GPC Pre-Eclampsia HRL 2012

7/22/2019 GPC Pre-Eclampsia HRL 2012

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HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E Cdigo Formato:F-MECI-01

Gua de Prctica Clnica Versin: 01

DIAGN STICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSI N EN EL EMBARAZO Pgina 1 de 29

INDICE

1. Introduccin2. Objetivos3. Graduacin de las recomendaciones para la prctica clnica4. Definicin5. Recomendaciones para la medicin de la tensin arterial .6. Clasificacin7. Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivo del embarazo8. Diagnstico9. Evaluacin de la paciente embarazada o purpera hipertensa10. Evaluacin segn el tipo de trastorno hipertensivo . .11. Manejo de los trastornos hipertensivo del embarazo12. Criterios de internacin13. Control de la salud fetal en pacientes hospitalizadas14. Tratamiento farmacolgico15. Emergencias hipertensivas16. Finalizacin del embarazo17. Manejo intraparto de los trastornos hipertensivos18. Eclampsia19. Sndrome HELLP20. Manejo post-parto Pronstico21. Prevencin primaria de la Preeclampsia22. Acciones a realizar23. Algoritmos24. Bibliografia

Anexo 1: intervenciones que se recomiendan para la prevencin y el tratamiento de la pre-eclampsia y la eclampsia.WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. OMS 2011

Anexo 2: Informacin adicional

1. INTRODUCCION

Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas severas, la preeclampsia yeclampsia, representan alrededor del 4,4% de todos los nacimientos. Para algunos pases en vas de desarrollo

La preeclampsia (PE) complica el 3-14 % de todos los embarazos, el 30% de las gestaciones mltiples, el 30% de losembarazos en mujeres diabticas, y el 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica. Sinembargo, dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas que, fuera de este desorden, son nulparas sinotras complicaciones aparentes. La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de Morbimortalidad

materna y perinatal mundial; an sigue siendo responsable de 200.000 muertes maternas por ao en el mundo, y seasocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal. (DUCKITT 2001) (MYERS 2002)

Fisiopatologa:

La preeclampsia es una enfermedad multisistmica, de causa desconocida, propia de la mujer embarazada. Secaracteriza por una placentacin anmala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfuncin del endotelio materno,probablemente favorecida por una predisposicin inmunogentica, con una inapropiada o exagerada respuestainflamatoria sistmica. (Chesleys 2009)


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La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario, debidoa un disbalance de los factores que promueven la normal angiognesis, a favor de factores antiangiognicos (sFlt-1 osVEGFr, Factor de Crecimiento Placentario PIGF, Endoglina), que estn presentes en exceso en la circulacin depacientes preeclmpticas, varias semanas antes de la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas y evidencia

de alteraciones inmuno genticas. (Autoanticuerpos Anti Receptor de Angiotensina 1 (XIA 2007- IRANI 2010)

Estos factores circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento de la permeabilidad endotelial,prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin antiagregante plaquetaria.

Se comprob alteracin enzimtica para sntesis normal del Oxido Ntrico, que conduce al Stress Oxidativo en todoslos endotelios maternos y placentarios con aumento del Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina, estimulacindel Sistema Renina-Angiotensina, con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada.

Estos cambios reducen el flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depsitos de fibrina,isquemia e infartos de la placenta. (Levine 2004 Levine 2006- Xia 2007-Huppertz 2008- Karumanchi2009)

Los hallazgos clnicos de la preeclampsia pueden manifestarse como un sndrome materno (hipertensin yproteinuria con o sin anomalas sistmicas), y/o un sndrome fetal (restriccin del crecimiento intrauterino, reduccindel lquido amnitico e hipoxia fetal).Aquellas madres con hipertensin tienen riesgo aumentado para desarrollarcomplicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta normo inserta, coagulacinintravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e insuficiencia renal aguda (DULEY 2006).

2. OBJETIVOS

Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivo del embarazo. Disminuir la Morbimortalidad materna y perinatal vinculadas a la hipertensin en el embarazo. Tener una norma que gue la toma de decisiones en mujeres con riesgo o que cursen con hipertensin

asociada al embarazo

3. GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA

La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explcito de la mejor evidencia disponible paraproducir decisiones en la prctica clnica, en la salud pblica y en la investigacin. En la presente gua se hacereferencia a los diferentes niveles de evidencia para los diferentes diseos de investigacin que representaron lasestrategias del investigador para contestar determinadas preguntas clnicas.

Esta es la base de la calidad de la investigacin clnica que genera diferentes fortalezas para la recomendacin dedichos procedimientos. Por ejemplo: un nivel de evidencia 1, por la estrategia de diseo, como la investigacincontrolada y aleatorizada (ICA), genera una fortaleza mayor, en este caso A que, por ejemplo, las opiniones deexpertos (nivel de evidencia 5) que genera una fortaleza menor para la recomendacin. (GUYATT 2001)

Grado Recomendacin Nivel de Evidencia Diseo

A1 a Metanlisis de ICAs1 b ICA Individual (resultado primario)

B

2 a Metanlisis de Cohortes2 b Cohorte Individual3 a Metanlisis de Casos-control3 b Caso-Control Individual

C 4 Serie de Casos

D 5Opiniones de Expertos sin una apreciacin crtica explcita obasada en investigacin fisiolgica o bsica.Revisiones Narrativas


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4. DEFINICIN

El trmino Hipertensin en el Embarazo (o Estado Hipertensivo del Embarazo) describe un amplio espectro decondiciones cuyo rango flucta entre elevaciones leves de la tensin arterial a hipertensin severa con dao de

rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

La consideracin ms importante en la clasificacin de la hipertensin en el embarazo, est en diferenciar losdesrdenes hipertensivos previos al embarazo, de los trastornos hipertensivos propios del embarazo, particularmentela preeclampsia. Debe tenerse en cuenta que la hipertensin puede estar presente antes del embarazo y slodiagnosticarse por primera vez durante el mismo. Adems, la hipertensin puede hacerse evidente durante el trabajode parto o en el postparto.

Se define como Hipertensin, la tensin arter ia l igual o mayor a 140 mm Hg de sistl ica y/o 90 mm Hg dediastl ica, registrada en dos tomas separadas por lo m enos po r 6 horas en el transcurso de una semana.

En el pasado se ha recomendado que un incremento de 30 mm Hg de la tensin arterial sistlica y/o 15 mm Hg de ladiastlica se use como un criterio de diagnstico, incluso cuando los valores absolutos estn debajo de 140/90 mmHg. Si bien para algunos este aumento es suficiente para diagnosticar hipertensin y para otros no, su presenciaobliga a un seguimiento y control mucho ms estricto (WORKING GROUP 2000).

Valores normales de Tensin arterial en embarazadas:

El nivel promedio de la tensin arterial normal durante el embarazo es de 116 +/- 12 y de 70 +/-7 (Sistlica ydiastlica respectivamente) (VOTO 1987, 1993).

5. RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIN DE LA TENSIN ARTERIAL

5.1 La toma debe realizarse con la paciente sentada con el brazo a la altura del corazn. (Recomendacin B- 2a).

5.2 Debe utilizarse un manguito apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. Las pacientes

con sobrepeso usualmente no tienen presin sangunea ms alta, sino que los manguitos pequeos causan lecturasfalsamente altas. Utilice un manguito grande (Recomendacin B-2a).

5.3 Para la medicin de la tensin diastlica debe utilizarse el 5 ruido de Korotkoff, correspondiente al momento enel que deja de escucharse el sonido del pulso (Recomendacin A 1a) (LPEZ 1994).

5.4 Si hay diferencias en la toma de ambos brazos, debe considerarse el registro mayor. Este brazo, debe serel utilizado en tomas posteriores (Recomendacin B 3b).

5.5 La medicin de Tensin Arterial diaria (auto monitoreo), en pacientes instruidas en la tcnica, podra ser deutilidad (Recomendacin B-2b).

6. CLASIFICACIN (ISSHP-ACOG-SOGC-SOMANZ -NICE)

6.1 Hipertensin gestacional: Deteccin de valores de tensin arterial igual o mayores a 140/90 mm Hg en dostomas separadas por 6 hs., descubierta por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin. El diagnstico deHipertensin Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores normales dentrode las 12 semanas del postparto.

6.2 Preeclampsia: Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestacin,ante la deteccin de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de Proteinuria.Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes con Enfermedad TrofoblsticaGestacional o Sndrome Antifosfolipdico Severo.

Segn se exprese, podr subclasificarse en:


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Preeclampsia Leve:Deteccin de valores de tensin arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dosocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs.

Preeclamps ia Grave:Deteccin de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mm Hg (debe repetirse 15minutos ms tarde) o aun con valores tensionales menores, pero asociados a uno o ms de los siguienteseventos clnicos o de laboratorio (indicativos de dao endotelial en rgano blanco):

Proteinuria >5g/24 hs. Alteraciones hepticas:

- Aumento de transaminasas.- Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos- Dolor en cuadrante superior en el abdomen

Alteraciones hematolgicas:- Trombocitopenia (Plaquetas 0,9 mg. /dl.- Oliguria (menos de 50 ml. /hora)

Alteraciones neurolgicas:- Hiperreflexia tendinosa

Cefalea persistente Hper excitabilidad psicomotriz Alteracin del sensorio-Confusin Alteraciones visuales:

- Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia Restriccin del crecimiento intrauterino / Oligoamnios. Desprendimiento de placenta. Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).

6.3 Hipertensin crnica: Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas degestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas

postparto. Puede ser Primaria o esencial, o Secundaria a patologa renal, renovascular, endocrina (tiroidea,suprarrenal) y coartacin de aorta.

6.4 Pre-eclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica: Ante la aparicin de proteinuria luego de las 20semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA y/oaparicin de sndrome Hellp y/o sntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente comohipertensa.

La preeclampsia sobreimpuesta empeora significativamente el pronstico materno-fetal en mujeres con hipertensincrnica

6.5 Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnico clnicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la 2da mitaddel embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologas.

6.6 Sndrome Hellp: Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin heptica y

trombocitopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos de hipertensin en el embarazo.

7. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

El riesgo relativo de desarrollo de preeclampsia en el embarazo actual se relaciona con la presencia de anticuerposantifosfolipdicos RR: 9,72; IC95% 4,34 a 21,75); preeclampsia en embarazo anterior (RR:7,19; IC 5,85 a 8,83);Diabetes Tipo 1 y 2 (RR 3,56; IC 2,54 a 4,99); embarazo mltiple (RR:2,93; IC 2,04 a 4,21); historia familiar depreeclampsia en madre o hermanas (RR 2,90; IC 1,70 a 4,93); edad materna mayor a 40 aos (nulpara RR 1,68; IC


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1,23 a 2,29;multparas, RR 1,96; IC 1,34 a 2,87) nuliparidad RR 2,91; IC 1,28 a 6,61 e ndice de Masa Corporalmayor a 35 (RR1,55; IC 1,28 a 1,88).

El riesgo de preeclampsia se vio tambin incrementado en mujeres con hipertensin crnica, enfermedad renal,

enfermedades autoinmunes crnicas y con intervalo nter gensico mayor a 10 aos. No se observ un incrementodel riesgo en mujeres adolescentes. (DUCKITT 2005) Nivel de evidencia 2a 2b. Recomendacin B.

Factor de Riesgo Riesgo RelativoIntervalo de confianza

del 95%Anticuerpos Antifosfolipdicos 9.72 4,34 a 21,75Preeclampsia en embarazo anterior 7.19 5,85 a 8,83Diabetes Tipo I y II 3.56 2,54 a 4,99Historia Familiar de PE (madre y/o hermanas) 2.90 1,70 a 4,93Edad materna > 40 a: Multparas/ nuliparas 1.96 /1.68 1,34 a 2,87 /1,23 a 2,29Nuliparidad 2.91 1,28 a 6,61ndice de Masa Corporal > 35 1.55 1,28 a 1,88

8. DIAGNSTICO

8.1 Diagnstico de hipertensin arterial

Durante las visitas preconcepcional y de embarazo, es necesario el control de la tensin arterial en todas lasconsultas, ya que la mayora de las mujeres estarn asintomticas inicialmente.

Se considera hipertensin al registro de dos tomas de tensin arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg, separadas por6 horas.

8.2 Diagnstico de proteinuria

8.2.1 Mto do c uan tit ati vo

Proteinuria de 24 horas: Es el mtodo de eleccin, dado que el grado de proteinuria puede fluctuar ampliamente

durante eltranscurso del da, incluso en casos graves; por lotanto, una simple muestra aleatoria puede no mostrarproteinuria relevante. La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o ms en una muestra de orinarecolectada durante 24 horas. Se estima que el 10% a 20% de las pacientes ambulatorias puede aportar unamuestra incompleta, por lo quese recomienda enfatizar condiciones de recoleccinpara evitar que los resultadossean fidedignos.

Relacin proteinuria/creatinina: Una relacin de proteinuria / creatinina urinariamayor a 0,19g protenas/g se asocia auna excrecinurinaria de protenas mayor a 300 mg en orina de 24 horas con una sensibilidad especificidad VPP yVPN de 90, 70, 75, y 87% respectivamente. Sin embargo, cuando el punto de corte es de 0,14 lasensibilidad y elVPN es del 100%, pero la especificidadcae un 51% debiendo ser confirmada con una proteinuria de 24 horas.

8.2.2 Mto do cu ali tat iv o

Tira reactiva: El extremo de la tira se introduce 30 segundosen la orina, recolectada (chorro medio) y sesacude

golpendola al costado del recipiente. Elresultado luego se lee por comparacin delcolor que adquiere la superficiede la tira en contactocon la orina con la tabla de colores sobrela etiqueta.

Valores de 2+ o m ayores se consideran posit ivos para el diagnostic o de proteinur ia signi f icat iva.

Sin embargo, dado que es un mtodo cualitativo basado en la concentracin de protenas puede presentar falsosnegativos y especialmente falsos positivos en presencia de: sangre o semen, pH urinario mayor a 7, detergentes ydesinfectantes; se recomienda su confirmacin por los mtodos cuantitativos anteriormente descriptos.


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El diagnstico con tiras reactivas en orina para la determinacin de proteinuria no reemplaza a la recoleccin de orinade 24 horas, que deber seguir siendo utilizada para el diagnstico de preeclampsia. Su valor en el diagnstico depresencia de enfermedad, cuando el test es positivo 1+ o ms, es til debido a su tasa de falsos negativa del 10%,pero no autoriza a tomar decisiones en cuanto a diagnstico y tratamiento en estas pacientes (terapia con sulfato de

magnesio, interrupcin del embarazo, internacin), debido a alta tasa de falsos positivos.

Su valor negativo n o excluye el diagnstico, pero permite d escartar una preeclampsia severa.

Las com pl icaciones de la PE pueden ocu rr i r aun en usencia de proteinur ia; por ejemplo, de las mujeres quedesarrol lan Eclampsia, solo 20% desarrol lan HTA 8 das antes de las c onvuls io nes, 10% solo proteinur ia y10% ninguna de las dos

9. EVALUACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA O PURPERA HIPERTENSA

9.1 Evaluacin clnica:

Evaluacin general Anamnesis orientada a la patologa Evaluacin clnica general: Sensorio, TA, Pulso, Aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas

localizados y/o generalizados, vrices, reflejos osteotendinosos, palpacin abdominal.

Eval uac in ob sttr ic a: Amenorrea Atura Uterina Maniobras de Leopold Movimientos fetales y Frecuencia cardiaca fetal Tono y contractilidad uterinos Prdidas genitales (sangre-lquido amnitico) Especuloscopa y tacto vaginal segn corresponda Evaluacin puerperal, segn se manifieste post nacimiento

9.2 Exmenes complementarios:

* Exmen es de L abor atorio:La evaluacin inicial de la paciente hipertensa incluye la realizacin de lassiguientes pruebas de laboratorio para medir el impacto de la enfermedad hipertensiva en los diferentes rganosdeterminando as la severidad y progresin del cuadro hipertensivo. La frecuencia de su realizacin seestablecer de acuerdo a cada caso en particular, segn condiciones clnicas.

Funcin renal:o Creatinina plasmticao cido ricoo Sedimento urinario.

Estudios hematolgicos:o Hematocritoo Recuento de Plaquetas.o Frotis de sangre perifrica.o Coagulograma - PDF - Fibringeno.

Fun cin heptica:

o Enzimas hepticaso LDHo Bilirrubina


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Determinacin Interpretacin Valor normal en embarazo

Funcin Renal

Creatininaplasmtica Valor elevado o en aumento es marcador dePE. Hasta 0.8 mg%

Uricemia Su aumento progresivo es frecuente.Se asocia con retardo de crecimientointrauterino

< 4 mg %

Proteinuria de 24 hs La presencia de > 300 mg/da Hacediagnstico de PE

< 300 mg/da.

Sedimento de orinaen fresco

La presencia de cilindros granulosos indicadao renal

EstudiosHematolgicos

Hematocrito

La hemoconcentracin (Hto. >37%) escaracterstica de la patologa. Los nivelespueden descender en caso de hemlisis(Grado de recomendacin D).

< 37%

Recuentoplaquetario

Recuentos < 100.000, corresponden con laseveridad del cuadro (sndrome HELLP)(Grado de recomendacin C).

De 150.000 a300.000 / mm3

Coagulograma confibringeno

Hipofibrinogenemia slo en casos severos,con aumento de los productos de degradacindel fibringeno (PDF), o CID entre otros

Los valores normales defibringeno aumentandurante el embarazonormal hasta en un 50%(200 - 400 mg%)

Frotis de sangreperifrica

Pueden aparecer esquistocitos que indican lamagnitud de dao endotelial con la presenciade hemlisis.

Serie y morfologa normal.Discreta leucocitosis

FuncinHeptica

GOT y GPT Su aumento sugiere PE con compromisoheptico

No se modifican en unembarazo normalGOT: 8-33 UI / LGPT: 4-36 UI / L

LDHNiveles elevados se asocian con hemlisis ydao heptico.

Hasta 230 UI/L

Evaluacin cardiovascularElectrocardiograma (ECG) y Examen clnico cardiolgico.

Fondo de ojo: No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso del control prenatal en loscasos de hipertensincrnica o en pacientes preeclmpticas/eclmpticascon manifestaciones persistentesde compromisooftalmolgico.

Ecografa renal: En casos de alteracin de la funcin renal, infecciones urinarias a repeticin oantecedentes de nefropatas.

Ecografa Heptica: Realizarla en casos de Sndrome Hellp, ante presuncin clnica de hematomasubcapsular, rotura heptica o hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen oepigastrio y/o descompensacinhemodinmica.

TAC-RMN de SNC: No recomendado ante episodio eclmptico. Slo en casos de sospecha clnica decomplicacin neurolgica (hematoma o hemorragia cerebral), recurrencia de convulsiones que noresponden a las medidas teraputicasrecomendadas o ceguera cortical, especialmentepost Eclampsia.

Estudios en situaciones especiales: De acuerdo a criterio mdico, ante sospecha o antecedente deEnfermedades Autoinmunes, Trombofilias, Hipertiroidismo, etc.

9.3 Vigilancia de la Salud Fetal

Conteo de movimientos fetales: Consiste en el registro materno de 10 movimientosfetales en un lapso de 2 horas,en condiciones dereposo y post ingesta. No se asoci a reduccin significativade mortalidad fetal si se compara conel registro de la percepcin subjetiva materna de una disminucin de la actividad fetal (Recomendacin D).


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Monitoreo Fetal Anteparto: No est demostrado que mejore los resultadosperinatales. (Recomendacin D). Perobrinda informacindel estado fetal al momento de su realizacin,aunque no aporte informacin predictiva.

Tiene la ventaja de poder repetirse regular y fcilmente (Recomendacin B- Nivel de Evidencia III)

Ecografa obsttrica: El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% delas mujeres con preeclampsia; habitualmentees de tipo asimtrico. La reduccin del volumen del lquido amnitico tambin est asociado a insuficienciaplacentaria, y a restriccin en el crecimientofetal, debido a un mecanismo de redistribucinde flujos, disminuyendo ladiuresis fetal(Recomendacin A-Nivel de Evidencia Ia).

Flujometra doppler: El estudio del flujo en la arteria umbilical en losembarazos de alto riesgo ha permitido predecirmortalidad y morbilidad perinatal. (Recomendacin B). Trabajos aleatorizadas y controlados en pacientes preeclmpticas demostraronque la ausencia de distole en la arteria umbilicalo el flujo reverso de fin de distole, secorrelacionan con hipoxia y acidosis metablica fetal y son signos de mal pronstico fetal. (Recomendacin A)

Monitoreo fetal intraparto: Es recomendable el Monitoreo Fetal Electrnico Intraparto en pacientes conPreeclampsia.(Recomendacin B).

Perfil Biofsico: Fue descripta una correlacin inversa entre el deterioro del Perfil Biofsico y el aumento de laMortalidad Perinatal (NHLBI). El ms utilizado es el Perfil Biofsico modificado, que evala volumen de lquidoamnitico, presencia de movimientos respiratorios fetales, asociado al registro cardiotocogrfico. (Recomendacin D)

10. EVALUACIN SEGN EL TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO

10.1 Hipertensin Crnica

La Hipertensin Crnica puede ser esencial (90% de loscasos) o secundaria de causa conocida (renal, vascular,endocrina, etc.)

La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como:

LEVE: TA >140 / 90 mm Hg SEVERA: TA >160 / 110 mm Hg

El diagnstico es sencillo de hacer en mujeres que refieren tomar medicaciones antihipertensivas antes de laconcepcin. Sin embargo, el diagnstico puede ser difcil de distinguir de la hipertensin gestacional cuando la mujerse presenta a la consulta luego de la semana 20. En estos casos ser importante reevaluar a las pacientes en elpuerperio alejado, si la hipertensin persiste ms de 12 semanas posparto, ser clasificada como crnica. Cuando nopuede realizarse un diagnstico certero, otros resultados podran ser sugestivos de la presencia de hipertensincrnica:

Fondo de ojo con alteraciones vasculares. Hipertrofia de ventrculo izquierdo por ECG (electrocardiograma). Funcin renal comprometida o nefropata asociada Presencia de otras patologas mdicas que llevan a la hipertensin.

Multiparidad con historia previa de hipertensin en los embarazos previos. Edad materna avanzada (> 40 aos)

A veces el diagnstico es difcil de hacer debido a los marcados e inconstantes cambios de la presin arterial hacia lamitad del embarazo. Esto es problemtico en las pacientes que acuden tarde al control prenatal, y son evaluadas porprimera vez en el tercer trimestre o aun intraparto.


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10.2 Hipertensin Gestacional

Un aumento de tensin arterial detectado por primera vez despus de las 20 semanas del embarazo, es clasificadocomo Hipertensin Gestacional. Este trmino, poco especfico, incluye a las preeclmpticas previo a la aparicin de

la proteinuria, as como a mujeres que jams tendrn proteinuria. Si no se ha desarrollado una preeclampsia y latensin arterial ha vuelto al valor normal postparto, podra asignarse el diagnstico de hipertensin gestacional.

En cambio si la tensin arterial no vuelve a los valores normales estaremos en presencia de una hipertensincrnica.

10.3 Preeclampsia

Sndrome especfico del embarazo que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin (raramente antes, asociadoa enfermedades del trofoblasto como mola hidatiforme o hidrops). Est determinado por hipertensin acompaada deproteinuria. Puede ser Leve o Severa.

SIGNOS DE SEVERIDAD EN PREECLAMPSIA

Tensin arterial: 160 mm Hg o ms de sistlica, o 110 mm Hg o ms de diastlica.

Proteinuria 5 g ms en orina de 24 horas (2+ o 3+ en el examen cualitativo). La proteinuria debe ocurrir laprimera vez en el embarazo y debe desaparecer despus del parto.

Aumento de la creatinina srica (>1,2 mg/dL a menos que se conozca que estaba elevada previamente)

Recuento de plaquetas de menos de 100,000 /mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (conlctico deshidrogenasa - LDH aumentada).

Enzimas hepticas elevadas (Alanino aminotransferasa [TGO] o Aspartato aminotransferasa [TGP]).

Cefalea persistente u otras perturbaciones cerebrales o visuales. Hiperreflexia patelar.

Dolor epigstrico persistente

10.4 Preeclampsia sobreimpuesta una Hipertensin Crnica

Las hipertensas crnicas tienen riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia en sus embarazos, y en ese caso elpronstico empeora para la madre y el feto. Diferenciar la preeclampsia sobreimpuesta de una hipertensin crnicaevolutiva es un desafo para el profesional. La sospecha de preeclampsia sobreimpuesta obliga a una observacinestricta y una adecuada evaluacin de la oportunidad del nacimiento indicado por la valoracin global del bienestarmaterno-fetal.

DEBE PRESUMIRSE PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTACON LOS SIGUIENTES INDICADORES:

Proteinuria (definida como la eliminacin de 0,3 gr o ms de protenas en orina de 24 hs.) de reciente aparicin en mujeres con hipertensin y sin proteinuria al inicio de la gestacin (antes de la semana 20).Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensin y proteinuria basal antes de la semana 20 de

gestacin.Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previamente y bien controladas.Aumento de la TGO y TGP sobre los valores normales. Trombocitopenia (recuento de plaquetas


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11. MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

11.1 Generalidades

La terapia indicada es elegir el momento oportuno y el lugar adecuado para la terminacin de la gestacin

El manejo obsttrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance entre la salud fetoneonataly la salud materna

No existen evidencias sobre mejores resultados entre conductas activas o expectantes en el manejo de lapreeclampsia (CHURCHILL 2007).

La finalizacin del embarazo es la terapia apropiada para la madre, pero puede no serlo para el feto y/o neonatopretrmino. El objet ivo del tratamiento es p revenir la eclampsia y las com pl icaciones severas, cerebro y

cardiovasculares. (HADDAD, SIBAI 2009).

El rol de la medicacin antihipertensiva en las mujeres embarazadas con hipertensin leve (TA diastlica entre 90 a109 mm Hg) es incierto y es motivo de revisin actual.

La medicacin antih iper tensiva reduce el r iesgo de pro gresin a hipertensin severa, pero no reduce laincidencia de preeclampsia ni m ejora los resultados per inatales. (ABALOS 2007)

El intento de tratar la preeclampsia descendiendo las cifras tensinales, con los frmacos disponibles, no corrige lasalteraciones fisiopatolgicas endoteliales de la enfermedad, como ser la hipoperfusin tisular, la disminucin delvolumen plasmtico y las alteraciones en la funcin renal..11.2 Manejo conservador en Embarazos < 34 semanas

El manejo conservador en embarazos prematuros puede mejorar los resultados perinatales, pero debe realizarse un

cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal (HADDAD, SI-BAI 2009) Recomendacin A.Internacin en rea de observacin Sulfato de Magnesio en dosis profilctica por 24 hs en casos de preeclampsia grave. Recomendacin IA . Glucocorticoides para maduracin fetal entre 24 y 34 semanas Recomendacin IA Laboratorio seriado que incluya:

o Hemograma con Recuento de Plaquetas.o Creatinina, Urea, Acido ricoo Pruebas de funcin heptica y LDH.o Proteinuria de 24 hs.o Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologas, uronlisis, Urocultivo, Cultivo Estreptococo B-

no definido., etc.) Antihipertensivos (ver consideraciones sobre antihipertensivos y dosis). Control de diuresis. Control de peso cada 24-48 horas (edemas).

11.3 Hipertensin crnica:

El objetivo del tratamiento es evitar la crisis hipertensiva y permitir continuar el embarazo hasta alcanza la madurezfetal. El tratamiento precoz no previene el desarrollo de preeclampsia, por lo tanto solo se iniciar cuando estindicado.

En la HTA crnica, los tratamientos administrados previamente debern ajustarse a las condiciones del embarazo: adosis, indicaciones y contraindicaciones (Ver tabla de Drogas antihipertensivas en el embarazo). A las pacientes queestn recibiendo Inhibidores de enzima convertidora (IECA) o antagonistas de Angiotensina II (ARA II) se lesmodificar la medicacin en la consulta preconcepcional, o en su defecto, en la primera visita al control prenatal.


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11.4 Control posparto:

No debe subestimarse, ya que el agravamiento y las complicaciones, como la preeclampsia sobreimpuesta,eclampsia, sndrome Hellp y las cifras de TA inestables son frecuentes en este perodo. (Ver Captulo 23: ManejoPost parto)

Se debe realizar un control clnico y bioqumico completo, con el ajuste de la medicacin adecuado para otorgar elalta.

11.5 Medidas No Farmacolgicas

Como en todas las embarazadas, el uso de alcohol y tabaco se desaconseja. El consumo de alcohol puedeempeorar la hipertensin materna y el hbito de fumar se asocia a desprendimiento de placenta y RCIU.

Reposo en cama: Es el tratamiento ms prescripto en las pacientes con hipertensin y embarazo. No sedispone de evidenciasuficiente para brindar una orientacin clara conrespecto a la prctica clnica, hastatanto, el reposo absoluto en cama no debe recomendarse comoprctica de rutina para la hipertensin en elembarazo, aunque si la reduccin de la actividad fsica y de la jornada laboral. (Meher 2007)(Recomendacin B). Adems el reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de trombosis venosaprofunda.

Reduccin de peso: No se recomienda la reduccin de peso durante elembarazo en la prevencin de lahipertensin gestacional.(Recomendacin C).

Restriccin de Sodio: Se compar la ingesta baja en sal con la ingesta alta en sal con respecto aldesarrollo de hipertensinsin diferencias significativas (Duley 2000). Se recomienda dieta normosdica enpacientes con hipertensingestacional o preeclampsia. (Recomendacin B). Slo corresponde continuardieta hiposdica indicadapreviamente en hipertensas crnicas.

12. CRITERIOS DE INTERNACIN

Se recomienda h ospital izacin en aquel las embarazadas qu e presenten preeclampsia, en cualqu iera de susformas, ya qu e la presencia de proteinur ia, mayor a 300 mg/24 hs, impl ica enfermedad avanzada y el inic io deuna fase inestable en la que la salud del feto y de la madre pu ede deter iorarse de form a impredecible.(ASSHP , SOGC, ACOG, DULEY)

Criterios de Hospitalizacin:

Se recomienda internacin / observacin (ambulatoria o diurna) a toda paciente embarazada con HTA gestacional yTAD entre 90 y 99 mm Hg para control estricto de TA.

Tensin Arterial Sistlica > 160 mm Hg, Tensin A. Diastlica > 110 mm Hg Presencia de sntomas neurosensoriales Preeclampsia

HTA crnica + preeclampsia sobreimpuesta. RCIU / Oligoamnios HTA Gestacional con TAD > 99 mm Hg. HTA crnica con mal control ambulatorio. Alteraciones especficas del laboratorio Incumplimiento al tratamiento


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13. CONTROL DE LA SALUD FETAL EN PACIENTES HOSPITALIZADAS

HIPERTENSIN GESTACIONAL PREECLAMPSIA

Ecografa: Evaluacin del crecimiento fetal yvolumen de lquido amnitico. Si es normal, repetircada cuatro semanas, o antes si la condicinmaterna se modifica.

Ecografa: Evaluacin del crecimiento fetal y volumen delquido amnitico inicial. Con resultados normales repetirbiometra cada 2 semanas, con evaluacin semanal, delquido amnitico

Monitoreo Fetal Anteparto al momento deldiagnstico y reiterar semanalmente o cada 72 hs apartir de las 32 semanas.

Monitoreo Fetal Anteparto: Al momento del diagnstico yreiterar cada 72 hs, a partir de las 32 semanas.

Doppler: Evaluacin de arterias umbilical, cerebralmedia y uterinas. Reiterar segn criterio para cadacaso, cada 7 a 14 das.

Doppler: Evaluacin de arterias umbilical, cerebral media,uterinas. Reiterar segn criterio para cada caso, cada 7 a 14das

13.1 Maduracin pulmonar fetal

Se recomienda la maduracin pu lmonar fetal con glu cocort icoid es inyectables en las embarazadas conhip ertensin arterial, entre las 24 y 34 seman as. *

Betametasona: 1 ampolla IM de 12 mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de acetato) cada 24 hs, total 2 dosis Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.

14. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Tener presente que toda medicacin puede actuar sobre el feto por atravesar la barrera placentaria. Al administrarmedicacin antihipertensiva, una disminucin pronunciada de la TA puede reducir el flujo tero-placentario ycomprometer la salud fetal. Por lo tanto, no es recomendable reducir la TA diastlica a menos de 80 mm Hg comoobjetivo del tratamiento farmacolgico.

En HTA leve a moderada se puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensin grave a la mitad con la utilizacin deun frmaco antihipertensivo, aunque no previene el riesgo de desarrollo de preeclampsia, ni de las complicacionesperinatales. (ABALOS 2007)

Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mm Hg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir lascomplicaciones maternas, como la hemorragia cerebral. (RECOMENDACIN C)

14.1 Drogas recomendadas para el manejo va oral (ambulatorio o sin emergencia):

El tratamiento se inicia con la dosis mnima y se modificar segn necesidad.

Medicamento Dosis da Mecanismo de accin

ALFA

METILDOPARecomendacinI-A

500 a 2000 mg/da,

comprimidos de 250 y 500mg en 2 a 4 dosis.

Agonista alfa adrenrgico central, que disminuye la resistencia perifrica. Primera eleccin para la mayora de las sociedades cientficas. Seguridad bien documentada luego del 1 trimestre y mientras dure la

lactancia.LABETALOLRecomendacinI-A

200 a 1200 mg/da,comprimidos de 200 mgen 2 a 4 dosis

Bloqueante no selectivo de los receptores alfa y beta, con actividadagonista parcial de receptores 2.

Disminucin de la resistencia perifrica por bloqueo alfa perifrico. Seguridad en embarazo y lactancia.

NIFEDIPINARecomendacinI-A

10-40 mg/da,comprimidos de 10y 20 mg en 1 a 4 dosis

Bloqueante de los canales de calcio. Se recomiendan los preparados por va oral de liberacin lenta. No debe administrarse por va sublingual para evitar riesgo de hipotensin

brusca. Seguridad en embarazo y lactancia.


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Lo s Inhibi dor es de Enzima Conv ertido ra (IECA) y los antago nistas d e An gioten sin a II (ARA II) estncontraindicado s en el embarazo, por su asociacin con RCIU, Oligoamnios, mu erte fetal intrauter ina yalteracin de func in renal del neonato.

No s e recom ienda Prazosn n i At enolo l(ASOCIACIN CON MUERTE FETAL Y RCIU RESPECTIVAMENTE).

15. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

15.1. Preeclampsia grave

La preeclampsia grave es diagnosticada por uno o ms de los siguientes signos o sntomas:

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD GRAVE EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA

TA > 160 mm Hg sistlica o > 110 mm Hgdiastlica

Proteinuria > 5 g/24 horas Aumento de la creatinina (> 0,9 mg%) Convulsiones (eclampsia) Edema pulmonar o cianosis Oliguria < 500 ml/24 hs

Hemlisis microangioptica Trombocitopenia Disfuncin heptica RCIU / oligoamnios severo Sntomas de dao significativo de rganos blancos

(cefalea, disturbios visuales y/o dolor en hipocondrioderecho/epigastrio, alteracin del sensorio)

15.2. Crisis hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg

El objetivo de tratar la hipertensin severa aguda es prevenir las potenciales complicaciones cerebro vascular ycardiovascular como la encefalopata, la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva.

La droga antihipertensiva mas comnmente utilizada es el Labetalol, recomendado en mujeres con presin diastlicaigual o mayor a 105 - 110 mm Hg. (ACOG 2004- SOGC 2008- SOMANZ 2009- NICE 2010)

La TA debe ser reducida con tratamiento endovenoso si alcanza los 160-170/110 mm Hg para prevenir la hemorragia

intracraneana. Se considera como respuesta la disminucin de 30 mm Hg y 20 mm Hg en la sistlica y diastlicarespectivamente.

La utilizacin de un agente antihipertensivo depender de la experiencia y familiaridad del profesional con esa droga,reconociendo sus efectos adversos posibles, fundamentalmente la cada brusca de la tensin arterial que traeaparejado la hipoperfusin tisular y disminucin del flujo tero placentario.

15.3. Manejo farmacolgico de la Crisis Hipertensiva:

El Labetalol EV la Nifedipina oral han demostrado ser eficaces y presentan menores efectos materno-fetalesadversos. (NICE 2010, DULEY 2006, MAGEE 2003). RECOMENDACIN IA

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DROGA DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACIN

LABETALOLAmp. de 4ml = 20mgRecomendacin I-A

INFUSI N EV INTERMITENTE: 20 mg (1 ampolla diluida en 100 ml sol. Dextrosada 5%) IVlento, a pasar en 10-15 min. Efecto mximo: a partir de los 5 minutos.Si no desciende la TA a los 15 minutos, duplicar la dosis: 40 mg (2 ampollas), si no desciendela TA, duplicar la dosis: 80 mg (4 ampollas).Si persiste la HTA, a los 15 minutos repetir dosis anterior: 80 mg (4 ampollas).Dosis mxima EV total: 220-300 mg y 80 mg diluidos por bolo lento.

INFUSIN CONTINUA (BOMBA DE INFUSIN): 40 ml = 10 ampollas en 160 ml Sol Dextrosa5% (200 ml); pasar en 1 a 2 ml/min. = 1 a 2 mg/min.Efecto materno: Cefalea, Bradicardia. Contraindicada en asma bronquial, ICC,Bloqueo A-V. Efecto fetal: bradicardia leve.


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NIFEDIPINAComp. de 10 y 20mg,liberacin lenta

Recomendacin I-A

10 mg. VO cada 30 40 minutos segn respuesta. La dosis mxima es de 40 mg.Slo se administrar con paciente consciente.Efecto materno: Cefalea, oleadas de calor. Contraindicada en >45 aos, Diabetes > 10 aos de

evolucin. Efecto fetal: taquicardia.

HIDRALAZINAAmp. de 1ml=20 mg

5 mg EV (luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15 - 20 minutos hasta alcanzar una dosistotal de 40 mg. Logrado el efecto, continuar con esa dosis cada 6 hs.Importante efecto taquicardizante materno-fetal. Se asoci a mayor incidencia dedesprendimiento placentario.

CLONIDINAAmp. de1ml=1,5mg

Utilizar slo cuando las otras drogas no estn disponibles.Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm3. de solucin Dextrosa al 5% a 7 gotas/ min. 21 micro gotas.Efecto adverso: Cada brusca de la TA, con disminucin de flujo tero placentario ycompromiso fetal. Aumento de TA al suspender el tratamiento ("efecto rebote")y depresin delSNC (puede confundir prdromos de eclampsia).

Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicacin oral, comenzar a administrar la misma en simultneo,antes de retirar la medicacin parenteral para que, una vez superada la emergencia, quede establecida lamedicacin va oral de mantenimiento.

15.4. Prevencin de la Eclampsia en Preeclampsia Grave:

Sulfato de magnesio

Existe su ficien te evidencia de que el Sulfato de Magnes io debe ser uti l izado c om o drog a de primera lneapara la prevencin de las con vuls iones eclmpticas en mu jeres durante el embarazo, parto o pu erper io conpreeclampsia grave.(MAGPIE 2002, ACOG 2004. SOMANZ 2008. SOGC 2009. NICE 2010).

La exposicin al Sulfato de Magnesio intratero no se asoci con riesgo de muerte o incapacidad para los nios a los18 meses de seguimiento, ni tampoco en sus madres en el seguimiento a los 2 aos (MAGPIE TRIAL FOLLOW UPSTUDY 2007) (Recomendacin IA)

Acciones del sulfato de magnesio:

El efecto del sulfato de magnesio sobre el control de las convulsiones eclmpticas puede ser, a travs de su papelcomo bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores NMDA son activadosen respuesta a la asfixia, aumentando el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria celular. El magnesiopodra bloquear estos receptores, reduciendo as el mecanismo antedicho y protegiendo a las neuronas del dao.

Adems, esta droga, produce vasodilatacin, con la subsiguiente reduccin de la isquemia cerebral, por relajacindel msculo liso vascular. Este efecto tambin se observa en la vasculatura perifrica, generando disminucin de latensin arterial leve, y en el tero con disminucin del tono uterino.

El Sulfato de Magnesio no debe ser uti l izado com o droga antih iper tensiva, siempre debe asociarse aaquel las recomendadas para tal f in.

Efectos adversos del Sulfato de Magnesio:

Maternos:Disminucin o abolicin de reflejos osteotendinosos, oleadas de calor, hipotensin, depresin

respiratoria hasta paro respiratorio, bloqueo a-v, bradicardia hasta paro cardaco.

Fetales:Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal a corto plazo, en el registrocardiotocogrfico, sin relevancia clnica (ATKINSON 1994). No se asoci a depresin farmacolgica delneonato ni con modificaciones del puntaje de APGAR. (MAGPIE 2002)

Administracin de Sulfato de Magnesio:


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Esquema endovenoso:

Es el universalmente recomendado

Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 ccDextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos.

Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 mlal 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Singer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones deseguridad, se recomienda uso de bomba de infusin continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora)

Duracin del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio. Si se presenta recurrencia de convulsiones se deberepetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.

Esquema intramuscular:

Debido a que la inyeccin de Sulfato de Magnesio por va intramuscular resulta muy dolorosa, slo se u til izar encasos don de no exista la posibi l idad de colocar unavenocl is isen caso de recibir a una paciente embarazada opurpera con signos-sintomatologa de irritacin neurosensorial, en episodio convulsivo o post convulsivo, en nivel deatencin primaria, para administrar bolo de sulfato de magnesio y dosis de mantenimiento, mientras se logre eltraslado urgente a nivel de mayor complejidad.

La dosis intramuscular es de 10 gramos, a ser aplicada 5 gramos en cada regin gltea.

Monitoreo clnico de la paciente con sulfato de Magnesio:

El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios: Reflejo rotuliano presente Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones / minuto Diuresis mayor a 100 ml/h

Los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos. Tener en cuenta que elSulfato de Magnesio se elimina completamente por orina, por lo que se debe constatar un ritmo de diuresis horaria

suficiente, en bolsa colectora, para evitar alcanzar niveles plasmticos de toxicidad. Si disminuye la excrecinurinaria, se debe reducir velocidad de infusin a la mitad o retirar, si no responde a expansin controlada oeventualmente luego de uso de furosemida. Garantizada la adecuada respuesta diurtica, podr reinstalarse lainfusin de Sulfato de Magnesio.

No es necesario realizar magnesemia de control. La desaparicin del reflejo patelar se manifiesta con magnesemiaspor encima de 10 a 12 mEq/l y por encima de 15 mEq/l aparece depresin respiratoria, por lo que se requieremonitoreo clnico estricto.

Intoxicacin por Sulfato de Magnesio:

Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de la frecuencia respiratoria, depresin respiratoria, parorespiratorio, bradicardia o paro cardaco):

El Gluc on ato d e Calcio es el an tdo to, y se adm inis trar 1g IV lent o (1 am poll a).

Administre Oxgeno a 4 l/min. por catter nasal o 10 l/min. por mscara, oximetra de pulso y, en casos msseveros, proceder a la intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica.

16. FINALIZACIN DEL EMBARAZO

La terminacin del embarazo es el tratamiento eficaz y curativo de la preeclampsia; y estar condicionada por larespuesta a la teraputica instituida previamente, a la vitalidad y a la madurez fetal.


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Antes de llegar a la viabilidad fetal (menos de 24 semanas), se debe priorizar la salud materna, y estrechar lavigilancia ante cambios clnicos y / bioqumicos que indiquen agravamiento de la enfermedad.

En mujeres con enfermedad leve (HTA Gestacional - Preeclampsia leve): la interrupcin de la gestacin no est

indicada en un embarazo menor de 37 semanas, sin evidencia de compromiso fetal.

La va del parto estar determinada por las caractersticas individuales de cada caso. La decisin del parto serealizar cuando la paciente se encuentre estabilizada (Recomendacin C).

16.1. Indicaciones para la interrupcin de la gestacin

Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento Alteracin de la vitalidad fetal Restriccin Severa del Crecimiento Intrauterino / Oligoamnios Severo Eclampsia. Desprendimiento Prematuro de Placenta Impacto de rgano blanco:

o Edema agudo de pulmno Compromiso de la funcin renal (aumento de la creatinina srica > 1 mg/dl, oligoanuria que no responde

a expansin controlada)o Alteraciones de la funcin heptica: TGO o TGP duplicadas del valor normal, con epigastralgia o dolor en

hipocondrio derecho, que indicano Sndrome Hellp en curso o con todos sus criterios diagnsticos.o Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurolgicaso Alteraciones de la coagulacin (Plaquetopenia progresiva-Coagulacin intravascular

17. MANEJO INTRAPARTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

Las metas del tratamiento intraparto de mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia son: la deteccinprecoz de anomalas de la frecuencia cardiaca fetal, la deteccin precoz de la progresin de la enfermedad deleve a severa, y la prevencin de las complicaciones maternas. Los embarazos complicados por preeclampsia,particularmente aquellos con enfermedad severa y/o restriccin de crecimiento fetal, estn en riesgo de tener una

reserva fetal reducida. Por lo tanto, todas las mujeres con preeclampsia deben recibir durante el trabajo de parto unestricto control de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina (especialmente la hipertona y/o el sangradovaginal que puede deberse a un desprendimiento placentario).

Control estricto de Presin arterial y signos o sntomas que predicen ataque eclmptico

Algunas mujeres con preeclampsia leve progresan a enfermedad severa como resultado de los cambios en el gastocardaco y a la secrecin de hormonas de stress, agonistas del sistema simptico, durante el trabajo de parto. Porconsiguiente, todas las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia deben tener un registro horario de suTA y deben ser interrogadas acerca de sntomas de nueva aparicin que puedan hacer sospechar el agravamientode la enfermedad.

Se recomienda realizar manejo activo del 3er estado del parto con Ocitocina EV o IM. Se contraindica el uso deergotamina, por su accin vasoconstrictora potente.

17.1. Va del parto

Es preferible el parto vaginal, pero depender de las condiciones clnico-obsttricas.

No existe evidencia que compare mtodos ptimos de parto en las mujeres con hipertensin gestacional opreeclampsia.

No se contraindica el parto vaginal. La va del parto depender del estado de salud materno y fetal. La decisin pararealizar cesrea debe basarse en la edad gestacional, la condicin materno-fetal, la presencia de trabajo de parto, ylas condiciones cervicales y los antecedentes obsttricos. (GRANT 2001)


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17.2. Analgesia - Anestesia

La analgesia materna durante el trabajo de parto y parto puede proporcionarse mediante opioides sistmicos omediante anestesia peridural. La analgesia peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las

mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia.

La anestesia peridural debe tener en cuenta la vasopleja simptica, con disminucin del gasto cardaco, hipotensiny mayor disminucin del flujo placentario que normalmente ocurre con esta anestesia. Debe usarse un catter yexpansores de volumen.

Est contraindicada cuando hay coagulopata y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 50.000/mm3).

Tanto la peridural, espinal, o las tcnicas combinadas son consideradas el mtodo de eleccin para la cesrea.

En las mujeres con preeclampsia severa, la anestesia general aumenta el riesgo de aspiracin y dificultades en laintubacin debidas al edema de la va area y se asocia con marcados aumentos en las presiones sistmicas ycerebrales durante la intubacin y extubacin. Las mujeres con edema larngeo pueden requerir intubacionesdespiertas bajo observacin con fibra ptica con disponibilidad para traqueostoma inmediata. Los cambios en laspresiones sistmicas y cerebrales pueden atenuarse por el pre tratamiento con Labetalol.

La anestesia general puede causar hemorragia intracerebral y/o edema de pulmn, si la presin endocraneana estelevada o la TA no est controlada.

18. ECLAMPSIA

18.1 Definicin

Es la aparicin de convulsiones o coma, sin relacin con otros procesos cerebrales, en una paciente durante elembarazo, parto o puerperio con signos o sntomas de preeclampsia. En algunos casos, el ataque eclmpticoprecede a otras manifestaciones clnicas (HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc.) caractersticas de la preeclampsia.

Puede presentarse anteparto en el 38-53%, intraparto en el 18-36% o postparto en el 11- 44%. El 91% se presentaen embarazos mayores de 28 semanas.

Las convulsiones de la eclampsia son del tipo generalizadas tnico - clnicas. La mujer suele morder su propialengua, a no ser que se encuentre protegida, y los movimientos respiratorios estn ausentes durante toda laconvulsin. Seguido a la convulsin sobreviene un perodo postictal, de duracin variable, luego del cual y al recobrarel estado de conciencia, la paciente no puede recordar nada de lo sucedido.

Puede presentar convulsiones repetidas. Es necesaria la hospitalizacin urgente de la paciente en el nivel adecuadopara la correcta asistencia y estabilizacin maternofetal y finalizacin del embarazo.

18.2 Manejo ante un episodio de Eclampsia:

No intentar abolir o acortar la convulsin inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam

Evitar las lesiones maternas durante la convulsin. Se coloca un dispositivo acolchado (mordillo) entre losdientes de la paciente para evitar que se muerda la lengua. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo yse aspiran la espuma y las secreciones de la boca.

Mantener una adecuada oxigenacin. Mantener la va area permeable y administrar oxigeno, oximetra depulso.

Minimizar el riesgo de aspiracin. Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria. Administrar Sulfato de Magnesio. Se coloca una va intravenosa de gran calibre. Control de la hipertensin arterial. Administrar medicacin antihipertensiva a fin de reducir los niveles

tensionales en no ms de un 30% de las cifras que present la paciente al momento de la convulsin. Sepodr utilizar Labetalol, Hidralazina, en esquemas endovenosos, o Nifedipina va oral slo si ha recobrado la


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conciencia. En los casos refractarios a los tratamientos anteriores, evaluar la utilizacin del Nitroprusiato deSodio en unidades de cuidados intensivos.

En lo posible, utilizar monodroga hasta completar la dosis mxima recomendada. De no lograrse eldescenso de la TA esperado, se podr asociar una segunda droga, hasta su dosis mxima.

Realizar anlisis de laboratorio en forma seriada: Hemograma, Rto. Plaquetario, Frotis de sangre perifrica, Acido rico, Creatinina, Hepatograma, LDH (evaluar complicacin con Sndrome Hellp), gases en

sangre. Correccin de la acidemia materna. Interrupcin del embarazo.

Una vez que se ha estabilizado a la madre y realizado la recuperacin fetal intratero, que en la mayora de los casosrequerir cesrea de urgencia, a excepcin de encontrarse la paciente en perodo expulsivo del parto, conpresentacin ceflica encajada, continuar la infusin endovenosa de mantenimiento con Sulfato de Magnesio,durante todo el procedimiento quirrgico o parto vaginal.

18.3 Tratamiento de la Eclampsia: Sulfato de Magnesio

El Sulfato de Magnesio es el anticonvuls ivante de eleccin para las pacientes con eclamps ia. (ECLAMPSIATRIAL 1995; MAGPIE TRIAL 2002)

El Sulfato de Magnesio reduce el riesgo de recurrencia de eclampsia (MAGPIE 2002).

En casos de recurrencia de convulsiones, se debe mantener infusin por 24 hs desde el lt imo episodio odesapar ic inde sntomas pro drmic os neuro senso riales.

El Sulfato de Magnesio comparado con el Diazepam se asoci con una reduccin de la muerte materna y unareduccin sustancial de recurrencia de convulsiones. (DULEY 2007)

En aquellos casos infrecuentes de refractariedad al tratamiento de las recurrencias con Sulfato de Magnesio, sepodr utilizar Fenobarbital, con una dosis inicial de 1 gramo IV, infundido con bomba a razn de 16,7 mg/min; en total1 hora de infusin.

Ante falta de respuesta a los tratamientos IV, reiterando episodios convulsivos, se deber completar evaluacinneurolgica mediante RMN o TAC cerebral, para establecer la posibilidad de complicacin hemorrgica y diagnsticodiferencial con otras patologas neurolgicas.

18.4. Diagnsticos diferenciales de Eclampsia:

ACV: hemorragias: hematomas subdurales /cerebrales Aneurisma-malformacin congnita Embolia o trombo arterial Trombosis venosa cerebral Encefalopata hipxico isqumica Angiomas Desrdenes convulsivos Tumores cerebrales

Desrdenes metablicos: hipoglucemia, hiponatremia. Trombofilias Intoxicaciones Sndrome post puncin dural Vasculitis


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19. SNDROME HELLP

19.1. Definicin

Es una de las mayores complicaciones en la progresin de una Preeclampsia que se caracteriza por hemlisis,elevadas enzimas hepticas y descenso de plaquetas, acompaado o no por signos clnicos como HTA severa, dolorepigstrico o en el hipocondrio derecho, nuseas, vmitos y malestar general.

Complica del 10% a 20% de las preeclampsias y representa la mxima expresin de dao endotelial, con necrosisperiportal y focal; y depsitos de fibrina en sinusoides hepticos. En su evolucin produce distensin de la cpsulaheptica y puede llegar a la disfuncin orgnica mltiple, con marcada repercusin en el sistema de la coagulaciny/o al hematoma subcapsular y a la catastrfica rotura heptica.

EL 70% se manifiesta en el embarazo y 30% en el puerperio, en el contexto evolutivo de una Preeclampsia, aunqueel 10% a 20% de los casos pueden cursar sin proteinuria. (HARAM 2009- KENNY 2009)

19.2 Diagnstico

Los exmenes de laboratorio son usados para el diagnstico y como un indicador de la severidad del cuadro.El diagnstico del Sndrome Hellp se ha basado en diferentes criterios. El ms utilizado es el de Tennessee:

Criterios diagnsticos de laboratorio del Sndrome Hellp

Hemolisis

LDH > 600 UI/LAnormalidad en frotis de sangre perifrica (Esquistocitos, Clulas en timn derueda, en erizo)Bilirrubina srica > 1,2 UI/L

Enzimas hepticas elevadas GOT > 70 UI/L, GPT > 40 UI/LLDH > 600 UI/L

Recuento de plaquetas bajo

< 100.000 por mm3Clase 1: < 50.000 por mm3Clase 2: 50.000 a 100.000Clase 3: 100.000 a 150.000 por mm3

Si el Recuento Plaquetario es < 50.000 por mm3, o existe sangrado activo, se deber evaluar el Fibringeno, los PDFo Dmero D, Tiempo de Protrombina y TPT para descartar progresin a CID.

Ecografa heptica/abdominal:

Ante sospecha clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica, hemoperitoneo por dolor en hipocondrio derecho oepigastrio, cada brusca del hematocrito, signos de shock y para realizar diagnstico diferencial con otras patologas.

19.3 Manifestaciones clnicas:

Dolor progresivo o brusco en cuadrante superior derecho y/o epigastrioo irradiado a hombro, nuseas, vmitos, signos de shock, oligoanuria, bradicardia fetal hasta muerte fetal si sedemora la intervencin, en una mujer embarazada de ms de 20 semanas o purpera (excepcionalmente antes de

las 20 semanas asociado a Sndrome Antifosfolipdico catastrfico).19.4. Conducta y manejo del Sndrome Hellp

Se basa en cuatro pilares: El diagnstico temprano. La finalizacin del embarazo. La terapia agresiva de las complicaciones Prevencin de Eclampsia con Sulfato de Magnesio


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Tod as las m ujer es emb arazadas o p urper as co n Snd rom e Hellp d ebern rec ibi r Sulf ato d e Magnes io IV,para prevencin de eclampsia.

Se deber evaluar a travs de la clnica y el laboratorio seriado (cada 8-12 hs) la aparicin de complicaciones como

la falla renal, la coagulacin intravascular (las ms comunes de observar), el hematoma subcapsular, la roturaheptica, el desprendimiento de placenta, edema agudo de pulmn dada la elevada Morbimortalidad materna queconllevan.

Slo podr contemplarse un manejo expectante por 24 a 48 hs en madres estables en sus parmetros clnicos ybioqumicos, para lograr induccin de la maduracin pulmonar fetal en embarazos menores a 34 semanas, teniendosiempre en cuenta que en la mayora de los casos de Sndrome Hellp el curso clnico es rpidamente evolutivo.

El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla:

Cort icoides en altas dosis:Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejora delRecuento Plaquetario. (RECOMENDACIN III- I. SOGC)

Estudios observacionales y pequeos estudios randomizados sugieren que la utilizacin de corticoidespuede asociarse con mejora de la Plaquetopenia a las 24 a 48 hs, disminucin de la Hemlisis y la LDH alas 36 hs, disminucin de las enzimas hepticas (ms tardo) y acortamiento del tiempo de hospitalizacinmaterna (VAN RUNNARD 2005- MARTIN 2003 -OBRIAN 2002- VOTO 2009)

Si bien otros estudios randomizados y una revisin Cochrane concluyeron que es insuficiente la evidenciapara determinar que el uso de corticoides en el Sndrome Hellp se asocie a una reduccin de laMorbimortalidad materna y perinatal. (KATZ 2008- FONSECA 2005-MATCHABA 2004)

Transfusin de Plaquetas:Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rpida cada y/o coagulopata ysangrado. (RECOMENDACIN II-I) Con < 20.000/dl previo a la finalizacin del embarazo o puerperio. (III-I)(SOGC-2009)

Transfusin de glbulos rojos y hemo der ivados:Ante hemlisis o hemorragia, cada del Hematocrito

Ciru ga exp lo rato ria:Ante sospecha clnica y/o diagnstico ecogrfico de rotura espontnea de hematoma

subcapsular: shock, hemoperitoneo, la laparotoma de urgencia, con asistencia de Cirujano General ysostn hemodinmico y transfusional intensivo puede salvar la vida. (Packing, Lobectoma, ligadura depedculos hepticos)

19.5. Diagnsticos diferenciales del Sndrome Hellp

Hgado graso agudo del embarazo Sndrome urmico hemoltico del adulto Sndrome Antifosfolipdico Catastrfico Crisis lpica aguda Colestasis gravdica Cuadros hpatobilio-pancreticos agudos (hepatitis virales, colecistitis, pancreatitis, etc) Prpura trombtica trombocitopnica o autoinmune Anemia megaloblstica aguda

20. MANEJO POST-PARTO Y PRONSTICO

Debe establecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el perodo posparto, ya que elagravamiento y las complicaciones, como eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Sindrome Hellp o inestabilidad delas cifras tensionales son frecuentes en este perodo.

Durante el puerperio inmediato, las mujeres con Preeclampsia deben recibir supervisin rigurosa de la TA y deaparicin de sintomatologa asociada. Adems debe mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de la


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diuresis. Manejo de la retraccin uterina con Oxitocina, contraindicados los ergotnicos por su accinvasoconstrictora.

Estas mujeres normalmente reciben grandes cantidades de fluidos IV durante el trabajo de parto, como resultado de

la prehidratacin antes de la administracin de la peridural, y fluidos IV dados durante la administracin de oxitocina ysulfato del magnesio en el trabajo de parto o cesrea y post parto. Adems, durante el perodo post parto haymovilizacin del fluido extracelular que lleva al aumento del volumen intravascular. Como resultado, las mujeres conpreeclampsia severa tienen un aumento del riesgo de edema pulmonar y exacerbacin de su hipertensin severa, sino se realiza una expansin controlada de fluidos evaluando el aporte IV, la ingesta oral, los hemoderivados, y ladiuresis, as como auscultacin pulmonar y de ser posible oximetra de pulso, por lo que se recomienda manejointerdisciplinario en Unidades de Cuidados Intensivos.

Se debern tener siempre presentes los factores de riesgo para realizar tromboprofilaxis. En mujeres quepresentaron Preeclampsia Grave, sin otras complicaciones o con ellas, (Eclampsia, Sindrome Hellp, etc), serecomienda un control clnico-cardiolgico y bioqumico completo, con el ajuste de la medicacin adecuado,para otorgar el alta.

En general, la mayora de las mujeres con hipertensin gestacional se vuelven normotensas durante las primerassemanas post parto. Quienes presentaron preeclampsia, la hipertensin toma un tiempo ms largo para resolverse.En algunas mujeres con preeclampsia hay adems, una disminucin inicial de la TA en el puerperio inmediato,seguido por el desarrollo de hipertensin entre los das 3 y 6. Se deber mantener el tratamiento antihipertensivo si laTA sistlica es igual o mayor a 155 mm Hg y/o si la diastlica es mayor o igual a 105 mm Hg (ver indicaciones encaptulo siguiente).

Se discontinan los medicamentos antihipertensivos si la presin permanece debajo de 140/90 mm Hg durante por lomenos por 48 horas.

20.1. Lactancia

Tanto los Beta Bloqueantes como los bloqueantes de los canales de calcio han demostrado ser drogas segurasdurante la lactancia (BEARDMORE 2002). Se recomienda utilizar Labetalol, dado que no alcanza concentraciones

elevadas en la leche materna. S existiera contraindicacin para el uso de Labetalol, una alternativa seria laNifedipina. La Alfa Metil Dopa ha demostrado su seguridad para el recin nacido en lactancia, si bien puedeasociarse a efecto depresor del SNC y somnolencia que podra agravar los sntomas psicolgicos propios delpuerperio. (NICE 2010)

Entre los IECA, el Enalapril (comprimidos de 5-10-20 mg) administrado cada 12 hs, ha demostrado ser una drogasegura para purperas hipertensas que amamantan (NICE 2010) y til en el manejo de pacientes que evolucionan ahipertensin crnica.

Los diurticos reducen la produccin de leche materna en dosis mayores a 50 mg por da. Se reservan parasituaciones graves con compromiso de la funcin renal, Insuficiencia Cardaca y Edema agudo de pulmn.

20.2 Criterios de revisin post parto

Todas deben revisarse a 8 das, 6 semanas y 12 semanas postparto. Persistencia de hipertensin. Persistencia de proteinuria. Persistencia de compromiso de rgano blanco: SNC, renal, heptico, respiratorio, sangre.

20.3. PRONSTICO

20.3.1. Hipertensin crnica


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La mayora de las mujeres con hipertensin crnica tendrn una hipertensin leve a moderada y tienen bajo riesgode complicaciones perinatales.

La probabilidad de complicaciones aumenta en las mujeres con hipertensin severa o con enfermedad

cardiovascular, renal o con patologas asociadas, especialmente Trombofilias y Lupus. Las complicaciones como lapreeclampsia sobreimpuesta, sndrome Hellp, el desprendimiento de placenta, el crecimiento fetal alterado y el partoprematuro producen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

20.3.2. Hipertensin gestacional

Las mujeres con hipertensin gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de las mujeres normotensas(LINDHEIMER 2002). Sin embargo, aquellas que se presentan hipertensas con menos de 34 semanas de embarazotienen un riesgo aumentado de complicaciones perinatales, ya que el 40% desarrollar preeclampsia.

20.3.3. Preeclampsia

La preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Aunque el riesgo de complicacioneses bajo en las mujeres con preeclampsia leve, no es posible predecir quin tiene riesgo de desarrollar lascomplicaciones, y controlarlas ms cercanamente si fuera necesario. (BUCHBINDER 2002)

Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo mayor de desprendimiento de placenta, hemorragia cerebral,deterioro heptico y renal, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar, colapso circulatorio y eclampsia.

El estudio de seguimiento a 2 aos de las mujeres con preeclampsia revel un aumento de la morbilidad y mortalidadcardiovascular. En el seguimiento, el 1% de las mujeres haban muerto y un 3% presentaban una morbilidad severaasociada a la preeclampsia. Las pacientes con preeclampsia severa comparadas con las que tuvieron preeclampsialeve tuvieron 6 veces ms posibilidades de morir o de sufrir morbilidad severa (12,2% vs. 1,9%). Aproximadamenteuna de cada cuatro mujeres tenan persistencia de hipertensin despus del embarazo, y una de 10 estabanrecibiendo, al menos, una droga antihipertensiva. Slo un tercio de las mujeres que sobrevivieron no tenan ningnproblema de salud. Se vio que las mujeres que tuvieron preeclampsia tenan ms depresin postparto. Aunque no serealiz un estudio comparativo con mujeres sin preeclampsia, esta Morbimortalidad parece ser ms alta de laesperable en mujeres embarazadas sin complicaciones. Las complicaciones fetales incluyen bajo peso al nacer,

parto prematuro, y muerte perinatal.El pronstico fetal es particularmente malo en la preeclampsia que ocurre antes de las 34 semanas de gestacin, enla eclampsia, y en el sndrome de hemlisis, enzimas hepticas elevadas recuento plaquetario bajo (Hellp).

21. PREVENCIN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA

21.1. Suplementacin de Calcio

La suplementacin con 1,5 g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reducira su severidad. (WHO 2006,ATALLAH 2006)

La sup lementac in con Calcio en la dieta reducir a a la mitad la inc idenc ia de hipert ensin ges tacion al yPreeclamp sia en pob lacion es con b aja ingesta d e Calcio en la dieta. (RECOMENDACIN B)

21.2. Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/da

Se hall una reduccin del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de Aspirina en bajas dosis(DULEY 2007- ASKIE L 2007)

El seguimiento de los nios a 2 aos ha demostrado que el uso de baja dosis de Aspirina es seguro durante elembarazo.


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A las muj eres que tengan facto res de riesgo elevado de Preeclamps ia se les debera recomend ar el uso deAsp irina en b aja dosis . (RECOMENDACIN A)

21.3 Aunque existe controversia; basados en datos disponibles ni el suplemento de calcio, ni las bajas dosisde aspirina, zinc, magnesio, aceite de pescado, vitaminas C y E han demostrado un efecto protector.UpToDate August P. Pre-eclampsia Prevention 2009.

UpToDate August P, Sibai B. Clinical features, diagnosis and longterm prognosis of pre-eclampsia. Review2009.

22. ACCIONES A REALIZAR

Durante el control prenatal a nivel bsico ante el inicio o inminente aparicin de la pre-eclampsia.

Aparicin de HIPERTENSIN despus de la semana 20, SIN PROTEINURIA:

Referir al especialista de IPS si la PA diastlica es igual o mayor a 90 y < 100 mm Hg. Referir a nivel institucional el mismo da si: a lo anterior se agregan sntomas premonitorios o PA sistlica

160 o diastlica 100 an sin sntomas premonitorios.

Aparicin de HIPERTENSIN Y PROTEINURIA despus de la semana 20:

Referir al nivel institucional el mismo da si: PA diastlica 90 mmHg y proteinuria 30 mg/dL en parcial deorina o 300mg en orina de 24hr.

Referir inmediatamente al nivel institucional si: PA sistlica 160 o diastlica 100 y proteinuria 30 mg/dL enparcial de orina o 300mg/24hr.

Referir inmediatamente al nivel institucional si: PA diastlica 90 mm Hg y proteinuria 30 mg/dL y sntomaspremonitorios.

Inicio o inminente aparicin de la pre-eclampsia

En cada control prenatal el mdico y la gestante deben identificar la presencia de cualquiera de los siguientes signosy sntomas que significan el inicio o la inminente aparicin de pre-eclampsia:

TA que no desciende en la mitad del embarazo (a partir de la semana 20) o inclusive aumenta pero sinllegar a niveles para clasificar como hipertensin: diastlica igual o mayor a 80 mm Hg y < a 90 mm Hg, osistlica igual o mayor a 130 mm Hg sin llegar a 140 mm Hg. La hipertensin es el hallazgo clnico msprecoz de pre-eclampsia.

Nueva hipertensin: diastlica 90 mm Hg a las 20 o ms semanas de edad gestacional.

Nueva proteinuria significativa: a 30 mg/dL en parcial de orina o 300 mg/24 hr. Debe sospecharse preeclampsia en cualquier embarazada con hipertensin an si la proteinuria est ausente.

Sntomas premonitorios maternos:

Cefalea severa, pulstil, global (en casco) que requiere consulta mdica. Trastornos visuales: prdida parcial de la agudeza visual, escotomas persistentes, visin borrosa, centelleo. Dolor epigstrico severo con sensibilidad a la palpacin profunda y/o vmito.

Estos signos sntomas maternos no slo indican inminente aparicin de pre-eclampsia sino que su presencia essuficiente para calificarla como pre-eclampsia grave.


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10% de Pre eclmpticas y 20 % de Eclmpticas no tienen proteinuria

Evaluacin Inicial y Conducta en la embarazada Hipertensa

PA >140/90

2da. Toma de Tensin Arterial

>140/90NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

Manejo ambulatorio:Control de T arterialControl por Obstetriciaen menos de 7 das

Factoresderiesgo?

Laboratorio

Normal? PREECLAMPSIA

HOSPITALIZAR

Laboratorio, Ecografa

Normal?

NO


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25. BIBLIOGRAFIA

Gua para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo Ministerio de la Salud,. Arg. 2010. Con el Apoyo dela UNICEF

Con el Apoyo de la UNICEF

Recommendations from the Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. 2000.(ASSHP)

Diagnosis, Evaluation, and Management of Hypertensive disorders of Pregnancy. Society of Obstetricians andGynaecologists of Canada. 2008

The management of Severe Preeclampsia / Eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2006

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure. 2000 (NHBLBI)

Gua y recomendaciones para el manejo de la Hipertensin Arterial. Instituto de Investigaciones Cardiolgicas Facultad deMedicina - UBA 2000.

National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension in Pregnancy, the Management of HypertensiveDisorders during pregnancy. Feb. 2010

WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. OMS 2011

Manejo de la Pre-Eclampsia

Preeclampsia

Hospitalizar

Leve

Finalizacin delembarazo

Conductaexpectante concontrol de lavitalidad fetal yde laboratorio

< 37 sem

Conducta expectante si:. TA estable conproteinuria >5.0gr perosin otra alteracin

SI SINO

NO

Grave

< 24 sem? 24-36 sem? > 24 sem?

Compromisomaternosevero?

Asegurar atencin enUCIN y Adulto segncircunstancias

Finalizacin delembarazo


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ANEXO 1. INTERVENCIONES QUE SE RECOMIENDAN PARA LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DE LAPRE-ECLAMPSIA Y LA ECLAMPSIAWHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. OMS 2011

RecomendacinCal idad Fuerza

recomendacin

1 En zonas donde el consumo de calcio es bajo, se recomienda administrarsuplementos de este mineral (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental porda) para la prevencin de la preeclampsia a todas las mujeres, peroespecialmente a las que tienen un riesgo elevado de padecerla

Moderada Slida

2 El cido acetilsaliclico en dosis bajas (75 mg) se recomienda para prevenir lapreeclampsia en las mujeres que tienen un riesgo elevado de padecerla.

Moderada Slida

3 El cido acetilsaliclico en dosis bajas (75 mg) para prevenir la preeclampsia ylas complicaciones de esta debe empezar a administrarse antes de la semana20 del embarazo.

Poca Dbil

4 Las mujeres con hipertensin severa durante el embarazo deben recibirel tratamiento con frmacos antihipertensivos.

Muy poca Slida

5 La eleccin del medicamento antihipertensivo y la va de administracin, depreferencia a otros, para tratar la hipertensin grave durante el embarazodebera basarse principalmente en la experiencia del mdico tratante con esemedicamento en particular, su costo y su disponibilidad local

Muy poca Slida

6 El sulfato de magnesio se recomienda, de preferencia a otros anticonvulsivos,para prevenir la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave.

Grande Slida

7 El sulfato de magnesio se recomienda, de preferencia a otros anticonvulsivos,para tratar a las mujeres con eclampsia.

Moderada Slida

8 Las pautas posolgicas completas de sulfato de magnesio por va intravenosa ointramuscular se recomiendan para la prevencin y el tratamiento de laeclampsia

Moderada Slida

9 Cuando las circunstancias imposibilitan administrar la pauta posolgicacompleta de sulfato de magnesio, se recomienda administrar una dosis deimpregnacin de sulfato de magnesio seguida del traslado inmediato de las

mujeres con preeclampsia o eclampsia graves a un establecimiento asistencialde nivel ms alto.

Muy Poca Dbil

10 La induccin del parto se recomienda en las mujeres con preeclampsia gravecuando por su edad gestacional el feto no es viable o es poco probable quelogre la viabilidad en el plazo de una o dos semanas.

Muy poca Slida

11 En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y una gestacin demenos de 34 semanas, se recomienda la conducta expectante, siempre ycuando no haya hipertensin materna descontrolada, disfuncin orgnicaprogresiva de la madre ni sufrimiento fetal y estos trastornos puedan vigilarseestrechamente

Muy poca Slida

12 En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y una gestacin entre las34 y 36 semanas (+6 das) se puede recomendar una conducta expectante,siempre y cuando no haya hipertensin materna descontrolada, disfuncinorgnica progresiva de la madre ni sufrimiento fetal y estos trastornos puedanvigilarse estrechamente.

Muy Poca Dbil

13 En las mujeres con preeclampsia grave a trmino se recomienda el partoprecoz.

Poca Slida

14 En las embarazadas a trmino con preeclampsia leve o hipertensin gestacionalleve se recomienda inducir el parto.

Moderada Dbil

15 En las mujeres tratadas con medicamentos antihipertensivos antes del parto serecomienda continuar el tratamiento despus de este.

Muy poca Slida

16 Se recomienda el tratamiento con medicamentos antihipertensivos de lasmujeres con hipertensin grave del posparto.

Muy poca Slida


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CUADRO 2. INTERVENCIONES QUE NO SE RECOMIENDAN PARA LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DELA PREECLAMPSIA Y LA ECLAMPSIA

Recomendacin Cal idadFuerzarecomendacin

17 Prescribir el reposo en casa no se recomienda como una intervencin paraprevenir la preeclampsia ni los trastornos hipertensivos del embarazo en lasmujeres que se consideran en riesgo de presentar estas afecciones.

Poca DbilPocaDbil

18 El reposo estricto en cama no se recomienda para mejorar el resultado delembarazo en las mujeres con hipertensin del embarazo (con proteinuria o sinella).

Poca DbilPocaDbil

19 No se recomienda la restriccin del consumo de sal durante el embarazo con lafinalidad de prevenir la aparicin de la preeclampsia y sus complicaciones. Moderada Dbil

20 No se recomienda la administracin de suplementos de vitamina Ddurante el embarazo para prevenir la aparicin de la preeclampsia ysus complicaciones.

Muy poca Fuertet

21 No se recomienda la administracin de suplementos de vitaminas C yE, por separado o combinadas, durante el embarazo para prevenir laaparicin de la preeclampsia y sus complicaciones.

Grande Fuerte

22 No se recomiendan los diurticos, particularmente los tiazdicos, paraprevenir la aparicin de la preeclampsia y sus complicaciones.

Poca Fuerte

23 No se recomienda el uso de corticoesteroides con el fin especfico detratar a las mujeres con el sndrome HELLP.

Muy poca Dbil

ANEXO 2: INFORMACION ADICIONAL

Antiagregantes plaquetarios para la prevencin de preeclampsia y sus complicaciones

Los seis estudios ms grandes del uso de antiagregantes plaquetarios para la prevencin de la preeclampsia no hanpodido demostrar ninguna reduccin clnicamente significativa en la preeclampsia ni en la mortalidad fetal o neonatal.

Mignini L. Antiagregantes plaquetarios para la prevencin y el tratamiento de la preeclampsia: Comentario de la BSR(ltima revisin: 23 de junio de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: OrganizacinMundial de la Salud.

Antioxidantes para la prevencin de la preeclampsia

La evidencia actual no apoya la prescripcin de rutina de antioxidantes durante el embarazo para reducir el riesgo depreeclampsia.

Boulvain M. Antioxidantes para la prevencin de la preeclampsia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 30 de julio

de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.

Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de trmino

La informacin es insuficiente para decidir si es mejor intervenir o implementar una poltica de conducta expectanteen mujeres con una aparicin precoz de preeclampsia severa. La falta de recursos humanos y de materiales parasupervisar a las mujeres intensivamente durante un perodo prolongado puede dificultar la implementacin de laconducta expectante en lugares con escasos recursos.


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Lombaard H y Pattinson B. Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes detrmino: Comentario de la BSR (ltima revisin: 5 de agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de laOMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.

Frmacos para el tratamiento de la presin arterial muy elevada durante el embarazo

Para el tratamiento de la hipertensin en el embarazo, los mdicos deberan optar por cualquier frmacoantihipertensivo materno y fetal adversos. Este comentario recomienda la hidralazina para el tratamiento de lahipertensin severa en lugares de escasos recursos debido a su efectividad, bajo costo y seguridad relativa.

Olufemi T. Oladapo y Olalekan Adetoro. Frmacos para el tratamiento de la presin arterial muy elevada durante elembarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva dela OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.

Reposo en cama con o sin hospitalizacin para la hipertensin durante el embarazo

No debe recomendarse el reposo en cama de rutina para la hipertensin en el embarazo, especialmente debido aque ms mujeres parecen preferir la actividad sin restricciones, si tuviesen la opcin.

Oladapo OT. Reposo en cama con o sin hospitalizacin para la hipertensin durante el embarazo: Comentario de laBSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS ; Ginebra:Organizacin Mundial de la Salud.

Sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos en mujeres con preeclampsia

El sulfato de magnesio disminuye en ms de la mitad el riesgo de eclampsia y, probablemente, reduce el riesgo demuerte materna. Un cuarto de las mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos. La falta de claridaden cuanto a qu constituye la preeclampsia severa puede dificultar la implementacin de esta intervencin. Lasmujeres con bajo riesgo de preeclampsia pueden no ser candidatas adecuadas para el tratamiento con sulfato demagnesio.

Khan KS. Sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos en mujeres con preeclampsia: Comentario de la BSR (ltimarevisin: 8 de septiembre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundialde la Salud.

Terapia con frmacos antihipertensivos para la hipertensin leve a moderada en el embarazo

El riesgo de hipertensin grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo, losantihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuroo neonato pequeo para la edad gestacional.

Lubano K, Qureshi Z. Terapia con frmacos antihipertensivos para la hipertensin leve a moderada en el embarazo:Comentario de la BSR (ltima revisin: 8 de octubre de 2007). La Biblioteca de SaludReproductiva d e la OMS;

Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.

Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia

El sulfato de magnesio est asociado con reducciones clnicamente significativas en la muerte materna. Es accesibley su administracin y control resultan relativamente sencillos. Se lo puede administrar por va intramuscular cuandono se dispone de personal con experiencia en la administracin intravenosa y el control.

Atallah AN. Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 14 de noviembre de2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.

Documents

GPC Pre-Eclampsia HRL 2012