарата Ксалатан в частно-

сти в современной медикаментозной терапии первичной

глаукомы. Залогом достоверности полученных сведений

явилась длительность терапии, максимальная среди

представленных в России простагландиновых препара-

тов. Кроме того, представляли интерес и такие вопросы,

как оценка количества стартовых назначений препарата

Ксалатан врачами амбулаторно-поликлинического звена

пациентам с впервые выявленной глаукомой. Оценива-

лась так же настроенность врачей использовать Ксалатан

в качестве препарата второго выбора. Объективизация

оценки роли препарата требовала выяснения количе-

ства случаев недостаточной эффективности препарата

Ксалатан и, как следствие, - степень удовлетворенности

врачей-офтальмологов результатами лечения. Обширная

география респондентов позволила выявить различия в

приоритетности назначений препарата Ксалатан врача-

ми амбулаторно-поликлинического звена в различных

регионах .

Материал и методы

Была разработана анкета с вопросами (рис.1), которая

была предъявлена врачам-офтальмологам амбулаторно-

поликлинического звена в период с 01.04 по 01.05.2013.

Таким образом, тип исследования может быть классифи-

цирован как неклиническое эпидемиологическое одно-

моментное мультицентровое исследование. Всего на

вопросы анкеты ответили врачи из 19 городов Россий-

ской Федерации. (Владивосток, Южно-Сахалинск, Бар-

наул, Красноярск, Омск, Новосибирск, Бердск, Пермь,

Екатеринбург, Ставрополь, Краснодар, Ростов-на-Дону,

Новороссийск, Самара, Воронеж, Тула, Москва, Санкт-

Петербург, Ярославль). Статистическая обработка про-

водилась с вычислением коэффициента корреляции и

определением коэффициента достоверности различий.

Результаты и обсуждение

Подавляющее большинство врачей-офтальмологв,

взявших на себя труд по заполнению анкеты, имели стаж

более 10 лет, что, на наш взгляд, косвенно свидетельству-

ет в пользу увеличения достоверности результатов. Дру-

гим принципиальным моментом представлялась степень

активности врача по отношению к данному виду патоло-

гии. Так, ежемесячное количество случаев впервые выяв-

ленной глаукомы (вопрос 3) находилось в прямой досто-

верной связи с общим числом пациентов с глаукомой в

учреждении (вопрос 2) - коэффициент корреляции r=0,20

(p<0,01). Ежемесячная частота назначения Ксалатана в

качестве препарата первого выбора (вопрос 4) достовер-

но зависела от общего числа пациентов с глаукомой (во-

прос 2) - коэффициент корреляции r=0,22 (p<0,001). Сам

по себе этот факт может быть даже в какой–то степени

очевидным для эффективного гипотензивного препара-

та, но вместе с ростом назначений Ксалатана при впер-

вые выявленной глаукоме, несомненно, свидетельствует

в пользу доверия специалистов. Также выяснилось, что

частота предпочтения Ксалатана зависела и от ежеме-

сячного количества впервые выявленной глаукомы (во-

Таблица 1 Зависимость от стажа работы

33

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

прос 3) - коэффициент корреляции r=0,57 (p<0,0001).

Любопытен приоритет врачей-офтальмологов при реко-

мендациях препарата второго выбора. Оказалось, что

ежемесячная частота назначения Ксалатана препаратом

второго выбора (вопрос 5) достоверно зависела от еже-

месячного количества впервые выявленной глаукомы

(вопрос 3) - коэффициент корреляции r=0,25 (p<0,0001).

Таким образом, половина опрошенных офтальмологов

назначают Ксалатан каждому второму пациенту с глау-

комой. Ежемесячная частота назначения Ксалатана пре-

паратом второго выбора (вопрос 5) достоверно зависела

от процента больных,

получающих терапию

Ксалатаном (вопрос

6), - коэффициент

корреляции r=0,24

(p<0,0001). Процент

больных, получающих

инстилляции Ксала-

тана (вопрос 6), до-

стоверно зависел от

общего числа пациен-

тов с глаукомой (во-

прос 2) - коэффициент

корреляции r=0,17

(p<0,01); от ежеме-

сячного количества

впервые выявленной

глаукомы (вопрос 3)

- коэффициент корре-

ляции r=0,16 (p<0,05).

Анкетирование под-

твердило, что абсо-

лютное большинство

респондентов отме-

тили высокую эффек-

тивность препарата.

Ежемесячная частота

назначения Ксалата-

на препаратом второ-

го выбора (вопрос 5)

была связана с коли-

чеством пациентов,

которым Ксалатан

был отменен в связи с

недостаточной эффек-

тивностью (вопрос 7)

- коэффициент корре-

ляции r=0,15 (p<0,05).

Количество пациентов, которым Ксалатан был отменен в

связи с недостаточной эффективностью (вопрос 7), до-

стоверно зависело от ежемесячного количества впервые

выявленной глаукомы (вопрос 3) - коэффициент корреля-

ции r=0,20 (p<0,01); от процента больных, получающих те-

рапию Ксалатаном (вопрос 6), - коэффициент корреляции

r=0,16 (p<0,05). Год первого назначения Ксалатана (во-

прос 8) и стаж работы (вопрос 1) находились в обратной

связи - коэффициент корреляции r=-0,48 (p<0,0001). Сле-

дует подчеркнуть наличие связи между процентом боль-

ных, получающих Ксалатан, с общим числом пациентов с

глаукомой в учреждении (p<0,01). Ежемесячное количе-

ство случаев впервые выявленной глаукомы (вопрос 3)

находилось в прямой достоверной связи c общим коли-

чеством больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9), - ко-

эффициент корреляции r=0,31 (p<0,0001). Ежемесячная

частота назначения Ксалатана препаратом первого выбо-

ра (вопрос 4) достоверно зависела от общего количества

больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9), - коэффици-

ент корреляции r=0,18 (p<0,05). Ежемесячная частота на-

значения Ксалатана препаратом второго выбора (вопрос

5) достоверно зависела от общего количества больных,

применяющих Ксалатан (вопрос 9) - коэффициент кор-

реляции r=0,24 (p<0,01). Процент больных, получающих

терапию Ксалатаном

(вопрос 6) достовер-

но зависел от общего

количества больных,

применяющих Ксала-

тан (вопрос 9), - коэф-

фициент корреляции

r=0,29 (p<0,0001). Ко-

личество пациентов,

которым Ксалатан

был отменен в свя-

зи с недостаточной

эффективностью (во-

прос 7), достоверно

зависело от общего

количества больных,

применяющих Ксала-

тан (вопрос 9) - коэф-

фициент корреляции

r=0,64 (p<0,0001).

На вопрос: «Какое

максимальное ко-

личество лет Ваши

пациенты применя-

ют Ксалатан?», рас-

пределение ответов

не было гауссовским.

Был проведен не-

п а р а м ет р и ч е с к и й

анализ, и результаты

представлены в виде

медианы (7 лет - от-

вет, встречавшийся в

50% случаев), 25 и 75

процентилей (5 лет

- ответ, встречавший-

ся в 25% случаев; 10

лет - ответ, встречав-

шийся в 75% случаев), минимального и максимального

значений (2 и 18 лет, соответственно). Максимальное ко-

личество лет приема Ксалатана пациентами (вопрос 10)

достоверно зависело от стажа работы врача (вопрос 1)

– коэффициент корреляции r=0,29 (p<0,0001) и общего

количества больных, применяющих Ксалатан (вопрос 9)

- коэффициент корреляции r=0,34 (p<0,0001). После про-

веденной оценки количества случаев недостаточной эф-

фективности препарата Ксалатан можно сделать вывод

о высокой степени удовлетворенности врачей результа-

тами лечения.

Из таблицы 1 видно, что с увеличением стажа работы

практически не менялись результаты ответов на 4, 5, 6

34

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ

осень 2013 № 4 [28]

и 7 вопросы - т.е. частота назначения Ксалатана препа-

ратом первого выбора, второго выбора, общий процент

больных, получающих Ксалатан, и количество пациентов,

которым пришлось отменить Ксалатан в связи с недо-

статочной эффективностью, не зависели от опыта рабо-

ты врача – это говорит о хорошей информированности

врачей о препарате Ксалатан и современном уровне под-

готовки начинающих врачей. В то же время, чем больше

пациентов с диагнозом «глаукома» наблюдалось в учреж-

дении, тем больше был процент больных, получающих

Ксалатан. Иными словами, чем шире была практика вра-

ча, тем больше было

доверия к этому пре-

парату.

Ответы на ключе-

вые вопросы - 4-й и

6-й - демонстрируют

регионы с высоким

доверием к препарату

и, соответственно, с

большим процентом

назначения: Ростов-

на-Дону, Омск, Тула и

Краснодар.

Выводы

Кс а л ата н з а н и -

мает одну из веду-

щих позиций среди

препаратов проста-

гландинового ряда,

представленных на

территории Россий-

с к о й Ф е д е р а ц и и .

Препарат демонстри-

рует высокую степень

удовлетворенности

врачей-офтальмологов

результатами лече-

ния. Проанализиро-

вав данные анкети-

рования , хотелось

бы отметить, что на

данный момент ори-

гинальный препарат

Ксалатан занимает

как минимум одно

из ведущих мест в

структуре назначе-

ний препаратов про-

стагландинового ряда врачами-офтальмологами на

территории РФ.

Литература

В.В.Нероев, О.А.Киселева, А.М.Бессмертный ФГБУ

«Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

Минздравсоцразвития России , 2013

Д.м.н. И.А. Лоскутов, Центр микрохирургии глаза

НУЗ ДКБ им Н.А. Семашко, Москва, июль 2013 ©

Представленная в работе анкета может быть запол-

нена интересующимися врачами-офтальмологами,

не охваченными исследованием, и направлена

автору статьи по почте Loskoutigor@mail.ru

мм рт.ст.). Считать ли уровень ВГД 17 мм рт.ст. толе-

рантным для второго глаза? Известно, что чем выше

стадия, тем более низкого давления стоит добиваться, и

все-таки? Вторая пациентка: почти 2 года назад выпол-

нена ФЭК и НГСЭ по поводу III стадии глаукомы. Уровень

ВГД после операции - 10 мм рт.ст. После этого пациентка

«пропала» на 1,5 года. Сегодня уровень ВГД по прежнему 12

мм рт.ст. (мечта!), но при этом отмечается значитель-

ная потеря поля зрения. Второй глаз - после проникающе-

го ранения. Имеет ли смысл еще снижать уровень ВГД, и

не стоит ли связать

п р о г р е с си р о в а н и е

нейропатии с другими

причинами? Заранее

благодарна.

O p h t h a l m i s t :

Касательно первой

пациентки: о первом

глазе - а других при-

чин не предвидится?

О втором глазе - так

ведь посмотреть в

будущем. Нет ухудше-

ния по компьютерно-

му полю/томограмме

диска зрительного не-

рва - значит давление

толерантное. Крайне

редко вижу полно-

стью стабилизиро-

ванные через 2-3 года

после операции тре-

тьи стадии глаукомы.

О какой потере полей

речь? Пороговой? Ки-

нетической? Обеих?

PS: Пневмо для глау-

комы? Вы про бескон-

тактный тонометр?

Это же ... ну.. моветон,

вроде как. Наблюдал

совершенно фанта-

стические соотноше-

ния бесконтактной

и контактной (по

Маклакову) видов то-

нометрий. Доверяю

только контактной.

А что такое Pо? По

Гольдманну? Бесконтактный также Pо. Немного путани-

ца получается.

Scorpy555: Думаю, снижать дальше не нужно. Причины

снижения зрения конечно могут быть разные, периодиче-

ски встречается передняя ишемическая нейропатия у опе-

рированных пациентов, если встречается передняя, то,

возможно, у части пациентов и задняя может возникнуть,

только потеря зрения от нее списывается всегда на глау-

кому (попробуй, докажи обратное). Васкулярный фактор

глаукомы только изучается, хотя есть офтальмологи, ко-

торые сосудистый фактор ставят на первое место.

Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским,

август 2013 ©

Окончание, начало на стр. 30

Рис. 1.

35

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

Современная диагностика и

лечение возрастной макулярной

дегенерации

В соответствии с планом научной работы Меди-

цинского учебно-научного клинического центра имени

П.В. Мандрыка МО РФ 24 мая 2013 года прошли сборы

военных офтальмологов Московского региона. В работе

научно-практического форума, посвященного современ-

ным представлениям о диагностике и лечении возраст-

ной макулярной дегенерации (ВМД), приняли участие 47

офтальмологов из 21 медицинского учреждения Москов-

ского региона. Основным докладчиком по теме сборов

выступила ведущий специалист ФГУ НИИ глазных бо-

лезней РАМН д.м.н. Будзинская М.В.

Актуальность проблемы определяется тем, что, по

данным ведущих офталь-

мологов мира, ВМД явля-

ется лидирующей причи-

ной слепоты у лиц старше

50 лет (после глаукомы и

катаракты). При наличии

ВМД у пациентов значи-

тельно снижается каче-

ство жизни, сопоставимое

с больными инсультом

и лицами, получающими

программный гемодиализ.

Факторами риска раз-

вития ВМД являются: воз-

раст старше 50 лет, жен-

ский пол, генетическая

предрасположенность,

курение, избыточная ин-

соляция, повышенная масса тела, наличие сердечно-

сосудистых заболеваний, состояние после удаления хру-

сталика, светлая радужка.

В основе патогенеза ВМД лежит аутоиммунное вос-

паление, провоцирующее географическую атрофию и

хориоретинальную неоваскуляризацию. Заболеванию

часто предшествуют мягкие друзы (обломки факторов

комплемента), которые в последующем могут сливать-

ся, активируется матричная металлопротеиназа, приво-

дящая к разрушению гематоофтальмического барьера.

Чаще встречается сухая форма ВМД (90%), чем влажная

(10%). Однако по статистике среди лиц с влажной фор-

мой ВМД инвалидами по зрению становятся 9 из 10 па-

циентов. Основными клиническими проявлениями ВМД

являются: понижение остроты зрения (постепенное при

сухой форме и стремительное при влажной), появление

метаморфопсий.

Лектором были приведены красочные клинические

примеры ранней диагностики ВМД на основе данных

оптической когерентной томографии (ОСТ) (предпочти-

тельно в режиме серой шкалы (черно-белый режим)).

При оценке данных исследования следует обращать

внимание на состояние мягких друз: при их слиянии воз-

можна отслойка пигментного эпителия, формирование

отека сетчатки («дымка» в зоне фоторецепторов). В то

время как офтальмоскопически данные патологические

изменения не определяются. Нарушение питания сет-

чатки может приводить к атрофии, а в последующем - к

разрывам ретинального пигментного эпителия (в 17%

случаев), развитию неоваскуляризации. При дифферен-

циальной диагностике следует обращать внимание, что

при ВМД патологический процесс, как правило, развива-

ется на обоих глазах. Были убедительно показаны отли-

чительные признаки ВМД, позволяющие отличить ее от

новообразования сетчатки, центральной хориоретиналь-

ной дистрофии, болезни Штатгардта, болезни Беста и др.

Для уточнения диагноза иногда требуется проведение

флюоресцентной ангиографии.

Можно ли предотвратить развитие ВМД? Профилак-

тика возможна. Это отказ от курения, курсовое назна-

чение препаратов витамина С и Е, препаратов, содержа-

щих лютеин и зеаксантин, защита макулярной области

после удаления хрусталика. Принципами лечения ВМД

являются: своевременность (ранняя диагностика), па-

тогенетический подход,

дифференцированность,

длительность, комплекс-

ность. Используются

медикаментозные мето-

ды, фотодинамическая

терапия, лазеркоагуля-

ция. Для лечения экссу-

дативной формы ВМД в

течение ряда лет отече-

ственными и зарубеж-

ными офтальмологами

успешно применяется

препарат луцентис (ра-

нибизумаб) – ингибитор

ангиогенеза-интрави-

треально. Механизм его

действия заключается

в предотвращении роста патологических сосудов и нор-

мализации толщины и структуры сетчатки. Для дости-

жения эффекта в большинстве случаев достаточно от 1

до 3 инъекций препарата. Побочные эффекты встреча-

ются редко - в 1,5%. Лечение предпочтительно начинать

на ранних этапах развития экссудативной формы ВМД,

когда острота зрения выше 0,1. После выступления

д.м.н. Будзинской М.В. в аудитории прошла оживленная

дискуссия. Проведение интерактивного голосования в

аудитории (12 вопросов) до и после семинара показало

увеличение количества правильных ответов на 20,6%!!!

(с 60,1 до 80,7%) (t=2,96; p<0,02). Так что можно утверж-

дать, что учебная, научная и практическая цели меропри-

ятия были успешно достигнуты.

Д.м.н. А.С. Александров, июнь 2013 ©

Сотрудничество è˄·¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, ͇Ù‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌ-ÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓ-ÏÛ ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎË͇ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ̇ Ò‡ÈÚ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ Ô˜‡ÚÌÓÈ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ.

éÚÔ‡‚ÎflÈÚ ‚‡¯Û ËÌÙÓχˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru

36

ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ

осень 2013 № 4 [28]

37

ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ

осень 2013 № 4 [28]

Приложение № 4Правила организации деятельности офтальмологиче-

ского кабинета1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации

деятельности офтальмологического кабинета, который является структурным подразделением медицинских организаций.

2. Офтальмологический кабинет (далее - Кабинет) создается для оказания первичной специализированной медицинской по-мощи, включая консультативно-диагностические, лечебные и ре-абилитационные мероприятия больным с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

3. На должность врача-офтальмолога Кабинета назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским меди-цинским и фармацевти-ческим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоох-ранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н по специ-альности «офтальмоло-гия».

4. Структура и штат-ная численность Кабине-та устанавливаются руко-водителем медицинской организации, в составе которого создан Каби-нет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслу-живаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных прило-жением № 5 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому насе-лению при заболеваниях глаза, его придаточно-го аппарата и орбиты, утвержденному настоя-щим приказом.

5. Оснащение Ка-бинета осуществляет-ся в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным при-ложением № 6 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому насе-лению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом.

6. Основными функциями Кабинета являются: оказание кон-сультативной, диагностической, лечебной и реабилитационной медицинской помощи больным с заболеваниями глаза, его прида-точного аппарата и орбиты; динамическое и диспансерное наблю-дение больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты; проведение профилактических осмотров прикреплен-ного населения; проведение реабилитационных мероприятий, на-правленных на восстановление утраченных зрительных функций; направление больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты при наличии медицинских показаний на до-полнительное обследование и консультацию в другие медицин-ские организации к врачам-специалистам; направление больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты при

наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях; подготовка медицинской до-кументации и своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу для установления группы инвалидности; участие в проведении дополнительной диспансеризации работа-ющих граждан; направление в центры здоровья граждан с факто-рами риска развития заболеваний глаза, его придаточного аппа-рата и орбиты; участие в выполнении программ, направленных на профилактику слепоты и слабовидения среди прикрепленного на-селения; организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам профилактики заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты и ведению здорового образа жизни; ведение учетной и отчетной документации, предо-ставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор

данных для регистров, ведение которых преду-смотрено законодатель-ством.

7 . К а б и н е т д л я о б е с п е ч е н и я с в о е й деятельности исполь-зует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подраз-делений медицинской организации, в составе которой он создан.

Приложение № 5Ре к о м е н д уе м ы е

штатные нормативы офтальмологического кабинета

1. Врач-офтальмолог 1 на 10 000 человек при-крепленного населения

2 . М е д и ц и н с к а я с е с т р а 1 н а к а ж д у ю д о л ж н о с т ь в р а ч а -офтальмолога

3. Санитар 0,25 на кабинет

Примечание:1. Рекомендуемые

ш тат н ы е н о р м ат и в ы офтальмологического кабинета не распростра-няются на медицинские организации частной си-стемы здравоохранения.

2 . Д л я р а й о н о в с низкой плотностью на-селения и ограниченной транспортной доступно-стью медицинских ор-ганизаций количество штатных единиц уста-навливается исходя из меньшей численности

населения.3. Для организаций и территорий, подлежащих обслуживанию

Федеральным медико-биологическим агентством, согласно рас-поряжению Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006. г. № 1156-р (Собрание законодательства Российской Федера-ции, 2006, № 35, ст. 3774; № 49 , ст. 5267; № 52, ст. 5614; 2008, № 11, ст. 1060; 2009 , № 14, ст. 1727; 2010, № 3, ст. 336; № 18, ст. 2271; 2011, № 16, ст. 2303; № 21, ст. 3004; № 47, ст. 6699; № 51, ст. 7526; 2012, № 19, ст. 2410) количество должностей врача-офтальмолога устанавливается вне зависимости от численности прикрепленного населения.

Опубликовано в «Российской газете» http://www.rg.ru/pril/76/57/57/902n_poriadok.pdf

38

ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО

осень 2013 № 4 [28]

39

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ

осень 2013 № 4 [28]

• В роговице обнаружен новый слой (слой Дуа). Группой ученых Ноттингемского университета (Англия) под руководством профессора H.S. Dua был выявлен новый, шестой слой рогови-цы, расположенный между стромой и десцеметовой оболочкой. В рамках исследования, проведенного на 31 кадаверном глазу, в строму роговицы вводили пузырек воздуха (как при передней послойной кератопластике), что позволяло не только отслоить и затем детально изучить гистологию роговицы, но и оценить проч-ность каждого слоя. Обнаруженный новый бесклеточный слой, названный в честь открывшего его ученого, составляет в толщину всего 10,15±3,6 мкм и состоит из 5-8 пластин коллагена (в основ-ном, 1 типа), с поперечным, продольным и косым расположением волокон. Слой Дуа отличается высокой прочностью, выдерживая давление до 1,5-2 бар. Ученые полагают, что полученные данные окажут существенное влияние на дальнейшее развитие керато-пластической хирургии, а также понимание зако-нов биомеханики рого-вицы и тактику ведения таких патологий, как острый кератоконус, дес-цеметоцеле и дистрофии роговицы.

• Телескопический имплант - надежда на зрение пациентов с ВМД. В рамках програм-мы CerntaSightTM разра-ботан телескопический имплант, позволяющий улучшить зрение паци-ентов с поздней и терми-нальной стадиями била-теральной возрастной макулярной дегенерации (ВМД). После удаления катаракты на лучше ви-дящем глазу имплант размещается в капсуль-ный мешок (как ИОЛ), а получаемое изображение растягивается с маку-лярной области на пара-макулярную и пациент получает возможность «видеть» большую часть объектов, расположен-ных в центральном поле зрения (при этом парный глаз отвечает за пери-ферическое зрение). По-стоперационный период подразумевает обучение пациента ориентировке в пространстве и одновре-менному/попеременно-му использованию глаз. После имплантации па-циенты с ВМД отмечали существенное улучшение качества жизни по таким параметрам, как способность к самообслуживанию, узнавание лиц и, в ряде случаев, даже возвращение способности читать (с помощью очков). Ранее имплантацию проводили только в США, но теперь это возможно и в Европе (Англия). Более подробную информацию, а также показания к имплантации можно найти на сайте http://en.centrasight.com

• Воодушевляющие результаты лечения влажной фор-мы ВМД. В глазном госпитале Moorfields (Англия) оценили отда-ленные результаты применения эписклеральной брахитерапии (SalutarisMD) в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Лечение (брахитерапия + интравитреальное введение анти-VEGF) было проведено 6 пациентам, срок наблю-дения - год. Использование SalutarisMD подразумевает введение одной целевой лучевой дозы в субтеноново пространство в амбу-латорных условиях под местной анестезией; для удобства на кон-це имплантационной канюли вмонтирован световой диод, про-

движение которого можно отслеживать посредством обратной офтальмоскопии. В итоге достигается точное введение радиоизо-топного препарата непосредственно в область очага дистрофии. После установки световой зонд удаляется, никаких имплантов в ретробульбарном пространстве не остается (вся процедура зани-мает около 15 минут). Авторы исследования сообщают, что уже через 3 месяца у всех пациентов отмечалось повышение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки в макулярной области; в дальнейшем в трех случаях продолжалось повышение остроты зрения, а в двух отпала необходимость в продолжении интрави-треальных введений анти- VEGF. Более полную информацию мож-но получить на сайте http://salutarismd.co.uk

• Исходы терапии злокачественной глаукомы. Группой ученых под руководством D. Paraaj (Индия) проведен анализ ре-зультатов лечения злокачественной глаукомы за период 1991-

2009 гг. (28 глаз 26 па-циентов). Критериями оценки служили уровень ВГД и глубина передней камеры; результат оцени-вали как положительный при снижении офталь-мотонуса минимум до 21 мм рт.ст. и углублении передней камеры глаза (на гипотензивных пре-паратах или без тако-вых). Терапия первой линии включала анти-глаукомные препараты и циклоплегики; в даль-нейшем при артифакии проводили лазерную ги-алоидотомию и витрэк-томию с гиалоидотоми-ей и иридотомией (ВГИ) или транссклеральную циклофотокоагуляцию (ТСЦФК). Исследователи отмечают, что медика-ментозная терапия была эффективна в факичных глазах, а лазерная гиало-идотомия - в артифакич-ных. При рефрактерной глаукоме наибольший эффект оказало про-ведение витрэктомии и ТСЦФК.

• В Великобрита-нии при диабетиче-ском отеке сетчатки на-чали имплантировать ILUVIEN® ILUVIEN® представляет собой эн-довитреальный имплант, содержащий 190 мкг по-степенно высвобождае-мого флуоцинолона аце-тонида и используемый для лечения пациентов с

хроническим диабетическим макулярным отеком (ДМО). Имплан-тация осуществляется с помощью иглы 25 Ga в область заднего полюса. Терапевтический эффект поддерживается на протяжении 36 месяцев. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты включают развитие катаракты и повышение внутриглазного дав-ления. Ранее имплант уже применялся в Австрии, Франции, Гер-мании, Португалии и Испании, а сейчас принято положительное решение о возможности его применения в Великобритании.

Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным

обществом (www.GlaucomaNews.ru), Ophthalmology Times Europe (www.oteurope.com) и

Индийским глаукомный обществом (J. Glaucoma-Cataract) Публикации реферированы к.м.н. А.Е. Дугиной,

Москва, июль 2013 ©

40

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

Расширение показаний

к применению глубокой

склерэктомии при различных

формах глаукомы

В настоящее время участились случаи развития вторич-

ной факогенной глаукомы на фоне длительно существующей

первичной открытоугольной глаукомы (ОУГ), а также случаи

смешанной глаукомы. Как известно, к смешанной глаукоме

относят следующие состояния [2]:

1. Угол передней камеры (УПК) закрыт только в одном

сегменте и открыт в остальных отделах.

2. УПК открыт, но очень узкий, щелевидный.

3. На ранее установленную ОУГ в последующем наслои-

лась блокада УПК корнем радужной оболочки.

При такой форме глаукомы лечебные мероприятия долж-

ны учитывать присутствие в одном глазу двух механизмов

ретенции водянистой влаги. Однако в классической класси-

фикации глаукомы в литературе мы не нашли, как назвать

формы вторичной глаукомы, развивающиеся на фоне дли-

тельно существующей первичной глаукомы. Считаем возмож-

ным назвать такие формы комбинированными. Возникнове-

ние вторичной факотопической глаукомы на фоне длительно

существующей открытоугольной глаукомы мы связываем со

слабостью цинновых связок, псевдоэксфолиативным син-

дромом, которые в большинстве случаев сопровождают от-

крытоугольную глаукому II-IV стадии. В последнее время воз-

росло количество пациентов с такими комбинированными

формами глаукомы, поэтому поиски способа оперативного

лечения таких форм являются актуальными.

Целью настоящей работы является разработка эффек-

тивного и максимально безопасного способа оперативного

лечения смешанной и комбинированной форм глаукомы,

основанного на модификации глубокой склерэктомии (ГСЭ).

Как известно, ГСЭ применяют только как способ сниже-

ния ВГД при открытоугольной глаукоме, а именно при ин-

трасклеральной гипертензии [1]. Эта операция имеет ряд

преимуществ перед традиционными фистулизирующими

вмешательствами. Будучи неполостной и высокорезульта-

тивной, операция малотравматична и малоболезненна [4],

не изменяет значительно гидродинамику глаза. Она не толь-

ко улучшает отток от венозного синуса склеры, но и влияет

благоприятно на проходимость в области внутренней его

стенки (в частности, за счет устранения коллапса синуса) [1].

В то время как классические фистулизирующие операции

(синустрабекулэктомия) в 15-40% случаев сопровождаются

цилиохориоидальной отслойкой [2], злокачественной глау-

комой с витреохрусталиковым блоком, послеоперационным

иритом и иридоциклитом, при ГСЭ никогда не встречается

таких осложнений.

В нашей работе мы рассмотрим включающий модифици-

рованную ГСЭ способ хирургического лечения пациентов со

смешанной и факотопической глаукомой, развившейся на

фоне длительно существующей открытоугольной глаукомы

(комбинированной глаукомы). Группа пациентов со смешан-

ной глаукомой была прооперирована методом модифициро-

ванной ГСЭ. Перед операцией проводилась в обязательном

порядке гониоскопия для выявления места наибольшей от-

крытости УПК - наиболее благоприятного для проведения

ГСЭ.

Методика проведения модифицированной ГСЭ заключа-

лась в следующем:

После отсепаровывания конъюнктивы в верхнем сег-

менте способом формирования конъюнктивального лоскута

основанием к своду, производилось иссечение эписклеры и

соединительнотканной основы конъюнктивы [3] с целью сни-

жения образования рубцовой ткани в послеоперационном

периоде. Отслаивание эпителиального лоскута конъюнктивы

от подлежащей собственно конъюнктивы производилось ту-

пым путем с помощью ножниц Вискота. Далее выкраивался

поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, а

затем глубокий склеральный лоскут. Перед обнажением дес-

цеметовой оболочки и вскрытием шлеммова канала произво-

дился парацентез на 9 часах для предотвращения макропер-

форации десцеметовой мембраны. Глубокий склеральный

лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала удалял-

ся. Микроиридэктомия

производилась через

десцементопунктуру в

«ложе» резекции. На

конъюнктиву наклады-

вались узловые швы.

Как указано в руковод-

стве по глазной хирургии

М.Л. Краснова, «форми-

рование фильтрацион-

ных каналов происходит

особенно благоприятно в

тех случаях, когда вкол в

ПК приходится на трабе-

кулярную зону, как это и

получается, если он сде-

лан в области венозного

синуса склеры» [1].

Конечно, в этом

случае вмешательство

является микрофи-

стулизирующим, но в

сравнительно выгод-

ном варианте, т.к. такая

микрофистулизация не

несет осложнений, свой-

41

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

осень 2013 № 4 [28]

ственных синустрабеку-

лэктомии, т.е. цилиохо-

риоидальной ослойки,

циклохрусталикового

блока, воспалительных

и др. Формирование

десцементопунктуры

во время операции ис-

ключает необходимость

лазерной десцементо-

пунктуры в дальнейшем.

Иридэктомия необходи-

ма для свободного дви-

жения жидкости из зад-

ней камеры в переднюю

и дальше по дренаж-

ной системе глаза, что

уменьшает возможность

просачивания ее в до-

полнительную камеру в

заднем отделе стекло-

видного тела [2], а зна-

чит возникновение зло-

качественной глаукомы,

которая может сопрово-

ждать смешанные фор-

мы глаукомы. Большое

значение в послеоперационном периоде имеет введение в

переднюю камеру воздуха в конце операции и закапывание

пилокарпина 1% в течение 2-3х дней после рассасывания

воздуха, который способствует оттягиванию корня радужки

от УПК с целью его дальнейшего открытия. Таким образом,

смешанная глаукома не является противопоказанием для

ГСЭ. Дополняя ГСЭ иридэктомией, десцементопунктурой, за-

капыванием пилокарпина 1% в послеоперационном перио-

де, мы расширяем показания для применения этой менее

травматичной и более физиологичной операции, не несущей

большое количество осложнений, связанных с формирова-

нием огромной фистулы.

Все пациенты с комбинированной глаукомой были раз-

делены нами на 2 группы:

1. Первой группе (15 пациентов) выполнялось традици-

онное при факотопической глаукоме хирургическое вме-

шательство- синустрабекулэктомия (СТЭК) со склеральной

ножкой.

2. Второй группе (10 пациентов) с комбинированной

глаукомой выполнялась интракапсулярная экстракция ката-

ракты с непроникающей глубокой склерэктомией.

Пациентам со смешанной глаукомой выполнялась моди-

фицированная ГСЭ. В первой группе пациентов, где была про-

ведена СТЭК со склеральной ножкой, в 100% случаев была

достигнута нормализация ВГД, но из-за сопровождающей

глаукому катаракты или факосклероза, пациент не был удо-

влетворен остротой зрения. У 3-х пациентов (20%) операцию

пришлось дополнять задней трепанацией склеры в связи с

развившейся цилиохориоидальной отслойкой. Во второй

группе пациентов в связи с удалением помутневшего хруста-

лика в 90% случаев (9 пациентов) повысилась острота зрения

в разной степени, в зависимости от стадии глаукоматозного

процесса. Предложенная комбинация операций – интракап-

сулярная экстракция катаракты (ИЭК) с модифицированной

глубокой склерэктомией при данной патологии патогенети-

чески обоснована, т.к. ИЭК открывает УПК, закрытый подвы-

вихнутым хрусталиком, а ГСЭ снижает ВГД, ввиду улучшения

оттока внутриглазной жидкости при открытоугольной глауко-

ме. Как правило, при II-IV стадии глаукомы имеются элементы

синехизации ПК, в связи с чем представляется целесообраз-

ным модификация ГСЭ иридэктомией. Как известно, после

иридэктомии, когда активизируется свободное движение

ВГЖ из задней камеры в переднюю [2], ускоряется развитие

катаракты. Но в нашей ситуации пациенту это не грозит из-за

проведенной ИЭК. Сохранность, а в некоторых случаях повы-

шение зрительных функций, расширение поля зрения в носо-

вых меридианах на 10-20 градусов на 9 глазах пациентов 1

и 2 группы, нормализация офтальмотонуса в 100% случаев

свидетельствует о положительном эффекте операции.

При нашей оперативной технике модифицированной

ГСЭ мы руководствовались тем, что и при ГСЭ, и при ИЭ се-

рьезные осложнения в виде цилиохориоидальной отслойки,

циклохрусталикового блока, воспалительные и инфекцион-

ные осложнения практически никогда не возникают, т.к. гла-

зу наносится значительно меньшая хирургическая травма, а

соответственно лучше послеоперационная гидродинамика.

Эту же цель преследует патогенетически ориентированная

микрохирургия глауком по Краснову М.Л. [1].

Выводы

1. Хирургическая тактика у пациентов с факотопической

глаукомой на фоне длительно существующей открытоуголь-

ной глаукомы включает интракапсулярную экстракцию ка-

таракты с модифицированной ГСЭ, что позволяет избежать

осложнений, связанных с традиционными антиглаукома-

тозными фистулизирующими вмешательствами, и повысить

зрительные функции.

2. Хирургическая тактика у пациентов со смешанной

глаукомой предполагает использование модифицирован-

ной ГСЭ как щадящее оперативное вмешательство, с одной

стороны, фистулизирующее, с другой, не приводящее к боль-

шинству осложнений, связанных с фистулизирующими вме-

шательствами из-за микрофистулизации.

К.м.н. Н.А. Бакунина, к.м.н. Л.Н. Колесникова,

Городская клиническая больница №1

им. Н.И. Пирогова, Москва, июнь 2013 ©

Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз!

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ:107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ruE-mail: ursapharm@ursapharm.ru

Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2%

Значительное увеличение вязкости раствора Хиломакс-Комод для более интенсивного и длительного увлажнения

Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

ХИЛОМАКС-КОМОД® раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

42

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

осень 2013 № 4 [28]

I Поволжская молодежная научно-

практическая офтальмологическая

конференция «ОКО - 2013»

17 мая 2013 года в столице Республики Башкортостан

городе Уфе стартовала I Поволжская молодежная офтальмо-

логическая конференция «ОКО - 2013». Стоит отметить, что

это первая конференция подобного формата для молодых

офтальмологов в республике. Основной целью конферен-

ции, которую ставили перед собой организаторы, являлось

образование прочных связей

между студентами и молоды-

ми учеными Приволжского

федерального округа и всей

России, избравшими офталь-

мологию как свою основную

специальность для после-

дующего взаимодействия

и развития данной обла-

сти. Во время подготовки к

проведению мероприятия

были оповещены все руко-

водители структурных под-

разделений офтальмологии

всего Приволжского

Федерального окру-

га. На конференцию

откликнулись более

30 молодых ученых-

офтальмологов. Было

прислано более 50 на-

учных статей, которые

впоследствии были

изданы в приложении

к журналу «Вестник

Башкирского государ-

ственного университе-

та». Помимо работ из

Башкирии, в сборник

вошли статьи из горо-

дов других регионов

Поволжья и стран

ближнего зарубежья

- Казани, Астрахани,

Оренбурга, Самары,

Екатеринбурга, Челя-

бинска, Ижевска, Ки-

рова и Алматы. Местом

проведения конферен-

ции послужила третья

клиническая база ка-

федры офтальмологии

БГМУ - ЦЛВЗ «Опти-

мед». Торжественно

открыл конференцию

проректор БГМУ В.А.

Катаев. Первой частью

программы являлась

прямая трансляция из

операционной - 120

молодых специалистов

(молодые ученые, интерны, ординаторы и студенты) следи-

ли за проведением лазерной коррекции зрения по новой

методике - Femto-LASIK. Далее последовал научный блок

докладов, в котором участники «ОКО - 2013» из Уфы и дру-

гих городов (Ижевск, Оренбург, Астрахань, Челябинск, Ека-

теринбург, Киров) осветили множество актуальных проблем

практически всех разделов современной офтальмологии.

После докладов последовала активная и продолжительная

дискуссия, за ходом которой следили старшие наставники,

возглавляющие президиум, – проф. Б.М. Азнабаев и А.Ф. Габ-

драхманова. После прений слово предоставили академику

АН РБ, проф. М.Т. Азнабаеву,

основателю современной

офтальмологической школы

в Республике Башкортостан.

М.Т. Азнабаев подарил всем

докладчикам «Атлас глазной

патологии», автором которого

он является. После коллектив-

ного фото на память был ор-

ганизован образовательный

блок по проблемам контакт-

ной коррекции зрения. Лек-

ции, прочитанные проф. Ры-

баковой Е.Г. (РНИМУ им. Н.И.

Пирогова, Москва)

и Б о б о ш и н ы м А . Н .

(специалист по меди-

цинским вопросам

компании «Johnson

& Johnson»), явились

слушателю весьма до-

ступными для восприя-

тия и, что более важно,

– крайне необходимы-

ми для дальнейшей

практической работы.

В рамках «ОКО - 2013»

также была проведена

экскурсия для гостей

по ЦЛВЗ «Оптимед» и

«круглый стол» на тему

«Внедрение иннова-

ционных технологий в

образовательный про-

цесс». I Поволжская

молодежная научно-

практическая офталь-

мологическая конфе-

ренция «ОКО - 2013»,

по мнению хозяев и

гостей, прошла на вы-

соком уровне. Жаль,

что все так быстро

закончилось, но нас

очень радует, что мы

встретимся вновь уже

в следующем году! До

новых встреч!

К.м.н. И.Р. Газизова,

май 2013 ©

Геофарм

43

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

осень 2013 № 4 [28]

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов

Свидетельство о регистрации средства массо-вой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по над-зору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия (перерегистрировано в связи со сме-ной учредителя).

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва)Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редакторы: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва),к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск)Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва)Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели:к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж),д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. И.Р. Газизова (Уфа),к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), С.А. Жаворонков (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург),к.м.н. А.Е. Яворский (Омск)Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж),Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ruHMSTL BUREAU (Москва)Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Российская редакционная коллегия

Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)Проф. И.Б. Алексеев (Москва)Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург)Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва)Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург)Проф. Л.П. Догадова (Владивосток)Проф. Н.И. Курышева (Москва)Проф. О.И. Лебедев (Омск)Проф. Е.С. Либман (Москва)Проф. И.Б. Максимов (Москва)Проф. Б.Э. Малюгин (Москва)Проф. В.А. Мачехин (Тамбов)Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва)Проф. В.В. Нероев (Москва)Проф. А.А. Рябцева (Москва)Проф. В.Н. Трубилин (Москва)Проф. Н.С. Ходжаев (Москва)Проф. А.А. Шпак (Москва)Проф. А.Г. Щуко (Иркутск)Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Международная редакционная коллегия

Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан)Проф. Т.А. Бирич (Беларусь)Проф. О.Г. Головачев (Грузия)Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина)К.м.н. С.С. Иманбаева (Кыргызстан)Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан)Проф. К.С. Каранов (Туркменистан)Проф. В.Н. Кушнир (Молдова)Проф. А.С. Малаян (Армения)Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь)К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан)Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария)Prof. T. Dada (Индия)Prof. V. Dayanir (Турция)Prof. I. Januleviciene (Литва)Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глауко-мы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») ©Свидетельство о регистрации средства массо-вой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по над-зору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru ©Идея оформления: А.В. Куроедов ©Учредитель: А.В. КуроедовАдрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. КуроедовуДизайн и печать: Издательство «Офтальмология»e-mail: publish_mntk@mail.ruТел.: (495) 488-89-25

Ищите в и

Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 30 августа 2013 года.

Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование ре-зультатов интеллектуальной деятельности либо иное нару-шение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданско-правовую, административную и уголовную ответствен-ность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные пре-зентации и др.) без предварительного письменного разре-шения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответствен-ность за достоверность информации несут авторы публи-каций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Алкон, Аллерган, Акрихин, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г.,

Сентисс (Промед Экспортс), Пфайзер, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec, TRB Chemedica. Наши информационные партнеры: Бол-

гарский форум глаукома, Глаз, Клиническая офтальмология, Оправы и линзы, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское

глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и с т а т ь « Н о в о с т и г л а у к о м ы » м о ж н о з д е с ь : h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e w s

Зарегистрированный товарный знак

Книжные новинки

Мулдашев Э.Р. с соавт. // Пра-

вильно ли мы оперируем глаукому? К

вопросу о патогенезе и лечении глау-

комы.- М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп»,

2013.- 184 с. ISBN 978-5-373-05094-4.

Авторы монографии в ходе своих науч-

ных исследований приходят к выводу,

что академик Аркадий Павлович Несте-

ров, говоривший, что глаукома начинает-

ся со зрительного нерва, был прав, хотя

в то время на это не было полных осно-

ваний. После многолетних научных исследований авторы

находят, что глаукома начинается далеко не всегда с пато-

логии угла передней камеры глаза, а причиной ее является

так называемая «засветка», которую в норме компенсирует

доселе неизвестная функция зрительного нерва. Это позво-

ляет авторам по-новому взглянуть на глаукому и предложить

новые операции для ее лечения, которые, как выяснилось,

сохраняют зрение пациентам, ранее считавшимся безна-

дежными.

Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru,

тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356,

Санкт-Петербург, а/я 48

Все книги высылаются наложенным платежом

и только в пределах России (оплата книг происходит

при получении бандероли на почте)

9 лет компании ОМГПОЗДРАВЛЯЕМ!

Голосование!

44

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ

осень 2013 № 4 [28]

Вышел в свет новый номер (том 6, номер 3)

Международного журнала для офтальмо-

логов «ЕуеWorld Россия». Основная тема

очередного номера: «Катарактальная

хирургия». В издании публикуются пере-

воды наиболее интересных материалов

из журнала Американского общества ка-

тарактальной и рефракционной хирургии

«EyeWorld». Распространение: целевая рас-

сылка по ведущим офтальмологическим

научным институтам, кафедрам, клиникам;

распространение на конференциях, симпо-

зиумах, съездах; подписка. Главный редак-

тор – профессор В.Н. Трубилин.

Адрес редакции: 123098, г. Москва,

ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86

Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru

E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

Анонс следующего номера

• Пульс Ассоциации глаукоматологов • 100-лет со дня рож-дения казанского офтальмолога М.Б. Вургафта - Всероссий-ский конгресс с международным участием «Глаукома на рубе-же веков» • Новости и бизнес-новости • Книжные новинки • Все конференции осени: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Оптическая когерентная томография в диагно-стике глаукомы • Патогенетическое комбинированное ле-чение первичной открытоугольной глаукомы • Осенние голо-сования АйНьюс • Все памятные даты 2013 года • Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в интернете?) • Эксперимент • Краткий курс психодиагностики и психологи-ческой поддержки, целесообразной для больных в офтальмо-логической клинике (часть 2) • «Цифры» - специальный про-ект «Новостей глаукомы» • 195 лет первой в России, второй в мире - кафедре офтальмологии Военно-медицинской акаде-мии им. С.М. Кирова • Итоги VI заседания Межнационально-го экспертного совета по проблемам глаукомы •

29

ВНИМАНИЕ! Уже десятый год из-

дается научно-медицинский журнал

«ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Между-

народным Информационным Агент-

ством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выхо-

дит ежеквартально. Выходит из печати

№ 3, Том 10, 2013 г. Регистрационный

номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095.

Журнал «Офтальмология» вклю-

чен в список изданий, рекомендо-

ванных ВАК РФ для публикации ма-

териалов, предоставляемых к защите

на соискание ученой степени.

Подписку на журнал можно офор-

мить в любом отделении связи на территории России по каталогу

агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 –

«Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету

или почтовым переводом по адресу редакции.

ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о

наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru

www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru

По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию.

Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58,

e-mail: visus-novus@mail.ru

Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скако-

вая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

1

МОО «Глаукомное общество»Российское Глаукомное ОбществоЦентр офтальмологии ФМБА РоссииФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ

Главное военно-медицинское управление МО РФ МОО «Ассоциация врачей-офтальмологов»

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. ПироговаТехнический провайдер «Ортомедиа»

Ф И Н А Л Ь Н А Я П Р О Г Р А М М А

Теории · Тенденции · Технологии · *HRT Клуб Россия

ПЕРВАЯ ПЯТНИЦА И СУББОТА ДЕКАБРЯ. МОСКВА 2013Ежегодное заседание Российского глаукомного общества

совместно со странами СНГ, Грузии и Балтии

ТОЛЬКО ЛУЧШИЕ

ЛЕКТОРЫ

31СИМПОЗИУМ

1000УЧАСТНИКОВ

2500ПОРЦИЙ КОФЕ

БЕСПЛАТНЫЙ

6 iPad + 50 iPod

В ПОДАРОК!

2 дняОБЩЕНИЯ

Д Е Б АТ Ы

И СВОБОДНЫЕ ЧТЕНИЯ

XI МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС

ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ КОНГРЕССА • (909) 644-1111/5555/9696 • www.GlaucomaNews.ru • /GlaucomaNews • /EyeNews_ruГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ КОНГРЕССА • (909) 644-1111/5555/9696 • www.GlaucomaNews.ru • /GlaucomaNews • /EyeNews_ru