Glomerulonefriti a rapida progressione

Le principali sindromi renali

Le sindromi polmone-rene

Malattie che possono produrre sindromi polmonari-renali e insufficienza renale

rapidamente progressiva o acuta• Sindrome di Goodpasture

• Lupus eritematoso sistemico

• Panangiite nodosa

• Angiite da ipersensitività

• Porpora di Schonlein Henoch

• Granulomatosi di Wegener

• Endocardite batterica (cuore destro)

• Malattia dei Legionari ed altre infezioni polmonari

• Sarcoidosi

• Trombosi delle vene renali con embolia polmonare

• Insifficienza cardiaca con uremia

Glomerulonefrite a rapida progressioneSindrome nefritica a rapida progressione

• Sindrome caratterizzata clinicamente da un deterioramento acuto (settimane-mesi) della funzione renale e da proliferazione extracapillare diffusa, interessante >50% dei glomeruli

Classificazione immunopatogenetica delle GNRP• I. Da anticorpi anti MBG (membrana basale glomer.) Immunocomplessi

formati in situ

• II. Da immunocomplessi circolanti: a) GN post-infettiva b) GN primitive (GN a depositi di IgA, GN membrano-proliferativa);c) In corso di malattie sistemiche (LES, crioglobulinemia mista, Schonlein-Henoch)

• III.In assenza di depositi immuni a) Vasculiti sistemiche (Poliangiite microscopica, Granulomatosi di Wegener,Vasculiti da ipersensibilità) b) Idiopatica (Vasculite limitata al rene)

Aspetti morfologici delle GNRP

• Semilune epiteliali (prime monociti, poi cellule epiteliali della capsula di Bowman) inizialmente floride, poi fibrose

• Necrosi segmentaria o globale delle anse capillari• Estesa localizzazione di infiltrati interstiziali• Frattura della capsula di Bowman con una fusione

di semilune ed infiltrato• Comparsa di pseudogranuloma che ingloba i resti

del glomerulot

Malattia di Goodpasture:Immunofluorescenza

• Dati tipici:Depositi lineari di IgG lungo le MBG (a fumo di sigaretta),talvolta di IgM.

• Altre Ig assenti.

• C3 segmentario

• Nel polmone: Depositi di IgG lungo le MB alveolari

• Eluati del polmone reagiscono con il rene e viceversa.

Malattia di Goodpasture (I)• Descritta per la prima volta nel 1919, in un 18enne

deceduto in seguito a sindrome influenzale associata ad emoftoe, emorragia e necrosi alveolare, e glomerulonefrite proliferativa (Sindrome di Goodpasture).

• 1967. Scoperta del ruolo patogeno degli anticorpi anti-GBM

• Da allora definita da una triade: GN rapidamente progressiva, emorragie polmonari e anticorpi anti-GBM

Malattia di Goodpasture (II)• In alcuni casi solo GNRP e anti GBM

• Più spesso giovani maschi

• Infezione respiratoria può precedere il quadro.Talvolta esposizione a fumo di sigaretta o di idrocarburi

• Emottisi: da lieve a massiva, soffocante emorragia intra-alveolare

• Spesso grave anemia, microcitica-ipocromica

Malattia di Goodpasture (III)

• Proteinuria (<3 g/die),microematuria con cilindri eritrocitari

• Complementemia normale• Modesta ipertensione• Sintomi polmonari possono precedere il quadro

renale

Malattia di Goodpasture:evoluzione e terapia

• Nella maggioranza dei casi insufficienza renale progressiva e supporto dialitico

• Emoftoe ricorrente da alveolite emorragica e morte

• Possibile risposta, se trattamento precoce, alla terapia con steroide+ciclofosfamide. Plasmaferesi per rimuovere antiGBM

• Trapianto renale solo dopo persistenza della negatività di antiGBM

III.GNRP con assenza di depositi immuni a) Vasculiti sistemiche b) GNRP Idiopatica

• Quadro morfologico renale di GNRP simile alle altre forme

• In immunofluorescenza scarsi depositi parietali di C3 (GNRP “pauciimmune”)

• 80% dei casi ANCA positivi• Associazione con vasculite sistemica (PAN, Wegener,

Churg-Strauss)• Vasculite limitata al rene (GNRP idiopatica ANCA

associata)

Vasculite renale (Panangiite microscopica, Wegener, Churg-Strauus o limitata al rene)

• Si verifica in pazienti con segni sistemici di vasculite o che li svilupperanno successivamente

• In pazienti senza senza evidenza di segni di vasculite, e solo sintomatologia sistemica (febbre, astenia etc.)

• 80% dei casi p-ANCA (panangiite nodosa microscopica) o C-ANCA (Granulomatosi di Wegener). ANCA negativi in corso di Churg-Strauss

• In tutti i casi glomerulonefrite necrosante,con proliferazione extracapillare

Arterie e vasculiti

• Grandi arterie: Aorta e sue diramazioni principali (es estremità, testa, collo)

• Arterie di medio calibro: Principali arterie viscerali (rene, fegato,coronarie, mesenteriche etc.)

• Arterie di piccolo calibro: Arterie distali che si connettono con le arteriole. In senso lato, anche i capillari glomerulari (glomerulonefrite necrosante)

Classificazione delle vasculiti

• Vasculiti dei grossi vasi: Arterite a cellule giganti e m. di Takayasu.

• Vasculiti dei medi vasi:Panarterite nodosa classica, m di Kawasaki• Vasculiti dei piccoli vasi:Granulomatosi di Wegener, Poliangiite

(panarterite nodosa) microscopica. Porpora di Schonlein-Henoch. Crioglobulinemia essenziale.Oltre all’interessamento vasculitico:Glomerulonefrite necrosante

• Riduzione della creatinina (6/7)• Tossicità:nessuna (2/7), midollare (1/7), gastrointestinale (5/7),

infezioni (2/7)

Vasculiti renali ANCA associate. Caratteristiche cliniche

• Età: 55 anni M=F• Inizio della malattia

comunemente l’inverno

• Febbre, anoressia, perdita di peso, mialgia e artralgie successivi ad un quadro similinfluenzale.

• Microematuria e proteinuria (1-3 g/die)

• Ipertensione 25-50%• Rapido aumento della

creatinina in poche settimane

• Possono esserepresenti manifestazioni extrarenali

Interessamento extrarenale in corso di GNRP ANCA-associata

• 50% con interessamento respiratorio: interessamento vie aeree superiori o inferiori può essere contemporaneo o separato

• 30% gastrointestinale: infarti, pancreatite, gastrite, aumento ALP,GGT.

• Porpora palpabile: vasculite leucocitoclastica.• Neuropatia periferica (mononeurite)• SNC: convulsioni• 10% artrite• Episclerite ed uveite

Esami di laboratorio

• Aumento VSE, PCR, alfa1glicoproteina

• Anemia, leucocitosi, trombocitosi

• Eosinofilia (più spesso Churg-Strauss)

• ANCA (Anticorpi anti citoplasma dei neutrofili) positivi (80%)

ANCA nelle vasculiti renali e sistemiche

• Descritti per la prima volta negli anni 80’, in pazienti con Granulomatosi di Wegener

• Messi in evidenza in immunofluorescenza, cimentando siero dei paz. con neutrofili normali

• Pattern citoplasmatico (C-ANCA): Ag PR3• Pattern perinucleare (P-ANCA): Ag MPO• Tecniche in ELISA• Raramente, pazienti con GNRP che presentano sia

ANCA che Anti-GBM

Andamento clinico e prognosi

• Sopravvivenza del rene e dell’individuo inferiore a 6 mesi se non trattate.

• Uso di ciclofosfamide+steroidi: sopravvivenza del 70% a 5 aa.

• Recidive nel 25% dei casi

Fattori predittivi di morte in corso di GNRP associata a poliangiite microscopica

• Emorragie polmonari

• C-ANCA vs P-ANCA

• Trattamento con soli steroidi vs. ciclofosfamide

Fattori predittivi della perdita della funzione renale

• Valori di creatinina al momento della biopsia renale

• Età > 75 aa

• Arteriosclerosi