Predavanje- Sindromi Na Mozocno Steblo

2/12/10 11:47 AM

Prof.M êpreganov

SINDROMI

NA

MOZO^NOTO STEBLO

Anatomski repetitorium za strukturite vo mozo~noto steblo

Nadvore{en izgled na mozo~noto steblo

Mozo~noto steblo sodrì tri sostavni dela, gledano odozgora na

nadolu: mezencefalon, pons i medula oblongata (sl. 1.1). Nanazad,

stebloto, vo golem del, e pokrieno so maliot mozok, so kogo e povrzano so

cerebelarnite pedunkuli (brahiumi, kraci): gorni, sredni i dolni.

Mozo~noto steblo e dolgo okolu 7 sm, a naj{irok del mu e ponsot, so

{irina okolu 4 sm. Sostaveno e od snopovi na belata masa, okolu koi se

pomesteni sivite jadra. Niz mezencefalonot pominuva akveduktot, koj ja

~ini komunikacijata pome|u tretata i ~etvrtata komora.

Sl. 1.1. Nadvore{nata konfiguracija na mozo~noto steblo, anterioren

izgled:M=mezencefalon, P=pons, MA=medula oblongata (prodolèn mozok).

(Atlas interactif de Neuro-anatomie clinique- publikacija Elsevier - Masson)

Vnatre{na organizacija na mozo~noto steblo

Belata masa, vidliva na periferijata na mozo~noto steblo, odnadvor,

mu dava bel izgled. Na funkcionalen plan, razlikuvame:

descendentni, motorni snopovi ( pati{ta),

ascendentni, senzitivni snopovi( pati{ta), i

pati{ta (snopovi) za asocijacija.

Vnatre, belata masa (snopovite) ja opkruùvaat sivata masa, poto~no

jadrata na kranijalnite nervi.

2

MezencefalonPrednata strana na mezencefalonot ja so~inuvaat mozo~nite pedunkuli

(crura cerebri = mozo~ni kraci), vo koi se smesteni: frontopontinite

vlakna, vo prednata ~etvrtina, kortikonuklearnite vlakna, vo srednata i

zadna ~etvrtina i temporo-parieto-okcipito-pontinite vlakna, vo poste-

riornata ~etvrtina. Na povr{inata na mezencefalonot, ovie strukturi se

vidlivi kako fascikulirani snopovi, koi go pominuvaat mezencefalonot i se

protegaat na nadolu, kon ponsot. Nivnite strani se limitirani so mami-

larnite telca i interpedunkularnata jama (fossa), vo koja se nao|a pos-

teriornata perforirana masa za talamoperforantnite arterii, a lateralno i

zonata kade {to se pojavuva nervus okulomotorius (sl. 1.2 i sl. 1.3).

Lateralnite strani na mezencefalonot, horizontalno, se vkrsteni,

levo i desno so trohlearnite nervi.

Na posteriornata strana na mezencefalonot, mozo~nite pedunkuli

se separirani so lateralnata brazda na mezencefalonot, koja se

prodolùva na nadolu vo lemniskalniot trigonum. Kolikularniot del na

mezencefalonot e sostaven, od sekoja strana so eden par na kolikuli

(mali vozvi{uvawe, vo francuskiot vokabular monticule, vo angl.

colliculus), separirani, pome|u sebe so t.n. kruciformna brazda, ~ij

goren kraj zavr{uva pod korpus pineale, dodeka dolniot kraj se

prolongira kon pontinite strukturi. Od ovoj region izleguvaat trohlearnite

nervi. Gornite (superiornite) i dolnite (inferiornite) kolikuli se povrzani so

genikulatnite lateralni i medijalni tela so bela masa, nare~ena

kolikularna raka. Niz mezencefalonot pominuva akveduktot.

3

Sl. 1.2. Anterioren izgled na mozo~noto steblo

1. Dolnata strana na traktus

optikus.

2. Mamilarni tela

3. Mozo~ni pedunkuli.

4. Nervus okulomotorius (III)

5. Nervus trohlearis (IV)

6. Pontomezencefali~na brazda

7. Interpedunkularna fosa (jama)

8. Posteriorna perforirana masa i

otvori za centralnite

posteromedijalni arterii

(talamoperforantni)

9. Nervus trigeminus(V), senzitiven

koren

10.Nervus trigeminus (V), motoren

koren

11. Bazilarna brazda (sulcus basilaris)

12. Sreden cerebelaren pedunkulus

13. Nervus abducens (VI)

14. Nervus facijalis(VII)

15. Nervus vestibulokohlearis (VIII)

16. Bulbopontina brazda

17. Nervus glosofaringeus(IX)

18. Nervus vagus (X)

4

19.Bulbarna oliva. 20. Foramen cekum

(foramen cÌcum)

21. Nervus akcesorius (XI), spinalen

koren

22. Nervus hipoglosus (XII)

23. Preolivarna brazda

24. Piramida

25.Prednite koreni na spinalnite

nervi

26. Decussatio pyramidum

27. Antero-lateralna brazda

28. Predna medijalna fisura (Atlas

interactif de Neuro-anatomie clinique-

publikacija Elsevier - Masson)

Sl. 1.3 Lateralen izgled na

mozo~noto steblo, od desnata

strana

1. Dolnata strana na traktus

optikus

2. Corpus geniculatum mediale

3. Pedunculus cerebri

4. Del od inferiorniot kolikulus

5. Nervus trohlearis (IV)

6. Nervus okulomotorius (III)

7. Inferioren kolikul (colliculus

Inferior

8. Lemniskalen triagolnik

9. Nervus trigeminus(V)

10. Cerebelaren superioren pedunkulus

11. Cerebelaren sreden pedunkulus

5

12. Nervus abducens (VI)

13. Nervus facijalis (VII.

14. Nervus vestibulokohlearis (VIII)

15. Nervus glosofaringeus (IX)

16. Nervus vagus ( X)

17. Oliva

18. Retro-olivarna brazda

19. Nervus hipoglosus (XII)

20. Trigeminalen tuberkulum

21. Nervus akcesorius (XI), bulbaren

koren

22. Brazda na me{ani nervi (nerfs

mixtes)

23. Tuberculum gracilis

24. Tuberculum cuneiformis

25. Nervus akcesorius, spinalen koren

26. Posterolateralna brazda

27. Prednite koreni na spinalnite

nervi

28. Anterolateralna brazda

29. Zadnite koreni na spinalnite

nervi

30. Lateralen kordon na medula

spinalis (Atlas interactif de Neuro-

anatomie Clinique, publikacija Elsevier

- Masson)

Pons

6

Na nadolu, ponsot e vsu{nost prodolènie na mezencefalonot, od koj e

odvoen so edna dlaboka brazda, nare~ena pontomezencefali~na

brazda (sl. 1.2 i sl. 1.3). Od prodolèniot mozok, ponsot e odvoen so

bulbopontinata brazda, na ~ie nivo, medijalno i od pod piramidite

izleguvaat obata abducensa (VI), a lateralno, levo i desno, nervus

facijalis (VII), nervus intermediofacijalis (VIIbis) i vestibulokohlearis (VIII).

Vozvi{uvaweto, poto~no, t.n. protuberancija na mozo~noto steblo ja

~inat snopovite na belata masa, koi odgovaraat na pontocerebelarnite

vlakna. Delot od ponsot, situiran vo posterioren plan od ovie vlakna se

narekuva tegmentum, ili posterioren del, a onoj sprema napred, preden

del.

Prednata strana na ponsot e markirana so edna vertikalna

depresija, odnosno bazilarnata brazda koja gi razdvojuva dvete pira-

midi. Vo ovaa brazda treba da bide smestena bazilarnata arterija, no

~esto taa se protega nadvor od bazilarniot sulkus, sostojba koja se

smeta za sosema normalna anatomska varijacija. Vsu{nost, ovaa

brazda ja ~inat piramidnite motorni vlakna, a ne bazilarnata arterija.

Na lateralnite strani na ponsot, levo i desno, se pojavuva nervus

trigeminus i toa senzitivnite i motornite koreni (V), na nivo na edna

mala jama, foseta. Korenite na trigeminus, vsu{nost, go ~inat vertikal-

niot limit, odnosno vertikalnata granica pome|u ponsot i srednite cere-

belarni kraci (pedunkuli). Ova povrzuvawe odgovara na regijata {to ja

narekuvame pontocerebelaren agol. Na bazalniot del na ovaa regija e

smesten akustikofacijalniot paket. Va`na anatomska regija kade {to

trigeminus i akustikofacijalniot paket stradaat site zaedno, pri bilo

kakva lezija vo pontocerebelarniot agol, naj~esto, od akustikus neuri-

nom.

Ekstraventrikularniot del na posteriornoto lice na ponsot, sprema

lateralno, go ~inat cerebelarnite kraci (pedunkuli) i toa gornite, srednite

i dolnite, dodeka medijalno se nao|a pokrivot na IV komora, koj e

postaven pome|u gornite cerebelarni kraci.

Prodolèn mozok - medulla oblongata

7

Na nadolu, na nivo na bulbopontinata brazda, ponsot se

prodolùva vo prodolèniot mozok (sl. 1.2 i sl. 1.3).

Prednata strana na prodolèniot mozok, so dlaboka vertikalna

brazda, nare~ena predna medijalna fisura, e podelena na dva dela.

Nekade na sredinata na ovaa fisura se vkrstuvaat piramidnite vlakna (decussatio pyramidum). Levo i desno od prednata medijalna fisura

se nao|aat anterolateralnite brazdi, od koi izleguva nervus hipoglosus

(XII) i prednite koreni na prvite spinalni nervi.

Lateralnata strana na prodolèniot mozok e ograni~ena na

napred so anterolateralnata, a nanazad so posterolateralnata brazda.

Nazad, sprema olivata se nao|a, vertikalna brazda, vo koja se smesteni

korenite na glosofaringeus (glosofaringikus) (IX), vagus (X) i akcesorius

(XI). Vo inferiorniot segment na posterolateralnata brazda se smesteni

posteriornite koreni na prvite spinalni nervi.

Ekstraventrikularniot del na posteriornata strana na prodolèniot

mozok e podelena so posterolateralnata brazda. Vo svojot centar ovaa

brazda, so edna vertikalna brazda, nare~ena medijalna posteriorna

brazda, e podelena vo dva posteriorni snopa. Ovie snopovi, levo i desno,

se podeleni na dva dela, {to vnatre gi ~inat kuneiformniot i gracilniot

snop.

Siva masa

Sivata masa na mozo~noto steblo e podelena vo razli~ni jadra.

Nekoi od ovie jadra imaat segmentarna organizacija, sli~na na onaa na

spinalnata medula, toa se jadrata na kranijalnite nervi , dodeka drugi

imaat specifi~na organizacija, koja ne e segmentarna.

Jadrata na kranijalnite nervi se smesteni vo posteriorniot del na

mozo~noto steblo, na nivo na mezencefalonot i na podot na ~etvrtata

komora (sl. 1.4). Jadrata se oddeleni edni od drugi, no zaradi funkcijata gi separirame vo sedum koloni. Onie koloni koi imaat analogija so funkcijata na ‘rbetniot mozok, se

nare~eni op{ti, a onie koi imaat posebni funkcii se nare~eni specijalni.

8

Vo prvite tri koloni, sprema vnatre, se smesteni motornite jadra, dodeka

senzitivnite i senzorielnite jadra gi ~inat drugite ~etiri koloni sprema

nadvor.

Sl. 1.4 [ematska proekcija na jadrata

na kranijalnite nervi, videni na nivo

na mozo~noto steblo od zadnata

strana i toa vo proekcija od vnatre

sprema nadvor i odozgora na nadolu.

Kolona 1 - ESG (eferentna somatska

generalna kolona): jadroto na n.

Okulomotorius (III), jadroto na n.

Trohlearis (IV), jadroto na n. Abducens

(VI), jadroto na n. hipoglosus (XII).

Kolona 2 – EVS (eferentna visceralna

specijalna kolona) : motorno jadro na

n.trigeminus (V), jadro na n.facijalis (VII),

zaedni~ko jadro-faringealen nucleus (IX),

zaedni~ko jadro - faringealen nukleus (X),

zaedni~ko jadro - laringealen nukleus (XIb

bulbaren del ), cefalogirno jadro (XIm

medularen del ).

Kolona 3 – EVG (eferentna visceralna generalna kolona) : jadro za pupilite na

okulomotorius, nare~eno pupilarno jadro (III), muko-lakrimonazalno jadro na facijalis

(VIIbis ), gorno salivarno jadro na facijalis (VIIbis), dolno salivarno jadro na gloso-

faringeus (IX), dorzalno jadro na vagus, nare~eno kardio-pnevmo-enteri~no (X).

Kolona 4 - AVG (aferentna visceralna generalna kolona) : dorzalno senzitivno jadro (IX,

tractus solitarii caudalis), dorzalno senzitivno jadro (X, tractus solitarii caudalis).

Kolona 5 - AVS (aferentna visceralna specijalna kolona): gorno gustativno jadro na faci-

jalis (VIIbis), inferiorno gustativno jadro (IX), tractus solitarius rostralis (X).

Kolona 6 - ASG (aferentna somatska generalna kolona : mezencefali~niot traktus i

jadroto na nervus trigeminus (V), pontinoto jadro na nervus trigeminus (V), spinalniot

traktus i jadroto na nervus trigeminus (V).

Kolona 7 - ASS (aferentna somatska specijalna kolona): vestibularni jadra, gorno, dolno,

lateralno i medijalno (VIIIv), kohlearni jadra, predno i zadno (VIIIc).

9

Poedine~en prikaz na kolonite

Kolona 1 - ESG (eferentna somatska generalna kolona), somatomotorna, sodrì :

jadroto na nervus okulomotorius (III), za nadvore{nite muskuli na okoto (anatomska

lokalizacija: mezencefalon, superioren tegmentum), osven za muskulus oblikvus

superior i desniot bulbomotoren lateralen muskul ;

jadroto na nervus trohlearis (IV), za muskulus oblikvus superior (anatomska loka-

lizacija: mezencefalon, superioren tegmentum);

jadroto na nervus abducens (VI) za desniot lateralen bulbomotoren muskul (ana-

tomska lokalizacija: pons, facijalen kolikul);

jadroto na nervus hipoglosus (XII), za infrahioidnite muskuli i muskulite na jazikot

(anatomska lokalizacija: prodolèn mozok, hipoglosen trigonum).

Kolona 2 - EVS (eferentna visceralna specijalna kolona), somatomotorna, sodrì:

motornoto jadro na nervus trigeminus(V), za mastikatornite muskuli (anatomska

lokalizacija: pons, medijalna eminencija);

jadroto na nervus facijalis (VII), za mimi~na muskulatura na liceto i vratot

(anatomska lokalizacija: pons)

zaedni~koto faringealno jadro na glosofaringeus (IX) za muskulus stilofaringeus,

elevator na farinksot, kako i za gorniot konstriktor na farinksot (anatomska

lokalizacija: vo dlabo~inata na prodolèniot mozok);

zaedni~koto faringealno jadro za vagus (X), za inferiornite muskuli na farinksot, za

sredniot i dolniot konstriktor (anatomska lokalizacija: vo dlabo~inata na prodolèniot

mozok);

zaedni~koto laringealno jadro za akcesorius (XI, bulbaren, odnosno kranijalen del), za

muskulite na larinksot (anatomska lokalizacija: vo dlabo~inata na prodolèniot

mozok);

cefalogirnoto jadro na akcesorius (XI, medularen, odnosno spinalen del), za muskulus

sterno-kleido-mastoideus, trapezius, skalenus (anatomska lokalizacija: vo visokiot del na

cervikalniot mielon).

Kolona 3 - EVG (eferentna visceralna generalna kolona), parasimpati~na, sodrì :

pupilarno jadro (III), za cilijarniot muskul na okoto (anatomska lokalizacija:

mezencefalon, superioren tegmentum);

muko-lakrimonazalno jadro (VIIbis), za solznata `lezda i za mukoznite nazalni `lezdi

(anatomska lokalizacija: pons, fovea superior);

gorno salivarno jadro (VII bis), za submandibularnite i sublingvalnite `lezdi (anatomska

lokalizacija: pons, fovea superior);

10

dolno salivarno jadro na glosofaringeus (IX), za glandula parotis (anatomska

lokalizacija: prodolèna mo`dina, fovea inferior);

dorzalno, ili kardio-pneumo-enteri~no jadro na vagus (X), za glatkata, torakalna i

abdominalna muskulatura (anatomska lokalizacija: prodolèn mozok, trigonum na

vagus).

Kolona 4 - AVG (aferentna visceralna generalna kolona), digestivna senzibilna

interoceptivna i kardiovaskularna, sodrì:

dorzalno senzitivno jadro na glosofaringeus (IX, tractus solitarii caudalis), za pleksusot

na karotidniot sinus (anatomska lokalizacija: prodolèn mozok, fovea inferior);

dorzalno senzitivno jadro na vagus (X, tractus solitarii caudalis), za organite na

torakalnata i abdominalnata {uplina (anatomska lokalizacija: prodolèn mozok, fovea

inferior).

Kolona 5 - AVS (aferentna visceralna specijalna kolona), gustativna i senzitivna,

sodrì:

gustativno gorno jadro na facijalis (VII bis), za inervacija (na vkusot)na dvete predni

tretini na jazikot (anatomska lokalizacija: pons, vestibularna supero-medijalna area);

gustativno inferiorno jadro na glosofaringeus (IX), za inervacija (na vkusot) na

posteriornata tretina na jazikot, dodeka prednite dve tretini od jazikot gi inervira n.

lingualis od trigeminus (anatomska lokalizacija: pons, vestibularna supero-medijalna

area);

tractus solitarii rostralis- rostralen solitaren traktus na vagus (X), za mukozata na

bazata na jazikot, na farinksot i na larinksot (anatomska lokalizacija : prodolèna

mo`dina , vestibularna infero - medijalna area ).

Kolona 6 - ASG (aferentna somatska generalna kolona), eksteroceptivna i

proprioceptivna, sodrì:

jadroto i mezencefali~niot traktus na nervus trigeminus(V), za proprioceptivniot

senzibilitet na muskulite na liceto i za mastikatornite muskuli (anatomska lokalizacija:

lateralen del na mezencefalon);

pontino jadro na nervus trigeminus (V), za eksteroceptivniot senzibilitet na koàta na

liceto, na bukolingvalnata mukoza (nervus lingualis od trigeminus, gi inervira dvete

predni tretini od jazikot) i korneata (anatomska lokalizacija: lateralen del na pons );

jadro i spinalen traktus na nervus trigeminus (V) za termoalgezi~en senzibilitet na

koàta na liceto i na bukolingvalnata mukoza (anatomska lokalizacija: lateralen del na

prodolèniot mozok i prvite ~etiri cervikalni segmenti).

11

Kolona 7 - ASS (aferentna somatska specijalna kolona), vestibularna i auditivna,

sodrì:

vestibularnite jadra, gornoto, dolnoto, lateralnoto i medijalnoto na nervus vestibularis

(VIIIv, v=vestibularis), za ramnoteà (anatomska lokalizacija: vestibularna lateralna

area);

kohlearni, anteriorni i posteriorni jadra na nervus cochlearis(VIIIc, c=cochlearis), za

sluh (anatomska lokalizacija: vestibularna lateralna area).

(Atlas interactif de Neuro-anatomie clinique, publikacija Elsevier - Masson)

Jadra vo mezencefalonot

Jadroto na superiorniot kolikulus e sostaveno od dva sloja: povr{en i

dlabok sloj.

Prviot sloj gi prima aferentnite vlakna od retinata i toa 20% od

vlaknata na traktus optikus, ili od vizuelniot korteks, pri {to ovoj sloj e

impliciran vo akomodacionite refleksi, na svetlosta i na dale~inata, kako

i vo detekcijata na dvièwata na predmetite.

Vtoriot, dlabokiot sloj, gi prima auditivnite, vizuelnite i drugi multipli

proekcii, pri {to ovoj sloj e impliciran vo dvièwata na glavata, za da se

lokalizira i sledi eden vizuelen stimulus. Kone~no, ovoj sloj dava motorni

ekstrapiramidni eferencii za traktus tekto-spinalis.

Jadroto na inferiorniot kolikulus pretstavuva eden golem relej

na auditivnite pati{ta. Ova jadro gi prima influksite koi idat od kohlear-

nite jadra preku lemniskus lateralis i gi prepra}a na medijalnoto geniku-

latno telo (corpus geniculatum mediale). Isto taka, ova jadro ja odreduva

(dekodira) lokalizacijata na zvukot i intervenira vo akustikomotornite

refleksi.

Periakveduktalnata siva masa ima razli~ni funkcii. Taa e impli-

cirana vo mehanizmite na centralnata analgezija, vo agresivitetot, vo

vertikalniot pogled i participira vo retikularnata formacija.

Interpedunkularnoto jadro gi prima vlaknata od habenularnoto

jadro; go povrzuva limbi~niot sistem so jadrata na mozo~noto steblo.

Pretektalnata regija se nao|a pod jadroto na superiorniot koli-

kulus i, glavno, gi prima vizuelnite aferencii i se proektira vrz pupilarnoto

jadro na okulomotorius (za pupilarniot direkten i konsenzualen refleks

na svetlost).

12

Vlaknata na jadrata na posteriornata komisura, na intersti-

cielnite jadra i jadrata na Darkschewitsch, ja ~inat posteriornata

komisura, interveniraat vo pupilarniot refleks na svetlost i vo vertikalniot

pogled (sindrom na Parinaud).

Crvenite jadra gi primaat aferenciite od mozo~niot korteks i toa od

precentralnata i premotornata area, kako i od dlabokite jadra na maliot

mozok. Nivniot rubro-spinalen snop intervenira vo regulacijata na

tonusot na fleksornite muskuli.

Substantia nigra, jadro koe se protega niz celata dolìna na mezen-

cefalonot gi sodrì slednite delovi: anteriorno, pars reticulata i poste-

riorno pars compacta, del bogat so melaninski pigment, od kade {to doa|

a i bojata na jadroto. Ova jadro gi podeluva mozo~nite pedunkuli od

tegmentumot. Aferenciite na ova jadro gi ~inat striatonigralnite vlakna,

koi doa|aat od neostriatum (nucleus caudatus i putamen), kako i

aferentni vlakna od subtalami~noto jadro, od palidumot i od

pedunkulopontinoto jadro. Eferenciite gi ~inat nigrostrijalnite

dopaminergi~ni vlakna. Od ova jadro ima proekcii i sprema talamusot

(sprema ventro-anteriornoto, ventro-lateralnoto i centro-medijalnoto

jadro), sprema pedunkulopontinoto jadro, i kon kolikulus superior.

Supstancija nigra igra centralna uloga vo regulacijata na funkcioniraweto

na striatumot, taka {to disfunkcijata na ovoj mehanizam e pri~inata na

Parkinsonovata bolest.

Jadra vo ponsot

Pontinite jadra se postaveni pome|u vertikalnite snopovi na korti-

kospinalnite i kortikonuklearnite pati{ta i horizontalnite snopovi na

transverzalnite vlakna. Tie pretstavuvaat relei za kortikopontinite

vlakna koi doa|aat od frontalnite, parietalnite, temporalnite i okcipitalnite

lobusi. Nivnite proekcii, poto~no transverzalnite pontocerebelarni

vlakna, se vkrsteni i odat sprema kontralateralnata cerebelarna

hemisfera, preku srednite cerebelarni pedunkuli.

Kompleksot na superiornite olivarni jadra, situirani vo bazalnite

partii na ponsot, pretstavuvaat relejni centri na direktnite i vkrstenite

auditivni pati{ta.

13

Locus coeruleus, pretstavuva pigmentirano jadro na nivo na lateralniot

del na fovea superior. Ova noradrenergi~no jadro e implicirano vo

paradoksalniot son, kako i vo regulacijata na senzitivnite nevroni i kon-

trolata na kortikalnata aktivacija na budnosta.

Interkalarnoto jadro, pomesteno pome|u jadroto na hipoglosus i dor-

zalnoto motorno jadro na vagus, intervenira vo retikularnata formacija.

Jadra na prodolèniot mozok

Gracilnite i kuneiformnite jadra vo pogolem del se smesteni vo

srednite i posteriornite partii na prodolèniot mozok. Ovie jadra gi

sodràt sekundarnite nevroni na pati{tata za proprioceptivniot, tak-

tilniot, termi~kiot i diskriminativniot senzibilitet, vo ponovata literatura

narekuvani kako epikriti~en senzibilitet (se misli na taktilniot, termi~kiot

i diskriminativniot senzibilitet). Ovie pati{ta, potoa, preku lemniskus

medijalis, se upatuvaat kon talamusot i toa kon negovoto ventro-

postero-lateralno jadro.

Arkuatnite jadra se smesteni na povr{inata na superiornite delovi na

sekoja piramida, so vlakna koi poteknuvaat od arkuatnite vlakna na

prodolèniot mozok.

Vkrstenite vlakna od olivarnite inferiorni kompleksi gi ~inat

pedunkularnite inferiorni cerebelarni vlakna, koi interveniraat vo

regulacijata na ramnoteàta (ekvilibarot), vo finite dvièwa i vo fona-

cijata.

Regijata na oliva inferior i tractus tegmentalis centralis, naj~esto se

ledirani od ishemi~ni lezii, pri {to na klini~ki plan notirame ritmi~ki

dvièwa na mekoto nepce, grloto i dijafragmata, so fascikulacii,

mioklonii i singultus. Poznato e deka oliva accessoria e filogenetski

postara od oliva inferior. Taa e povrzana so arhicerebelumot i

u~estvuva vo odrùvawe na ramnoteàta, taka {to pri nejzino o{tetu-

vawe dominanten simptom e zagubuvawe na ramnoteàta.

Area postrema, smestena vo inferiornite partii na pokrivot na

~etvrtata komora, pretstavuva periventrikularen organ, vsu{nost,

hemoreceptivna zona, bogato vaskularizirana, nadvor od hemato-ence-

falnata bariera, koja intervenira pri povra}aweto.

14

Jadra na retikularnata formacija

Retikularnata formacija go ~ini srceto na mozo~noto steblo (sl. 1.5, 1.6 и 1.7). Taa ja zafa}a centralnata (tegmentalnata) regija, pome|u dolgite

pati{ta, na napred i pome|u jadrata na kranijalnite nervi, nanazad.

Po~nuva od mezencefalonot i preku medula oblongata se prodolùva

kon medula spinalis. Taa e sostavena od grupirani celularni tela na

nevroni, pove}e, ili pomalku sistematizirani, so aspekt na reticulum

(mreà), zbieni, pome|u snopovite na belite vlakna.

[ematski, ovie jadra se organizirani vo tri koloni (grupi): medijalna,

intermedijalna i lateralna:

Medijalnata grupa gi sodrì: sivata periakveduktalna masa, na nivo na

mezencefalniot kat i t.n. noyaux du raphé, na nivo na bulbopontiniotkat.

Ovaa grupa na jadra interreagira, pred sé so maliot mozok;

Intermedijalnata grupa gi sodrì: na mezencefalno nivo : kunei-

formnite i subkuneiformnite jadra, pretektalnata area i pedunkulopon-

tinoto jadro; na pontino nivo: kaudalnoto i oralnoto jadro i locus

coeruleus; na bulbopontino nivo: gigantocelularnoto i parvocelularnoto

jadro; na nivo na prodolèniot mozok: centralnoto jadro.

Gigantocelularnoto jadro e sostaveno od inhibitorni descendentni vlakna,

dodeka jadrata na ponsot davaat ascendentni i descendentni akti-

vatorni vlakna (retikulospinalen snop).

Vo lateralnata grupa se nao|a lateralnoto jadro na prodolèniot mozok,

koe interreagira so maliot mozok.

Aferenciite na retikularnata formacija gi ~inat : spinoretikularniot snop,

proekciite na senzitivnite jadra na kranijalnite nervi, proekciite na

maliot mozok, proekciite na mozo~niot korteks.

15

Eferenciite na retikularnata formacija gi ~inat : descendentniot pontin

retikulospinalen snop (aktivator na aksijalnata muskulatura),

descendentniot bulbaren retikulospinalen snop (inhibitor na muskula-

turata na ekstremitetite), transverzalnite proekcii kon maliot mozok,

medijalniot snop na telencefalonot (koj se upatuva kon fronto-orbital-

niot korteks), kortikalnite proekcii (direktni, ili preku talamusot).

Asocijativnite snopovi na retikularnata formacija gi ~inat: longitudinalniot

dorzalen snop (pominuva preku sivata periakveduktalna masa, koja gi

interkonektira retikularnata formacija, vegetativnite jadra na kranijalnite

nervi i hipotalamusot), longitudinalniot medijalen snop (koj gi

interkonektira vestibularnite jadra so okulomotornite jadra, kako i

okulomotornite jadra pome|u niv; ovoj snop ja ovozmoùva adaptacijata

na okularnite dvièwa, vo funkcija na vestibularnite informacii, a inter-

venira isto taka i vo okularnite konjugirani dvièwa) i kone~no tractus

centralis tegmentalis koj interkonektira razli~ni jadra na retikularnata

formacija i toa pome|u niv i so jadrata na kranijalnite nervi).

Ascendentniot retikularen sistem so svoite hipotalami~ni i kortikalni

proekcii intervenira vo regulacijata na budnata

sostojba i sonot, {to zna~i deka negovata

funkcija e odrùvawe na ritamot budnost -

son. Ovaa funkcija se odrùva preku produkcija na monoamini, preku

nevronite i toa noradrenalin (norepinefrin), dopamin i serotonin,

Nevronite {to go produciraat noradrenalinot se locirani vo lateralniot

del na retikularnata formacija, {to pripa|a na locus coeruleus, a

serotoninot se producira vo raphé jadroto.

16

Nekoi kletki i toa vo pogolem broj, koi se vo sklop na retikularnata

formacija, imaat svoja, avtonomna funkcija. Tie se prisutni i vo

ponsot i vo prodolèniot mozok, taka {to somatskite mozo~ni jadra

imaat tesna vrska so avtonomnite jadreni oblasti vo retikularnata for-

macija. Nivnata uloga e mnogu bitna vo funcionalnosta i

povrzanosta, imeno avtonomnite jadra go odrùvaat vlijanieto od

hipotalamusot i go prodolùvaat ponatamu vo mozo~nite jadra i

spinalnot mozok. Dobar primer za ova vlijanie se salivatornite jadra,

taka na primer pri miris i vkus, refleksno doa|a do salivacija od

plunkovnite `lezdi, koja moè da bide blokirana pri silna stresna

sostojba, so pojava na fenomenot nare~en suva usta, fenomen koj

sekojdnevno se koristi vo kriminologijata, pri detekcija na laga, ili

laèn iskaz.

Isto taka retikularnata

formacija preku ovie vrski so

drugite jadra vo prodolèniot

mozok go kontrolira krvniot

pritisok. Pati{tata i vrskite se

poznati : preku aferentnite

vlakna od sinus karotikus i

preku jadrata na glosofarin-

geus i vagus, aferentnite

impulsi preku nervus vagus ja

zabavuvaat srcevata funkcija.

Posteriornata oblast okolu oliva

inferior go kontrolira di{eweto

so centar za ekspirium i centar

za inspirium. Preku retikularnite

jadreni oblasti se kontrolira i funkcijata na crevata, kako i refleksniot

akt na goltaweto.

Sl. 1.6 Raspored na jadrata na retikularnata

formacija (FR=formatio reticularis)

(Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine)

17

Vo ovaa oblast e i aktot na povra}aweto, dodeka locus coeruleus e

koordinaciona oblast za di{eweto i krvotokot, oblast narekuvana so

imeto pnevmotakti~na jadrena oblast. Vo sredniot del na retikularnata

formacija e oblasta za ishrana: xvakaweto, lièweto i cicaweto.

Descendentniot retikularen sistem go regulira

muskulniot tonus, pati{tata za nocicepcija (koi

gi kaptiraat bolnite

ekscitacii) i visce-

ralnoto funkcionirawe

(respiracijata i kardio-

vaskularniot aparat).Sl. 1.7 Retikularna formacija :

aminergi~ni i holinergi~ni grupi na

kletki

(Neuro-anatomie clinique, publikacija

Maloine)

Patologija

Ascendentnata retikularna formacija e odgovorna za budnosta i

sonot. O{tetuvawata na mezencefalnite “raphé“ jadra i pontinite

superiorni jadra, na primer pri teòk traumatizam, ili pri inkarceracija na

temporalniot lobus vo tentorijalnata incizura, so konsekventna kompre-

sija na mozo~noto steblo, sekoga{ doveduva do komatozna sostojba.

18

Descendentnata retikularna formacija e odgovorna za muskulniot

tonus. Rigiditetot pri decerebracija e rezultat na osloboduvawe na

descendentniot retikularen sistem od vlijanieto na kortikalnite inhibitorni

pati{ta i mezencefalnata retikularna formacija. Descendentniot

retikularen sistem e aktivator na aksijalniot tonus, taka {to lezija od

bilo kakva etiologija (traumatska, hematom vo mozo~noto steblo, ili

direktna kompresija vrz mozo~noto steblo, poradi inkarceracija na

temporalniot lobus), moè da go oslobodi ova vlijanie, od {to rezultira

rigididitet na muskulniot tonus, mnogu tipi~en za decerebracijata.

O{tetuvaweto na vegetativnite centri na retikularnata for-

macija, moè da se manifestira so edna t.n. “vegetativna molwa”, koja,

na klini~ki plan, se manifestira so respiratorna ataksija (poremetuvawe

vo ritamot na di{eweto), poremetuvawa vo srcevata akcija i arterijalniot

pritisok, digestivni simptomi, so ikawe i povra}awe, metabolitni simptomi,

kako i simptomi vo termoregulacijata. Na klini~ki plan, ova naj~esto se

slu~uva pri direktna kompresija vrz prodolèniot mozok, pri anga`man

na cerebelarnite tonzili, na nivo na foramen magnum, na primer pri

neoplazma vo fosa posterior.

Kone~no, povredata na retikularnata formacija ~esto e pridru-

èna i so fenomenot na Hornerov sindrom. Pra{aweto e zo{to ?

Odgovorot e vo anatomo-morfolo{kata povrzanost. Imeno, centralniot

simpatikus pominuva i vo retikularnata formacija, po~nuvaj}i od jadrata

na hipotalamusot i posle prodolùva ponatamu pod akveduktot i podot

na IV komora, lateralnite delovi na prodolèniot mozok i zavr{uva

vo strani~nite rogovi na ´rbetniot mozok.

Bela masa

Belata masa na mozo~noto steblo (sl. 1.8, 1.9, 1.10) e sostavena

od mielinizirani vlakna, koi odgovaraat na : intra-aksijalnite delovi na

kranijalnite nervi, na proekcionite descendentni i ascendentni pati{ta i

na asocijacionite pati{ta na nivo na mozo~noto steblo.

Jadrata na kranijalnite nervi se lokalizirani vo posteriornite delovi na

mozo~noto steblo. Nivnite vlakna go pominuvaat tegmentumot i

anteriornite delovi na mozo~noto steblo, za da se pojavat na povr{i-

nata. Isklu~ok od ova e samo nervus trohlearis, koj se pojavuva na

povr{ina na posteriorniot del na mezencefalonot.

19

Pravecot na vlaknata na kranijalnite nervi e naj~esto direkten ili

anteroposterioren, so isklu~ok na nervus facijalis, ~ii{to vlakna se

upravuvaat kon nazad i medijalno, pravej}i go kolenoto na nervus

facijalis, za da go zaobikolat jadroto na nervus abducens, formiraj}i go

na toj na~in kolikulot na facijalis.

Descendentni pati{ta (snopovi)

Descendentnite snopovi gi ~inat motornite vlakna i toa :

- Tractus corticopontinus, od koj prednata ~etvrtina ja zafa}aat

frontopontinite vlakna, dodeka vo posteriornata ~etvrtina se smesteni

parieto-okcipitalnite i temporopontinite vlakna na mozo~niot pedun-

kulus; vlaknata na ovie snopovi pravat relej na nivo na pontinite jadra;

- Tractus corticonuclearis, koj ja zafa}a vtorata ~etvrtina na

mozo~niot pedunkulus, gi distribuira svoite vlakna vo razli~nite jadra

na kranijalnite nervi, na na~in direkten i vkrsten; samo superiornoto

jadro na nervus facijalis prima bilateralni aferencii;

- Tractus corticospinalis (piramidalen sistem za volevata motorika) ja

zazema tretata ~etvrtina na mozo~niot pedunkulus i e rasporeden

okolu jadrata i transverzalnite vlakna na ponsot, za da bi potoa kako

zdruèni i soedineti (nad piramidata) vo eden snop prodolìl sprema

prednite koreni na medula spinalis. Vedna{ pod piramidata, 80% od

vlaknata ja vkrstuvaat medijalnata linija i pominuvaat na sprotivnata

strana, za da se diferenciraat kako tractus corticospinalis lateralis,

dodeka ostatokot prodolùva (se prolongira) vo anteriorniot

ipsilateralen stolb, kako kortikospinalen anterioren snop (traktus

kortikospinalis anterior);

- Snopovite na ekstrapiramidniot sistem (tractus tectospinalis,

rubrospinalis, reticulospinalis, vestibulospinalis i olivospinalis), kako

pati{ta na nevolevata motorika; i

- Vegetativnite vlakna na tractus habenulo-interpeduncularis od

mamilotegmentalniot snop i od medijalniot snop na telencefalonot.

20

Ascendentni pati{ta (snopovi)

Ovie pati{ta gi prenesuvaat senzitivnite i senzorielnite

informacii od periferijata kon mozo~nite centri. Gi so~inuvaat:

- Gracilnite snopovi (za dolnite ekstremiteti i dolniot del na toraksot)

i kuneiformnite snopovi (za gornite ekstremiteti i gorniot del na

toraksot); go prenesuvaat proprioceptivniot soznatelen senzibilitet i

epikriti~niot senzibilitet (taktilniot, finiot termi~ki i diskriminativniot

oset). Nivnite vlakna, so vtoriot nevron na senzitivniot pat, pravat relej

na nivo na jadrata (na toa nivo so istoto ime na jadroto). Ovie relei od

vlakna, se regrupiraat, potoa, se vkrstuvaat, pominuvaj}i ja medijalnata

linija, vo t.n. decussatio sensitivum, vo delot, pred centralnata siva

masa, formiraj}i go lemniscus medialis . Na po~etokot, medijalniot

lemniskus e postaven pove}e vo medijalna pozicija, a potoa ka~uvaj}i

se sprema gore, progresivno se lateralizira kon lateralno, za da posle

visokata mezencefalna regija, bi vlegol vo ventro-postero-lateralnoto

jadro na talamusot.

- Tractus spinothalamicus anterior, od nivo na pons, go sledi medi-

jalniot lemniskus. Na svojot pat, toj se distribuira vo jadrata na reti-

kularnata formacija, a potoa se proektira kon ventro-postero-lateralnoto

jadro na talamusot, nosej}i go taktilniot oset .

- Tractus spinothalamicus lateralis, pominuva lateralno niz medula

oblongata i preku pons, potoa odi pak lateralno pome|u lemniskus medi-

jalis i lateralis i preku mezencefalonot navleguva vo ventro-postero-

lateralnoto jadro na talamus i retikularnata formacija. Go nosi termoal-

gezi~niot senzibilitet.

- Tractus spinocerebellaris posterioris (direkten) i anterioris

(vkrsten) pominuva niz lateralniot stolb na prodolèniot mozok. Prviot

pominuva niz inferiorniot cerebelaren pedunkul i odi kon vermis

(ipsilateralno), dodeka vtoriot (anteriorniot, vkrsten) pominuva niz

superiorniot cerebelaren pedunkul, na ~ie nivo ja vkrstuva medijalnata

linija i se proektira kon ipsilateralniot vermis. Ovie snopovi go nosat

proprioceptivniot nesoznatelen senzibilitet, koj participira vo finata

koordinacija na polo`bata na teloto, kako i na dvièwata na

ekstremitetite.

21

- Vestibularnite pati{ta trgnuvaat od vestibularnite jadra, preku

vestibularniot nerv, nosej}i gi aferenciite od lavirintot na vnatre{noto

uvo. Interveniraat vo odrùvaweto na ramnoteàta (ekvilibarot) so svoite

cerebelarni proekcii, preku vestibulocerebelarnite vlakna i direktno go

reguliraat tonusot na okulocefalogirnite muskuli, preku longitudinalniot

medijalen snop, kako i na spinalnite muskuli, preku vestibulospinalniot

snop.

- Auditivnite pati{ta trgnuvaat od kohlearnite jadra, preku kohle-

arniot nerv, nosej}i gi aferenciite od kohleata na vnatre{noto uvo.

Vlaknata se regrupiraat vo tri akusti~ni brazdi (strii).

Posteriornite i intermedijalnite vlakna ja pominuvaat medijalnata linija

(se vkrstuvaat) i se pridruùvaat na kontralateralniot lemniskus lateralis.

Prednite vlakna pominuvaat vo tegmentumot, pravat relej vo olivarnite i

trapezoidnite jadra, ipsi i kontralateralno so vlaknata od tretiot

(auditiven) nevron, koj se pridruùva na kontralateralniot lemniskus

lateralis, a so eden mnogu mal del na vlakna i na ipsilateralniot late-

ralen lemniskus.

Lateralniot lemniskus go pominuva tegmentumot vo negoviot lateralen

del i zavr{uva na nivo na inferiornite kolikuli.

Sl. 1.8 Visok aksijalen mezencefalen presek, koj pominuva niz superiornite

kolikuli.

1.Colliculus superior.

2. Periakveduktalna siva supstanca.

3. Mezencefalno jadro na nervus trigeminus

(V).

4. Tractus tectospinalis.

5. Medijalno genikulatno telo.

6. Nuklearen kompleks-jadra na nervus

okulomotorius (III).

7. Retikularna formacija vo

mezencefalon.

8. Tractus spinothalamicus lateralis.

9. Tractus tegmentalis centralis.

10. Lemniscus medialis.

22

11. Parieto-okcipito i temporo-pontini vlakna.

12. Medijalen longitudinalen snop.

13. Tegmentalna posteriorna dekusacija.

14. Crveno jadro i vlakna na cerebelarniot

superioren pedunkulus.

15. Pars compacta na substantia nigra.

16. Tegmentalna anteriorna dekusacija.

17. Pars reticulata na substantia nigra.

18. Tractus corticospinalis.

19. Interpedunkularno jadro.

20. Tractus rubrospinalis.

21. Tractus corticonuclearis.

22. Frontopontini vlakna.

23. Posteriorna perforirana substancija.

24. Aqveductus mesencephali Sylvii.

25. Tractus opticus. (Atlas interactif de Neuro-anatomie clinique, publikacija Elsevier-

Masson)

23

Sl. 1.9 Aksijalen pontin presek

1. Cerebelarni hemisferi

2. Tuber

3. Piramida

4. Nucleus dentatus

5. Globulirani jadra

6. Superioren cerebelaren pedunkulus

7. Uvula

8. Tonzila

9. Pedunculus cerebellaris inferior

10. êtvrta komora

11. Lateralno vestibularno jadro

12. Medijalno vestibularno jadro

13. Inferiorno vestibularno jadro

14. Lateralna retikularna formacija

15. Jadro na nervus abducens (VI)

16. Sreden cerebelaren pedunkulus

17. Senzitivno pontino jadro na nervus trigeminus (V)

18. Jadro na nervus facijalis (VII)

19. Medijalen longitudinalen snop

20.Pontini raphé jadra

21.Tractus spinalis na nervus trigeminus (V)

22. Superiorni olivarni jadra

23. Lemniscus medialis i corpus trapezoideus

24. Jadra na pons

25. Transverzalni vlakna vo pons

26. Nervus trigeminus (V) (Atlas

interactif de Neuro-anatomie clinique,

publikacija Elsevier - Masson)

Sl. 1.10 Aksijalen presek na

medula oblongata na nivo na

olivata

1 .Desna cerebelarna hemisvera

24

2. Tonzila

3. êtvrta komora

4. Inferioren cerebelaren pedunkulus

5. Kuneiformni jadra.

6. Inferiorno vestibularno jadro

7. Solitarno jadro

8. Dorzalno jadro na nervus vagus (X)

9. Jadro na nervus hipoglosus (XII)

10. Tractus solitarius.

11. Jadro i tractus spinalis na nervus

trigeminus (V)

12. Retikularna formacija

13. Medijalen longitudinalen snop

14. Olivocerebelarni vlakna

15. Nucleus ambigus

16. Raphé jadro

17. Posteriorno akcesoarno olivarno

jadro

18. Inferiorno olivarno jadro

19. Medijalno akcesoarno olivarno

jadro

20. Lemniscus medialis

21. Tractus corticospinalis (pyramidalis)

22. Nervus glosofaringeus. (Atlas

interactif de Neuroanatomie clinique,

publikacija Elsevier-Masson)

Asocijativni pati{ta vo mozo~noto steblo

Asocijativnite pati{ta vo mozo~noto steblo gi so~inuvaat:

- dorzalniot longitudinalen snop, koj trgnuva od periakveduktalnata siva

masa i gi interkonektira retikularnata formacija, vegetativnite

jadra na kranijalnite nervi i hipotalamusot;

25

- centralniot tegmentalen snop gi interkonektira razli~nite jadra na

retikularnata formacija (pome|u niv), kako i so jadrata na

kranijalnite nervi;

- medijalniot longitudinalen snop, gi interkonektira vestibularnite

jadra so jadrata na okulomotorius i jadrata na cefalogirite

(XIm), kako i jadrata na okulomotorius, pome|u niv. Ovoj snop

intervenira vo adaptacijata na okularnite dvièwa i na glavata, vo

funkcija na vestibularnite informacii i konjugiranite okularni dvièwa .

Trodimenzijalni vizuelni proekcii na mozo~noto steblo

Novite anatomo-morfolo{ki tehniki ovozmoìja pretstavuvawe na

strukturite vo mozo~noto steblo vo sosema novi dimenzii i proekcii( сл. 1.11, 1.12 а и 1.12 б). Vo toj kontekst pomestuvame nekolku sliki, bez

poseben komentar, so edinstvena cel da se dobie mnogu pojasna

vizuelna pretstava za site nivoa na anatomskite strukturi lokalizirani

vo mezencefalonot, ponsot i prodolèniot mozok, materija koja be{e ela-

borirana vo prethodnoto izlagawe.

26

Sl. 1.11 Anterioren (A) i posterioren (B) pogled na mozo~noto steblo so

zaemnite odnosi na pova`nite descendentni i ascendentni pati{ta (Neuro-

anatomie clinique, publikacija Maloine)

27

Sl. 1.12 а. Lemniskus medijalis i antero- lateralis. NVP=ventro posteriorno

jadro

na talamusot (Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine)

28

Sl. 1.12 б. Kortiko-spinalen pat, so dve proekcii na kortiko nuklearniot snop,

so vrskite kon motornoto jadro na facijalis i motornoto jadro na hipoglosus


29

VASKULARIZACIJA NA MOZOKOT, SO POSEBEN

OSVRT NA MOZO^NOTO STEBLO

Anatomija na arterijalnite anastomozi na mozo~nite arterii

Originalnosta na arterijalnata vaskularizacija na mozokot, ja ~ini

bogatata mreà na anastomozi pome|u internite karotidi (t.n. karotiden

sliv) i vertebralnite arterii (t.n. vertebro-bazilaren sliv) povrzani preku

“arterijalen krug”, nare~en poligon na Willis (sl. 2.1 i sl. 2.2).

Sl. 2.1 Izgled od gorna strana na

arterijalniot poligon

1. Anterioren del na mozokot

2. Nervus optikus, levo (prese~en

3. Intraduralen (suprakavernozen) del

na arterija karotis interna, levo

4. Zavr{etok na levata karotid

5. Arterija cerebri medija levo

6. Prekomunikantni anteriorni

arterii (A1)

7. Komunikantna anteriorna arterija

8. Postkomunikantna anteriorna

arterija, levo (A2)

9. Horioidna anteriorna arterija, levo 10.

Komunikantni posteriorni arterii

11. Zavr{etok na bazilarnata arterija

12. Posteriorna prekomunikantna

arterija, levo (P1)

30

13. Arterija cerebri posterior,

pedunkularen segment, levo (P2)

14. Dolga cirkumferentna arterija

(A1 )NOTE: hipoplazija na A1 desno)

(Atlas interactif de neuro-anatomie clinique,

publikacija Elsevier Masson)

Sl. 2.2 Anterioren del na mozokot(1)

2. Nervus optikus, desno (prese~en)

3. Intraduralen (suprakavernozen)

del na desnata karotida

4. Zavr{etok na karotidata desno

5. Arterija cerebri medija, desno

6. Anteriorna prekomunikantna arterija, desno (A1)

7. Anteriorna komunikantna arterija

8. Anteriorna postkomunikantna arterija, desno (A2)

9. Horioidna anteriorna arterija, desno

10. Posteriorni komunikantni arterii

11. Zavr{etok na bazilarnata arterija

12. Prekomunikantna posteriorna arterija, desno

(P1)

13. Pedunkularen segment na posteriornata arterija,

desno (P2)

14. Dolga cirkumferencijalna arterija

15. Nervus oculomotorius desno (III)

16. Nervus trochlearis desno (IV)

17. Cerebelarna superiorna arterija, desno. (A NOTE:

hipoplazija na A1, desno)

(Atlas interactif de neuro-anatomie clinique, publikacija

Elsevier Masson)

Na nivo na prednata cirkulacija, postoi anastomoza pome|u dvete

anteriorni arterii, preku komunikantnata predna arterija (arteria commu-

nicans anterior).

31

Na nivo na posteriornata cirkulacija, postojat dve anastomozi

(komunikaci): pome|u internite karotidi i pome|u cerebralnite poste-

riorni arterii, preku dvete posteriorni komunikantni arterii (art.

communicans posterior).

Na arterijalniot poligon e asociran i eden sekundaren anastomotski

sistem {to go ~inat:

- distalni anastomozi pome|u terminalnite arterijalni granki, koi ne se

konstantni i se malku efikasni, i

- anastomozi pome|u internata i eksternata karotidna cirkulacija, preku

konekcii pome|u oftalmi~nata arterija i grankite na arterija facijalis, ili

temporalnata superficijalna arterija.

Arterijalniot poligon pretstavuva eden sistem, koj ovozmoùva direktna

komunikacija pome|u anteriornata i posteriornata komunikacija,

ovozmoùvaj}i na toj na~in odrùvawe na edno hemodinamsko ramno-

vesie vo mozo~nata cirkulacija.

Arteria carotis interna ima dijametar okolu 5 mm, po~nuva od

bifurkacijata od carotis communis, na nivo na 3, ili 4 cervikalen pr{len.

Na po~etokot ima malo zadebeluvawe, narekuvano so imeto karotiden

sinus, kade {to se smesteni baroreceptorite. Prvata segmentalna

angiografska klasifikcija na arteria carotis interna bila objavena vo

dale~nata 1938 g. od Fischer, so slednite segmenti:

- C1, terminalen komunikanten segment,

- C2, oftalmi~en segment,

- C3, klinoiden segment,

- C4, selaren segment, horizontalen, ili intrakavernozen,

- C5, intrakavernozen, ili ascendenten segment.

Me|utoa, deneska, po~nuvaj}i od 1996 g., vo prakti~na upotreba e ana-

tomskata klasifikacija prepora~ana od Bouthillier (so sorabotnici). Taa

sodrì 7 segmenti, klasirani vo

pravec na krvnoto struewe (sl. 2.3).

Vaskularnata teritorija na karotidnata

arterija odgovara na nejzinite granki, so

mal i sreden kalibar, sprema

izleguvaweto se grupirani vo: intraka-

vernozni granki, suprakavernozni granki i

terminalni granki.

32

Sl. 2.3 Segmentalnata nomenklatura na arterija karotis interna levo

C1 ili cervikalen segment;

C2. petrozen segment;

C3. po~nuva od krajot na karotidniot kanal i zavr{uva nakrajot na petrolingvalniot ligament;

C4. kavernozen segment;

C5. klinoiden segment;

C6. oftalmi~en segment;

C7. komunikanten segment (Atlas interactif de neuro-anatomie clinique, publikacija Elsevier

Masson)

So ogled na problematikata koja ja elaborira monografijata

(mozo~noto steblo), mnogu podetalno, vo ponatamo{niot

tekst }e bide opi{an vertebrobazilarniot sistem so negovite

granki i irigacioni podra~ja, dodeka karotidniot bazen go

pretstavuvame, samo nagledno i toa so trodimenzijalni sliki i so

vaskularni ishemi~ni lezii, vo bazenot na medija i anterior (sl. 2.4; sl. 2.5

; sl. 2.6; sl. 2.7 ; sl. 2.8; sl. 2.9).

Sl. 2.4 Lateralen izgled na arterijalnite granki na anteriornata

cirkulacija (proksimalni segmenti), levo (tridimenzionalna angiografija)

1. Arteria carotis interna

2. Arteria ophtalmica

3. Arteria communicans posterior (po~etok)

33

4. Horioidna anteriorna arterija

5. Medijalna fronto-bazalna arterija

6. Postero- medijalna frontalna arterija

7. Inter mediomedijalna frontalna arterija

8. Arteria callosomarginalis

9. Arteria pericallosa

10. Posteromedijalna frontalna arterija

11. Paracentralna arterija

12. Prekunealni arterii

13. Lateralna frontobazalna arterija

14. Prefrontalna arterija

15. Arterija na precentralnata brazda

16. Arterija na centralnata brazda

17. Arterija na postcentralnata brazda

18. Posteriorna parietalna arterija

19. Temporopolarna arterija

20. Arteria temporalis anterior

21. Arteria temporalis media

22. Arteria temporalis posterior

23. Temporo-okcipitalna arterija

24. Arterija na girus angularis.

Segmenti na arteria cerebri media: M1, sfenoidalen segment; M2, insularen segment; M3,

operkularen segment, M4, kortikalen segment

(Atlas interactif de neuro-anatomie clinique, publikacija Elsevier Masson)

Sl. 2.5 Korelacija, so

karotidna angiografija, levo

1. Centralni antero lateralni i

medijalni arterii

2. Centralni anterolateralni

intermedijalni arterii

3. Centralni anterolateralni lateralni

arterii

4. Arteria cerebri anterior


6.Arteria cerebri media

34

(Atlas interactif de neuroanatomie clinique, publikacija Elsevier Masson )

Sl. 2.6 Korelacija so angio-skaner(Angio-KTM)

Ekstra i intrakranijalni mozo~ni granki. Rekonstrukcija vo 3 d ;

A) anterioren i b) posterioren izgled.

1. Oftalmi~ni arterii

2. Interni karotidi (carotis interna)

3. Medijalni arterii (arteria cerebri media

4. Anteriorni arterii (arteria cerebri anterior)

5. Arteria basilaris

6. Posteriorni mozo~ni arterii (arteria cerebri posterior)

7. Arteria communicans anterior

8. Cerebelarni superiorni arterii

9. Vertebralni arterii

10. Cerebelarni posteriorni i inferiorni arterii


35

Sl. 2.7 Tridimenzionalna angiografija, desno (anterioren izgled)

1. Arteria carotis interna. 2. Oftalmi~na arterija 3. Arteria communicans anterior.

4. Anterolateralni centralni arterii. 5. Anteriorna horioidna arterija.

6. Kalozomarginalna arterija. 7. Perikalozna arterija.

Segmenti na arteria cerebri media: M1, svenoidalen segment; M2, insularen segment;

36

M3, operkularen segment, M4,kortikalen segment.

Segmenti na arteria cerebri anterior: A1, prekomunikanten segment;

A2, postkomunikanten infrakalozen segment ; A3, postkomunikanten

prekalozen segment; A4, postkomunikanten suprakalozen segment ; A5, postko-

munikanten retrokalozen segment.


Sl. 2.8 Ishemi~en insult vo obete anteriorni arterii.

Naod: bilateralen anterioren i paramedijalen hipodenzitet (Dietemann)

37

Sl. 2.9 Ishemi~en insult vo irigacionoto podra~je na arteria cerebri media,

Desno a) FLAIR sekvenca, hipersignal, ishemi~en insult;

b) naod na ktm, hipodenzitet (Dietemann)

Patologija

Okluzija na izolirana, kortikalna granka na arteria cerebri media, na

primer poradi embolus, }e bide odgovorna za superficijalen (povr{en)

Silviev infarkt, so klini~ka ekspresija, limitirana na teritorijata {to ja

irigira.

Okluzija na edno od glavnite stebla, }e se manifestira so mnogu

po{irok povr{en infarkt, superiorno (vo frontalnite i parietalnite lobusi),

so hemipareza, hemianestezija i motorna afazija, vo kolku e lezijata vo

dominantnata hemisfera, ili inferiorno (vo temporalnite i okcipitalnite

lobusi), so homonimna lateralna hemianopsija, zaradi lezija na radiatio

optica i senzorna afazija, pri lezija na dominantnata hemisfera.

38

Okluzija na perforantnite granki na cerebri medija }e bide odgovorna

za dlabok Silviev infarkt, so lezija na capsula interna i bazalnite

ganglii.

Proksimalna okluzija na cerebri medija se manifestira so kompleten

Silviev infarkt, koj gi zafa}a dlabokite i povr{nite teritorii, so masivna i

te{ka hemiplegija, (lezija na capsula interna i motornite primarni arei),

hemihipestezija, (lezija na primarnata somestetska area), homonimna

lateralna hemianopsija (lezija na radiatio optica), ipsilateralna devijacija

na glavata i o~ite (lezija na okulomotornoto frontalno pole), afazija

(lezija na dominantnata hemisfera) i anozognozija (lezija na nedo-

minantnata hemisfera).

Vertebralnata arterija izleguva od arterija subklavija i se upatuva,

vertikalno i medijalno, za da penetrira vo transverzalniot foramen na

{estiot cervikalen pr{len (C6) i se iska~uva niz transverzalniot kanal

na cervikalnite pr{leni. Na nivo na atlasot (C1) pravi eden posterioren

konveksitet, potoa se upatuva sprema nazad i sprema gore, ja

perforira okcipito-atlantoidnata membrana i dura mater, penetrira vo

vertebralniot kanal, a potoa navleguva vo intrakranijalniot prostor, preku

foramen magnum. Se upatuva sprema gore i medijalno, za da se spoi

so homolognata, kontralateralna vertebralna arterija, formiraj}i ja

bazilarnata arterija, na pontomedularno nivo. Pred samoto spojuvawe, od

sekoja vertebralna arterija izleguvaat: anteriornata spinalna arterija,

spinalnite posteriorni arterii, perforantnite arterii na prodolèniot

mozok, cerebelarnite posteriorni i inferiorni arterii i meningealnite poste-

riorni arterii (sl. 2.10).

39

Sl. 2.10 Tridimenzionalna angiografija na vertebrobazilarniot

sistem, anterioren pogled

1. Cerebelarni posteriorni i inferiorni arterii

2. Vertebrobazilaren spoj

3. Arteria basilaris

4. Cirkumferencijalni arterii.

5. Cerebelarni superiorni arterii

6. Krajot na bazilarnata arterija so bifurkacijata

7. Cerebralnite posteriorni arterii.

Segmenti na arteria vertebralis:

V1, pretransverzalen segment, od arterija subklavija do transverzalniot foramen na C6;

V2, transverzalen segment, od transverzalniot foramen na C6 , do C1;

V3, sub-okcipitalen segment, od C1 do preminot niz dura mater;

V4, intrakranijalen segment, od probivot na dura mater do vertebrobazilarnoto spojuvawe.

40

(Atlas interactif de neuro-anatomie clinique, publikacija ElsevierMasson)

Od didakti~ki pri~ini, kompletnata irigacija na vertebrobazilarniot

irigacionen sistem so site negovi granki i irigacioni podra~-ja e

pretstavena na sl. 2.10 A, sl. 2.10 B i sl. 2.10 V.

Sl. 2.10 A) Vertebrobazilarniot sistem i negovite granki

(Neurologisch-topische Diagnostik, publikacija Thieme)

41

Sl. 2.10 B) Irigacijata na mozo~noto steblo


42

Sl. 2.10 V Grankite za irigacija na mezencefalonot, ponsot i prodolèniot

mozok


Vertebralnite arterii gi vaskulariziraat (sekoja svojata polovina): gornite

delovi na spinalnata medula, prodolèniot mozok, teritoriite na

cerebelarnite posteriorni i inferiorni arterii.

43

Nivnata granka, spinalnata anteriorna arterija go irigira: piramidniot

bulbus, lemniskus medijalis i longitudinalniot medijalen snop, jadroto

na hipoglosus, dolnite partii na solitarnite nukleusi so dorzalnoto jadro

na vagus i akcesornoto olivarno jadro, dodeka posteriornata spinalna

arterija gi irigira: gracilniot i kuneiformniot snop so nivnite jadra i

cerebelarniot inferioren pedunkul.

Patologija

Proksimalna okluzija na edna vertebralna arterija naj~esto e

asimptomatska, bidej}i nejzinoto irigaciono podra~je go prezema

kontralateralnata vertebralna arterija.

Disekcija na vertebralna arterija, spontana, ili traumatska, vo

nekoj slu~ai moè da bide pridruèna so slednite simptomi:

vertigo (lezija na vestibularnite jadra, ili vestibularniot nerv), unilateralni

licevi parestezii (lezija na jadrata, ili na nervus trigeminus),

cerebelarni simptomi (lezija na irigacionite areali na cerebelarnite

posteriorni i inferiorni arterii),

medularni lateralni simptomi (lezija na medularnite anteromedijalni ili

spinalni anteriorni arterii) i

deficit vo vidnoto pole (lezija vo irigacioniot areal na posteriornata

cerebralna arterija).

Arteria basilaris (sl. 2.10)

Neparna, medijalna arterija, {to ja sostavuvaat dvete vertebralni

arterii, na nivo na gorniot del na prodolèniot mozok, poloèna (naj-

~esto) vo medijalnata linija, vo bazilarnata pontina brazda. Na svojot

pat dava brojni arterijalni kolaterali: cerebelarnite anteriorni i inferiorni

arterii, lavirintarnite arterii (retko), perforantnite arterii i cerebelarnite

superiorni arterii.

44

Bazilarnata arterija zavr{uva so bifurkacija, podeluvaj}i se vo

dvete cerebralni posteriorni arterii. Od gorniot del na bazilarnata

arterija izleguvaat perforantni arterii, koi ja pominuvaat posteriornata

perforirana supstancija. Ovie perforantni arterii sodràt: pontini, me-

dijalni i paramedijalni granki, pontini lateralni, ili cirkumferencijalni

kratki granki, posteriorni, ili cirkumferencijalni dolgi granki, cerebelarni

arterii, centralni posteromedijalni (talamoperforantni) arterii.

Bazilarnata arterija gi irigira slednite areali: vnatre{noto uvo,

gorniot del na prodolèniot mozok i ponsot, prednite delovi na

talamus i hipotalamus, podot na tretata komora i mamilarnite tela,

medijalniot i gorniot del na mezencefalonot (substantia nigra,

tegmentumot, crvenoto jadro, jadrata na okulomotorius i trohlearis,

retikularnata formacija), subtalamusot, posteriornite delovi na kapsula

interna i irigacionite podra~ja na cerebelarnite anteriorni, inferiorni,

superiorni i posteriorni arterii.

Patologija

Alternite sindromi na mozo~noto steblo se rezultat na fokalizirana

ishemija vo vertebrobazilarna teritorija.

Bulbarniot lateralen sindrom na Wallenberg e rezultat na okluzija

na lateralna granka na bulbusot, od cerebelarnata posteriorna i inferior-

na arterija, ili od vertebralnata arterija, so klini~ka manifestacija (sl.

2.14):

- kontralateralna telesna termo-algezi~na hemianestezija, zaradi lezija

na posteriorniot spinotalami~en snop;

- ipsilateralna paraliza na IX, X, (lezija na nucleus ambigus) XI

bulbaren del, so hemiparaliza na mekoto nepce i hemifarinksot, na

glasnata ìca, so poremeteno goltawe i znaci na Claude-Bernard-

Horner-ov sindrom;

- ipsilateralna, facijalna termo-algezi~na hemianestezija (lezija na

spinalnoto jadro na V);

- ipsilateralen vestibularen sindrom;

- ipsilateralen cerebelaren ( stati~en) sindrom.

45

Bulbarniot medioventralen sindrom na Charles Foix, na klini~ki plan

se manifestira so:

- Kontralateralna hemiplegija, bez paraliza na facijalis i

- Ipsilateralna paraliza na XII.

Pontiniot medioventralen inferioren sindrom na Milliard-Gubler, na

klini~ki plan, se manifestira so:

- So kontralateralna hemiplegija, bez paraliza na facijalis ;

- Ipsilateralna paraliza na VI, ponekoga{ asocirana so paraliza i na VII.

Mezencefalniot medioventralen sindrom na Weber, na klini~ki plan, se

manifestira so:

- Kontralateralna hemiplegija so centralna paraliza na facijalis;

- Ipsilateralna paraliza na III.(Site citirani sindromi vo ponatamo{niot

tekst se posebno elaborirani )

Cerebelarni arterii

Posteriornata i inferiornata cerebelarna arterija poteknuvaat od

vertebralnata arterija, od nejziniot intrakranijalen segment (sl. 2.10).

So svoite medijalni granki go irigiraat vermisot, so lateralnite

malomozo~nite hemisferi, so perforantnite (pontinite arterii) ponsot,

dodeka lavirintarnata granka penetrira i go irigira meatus acusticus

internus.

Poto~no, irigacionata teritorija na cerebelarnata posteriorna i

inferiorna arterija gi opfa}a: vermisot (uvulata i nodulite), cerebelar-

nite tonzili, inferolateralnata tretina na cerebelarnata hemisfera i

pleksus horioides na ~etvrta komora, dodeka irigacionoto podra~je

na cerebelarnata anteriorna i inferiorna arterija gi opfa}a:

pontiniot tegmentum, sredniot cerebelaren pedunkul, bulbarnata pira-

mida, prednata tretina na cerebelarnata hemisfera, nucleus dentatus i

pleksus horioideus na ~etvrtata komora.

Cerebelarnata superiorna arterija po~nuva od bazilarnata

arterija, pominuva pod okulomotorius i trohlearis i so svoite granki gi

irigira: inferiornite kolikuli, superiorniot cerebelaren pedunkul, gorniot

del od vermisot, gornata tretina na cerebelarnata hsmisfera, sivite

jadra na maliot mozok i horioidniot pleksus na ~etvrtata komora.

46

Arteria cerebri posterior

Po~nuva pri krajot na bazilarnata arterija, koja so bifurkacija gi

formira levata i desnata posteriorna arterija. Go opkoluva mozo~niot

pedunkul, pominuva pod trohlearniot nerv i se podeluva na okcipitalni

medijalni i lateralni arterii, od koi izleguvaat distalnite superiorni

granki: arterija parieto-okcipitalis, arterija kalkarina, dorzalnata arterija

na korpus kalozum i inferiornite distalni granki: temporalnite anteriorni,

sredni i posteriorni arterii.

Voobi~aeno e posteriornata arterija da se podeluva na 4 segmenti

(sl. 2.11):

- P1, ili prekomunikaten segment,

- P2, pedunkularen segment,

- P3, kolikularen segment, i

- P4, kortikalen segment.

Preku talamoperforantnite granki gi vaskularizira: prednite partii na

talamus i hipotalamus, podot na treta komora i korpora mamilarija,

subtalamusot, medijalniot i gorniot del na mezencefalonot i toa

slednite strukturi: tegmentum, substantia nigra, crvenoto jadro, jadrata

na okulomotorius i trohlearis, retikularnata formacija i posteriorniot del

na kapsula interna.

Perforantnite pedunkularni granki go irigiraat: mozo~niot pedunkul i

tegmentumot, dodeka kratkite i dolgite cirkumferencijalni arterii,

narekuvani so imeto kolikularni arterii, go irigiraat mozo~niot pedunkul

(od kratkite), tegmentumot (od kratkite), genikulatnite tela (od

kratkite), kolikulite (od dolgite) i pulvinarot (od dolgite).

Talamogenikulatnite granki gi vaskulariziraat slednite areali:

genikulatnite tela, posterolateralniot talamus, traktus optikus i poste-

riorniot del na kapsula interna.

Horioidnite granki go irigiraat : mozo~niot pedunkul, medijalnite

genikulatni tela, kolikulite, pulvinarot, pinealnoto telo, posteriornata

komisura, medijalniot talamus i teloto na kaudatniot nukleus.

Kortikalnite arterii se distribuirani vo okcipitalniot i temporalniot lobus,

na nivnite medijalni i inferiorni strani, pri {to temporalniot pol e

vaskulariziran od arteria cerebri media.

Dorzalnata arterija na korpus kalozum go vaskularizira spleniumot,

parieto okcipitalnata kuneus, prekuneus i girus okcipitalis superior,

dodeka arteria kalkarina vizuelniot korteks.

47

Sl. 2.11 Konvencionalna angiografija na vertebrobazilarniot sistem, desno

1. Arteria vertebralis, segment V3;

2.Arteria vertebralis, segment V4;

3. Cerebelarna posteriorna i inferiorna arterija;

4. Bazilarna arterija;

5. Cerebelarna anteriorna i inferiorna arterija;

6. Cerebelarni superiorni arterii;

7. Krajot na bazilarnata arterija;

8. Talamoperforantni arterii (posteromedijalni);

9. Posteromedijalna horioidna arterija;

10. Posterolateralna horioidna arterija;

11. Dorzalna arterija na corpus callosum;

12. Okcipitalna medijalna arterija;

13. Parietalna arterija;

14. Parieto-okcipitalna arterija;

15. Arteria calcarina;

16. Lateralna okcipitalna arterija.


48

Patologija

Okluzija na proksimalnite granki na arteria cerebri

posterior (sl. 2.12), poto~no na centralnite posteromedijalni arterii, na

perforantnite pedunkularni, na cirkuferencijalnite, na talamoge-

nikulatnite i na horioidnite arterii, se manifestira so klini~ka slika so

razli~na teìna i toa:

- kontralateralna hipestezija (zaradi lezija na lemniscus medialis i

talamus),

- talami~na hiperpatija (talamus),

- hemiplegija (zaradi lezija na nivo na kapsula interna i mozo~niot

pedunkul),

- poremetuvawa vo memorijata (lezija na mamilarnite telca),

- simptom na dizavtonomija, nenormalno funkcionirawe na avtonomniot

nerven sistem (lezija na hipotalamus),

- diplopii (ledirani okulomotorius i trohlearis),

- sindrom na Parinaud (lezija na komisura posterior),

- poremetuvawa na soznanieto, so, ili bez koma (lezija na retikularnata

formacija),

- nenormalni dvièwa (crveno i subtalami~no jadro, tractus cerebello-

thalamicus),

- endokrini poremetuvawa (hipotalamo-hipofizarna oska).

Okluzija na distalni kortikalni granki se manifestira so:

- homonimna lateralna hemianopsija (okluzija na arteria calca-

rina), ako e asocirana so perseveracija na makularnoto gledawe

(okluzija na distalnata anastomoza so cerebri media, na nivo na

okcipitalniot pol),

- aleksija (pri lezija vo dominantnata hemisfera)

49

Sl. 2.12 Ishemi~en akcident vo irigacionoto podra~je na arteria cerebri

posterior levo (FLAIR sekvenca): a/ vnatre{en temporalen infarkt;

b/ vnatre{en okcipitalen infarkt, so lezija i na talamogenikulatnite

granki (strelka) (spored Dietemann)

50

Sl. 2.13 Ishemija na nivo na pons (spored Dietemann )

Sl. 2.14 Syndroma Wallenberg

(Desnastrana ishemija na nivo na medulla oblongata) (spored Dietemann )

51

Mozo~nite arterii mnogu ~esto moàt da bidat patolo{ki dilatirani, na

nivo na nivnite yidovi so pojava na anevrizmi, naj~esto od sakciformen,

ili fuziformen tip.

Sakciformniot tip na anevrizmi gi sre}avame na nivo na arteri-

jalnite bifurkacii (sl. 2.15), pred sè na komunikantnite arterii. Deneska

tretmanot e moèn ili so interventni nevroradiolo{ki zafati, endo-

vaskularna embolizacija so coils, ili po nevrohirur{ki pat, so klipsirawe

na anevrizmata.

Sl. 2.15 Tridimenzionalna angiografija na arterija carotis interna desno,

posterioren pogled

(a) i posterolateralen pogled

( b) 1. Anevrizma vo posteriorniot del na arteria carotis interna

2. Klipsa (od titan) so kompletna ekskluzija na anevrizmata.


Venozna vaskularizacija

Povr{ni veni

Povr{niot mozo~en venozen sistem go ~inat venuli, koi se regrupirani vo

pia mater vo venozni pleksusi i tie samite, vsu{nost, gi formiraat

povr{nite venozni sadovi. Tie go dreniraat mozo~niot korteks i

superficijalniot del na belata masa, pri {to razlikuvame; superiorni veni,

inferiorni veni i sredni superficielni veni (sl. 2.16).

52

Anatomijata na venoznite mreì e ekstremno varijabilna od eden do

drug individuum, duri i kaj edna i ista li~nost ima razlika pome|u levata

i desnata strana, specifi~nost koja vo mnogu ja ote`nuva i prakti~no

onevozmoùva anatomskata sistematizacija .

Superiornite mozo~ni veni go osiguruvaat venoznoto vra}awe na krvta

od lateralniot i medijalniot superioren hemisferi~en konveksitet: preku

prefrontalni, frontalni, centralni, parietalni, okcipitalni i medijalni veni i se

dreniraat vo sinus sagitalis superior.

Inferiornite mozo~ni veni go osiguruvaat venoznoto vra}awe na krvta

od lateralniot inferioren i bazalen hemisferalen konveksitet i se

dreniraat kon sinusot na bazata, ili sprema transverzalniot sinus.

Srednite superficielni mozo~ni veni, ja sledat povr{inata na lateralnata

brazda, go opkoluvaat temporalniot pol, za da se dreniraat vo

kavernozniot sinus, preku sfenoparietalniot sinus.

Sl. 2.16 Hemisferalni ,

superficijalni veni,

lateralen pogled, levo

1. Prefrontalni veni

2. Sinus sagitalis superior

3. Precentralna vena.

4. Centralna vena

5. Post-centalna vena

6. Parietalna vena.

7. Okcipitalna vena.

8. Sinus transversus

9. Sredna superficijalna mozo~na vena.


Dlaboki veni

Dlabokiot venozen sistem e formiran za da gi drenira: horioidnite

pleksusi, periventrikularnite i ventrikularnite regii, bazalnite ganglii,

diencefalonot i dlabokata bela masa, spored internite mozo~ni veni i

golemata mozo~na vena, nare~ena vena Gallieni (sl. 2.17; 2.18; 2.19).

53

Internata mozo~na vena proizleguva od soedinuvaweto na tala-

mostrijatnite, septalnite, venite na nucleus caudatus i superiornata

horioidna vena, na nivo na intraventrikularniot otvor, kogo go opkoluva i

se upatuva nanazad, na nivo na horioidniot svod (pokriv) na tretata

komora, kade {to se soedinuva so kontralateralnata homologna vena,

pod splenium corporis callosi, formiraj}i ja golemata mozo~na vena.

Talamostrijatnite veni cirkuliraat pome|u nucleus caudatus i tala-

mus, gi primaat venite na nucleus caudatus i strijatnite superiorni

veni, koi go dreniraat corpus striatum i capsula interna.

Horioidnite veni go dreniraat horioidniot pleksus na lateralnata

komora, septalnite veni septum pellucidum i corpus callosum, a

epitalami~nite posteriornite delovi na diencefalonot.

Bazalnata vena proizleguva od soedinuvaweto na mozo~nite

anteriorni veni (od frontobazalniot lobus), od mozo~nata dlaboka,

sredna vena, (od insulata i operkularniot korteks) i od talamostrijatnata

inferiorna vena (od prednite delovi na strijatum), i vleguva vo golemata

mozo~na vena.

Golemata mozo~na vena (Gallien), vsu{nost, pretstavuva

venozno pro{iruvawe, vo koe se vlivaat bazalnite veni, mozo~nite

interni veni, precentralnite veni, superiornite veni na vermis, dorzalnata

vena na corpus callosum i kalkarinite anteriorni veni. Taa se drenira

na nivo na praviot sinus vo sinus sagitalis inferior.

Anastomozi pome|u mozo~niot venozen sistem

Superficijalniot venozen sistem e konektiran pome|u sebe preku

mreà od konekcii (sl. 2.17), koi gi so~inuvaat anastomoti~nite infe-

riorni (venata na Labbé) i superiorni veni (venata na Trolard), koi ja

pravat komunikacijata pome|u mozo~nata sredna superficijalna vena,

so mozo~nite inferiorni veni i sinus transversus (sprema dolu) i so

mozo~nite superiorni veni i sinus sagitalis superior (sprema gore).

Isto taka na bazata na mozokot postoi venozen anastomotski

krug, sostaven, na napred od komunikantnata anteriorna vena, late-

ralno, od bazalnite veni i posteriornite komunikantni veni i nanazad, od

golemata mozo~na vena.

54

Dlabokata venozna mreà e interkonektirana so povr{nata

mreà, od edna strana so brojni transparenhimatozni anastomozi, no

isto taka i so nekoi povr{ni veni, kako na primer bazalnata vena,

okcipitalnata vena i dorzalnata vena na corpus callosum.

Veni na mozo~noto steblo

Venozniot pleksus na predniot del na mezencefalonot se

drenira kon bazilarnata vena i kon prepontiniot pleksus, dodeka na-

nazad, kolikularnite veni se dreniraat direktno vo golemata mozo~na

vena.

Na nivo na predniot del na pons-ot, nao|ame bogata

anastomotska mreà i prepontiniot venozen pleksus, koj se drenira kon

sinus petrosus superior, preku petroznata superiorna vena na Dandy.

Medularno (na nivo na medulla oblongata) se nao|a medijalna

vena, koja se vliva vo prepontiniot pleksus, dodeka lateralno, venozniot

pleksus se drenira vo marginalniot sinus na okcipitalniot otvor.

Sl. 2.17 Superficijalniot i dlabokiot hemisferalen venozen sistem, levo, lateralen

pogled

a/ Anatomska disekcija:

1 . Sinus sagitalis superior.

2. Sinus sagitalis inferior.

3. Interna mozo~na vena.

4. Bazalna vena.

5. Golema mozo~na vena

6. Prav sinus

7. Confluens sinuum.

8. Sinus transversus

9. Sinus petrosus superior

10. Sinus sigmoideus

b/ Docen venogram:

1. Prefrontalni veni.

2. Frontalni veni.

3. Precentralna vena.

4. Centralna vena (levo) i postcentralna (desno)

5. Sinus sagitalis superior

6. Parietalni veni (gore) i okcipitalni (dolu)

55

13. Bazalna vena 14. Golema mozo~na vena 15. Prav sinus 16. Confluens sinuum. 17. Sinus transversus 18. Sinus sigmoideus 19. Sinus petrosus superior20. Sinus cavernosus(Atlas interactif de neuro-anatomie clinique, publikacija Elsevier Masson)

7. Septalna vena

8. Veni na nucleus caudatus

9. Talamostriatna vena

10. Sinus sagitalis inferior

11. Venozen agol na interventrikularniot otvor

12. Mozo~na interna vena

Sl. 2.18 Interni mozo~ni

veni i horioidniot pokriv

na tretata komora,

pogled odozgora

1. Septalna anteriorna vena.

2. Del od fornix.

3. Interventrikularen otvor

4. Septum pellucidum.

5. Nucleus caudatus.

6. Pleksus horioideus na

lateralnata komora.

7. Horioiden krov.

8. Anteriorna vena na nucleus

caudatus.

9. Vena na talamus i nucleus

caudatus.

10. Posteromedijalna horioidna vena.

11. Mozo~ni interni veni.

12. Talamus


Sl. 2.19 Veni na lateral-

nata leva komora, latera-

len izgled

1. Septalna anteriorna vena

2. Septalna posteriorna

vena. 3. Septum pellucidum.

56

4. Corpus callosum.

5. Pleksus horioideus na lateralniot ventrikul.

6. Del od fornix.

7. Interventrikularen otvor.

8. Fenestracija na septum pellucidum.

9. Talamostriatna vena

10. Talamus

11. Superiorna horioidna vena.

12. Atrialni veni.

13. Kalkarina area

14. Inferiorna horioidna vena.

15. Del od hipokampot.

(Atlas interactif de neuro-anatomie cli-

nique, publikacija Elsevier Masson)

Veni na maliot mozok

Centralnite veni na vermisot, kako i superiornite veni na vermisot,

zaedno so hemisferalnite veni na maliot mozok, se dreniraat direktno

vo golemata mozo~na vena.

Posterosuperiornite granki na vermis vleguvaat vo praviot sinus,

dodeka lateralnite hemisferalni veni se dreniraat preku confluens

sinuum vo sinus transversus.

Anterolateralnite granki na hemisferite, preku superiornite i inferiornite

petrozni veni, se vlivaat vo sinus petrosus.

Venozni sinusi

Venoznite sinusi se glavnite kolektori (sobira~i) na mozo~nite

veni. Tie se bogato interkonektirani pome|u sebe, formiraj}i na toj

na~in edna bogata mreà, mnogu bitna, za razre{uvawe na parcijalnite

trombozi. Razlikuvame sinus na mozo~niot konveksitet i sinus na

bazata na kraniumot, koi se dreniraat prema internata jugularna

vena, ili sprema venoznata mreà na liceto. Pri ova, treba da se

spomene deka duralnite sinusi se direktno konektirani so venoznite

mreì na skalpot preku transkoskenite emisarni veni.

57

Sinusite na konveksitetot gi so~inuvaat: sinus sagitalis

superior, sinus sagitalis inferior i sinus occipitalis. Tie gi

dreniraat venite od hemisferalniot konveksitet lateralno i medijalno,

kako i posteriornite hemisferalni cerebelarni veni. Sinus sagitalis

superior i sinus occipitalis dreniraat sprema confluent sinuum, dodeka

sinus sagitalis inferior sprema praviot sinus.

Na bazata, od napred sprema nazad se smesteni: sinus

sphenoparietalis, sinus intracavernosus, sinus cavernosus, bazilarniot

pleksus i sinus petrosus superior i inferior (sl. 2.20, sl. 2.21 i sl. 2.22).

Sl. 2.20 Sinus

cavernosus, koronaren

(frontalen) presek

1. Sinus cavernosus

2. Lateralen zid

3. Nervus oculomotorius

4. Goren yid na

kavernozniot sinus.

5. Selarna dijafragma.

6. Hipofiza


levo

8. Temporalen lobus

9. Teloto na

sfenoidalnata koska

(Atlas interactif de neuro-

anatomie clinique,

publikacija Elsevier

Masson)

58

Sl. 2.21 Venoznite sinusi vo topografska korelacija so mozo~nite strukturi


59

Sl. 2.22 [ematski prikaz na venoznite sinusi na bazata na kraniumot


Sinusnite kolektori od napred sprema nazad se slednite: sinus

cavernosus, praviot sinus, confluens sinuum, sinus transversus, sinus

sigmoideus. Tie ja ovozmoùvaat ekstrakranijalnata drenaà na

mozo~nata krv, na nivo na internata jugularna vena.

Patologija

Nekoi anomalii vo razvitokot na mozo~nata vaskularizacija, gi “stava vo

igra” ne samo arteriite tuku i venite, se misli na arterio-venoznite

malformacii (sl. 2.23), koi se kongenitalni, sostaveni od klop~e,

narekuvano so imeto “nidus”, sostaveno od nenormalni konekcii pome|u

arteriite i venite, bez normalna kapilarna mreà pome|u niv. Fragilnosta

na ovie nenormalni krvni sadovi ~esto pravi krvarewa, a simptomot “koj

ja otkriva scenata“ naj~esto so fokalni epilepti~ni napadi.

Sl. 2.23 A-V malformacija

MNR i angiografski prikaz (spored

Dietemann)

60

KRANIJALNI NERVI

Nervus olfactorius (I)Olfaktiven i limbi~ki sistem

Olfaktivniot nerv, od nazad kon napred go so~inuvaat: olfaktorniot

bulbus, tractus olfactorius, trigonum i olfaktivnite brazdi, medijalna,

lateralna i intermedijalna.

Se ra|a vo dvaesetina vlakna (ìli~ki) vo nazalnata fosa, koi pominuvaat

niz re{etkastiot del na etmoidnata koska i zavr{uvaat na nivo na

olfaktivniot bulbus. Ovie olfaktivni vlakna se del od perifernite nevroni,

poto~no, tie se od olfaktivnite nevrosenzorielni kletki (sl.1.13.1; sl.

1.13.2 i sl. 1.14).

61

Sl. 1.13.1. Olfaktiven sistem ({ematski prikaz) (ilustracija Netter, avtorizirana od

Elsevier)

-

Patologija

Na klini~ki plan, zagubuvaweto na mirisot go narekuvame anosmija,

koja moè da bide uni, ili bilateralna. Unilateralna anosmija opservirame

kaj meningeom, od klini~arite narekuvan pod imeto olfaktorius

meningeom, koj go komprimira olfaktorniot bulbus, ili traktus olfakto-

rius, ili kaj kranijalen traumatizam so fraktura, koga e vidliva i rinorea

(slivawe na likvor vo nazalnata {uplina).

Tipi~na klini~ka manifestacija e olfaktivnata aura kaj uncinatus

krizite na temporalniot lobus, aura mnogu patognomi~na za

neoplazma vo temporalnata regija.

Nervus opticus (II)

Opti~kiot nerv se “ra|a” na posteriorniot pol na okularniot bulbus. Go

so~inuvaat: nevronite na gangliskite kletki na retinata. Se

protega od papilata na retinata do chiasma fasciculorum opticorum.

62

Sl. 1.32 [ematiziran prikaz vo tri dimenzii na bazalniot izgled na

mozokot, posebno na vizuelnite pati{ta (The Human Brain)

Patologija

63

Od didakti~ki pri~ini, na slednite dve sliki }e gi pretstavime so {ematski

prikazi mo`nite lezii na vizuelnite pati{ta, so konsekvencite vo vidnoto pole

(sl. 1.33 i 1.34).

Sl. 1.33 Mo`ni lezii na vizuelnite

pati{ta, so konsekvencite vo vidnoto

pole:

Parcijalna lezija na nervus opticus, na

klini~ki plan skotom (demielinizacija kaj

multipla skleroza)

Kompletna lezija na nervus opticus, na

klini~ki plan slepilo na toa oko(naj~esto kaj

kranijalen traumatizam)

Lezija vo opti~kata hijazma, klini~ki:

bitemporalna hemianopsija (kompresija na

hijazmata, naj~esto poradi adenom na hipofizata)

Lezija na tractus opticus, klini~ki: homonimna hemianopsija (leziite vo ovoj del

na opti~kiot nerv se mnogu retki).

Lezija vo Meyer-ovata alka, klini~ki: superiorna kvadrantna hemianopsija (naj~esto

poradi kompresija od temporalen tumor).

Lezija na opti~kata radijacija (Gratioleti), klini~ki: homonimna hemianopsija (poradi

kompresija vrz opti~kata radijacija kaj tumori vo temporalniot, parietalniot i

okcipitalniot lobus, pri {to zavisno od kompresijata, imame i sootvetna

simptomatologija, imeno, ako e opti~kata lepeza komprimirana na nadolu, na

klini~ki plan se manifestira superiorna kvadranopsija i obratno ako e kompresijata od

dolu na nagore, klini~ki notirame inferiorna kvadranopsija .

7. Lezija na vizuelniot korteks, klini~ki : homonimna hemianopsija

( kaj tromboza na arteria cerebralis posterior)

8. Bilateralna lezija na makularniot korteks, na klini~ki plan : bilateralen

centralen skotom (naj~esto kaj okcipitalna kontuzija, pri pad nanazad, vo

okcipitalnata regija) (Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine )

64

Sl 1.34 [ema na vizuelnite pati{ta; vizuelnite poliwa se pretstaveni

posebno (separirano), imeno temporalnata retina go gleda nazalnoto vidno

pole, dodeka nazalnata retina go gleda temporalnoto vidno pole


Bulbomotori

Nervus oculomotorius (III), nervus trochlearis (IV) i nervus

abducens (VI)

Site muskuli na orbitata, poto~no o~noto jabolko, se inervirani

od nervus oculomotorius (III), osven lateralniot prav muskul, inerviran od

abducens (VI) i gorniot kos muskul, inerviran od nervus trochlearis (IV).

65

Nervus oculomotorius e najvoluminozen. Osven motornite, toj pose-

duva i parasimpati~ni vlakna, koi participiraat vo sostavot na iridokon-

striktivniot i ciliomotorniot pat. Ovie vlakna, preku ganglion ciliare, go

inerviraat sfinkterniot pupilaren muskul musculus ciliaris,a nivnata

kontrakcija se manifestira so mioza.

Jadrata na okulomotorius, narekuvani i pod imeto na Edinger-Westphal, se

smesteni vo mozo~nite pedunkuli, pred mezencefalniot akvedukt, na

nivo na gorniot kolikul (sl. 1.39 А).

Od jadroto izleguva mal intra-aksijalen del, napred, u{te narekuvan i

fascikularen del, koj go pominuva mezencefalniot tegmentum, posle {to

okulomotorius se pojavuva na medijalnata strana na bazata na

pedunkulot, koga zapo~nuva cisternalniot, odnosno subarahnoidalniot

del, koj ima tri dela, od n

nazad kon napred: postklinoidalen, paraklinoidalen i preklinoidalen del,

site vo posteriorniot del.

66

Kavernozniot segment pominuva pod klinoidniot preden procesus i se

upatuva kon gornata orbitalna fisura, ve}e podelen na dve granki

gorna i dolna, ja

pominuva gornata

fisura i se

distribuira vo

fasciomuskulniot

konus sprema

soodvetniot mus-

kul, koj go inervira

i toa: elevatorot

na gorniot kapak i

gorniot prav

muskul (od gorna-

ta granka) i medi-

jalniot prav mus-

kul, inferiorniot

prav muskul i

inferiorniot kos-oblikvus (od dolnata granka) (sl. 1.35).

Sl. 1.35 Nadvore{nite muskuli na okoto (o~noto jabolko)

67

(Neuro-anatomieclinique, publikacija Maloine)

Parasimpati~nite vlakna od

Edinger – Westphal - ovoto jadro,

pravat relej vo ganglion ciliare,

potoa post - ganglionarnite vlakna

gi inerviraat musculus ciliaris i

musculus sphincter pupillae (sl.

1.36).

Sl. 1.36. Vnatre{ni muskuli na okoto (Neuro-anatomie clinique,

publikacija Maloine)

68

Fotomotorniot refleks, poto~no kontrakcijata na pupilata na svetlost,

implicira 4 nevroni, na parasimpatikus i 3 nevroni na simpatikus, pret-

staveni na sl. 1.37.i 1.38 )

Sl. 1.37. Fotomotoren (pupilaren) refleks na svetlost (parasimpati~ni

pati{ta)

69

1. Eferentniot krak na

refleksot zapo~nuva vo

ganglionarniot sloj na

retinata, potoa, preku

opti~kata hijazma, del od

vlaknata penetriraat vo

homolateralniot tractus

opticus, dodeka drugi vo

kontralateralniot tractus

opticus; vlaknata

zavr{uvaat vo pretektalnoto

homolateralno jadro;

2. Sekoe pretektalno jadro,

so interkalarni nevroni e

povrzano so dvete parasim-

pati~ni Edinger-Westphal-ovi

jadra;

3. Parasimpati~nite pregan-

glionarni vlakna vleguvaat

vo okulomotorniot nerv i

pravat relej vo ganglion

ciliare;

4. Postganglionarnite vlakna izleguvaat od ganglion ciliare i preku kratkite cilijarni

nervi vleguvaat vo irisot, za da go inerviraat musculus sphincter pupilae. (Neuro –

anatomie - clinique, publikacija Maloine)

70

Sl. 1.38 Simpati~nite pati{ta na okoto, za dilatacija na pupilata; strelkite go

pokaùvaat pravecot na nervnite influksi; GCS = ganglion cervicale superior

Centralnite vlakna sleguvaat od hipotalamusot i se vkrstuvaat vo mezencefalonot. Na

nivo na ponsot i prodolèniot mozok ovie vlakna se spojuvaat so ipsilateralni

descendentni vlakna na retikularnata formacija.

71

Preganglionarnite vlakna izleguvaat od prviot ventralen torakalen koren i ja sledat

simpati~nata veriga sprema cervikalniot superioren ganglion (GCS).

Postganglionarnite vlakna gi sledat eksternite i internite karotidni arterii, kako i nivnite

granki, vleguvaat vo dilatatorniot muskul i elevatorot na gornata palpebra, koi gi

inerviraat (Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine).

Superioren mezencefalen presek (okulomotorius)

Inferioren mezencefalen presek (trohlearis )

Presek na sredinata na pons (abducens)(Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine)

72

Sl. 1.39 Transverzalni preseci na mozo~noto steblo, so jadrata i pravecot na

bulbomotorite pred napu{taweto na stebloto

Nervus trochlearis (IV)

Trohlearnite nervi, kako ~etvrti par na kranijalni nervi, se najtenkite, no

i najdolgite motorni nervi od bulbomotorite. Nivnoto jadro se nao|a vo

mozo~niot pedunkul, ispred mezencefalniot akvedukt (sl.1.39 B). Sekoe

jadro go inervira kontralateralniot muskul. Intra-aksijalniot, poto~no

fascikularniot del e kratok. Od jadroto nervot se upatuva nanazad,

potoa ja minuva medijalnata linija, se vkrstuva, pravej}i go decussatio

nervi trochlearis, lateralno i pozadi mezencefalniot akvedukt. Izleguva od

pod inferiornite kolikuli i toa e edinstveniot kranijalen nerv koj

izleguva na posteriornata strana na mozo~noto steblo.

Vo intracisternalniot, odnosno subarahnoidalniot segment, nervus

trochlearis se upatuva pome|u tegmentumot i maliot mozok,

pominuvaj}i pokraj razli~ni strukturi penetrira vo kavernozniot yid, posle

kavernozniot segment, navleguva vo fissura orbitalis superior, zaedno

so lakrimalniot i frontalniot nerv i oftalmi~nite veni. Vo orbitalniot

kavitet trohlearniot nerv, pokraj gorniot medijalen yid na orbitata se

upatuva kon kosiot superioren muskul, kogo go inervira.

Nervus abducens (VI)

73

Abducens go inervira lateralniot prav muskul, so koj se izveduva

abdukcijata na okoto. Jadroto mu se nao|a nad pokrivot na IV komora,

vo inferiorniot del na ponsot, vo paramedijalna pozicija, kade {to

motornite vlakna na facijalis go zaobikoluvaat jadroto na abducens, so

t.n. koleno na nervus facialis (sl.1.39 C). Ova jadro sodrì motonevroni

za praviot lateralen muskul i internevroni, koi se vkrstuvaat na istoto

nivo, za da bi u~estvuvale, preku tractus longitudinalis medialis, zaedno

so nervus okulomotorius, vo inervacijata na medijalniot prav muskul.

Na svojot pat abducens pominuva; cisternalen, bazilaren, kavernozen

segment, potoa vleguva vo fissura orbitalis superior i intraorbitalno

vleguva vo lateralniot prav muskul, kogo go inervira.

Za realna i objektivna eksplikacija na klini~kite sliki, pri razli~ni

etiolo{ki faktori, pretstaveni se pove}e sliki so preseci na razli~ni

nivoa, na odnosite na bulbomotorite so okolnite strukturi

sl. 1.40 i sl. 1.41; 1.42 ; 1.43 i 1.44.

74

c)

Sl. 1.44. Odnosite na okoto vo orbitata so okulomotorius, trohlearis i

abducens i nivnite granki, muskulite koi gi inerviraat i ganglion ciliare

(ilustracija Netter avtorizirana od Elsevier)

75

Okularni paralizi - klini~ki aspekti

Eden, ili pove}e bulbomotori moàt da bidat paralizirani i toa

poradi lezii od razli~ni etiolo{ki faktori, na pove}e nivoa:

Na nivo na mozo~noto steblo (demielinizanten proces, tromboti~en

proces, neoplazma);

Na nivo na subarahnoidalniot prostor, posle napu{taweto na

mozo~noto steblo (meningitis, anevrizma na poligonot na Willis,

kompresija od intrakranijalen ekspanziven proces, vo okolinata)

Na nivo na kavernozniot sinus (tromboza na sinusot, anevrizma na art.

carotis interna).

Pri kompletna paraliza na okulomotorius, vo nevrolo{kiot status

opservirame : ptoza na o~niot kapak, dilatacija na pupilata (midrijaza),

kompletna abdukcija na okoto (sl. 1.45).

Sl. 1.45 Kompletna paraliza na leviot okulomotorius, gorniot o~en kapak,

koj e spu{ten (ptoza), go podiga egzaminatorot, zdraviot abducens go

privlekuva o~noto jabolko kon lateralno (temporalno) (Neuro-anatomie

clinique, publikacija Maloine)

Za nevrologot i nevrohirurgot, vo sekojdnevnata praksa, pri krani-

jalen traumatizam, so ekstraduralen, ili subduralen hematom, mnogu

signifikanten simptom e progresivnoto dilatirawe na pupilata na stra-

nata na hematomot, {to go narekuvame Hutchinson-ova midrijati~na

pupila i pretstavuva seriozna indikacija za urgentna hirur{ka

intervencija.

76

Izoliranata paraliza na trohlearis e pove}e od retkost. Vo nevrolo{kiot

naod opservirame : diplopii (dvojni sliki) pri pogled na nadolu

(kardinalen simptom), naj~esto pri sleguvawe po skali.

Pri kompletna paraliza na abducens, okoto e vo kompletna addukcija,

bidej}i, zdraviot medijalen prav muskul go privlekuva kon sebe (sl. 1.46).

Vo klini~kata praksa, pri postoewe na poka~en intrakranijalen pritisok,

zaradi ekspanziven, ili drug faktor, mnogu ~esto doa|a do paraliza na

abducens, zaradi mo`nosta od negova kompresija, so ogled na

negovata dolìna i protegawe vo subarahnoidalniot prostor. Me|utoa,

spontana paraliza na abducens moè da predizvika i anevrizma na

bazata na mozokot, kako i ateroskleroza na vnatre{nata karotidna

arterija, na nivo na sinus kavernozus.

Sl. 1.46 Kompletna paraliza na abducens, levo

Simpati~nata inervacija na okoto moè da bide ledirana od razli~ni

lokalni patolo{ki procesi (sl. 1.38):

Centralno, poradi lezija od vaskularna priroda na nivo na ponsot i

prodolèniot mozok (Horner sindrom so ptoza, mioza, anhidroza na

liceto na istata strana, so nazalna kongestija, kako i motoren i/ili

senzitiven deficit na ekstremitetite na oponiranata strana).

Preganglionarno, poradi lezija na cervikalnite ganglioni, poradi dlaboki

procesi vo vratnata inferiorna regija od karcinomatozna, vospalitelna, ili

druga etiolo{ka priroda, manifestirana, na klini~ki plan, so Horner

sindrom na istata strana, na lezijata na vratot.

Post-ganglionarno, pri lezija na arteria carotis externa, direktna, ili

indirektna, naj~esto kaj sindromot vo foramen jugulare, ili pri afekcija na

kavernozniot sinus. Na klini~ki plan opservirame Horner sindrom, so

anhidroza na ~eloto i na prednite delovi na skalpot, vo irigacionite

podra~ja na supra-orbitalnata i supra-trohlearnata arterija.

77

Nervus trigeminus (V)(sl. 1.47; A/B/V/G/D)

Trigeminalniot nerv e najvoluminozniot od site kranijalni nervi.

Mandibularnata granka e motorna za mastikatornata muskulatura, no i

senzitivna za regioni od liceto. Na patot na senzitivniot koren se

nao|a trigeminalniot ganglion, nare~en ganglion Gasseri. Trigeminalniot

nerv e podelen na tri granki: oftalmi~na granka (nervus ophtalmicus,

V1, Wills-ov nerv), maksilarna granka (nervus maxillaris, V2) i

mandibularna granka,

senzitivna i motorna

(nervus mandibularis, V3).

Senzitivnite i

vegetativnite vlakna se

pozajmeni i se vo relacija

so nervus facijalis i

nervus glosofaringikus.

Inervacionoto podra~je

na trigeminalniot nerv e

mnogu {iroko, vo nego

spa|aat koàta na liceto,

oro-nazalnata mukoza i zabite, tvrdata mozo~na obvivka (dura mater)

i golemite intrakranijalni krvni sadovi.

Sl. 1.47 A/ Jadrata na nervus trigeminus; levo: senzitivnite jadra na

trigeminus, mezencefalno, pontino i spinalno jadro (oboeni so plava boja);

desno: motornoto jadro (oboeno so crvena boja) i supratrigeminalnoto jadro


78

Sl. 1.47 B/ Senzitivnata

distribucijata na

inervacionite podra~ja na

oftalmi~niot nerv (V1),

maksilarniot ( V2),

mandibularniot (V3), so

senzitivnite teritorii na

cervikalnite koreni(C3 do

C5 )

1.V1

2. V2

3.V3

4. Golem okcipitalen nerv

5. Mal okcipitalen nerv

6. Golem aurikularen nerv

7.Nervus facijalis (zona na Ramsay-Hunt)

8. Dorzalni granki na C3, C4, C5

9. Vraten transverzalen nerv

10. Vratni supraklavikularni nervi (Les nerfs craniens)

79

Sl.1.47 V/ [ematski prikaz na nociceptivnite teritorii na inervacija na liceto

i intrakranijalno (vo zagrada se ozna~eni ishodite na inervacijata)

( Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine)

G

Sl. 1.47 G/ [ema na korelacija na inervacijata na liceto i rasporedot vo

jadroto


80

D

Sl. 1.47 D/ Inervacijata na muskulite od motorniot del na trigeminus


Tri jadra go ~inat senzitivniot del na trigeminus:

- Pontino jadro, za taktilniot-diskriminativen oset na liceto,

- Spinalno jadro, koe se spu{ta do vtoriot cervikalen segment, za noci-

ceptivniot (oset za bolka) i termi~kiot oset na liceto, i

-Mezencefalno jadro, za proprioceptivniot oset na mastikatornite

muskuli, na temporomandibularnite zglobovi, na zabite i na

nadvore{nite muskuli na okoto.

Senzitivnite eferentni vlakna go formiraat trigemino-talami~niot traktus,

koj delumno vkrsten se upatuva kon medijalniot del na posteriornoto

ventralno jadro na talamusot.

Motornoto (mastikatorno) jadro e lokalizirano na nivo na ponsot, pod

motornoto jadro na facijalis. Negovite aferentni vlakna pripa|aat na

kortiko-nuklearniot traktus. Intra-aksijalniot del direktno go preminuva

ponsot, a nervnite vlakna izleguvaat na lateralnata strana na ponsot,

so dva korena: lateralen, koj e senzitiven, voluminozen (5 mm) i medija-

len, motoren (1 do 2 mm).

81

Na patot na trigeminus razlikuvame tri segmenti : vo fosa poste-

rior, pokraj gornata strana na petrozniot del na temporalnata koska i

vo trigeminalniot kavum (cavum Meckeli).Vo posteriornata jama, trigeminalniot nerv se deli na tri terminalni

granki:

- Nervus ophtalmicus (V1), koj potoa se razgranuva na tri pomali

nervi: nazocilijaren, frontalen i lakrimalen,

- Nervus maxillaris (V2), i

- Nervus mandibularis (V3).

Motorniot del gi inervira mastikatornite muskuli, pterigoidnite

medijalen i lateralen, subhioidnite, temporalnite i digastri~nite muskuli.

Na patot kon inervacionite podra~ja, trigeminalniot nerv gi pravi

slednite ganglioni:

Ganglion ciliare;

- Ganglion pterigopalatinum;

- Ganglion optikum, i

- Ganglioni submandibularen i sublingvalen.

Site ganglioni imaat svoj aferentni i eferentni nervi, koi inerviraat

razli~ni podra~ja.

Patologija

Nevralgija na nervus trigeminus

Afekcijata na trigeminalniot nerv se manifestira so krizi na

intenzivni bolki, vo teritorijata na edna od grankite i toa naj~esto vto-

rata, ili tretata. Vozrasta e obi~no nad 60 godini, {to ne zna~i deka i

pomladata vozrast ne moè da bide afektirana. Bolkite vo vid na

“napadi” so silen intenzitet, obi~no se intenziviraat pri xvakawe, ili zbo-

ruvawe.

Vo aktuelniot moment, pokraj medikamentozniot tretman (tegre-

tol, neurontin), vo upotreba se i hirur{ki intervencii:

- bulbarna traktotomija (procedura koja ima istoriski interes);

82

- termokoagulacija, na bolnata granka, vedna{ pod ganglion Gasseri

(elektrodna igla se inserira preku foramen ovale, pod lokalna anes-

tezija, istata se zagreva maksimalno do 80o C, so cel da se destruirat

samo nociceptivnite vlakna, od {to normalno rezultira analgezija, no so

pretpazlivost da ostanat za~uvani vlaknata so pogolem kalibar, koi

go nosat taktilniot oset i kornealniot refleks;

- dekompresija na vaskulo-nevronalniot konflikt, vsu{nost se

“odvojuva” korenot od okolnite krvni sadovi (hipoteza, koja po~iva na

misleweto deka hroni~na kompresija vrz korenot, predizvikuva lokalna

demielinizacija so t.n. propagacija so kontakt, u{te narekuvana so imeto

efati~na transmisija, koga ogoleniot akson postanuva aktiven i

ispra}a nervni influksi kon aksonite vo okolinata, isto taka ogoleni.

Pokraj ovaa, postoi i druga hipoteza, sprema koja lokalnite promeni na

ogoluvawe, ja alteriraat genetskata transkripcija vo jadrata na somata

na nervite koi se afektirani (hipoteza vo eksperimentirawe). Brojni,

pred sè, nevrohirur{ki institucii vo svetot eksperimentiraat (na ìvotni)

vrz ovie hipotezi).

Bolki od druga etiologija

Nociceptivna stimulacija na tkivata inervirani od nervite od prvite

~etiri vratni segmenti, moàt da predizvikaat glavobolka, unilateralna i

toa vo okcipitalnata regija. Stimulacijata bila vr{ena vo cervikalnite

artikulacii, vo subokcipitalnite muskuli, vo sternokleidomastoideus i vo

trapezius. Unilateralnata bolka e, glavno, okcipitalna, no moè da

iradira kon frontalnite regii. Ovie isleduvawa, go potvrduvaat faktot

deka cervikalnata artroza i degenerativnite bolesti so osteofiti, gi

komprimiraat korewata na nervite i na toj na~in se edna od ~estite

pri~ini na cervikalno uslovena glavobolka, kaj vozrasnata populacija.

Miofacijalniot bolen sindrom na vratot, narekuvan pod imeto

fibromialgija, lokaliziran na sternokleidomastoidniot muskul, pred ba-

zata na kraniumot, spored misleweto na brojni fizijatri i fizioterapevti

ima sosema druga pri~ina. Imeno, fizioterapevtite “napipuvaat sen-

zibilni noduli”, vnatre vo muskulot(narekuvani so imeto miogeloza, ili

miogeloti~ni noduli), osetlivi na mnogu mal pritisok, koi od pritisokot

predizvikuvaat okcipitalna bolka.

83

Otalgijata, kako simptom na bolka, moè da bide pri~ineta od

razli~ni etiolo{ki faktori: infekcija na nadvore{niot slu{en kanal, na

vnatre{noto uvo, pri kancerozna neoplazma na farinksot, obolen zab od

karies vo mandibulata, skleroza, ili bilo kakov drug vospalitelen proces

na temporo-mandibularniot zglob, artroza na prvite cervikalni pr{leni,

zna~i kako simptom od sosedstvo pacientot moè da ~uvstvuva

otalgija. Inervacijata na koàta na nadvore{noto uvo dobiva senzitivni

granki od mandibularniot nerv, od nervus facijalis, od vagus i od

gornite cervikalni segmenti, dodeka epitelot na srednoto uvo e inervi-

ran od glosofaringikus i vagus. Poradi ovoj fakt na “{iroka i me{ana iner-

vacija“, otalgijata moè da bide ~est i mnogu bolen simptom, poradi

lezija na bilo koi od ovie nervi.

Facijalna bolka, pod okoto, moè da bide rezultat na zaben karies, na

neoplazma od kancerozna priroda na mukozata inervirana od maksi-

larniot nerv, ponatamu, karcinom vo maksilarniot sinus, vo nazalniot

kavitet, vo nazofarinksot, pri akuten maksilaren sinuzitis i naj~esto pri

trigeminalna nevralgija na maksilarniot nerv.

Vo nastapi na nenadejni bolki na liceto go sretnuvame i Bing -

Horton - oviot sindrom. Bolkite nastapuvaat obi~no no}no vreme, a

imat kratko traewe. Na stranata na bolkata, na liceto se pojavuva

crvenilo, solzewe i sekrecija od nosot, a poretko i Hornerov sindrom.

Za pri~ina se smeta drazben proces od razli~na etiologija, vo oblasta

na n. petrosus superficialis major.

Anevrizma, lokalizirana na art. carotis interna vo regijata na

sinus cavernosus, moè da gi zafati obete granki na trigeminalniot nerv

i da predizvika bolki vo nivnite inervacioni podra~ja.

Sindrom na Charlin (vo angliskiot vokabular Charlin’s syndrome,

vo francuskiot syndrome du nerf nasal, spored Carlos Charlin, îleanec,

opi{an 1931 godina): varietet na facijalna nevralgija, bolki so sedi{te vo

okulonazalnata regija, koi iradiraat kon vilicata i se pridruèni so solzewe

i rinorea. Postoi bolna to~ka na izlezot na nazalniot nerv, iritacija vo

regijata na ganglion ciliare e pri~inata za ovoj sindrom.

Nervus facialis (VII)

Sedmiot kranijalen nerv pretstavuva me{an nerv i toa:

84

- Motoren, za mimi~nata muskulatura na liceto,

- Senzitiven, za meatus akustikus eksternus, u{noto tapan~e i auri-

kularnata {kolka,

- Senzorno-gustativen, za dvete predni tretini na jazikot, preku ner-

vus intermedius,

- Vegetativno-parasimpati~en, za sekrecija na lakrimalnite, nazal-

nite, submandibularnite i sublingvalnite `lezdi,

- Simpati~en, za vazomotorikata na jazikot i plunkovnite `lezdi.

Zna~i, preku svojata inervacija, sedmiot kranijalen nerv u~estvuva vo

mimikata, vkusot, salivacijata i solzeweto.

Jadroto na facijalniot nerv e lokalizirano vo protuberantniot lateralen

del na tegmentumot, vo kaudalnite delovi na pons. Pred da go

napu{ti mozo~noto steblo, nervot pravi edno zaobikoluvawe (sviok, alka,

sprema razli~ni izvori) so dorzalen konveksitet, narekuvano pod imeto

vnatre{no koleno, okolu jadroto na nervus abducens, formiraj}i go na

toj na~in facijalniot kolikulus, na nivo na podot na ~etvrtata komora

(sl.1.48).

85

Sl. 1.48 Transverzalen presek na pons, koj go pokaùva anatomskiot odnos

pome|u

nervus facialis (VII) i nervus intermedius (NI)


Sleguvaj}i niz mozo~noto steblo, kortiko-spinalniot pat gi “ostava”

vlaknata koi gi aktiviraat jadrata na motornite kranijalni nervi, posebno

za muskulite na liceto, mandibulata i jazikot. Vlaknata na ovoj pat gi

narekuvame u{te so ime kortiko-nuklearen pat.

Na povr{ina se pojavuva na lateralniot del na bulbopontinata

brazda, ja preminuva posteriornata fosa, vleguva vo meatus acusticus

internus, potoa vo canalis nervi facialis, vo foramen stylomastoideus i se

razgranuva vo parotidnata regija. Na svojot intrakranijalen i petrozen pat,

nervus facialis ima bliski odnosi so vestibulokohlearniot nerv.

Vo fossa cranii posterior, VII i VIII nerv ja preminuvaat ponto-cere-

belarnata cisterna i go formiraat ponto-cerebelarniot agol, vo koj pomi-

nuvaat: rostralno, nervus trigeminus, a kaudalno IX-X i XI kranijalen

nerv. Nivnite zaemni odnosi so cerebelarnata anteriorna i inferiorna

arterija se varijabilni.

Vo meatus acusticus internus, nervot e sleden od lavirintarnata arteri-

ja, koja trgnuva ili direktno od bazilarnata arterija, ili indirektno od

cerebelarnata anteriorna i inferiorna arterija. Pri vlezot vo meatusot,

facijalniot nerv e zaedno so vestibulo-kohlearniot, pri krajot na meatu-

sot, facijalniot nerv se nao|a vo gorniot anterioren del, narekuvan so

imeto kako area na nervus facialis, vo istiot prostor se i kohlearniot i

vestibularniot nerv, kako i ganglion vestibulare.

Facijalniot kanal ima tri dela:

- Lavirintaren del, dolg 4 mm, vo nego se nao|a kolenoto na facijalniot

nerv, kako i ganglion geniculatum, kade {to se zavr{uva nervus inter-

medius;

- Timpani~en del, dolg 10 mm;

- Mastoiden del, dolg 18 mm.

86

Vo parotidnata loà, nervot penetrira vo triagolnik, formiran od

stilohioidniot i digastri~niot muskul, potoa ja pominuva parotidata,

nadvor od eksternata karotida, i se razgranuva na dve terminalni

granki: temporofacijalen (so temporalni, zigomati~ni bukalni gorni granki)

i cervikofacijalen nerv (dolni bukalni granki, marginalni granki za mandi-

bulata i cervikalni granki za platizmata). Postojat i drugi kolateralni

(komunikantni granki, sl.1.49).

87

Sl. 1.49 Glavnite ekstrakranijalni granki na nervus facialis


88

Supranuklearni konekcii na facijalis (sl .1.50 A i B)

Kletkite na motornoto jadro primaat kortiko-nuklearni vlakna od

“facijalnata area“ na kontralateralniot motoren korteks (od rolandi-

~niot operkulum). Me|utoa, kletkite na motornoto jadro, koi gi kontroli-

raat muskulite na gorniot del na liceto (okcipito-frontalniot i orbi-

kularniot muskulus), primaat vlakna i od ipsilateralniot motoren korteks,

{to ne e slu~aj so dolniot del na motornoto jadro na facijalis koe prima

samo od kontralateralnata strana. Tokmu poradi ovaa anatomska

karakteristika, na klini~ki plan, razlikuvame: supranuklearna,

nuklearna i infranuklearna lezija.

Sl. 1.50 A Prikaz na piramidnite

snopovi(samo na motornite,

parietalnite snopovi ne se prikaàni)

PKSS (FCSA): predni kortiko-spinalni

snopovi

LKSS (FCSL): lateralni kortiko-

spinalni snopovi

(Neuro-anatomie clinique, publikacija

Maloine)

Patologija

Supranuklearni lezii

89

Daleku naj~esta supranuklearna lezija na nervus facijalis se

vaskularnite akcidenti, koga moàt da bidat ledirani vlaknata na kortiko

- nuklearniot i kortikospinalniot pat, bilo na nivo na kapsula interna, ili

pod nea.

Na klini~ki plan nastanuva kontralateralen motoren deficit so ispad na

inferiorniot del na liceto (centralen facijalis,lezija na dolnata polovina

na jadroto , inervirano kontralateralno.).

Superiornite delovi na licevata muskulatura se za~uvani poradi

bilateralnata inervacija na gorniot del na jadroto na facijalis.

Nuklearni lezii

Motornoto facijalno jadro moè da bide ledirano poradi tromboza

na edna od protuberancijalnite granki na bazilarnata arterija. Na klini-

~ki plan: kompletna paraliza na nervus facialis i nervus abducens na

stranata na lezijata, so motoren deficit na ekstremitetite na sprotivnata

strana (alterna hemiplegija, sl. 1.42 B).

Sl. 1.50 B Nuklearna lezija so kompletna

paraliza na n. facialis desno, so lagoftalmus

+ paraliza na desniot abducens; nema

motoren deficit na ekstremitetite (etiolo{ki

faktor: demielinizantna plaka)

(Diagnostic Picture Test in Clinical Neurology,

London: Wolfe Medical)

Infranuklearni lezii

Naj~esta infranuklearna lezija e

Bell-ovata paraliza, poradi nevritis, najvero-

jatno od viralno poteklo. Inflamacijata predizvikuva edem na nervot,

poradi {to kondukcijata vo nervot e alterirana, zaradi kompresija vo

koskeniot kanal, pome|u genikulatniot ganglion i stilomastoidniot otvor.

Retko moè da ima otalgija, no naj~esto afekcijata e bezbolna.

90

Infranuklearnata, ili, vo klini~kata praksa, narekuvana kako

periferna paraliza na facialis sekoga{ e kompletna i gi zafa}a site tri

granki. Pacientot ne moè da go nabere ~eloto na lediranata strana,

ne moè da go zatvori okoto, usniot agol e zbri{an, koga pie voda taa

mu istekuva na lediranata strana, ne moè da go naduva obrazot i ne

moè da sviri so usnite.

Vnimatelniot pregled pokaùva promeni i na vlaknata na inter-

medius, so namalena sekrecija na lakrimalnata i salivarnata `lezda i

zagubuvawe na vkusot vo prednite delovi na jazikot.

Vo period od nekolku nedeli, obi~no pet, ~etiri pacienti od pet imaat

kompletno ozdravuvawe, vo kolku bilo vo pra{awe blokirawe na

kondukcijata na nervot vo kanalot, fenomen poznat pod imeto

nevropraksija, koga nastanuva blokirawe na funkcijata na eden nerv,

zaradi edem, pri intaktni aksoni, taka {to ozdravuvaweto e kompletno.

Me|utoa, kaj drugite pacienti nastanuva degeneracija od tipot na

Wallerien-ova degeneracija na facijalniot nerv (po imeto na Augustus

Waller, koj vo 1857 g. opi{al “descendentni degenerativni promeni na

eden nerv, koj e oddelen od negoviot trofi~ki centar, so promeni od

tipot na fragmentacija na vlaknata, na mielinot, so multiplikacija na

jadrata na [vanovata obvivka”. Ozdravuvaweto bara period od

najmalku 3 meseci.

Interesen e faktot, ~esto prisuten kako simptom vo klini~kata slika,

narekuvan pod imeto na “krokodilski solzi“. Imeno, za vreme na

regeneracijata na nervot, eden mal broj na preganglionarni vlakna na

nervus intermedius moàt da penetriraat vo golemiot petrozen nerv,

namesto da pominat vo chorda tympani, taka {to lakrimalnata `lezda

postanuva aktivna, vo period koga pacientot zapo~nuva da se hrani.

Iako poretko, od etiolo{ki aspekt, infranuklearnata paraliza moè da

bide rezultat na edna demielinizantna plaka na nivo na ponsot,

ponatamu pri neoplazma na nivo na pontocerebelarniot agol, pri

zaboluvawa vo srednoto uvo, pri tumor na parotidnata `lezda.

Kone~no pri edem na ganglion geniculatum moè da se javi kompletna

paraliza na facijalis (sindroma Ramsay Hunt).

Nuklearni konekcii

91

Pet refleksni lakovi se implicirani so jadroto na n. facialis. Sekako

najvaèn me|u niv e kornealniot refleks. Pri sosema lesno dopirawe na

korneata so pamuk, senzorielnite influksi se transmitirani so

oftalmi~nata granka (nervus naso-ciliaris) na trigeminus i se

prenesuvaat do kaudalnoto spinalno jadro na trigeminus, kako i do

pontinoto jadro. Me|utoa, na nivo na ovie dve jadra na trigeminus,

aferentnite vlakna na oftalmikus se spojuvaat so interkalarni

(vmetnati) nevroni koi se proektiraat kon jadrata na facijalis, so {to se

pravi edna sekundarna sinapsa so nevronite na facijalis, poto~no se

pravi eden eferenten krak na refleksot, koj odi kon orbikularnite muskuli,

taka {to pri izveduvawe na kornealen refleks na ednoto oko, se

zatvoraat obete palpebri.

Na ovoj na~in, kornealniot refleks moè da bide aboliran poradi lezija

na oftalmi~niot nerv, no i poradi lezija na facijalniot nerv. Me|utoa, pri

lezija na facijalniot nerv, senzibilitetot na korneata ne e alteriran,

bidej}i aferentnite influksi se transmitirani preku oftalmi~niot nerv, koj e

za~uvan.

Nervus intermedius (Wrisberg)

Nervus intermedius, ili VII bis, go sledi facijalniot nerv, posle vna-

tre{noto koleno na facijalis i se pojavuva na nivo na mozo~noto steblo

pome|u facijalniot i vestibulokohlearniot nerv. Toj e sostaven od

parasimpati~ni vlakna i specijalni senzorielni vlakna (sl. 1.51).

92

Sl. 1.51 Nervus intermedius i negovite granki (strelkite go pokaùvaat

pravecot

na nervnite influksi) (Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine)

Parasimpati~niot koren po~nuva od gornoto salivarno jadro vo pons i

vleguva kako sostaven del na golemiot petrozen nerv i na chorda

tympani.

Golemiot petrozen nerv pravi relej vo ganglion pterigo palatinum

(ganglion sfenopalatinum), otkade {to trgnuvaat post ganglionarni vlakna

za stimulirawe na lakrimalnite i nazalnite glanduli.

Motornite vlakna na chorda tympani pravat relej vo submandibularniot

ganglion, otkade {to post ganglionarnite vlakna gi stimuliraat sub-

mandibularnite i sublingvalnite `lezdi (ipsilateralno).

93

Specijalniot senzorielen koren na ovoj nerv ima unipolarni celularni tela

vo ganglion genikulatum na nervus facijalis; perifernite prolongacii na

ovie kletki od ganglionot go inerviraat vkusot na nepceto preku golemiot

petrozen nerv (preku intermedijalni vlakna), kako i vkusot na prednite

dve tretini na jazikot, preku chorda tympani (preku intermedijalni

vlakna). Centralnite prolongacii odat sprema gustativniot del na

solitarniot trakt, koj gi sobira isto taka i vlaknata od glosofa-

ringealniot nerv. Potoa, nevronite od vtoriot red se proektiraat kon

talamusot i toa na istata strana, kade {to pravat relej so nevronite od

prednite delovi na insulata i cingularniot korteks.

Kletki od genikulatniot ganglion ja inerviraat koàta na nadvore{niot

u{en kanal i okolu nego. Centralnite prodolètoci na ovie nevroni

vleguvaat vo spinalniot snop na trigeminus i zavr{uvaat vo

spinalnoto jadro na ovoj nerv.

Patologija

Sindrom na ponto - cerebelarniot agol

Ponto-cerebelarnite agli se smesteni pome|u malomozo~nite hemisferi i

dolnite partii na pons. Lateralno, petrozniot del na piramidata od

temporalnata koska, kompletira eden triagolnik, vo koj se smesteni,

trigeminus na gorniot del od agolot, IX i X na dolniot del od agolot, a

pome|u niv VII i VIII.

Razli~ni patolo{ki procesi od ekspanzivna priroda moàt da gi lediraat

ovie nervi, pome|u koi, sekako, e naj~est akusti~niot neurinom,

benignen tumor od Schwann-ovi kletki, u{te narekuvan pod imeto

neurolemmome, koj ima baven rast. Vsu{nost, toa e neoplazma rodena

vrz vestibularniot nerv, vo vnatre{ninata na akusti~niot vnatre{en

kanal, no inicijalnite simptomi se pove}e kohlearni, otkolku vestibularni.

êst e vo srednata vozrast, a negovoto otstranuvawe treba da bide

izvr{eno, dodeka ne po~nal da se {iri vo posteriornata jama so mo`ni

motorni i senzitivni simptomi.

94

Prvite simptomi se vo vid na akufeni, pod forma na yunewe, ili

svirewe so visoki tonovi na stranata na tumorot. Potoa, se javuva

nagluvost na taa strana, koja progresivno se zagolemuva vo tek na

pove}e godini. Mo`ni se i vertiginozni tegobi, koi se javuvaat

epizodi~no, pridruèni so nistagmus zaradi kompresivni efekti vrz

mozo~noto steblo.

Zagubuvaweto na kornealniot refleks e eden ran znak na distor-

zija na trigeminus, od tumor od meatus akustikus internus, koj se {iri

sprema posteriornata jama.

Pokasno, poradi istata pri~ina moè da se javi deficit na masti-

katornata muskulatura, duri i so atrofija na mastikatornite

muskuli.

Naporedno so ovoj simptom, mo`na e pojava na deficit na facijal-

nata muskulatura, zaradi elongacija na nervus facijalis.

Poradi lezija na IX nerv imame pojava na anestezija na orofarink-

sot.

Pri rastewe na tumorot koj po~nuva da vr{i kompresija vrz maliot

mozok, ima pojava na ipsilateralni cerebelarni simptomi na

gornite i dolnite ekstremiteti.

Vo kolku kompresijata se {iri i kon mozo~noto steblo ima pojava na

piramidni (motorni) simptomi, a vo kolku tumorot ja opstruira cirku-

lacijata na likvorot ima pojava na simptomi od poka~en

intrakranijalen pritisok, so glavobolka, papilarna staza, povra}awe

( sl. 1.52 A i 52 B ).

95

ASl. 1.52 A Neurinom na akustikus; VII = maksilaren nerv;

VIII = mandibularen nerv


96

Sl. 1.52 B Levostran neurinom na akustikus (spored Dietemann)

Nervus vestibulocochlearis (VIII)

Vestibulokohlearniot nerv e sostaven od dva dela: vestibularen nerv,

koj intervenira vo ekvilibarot (ramnovesieto) i kohlearen nerv, koj gi

prima auditivnite senzacii. Toj e celosno intrakranijalen nerv, koj

po~nuva od receptorite na nivo na vnatre{noto uvo, sè do

vestibularnite i kohlearnite jadra. Na svojot pat gi ima vestibularnite

ganglioni (ganglion Scarpae) i kohlearnite (spiralniot ganglion Corti).

Vsu{nost, vestibulokohlearniot nerv e asocijacija od dve sodrìni,

mnogu blisko povrzani, no so razli~ni funkcii: ednata proizleguva od

vestibularniot aparat (sakulus, utrikulus i semicirkularni kanali) za

ekvilibar (ramnoteà, stabilnost) i drugata od kohlearniot aparat (od

kohleata), za sluhot. Nervot pominuva niz meatus acusticus internus,

pontomedularnata cisterna i pontocerebelarniot agol, za da, potoa,

navleze vo mozo~noto steblo, na nivo na bulbopontinata brazda, odzadi

facijalniot nerv.

Pati{tata na vestibularnite nervi, koi trgnuvaat od ovie jadra gi

so~inuvaat kortikalnite proekcii na pati{tata za proprioceptivniot

(interoceptivniot senzibilitet) i interveniraat vo odrùvaweto na ramno-

teàta so svoite cerebelarni proekcii preku vestibulocerebelarnite

vlakna), kako i preku direktna regulacija na tonusot na okulocefalogirnite

muskuli, preku longitudinalniot medijalen snop i na spinalnite muskuli,

preku vestibulospinalniot snop.

97

Vlaknata na kohleata zavr{uvaat vo anteriornite i posteriornite

kohlearni jadra vo vestibularnata area (sl. 1.4). Auditivnite vlakna

trgnuvaat od kohlearnite jadra i se regrupiraat vo tri akusti~ni strii.

Posteriornite i intermedijalnite vlakna ja vkrstuvaat medijalnata linija i

se ka~uvaat vo kontralateralniot lemniskus lateralis. Prednite vlakna

pominuvaat vo tegmentum kade {to pravat relej vo olivarnite i trape-

zoidnite ipsi i kontralateralni jadra, so tretiot nevron, koj se ka~uva

kon kontralateralniot lemniskus lateralis, no, isto taka, i kon ipsilate-

ralniot. Vlaknata na lemniskus lateralis pominuvaat vo lateralniot del na

tegmentum i, glavno, zavr{uvaat na nivo na kolikulus inferior i od tuka

se proektiraat sprema corpus geniculatum mediale, a potoa preku

akusti~nite radijacii se proektiraat sprema auditivnite arei na tempo-

ralniot lobus (temporalnite transverzalni girusi).

Patologija

Akutna periferna povreda na vestibularniot nerv, naj~esto zaradi

fraktura na piramidata, vestibularen nevronitis, vnatre{en otitis ili

povreda od druga priroda, se manifestira so intenziven rotatoren

vertigo, pozitiven Romberg, so ipsilateralen dezikvilibar, odewe vo vid na

yvezda so ipsilateralna devijacija i horizontalen nistagmus so rotatorna

komponenta, pri {to brzata faza na nistagmusot e na zdravata

strana. Fenomenite na centralna kompenzacija se pojavuvaat

sekundarno.

Povredite na kohleata, naj~esto zaradi fraktura na piramidata ili

vnatre{en otitis, ponatamu povredite na kohlearniot nerv, pri

neurinom i kone~no povredite na dvete kohlearni jadra, se

manifestiraat so unilateralna gluvost. Unilateralnata povreda na

centralnite auditivni pati{ta, posle kohlearnite jadra, se manifestira so

hipakuzija, koja predominira na kontralateralnoto uvo (zaradi vkrstenite

pati{ta).

Na sl. 1.53, 1.54, 1.55, 1.56 i 1.57 se pretstaveni anatomskite korelacii

na vestibulokohlearniot nerv vo prv red so nervus facijalis i drugite

kranijalni nervi.

98

b)

Sl. 1.53 Vestibulokohlearniot nerv (VIII) i facijalniot nerv (VII)

vo pontocerebelarniot agol

a) frontalen presek na fossa posterior

b) desnostran, ventralen pogled vrz pontocerebelarniot agol

(Les nerfs craniens )

99

d)

Sl. 1.54 Vestibulokohlearniot nerv (VIII) i facijalniot nerv (VII)

vo pontocerebelarniot agol

c) aksijalen presek koj pominuva niz sfenoidalniot sinus

d) aksijalen presek koj pominuva niz leviot pontocerebelaren agol


100

b)

Sl. 1.55 Facijalniot i vestibulokohlearniot nerv

vo meatus acusticus internus

a) pogled na facijalis i vestibulokohlearniot nerv posle trepanacija na

pokrivot na meatus acusticus internus i na canalis nervi facialis

b) superioren pogled posle trepanacija na krovot na meatus acusticus

internus i na koskeniot lavirint (Les nerfs craniens )

101

d)

Sl. 1.56 Facijalniot i vestibulokohlearniot nerv vo meatus acusticus

internus

c ) anteriornata i inferiornata cebelelarna arterija

d) sagitalen presek koj pominuva niz meatus acusticus internus, so site

strukturi


102

c)

Sl. 1.57 Nervus facialis vo canalis nervi facialis (a i b ) i kohlearnite jadra

(c)

temporalnata koska posle trepanacija so pogled na kohleata i canalis nervi

facialis

sagitalen presek koj pominuva niz facijalniot kanal

103

jadrata na kohlearnite i vestibularnite nervi, na aksijalen presek na

mozo~noto steblo (Les nerfs craniens)

Се поставува прашање, можна ли е превенција на нашето уво, како

крајно вулнерабилен орган, изложен постојано на шум и бучава ?.

Теорискиот одговор е апсолутно потврден, можни се и секогаш

постојат превентивни мерки, но во реалноста состојбата е сосема

поинаква, шумот и бучавата, како стресогени фактори, се составен дел

на нашето секојдневие, дома, на работа, на улица.Зошто ?. Затоа што

ретко кој од нас има обрнува поголемо внимание, освен ако шумот, или

бучавата не е екстремно силна, навикнати сме да го восприемаме

секојдневниот шум, без да му обрнуваме внимание, а тој полека,

секојдневно, но крајно сигурно го оптетува нашиот слух, слушните

органи, со појава на намалување на слухот и она што е

најчесто зуење и шумолење во ушите, некогаш посилно,

некогаш послабо, некогаш издржливо, некогаш неиздржливо

кое “ ствара нервоза “, а постојано е присутно. Една статистика

вели, дека дури 60% од нормалната популација, после 50-сетата година

го има овој непријатен симптом во ушите. За жал, бројните

препорачувани терапеутски третмани, барем засега остануваат без некој

особен ефект. Животна опасност нема, но чувството е крајно

непријатно.

Nervus glossopharyngicus (IX)

Intimno povrzan so nervus vagus, so koj deli pove}e jadra (vidi

slika 1.4). Ima senzitivni, motorni, senzorielni i vegetativni funkcii.

Negovite vlakna izleguvaat, ili vleguvaat vo prodolèniot mozok vo

delot nad brazdata na me{anite nervi nad nervus vagus, a izleguvaat

od kraniumot na nivo na anteriorniot segment na foramen jugulare.

104

Senzitivnite vlakna od meatus acusticus externus i orofaringealnata

mukoza se proektiraat kon pontinoto i spinalnoto jadro na nervus trige-

minus.

Motornite vlakna proizleguvaat od faringealnoto ambigus jadro i se

distribuiraat kon stilofaringealniot

muskul (elevator na farinksot) i

kon gorniot konstriktor na fa-

rinksot.

Gustativnite vlakna doa|aat od

zadnata tretina na jazikot, a

sluàt za diskriminacija na

vkusot. Go sledat lingvalniot nerv

od trigeminus i se proektiraat

kon gustativnoto inferiorno jadro,

vo pons, vo vestibularnata supe-

riorna i medijalna area.

Visceralnite senzitivni vlakna

od pleksusot na karotidniot sinus

zavr{uvaat na nivo na

senzitivnoto dorzalno jadro (trac-

tus solitarii caudalis).

Sekretornite vlakna proiz-

leguvaat od salivarnoto inferior-

no jadro, vo prodolèniot mozok

i ja inerviraat parotidnata `lezda

(sl. 1.65 i sl. 1.66)

Sl. 1.65 Op{t plan na

parasimpati~niot sistem.

Ganglionarnite nevroni i post-

ganglionarnite vlakna se

pretstaveni

so crvena boja GC=ganglion ciliare ;

105

GCa=kardijalen ganglion; GI=intramuralen ganglion; GM=mezenteri~en

ganglion; GO=ganglion oticus; GP= ganglion pelvicus (parasimpati~en);

GPt=ganglion pterigo-palatinum (sveno palatinum); GS=ganglion

submaksilaren (Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine )

Sl. 1.66 Parasimpati~en kranijalen sistem

E-W=Edinger Westphal-ovo jadro ;

NDX = dorzalno jadro na vagus;

NSS=superiorno salivarno jadro;

GC=ganglion ciliare;

GCa=kardijalen ganglion;

GI=intramuralen ganglion;

GM=mezenteri~en ganglion;

GO=ganglion oticus;

106

GP=ganglion pelvicus (parasimpati~en);

GPt=ganglion pterigo-palatinum (spheno palatinum);

GS=ganglion submaksilaren (Neuro-anatomie clinique, publikacija Maloine)

Patologija

Izolirana lezija na nervus glosofaringeus e mnogu retka. Na

klini~ki plan se manifestira so promeni vo goltaweto, paraliza na

gornite konstriktorni muskuli na farinks, simptom {to go narekuvame

kako ”znak na zavesa”, ponatamu unilateralna hipestezija na gorniot

del na orofarinks i hemilingvalna ageuzija na posteriornata tretina na

jazikot.

Nevralgijata na glosofaringealniot nerv, isto taka mnogu retka, se

manifestira so bolna iradijacija na nivo na farinks i odzadi uvoto.

Nervus vagus (X), nervus accesorius, ili spinalis (XI)

107

Intimno povrzan so nervus glosofaringeus, so kogo deli pove}e

jadra (sl. 1.4). Ima senzitivni, motorni i vegetativni funkcii, taka {to

pretstavuva me{an somatski i visceralen nerv, so golema teritorija na

inervacija i so aferentni i eferentni vlakna za larinks i farinks. Negovite

vlakna vleguvaat, ili izleguvaat od prodolèniot mozok vo srednite delovi

na brazdata na me{anite nervi, pod izlezot na nervus glosofaringeus.

Izleguva od kraniumot na nivo na posteriorniot segment na foramen

jugulare (sl. 1.2; 1.3 i sl. 1.67), poseduvaj}i dva ganlioni : ganglion

superior ( jugulare) i ganglion inferior (plexiformis), a potoa ja prima

internata granka na nervus akcesorius (XI). Sleguva vo prostorot do

karotidata, go pominuva karotidniot trigonum, potoa laterotrahealno

vleguva vo odnos so lateralniot lobus na tiroidnata `lezda, da bi potoa

vlegol vo gorniot otvor na toraksot. Vo gorniot medijastinum: desniot

vagus se nao|a lateralno od trahejata, potoa zad golemiot bronh,

dodeka leviot pominuva pome|u arteria carotis communis levo i

torakalniot del na arterija subklavija, a potoa vo posteriorniot del na

golemiot bronh levo. Vo posteriorniot del na medijastinum, obata

vagusa go formiraat ezofagijalniot pleksus, smesten vo ezofagealniot

hiatus na dijafragmata, vsu{nost, sostaven od dve tela: posteriorno

(formirano od vlaknata na desniot vagus) i anteriorno (formirano od

vlaknata na leviot vagus). Terminalnite granki izleguvaat od plexus

coeliacus distribuirani kako gastri~ni i hepati~ni granki. Kolateralnite

granki se pove}e od brojni, a me|u niv, na klini~ki plan, e pre-

poznatliv rekurentniot laringealen nerv, koj gi inervira glasnite ìci.

(Odnosite na kaudalnata grupa na kranijalnite nervi se pretstaveni na

sl. 1.68, 1.69, 1.70, 1.71, 1.72).

Patologija

108

Tumorozna formacija vo regijata na jugularniot otvor e naj~estiot

etiolo{ki faktor koj moè da go ledira nervus vagus. Na klini~ki plan

notirame : paraliza na ednata glasna ìca, na stranata na lezijata,

paraliza na posteriorniot del na yidot na farinksot, so simptom

nare~en “znak na zavesa” (opi{an od Vernet, pri unilateralna paraliza

na superiorniot konstriktor na larinksot, taka {to pri stimulacija na

posteriorniot yid na farinksot ima deplasman na okolnite masi kon

zdravata strana i na nagore, znak {to li~i na zavesa), kako i

poremetuvawe vo goltaweto.

Sl. 1.67 Koronaren (frontalen) presek na mozo~noto steblo

109

1. Treta komora

2. Corpora mamillaria;

3. Okulomotorius (III)

4. Mozo~en pedunkul

5. Interpedunkularna fosa

6. Trohlearis (IV)

7. Tentorium cerebelli

8. Pontini jadra

9. Motoren koren na trigeminus (V)

10. Senzitiven koren na trigeminus (V)

11. Tractus corticospinalis

12. Kohlea(vnatre{no uvo)

13. Facijalen nerv (VII)

14. Meatus acusticus internus

15. Vestibulokohlearen nerv (VIII)

16. Sredno uvo

17. Glosofaringikus (IX)

18. Vagus (X)

19. Akcesorius (XI)

20. Olivarno inferiorno jadro

21. Bulbarna piramida

22. Anteriorna medijalna fisura

23. Jugularen otvor i bulbus na jugularnata vena

24. Jugularen tuberkulum

25. Piramidna dekusacija

26. Kanal na nervus hipoglosus

27. Hipoglosus (XII)

28. Okcipitalen kondilus

29. Segment V4 na desnata intrakranijalna vertebralna arterija

30. Subokcipitalen del na desnata vertebralna arterija, segment V3

31. Artikulacija okcipitum-atlas

32. Korenite na prviot cervikalen nerv

33. Atlas (lateralna masa)

34. Korenite na vtoriot cervikalen nerv

35. Medulla spinalis. (Les nerfs craniens)

110

Senzitivnite vlakna za meatus acusticus externus i posteriornite

delovi na uvoto, se proektiraat kon pontinite i spinalnite jadra na nervus

trigeminus, dodeka negovite senzitivni vlakna za mukozata na bazata na

jazikot, na farinksot i na larinksot se proektiraat kon rostralniot del

na solitarniot traktus.

Motornite vlakna poteknuvaat od ambigus jadroto i se distri-

buiraat kon strijarnite muskuli na nepceto, kon muskulite na dolniot

del od farinksot, kako i kon srednite i dolnite konstriktivni muskuli na

farinksot.

Visceralnite motorni vlakna poteknuvaat od dorzalnoto jadro

na vagus (kardio-pnevmo-enteri~no) i gi inerviraat glatkite muskuli na

toraksot i abdomenot.

Visceralnite senzitivni vlakna poteknuvaat od organite na

toraksot i abdomenot i se proektiraat kon dorzalnoto senzitivno jadro

na vagus (kaudalen solitaren traktus).

Nervus accesorius (XI) (sl. 1.2; 1.3 ; 1.4 ), u{te narekuvan kako

spinalen nerv, se formira od dva korena: spinalen koren (medula-

ren koren), od lateralnata strana na cervikalniot ’rbet, pred da vleze

vo foramen magnum i kranijalen koren (bulbaren koren), obata

korena se zdruùvaat na nivo na jugularniot otvor, pred povtorno da

se razdvojat vo dve granki: interna granka, formirana od vlaknata na

kranijalniot koren, koja se soedinuva so vagus i se distribuira kon

muskulite na larinks i eksterna granka, od spinalniot koren, koja go

inervira trapezius i sterno-kleido-mastoideus i so svojata funkcija ja

ovozmoùva rotacijata na glavata. Ovaa granka anastomozira so C2,

C3 i C4.

Vlaknata na kranijalniot (bulbaren) koren izleguvaat od kau-

dalnoto ambigus laringealno jadro (sl. 1.4) i gi inerviraat, preku larin-

gealniot inferioren, ili rekurenten nerv, vnatre{nite muskuli na larinksot.

Vsu{nost, nivnite vlakna, na svojot pat se fuzioniraat so vlaknata na

nervus vagus.

Vlaknata na spinalniot (medularen) koren izleguvaat od

cefalogirnoto jadro (5 i 6 segment na cervikalniot ’rbet) i gi inerviraat

musculus sterno-cleido-mastoideus, trapezius i scalenus.

Patologija

111

Neoplazma vo regijata na jugularniot otvor moè da go ledira

akcesorniot nerv. Na klini~ki plan notirame slabost na rotacijata na

glavata na oponiranata strana, so slabost vo podignuvaweto na ramoto

na istata strana.

Vo drug slu~aj, anga`man na cerebelarnite amigdali na nivo na

foramen magnum, vsu{nost, pri nivna inkarceracija vo foramenot,

moè da bidat komprimirani vlaknata na spinalniot koren na

akcesorius, so pojava na bolen tortikolis.

Sl. 1.68 Aksijalen presek na nivo na foramen jugulare

(Les nerfs craniens)

112

Sl. 1.69. Aksijalen presek na nivo na foramen jugulare

(Les nerfs craniens)

Sl. 1.70 Inervacionoto podra~je na nervus vagus:

motornite, aferentnite i parasimpati~nite vlakna

(ilustracija Netter avtorizirana od Elsevier)

113

Sl. 1.71 Inervacionoto podra~je na nervus accsesorius (motornite vlakna

se obeleàni so polna crvena linija, dodeka proprioceptivnite so

polna sina linija) (ilustracija Netter, avtorizirana od Elsevier)

Nervus hypoglossus (XII)

114

Motoren nerv za muskulite na jazikot i infra-hioidnite muskuli.

Jadroto mu e smesteno na nivo na podot na IV komora (sl. 1.4).

Negovite vlakna go pominuvaat tegmentumot na prodolèniot mozok i

izleguvaat kako pove}e koreni na nivo na preolivarnata brazda (sl. 1.2 i

1.3). Ja pominuvaat bazata na kraniumot na canalis nervi hypoglossi,

na predniot i goren del na okcipitalniot kondilus, pod tuberculum

jugulare na okcipitalnata koska . Negovite descendentni granki se

asociraat vo dlabokiot cervikalen pleksus, formiraj}i go t.n. hipoglosen

lak (sl. 1.72 и 1. 73).

115

Sl. 1.72 Inervacionoto podra~je na nervus hypoglossus

(ilustracija Netter, avtorizirana od Elsevier )

Sl. 1.73 Gustativni pati{ta - anastomoti~nite vrski na intermedius,

chorda tympani, lingualis, glossopharingicus i vagus, vo inervacijata

na papilite na jazikot i epiglotisot

116

(ilustracija Netter, avtorizirana od Elsevier)

INTRA-AKSIJALNI LEZII

So isklu~ok na prviot i vtoriot kranijalen nerv, site drugi kranijalni

nervi moàt da bidat zafateni od bilo kakov tip na etiolo{ka lezija na nivo

na mozo~noto steblo. Dijagnosti~kite te{kotii, se moèbi ne{to pomali od

onie kaj ekstra-aksijalnite lezii, so ogled na faktot deka ispadite na

kranijalnite nervi kaj intra-aksijalnite lezii, sekoga{ se vo asocijacija so

simptomi od dolgite pati{ta, {to na nekoj na~in ja zbogatuvaat, no i

olesnuvaat dijagnostikata, pri koja MNR ima apsolutna prednost.

Na tabela 1 se pretstaveni mo`nite etiolo{ki faktori na intra-

aksijalnite lezii.

Tabela 1

Etiologija Ispadi na kranijalni nervi

1.Multipla skleroza: V, VII+predna internuklearna

oftalmoplegija

2.Vaskularni mozo~ni akcidenti:

Mezencefali~ni sindromi Paraliza na vertikalniot pogled

(Syndroma Parinaud), arefleksija na pupilata, vertikalen nistagmus, i

konvergentno retrakcionen nistagmus so insuficientna konvergencija

Nuklearna paraliza na okulomotorius

Fascikularna periferna paraliza

117

na okulomotorius (retka)

prenuklearen, ili internuklearen

sindrom na okulomotorius

Ventro-medijalen sindrom (Weber) ipsilateralna okulomotorna oftal-

mopareza+kontralateralna hemipareza so VII i XII ispilate-

Dorzalen sindrom na Benedikt-Claude ralna okulomotorna

oftalmopareza + kontralateralna cerebelarna simptomatologija (ataksija,

intencionen tremor, nekoga{ i hemihoreoatetoza

Tegmenten sindrom na arteria

Cerebelli superior homolateralen cerebelaren sin -drom, so

hemiataksija i intencionen tremor + Claude Bernard Horner, a na

kontralateralnata strana: hemihipestezija za bolka i temperatura

Pontini sindromi

Ventro-medijalen:Syndroma Millard-GublerVI, VII + kontralateralna hemipareza -

homolateralna lezija na

Tegmenten sindrom na Foville facijalis+abducens+kontralate

ralna parezaDvostranen ventralen pontin sindrom deaferentacija,

(locked-in sindrom) centralna kvadriplegija so psevdobulbarna paraliza

Sindromi na prodolèniot mozok

Dorzolateralen: syndroma Wallenberg V, VIII, IX, X +kontralteralna (alterna)

hemiplegija

Paramedijanen: syndroma Jackson X, XII+ kontralateralna hemiplegija

118

3.Tumori: od III do XII (Syndroma Garcin)

4.Encefalopatija Gayet-Wernicke: VI, parcijalna, ili kompletna

internuklearna oftalmoplegija

5.Siringobulbija: VIII, V, XII, VII, IX, X + lezija na simpatikus

6.Degenerativni promeni:

Amiotrofi~na lateralna skleroza Bulbarna paraliza

Multisistemna atrofija Bulbarna paraliza

7.Alkoholizam, avitaminoza B1

Sindroma Wernicke (Korsakoff) III, IV, VI, horizontalen i vertikalen

nistagmus, paraliza na horizontalniot i vertikalniot pogled

Sekoj od spomenatite nivoa so klini~kata slika na sindromite, vo

ponatamo{niot tekst }e bidat elaborirani posebno, so site nivni speci-

fi~nosti i karakteristiki, na etiolo{ki i klini~ki plan.

1. Multipla skleroza

Od demielinizantnite plaki, dol` intra-aksijalnite pati{ta, moàt da bidat

ledirani pove}e kranijalni nervi, me|utoa, klini~kata praksa pokaùva

deka simultani multipli lezii se pove}e od retkost. Vo ovoj kontekst

daleku naj~esti se paralizite na okulomotornite nervi i toa mnogu

po~esto supranuklearnite, od perifernite, so site klini~ki mo`nosti, iako

naj~esta e anteriornata internuklearna oftalmoplegija.

Mnogu retko, demielinizantnite plaki moàt da bidat pri~ina za

trigeminalna nevralgija, kako i za facijalna paraliza.

Dijagnozata za site spomenati promeni po~iva: na klini~kata slika, na

prisustvoto na hipersignali vo sekvencite ponderirani vo T2 (FLAIR),

prodolèna latenca na evociranite SEP potencijali, kako i na intrate-

kalnata imunoglobulinska (Ig)G sekrecija so oligoklonalen profil.

Kazuistika pretstavena vo sliki

119

120

Sl. 3.1 Slu~ai so demielinizantni plaki na nivo na

mozo~noto steblo (spored Dietemann)

2. Mozo~ni vaskularni akcidenti

Prvite opisi na vertebrobazilarnite sindromi poteknuvaat od krajot na

XIX i po~etokot na XX vek. So tek na vremeto i posebno so pojavata

na novite neuroimaging metodi, semiologijata na ovie sindromi, so

sekoj den postanuva poprecizna, pobogata i poobjektivna.

Razlikuvame pove}e tipovi na ishemii (infarkti) vo mozo~noto steblo:

- cerebelarni infarkti (15 do 18% od site mozo~ni infarkti),

- infarkti na razli~ni nivoi na mozo~noto steblo, poto~no mozo~noto

steblo gledano kako regija vo celina (od 7 do 10%) i

- infarkti po spratovi (etaì), posebno mezencefalonot, posebno ponsot i

posebno prodolèniot mozok (od 1 do 5%).

121

Glavnata karakteristika na vertebrobazilarnite sindromi e bogat-

stvoto vo simptomi. Nivnoto prepoznavawe vo klini~kata ekspresija bara

dobro poznavawe na anatomijata na mozo~nite strukturi i teritoriite na

vaskularizacijata, kako bi moèle da se definiraat i lokaliziraat leziite i

simptomite so koi tie se manifestiraat. Naj~esto se raboti za asoci-

jacija na lezija na dolg motoren pat, so hemikorporalen motoren deficit,

ili lemniskalna lezija, so ispad vo senzibilitetot, so ispadi od eden, ili

pove}e kranijalni nervi, pridruèni od cerebelaren kontralateralen

sindrom. Klini~kata slika, na nekoi od sindromite e prosledena i so

poremetuvawe na soznanieto, na goltaweto, a kaj te{kite slu~ai i so

kompletna tetraplegija, ili so sindrom na deeferentacija (locked-in).

Naodot od MNR, vo najgolem broj na slu~ai, ja pravi preciznata

lokalizatorna i klini~ka distinkcija na simptomite, {to ne be{e slu~aj

pred pojavata na neuroimaging dijagnostikata, koga klini~kata

simptomatologija ja odreduva{e lokalizacijata.

Na ovoj na~in, od dobienite sliki so visoka rezolucija, deneska, e

voobi~aeno da se definiraat vertebrobazilarnite infarkti, kako i drugite

etiolo{ki faktori na nivo na tri formacii, poto~no lokalizacii:

- mezencefalna, ili mozo~ni pedunkuli,

- pontina, i

- medulla oblongata, ili bulbarna lokalizacija.

Ovie osnovni nivoa, sekoj za sebe se delimitirani u{te na tri teritorii:

- paramedijalna teritorija, irigirana od paramedijalnite arterii,

- lateralna teritorija, irigirana od cirkumferencijalnite kratki arterii, koja

~esto se prepokriva so

- posteriornata teritorija, irigirana od dolgite cirkumferencijalni arterii i

cerebelarnite arterii.

Za simplifikacija i podobra preglednost na spomenatite nivoa, istite }e

gi pretstavime vo topografski {emi so jadrata na kranijalnite nervi,

asdendentnite i descendentnite pati{ta, so irigacionite arterii (sl. 3.3; sl.

3.4; sl. 3.5; sl. 3.6; sl. 3.7).

122

Sl. 3.2 Prikaz na jadrata na kranijalnite nervi (publikacija De Boeck)

123

Sl.3.3 Mezencefalni (visoki) preseci so korelativen prikaz na jadrata na

kranijalnite nervi i odnosot so ascendentnite i descendentnite pati{ta

(publikacija De Boeck)

124

Sl. 3.4 Preseci na nivo na pons i prodolèniot mozok, so korelativen prikaz

na jadrata i pati{tata (publikacija De Boeck)

Vaskularizacijata na mozo~noto steblo be{e elaborirana vo pret-

hodnoto (vtoro) poglavje, taka {to samo }e povtorime deka mozo~noto

steblo i maliot mozok go irigiraat: vertebralnite arterii, bazilarnata

arterija i mozo~nite posteriorni arterii.

Vo aktuelnite publikacii, vaskularizacijata na mozo~noto steblo i maliot

mozok, so ogledni preseci (sekcii) e pretstavena na krajno objektiven i

precizen na~in.

125

Sl. 3.5 Vaskularni sindromi na mozo~noto steblo, so pretpostaveni

nivoa na stenoza, ili okluzija na arterii od vertebro-bazilarnata mreà

A/ Infarkt koj ja zafa}a periakveduktalnata regija (1),

B/ centro-tegmentalen infarkt (1a)

infarkt vo dolniot del na mezencefalonot, irigiran od

126

talamo-perforantnite arterii (2)

infarkt vo zonata na cerebelarnata superiorna arterija (3)

C/ infarkt vo ventralniot del na pons, so sindrom na deeferentacija (4)

D/ ishemija vo paramedijalnata i lateroposteriornata pontina teritorija (5)

E/ medijalen i lateralen bulbaren infarkt (6) (spored J. Patten)

127

Sl. 3.6 Vaskularnite teritorii na mozo~noto steblo na nivo na

mezencefalon, pons i prodolèniot mozok.

1. Anterolateralna teritorija

2. Anteromedijalna teritorija

3. Lateralna teritorija

4. Posteriorna teritorija

(publikacija Doin)

128

Sl. 3.7 Vaskularnite teritorii na maliot mozok i mozo~noto steblo

1. Antero-inferiorna cerebelarna arterija;

2. Lateralna granka na superiornata cerebelarna arterija;

3. Lateralna granka na postero-inferiornata cerebelarna arterija;

4. Medijalna granka na postero-inferiornata cerebelarna arterija;

5. Medijalna granka na superiornata cerebelarna arterija;

6. a/ granki na bazilarnata arterija;

6.a/ granki od art. foramen caecum, od bazilarnata arterija;

129

7. Granki na bazilarnata arterija;

8.b/granki na bazilarnata arterija;

8.b’/ granki na cerebelarnata antero-inferiorna arterija;

9. Granki na cerebelarnata superiorna arterija;

9.a/ granki na cerebelarnata superiorna arterija;

9.b/ granki na cerebelarnata superiorna arterija i

arterija kolikularis;

9.c/ granki na arterija kolikularis i posteromedijalnata

horioidna arterija.

Anatomski strukturi

1. Kortiko-spinalen snop; 2. Lemniscus medialis; 3. Longitudinalno medijalen snop;

4. Spinotalami~en snop; 5. Jadroto i spinalniot traktus na trigeminalniot nerv;

6. Jadrata na gracilniot i kuneiformniot snop; 7. Jadroto na tractus solitarius;

8. Dorzalnoto motorno jadro na vagus; 9.Jadroto na nervus hipoglosus; 10. Olivarno inferiorno jadro; 11.

Inferioren mozo~en pedunkul; 12. Vestibularni jadra; 13. Jadroto na nervus facijalis; 14. Olivarno superiorno

jadro; 15. Jadro na nervus abducens; 16. Jadra vo pons; 17. Motorno jadro na trigeminus; 18. Glavno

senzitivno jadro na trigeminus;

19. Nucleus coeruleus; 20. Superioren mozo~en pedunkul; 21. Substantia nigra; 22. Colliculus inferior; 23.

Jadro na trohlearniot nerv; 24. Colliculus superior; 25. Jadro na okulomotorniot nerv;

26. Nucleus ruber (crveno jadro); 27. Corpora mamillaria; 28. Tractus opticus; 29. Corpus geniculatum

laterale; 30. Corpus geniculatum mediale; 31. Cerebelarni tonzili; 32. Lobule biventer;

33. Inferioren semi-lunaren lobul; 34. Piramida; 35. Uvula; 36. Superioren semi-linaren lobul; 37. Tuber 38.

Sreden mozo~en pedunkul; 39. Nucleus dentatus; 40. Folium; 41. Nodule;

42. Flocculus; 43. Declice (vermis); 44. Cerebelaren lobulus; 45. Culmen; 46. Lobulus quadrangularis;

47. Lobulus centralis; 48. Krilo na lobulus centralis.

V - nervus trigeminus

VII - nervus facialis

VIII - nervus cochleovestibularis

IX - nervus glossopharyngeus

(publikacija Doin)

Za objektivizacija na klini~kata slika na sindromite na mozo~noto

steblo }e doobjasnime u{te nekoi poedinosti i specifi~nosti.

130

Nekoi lakunarni sindromi moè da se manifestiraat so paralizi na

lateralniot, ili na vertikalniot pogled, ponatamu, so internuklearna

oftalmoplegija, ili so sindromot “eden i polovin“ na Fisher (sprema fran-

cuskiot medicinski vokabular “un et demi“), koj moè da bide asociran so

ipsilateralna facijalna paraliza.

Infarktite so po{iroka zona t.n. teritorijalni, glavno, se odgovorni za

klini~ka manifestacija na bilateralni simptomi, na primer, sindromot na

Parinaud kaj mezencefali~en infarkt, ili facijalna diplegija, paraliza na

lateralniot pogled i “double” hemiplegija, so locked-in syndrome, pri

lezija na dnoto na ponsot.

Klini~kata slika moè da bide pod forma na alteren sindrom, koga

leziite na kranijalnite nervi se ipsilateralni, vo odnos na samata lezija, so

lezija na dolgite pati{ta, na drugata strana.

Nuklearniot sindrom na okulomotorius se manifestira so ipsi-

lezionelen ispad i kontralezionelen ispad na superiorniot rektus, bidej}i

vlaknata, upateni kon ovoj muskul, primaat vlakna i od jadroto od drugata

strana.

Prenuklearna lezija na okulomotorius moè da pri~ini disocirana

paraliza na vertikalniot pogled, sindrom nare~en “eden i polovina ver-

tikalen”, zaradi konjugirana paraliza na elevatorot na bulbusot i unila-

teralna paraliza na eden od inferiornite rektusi .

Diplopijata, kako mnogu ~est simptom pri lezii na mozo~noto

steblo, od bilo kakva priroda, ponekoga{ e povrzana so t.n. skew-

deviation, iskrivena i asimetri~na devijacija, na primer, kako kaj

sindromot na Wallenberg, taka {to ja nema lokalizatornata vrednost na

okulomotornata paraliza.

Hematomite vo mozo~noto steblo, vo prakti~na smisla, moàt da

gi dadat istite simptomi kako i infarktite, vklu~uvaj}i gi tuka i lakunar-

nite hematomi.

Mezencefalni sindromi

131

Mezencefalnite sindromi se karakteriziraat so poremetuvawa na

okulomotorite, koi gi nosat vertikalnite dvièwa, ponekoga{, asocirani

so poremetuvawa vo soznanieto, so direktni o{tetuvawa na

ascendentnata aktivatorna retikularna formacija, na hipotalamusot i

talamusot.

Poremetuvawata vo vertikalniot pogled moàt da bidat rezultat bilo na

prenuklearni, internuklearni, nuklearni, ili fascikularni lezii na

okulomotorius.

Nuklearna paraliza na okulomotorius

Na klini~ki plan, taa se manifestira so homolateralna paraliza na

okulomotorius, vo odnos na lezijata, so ptoza, midrijaza, paraliza na

vertikalniot pogled sprema gore, kontralateralno. Ovaa paraliza se

objasnuva so ispad vo funkcijata na motonevronite, koi go inerviraat

superiorniot prav muskul, a koi poteknuvaat od kontralateralnoto

motorno okularno jadro.

Fascikularna (periferna paraliza na okulomotorius (retka)

Isklu~itelno retka, izolirana lezija, koja, na klini~ki plan, se

manifestira so kompletna paraliza na okulomotorius od periferen tip.

Prenuklearen, ili internuklearen sindrom na okulomotorius

Ovoj sindrom moè da bide unilateralen, manifestiraj}i se so

unilateralna paraliza na vertikalniot pogled, sprema gore, so inter-

nuklearna oftalmoplegija i bilateralna ptoza.

132

Vo nekoi slu~ai, ovaa paraliza moè da zafati samo eden del od

muskulite inervirani od okulomotorius, manifestiraj}i se so t.n. sindrom

na « eden i polovina vertikalno » (vo francuskiot vokabular: syndrome

un et demi vertical), so konjugirana paraliza na vertikalniot pogled, no

i vertikalna paraliza na vertikalniot pogled sprema dolu i toa samo na

edno oko.

Paralizite na okulomotorius moàt da bidat asocirani so:

so kontralateralen motoren deficit (sindrom na Weber),

so kontralateralen cerebelaren sindrom (sindrom na Claude)

so kontralateralni, nenormalni, bez na{a volja dvièwa (sindrom na

Benedikt).

Ventro-medijalen sindrom (Weber)

(1863 g., Weber sir Herman, vo angliskiot vokabular Weber’s paralysis, vo

francuskiot :Hémiplégie alterne supérieure-pédonculo-protubérantielle)

Ishemi~nata lezija e vo perforantnite arterii, koi izleguvaat direktno od

bazilarnata arterija. Lokalizacijata e ventro-medijalniot del na dolnite

partii na mezencefalonot. Ledirani se vlaknata na okulomotorius i

piramidniot pat (tractus pyramidalis). Na klini~ki plan opservirame:

ipsilateralna okulomotorna oftalmopareza + kontralateralna hemipareza

so ispadi na VII i XII kranijalen nerv.( sl.3.8)

133

Sl. 3.8 Weber sindrom


Sindrom na Claude(1912 g., vo angliskiot vokabular Claude’s syndrome,

vo francuskiot Syndrome de Claude)

Alteren sindrom, zaradi lezija vo eden od mozo~nite pedunkuli

(naj~esto ishemija), koj se karakterizira so dizartrija, so op{ta paraliza

na okulomotorite, na strana na lezijata i kontralateralen cerebelaren

hemisindrom.

Dorzalen sindrom na Benedikt (sl.3.9)

134

(1889 g., Benedikt Moritz, vo angl. vokabular Benedikt’s syndrome)

Lokalizacijata na ishemi~nata lezija e vo dorzalniot del na mezence-

falonot, poto~no vo mezencefalniot tegmentum*, na nivo na jadroto _________

* Regija na t.n. pedunkularna kapa (calotte pédonculaire), dorzalnata

regija na mozo~nite pedunkuli, u{te narekuvana pod imeto

tegmentum mesencephali.(vo anglskiot vokabular: tegmental

syndromes)

na okulomotorius, a od etiolo{kite faktori naj~est e tumor, potoa

hemoragija, ili infarkt. Na klini~ki plan: ipsilateralna okulomotorna

oftalmopareza i kontralateralna cerebelarna simptomatologija (ataksija,

intencionen tremor, nekoga{ i hemihoreoatetoza) i hipertonija.

Ovoj sindrom e eden od tipovite na inferiornite sindromi na crvenoto

jadro na Ch. Foix, klasiran pome|u alternite sindromi na ova jadro.

Poto~no, vo vrska so crvenoto jadro (nucleus ruber), vo nevrolo{kata

simptomatologija od ova nivo, se opi{ani inferiorni i superiorni sindromi

na nucleus ruber, koj pretstavuva mezencefali~na siva masa,

smestena vo prednite delovi na mozo~nite pedunkuli, levo i desno.

Samo kako informacija, pod terminot pedunkularni sindromi, se

opfateni sindromite na: nucleus ruber (kontralateralni i alterni), sin-

dromot na komisurata na Wernekink, ponatamu, razli~ni sindromi zaradi

lezii na centrite i opti~kite pati{ta (so simptomi na nuklearni

oftalmoplegii, supra, ili internuklearni), tegmentno-talami~en, ili

medijalen pedunkularen sindrom, Parinaud sindrom (so pupilarni

simptomi, refraktoren nistagmus), sindrom od retikularnata masa (so

poremetuvawa vo soznanieto, budnosta i tonusot).

Od druga strana t.n. protuberancielna kapa (calotte protubérantielle) e

poznata po pontino-tegmentnite sindromi (vo angliskiot vokabular:

pontine tegmentum syndromes, a vo francuskiot : syndromes de la

calotte protubérantielle).

Toa se grupa na sindromi poradi dorzalna protuberancielna lezija. Na

klini~ki plan: senzitivni poremetuvawa (sindrom na Grenet i Gasperini),

okularni (superioren protuberancielen sindrom i inferioren na Foville),

poremetuvawa na jadrata na kranijalnite nervi na V, VI i VIII, pore-

metuvawa vo budnosta, vo sonot, vo respiracijata, pri lezija na retikular-

nata formacija, ponatamu poremetuvawa na larinksot, farinksot i dija-

fragmata, cerebelarni poremetuvawa.

135

Inferioren sindrom na nucleus ruber

(1930 g., Souques, Crouzon i I. Bertrand, narekuvan u{te pod imeto

alteren sindrom na nucleus ruber, vo angliskiot vokabular inferior syndrome of the

red nucleus, vo francuskiot vokabular syndrome inférieur du noyau rouge - Ch. Foix)

Pedunkularen sindrom koj na stranata na lezijata se manifestira so

paraliza na okulomotorite, a na sprotivnata strana, bilo so horeo-

atetoti~ni dvièwa i hipertonija (sindrom na Benedikt), bilo so cere-

belaren hemisindrom (sindrom na Claude), ponekoga{, asociran so

piramiden sindrom na istata strana.

Superioren sindrom na nucleus ruber

(1930 g., Soques, Crouzon i I. Bertrand, narekuvan u{te pod imeto kontra-lateralen

sindrom na nucleus ruber, vo angl. vokabular superior syndrome of red nucleus,

vo francuskiot, syndrome supérieur du noyau rouge (Foix, Chiray et Nicolesco),

u{te poznat i pod drugi imiwa: Syndrome de Chiray, Foix et Nicolesco, syndrome

rubrothalamique, syndrome du territoire thalamo-perforé)

Pedunkularen sindrom, koj na oponiranata strana se manifestira

so cerebelaren i ekstrapiramidalen sindrom (intencionen tremor, horeo-

atetoti~ni dvièwa, parkinsonizam i hemiasinergija), ponekoga{ pridru-

ùvan od talami~ni simptomi i piramiden hemisindrom. Karakteristikata

na ovoj sindrom e {to kaj nego otsustvuva lezija na okulomotorite,

poradi {to od nekoi nevrolozi se opi{uva kako sindrom na

hipotalami~nata raskrsnica (syndrome du carrefour hypothalamique).

136

Sl. 3.9 Nucleus ruber syndrome (Benedikt syndrome)


Sindrom na hipotalami~nata raskrsnica(1924 g.,Guillain, Alajouanine et Mathieu, vo angl. vokabular,cerebello-thalamic

syndrome, vo francuskiot syndrome cérébello-thalamique de P. Marie et Foix,

syndrome des péduncules thalamo-genouillé et thalamo-perforé)

Pedunkularen sindrom zaradi lezija lokalizirana vo regijata na

nucleus ruber. Na klini~ki plan: cerebelarni simptomi (vo sinergijata na

dvièwata i tonusot), ponatamu, horeo-atetoti~ni dvièwa, lateralna ho-

monimna hemianopsija, ne taka izrazena (lesna) hemiplegija, so

poremetuvawa vo dlabokiot senzibilitet, od talami~en tip.

137

Syndroma Parinaud(1883 g., vo angliskiot vokabular Parinaud’s syndrome,

vo francuskiot syndrome de Parinaud)

Paraliza na vertikalniot pogled, arefleksija na pupilata, vertikalen

nistagmus i konvergentno retrakcionen nistagmus so insuficientna

konvergencija. Mo`ni se tri tipa na lezija: (a) na nivo na pedunkularnata

kapa, ili na kvadrigeminalnite tuberkuli, od tipot na hidrocefalus,

pinealom (ili drug tip na tumor), traumatizam, so simptomi: paraliza na

elevacijata na pogledot, poradi povreda na posteriornata komisura.

Pri (b) lezija na intersticielnoto rostralno jadro na medijalniot

longitudinalen snop , naj~esto poradi infarkt, na klini~ki plan paraliza

na vertikalniot pogled.

Vo kolku lezijata e (v) bilateralna i kompletno gi ledira intersticielnite

rostralni jadra na medijalniot longitudinalen snop, na klini~ki plan

imame paraliza na pogledot sprema gore (elevacijata na pogledot e

nemo`na). Naj~esta lezija infarkt, ili pri supranuklearna progresivna

paraliza.

Vo site tri slu~ai, zna~i, pri lezija na posteriornata komisura, na

instersticielnoto rostralno jadro na medijalniot longitudinalen snop

(ednostrana), kako i pri bilateralna lezija na instersticielnite rostralni

jadra na medijalnite longitudinalni snopovi, sekoga{ se « vo igra » i pa-

ti{tata za okularniot vertikalitet.

Tegmenten sindrom na art. cerebelli superior

Na klini~ki plan: homolateralen cerebelaren sindrom, so hemiataksija i

intencionen tremor +Claude Bernard Horner, a na kontralateralnata

strana: hemihipestezija za bolka i temperatura (zaradi lezija na spi-

notalami~niot pat).

Naj~esta lezija e infarkt na gornata granka na arterijata, pri {to

se ledirani strukturite vo nejzinoto irigaciono podra~je i toa:

descendentniot simpati~en pat, inferiorniot kolikul i spinotalami~niot

pat.

138

Pontini sindromi(sl.3.10 ; sl.3.11)

Semiologijata na pontinite infarkti e krajno varijabilna, vo

funkcija na lediranite irigacioni podra~ja. Sepak, postojat definirani

konstanti, za objektivizacija na odredeni sindromi.

Prvata konstanta e lezija na dolgite pati{ta, koja se manifestira so:

-kontralateralen hemikorporalen deficit, koja retko moè da bide

kompletna, zaradi segmentacijata na piramidniot pat, senzitivni

(poremetuvawa) simptomi, zaradi lezija na lemniskus medijalis,

-cerebelarna semiologija, zaradi lezija na jadrata vo pons, koja se

manifestira so ataksi~na hemipareza, koja ponekoga{ moè da se

eksprimira, duri i na dvata dolni ekstremiteti.

Vtorata konstanta e povreda na kranijalnite nervi i toa na V, VI, ili

VII, homolateralno na lezijata, koja se manifestira so nuklearni, ili

fascikularni paralizi. Ovie lezii moàt da bidat izolirani, kako lezii

samo na citiranite kranijalni nervi, ili da bidat asocirani so lezija na

eden od dolgite pati{ta, so alteren sindrom. Klini~kata praksa poka-

ùva, deka klasi~nite alterni sindromi, vo etiolo{ka smisla, se mnogu

po~esti zaradi hemoragi~na lezija, a poretko zaradi ishemi~na.

Isklu~ok, od ova, da ne go nare~eme pravilo, tuku statisti~ka pogo-

lema ~estota na hemoragi~nite lezii e alteren sindrom od ishemi~na

priroda, koj e asociran so internuklearna oftalmoplegija, so kontrala-

teralen motoren deficit i toa naj~esto ataksi~na hemipareza, zaradi

infarkt vo anteromedijalnite teritorii, na srednite delovi na ponsot.

Vo ovoj kontekst, nekoi nevrolozi ja vbrojuvaat i tretata konstanta,

definiraj}i okulomotorni simptomi kaj pontinite ishemii i toa:

-lezija vo bazalniot del na pontinata protuberancija, so lezija vo

jadrata na abducens i facijalis, so ipsilateralni simptomi: paraliza na

lateralniot pogled i periferna ipsilateralna paraliza na facijalis i

kontralateralno: senzitivo-motoren deficit.

139

-Lezija vo visokiot del na pontinata protuberancija, so povreda na

kortikonuklearniot snop, so ipsilateralni simptomi: paraliza na lateralniot

pogled i kontralateralni: centralna paraliza na facijalis i senzitivo-

motoren deficit.

-Internuklearna oftalmoplegija, zaradi lezija na medijalniot lon-

gitudinalen snop, so ipsilateralna paraliza na addukcijata na okoto i

kontralateralno: nistagmus pri abdukcija.

-Lezija vo pontiniot tegmentum, so t.n. sindrom na «eden i polovina

na Fisher » (Un et demi) so kompletna paraliza na lateralniot pogled

na okoto, homolateralno i paraliza na addukcijata na okoto, kontralate-

ralno.

140

Sl. 3.10 Simptomi pri kaudalna pontina lezija


141

Sl. 3.11 Simptomi pri lezija vo srednite partii na ponsot


142

Ventro-medijalen sindrom: Syndroma Millard-Gubler(sl.3.12)(1855 g., Millard Augusten Gubler Adolphe; vo angliskiot vokabular Millard Gubler

paralysis;

vo francuskiot Syndrome de Millard - Gubler)

Asocijacija na facijalna paraliza od periferen tip, a ponekoga{ i na

eksterniot okularen muskul, ili abducens, na stranata na lezijata, so

hemiplegija na ekstremitetite na sprotivnata strana (alterna hemiple-

gija), zaradi ishemi~na lezija na paramedijalni granki na bazilarnata

arterija, na nivo na ventralniot del na ponsot (po{iroko, ventralno-

medijalen del) so ispadi vo funkcijata na piramidniot pat i facijalis.

Tegmenten sindrom na Foville( sl.3.12 )(1858 g., Foville Achille )

Vo klini~kata praksa, vo zavisnost od lokalizacijata na lezijata

(ishemija, tumor) e voobi~aeno da se razlikuvaat tri tipa na sindromot na

Foville:

- Tip I, ili superioren sindrom, poznat pod imeto pedunkularen

(tegmenten) sindrom na Foville.

- Tip II, ili sreden sindrom, narekuvan pod imeto superioren

protuberancijalen sindrom,

- Tip III, u{te narekuvan inferioren sindrom, ili sindrom na inferiornata

protuberancija (tegmentum).

Tip I, ili superioren sindrom, ili pedunkularen (tegmenten) sindrom na

Foville.

Sindrom poradi lezija na ventralniot del na eden od mozo~nite

pedunkuli, koj se karakterizira, na oponiranata strana, so facijalna

paraliza, motoren deficit na ekstremitetite i paraliza na okulogirnite

muskuli.

143

Tip II, ili sreden sindrom, narekuvan pod imeto superioren

protuberancijalen sindrom.

Na klini~ki plan: alterna hemiplegija, zaradi protuberantna lezija,

so paraliza na okulomotorite na stranata na lezijata i so facijalna

paraliza i paraliza na ekstremitetite, na sprotivnata strana.

Tip III, u{te narekuvan inferioren sindrom, ili sindrom na inferiornata

protuberancija (tegmentum).

Varietet na motorna alterna paraliza, poradi tegmentalna lezija,

koja se karakterizira so paraliza na facijalis i rotatorniot okulomotor na

stranata na lezijata, so paraliza na ekstremitetite na oponiranata

(sprotivnata) strana.

144

Sl 3.12 Simptomi pri lezii vo kaudalniot del na

pons (Millard-Gubler i Foville sindrom)


145

Dvostran ventralen pontin sindrom (locked-in sindrom)(1965 g., Plum F.; Posner J. B, vo angliskiot vokabula: locked-in

syndrome; vo francuskiot syndrome de déefférentation motrice)

Sindrom, zaradi okluzija na bazilarnata arterija, bilateralno, na dol-

niot del, vo anteromedijalnite teritorii na tegmentumot. Te{ka klini-

~ka slika so vitalna zagrozenost.

Progresivno i brzo se razviva poremetuvawe na soznanieto, koe se

prodlabo~uva kon dlaboka koma, so kompleten bilateralen motoren

deficit i poremetuvawa na okulomotorite koi variraat, a moàt da

bidat i otsutni (kaj krajno te{kite slu~ai).

Vo prodromalniot stadium moè da bidat prisutni glavobolki vo

posteriornite delovi na glavata .

Vo evolucijata na sindromot ~esto se opserviraat evolutivni modaliteti,

koi moàt da bidat mnogu razli~ni, so formi na komatozni sostojbi, ili

obratno, so fluktuacija na simptomite, koja moè da trae pove}e saati.

Deficitot moè da bide asimetri~en, asociran so vertigo, diplopii i

oscilacii vo soznanieto, specifi~en varijabilitet, koj vo mnogu ja ote`nuva

dijagnozata.

Vo subakutnata faza opservirame tetraplegija (bez, ili so rigiditet na

decerebracija), so facio-faringo-gloso-mastikatorna diplegija, mutizam

(pri za~uvano soznanie), bilateralna okulomotorna paraliza na hori-

zontalniot pogled, pri {to vertikalniot pogled i

palpebralnata okluzija, koj se pod kontrola na mezencefalonot, se

za~uvani, parametar, koj ovozmoùva komunikacija so pacientot.

Kohlearnite i nazopalpebralnite refleksi se potencirani, a prisutna e i

insomnija. Soznanieto i budnosta ostanuvaat intaktni.

Piramidniot pat e bilateralno zasegnat i toa kortikospinalnite i

kortikonuklearnite vlakna, zaradi bilateralna ishemija na bazilarnata

arterija, koja go irigira ventralniot del na ponsot.

Rezimirano, locked - in sindromot se manifestira so: deeferentacija,

centralna kvadriplegija so psevdobulbarna paraliza.

146

Sindromi na prodolèniot mozok (bulbarni sindromi)

Klini~kata prezentacija odgovara na tri lokalizacii:

- Medijalni bulbarni infarkti, koga se ledirani anteromedijalnite i

anterolateralnite teritorii

- Lateralni bulbarni infarkti, koga se ledirani lateralnite teritorii, i

- Posteriorni bulbarni infarkti, pri lezija na posteriornite teritorii.

Medijalnite infarkti (bulbarni medijalni) se asocirani so lezija na

kortikospinalnite pati{ta, so kontralateralen ispad, (vo odnos na lezijata)

i ipsilateralen ispad na jadroto na XII kranijalen nerv.

Motorniot deficit e so intenzitet i ekstenzija (pro{irenost) mnogu

varijabilna, koja e vo korelacija so o{tetuvaweto na bulbarnata piramida.

Interolivaren sindrom na Déjerine(sl.3.13)(vo angliskiot vokabular Déjerine’s anterior bulbar syndrome,

vo francuskiot syndrome interolivaire de Déjerine)

Lezija na nivo na prednite delovi na bulbusot, poradi {to sindromot se

narekuva i anteromedijalen.

Ledirani strukturi: jadroto na XII, piramidniot pat na nivo na

bulbarnata regija i lemniscus medialis, zaradi opstrukcija na ante-

riornata spinalna arterija.

Na klini~ki plan: hemiparaliza i hemiatrofija na jazikot na stranata na

lezijata (ipsilateralno), na sprotivnata (oponiranata) strana: paraliza

(alterna) na ekstremitetite, so ispad vo dlabokiot senzibilitet, bez liceto,

so respektiran (za~uvan) termi~ki i algezi~en senzibilitet.

147

Sl. 3.13 Simptomi pri lezija na medijalnite strukturi

na prodolèniot mozok (Syndroma Déjerine)


Syndroma Jackson (paramedijalen)(1872 g, John Hughlings Jackson, vo angliskiot vokabular Jackson’s syndrome)

Asocijacija na unilateralna paraliza na mekoto nepce, jazikot, larinks

i muskulus trapezius i sterno-kleido-mastoideus, zna~i X, XII +

kontralateralna hemiplegija so vkrstena hemianestezija, zaradi lezija vo

bulbusot. Go vbrojuvaat vo bulbarnite posteriorni sindromi (paramedija-

len).

148

Lateralnite infarkti (latero-bulbarni) se manifestiraat so senzitiven

alteren sindrom, me|u koj naj~est e sindromot na Wallenberg, koj

retko moè da bide kompleten, taka {to, na klini~ki plan, se mani-

festira so razli~ni semiolo{ki varijacii, koi se vo korelacija od pro{i-

renosta i teìnata na ishemijata.

Opservacijata na poremetuvawe vo goltaweto e edna mnogu va`na

etapa, bidej}i poremetuvaweto na goltaweto ja uslovuva prognozata.

Sindrom na Wallenberg(sl.3.14)(1895 g., Wallenberg Adolf, vo angliskiot vokabular: Wallenberg’s syndrome,

vo francuskiot vokabular syndrome retro-olivaire de Déjerine)

Lezija vo lateralnite partii na bulbusot, zaradi okluzija na

posteriornata i inferiornata cerebelarna arterija, ili na vertebralnata

arterija, vsu{nost, vo klini~kata praksa, toa e edna od naj~estite

ishemi~ni lezii na mozo~no razmeknuvawe (ramollissement cérébrale)

vo vertebro-bazilarniot irigacionen bazen.

Ledirani strukturi: jadrata na V, VIII, IX, X, XI, inferiorniot cere-

belaren pedunkul i spinotalami~niot snop.

Na klini~ki plan se karakterizira so slednite alterni fenomeni:

ipsilateralno:

- poremetuvawe na senzibilitetot na liceto (anestezija na liceto),

- paraliza na glasnata ìca i mekoto nepce, na farinksot,

- poremetuvawe vo goltaweto,

ponekoga{ ispad vo funkcijata na trapezius i sternokleido mastoideus,

paraliza na simpatikus so Claude-Bernard-Horner sindrom,

kineti~ki cerebelaren sindrom, i vestibularni simptomi; kontralateralno :

termoalgezi~na hipestezija (anestezija) na polovinata na teloto, a

ponekoga{ i sosema lesna paraliza.

149

Sl. 3.14 Simptomi pri dorzolateralna lezija na

prodolèniot mozok (Syndroma Wallenberg)


Sindrom na Opalski(1946 g., Opalski Adam, vo angliskiot vokabular Opalski’s syndrome,

vo francuskiot vokabular syndrome sous-bulbaire d’Opalski)

150

Ledirani strukturi: jadrata na V, XI, inferiorniot cerebelaren

pedunkul i spinotalami~niot snop.

Tumori

Ispadite na kranijalnite nervi moàt da bidat vo prv plan, vo

simptomatologijata na infiltrativnite tumori na mozo~noto steblo.

Klini~kata slika moè da bide zbunuva~ka, ne taka sistematizirana, so

fluktuira~ka evolucija i so znaci na poka~ena intrakranijalna hipertenzija,

sekoga{ vo korelacija so intenzitetot na rasteweto i infiltracijata na

neoplazmata .

Od primarnite tumori naj~esto se zastapeni anaplasti~nite astrocitomi, od

gradus II i III, na nivo na ponsot, a poretko na glioblastomi i primarni

limfomi. Metastati~ni depoziti poretko se lokaliziraat vo mozo~noto

steblo. Dijagnozata se potvrduva so MNR.

Sindrom na Garcin(1927 g. Garcin, vo angliskiot vokabular Garcin’s syndrome, vo

francuskiot vokabular syndrome paralytique unilat ral global des nerfs crâniens)

Klini~ki specifi~nosti:

Multipli unilateralni, progresivni, ekstenzivni paralizi na kranijalnite

nervi, pri {to moàt da bidat ledirani site 12 parovi, bez paraliza na

ekstremitetite, nitu simptomi na poka~en intrakranijeln pritisok;

Lezii od bazata na kraniumot, vidlivi i objektivizirani so radiolo{kite

investigacii, sekoga{ vo korelacija so tumor na bazata na kraniumot,

naj~esto sarkom, ili rinofaringealna neoplazma, koja sekundarno se

pro{irila i prodrela vo kranijalniot kavitet.

Vo kolku procesot e lokaliziran vo regijata na petro-sfenoidalnata

raskrsnica, toga{ go narekuvame so imeto “sindrom na petro-sfe-

noidalnata raskrsnica” (syndrome du carrefour pétro-sphénoïdal).

Tretman: radio-hemoterapija, eventualno operativna korekcija.

Dosega publikuvani monografii od avtorot

151

1.

êpreganov M

Epilepsija i mozo~en tumor

Studentski zbor, Skopje, 1986 g .

2.

êpreganov M ,Stojanov M , Tofovi} P .

Klini~ka kompjuterizirana tomografija na mozokot

Makedonska kniga, Skopje, 1988 g.

3

.êpreganov M .

Migrena

GIT Goce Del~ev, Skopje, 1993 g

4

.Ditman @.-L , êpreganov M

Imagerie des épilepsies

" Masson " Pariz, 1996 .

5.

êpreganov M. , Ditman @.-L.

Magnetnata nuklearna rezonanca vo patologijata na mozokot

ZUMPRES, Skopje, 1996

6.

êpreganov M. , Ditman @.-L.

Bazicni principi na magnetnata rezonancija

Evropa 92, 1997 g.

7.

Grupa avtori, êpreganov M

Sovremena dijagnostika i terapija vo medicinata

Prira~nik za lekari (so grupa avtori, M êpreganov, avtor na pove}e

poglavja od oblasta na nevrologijata ),

Evropa 92, Ko~ani, 2000 g.

152

8.

êpreganov M .

Epilepsija - da se ìvee so bolesta

Evropa 92 , 2002 g.

9.

êpreganov M

Klini~ka elektroencefalografija ,

Tri - Skopje, 2003 g.

10.

êpreganov M, @an-Lui Ditman (Strazbur), Neboj{a Jovi} (Belgrad)

Epileptologija

Tri, Skopje, 2006 g.

11.

êpreganov M , Markovska L, êpreganova-ângovska T, @an-Luj

Ditman

Glavobolki + migrena

2-ri avgust, [tip, 2007 g.

12.

Jean-Louis Dietemann, so sorabotn.

Neuro-imagerie diagnostique

(Evropska enciklopedija za neuroimaging dijagnostika na francuski jazik)

@an-Luj Ditman, [asawon S, êpreganov M:

Les epilepsies, 637-677 strMasson-Elsevier, Paris, 2007 g

13.

êpreganov M, Jean-Louis Dietemann, Tatjana êpreganova-ângovska

Temporalni i ekstratemporalni lobni epilepsii


14.

153

Anita Arsovska (redaktor) Stipica Popovski

Vera Daskalova Sa{o Stoj~ev

Dijana Nikodijevi} Metodi êpreganov

Vera Petrova Tatjana êpreganova-ângovska

Igor Petrov Ilija Xonov

Ante Popovski

Nevrologija (za studenti po stomatologija)

Skopje, 2009 g

15.

êpreganov M (redaktor na makedonskata edicija)

[otekov P (Sofija-redaktor na bugarskata edicija)

Markovska L.

êpreganova-ângovska T.

Jean-Louis Dietemann

Glavobolie i migrena

ARSO, Sofija, 2009

16.

êpreganov M (redaktor)

Jean -Louis Dietemann( Strasbourg - France )

I. Xonov

T.êpreganova-ângovska

P.[otekov ( Sofija- Bugarija)

Sindromi na mozo~noto steblo


17. .

Jean-Louis Dietemann, so sorabotn.

Neuro-imagerie diagnostique( vtoro dopolneto izdanie)



Les epilepsies, 637-677 str

Masson-Elsevier, Paris, 2008 g

154

18.

M êpreganov, Jean -Louis Dietemann( Strasbourg - France ). T

êpreganova-ângovska

Bazi~ni principi na magnetnata rezonacija

Magnasken, Skopje, 2011 g

19. Даштевски Бл.,Чепреганов М., Даштевски Бр., Чепреганова-Чанговска Т.“Дијагноза во стоматолошката протетика“Академски печат, Скопје, 2012 г

20.

êpreganov M (redaktor)

Jean -Louis Dietemann( Strasbourg - France )

I. Xonov

T.êpreganova-ângovska

P.[otekov ( Sofija- Bugarija)

Sindromi na mozo~noto steblo

( второ дополнето издание)Магнаскен, Скопје , 2012 g.

21. Jean-Louis Dietemann, so sorabotn.

Neuro-imagerie diagnostique ( treto kompletno preraboteno izdanie)



chapitre 20 : Les epilepsies, Masson-Elsevier, Paris, 2012 g

155

156

Documents

Predavanje- Sindromi Na Mozocno Steblo